Enfoque diagnóstico del vértigo vestibular

ISBN: PPI201402DC4571
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ISSN: 2443-4388
N° 11, Año 2012
TRABAJO ACADÉMICO
Enfoque diagnóstico del Vértigo Vestibular
Los trastornos del equilibrio se encuentran, según la serie revisada,
entre el segundo y tercer motivo de consulta en atención primaria,(1)
es considerado uno de los síntomas que produce mayor incapacidad
en el ser humano, junto al dolor crónico y el tinnitus.(2) En el enfoque
inicial del paciente con desequilibrio resulta imperativo precisar
las características de presentación del síntoma para identificar con
claridad si se trata de un verdadero vértigo u es otro trastorno, ya
que “el vértigo es el síntoma fundamental y específico con que
cursan las diferentes alteraciones vestibulares”,(3) que pueden
tener su origen tanto en el oído interno, específicamente el
laberinto posterior (el vestíbulo y los canales semicirculares),
como en las vías y centros del aparato vestibular ubicados en el
sistema nervioso central.
Clasificación de los trastornos del equilibrio
La “anamnesis sigue siendo el elemento fundamental”(4) en
el abordaje del paciente con desequilibrio y nos permitirá
diferenciar claramente el vértigo de los mareos o cualquier otra
sensación de inestabilidad. Para ello es necesario conocer la
clásica clasificación propuesta por Drachman y Hart en 1972(5)
“que permanece vigente para la comunidad científica que ha
aceptado esta clasificación como la más adecuada y viene siendo
utilizada por la mayoría de los investigadores”(4) ya que permite
ubicar todos los pacientes con trastorno de equilibrio.(1)
Vértigo
Es una falsa sensación de movimiento, generalmente rotatoria,
del propio sujeto (vértigo subjetivo) o de su entorno (vértigo
objetivo). Nota del autor: Esta diferenciación no reviste ninguna
implicación diagnóstica o terapéutica. En muchas ocasiones,
se acompaña de náuseas y vómitos, palidez y sudoración como
manifestaciones de una excesiva actividad del sistema nervioso
autonómico, no existe pérdida de la consciencia.
Presíncope
Es la percepción de pérdida de conciencia inminente y denota
una disminución de la perfusión cerebral difusa transitoria
y súbita. Se considera una forma frustrada de síncope, en el que
sí existe pérdida de consciencia y del tono postural. Aunque no
sea debido a disminución de la perfusión algunos trastornos
metabólicos como la hipoxia, hipocapnia, hipoglicemia,
trastornos hidroeléctricos y anemia también se suelen incluir
dentro del presíncope.
Desequilibrio
Es una sensación de caída inminente que se caracteriza por
inestabilidad en la bipedestación y a la marcha que desaparece
al sentarse o tumbarse. Se hace más evidente en la oscuridad y al
andar sobre una superficie blanda.
Mareo
Se trata de una sensación vaga, difícil de definir que no
puede ser incluida dentro de las tres categorías anteriores y
con frecuencia suele ser descrita por el paciente con mucha
imprecisión. Como alteración de la orientación espacial cabeza
vacía, flotar en el aire, inseguridad, etc. En muchas ocasiones
se asocia a cuadros psiquiátricos como ansiedad generalizada,
ataques de pánico o depresión. El paciente con vértigo conserva la
conciencia y siente movimiento que puede ser de rotación, pulsión
o levitación(6) mientras que quien padece un presíncope o síncope,
tiene afectado su nivel de conciencia; quien tiene desequilibrio
mejora al sentarse o acostarse; y el paciente con mareo describe
algo vago, que no interpreta como movimiento. Existen claras
diferencias que son los puntos clave para la conducción eficaz del
paciente con vértigo.
Cuadro 1
Elementos diferenciadores de los trastornos del equilibrio
Sensación de Sensación de
movimiento
caída
Síntoma
Conciencia
Atenuantes
Vértigo
Conservada
Sí
Posible
Presíncope o
Síncope
Fijación de la
mirada
Alterada
No
Sí
Según la causa
Desequilibrio
Conservada
No
Sí
Mareos
Conservada
Posible
Posible
Sentarse o
acostarse
Impreciso
Por lo tanto, la propuesta es escuchar con atención la descripción
de la situación que rodeó al síntoma (trastorno del equilibrio) e
identificar con claridad la afección de la conciencia y la presencia
de sensación de movimiento a través de las siguientes preguntas:
1. ¿Es realmente una sensación de movimiento?
2. ¿Usted conservó la conciencia y recuerda lo sucedido?
La respuesta afirmativa a estas preguntas nos ubicaría ante un paciente con el síntoma vértigo y determinar que sufre de vértigo
equivale a diagnosticar una afección en el sistema vestibular.(6)
Gil – Carcedo propone la clasificación de las enfermedades que
cursan con vértigo vestibular según el sitio donde se originan (3)
Cuadro 2
Clasificación de los cuadros que cursan con Vértigos
Si la alteración que produce el vértigo se ubica en el laberinto o el
conducto auditivo interno, Gil-Carcedo habla de vértigo vestibular periférico. Lo considera endolaberíntico, si la lesión ocurre en
los canales semicirculares, utrículo o sáculo. Retrolaberíntico si
fuese en el ganglio de scarpa o en el trayecto de la rama vestibular
del VIII par craneal, desde este ganglio hasta los núcleos vestibulares. Mientras que si la lesión es en el sistema nervioso central,
lo denomina vértigo vestibular central; y según la ubicación del
órgano afectado, por encima o por debajo de la tienda del cerebelo, los divide en supratentoriales (mesencéfalo, hemisferios o
corteza cerebral) e infratentoriales (cerebelo o tronco encefálico).
En el presente artículo nos ocuparemos de ofrecer una estrategia
para optimizar el diagnóstico de patologías que cursan con vértigo vestibular periférico.
Una vez identificado el síntoma vértigo por medio de las preguntas sugeridas, (Interrogatorio sugerido para clasificar los pacientes con vértigo) se plantean los diagnósticos diferenciales, y así
como el interrogatorio nos permite clarificar el síntoma, también
nos orientará sobremanera para ubicar al paciente en alguna de
las siguientes categorías:
Vértigo agudo incapacitante: se trata de un cuadro de reciente
aparición (minutos, horas, días) que limita el desempeño diario
del paciente y genera dificultad para la bipedestación y deambulación. Puede cursar con intolerancia a la vía oral.
Vértigo agudo recurrente: puede ser de reciente aparición (minutos, horas, días) y el paciente describe cuadros similares previos con período asintomático entre los episodios.
Vértigo “crónico” Preferimos el término inestabilidad Persistente: cuando el complejo sintomático se inició 4 semanas previas a la consulta y una vez iniciado no cesa y se transforma en
una sensación de inestabilidad permanente.
Interrogatorio sugerido para clasificar los pacientes con
vértigo según la forma de presentación
1. ¿Es un vértigo debutante de reciente aparición?
2. ¿Obliga al paciente a suspender su actividad diaria?
• Si la respuesta es SÍ, ubique en VÉRTIGO AGUDO
INCAPACITANTE
• Si la respuesta es NO, continúe con 3 y 4
3. ¿Es un vértigo de reciente aparición, SIMILAR a algún
episodio previo?
4. ¿Entre los episodios padecidos estuvo asintomático?
• Si la respuesta es SÍ, ubique en VÉRTIGO AGUDO
RECURRENTE
• Si la respuesta es NO, continúe con 5
5. ¿Es un vértigo de al menos un mes de aparición y aún
persiste inestable?
• Si la respuesta es SÍ, ubique en INESTABILIDAD
PERSISTENTE (VÉRTIGO “CRÓNICO”)
La obtención del dato: forma de presentación del síntoma vértigo, a través del interrogatorio propuesto, nos resultará de gran
orientación para precisar las posibilidades diagnósticas y limitar sólo a un grupo de entidades nosológicas que se presentan
con esas características.
A través de la historia natural de las enfermedades que cursan
con vértigo vestibular periférico, la presencia o ausencia de síntomas audiológicos (tinnitus, hipoacusia, hiperacusia), síntomas
neurológicos y otros síntomas asociados como cefalea y/o plenitud que puede referir el paciente como sensación de oído tapado,
sensación de peso en la cabeza o embotamiento, nos aproximaremos a la enfermedad específica lo cual nos permitirá diseñar el
plan diagnóstico y terapéutico.
2
ENFERMEDADES MÁS FRECUENTES QUE CURSAN
CON VÉRTIGO VESTIBULAR PERIFÉRICO
Vértigo Agudo Incapacitante
Síntomas
Síntomas Plenitud Cefalea
Historia
audiológi- neurológicos
ótica
cos
Antecedente
de un episodio
enfermedad
Neuronitis de
en la vía Ausentes Hiporreflexia
No
No
Vestibular viral
Unilateral
respiratoria
superior (15
días a un mes)
Antecedente de
Infección en el
Pueden
Laberinoído
estar preProbable
No
Posible
titis
sentes
Toque del
estado general
Neuronitis vestibular
También llamada, por algunos autores, neuropatía vestibular aguda ya que el término neuronitis implica un proceso inflamatorio/
infeccioso, no siempre demostrado.(7) y por otros, neuritis dada la
evidencia de lesión en el nervio más que en las células ganglionares.(6) Cursa con un solo síntoma primario: vértigo, acompañado
del complejo neurovegetativo (náuseas, palidez sudoración).
Es de comienzo brusco en pacientes sin antecedentes otológicos
ni síntomas asociados y que por lo general, no vuelven a mostrar
síntomas vestibulares,(3) una vez superada la enfermedad. La
afectación ocurre de manera aislada en la primera neurona
vestibular y origina una hiporreflexia o arreflexia vestibular,
unilateral, aun cuando existen descritos casos bilaterales.(3,8)
Se manifiesta clínicamente con vértigo acompañado de un
significativo cortejo neurovegetativo (palidez, sudor frío, náuseas
y vómitos), que se incrementa con los movimientos de la cabeza
en cualquier sentido. Al no estar afectada la rama coclear del VIII
par, no existen síntomas audiológicos como tinnitus e hipoacusia.
Existe conservación de la conciencia, sin embargo debido a la
gran inestabilidad e intolerancia a la vía oral, resulta incapacitante
para el desempeño laboral, por lo tanto se indica reposo hasta
que el tratamiento logre controlar las náuseas y vómitos, hecho
que ocurre en un promedio de tres a cinco días.
El vértigo tiende a desaparecer a los quince días y persiste una
sensación de inestabilidad que puede acompañar al paciente por
un promedio de tres meses, mientras sucede la adaptación por
el fenómeno de compensación el cual puede ser ayudado con
rehabilitación vestibular. La preservación de la audición debe
ser confirmada a través de una audiometría tonal, ya que podría
confundirnos con una crisis aguda de vértigo de un primer
ataque de Enfermedad de Menière. De la misma forma debemos
ser exhaustivos en el interrogatorio y exploración otoneurológica,
ya que la sola aparición de síntomas neurológicos asociados,
diferentes a la afectación del componente vestibular del VIII par,
debe hacernos replantear el diagnóstico.(6)
La demostración a las pruebas calóricas de una hiporreflexia
y un estudio audiológico normal, confirma el diagnóstico. El
tratamiento va dirigido a los síntomas con la incorporación de
esteroides debido al proceso inflamatorio.
Laberintitis
El término laberintitis lo reservamos para referimos a aquellos cuadros clínicos que presentan compromiso del oído interno como consecuencia de un proceso infeccioso a partir del oído medio,(9) por lo
tanto el antecedente se constituye en la clave para orientar el diagnóstico e instaurar tratamiento para la infección, de inmediato.(10)
N° 11, Año 2012
Vértigo agudo recurrente
Historia
Un único
Vértigo
movimiento
Posicional desencadenante
/
Paroxístico
Duración:
Benigno
segundos
Enfermedad
de Menière
Migraña
Vestibular
Episodios de
crisis
Episodios de crisis
Síntomas Síntomas
audiológi- neurológi- Plenitud
Cefalea
ótica
cos
cos
Ausentes
Hipoacusia
fluctuante
Tinnitus
Hiperacusia
Aura
Desencadenantes Probable
o gatillo
Síntoma desenPuede
cadenado por el cursar
Fístula
con
esfuerzo
/
Perilinfática Fenómeno de Hipoacusia,
tinnitus
Tulio
Ausentes
No
No
Ausentes
Sí
Posible
Ausentes
Probable
Sí
Ausentes
No
No
Vértigo Posicional Paroxístico Benigno (VPPB)
Descrita como la forma más frecuente de vértigo vestibular periférico, se produce únicamente cuando el paciente coloca la cabeza en una posición determinada.(15) La duración del episodio
de vértigo cesa, en promedio, antes del minuto y la recurrencia
viene dada por la aparición del síntoma con movimientos cefálicos similares. Por tratarse de una patología que compromete exclusivamente el laberinto posterior, específicamente algún canal
semicircular, no existen síntomas audiológicos, lo cual permite
realizar el diagnóstico diferencial con otros cuadros que cursan
con vértigo recurrente.
Su nombre reúne los datos necesarios para comprenderlo y facilitar
su manejo ya que Vértigo es el síntoma cardinal, único (ausencia de
hipoacusia y/o tinnitus), aunque podrían estar presente manifestaciones neurovegetativas; Posicional por la característica de ser desencadenado en una posición especifica de la cabeza, generalmente
al incorporarse o levantarse de la cama por la mayor afectación del
canal semicircular posterior,(6) Paroxístico por la forma abrupta en
que aparece y desaparece (segundos) y Benigno porque no reviste
patología del SNC, es una condición que puede revertirse en un
85% de los pacientes, con algunas maniobras realizadas en el consultorio mientras que el 15% restante, tiende a mejorar antes de las
4 semanas, por el carácter autolimitado de la enfermedad.
Enfermedad de Menière
Cuando Prosper Menière describió en 1861 la enfermedad, incluyó el vértigo episódico, es decir cuadros recurrentes de sensación “irreal” de movimiento con conservación de la conciencia,
lo cual la ubica en esta categoría (agudo recurrente). También
mencionó la presencia de hipoacusia y tinnitus (síntomas audiológicos), que permiten diferenciarla de otros cuadros con vértigo recurrente. La plenitud es una sensación de oído tapado que
se explica por el incremento de la presión endolinfática por lo
que hoy se usa indistintamente el término Hidrops endolinfático
como equivalente para describir la enfermedad. (Committee on
hearing and equilibrium 1995), cuadro 2.
El vértigo tiene una duración promedio de 20 minutos y se
desencadena independientemente de los movimientos de la
cabeza, aunque estos pueden incrementar la percepción del
síntoma, como sucede en cualquier tipo de vértigo. Esto no
debe confundirse con el síntoma del VPPB que aparece con
movimientos cefálicos en un solo sentido. Otras diferencias con
VPPB es la presencia de síntomas audiológicos, la duración del
episodio y el cese espontáneo.
N° 11, Año 2012
Cuadro 2
Definición de la Enfermedad de Menière
ENFERMEDAD DE MENIÈRE POSIBLE
• Vértigo episódico sin hipoacusia neurosensorial (HNS)
documentada
• HNS fluctuante o persistente sin episodios definidos
ENFERMEDAD DE MENIÈRE PROBABLE
• Un episodio definido de vértigo
• HNS documentada en una ocasión
• Tinnitus o plenitud aural
ENFERMEDAD DE MENIÈRE DEFINITIVA
• Dos o más episodios de vértigo > 20 minutos
• HNS documentada en más de una ocasión
• Tinnitus y plenitud aural
Committee on hearing and equilibrium AOO.
Otolaryngol Head Neck Surg 113: 181-185.1995
Síndrome de Tumarkin
Por tratarse de un cuadro en pacientes con Enfermedad de Menière que puede presentarse en más de una ocasión, se ubica en
esta categoría. Fue descrito por Tumarkin en 1936(11) como crisis
otolíticas de Tumarkin o drop attacks (DA) solo en pacientes conocidos con enfermedad de Meniere o incluso como la primera
manifestación de la misma.(12) Consiste en una caída brusca, sin
pródromo previo ni pérdida de conciencia, de segundos de duración.(12,13) La mayor parte de los pacientes que presentan crisis
otolíticas de Tumarkin no precisan tratamiento ya que habitualmente se produce una remisión espontánea de las mismas, raramente repite aunque la enfermedad de Menière continúe con su
progresión habitual.(12) Como se han descrito casos de pacientes
con DA en ausencia de Enfermedad de Menière, resulta pertinente descartar otras causas (cardíacas, metabólicas, etc).(14)
Migraña Vestibular
Para algunos autores como Carmona(6) el principal diagnóstico
diferencial en cuadros que cursan con vértigo recurrente, debe
hacerse con la Migraña vestibular, “ya que es la primera causa de
vértigo recurrente” según Furman y Marcus(15) y porque “los síntomas vestibulares ocurren como parte de la crisis migrañosa y
no como un desorden comórbido aislado”.(15) El dolor, la descripción ocasional del aura, estudios audiológicos normales y antecedentes de cinetosis (prevalente en más del 50% de los pacientes)
(15)
pueden ser orientadores, sin embargo la migraña vestibular
debe ser siempre un diagnóstico de exclusión(6) Diferentes especialistas proponen una prueba terapéutica con flunarizina 10
mgs OD por 15 días como herramienta útil en la conducción de
estos pacientes, sin dejar de lado una evaluación exhaustiva que
incluya estudios por imagen.
Fístula perilinfática
Es la comunicación anormal entre el espacio perilinfático que
rodea el laberinto membranoso y el oído medio,(6) o la fosa
craneal media si se trata del recientemente descrito Síndrome
de Dehiscencia del Canal Semicircular Superior (SDCSS), en
pacientes que presentaban vértigo y nistagmus inducido por
presión asociado a un adelgazamiento de la pared del canal
semicircular superior.(16)
Los síntomas pueden ser vestibulares puros o coexistir con tinnitus e/o hipoacusia desencadenado por esfuerzos o sonidos, lo
cual genera su característica de recurrente. Cuando el vértigo se
desencadena ante la exposición a un sonido intenso, se conoce
como fenómeno de Tullio, descrito por el biólogo italiano Pietro
Tullio en 1929 (17,18) El diagnóstico se basa en el interrogatorio, sin
embargo las técnicas de imágenes juegan un rol importante en la
certificación del cuadro. El tratamiento es esencialmente quirúrgico.
3
Vértigo “Crónico” o Inestabilidad Persistente
Síntomas
Síntomas Plenitud
Historia audiológicos
neurológicos ótica Cefalea
Hipoacusia
VIII par
Tinnitus
(estadios
Tumores del
Hiperacusia
iniciales)
Ángulo Ponto- Imprecisa Disminución
No
Occipital
Múltiples pacerebeloso
de la discri- res (estadios
minación
avanzados)
Afección
Enfermedades múltiples
DesmieliniProbable
Diversos
No
Probable
órganos
zantes
blanco
Tumores del ángulo pontocerebeloso
El schwannoma vestibular es el representante más frecuente en
esta categoría seguido del meningioma, colesteatoma y los quistes aracnoideos.(3) Cualquiera que sea, cursa con vértigo discreto
con exacerbaciones que tiende a convertirse en inestabilidad tolerable con el transcurrir del tiempo, lo cual suele interpretar el
paciente como una falsa mejoría.
La hipoacusia y el tinnitus ocurren siempre, en mayor o menor
grado y en algún momento de la evolución. Si no se hace el
diagnóstico en etapa inicial, el compromiso de otros pares
craneales y de áreas vecinas (cerebelo) se hace evidente con la
simple observación del paciente, momento en el cual, el trastorno
del equilibrio pasa a un plano de interés menor.
De allí la recomendación de descartar la presencia de lesiones retrococleares, a través de una Resonancia Magnética de conducto
auditivo interno y ángulo pontocerebeloso, en pacientes con síntomas audiológicos unilaterales sin explicación aparente.
Enfermedad desmielinizante
La esclerosis múltiple es la más frecuente y estudiada de las enfermedades desmielinizantes y más del 10% de los pacientes
comienza con crisis vertiginosas.(19) Por ello ante pacientes que
consultan con inestabilidad de larga data se hace imperativo la
Resonancia Magnética Cerebral para realizar diagnóstico precoz de estas alteraciones y orientar los diagnósticos diferenciales
(LOE de fosa posterior entre otros).
Conclusión
El vértigo es un síntoma que puede estar presente en enfermedades de diversa índole, la mayoría de ellas, son de carácter benigno
y solo unas pocas podrían poner en juego la vida del paciente.
Las características de presentación como la aparición abrupta o
sórdida, bajo condiciones específicas desencadenantes; la recurrencia y la presencia o ausencia de los síntomas asociados como
tinnitus, hipoacusia, cefalea, focalización neurológica orientan
hacia algunas patologías específicas.
El entrenamiento y la sistematización del interrogatorio, permiten
obtener los datos suficientes para disponer de una sospecha diagnóstica al alcance tanto de médicos de atención primaria como de
especialistas de diversas ramas. Esta sospecha debe ser complementada con la exploración integral y los paraclínicos pertinentes,
según lo requiera cada paciente en particular teniendo presente el
adagio que no existen enfermedades sino enfermos. Sugerimos poner en práctica esta propuesta para que sirva de punto de partida al
encantamiento que produce introducirse en el estudio de pacientes
con vértigo y otras afecciones otoneurológicas■
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Autor
Dr. José Gregorio Ledezma Rodríguez
[email protected]
Enfoque diagnóstico del vértigo vestibular by Dr. José Gregorio Ledezma Rodríguez / Botica Revista Medica Digital N° 11
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Referencias
1. Camacho Ramírez, Trastornos del equilibrio. Un abordaje
multidisciplinario Mc Graw Hill Madrid España 2003
2. Herraiz Carlos y Hernández Francisco en Acúfenos Actualización. Ars médica Barcelona España 2002
4
N° 11, Año 2012