Estimulación de nervios occipitales en el tratamiento de la migraña

rEVISIÓN
Estimulación de nervios occipitales en el tratamiento
de la migraña crónica refractaria
Pedro E. Bermejo, Cristina V. Torres, Rafael G. Sola
Introducción. La estimulación de nervios occipitales (ENO) es un tratamiento preventivo de la migraña crónica refractaria
que está adquiriendo una importancia creciente en los últimos años.
Objetivo. Evaluar el mecanismo de acción, estudios clínicos, técnica de implantación y criterios de inclusión de la ENO en
el tratamiento preventivo de la migraña.
Desarrollo. Se realiza una revisión no sistemática de la bibliografía sobre los aspectos anteriormente expuestos en la ENO
como tratamiento para la migraña crónica. Esta patología afecta aproximadamente al 2% de la población y da lugar a
una importante disminución de la calidad de vida e interferencia con las actividades laborales y sociales. La ENO es una
terapia emergente y prometedora para el tratamiento de la migraña crónica que ha demostrado una disminución superior al 50% en el dolor en la mayoría de los estudios abiertos y ensayos clínicos publicados. Aunque el mecanismo de acción es desconocido, parece existir una neuromodulación de la información nociceptiva trigeminal en el núcleo caudal del
trigémino explicada mediante la teoría de la puerta de entrada de Melzack y Wall. La ENO es un tratamiento seguro y bien
tolerado, y los efectos secundarios son habitualmente locales, como desplazamiento de los electrodos o infecciones de la
herida quirúrgica, que habitualmente no requieren su retirada.
Conclusiones. La ENO es un tratamiento eficaz, bien tolerado y seguro en la prevención de la migraña crónica, y supone
una opción útil para aquellos pacientes con migraña crónica refractaria a los tratamientos médicos convencionales.
Palabras clave. Cefalea. Electrodos. Estimulación de nervios occipitales. Migraña. Nervios periféricos. Neuroestimulación.
Neuromodulación.
Servicio de Neurología; Hospital
Universitario Puerta de Hierro
(P.E. Bermejo). Servicio de
Neurocirugía; Hospital Universitario
La Princesa (C.V. Torres, R.G. Sola).
Madrid, España.
Correspondencia:
Dr. Pedro Emilio Bermejo Velasco.
Servicio de Neurología. Hospital
Universitario Puerta de Hierro.
Joaquín Rodrigo, 2. E-28222
Majadahonda (Madrid).
E-mail:
[email protected]
Aceptado tras revisión externa:
11.12.14.
Cómo citar este artículo:
Bermejo PE, Torres CV, Sola RG.
Estimulación de nervios occipitales
en el tratamiento de la migraña
crónica refractaria. Rev Neurol
2015; 60: 509-16.
© 2015 Revista de Neurología
Introducción
La migraña es uno de los trastornos neurológicos
más frecuentes, pues llega a afectar al 15% de la
población general y representa casi la cuarta parte
de las consultas de neurología en nuestro país [1].
Además, alrededor de uno de cada 10 de estos pacientes presenta migraña crónica [2], lo que supone
una frecuencia de cefalea de 15 días o más al mes
[3], lo que puede, en muchos casos, disminuir de
forma importante la calidad de vida e interferir con
las actividades laborales y sociales. En estos pacientes suele ser necesario un tratamiento preventivo,
además de necesitarse, en ocasiones, una correcta
utilización del tratamiento sintomático e incluso
ayuda psiquiátrica. A pesar de que el número de
fármacos utilizados es cada vez mayor, con grupos
farmacológicos tan diversos como los bloqueadores
β, los antiepilépticos, los antagonistas de los canales del calcio, los agonistas serotoninérgicos, los antidepresivos, los neurolépticos y la toxina botulínica, existe un importante número de pacientes refractarios [4-6], por lo que otras alternativas terapéuticas se antojan como necesarias.
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La estimulación de los nervios occipitales (ENO)
se ha utilizado con éxito para el tratamiento de diversos tipos de cefaleas primarias y secundarias,
está obteniendo una importancia creciente en el
tratamiento de la migraña en los últimos años, y
han aparecido en el mercado diversas técnicas y sistemas de estimulación.
El objetivo de este artículo es realizar una revisión no sistemática de la bibliografía sobre el uso de
la ENO en el tratamiento preventivo de la migraña,
así como evaluar su mecanismo de acción, los diferentes estudios que la avalan, la técnica de implantación, y los criterios de inclusión y de exclusión de
los pacientes (Tabla).
Mecanismo de acción de la ENO
Aunque inicialmente los nervios occipitales no parecían guardar ninguna relación con el sistema trigeminal ni con los mecanismos fisiopatogénicos de
la migraña, lo cierto es que cada vez se acumula
más evidencia sobre un posible papel de los nervios
occipitales en la modulación de la transmisión de la
509
P.E. Bermejo, et al
Tabla. Estudios publicados sobre la ENO en el tratamiento de la migraña crónica.
n
Seguimiento
(meses)
Hallazgos
Control
con placebo
Popeney y Aló [26]
25
18
El 64% mejoró al menos un 50%
No
Matharu et al [22]
8
18
El 100% mejoró al menos un 50%
No
Schwedt et al [27]
8
19
El 50% mejoró al menos un 50%
No
Lipton et al [28]
125
3
Sin diferencias frente al placebo
Sí
Saper et al [29]
66
3
El 39% mejoró al menos un 50%
Sí
Serra y Marchioretto [31]
34
12
Cerca de un 56% de reducción en la frecuencia
No
Silberstein et al [32]
157
3
Reducción en los días de cefalea en un 36%
Sí
Ellens y Levy [30]
NA
24
El 83% con respuesta buena o muy buena
No
Reed et al [33]
8
NA
Eficacia con la estimulación conjunta
de los nervios supraorbitarios
No
Palmisani et al [36]
25
72
Eficacia a largo plazo
No
Slotty et al [34]
8
NA
Mejores resultados con parestesia
No
Dodick et al [35]
125
12
El 48% mejoró al menos un 50%
Sí
Bermejo et al [38]
21
24
Eficacia a largo plazo
No
Göbel et al [37]
43
24
Eficacia a largo plazo
No
NA: no aplicable.
información nociceptiva a través del núcleo trigémino, el cual parece desempeñar un importante papel en el desarrollo de las crisis de migraña.
Se han encontrado evidencias de una confluencia entre la información sensitiva transmitida por
las ramas superiores de los nervios occipitales y la
procedente de las aferencias trigeminales en el tronco del encéfalo. Esto parece explicarse por el solapamiento del núcleo caudal del trigémino y del asta
posterior de la médula cervical, estructuras entre
las que no se puede definir una clara delimitación
[7] y que incluso se han agrupado anatómicamente
con el nombre de complejo trigeminocervical [8].
Aunque esta estructura se ha descrito recientemente, la evidencia acumulada sobre el papel de la inervación occipital en la transmisión nociceptiva en el
complejo trigeminal es cada vez mayor. Por un lado,
se ha descrito que las neuronas nociceptivas de segundo orden, tanto cervicales como del núcleo del
trigémino, se inducen por la estimulación de recep-
510
tores periféricos en la duramadre. Esto se refleja en
una reducción del umbral de activación de las neuronas nociceptivas, un aumento de los campos nociceptivos, la aparición de otros nuevos y un aumento de la respuesta a los estímulos sensitivos [9,10].
Además, la estimulación de la arteria meníngea media produce un aumento de la expresión de determinadas proteínas, como Fos, en todo el complejo
trigeminocervical [11]. Por otro lado, se sabe que
las fibras aferentes de la duramadre supratentorial y
de los vasos periféricos, que parecen desempeñar
un papel importante en la migraña, no sólo llegan
al núcleo trigémino, sino al asta dorsal de la médula
cervical [12], y que la estimulación de los nervios
occipitales produce claros cambios en el tronco del
encéfalo, como un incremento de la actividad metabólica en el núcleo caudal [13] o un descenso en
los niveles del ácido γ-aminobutírico en la sustancia gris periacueductal [14], estructura también relacionada con la fisiopatología de la migraña [15].
Por tanto, y según la teoría de la puerta de entrada de Melzack y Wall [16], es posible que una estimulación no nociceptiva de los nervios occipitales
pudiese bloquear el ascenso de la información nociceptiva a través del núcleo caudal del trigémino
hasta los niveles superiores, que sería indispensable
pa­ra el desarrollo de las crisis de migraña. Por otro
lado, algunos fármacos que han demostrado bloquear
la información nociceptiva a través del núcleo caudal del trigémino hacia niveles superiores son eficaces en el tratamiento de la migraña, como los inhibidores del péptido relacionado con el gen de la calcitonina [17] o los triptanes [18].
La ENO no es la única terapia que se ha centrado en los nervios occipitales para el tratamiento de
la cefalea, y existen distintas publicaciones que utilizan el bloqueo de estos nervios como tratamiento
preventivo o agudo. Así, existe evidencia sobre la
utilización de los esteroides para el control de las
crisis de cefalea en racimos [19], de toxina botulínica para el tratamiento de las neuralgias occipitales
[18], o de lidocaína y otros anestésicos locales para
diversos tipos de cefaleas [20,21].
Otra de las teorías que podrían explicar el mecanismo de acción de la ENO, no excluyente con la
teoría de la puerta de entrada, es la activación del
núcleo pulvinar del tálamo mediante la existencia
de las parestesias producidas en la región occipital.
Matharu et al [22] estudiaron, mediante tomografía
de emisión de positrones, a ocho pacientes con migraña crónica, tratados de forma exitosa con ENO.
Se estudiaron tres situaciones en el mismo paciente: sin dolor, pero percibiendo la parestesia de la estimulación; con dolor y sin estimulación ni pareste-
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Estimulación de nervios occipitales en la migraña crónica refractaria
sia; y con el estimulador parcialmente activado, con
dolor moderado y parestesia. Con la estimulación,
los autores observaron cambios significativos en el
flujo de la protuberancia dorsal, la corteza cingulada anterior y el núcleo cuneado, que se correlacionaron de forma positiva con la disminución del dolor en las escalas de evaluación; y en el pulvinar y la
corteza cingulada anterior, que se correlacionaron
con la inducción de parestesias.
Evidencias a favor de la utilización de
la ENO en el tratamiento de la migraña
La primera evidencia del uso de neuroestimulación
para tratar la cefalea la encontramos en el libro Com­
positiones, escrito en el año 46 d. de C. por Scribonius Largus, médico del emperador Claudio: ‘para
eliminar de inmediato y permanentemente un dolor
de cabeza de larga duración e intolerable, se debía
colocar un torpedo negro vivo en el área dolorosa,
hasta que ésta se entumecía’. Este torpedo negro es
un pez con capacidad para desprender descargas
eléctricas de hasta 200 V, con fines defensivos. A
pesar de este temprano descubrimiento sobre las
propiedades de la electricidad en medicina, y exceptuando el tratamiento electroconvulsivo de Cerletti
y Bini en 1938, la electroterapia no ha ocupado un
lugar de prestigio en la terapéutica médica hasta
bien entrado el siglo xx. En 1965, Melzack y Wall
[16] publicaron su teoría de la compuerta sobre el
dolor, que impulsó las aplicaciones terapéuticas de
la electricidad. Por su parte, Wall y Sweet, en 1967
[23], obtuvieron resultados positivos aplicando estimulación eléctrica en los troncos nerviosos periféricos; esta técnica se basa en la teoría de poder bloquear las aferencias dolorosas mediante estimulación eléctrica o táctil, que pone en funcionamiento
las fibras de conducción rápida Aβ. De forma prácticamente simultánea, Shealyet al [24], en 1967, refirieron casos de implantación de electrodos en los
cordones posteriores medulares, donde se encuentra la mayor concentración de fibras mielínicas de
conducción rápida para el tratamiento del dolor.
El uso de la ENO para tratar la cefalea lo introdujeron en 1977 Weiner y Reed, y los mismos autores publicaron su utilidad para el tratamiento de la
neuralgia occipital en 1999 [25]. La primera serie
de casos en la que la ENO se utilizó como tratamiento de la migraña se publicó en 2003 por Popeney y Aló [26]. Se trataba de una serie de 25 pacientes con migraña crónica refractaria, gravemente incapacitados –grado de discapacidad IV según la Mi­
graine Dissability Assessment Scale (MIDAS)–, con
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una media de 75,6 días de dolor a los tres meses y
con una intensidad media de 9,3/10 según la escala
analógica visual (EVA). El 76% de los pacientes seleccionados asociaba un uso excesivo de medicamentos. Los 25 pacientes respondieron en alguna
medida a la estimulación y el 88% de los pacientes
tuvo una reducción en la frecuencia de la cefalea o
su intensidad de más del 50%. Tras la estimulación,
el tratamiento fue efectivo, de modo que 15 pacientes quedaron sin discapacidad según la MIDAS,
uno con discapacidad mínima, cuatro con discapacidad moderada y cinco continuaron con discapacidad grave, con una reducción media de 37,5 días de
cefalea a los tres meses y una intensidad media de
5,7. La mejoría media en la MIDAS fue del 88,7%, y
el promedio de tiempo de seguimiento postimplantación fue de 18,3 meses. Seis pacientes tuvieron
complicaciones, que fueron migraciones del electrodo, en tres casos por traumatismo y en tres espontáneas. Un paciente desarrolló una infección en
el área quirúrgica seis meses después de la cirugía,
por lo que el implante se tuvo que retirar y reimplantar un electrodo nuevo.
Schwedt et al [27], en 2007, publicaron una serie
retrospectiva de 15 pacientes con una variedad de
cefaleas de diversos tipos, incluyendo ocho pacientes con migraña crónica, la mitad de los cuales tuvo
una reducción del 50% en la intensidad de su cefalea. En este estudio es llamativo que todos los pacientes que fueron seguidos durante más de tres
años tuvieron migración del electrodo.
El estudio de Lipton et al [28], realizado con un
total de 125 pacientes, no alcanzó el grado de significación estadística sobre el descenso del número total
de días con cefalea al mes, aunque sí que evidenció
una tendencia en esta variable, que disminuyó en
5,2 días al mes en el grupo tratado con estimulación
activa frente a 3,9 días al mes en el grupo control.
El estudio ONSTIM [29] evaluó la estimulación
de los nervios occipitales para el tratamiento de la
migraña crónica. En él se incluyeron 75 pacientes
en el grupo de tratamiento, de los cuales se obtuvieron datos completos en 66. Estos pacientes fueron asignados a uno de tres grupos: uno tratado
con estimulación ajustable, otro con estimulación
fija durante un minuto al día, el cual se constituyó
en grupo placebo, y el tercero continuó recibiendo
medicación. Al final de un período de seguimiento
de tres meses, el grupo de estimulación ajustable
estaba compuesto por 29 pacientes y el de estimulación preestablecida estaba formado por 16 pacientes. Se consideraron respondedores los pacientes
que experimentaron una reducción del 50% en los
días de cefalea al mes o más de tres puntos de re-
511
P.E. Bermejo, et al
ducción en la intensidad del dolor, y a todos los pacientes se les permitió ajustar su tratamiento farmacológico. Los resultados fueron positivos respecto
a la eficacia de la estimulación en la migraña: el 39%
de los pacientes con estimulación ajustable respondió al tratamiento, mientras que fueron respondedores el 6% de los que recibieron la estimulación
fija y ninguno del grupo que continuó con tratamiento médico. Durante el período de seguimiento
de tres meses, el 24% de los pacientes tuvo migración del electrodo, y el 14%, infección de la herida.
Otro estudio aleatorizado fue el de Ellens y Levy
[30] en 2011, con un período de seguimiento de dos
años. La mayoría de los pacientes (83%) mostró una
respuesta que consideró como buena o muy buena,
mientras que un 9% de los pacientes la clasificaba
como satisfactoria. El 92% de los pacientes prefirió
continuar con el dispositivo a que éste fuese extraído. Un hallazgo notable de este estudio fue una alta
tasa (66%) de problemas con los electrodos, por migración o fractura.
Serra y Marchioretto [31], en 2012, realizaron
un estudio prospectivo en el que 34 pacientes fueron intervenidos para la implantación de un estimulador occipital, y se asignaron de forma aleatorizada a estimulación on u off. De estos pacientes, 29
completaron el estudio. Al mes de la cirugía, todos
los pacientes comenzaron a ser estimulados. Su discapacidad, medida por la MIDAS, la escala de calidad de vida (SF-36) y el consumo de fármacos, se
evaluó durante un año de seguimiento. La intensidad de la cefalea y la frecuencia fueron significativamente menores en el grupo con la estimulación
activada que en el control, y hubo una disminución
significativa respecto a la puntuación preoperatoria
en las escalas evaluadas (8 de puntuación media en
la MIDAS respecto a la preoperatoria de 70) al año
de seguimiento. La calidad de vida mejoró significativamente durante el estudio. El uso de fármacos
también mejoró significativamente (de 20 y 25,5 dosis al mes a tres y dos dosis al mes). Se presentaron
complicaciones en cinco pacientes: dos infecciones
y tres migraciones del dispositivo.
También en el mismo año, Silberstein et al [32]
publicaron un estudio aleatorizado y multicéntrico,
con pacientes diagnosticados con migraña crónica
y asignados a dos grupos, uno con estimulación activa, de 105 pacientes, y otro con estimulación placebo, de 52 pacientes. La medida de respuesta se
estimó como el porcentaje de respondedores que
consiguieron una reducción mayor al 50% en la EVA
para el dolor a las 12 semanas. No existieron diferencias estadísticamente significativas entre ambos
grupos en cuanto a disminución en frecuencia e in-
512
tensidad de dolor con este criterio: en el grupo activo, hubo una reducción de 5,5 días de cefalea al mes
respecto a la disminución de 3,9 días en el grupo
control. La reducción media de los días de migraña
fue del 27% en el grupo activo frente al 20% en el
grupo control, lo cual no fue estadísticamente significativo. Sin embargo, hubo una diferencia significativa en el porcentaje de pacientes que consiguieron una reducción del 30%, en la reducción en el
número de días de cefalea al mes de 3,1 por mes, y
en la discapacidad según la MIDAS de 44,1 puntos.
También hubo una disminución significativa en los
informes directos de alivio del dolor. El efecto adverso más significativo fue el dolor persistente en el
área de implante.
En ese mismo año, Reed et al [33] publicaron un
estudio con un escaso número de pacientes en el
que se sugirió la eficacia en el tratamiento de la migraña crónica mediante la estimulación conjunta de
los nervios suboccipitales y los supraorbitarios.
En 2014, Slotty et al [34] publicaron un estudio
en el que se reclutaron pacientes ya tratados con
ENO que habían respondido al tratamiento, y se
aleatorizaron en tres grupos, correspondientes a estimulación activa, estimulación subliminal y sin estimulación, de forma que todos los pacientes pasaron
por los tres grupos distintos de tratamiento de forma sucesiva. El resultado se evaluó utilizando la EVA
para el dolor, el cuestionario de McGill y la SF-36. La
media preoperatoria de los ocho pacientes incluidos en la EVA fue de 8,2 ± 1,22. Se produjo una mejoría significativa en el dolor en el grupo de estimulación activa respecto al de la estimulación control
(1,98 ± 1,56 frente a 5,65 ± 2,11), y el dolor también
mejoró de manera significativa en la estimulación
subliminal en comparación con los pacientes que
no recibían ninguna estimulación. No se observaron cambios en la SF-36. Los autores concluyeron
que no es preciso percibir parestesia para lograr la
reducción del dolor, pero que la estimulación supra­
umbral produce mejores resultados, lo que subraya
la importancia de la personalización de los parámetros de estimulación.
En 2014, Dodick et al [35] publicaron sus resultados en un estudio aleatorizado, multicéntrico, do­
ble ciego, en 125 pacientes con migraña que fueron
asignados al azar a un grupo que recibía estimulación activa o control durante 12 semanas, y posteriormente eran tratados de forma abierta durante
otras 40 semanas. Los resultados obtenidos se evaluaron en función del número de días con cefalea,
la intensidad del dolor, la evaluación de la discapacidad de la migraña (MIDAS), y la escala de Zung de
dolor y sufrimiento, y también se tenían en cuenta
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Estimulación de nervios occipitales en la migraña crónica refractaria
los informes directos de los pacientes sobre el alivio
de la cefalea, la calidad de vida, la satisfacción general y los efectos adversos experimentados. Al final
del período de 52 semanas, los días de cefalea se redujeron significativamente en un 7,7 ± 8,7. Los porcentajes de pacientes que lograron una reducción
del 30 y el 50% en días de dolor de cabeza o intensidad del dolor fueron del 59,5 y 47,8%, respectivamente. Las puntuaciones en las escalas PAD, MIDAS
y Zung también se redujeron significativamente.
Más de la mitad de los pacientes se mostraron satisfechos con el alivio de la cefalea proporcionada
por el dispositivo. Se produjo un total de 183 efectos adversos relacionados con el procedimiento, de
los cuales 18 (8,6%) requirieron hospitalización y
85 (40,7%) una intervención quirúrgica posterior.
Por último, también han aparecido varios estudios
con menor número de pacientes que apoyan la utilización de la ENO en el tratamiento de la migraña
crónica a largo plazo, y hay actualmente resultados
positivos hasta de seis años de seguimiento [36-38].
Técnica de implantación
de los electrodos suboccipitales
El equipo utilizado para la ENO en el tratamiento
de la migraña crónica utiliza la misma tecnología
que para la estimulación de la médula espinal. Está
compuesto por una fuente de energía (batería) unida a un generador de impulsos y a un receptor programable de radiofrecuencias. Este dispositivo se
implanta subcutáneamente en el pecho, el abdomen
o la región lumbar del paciente [39]. El generador
de impulsos está conectado a unos cables que lo unen
con electrodos metálicos, habitualmente de una
longitud de 3-6 mm, que quedan situados en la región suboccipital, típicamente con una separación
entre ellos de 1-16 mm. Este sistema transmite la
corriente eléctrica hasta las fibras distales de los
nervios occipitales mayor y menor.
Para la implantación de los electrodos, se utilizan
distintas variaciones de una misma técnica, que suele realizarse bajo control fluoroscópico. Puede realizarse bajo anestesia local y sedación, lo que permite
el control de la localización de la parestesia durante
la implantación, o bajo anestesia general, lo que garantiza la comodidad del paciente. También es posible colocar al paciente en decúbito prono o lateral.
En general, se realiza una incisión vertical de 2 cm
medial y posterior a la apófisis mastoides derecha y
en la línea media posterior, aproximadamente a la
altura de C1, que se extiende hasta el nivel de la fascia cervicodorsal. Se realiza un bolsillo subcutáneo
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Figura. Posición de los electrodos suboccipitales en una radiografía anteroposterior y otra lateral.
lateral a cada incisión para alojar un bucle del electrodo después de su colocación, lo que dificulta su
migración con los movimientos cervicales. Se introduce una aguja de Tuohy ligeramente curvada
para adaptarse a la forma del cráneo en la región
occipital, con el bisel en la parte cóncava y, sin más
disección, se pasa transversalmente en el espacio
subcutáneo desde la incisión en la línea media hasta la apófisis mastoides izquierda, y se comprueba
con radioscopia la correcta localización del electrodo. A continuación, se realiza la misma operación
desde la mastoides contralateral a la incisión de la
línea media, y se tuneliza el extremo distal del electrodo izquierdo hasta exteriorizarse por la incisión
en el mastoides derecho, de forma que ambos extremos distales de los electrodos se unan en su salida. Ambos extremos distales se tunelizan subcutáneamente hasta el lugar de implantación del generador de pulso, que suele colocarse en el tejido subcutáneo de la región pectoral derecha, sobre la pala
ilíaca o en el abdomen, según las preferencias del
cirujano y del paciente. También es posible la introducción de ambos electrodos desde una incisión en
la línea media, y profundizarlos bilateralmente a ambas mastoides [40]. La colocación de los electrodos
puede visualizarse en la figura.
Después de la colocación del sistema, debe elegirse la estimulación idónea que produzca parestesias agradables en los territorios del nervio occipital
mayor y menor, es decir, parestesias que se inicien
513
P.E. Bermejo, et al
en la región occipital y lleguen casi al vértex. Se prueban diversas combinaciones de electrodos activos y
parámetros de estimulación, mientras el paciente
informa sobre la ubicación de la estimulación, la intensidad y la sensación general. La mayoría de los
pacientes precisa voltajes de 1-4 V, con anchos de
pulso de gama media y frecuencias bajas.
Actualmente existen sistemas de baterías recargables que aumentan la vida media del estimulador
y disminuyen la necesidad de recambios quirúrgicos de las baterías, aunque es precisa su conexión a
la red durante la semana por parte del paciente.
Existen diversas variantes de la cirugía que se
han desarrollado para evitar algunas de las complicaciones derivadas de ella [41-44]. La migración del
sistema, con la consecuente pérdida de eficacia de
la estimulación, parecía ser la complicación más frecuente en los pacientes tratados con estimulación
occipital. Como alternativa al electrodo cilíndrico,
en 2004, Oh et al [45] propusieron una nueva modalidad que tenía forma aplanada de remo, con resultados que parecen prometedores para disminuir
la posibilidad de migración. Por otro lado, la ENO
unilateral ha quedado descartada, al asociarse a una
temprana recurrencia de la cefalea [46].
El generador de impulsos y el recibidor programable de radiofrecuencias los activa un transmisor
de radiofrecuencias (programador), que es fácilmente controlado por el clínico y le permite programar los parámetros de estimulación y variables
como la amplitud, la anchura y la frecuencia de los
impulsos. Una versión simplificada del programador es utilizada directamente por el paciente para
apagar o encender el estimulador, para ajustar la amplitud y para seleccionar un programa preestablecido. Los mayores fabricantes de estos dispositivos
son St Jude Medical, Boston Scientific Neuromodulation y Medtronic.
Criterios de inclusión y de exclusión
para la utilización de la ENO
La ENO ha demostrado su utilidad en el tratamiento de la migraña crónica refractaria a la medicación.
De este modo, tendría un papel para todos aquellos
pacientes con este diagnóstico según los criterios
de la Sociedad Internacional de Cefaleas [47], lo
que incluiría cefalea con una frecuencia superior a
los 15 días al mes durante más de tres meses y que
fuesen refractarios a los tratamientos farmacológicos, tanto abortivos como preventivos. La toxina
botulínica tipo A también ha demostrado su utilidad, y su uso está aprobado, en el tratamiento de la
514
migraña crónica refractaria, por lo que la ENO podría ser una opción terapéutica en aquellos pacientes en los que el uso de la toxina botulínica no ha
sido efectivo o tolerado [48,49]. Aunque se ha propuesto el bloqueo previo de los nervios occipitales
como un método para predecir la eficacia de la
ENO, los resultados de los estudios en el momento
actual son contradictorios y no se recomienda su
utilización [50,51].
Las contraindicaciones para la utilización de esta
técnica en el tratamiento de la migraña crónica incluyen las infecciones locales o sistémicas, el uso de
anticoagulación, coagulopatías, enfermedades terminales, cirugías previas en la base del cráneo o
anomalías anatómicas, como la malformación de
Arnold-Chiari. También se excluyen los portadores
de marcapasos o desfibriladores y las mujeres embarazadas, así como aquellos que van a precisar la
realización de una resonancia magnética. Tampoco
se debe utilizar en pacientes con trastornos de la
personalidad, tendencias suicidas, trastornos soma­
tomorfos, abuso de sustancias o deterioro cognitivo. Dado que existe una clara relación entre la migraña y numerosos trastornos psiquiátricos, como
la ansiedad, la depresión, los trastornos por control
de impulsos y los trastornos de la personalidad [52],
se recomienda descartar todas estas patologías mediante los tests psicológicos adecuados antes de realizar el implante al paciente.
Conclusiones y reflexiones futuras
La migraña crónica es una entidad compleja con manifestaciones tanto centrales como periféricas. Aunque el mecanismo de acción de la ENO se descone,
se ha sugerido, sobre la base de la teoría de la puerta de entrada de Melzack y Wall, que la estimulación de las terminaciones de los nervios occipitales
provocaría en el núcleo del trigémino una modulación de las aferencias periféricas nociceptivas.
La experiencia acumulada en los últimos años
sobre esta técnica ha demostrado que es un tratamiento eficaz, bien tolerado y seguro en la migraña
crónica y supone una opción útil en aquellos casos
refractarios a los diferentes tratamientos empleados.
Sin embargo, todavía existen ciertas dificul­tades pa­
ra que la ENO pueda utilizarse como una técnica
rutinaria. Entre ellas está la necesidad de desarrollar un mayor número de estudios controlados frente a placebo. Si bien la medición de la eficacia de
cualquier tratamiento en la cefalea es difícil de estudiar por la subjetividad de las variables que se miden, en el caso de la ENO, esta complicación es aún
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Estimulación de nervios occipitales en la migraña crónica refractaria
más acuciante, ya que el hecho de que sea una intervención propiciará que el efecto placebo resulte
más acusado [53]. También son necesarias mejores
técnicas quirúrgicas y mejores dispositivos para evitar la frecuencia de complicaciones del equipo utilizado, como la migración de los electrodos, rotura
o infecciones.
El amplio número de técnicas que se están desarrollando para estimular los nervios periféricos augura un importante auge de los sistemas de neuro­
estimulación en los años venideros para el tratamiento de la migraña y otros tipos de cefalea. Por otro
lado, varios dispositivos capaces de estimular los
nervios occipitales, supraorbitarios, supratrocleares,
trigémino y temporoauriculares esperan demostrar
su efectividad en el tratamiento de diversos tipos de
cefalea y algias faciales para su comercialización
[54,55]. Todo ello permitirá un tratamiento integral
del paciente y requerirá que especialistas de diversas
disciplinas participen y contribuyan al crecimiento
de estas técnicas y al tratamiento del paciente.
Bibliografía
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Occipital nerve stimulation for refractory chronic migraine
Introduction. Occipital nerve stimulation (ONS) is an emerging and promising preventive treatment for refractory chronic
migraine.
Aim. To evaluate the mechanisms of actions, clinical studies, implantation techniques and inclusion criteria of the ONS as
a preventive treatment for migraine.
Development. This work includes a non-systematic review of the literature on the above-mentioned aspects of ONS as a
treatment for refractory chronic migraine. This disease affects approximately 2% of the population and results in a significant
impairment in quality of life, economic burden and interference with labor and social activities. ONS is an emerging and
promising therapy for the treatment of chronic migraine with greater than 50% pain reduction in most of open-label
studies and published clinical trials. Although the mechanisms of action remain unknown, there seem to be a neuro­
modulation of the transmitted nociceptive trigeminal information in the trigeminal caudal nucleus, what could be
explained by means of the Melzack and Wall pain gate theory. ONS is a safe and well tolerated treatment, and its most
frequent side effects are usually local such as electrodes displacement or infections of the surgical incision. These
complications do not usually require the electrodes withdrawal.
Conclusions. ONS is an effective, well tolerated and safe treatment for the prevention of chronic migraine and could
emerge as a useful option for those patients with medically refractory chronic migraine.
Key words. Electrodes. Headache. Migraine. Neuromodulation. Neurostimulation. Occipital nerve stimulation. Peripheral
nerves.
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