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REVISIÓN
Archivos de Medicina del Deporte
Volumen IX. Numero 35
1992 Págs. 319-325
DIABETES Y EJERCICIO
Dr. De Rose, E.H.,
INTRODUCCION
La prevalencia de la diabetes mellitus está
aumentando en los países desarrollados en función
de los hábitos alimentarios y de una disminución de
la actividad física de la población.
Estudiando la prevalencia de la diabetes el
Ministerio de Salud brasileño ha realizado
recientemente una encuesta, encontrándose que 3,5
millones de brasileños están afectados por esta
enfermedad. Esta patología motivó en 1985 un
número de 67.680 ingresos por el Instituto
Brasileño de Salud, generando un costo en la época
de 7.059.241,30 de dólares americanos.
La Tabla I muestra la distribución de estos
pacientes en el territorio nacional, que se
correlaciona con las áreas de mayor poder
adquisitivo, toda vez que el factor predisponente
principal es la obesidad y característica de las
regiones donde la población se alimenta mejor.
La franja de edad más alcanzada por esta
enfermedad, según el censo brasileño, es la de los
60 a 69 años de edad, que presenta porcentajes
superiores al 11 % en las principales capitales del
país, alcanzando en Porto Alegre la prevalencia al
16.7%. Los datos del Ministerio de Salud muestran
todavía que el sexo femenino está más afectado por
esta enfermedad, y que el tratamiento referido por
los pacientes entrevistados es el siguiente:
simplemente dieta un 44%, solamente medicación
por vía oral un 50%, y uso de insulina un 6% de los
casos.
Las consecuencias epidemiológicas de este
problema no se limitan a la enfermedad en si
misma, toda vez que estos pacientes presentan una
mayor tendencia a la arterioesclerosis y a la
hipertensión arterial.
Dr. Ceberio, F.
El término «diabetes» fue utilizado por primera
vez por Apolonio de Memphis en el siglo III a.C., y
esta palabra era utilizada para describir uno de los
síntomas de estos pacientes: la poliuria. Este hecho
nos demuestra que al contrario de otras
enfermedades degenerativas la diabetes ya era
conocida desde la Antigüedad.
Uno de los primeros textos médicos
encontrados, el «Papiro de Ebers», que data del
siglo XV a.C., ya describía el cuadro clínico de la
diabetes. Susota, uno de los más importantes
autores médicos de la tradicional cultura hindú
describe ya en el siglo V a.C. la poliuria y la
glucosuria como síntomas de esta enfermedad, recomendando la dieta y el ejercicio como
tratamiento.
ETIOPATOLOGIA Y CLASIFICACION DE
LA DIABETES MELLITUS
La diabetes mellitus es una enfermedad
metabólica que ocurre en virtud de una deficiencia
parcial o total en la producción de insulina por las
células B de los islotes de Langerhans del páncreas.
Las diferentes formas clínicas de la diabetes se
clasifican conforme a la descripción hecha en la
Tabla II. En el caso de la diabetes tipo I ocurre una
deficiencia total en la producción de insulina, que
deberá ser suplementada exógenamente.
Etiológicamente esta forma de enfermedad
puede ser causada de dos maneras distintas: por un
probable proceso autoinmunológico en el cual los
islotes pancreáticos están afectados (HLA-DR3) o
por una deficiencia contra determinados tipos de
patologías víricas (HLA-TR4).
Este tipo de diabetes ocurre en cerca del 1% de
la población en los países occidentales, y los datos
obtenidos por el censo brasileño indican
porcentajes semejantes, principalmente en las
regiones del Sudeste y Sur del país. En relación a la
diabetes tipo II, se trata en el 90% de los casos de
una disfunción en la sensibilidad insulínica que
ocurre principalmente en los tejidos musculares y
adiposos. Este hecho se debe probablemente a
tendencias genéticas y a la obesidad, factores
generadores de hiperinsulinemia y que ocasionan
un aumento de la resistencia periférica a esta
hormona.
potencial definida a través de la historia clínica se
refiere a un paciente, hijo de padres diabéticos, o de
una madre que dio a luz un niño con más de 4,5 kg.
En términos epidemiológicos es importante
señalar que el número de diabéticos de una
población irá acompañando al crecimiento del
grado de civilización y de la calidad de vida. Existe
una relación entre diabetes e infertilidad en la
mujer no tratada, así como de diabetes e impotencia
en el paciente del sexo masculino no controlado.
RESPUESTA DEL PACIENTE DIABETICO
AL EJERCICIO
Este tipo de diabetes es el encontrado en cerca
de 3% de la población en los países
industrializados,
manteniéndose
la
misma
prevalencia para la población brasileña de las
regiones Sur y Sudeste.
Existe una forma especial de esta patología
denominada «MODY» (Maturitu-onset-Diabetes of
young peo-ple) que caracteriza la diabetes que se
instala antes de los 25 años de edad y que puede ser
controlada sin insulina, por lo menos en un período
de dos años.
La Tabla III muestra cómo se puede diferenciar
los dos tipos de diabéticos a través de los síntomas
clínicos y de su respuesta al tratamiento.
Según la Organización Mundial de la Salud el
diagnóstico de la diabetes se hace a través de la
constatación de una glucemia plasmática de 140
mg% en ayunas o de 200 mg% en una curva de
glucemia, dos horas después de una ingestión de 75
gr. de hidratos de carbono así como la glucosuria
por encima de 30 mg% o de 500 mg en orina de 24
horas.
En la literatura frecuentemente encontramos los
términos diabetes subclínica, latente o potencial. El
primer término se refiere a pacientes con curva de
glucemia patológica pero con niveles de glucemia
en ayunas dentro de la normalidad. La diabetes
latente surge o aparece apenas en situaciones de
stress del organismo, tales como el estado de
gestación, infarto, procesos infecciosos o
intervenciones quirúrgicas. Ya una diabetes
Para comprender plenamente cómo un paciente
diabético responde al ejercicio físico es
fundamental conocer los aspectos fisiológicos de
adaptación del individuo no diabético al esfuerzo,
especialmente en el área hormonal, que están
descritos en el Capítulo II, en la parte referente al
metabolismo. Caso de que el colega esté revisando
la diabetes, sugiero que antes lea atentamente los
aspectos fisiológicos agudos y crónicos del
ejercicio físico sobre el sistema metabólico.
Por otro lado, existen respuestas agudas que
ocurren durante o inmediatamente después del
ejercicio y respuestas crónicas que son
consecuentes al entrenamiento periódico y regular.
La actividad física generalmente se constituye
en un problema de mayor complejidad para el
paciente insulinodependiente que para el paciente
diabético tipo II. La forma utilizada para sustituir la
insulina a través de inyecciones sub-cutáneas o por
medio de bombas de administración lenta, debe ser
igualmente diferenciada.
Considerando los objetivos de este texto
discutiremos con mayor énfasis las reacciones
inmediatas al ejercicio observadas en el paciente
diabético tipo I que utiliza insulina inyectada por
vía subcutánea, por tratarse del caso más común.
Fundamentalmente el problema principal para
un diabético del tipo insulinodependiente que hace
ejercicio físico es la aparición de la hipoglucemia y
en los casos más graves del coma hipoglucémico.
La inexistencia de la producción endógena de
insulina hace que no pueda ocurrir una disminución
de
su
secreción
por
mecanismos
de
retroalimentación hormonal en el momento de que
inicia la actividad física, aunque haya un aumento
de glucagon, catecolaminas y hormona de
crecimiento.
Si la actividad física se fuera a hacer después de
una inyección subcutánea de insulina habrá un
bloqueo de la transformación de glucógeno
hepático y muscular en glucosa. Por otro lado la
insulina interfiere también en el tejido adiposo no
permitiendo la movilización de los triglicéridos y
consecuentemente la liberación de los ácidos grasos
libres, una importante fuente de energía. Como
consecuencia de estos procesos la oferta de glicerol
y de lactato estará reducida y todo el sistema de
resintesis del glucógeno hepático estará perjudicado.
De esta forma, aunque fuera utilizada la glucosa
muscular existente, no habrá posibilidad de
reposición inmediata por la sangre de este
importante sustrato energético, ya que no será
posible mantener el nivel de glucosa a través de la
liberación hepática de glucógeno.
Como consecuencia, si hubiera insulina
circulante en dosis importante después de algunos
minutos de actividad física el paciente diabético
insulinodependiente presentará palidez, sudoración,
piel fría, taquicardia, iniciando un proceso de
pérdida de conciencia lenta y gradual, caracterizada
por una dificultad de ejecución de gestos motores,
seguida de dislalia, perturbación de la atención,
problemas visuales y por último lipotimia.
Además debemos considerar el hecho de que en
el diabético insulinodependiente los depósitos de
glucógeno no se forman o no se reponen con la
misma eficacia y rapidez del individuo sano. Esto
hace que en el mismo paciente bien controlado
existe una menor capacidad para el trabajo físico de
tipo aeróbico.
Resumiendo, podemos decir que la respuesta
inmediata del diabético tipo I al ejercicio físico
dependerá de la presencia o no de insulina en el
sistema. Esto a su vez dependerá del intervalo de
tiempo entre la inyección y el ejercicio, del tipo de
insulina utilizada, de la vía y de la localización de
la inyección y del tipo de alimentación utilizada por
el paciente entre la administración de insulina y la
actividad física.
La Tabla IV muestra las principales
consecuencias en los dos tipos de situación clínica:
mayor o menor cantidad de insulina circulante.
Como desde luego se evidencia, la situación
metabólica más favorable para la práctica de la
actividad física es aquella en que existe poca
insulina circulante, simulando lo que ocurre durante
el ejercicio en individuos sanos.
EFECTO
DEL
DIABETICO
EJERCICIO
EN
EL
En este punto serán descritos los efectos del
entrenamiento aeróbico regular en individuos
diabéticos insulinodependientes evaluados después
de tres y seis meses de programa con una
adherencia adecuada a una actividad física
realizada en intensidad prescrita individualmente,
con una periodicidad mínima de dos veces por
semana.
En el grupo de pacientes del programa de
diabéticos insulinodependientes (PDID) de la
Escuela de Educación de Educación Física de la
Universidad Federal de Río Grande del Sur, el
entrenamiento presenta resultados beneficiosos
entre los cuales podemos citar la disminución de la
dosis diaria de insulina, la mejora del control de la
glucosa, la normalización del grado de movilidad
de las grandes articulaciones, el aumento de la
autoestima y la disminución de las lipoproteinas
circulantes.
La disminución de la dosis de insulina puede
estar producida por un aumento de receptores por
una mejor permeabilidad de la membrana muscular,
o por una disminución del grado de resistencia
periférica, habiendo ocurrido en todos los pacientes
participantes del programa de entrenamiento,
variando el porcentual entre un 10 y un 30%
después de un año de actividad física.
El
control
de
la
glucemia
mejora
considerablemente y la hemoglobina glucosada,
usada como referencia para este análisis, medida en
el inicio del entrenamiento tendió a normalizarse,
reduciéndose en un 4%.
Las limitaciones de movilidad articular, que en
estos pacientes llega a ser de un 60% en las grandes
articulaciones como el hombro, cadera, codo,
rodillas, tiende a normalizarse con el
entrenamiento.
Las condiciones psicológicas se modificaron
considerablemente durante el programa de
entrenamiento físico. Los pacientes inician el
programa deprimidos, con una autoestima baja y
van gradualmente modificando su actitud:
tomándose más alegres, más sociables, pasan a
cuidar de su cuerpo y modifican su actitud en
relación a los demás, siendo el aspecto más peculiar
el aumento de la autoestima.
Los triglicéridos, el colesterol total y el LDL
colesterol tienden a reducirse, e incluso a
normalizarse
durante
el
programa
de
entrenamiento, lo que tiene una gran importancia
en términos de prevención por el mayor riesgo que
este grupo presenta para dolencias cardiovasculares.
Los efectos genéricos del entrenamiento
aeróbico, evidentemente, también se encuentran en
los diabéticos, en especial el aumento del consumo
máximo de oxígeno y la disminución de la
frecuencia cardiaca y de la tensión arterial en el
ejercicio y en el reposo.
En los diabéticos tipo II las consecuencias más
importantes del entrenamiento son la reducción o
normalización del porcentual de grasa y del peso
corporal total. En este sentido la actividad física
regular es un coadyuvante fundamental de la dieta
y ayuda a regular el apetito.
ESTUDIO DE CASOS CLÍNICOS
En la práctica al orientar la actividad física de
un diabético insulinodependiente el médico clínico
debe fundamentarse en cinco variables:
1. Tiempo de duración de la actividad
2. Intensidad del ejercicio
3. Horario de la última comida
4. Cantidad de insulina inyectada
5. Glucemia pre-ejercicio
Como en tantas otras situaciones similares en la
clínica médica no existe una actitud standarizada,
apenas unas normas generales que son aplicadas
siguiendo las respuestas y los análisis de los cinco
apartados descritos anteriormente.
Para ilustrar mejor la manipulación de estas
variables vamos a presentar algunos ejemplos
prácticos:
1. ¿Como
debe
un
diabético
insulinodependiente prepararse para un paseo de
bicicleta durante un día festivo?
La regla básica para este caso, como para
cualquier otro que implica actividad física, es la de
que exista la menor cantidad posible de insulina en
la sangre durante el ejercicio.
Normalmente la manipulación de esta variable
puede ser realizada de dos formas: reduciendo la
cantidad habitual de insulina o aumentando la
ingesta de hidratos de carbono, caso de que la
primera alternativa no sea posible.
La ingesta de nutrientes no debe ser hecha
solamente antes del ejercicio, sino también durante
el mismo, siempre que fuera percibida o detectada
una reducción de la glucemia.
Imaginemos que la insulinoterapia de este
paciente se realiza por ejemplo con 12 U (unidades
internacionales) de insulina normal o 18 U de
insulina de acción retardada, inyectadas por la
mañana, lo que permite mantener su glucemia en
torno a 130 mg %. En el caso de una actividad
física prolongada esta reducción debe ser de por lo
menos del 50 al 70%.
Si el paseo comienza por la mañana, la insulina
de acción normal no será aplicada y la de acción
retardada será reducida a 10 U.
El desayuno será tomado como de costumbre. A
las 10 horas nuestro paciente controla la glucemia
que debe estar en torno a 110 mg%, y come un
pequeño trozo de pan.
Inicia su paseo en torno a las 12 horas. Hace
una pausa para el almuerzo, aprovechando para
medir nuevamente la glucemia, que deberá estar en
torno a 130 mg%.
Después del almuerzo y en un pequeño
descanso comienza la vuelta para casa. Otra pausa
será hecha con nueva medida de glucemia, seguida
de un pequeño refrigerio. Llegando a casa a las 4 de
la tarde, nuestro paciente se encuentra muy feliz.
Su glucemia está en 90 mg%, él realizó una
actividad física agradable, sin ningún riesgo para su
salud, se divirtió bastante y está preparado para otro
día de trabajo.
2. Vd. tiene un paciente de 75 años y él le
telefonea por la mañana. Se había puesto su dosis
habitual de insulina y tomó su desayuno.
Entretanto sus amigos de escuela le llaman para
jugar un partido de fútbol. El desea su opinión:
¿puedo jugar? ¿o qué puedo hacer?
La única forma de evitar una hipoglucemia
durante el partido excluida ya la reducción de
insulina que no fue posible en este paciente es
aumentar el aporte de hidratos de carbono. Esto
puede realizarse tomando un zumo de naranja
adicional y un trozo de pan extra, con el almuerzo
de la mañana.
Para el juego conviene llevar algunas frutas y
una barra de chocolate. Antes del partido conviene
repetir la medida de glucemia, que deberá estar en
torno a 150 mg%. Una porción de fruta puede ser
comida antes del primer tiempo de juego.
Durante el descanso la glucemia nuevamente
debe ser controlada y si estuviera baja un pedazo de
chocolate resolverá el problema. El juego termina a
la hora de comida; un nuevo control de glucosa en
sangre deberá ser realizado y un valor en torno a
100 mg% podrá ser hallado sin mayores problemas.
A pesar de no haber sido planeado con antelación el
partido de fútbol puede ser jugado, bastando para
eso alterar la ingesta de hidratos de carbono antes y
durante o después del juego.
3. ¿Cómo orientar a un paciente que reduce su
dosis de insulina para jugar un partido de tenis, y
éste es aplazado a causa de una fuerte tormenta?
Un paciente tipo I que toma normalmente 8 U
de insulina normal y 14 U de insulina de efecto
retardado por la mañana, reduce su dosis a apenas 8
U de tipo de efecto retardado para poder participar
en un partido de tenis.
A las 10 horas la glucemia fue controlada y
presentó un valor de 180 mg%, antes de comer.
Esta medida está coherente con la reducción de la
dosis de insulina y disminuirá naturalmente durante
la actividad física.
Nuestro paciente sale para el Club, pero una
fuerte lluvia le obliga a volver a casa sin jugar. A
las 11.30, al llegar a casa, mide la glucemia que se
encuentra en 240 mg %. La orientación correcta
será inyectar una dosis extra de 10 U de insulina de
acción rápida. Esta cantidad será suficiente para
reducir la glucemia a dosis adecuadas y poder
procesar los hidratos de carbono que serán
absorbidos durante la comida.
A las 14.30 nuestro paciente controla
nuevamente su glucemia que está ahora en torno a
los 140 mg%, lo que puede ser considerado
aceptable.
4. Un paciente diabético tipo I jugó un partido
de voleibol con sus amigos y refiere que su control
indicó un aumento de glucemia durante el juego. El
desea saber si esto puede ocurrir o está habiendo
algún problema con sus cifras indicadoras.
La glucemia puede eventualmente subir durante
la práctica de actividad física: esto sólo puede
ocurrir en situación perfectamente definida.
Inicialmente la glucemia deberá ya estar
elevada antes de iniciar el ejercicio, en torno a los
300 mg% o más. El examen de orina indicará
todavía la presencia de acetonuria, generalmente al
nivel de tres cruces (+++).
Estos hechos pueden ocurrir en virtud de un
proceso infeccioso o porque simplemente el
paciente olvidó inyectarse la dosis habitual de
insulina.
En una situación clínica de este tipo la actividad
física podrá causar el aumento de glucemia. En tal
caso, frente a la inexistencia de insulina circulante
el músculo no podrá captar glucosa de la sangre,
pero el hígado está siendo estimulado por el
glucagon a liberar glucosa, lo que motivará el
incremento observado. En resumen, habrá un
aumento de la liberación sin posibilidades de
captación, lo que ocasionará el fenómeno
observado.
En estas condiciones no está indicada la
práctica de actividad física. El paciente deberá
inmediatamente aplicarse su dosis de insulina y
reposar, pues no se puede excluir que ocurra un
coma hiperglucémico, causado por el ejercicio. La
conducta correcta en este caso será siempre
observar la glucemia que vuelve a sus niveles
compatibles con el ejercicio y verificar la
desaparición de la acetonuria para entonces poder
permitir al paciente participar de las actividades
físicas.
5. ¿Cómo alterar la utilización de insulina en
pacientes que participan de actividad física
también por la tarde?
Especialmente en el caso de pacientes
diabéticos jóvenes durante las vacaciones escolares
puede ocurrir la eventualidad de que además de
participar en actividades físicas por la mañana,
jueguen también por la tarde.
Ya vimos cómo reducir la insulina para poder
permitir que el deporte sea realizado antes del
mediodía en ejemplos anteriores. Para poder
participar en actividades físicas a la tarde no es
necesario modificar la insulina de acción lenta,
pero normalmente la cantidad circulante será
naturalmente pequeña. La alternativa lógica será
entonces aumentar la ingesta de carbohidratos y
observar la glucemia antes, durante y después de la
actividad física.
Extremadamente importante en estos casos es
estar atento a la posibilidad de una hipoglucemia
posterior a la práctica de la actividad física y que
puede ocurrir incluso durante el sueño, caso de que
la dosis de insulina de la tarde sea mantenida
estando agotadas las reservas de glucógeno
hepático.
Por esta razón debe reducirse la dosis de
insulina vespertina utilizada, especialmente cuando
el esfuerzo muscular sea intenso. Un paciente que
normalmente utilice 8 U de insulina de acción
rápida y 10 U de insulina de acción retardada, debe
abstenerse de la primera y reducir a 8 U la segunda,
evitando así una eventual hipoglucemia durante la
noche.
SUGERENCIAS PRACTICAS
1. Un diabético que desea iniciar un programa
de entrenamiento debe ser sometido a una
anamnesis cuidadosa y a un examen físico riguroso.
2. Pacientes con hipertensión severa,
cardiopatía isquémica, retinopatía, neuropatía
periférica, deben ser en principio orientados a no
participar en actividades físicas regulares.
3. Un test ergométrico debe preceder al
programa
orientando
la
intensidad
del
entrenamiento, inicialmente para cerca de un 50%
de la frecuencia cardíaca máxima observada.
4. La intensidad prescrita debe ser aumentada
progresivamente y el trabajo desarrollado será
prioritariamente de tipo aeróbico con baja
intensidad y duración de por lo menos 45 minutos.
5. El autocontrol de la glucemia debe ser
estimulado antes, durante y después del ejercicio
como un factor importante en el desarrollo o en el
acompañamiento del paciente.
6. Las dosis de insulina deben ser manipuladas
de acuerdo con la hora del día en que el ejercicio
será realizado, y la reducción debe prioritariamente
considerar la insulina de acción rápida.
7. En la eventualidad de no ser posible una
reducción de insulina, debe ser aumentada la
ingesta de hidratos de carbono antes, durante y
después del entrenamiento, de acuerdo con la
glucemia.
8. El paciente debe tener siempre a mano
aparatos o útiles medidores de glucosa, así como
chocolate en barra para evitar una hipoglucemia.
9. Sus compañeros deben tener conocimiento de
su patología y saber lo qué hacer en una eventual
pérdida de conciencia.
10. Un registro con las dosis diarias de insulina
hecho a medida de la glucemia y las actividades
físicas desarrolladas debe ser mantenido, esto
permitirá al médico clínico un mejor conocimiento
de cómo cada paciente responde al ejercicio.
11. No inyecte insulina en las extremidades
cuando vaya a hacer ejercicio, pues podrá haber
una absorción más rápida. La región más indicada
en este caso es el tejido sub-cutáneo de la pared
abdominal
12. Si la actividad física fuera a realizarse por la
tarde el paciente debe reducir la insulina vespertina
y aumentar la ingesta. Conviene pedir a los
familiares que observen eventualmente durante el
sueño, para detectar eventuales hipoglucemias postejercicio.
13. Para motivar el mayor desarrollo del
paciente y mantener su adherencia a los programas
de entrenamiento conviene medir antes y durante
intervalos de tres meses la carga máxima de
trabajo, la flexibilidad de las grandes
articulaciones, así como efectuar la medición de las
lipoproteinas y de la hemoglobina glicosilada.
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Dirección para correspondencia
Dr. Eduardo H. De Rose
Rua Felipe Becker 95
CEP 91300 PORTO ALEGRE – RS BRASIL
Recibido: 1/3/92