Las cosas grandes, nacen sencillas. Padre Generoso Gutiérrez M

Las cosas grandes,
nacen sencillas.
Padre Generoso Gutiérrez M., O. P.
Asesores Científicos
Director del Comité Editorial
Martha Juliana Rodríguez Gómez, OD
Comité Editorial
Gloria Cristina Aranzazu Moya, OD
Sonia Constanza Concha Sánchez, OD
Sergio Mantilla Gómez, MSc
Corrección de Estilo
R. P. Generoso Gutiérrez Morán, O. P.
Ciro Antonio Rozo Gauta
Diseño y Diagramación
D. G. Carlos Arturo Solano Pimiento
Departamento de Comunicaciones – USTA
C. S. Oscar Castellanos Rodríguez
Director del Departamento de Comunicaciones - USTA
Ustasalud Odontología es una publicación semestral de
la Facultad de Odontología de la Universidad Santo Tomás
en Bucaramanga, Colombia.
Luz Elena Archila O., OD
(Universidad Santo Tomás)
Irma Calderón O., OD
(Universidad Santo Tomás)
María Teresa Flórez O., OD
(Universidad Santo Tomás)
Carlos Fernando Galeano A., OD
(Universidad Santo Tomás)
Monique Marie Gay O., OD
Paola Andrea Gómez M., OD
Guillermo Gómez M., MD
(Universidad Santo Tomás)
Mónica Mantilla O., OD
(Universidad Santo Tomás)
Leonor Martínez S., OD
(Universidad Santo Tomás)
Miguel Ordoñez S., OD
(Universidad Santo Tomás)
Leonor Elena Otálora S., OD
(Universidad Santo Tomás)
Germán Patiño P.
(Universidad Santo Tomás)
María Paulina Pieschacón G., OD
(Universidad Santo Tomás)
Miguel Piñeres, OD
(Universidad Santo Tomás)
Carlos Alirio Rueda O., OD
(Universidad Santo Tomás)
Jorge Enrique Serrano A.
Las opiniones expresadas en cada artículo son responsabilidad exclusiva del autor.
1
En memoria
Algunas veces, encontramos en nuestra vida personas que dejan huella. El Padre Generoso
Gutiérrez Moran fue una de esas personas. Era difícil imaginar que algún día fuera a faltar. Tal
vez porque siempre hacía notar su presencia o su vitalidad reflejaba los inmensos deseos de vivir
y hacer cosas.
Su muerte fue sorpresiva para mí y creo que para la mayoría de las personas que lo conocímos.
No puedo decir que tuve una relación muy cercana con él pero sí me atendió las veces que lo
solicité. Tampoco puedo decir que siempre estuvimos de acuerdo pero sí respetó mis opiniones.
Además, le agradezco por la motivación que me alentó, muchas veces, a hacer cosas que
pensaba que no podía lograr dentro de la Universidad.
Recuerdo muchos momentos que estuve en su oficina conversando sobre España, sobre su estadía en Puerto Rico, sobre los problemas gramaticales y de sintaxis de los artículos que recibíamos
para la revista, sobre sus visitas a la Mesa de Los Santos, sobre la contrariedad que le produjo
saber que Ustasalud se dividiría en Ustasalud Optometría y Ustasalud Odontología.
Admiré su incansable amor por el idioma español y la capacidad que tenía para leer y leer, y
corregir y corregir con su lápiz rojo. Su conocimiento de todos los temas era enorme. De él,
aprendí sobre la inadecuada manera de usar el gerundio, la falta que hacen los artículos antes de
los sustantivos, la importancia de escribir las frases con un sujeto, un verbo y un complemento.
Traté de aprenderle lo que más pude; faltó tiempo.
Hoy, el Comité Editorial de Ustasalud Odontología quiere recordar su enorme colaboración con la
revista. Realizar las correcciones que él sugería era un trabajo arduo pero la redacción mejoraba
notablemente. Nadie discute que en ese campo, el Padre Generoso era el MEJOR CORRECTOR DE
ESTILO de la Universidad.
Su recuerdo estará siempre en todos los que lo conocimos. Es increíble, pero al menos en mi caso,
me ha hecho falta.
Martha Juliana Rodríguez G.
Comité Editoriall
Los comentarios, sugerencias u opiniones, favor dirigirlos a:
Martha Juliana Rodríguez Gómez, Facultad de Odontología
Universidad Santo Tomás, Km. 6, vía a Floridablanca
Teléfono: (7) 6800801 extensión 2433 - 2481
Floridablanca, Santander, Colombia.
Correo electrónico: [email protected]
2
CONTENIDO
EDITORIAL
4
INSTRUCCIONES PARA LOS AUTORES
6
ARTÍCULOS ORIGINALES
Factores orales asociados a halitosis en pacientes usuarios de prótesis total que asisten a las clínicas odontológicas
de la Universidad Santo Tomás.
Martha Lucía Rodríguez A., Leonardo Moreno A., Carmen Alodía Martínez L.
8
Prevalencia de Candida albicans en individuos portadores de prótesis total que asisten a las clínicas odontológicas
y a instituciones geriátricas de Floridablanca.
Martha Isabel Álvarez G., Ana Milena Solano G., Gloria Cristina Aránzazu M.
17
Análisis para determinar el grado de distorsión de la tomografía transversal en mediciones prequirúrgicas
comparadas con mediciones directas en zonas edentulas en el maxilar inferior.
Sandra Liliana Pérez A., Uriel Augusto Ovalle S., Uriel Mesa H., Diana M. Camargo L.
23
Análisis comparativo de los niveles de mercurio en la sangre de individuos con y sin restauraciones en amalgama.
Jose Alejandro Rodríguez O., Laura Judith Meléndez S., Wilmar Alexis Pacheco T., Jorge Mario Granados P.,
Gloria Cristina Aránzazu M.
29
ARTÍCULOS DE REVISIÓN
Importancia de los índices que evalúan la higiene oral de prótesis dentales removibles en la implementación de
programas promocionales y preventivos y criterios básicos para evaluar su reproducibilidad.
Sonia Constanza Concha S.
100
Cambios pulpares vasculares y estructurales inducidos por fuerzas ortodónticas: una revisión.
Ludwing J. Delgado C., Carlos Alberto Ojeda C., Humberto Ferreira A., Eugenio Ordoñez
108
Guía básica para escribir un artículo para publicaciones científicas.
Sonia Constanza Concha S., Martha Juliana Rodríguez G.
117
REPORTES DE CASO
Fibroma gigantocelular: excisión con laser
Carlos Martín Ardila M.
122
Manejo clínico de una fractura complicada de corona: reporte de un caso.
Claudia Milena Riveros A.
122
3
CONTENTS
EDITORIAL
4
INSTRUCTIONS TO CONTRIBUTORS
6
ORIGINAL ARTICLES
Associated oral factors to halitosis in patients with dental prosthesis that attend the dental clinics of the Santo
Tomas University.
Martha Lucía Rodríguez A., Leonardo Moreno A., Carmen Alodía Martínez L.
8
Prevalence of Candida albicans in subjects with dental prosthesis than attend the dental clinics of the Santo
Tomas University and geriatrical institutions from Floridablanca.
Martha Isabel Álvarez G., Ana Milena Solano G., Gloria Cristina Aránzazu M.
17
Analysis of the distorsion degree of the transversal tomography in compared presurgical measurements with
direct measurements in edentulous regions in the jaw.
Sandra Liliana Pérez A., Uriel Augusto Ovalle S., Uriel Mesa H., Diana M. Camargo L.
23
Comparative analysis of the mercury leves in blood in subjects with and without amalgam restorations.
Jose Alejandro Rodríguez O., Laura Judith Meléndez S., Wilmar Alexis Pacheco T., Jorge Mario Granados P.,
Gloria Cristina Aránzazu M.
92
REVIEW ARTICLE
Importance of the indices that assess the oral hygiene of removable dental prosthesis in the implementation of
promotional and preventive programs and the basic criteria to evaluate its reproducibility.
Sonia Constanza Concha S.
10
Vascular and structural pulp changes induced by orthodontic forces: a review.
Ludwing J. Delgado C., Carlos Alberto Ojeda C., Humberto Ferreira A., Eugenio Ordoñez
A basic guide to write a paper for scientific journal.
Sonia Constanza Concha S., Martha Juliana Rodriguez G.
10
CASE REPORTS
Giant cell fibroma: excision with diode’s laser.
Carlos Martín Ardila M.
17
Clinical treatment of a complicated crown fracture: report of a case.
Claudia Milena Riveros A.
22
4
EDITORIAL
NORMATIVIDAD EN LAS CIENCIAS DE LA SALUD
¿HACÍA DÓNDE VAMOS?
Ponencia realizada en la celebración de los 25 años de la Facultad de Odontología.
Desde la creación de la Ley 100, hace ya más de 10 años,
cuyo verdadero beneficio e impacto en la salud de los
colombianos esta aún por definir, no se han presentado
iniciativas que pretendan mejorarla. Por el contrario,
algunos apartes como los del proyecto de Ley 24, en
manos del Ministerio de Protección Social y los antecedentes que pretendían retirar la red de salud oral del Plan
Obligatorio de Salud (POS), con la justificación de dar
una mayor cobertura, conforman un panorama poco alentador para el sector. La cobertura de servicios está lejos
de alcanzar cifras dignas; la salud bucal probablemente
ha desmejorado y muchos de los programas de salud
pública que se dedicaban a la prevención de los principales problemas bucales, se han desmontado; otros proyectos, que el Ministerio había adelantado en este campo,
como el inventario de aguas para contenido de flúor o el
estudio centinela sobre fluorosis en niños de tres a cinco
años, se han suspendido en la mitad de su ejecución. Las
actividades contenidas en el POS no cubren las necesidades de atención de la comunidad, detectadas en el último Estudio Nacional de Morbilidad, realizado por el mismo Estado. Así mismo, las acciones de promoción y prevención que están contempladas en el Plan de Atención Básica,
fueron incorporadas al POS, sin consultar a los diferentes
entes responsables de los mismos, estando la responsabilidad en cabeza del Estado. La ley 9 de 1979, sigue siendo aún
el pilar central de la salud pública y no ha sido objeto de
actualización y revisión, lo que es una muestra más de la
indiferencia estatal hacia este tema; no existe un orden
adecuado de acciones en salud pública que correspondan a
criterios claros y uniformes, que identifiquen y diferencien
las necesidades de la población tanto desde el punto de vista del individuo como de la colectividad.
La investigación en los diferentes aspectos, relacionados
con el campo de la salud es ineficiente y no hace parte de
una política específica al respecto. Actualmente, no se
conoce un estudio del gasto en salud bucal; escudo éste
en el que se ha amparado el Ministerio para argumentar
que el porcentaje de la Unidad per Capita (UPC), por odontología, es alto. ¿Será que se ha realizado y éste no se ha
dado a conocer a la luz pública? ¿No será más alto el
costo de una población enferma y desdentada, que los
recursos designados para su atención?
A su vez, la crisis financiera que afrontan las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPS) se refleja en la
reducción de los salarios recibidos por los profesionales y
ocupaciones del sector salud, disminución más marcada
en las instituciones privadas, donde la flexibilidad laboral, permite con mayor facilidad el explorar modalidades de contratación perversas para el personal, como el
no-reconocimiento de prestaciones y la tercerización de
su contratación.
Con todos estos antecedentes, el nuevo proyecto de ley
dictamina las disposiciones en materia de los recursos
humanos en salud. Su objetivo principal es vigilar la
formación de profesionales en salud bajo unos principios
generales de equidad, solidaridad, calidad, integridad,
concertación, unidad, eficiencia, efectividad; de igual
manera, menciona la calidad de los centros de practica,
y la cantidad de programas de acuerdo con las necesidades del país, todas estas funciones antes pertenecientes
al Ministerio de Educación. Otro aspecto de este proyecto, es la recertificación del recurso humano en salud, tema
que desde nuestra facultad nos parece muy importante
y que debe ser asumido con responsabilidad y vigilado
desde las asociaciones científicas e impartido por las
instituciones de educación superior.
Resulta preocupante que en la misma dependencia del
Ministerio de Protección Social en la cual opera el Consejo Nacional de Recursos Humanos para la salud y en el
que, permanentemente, se habla de la calidad en el ejercicio profesional, se presente la propuesta, para legali5
zar el ejercicio de los empíricos en odontología y otras
profesiones, cuestión que va en contravía del proceso y
de los principios que deben regir la Atención en Salud de
nuestras comunidades, con el agravante del alto riesgo
social que conlleva el ejercicio profesional y sus
implicaciones éticas y legales.
Sabemos de la problemática social que este tema
contiene y para la cual el Ministerio debe dar una
solución, pero esta debe ser absolutamente académica, concertada y no como respuesta a presiones de
otra índole.
Nuestra pregunta es, entonces ¿cuál es la seriedad del importante y necesario proceso de recertificación obligatorio
de los profesionales de la salud y de las instituciones que los
forman, con el que estamos de acuerdo todas las
agremiaciones profesionales y académicas? ¿Es comprensible que la calidad únicamente se le exija al profesional idóneo y con formación académica y se permita habilitar el
mal llamado ejercicio empírico?
Otro aspecto para el análisis, lo constituye el hecho de
que el Ministerio de Educación, después de haber promulgado la Autonomía Universitaria, se encuentre estableciendo correctivos con el fin de impartir control y vigilancia sobre la gran cantidad de instituciones que
proliferaron y permitió funcionar. El Decreto 2566 de
septiembre de 2003 establece las condiciones mínimas
de calidad para el ofrecimiento y el desarrollo de programas académicos de educación superior; en éste, se exige
el registro calificado a todos los programas a excepción
de aquellos acreditados, siendo ellos, merecedores del registro automáticamente.
En este mismo Decreto, se da mayor importancia
a la acreditación institucional, pareciendo que la
acreditación por programa perdiera relevancia;
los Exámenes de Calidad de la Educación Superior
(ECAES) que evalúan la formación por competencias, fueron establecidos antes de que éstas fueran reglamentadas e incluidas dentro de los planes académicos de los programas mediante la Resolución 2772 del 2003. Las facultades hemos tenido que volcar todos nuestros esfuerzos hacia la
modificación de los sistemas de enseñanza y evaluación, y hacia la flexibilización curricular, procesos ante los cuales no estábamos preparados y
sin herramientas por parte del gobierno.
6
Finalmente, los resultados que se obtengan y los esfuerzos
que se realicen tendrán implicaciones para todos. Nos encontramos ante la firma de un Tratado de Libre Comercio
(TLC), que seguramente, abrirá puertas para ofertar y demandar servicios tecnológicos, educativos y científicos, así
como la prestación de servicios profesionales y en cuyas
discusiones, la presencia activa del sector salud ha sido poca
dejando el futuro a la incertidumbre y en manos ajenas. Con
la apertura económica global y la entrada en vigencia del
TLC, el Estado debe establecer mecanismos que permitan
identificar la población que viene a ejercer al país. Los
cálculos prospectivos iniciales mostraban que la principal
causa de migración de recursos hacia Colombia no era propiamente el deseo de ejercer en nuestro país, ¿será que esta
condición ha cambiado? Lo que se pregona con tanta insistencia y vehemencia sobre nuevas políticas de seguridad,
condiciones económicas más estables de nuestro país con
respecto a los vecinos y la presencia del TLC, ¿transformarán completamente el panorama? Si esto es así, ¿tendrán
igual tratamiento los nacionales y los extranjeros? ¿Se aplicaran los mismos criterios para ejercer la profesión?
El Sector Salud deberá tomar parte activa en la toma de
decisiones trascendentales, comprometidas con nuestra profesión, nuestros pacientes y nuestro país. Es preocupante el pronunciamiento de diferentes estamentos
de la vida nacional sobre nuestra poca o nula participación en la concepción, redacción y puesta en práctica de
las normas del sector, con el argumento de que por estar
más preocupados de nuestras cuestiones clínicas, nos
hemos olvidado y marginado de estos procesos decisorios
por lo que somos los últimos en enterarnos de lo que acontece. No podemos aceptar estas aseveraciones y debemos enfrentar los debates en los escenarios para enfrentar las discusiones, las criticas constructivas,
poner en alto la Academia y las ideas del cómo construir un mejor país y un mejor nivel de vida para
nuestros compatriotas. Por esto, la UNIVERSIDAD
SANTO TOMAS, conciente de este compromiso y como
formador de Profesionales comprometidos, en la celebración de los 25 años de la facultad de Odontología,
ofrece este FORO, en el que esperamos su activa participación y el mayor de los provechos.
Martha Liliana Rincón R.
Decana Facultad de Odontologia
INDICACIONES PARA LOS AUTORES
Ustasalud Odontología es una publicación científica de la División de
Ciencias de la Salud de la Universidad Santo Tomás, Seccional
Bucaramanga. Se encarga de la publicación semestral de artículos
originales, artículos de revisión y reportes de casos. También pueden
ser publicados cartas al editor y artículos de opinión. Los artículos
publicados son aprobados previamente por el Comité Editorial y se
acogen a la normatividad internacional contenida en: Uniform
Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals,
International Committee of Medical Journal Editors. JAMA 1993; 269:
2282 - 2286.
Los trabajos presentados por los autores a Ustasalud Odontología serán sometidos a evaluación aprobatoria por parte del Comité Editorial. El autor debe presentar el artículo en forma impresa y en medio
magnético (procesador de texto, Word 6.0 o superior, Fuente Arial,
tamaño 10); debe incluir todo el material referenciado y los anexos
reseñados en el cuerpo del artículo. También debe agregar una carta
de presentación donde conste que no se está considerando publicar el
artículo en otra revista y se autorice a Ustasalud Odontología a disponer de apartes o de la totalidad del artículo para publicaciones especiales. El autor será el total responsable de los conceptos enunciados
en su trabajo.
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ARTÍCULOS ORIGINALES
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- Nombre de los autores y su máximo nivel de escolaridad.
- Institución a la cual pertenece el (los) autor (es).
- Reconocimiento de otras instituciones participantes.
- Contacto postal y electrónico (correspondencia).
Resumen y palabras clave:
El resumen se constituye en una reseña general de los aspectos más
relevantes considerados en el artículo. Este debe ir estructurado y
presentarse tanto en español como en inglés; debe escribirse en un
lenguaje práctico y atractivo para invitar al lector a enterarse del
tema tratado con mayor detalle. El resumen debe incluirse en la
segunda página de la presentación sin superar las doscientas cincuenta (250) palabras. Adjunto al resumen deben incluirse tres a cinco
palabras clave que permitan la elaboración de referencias cruzadas
(Medical Subject Headings <MeSH> Index Medicus).
Introducción del artículo:
La introducción del artículo presenta el marco referencial, los elementos influyentes y los objetivos que enmarcan la realización del
estudio o de la investigación.
Materiales y métodos:
Los aspectos metodológicos aplicados deben considerarse de la siguiente forma:
- Diseño y proceso de selección de sujetos del experimento u observación (pacientes y/o animales de laboratorio). En ellos debe identificarse la edad, género, raza o etnia (especie en caso de animales) y las
características específicas del sujeto relevantes para el estudio.
- Debe reseñarse, claramente, con una breve descripción los instrumentos, medidas, procedimientos y métodos aplicados al estudio, especialmente los de escaso conocimiento, de tal forma que permitan si
es el caso, la fiel reproducción del mismo.
- Debe presentarse una breve descripción de los indicadores y variables
consideradas, de tal forma que sean entendibles por un lector de
cualquier nivel moderado de conocimiento del área.
- Presentar el número de tablas, esquemas o material de apoyo necesario en la exposición del tema.
- Describir la metodología analítica utilizada para el manejo de la
información y de la presentación de los resultados.
Aspectos éticos y legales:
En estudios que involucren la participación de seres humanos o
animales, debe certificarse que los procedimientos aplicados a
estos se ajustan a los estándares de ética del comité institucional,
regional o nacional responsable de la experimentación con humanos o la Declaración de Helsinki 1975 con revisión en 1983 o
las normas locales de experimentación con animales establecidas por dicha Sociedad Protectora (Resolución 008430/93 del Ministerio de Salud).
Al incluir fotografías de pacientes, debe anexarse la autorización escrita, de parte de ellos, que permita su publicación, absteniéndose de
utilizar nombres, iniciales o números de identificación de éstos o de
instituciones en que han sido vistos. En relación con las imágenes
digitales, es necesario una resolución entre 240 y 300 pixels por pulgada. La cámara debe producir un tamaño de imagen de 3.900 x 5.400
pixels.
7
Resultados:
Si los resultados son producto de observaciones o mediciones, preséntelos de la forma más práctica, bien sea descriptivamente, con tablas
o esquemas según corresponda. La información debe ir en forma
secuencial y agrupada por afinidad de datos de tal forma que sea
fácilmente entendible.
Discusión:
En esta sección debe realizarse la interpretación de los datos u observaciones del estudio, haciendo énfasis en los aspectos nuevos e importantes de este y las conclusiones que de ellos se deduzcan. Deben
incluirse las implicaciones de los hallazgos así como sus limitaciones
y las relaciones que puedan tener los resultados obtenidos con otros
estudios similares. También se incluyen las recomendaciones pertinentes para futuros estudios.
Tablas:
Las tablas incluidas como material de apoyo, deben tener un número
consecutivo para su relación posterior, el título debe ser claro y los
subtítulos serán los necesarios para el entendimiento de sus datos.
Las unidades numéricas empleadas deben escribirse en forma
homóloga, es decir, en las mismas unidades y la misma expresión
numérica bien sea decimal, fraccionaria, imaginaria. La claridad de
los datos debe ser obvia sin que sea necesario anexar explicaciones
complementarias a esta.
Figuras:
Las figuras incluidas en el artículo deben tener numeración consecutiva, título claro, significativo y corto; deben ser anexadas en medio
magnético al material impreso y contener la información necesaria
para su entendimiento.
Referencias:
Numere las referencias consecutivamente según el orden en que se
mencionan por primera vez en el texto. Estas deben identificarse
mediante números arábigos, como superíndices. Las referencias citas
en las tablas o ilustraciones se numeran siguiendo la secuencia establecida por la primera mención que se haga en el texto.
Se utilizará el estilo de los ejemplos que se ofrecen a continuación:
Artículos de revistas: Apellidos completos e iniciales del(los) nombre(s)
del autor(es). Título completo del artículo; nombre abreviado de la
revista si está indexada o completo en caso contrario; año de publicación, volumen y páginas. Ejemplo:
Boyne P, James R. Grafting of the maxillary sinus floor with autogenous
marrow and bone. J Oral Surg 1980; 38: 613 616.
Si son más de seis autores, se mencionan los primeros seis seguidos de
la abreviatura et al.
Libros: El nombre de todos los autores de forma similar a como se
reseña en los artículos de revistas. Título del libro. Edición. Lugar de
publicación: Editorial; año. Ejemplo:
Wisen H. Immunology: Introduction to molecular and cellular
principles of the immune response. 5ª. Ed. Nueva York: Harper & Row,
1974.
8
Capítulos de libros: El nombre del autor(es) del capítulo de forma
similar a como se reseña en los artículos de revistas. Título del capítulo. En: Director del libro. Título del libro. Edición. Lugar de publicación: Editorial; año. p. página inicial final del capítulo. Ejemplo:
Escobar A. Prevención y control de las infecciones de origen dento
bacteriano. En: Cárdenas D. Fundamentos de Odontología: Odontología
Pediátrica. Medellín: Corporación para Investigaciones Biológicas; 1996.
1996: p. 30 36.
No es necesario escribir la edición si se trata de la primera. La edición
se escribe en números arábigos y abreviatura: 2da. Ed.
Página WEB: Debe usarse referencia similar a la de otras revistas,
incluyendo el URL o dirección completa de la página que aparece en
la barra de navegación del programa. Ejemplo:
Taylor SS. Factors in the occurrence of infectious diseases in a pediatric
population. Emerg Infect Dis (serial online) 1998 May Jun (cited 1998
Jun 5); 1 (1). URL disponible en: http:// www.cdc.gov/ncidad/EID/
eid.htm
Agradecimientos:
Los agradecimientos deben incluirse en anexo. Relacionar el nombre
de la persona o institución y el tipo de colaboración prestada, bien sea
asesoría, procedimientos, apoyo económico, publicitario. Esta inclusión se hace con carta de autorización de la persona o institución
para ser incluida en la publicación, la cual será responsabilidad exclusiva de quien presenta en artículo.
REPORTE DE CASO CLÍNICO
El reporte de caso clínico debe considerar la presentación de un
paciente genérico, sin incluir datos personales o señas de este. La
presentación debe incluir una introducción, diagnóstico, datos más
relevantes que condujeron a dicho diagnóstico, manejo, evolución del
caso y discusión. La presentación no debe contener la totalidad de los
datos de la historia clínica, pero si aquellos que son más importantes.
ARTÍCULOS DE REVISIÓN
Los artículos de revisión deben contener un análisis coherente de la
información considerada y su presentación debe ser secuencial y
jerárquica para su entendimiento. Idealmente, su extensión no debe
superar las dos mil (2000) palabras.
MANUSCRITO EN PROCESO
Después de presentar los originales al Comité Editorial, éste dispondrá de cuatro (4) semanas para verificar el cumplimiento de
las normas expuestas. Una vez aprobada la forma de presentación por parte del Comité Editorial, éste procederá a enviar el
artículo a evaluación por dos Asesores Científicos. Durante todo
el proceso de evaluación, los nombres de los autores y de los
evaluadores no serán dados a conocer.
El autor del artículo recibirá respuesta de aceptación, aplazamiento por correcciones y sugerencias, o rechazo. En caso de ser
aceptado, el artículo será incluido en la siguiente edición de la
revista. En caso de requerir correcciones, el autor tendrá un
plazo de tiempo suficiente para realizarlas. En caso de rechazo,
se devolverá el trabajo al autor.
FACTORES ORALES ASOCIADOS A HALITOSIS EN
PACIENTES USUARIOS DE PRÓTESIS TOTAL QUE ASISTEN
A LAS CLÍNICAS ODONTOLÓGICAS DE LA
UNIVERSIDAD SANTO TOMÁS
1
1
Martha Lucía Rodríguez A., 1 Leonardo Moreno A., 2 Carmen Alodia Martínez L.
Estudiante de X semestre, F. de Odontología, U. Santo Tomás, 2 Odontóloga, U. Santo Tomás,
Especialista en Ortopedia Maxilar, U. Antonio Nariño, Docente, U. Santo Tomás
Autor responsable de la correspondencia: Carmen Alodia Martínez L.
Correo electrónico: [email protected]
Premio al mejor trabajo en el Área de Epidemiología y al mejor trabajo de Pregrado en el
XV Encuentro Nacional de Investigación Odontológica, ACFO. Universidad El Bosque, septiembre de 2004
RESUMEN
Objetivo: Determinar los factores orales asociados a halitosis en usuarios de prótesis total que asisten a las clínicas
odontológicas de la Universidad Santo Tomás.
Materiales y métodos: Se realizó un estudio observacional analítico de corte transversal en una muestra de 102 pacientes
de ambos géneros, entre 50 y 80 años, usuarios de prótesis totales superiores e inferiores y que estaban registrados en la base
de datos de las clínicas odontológicas.
Resultados: El 69.6% (71) fueron mujeres, el promedio de edad fue de 66.3 +/- 8.7 años. La halitosis a un palmo se relacionó
con presencia de placa dentobacteriana en la superficie externa de la prótesis inferior con RR 2.88, mal sabor en la boca con
RR 2.16; consumo de ajo con RR 1.54; boca seca al levantarse con RR 1.48. La halitosis a un metro se relacionó con lesiones de
mucosa labial con RR 7.84; lengua de color marrón con RR 19.6 y consumo de medicamentos (RR 2.95). No se encontraron
pacientes con halitosis a tres metros.
Conclusiones: La halitosis a un palmo en pacientes usuarios de prótesis totales que acuden a la consulta odontológica a las
clínicas de la Universidad Santo Tomás mostró que el mal sabor en la boca y la sensación de boca seca eran factores orales
asociados a este fenómeno, así mismo las lesiones en mucosa labial y la lengua color café podrían constituirse en factores
bucales relacionados con la halitosis a un metro. [Rodríguez ML, Moreno L, Martínez CA. Factores orales asociados a halitosis
en pacientes usuarios de prótesis total que asisten a las clínicas odontológicas de la Universidad Santo Tomás. Ustasalud
Odontología 2005; 4: 8 - 16]
Palabras clave: Halitosis, Prótesis totales, Medición organoléptica, Factores asociados.
ASSOCIATED ORAL FACTORS TO HALITOSIS IN PATIENTS WITH DENTAL PROSTHESIS THAT
ATTEND THE DENTAL CLINICS OF THE SANTO TOMAS UNIVERSITY.
ABSTRACT
Objective: To determinate the oral factors associated with halitosis in patients with dental prosthesis who attended the
Santo Tomas University dental clinics.
Material and methods: An observational analytic cross-sectional study was done, with both gender-102 patients, with
ages between 50-80 years old, total-denture wearers who were Santo Tomas University patients.
Results: The 69.6% of the patients were women; the age average was 66.3, +/- 8.7 años. Halitosis to a palm was related
to dental biofilm across the external surfaces base mandibular dentadure with RR 2.88, oral bad taste with RR 2.16; garlic
consuming with RR 1.54; xerostomy during the early morning with RR 1.48. Halitosis to one meter was related with mucosa
lips lesions with RR 7.84; brown tongue with RR 19.6 and medication consuming (RR 2.95). No patients were found with
halitosis to three meters.
Conclusions: Halitosis to a palm in total-denture wearers who were Santo Tomas University dental clinic’s patients was
associated to intraoral factors related with bad oral taste and xerostomy. Halitosis to one meter was related oral factor how
mucosa lips lesions and brown tongue.
Key words: Halitosis, Dental prosthesis, Organoleptic measures, Associated factors
Recibido para publicación: 17 de abril de 2005. Aceptado para publicación: 20 de mayo de 2005.
9
ARTÍCULO ORIGINAL
INTRODUCCIÓN
La halitosis entendida como el olor bucal desagradable, está entre las condiciones médicas más comunes,
aunque es relativamente poco lo que se conoce acerca
de este embarazoso y en ocasiones frustrante problema.1 Se constituye en una razón importante para
visitar al odontólogo.2
En los últimos años se han logrado establecer las fuentes
y las causas del mal aliento, pero sigue siendo un fenómeno de difícil diagnóstico y tratamiento por parte de
los profesionales responsables de la salud oral.3
Considerando lo expuesto, los usuarios de prótesis totales podrían registrar una serie de condiciones que
podrían incrementar el riesgo a halitosis. Sin embargo, en la literatura revisada no se encontraron estudios que permitieran identificar con claridad, los factores orales asociados a este fenómeno en este grupo
en particular. Por lo tanto, el objetivo del presente
estudio fue determinar los factores orales asociados a
halitosis en usuarios de prótesis totales mayores de
50 años y que acuden a consulta de las clínicas de
odontología de la Universidad Santo Tomás en
Bucaramanga.
MATERIALES Y MÉTODOS
El olor bucal desagradable se puede producir por el
consumo de ciertos alimentos o sustancias, enfermedad dental, periodontal, estomatitis, lengua saburral,
carcinoma oral, fermentación de alimentos en la boca,
xerostomía, Las prótesis dentales son una alternativa para aquellas personas parcial o totalmente
edéntulas pues la sociedad de hoy exige que la imagen de la persona sea lo más agradable posible,3 sin
embargo los usuarios de prótesis pueden verse enfrentados a diferentes problemas asociados a éstas y que
tienen que ver con la masticación, la fonación, la sonrisa y también, se ha asociado con la halitosis.4
Factores relacionados con los materiales, el estado de
la prótesis, su higiene y los factores retentivos se constituyen en elementos que podrían modificar las condiciones de halitosis en los pacientes usuarios de rehabilitaciones.
La halitosis, aunada a los otros problemas considerados en los usuarios de prótesis totales, puede arruinar
una comunicación de cualquier tipo, ser el origen de
alteraciones psicológicas por parte del paciente, tendiendo al aislamiento social, evitando las relaciones
familiares y/o conyugales e incluso llevar a la persona a problemas mentales y al aislamiento total.2,3
Las opciones de tratamiento son relativamente directas cuando el clínico puede, objetivamente, verificar
la presencia de la halitosis y orientar las necesidades
de tratamiento basados en un diagnóstico previo, fundamentado en la historia clínica y los factores asociados, con el fin de poder identificar los orígenes de
la halitosis, brindando a los pacientes posibles alternativas para disminuirla e incluso evitarla.2,3
10
Ustasalud Odontología 2005; 4: 8 - 16
Se realizó un estudio observacional analítico de corte
transversal de los factores orales asociados a halitosis en usuarios de prótesis total de 50 a 80 años, de
ambos géneros, registrados en la base de datos de las
clínicas odontológicas durante el año 2002, 2003 y primer trimestre del 2004 y que aceptaron mediante consentimiento informado participar en el estudio.
Las especificaciones para la determinación del tamaño de
muestra consideraron un nivel de confianza del 95%, confianza del 80% una prevalencia de mala higiene oral en
expuestos del 55% y en no expuestos del 25%, relación 1:1 y
Riesgos Relativos: Razón de prevalencia (RR) 2.2 y considerado un 10% de pérdidas. De esta manera, se determinó que
una muestra de 102 pacientes permitiría detectar diferencias estadísticamente significativas.
Las variables se consignaron en un instrumento diseñado
para tal fin y se registraron de la siguiente manera:
Información general: consideró el registro de las variables
sociodemográficas, así como de aspectos relacionados sobre la percepción halitosis por parte del paciente, nivel de
halitosis, presencia de mal sabor en la boca y consulta profesional por esta causa.
Hábitos dietéticos: se evaluó el tipo y la cantidad de alimentos como el ajo, la cebolla, los condimentos y el café.
Antecedentes médicos: se evaluaron las condiciones
sistémicas del paciente en cuanto a presencia de enfermedades como: diabetes mellitus, sinusitis, problemas renales,
enfermedades cardiovasculares, enfermedades gástricas,
vómito, reflujo y consumo de algún medicamento.
Rodríguez ML. y col.
ARTÍCULO ORIGINAL
Medidas de higiene oral: se evalúo los elementos de higiene
oral utilizados para el lavado de la prótesis y la lengua.
Capa de la lengua: se examinó el color y el grosor de la
lengua de acuerdo con una modificación de los criterios
establecidos por Mantilla y colaboradores.5 La coloración fue clasificada en blanca, amarilla, café y negra. El
grosor se determinó, sin cobertura, una cobertura delgada y una cobertura gruesa. Se consideró delgada cuando
el color rosado subyacente se podía observar a través de
la cobertura y gruesa cuando no era perceptible el color
rosado bajo la cobertura.
Mucosa oral: se inspeccionaron los tejidos para buscar
cambios de color, proliferación o destrucción de los tejidos bucales y se realizó palpación, aún cuando los tejidos
blandos visualmente se observaran normales.
Estado protésico: se consideró en las personas la necesidad de elaboración o cambio de prótesis de acuerdo con
los criterios establecidos en el ENSAB III.6
Higiene de las prótesis: a nivel de las superficies dentales, considerando una modificación del ICP, pues se tomaron las superficies vestibulares de tres dientes artificiales en el maxilar superior y tres superficies linguales en el
maxilar inferior lo que permitía obtener niveles de placa
entre 0 y 3. Se clasificó la higiene dental en buena, regular y mala. También se consideró la higiene de la base de
las prótesis de acuerdo con los criterios establecidos por
Pietrokovsky y colaboradores,7 que establecía el nivel de
placa dentobacteriana considerando ninguna, poca,
media y total cobertura de placa en la superficie interna
y externa de la prótesis superior y/o inferior.
Presencia de halitosis: se determinó la ausencia o presencia de halitosis mediante la prueba organoléptica a un
palmo, un metro y tres metros.
Se efectuó una prueba piloto previa a la recolección de los
datos. En ésta se evalúo el instrumento, los tiempos requeridos y la comprensión de las preguntas por parte del
paciente. Además, fue necesario estandarizar a los examinadores para realizar la prueba organoléptica; este
proceso se llevó a cabo mediante el apoyo de un examinador experimentado y finalmente, se procedió a la recolección de los datos de acuerdo con los criterios establecidos.
El análisis de los datos se llevó a cabo de la siguiente
manera: Para el análisis univariado se calcularon medidas de resumen de tendencia central y dispersión
según la naturaleza de las variables y se organizaron
en tablas de frecuencia; para el análisis bivariado y
el establecimiento de las posibles asociaciones de
halitosis con los posibles factores causales se aplicaron test de chi cuadrado y test exacto Fisher para
variables categóricas y la prueba t de Student para
variables cuantitativas medidas en escala de razón.10
Para el análisis multivariado, se aplicó un análisis de
regresión binomial, que estimó los RR (Riesgos Relativos:
Razón de Prevalencia) y los intervalos de confianza del
95%.11,12 Se definió como variable dependiente halitosis
a un palmo, a un metro y a tres metros y como posibles
variables explicatorias, las características sociodemográficas, factores generales y orales.
Para el análisis de regresión binomial bivariado inicial, se analizó la variable dependiente con cada una
de las variables explicatorias en forma independiente y a partir de este, se seleccionaron para el modelo
final las variables que obtuvieron una probabilidad
igual o inferior a p=0.25.11 Todo el análisis se realizó
considerando un nivel de significancia α =0.05.
Se siguieron las recomendaciones éticas establecidas
en la resolución 008430 de 1993 del Ministerio de Salud
de Colombia, según el título II en su artículo 11, numeral
b que clasifica este estudio como de riesgo mínimo, pues
se trata de un estudio observacional de corte transversal, en el que se recolectaron y registraron los datos a
través de procedimientos comunes consistentes en examen oral e interrogatorio al paciente.
RESULTADOS
Análisis univariado
Se evaluaron 102 sujetos de ambos géneros con promedio de edad 66.3 +/- 8.7años; rango de edad entre
50 y 80 años. Al categorizar la variable edad como
menores de 70 y mayores a ésta, se observó que la
mayor frecuencia de personas estaba en el rango de
entre 50 y 69 años (55.9%); el 69.6% de los sujetos
encuestados eran mujeres (Tabla 1).
Los datos se procesaron en Excel y se exportaron al paquete Stata 8.0 para su correspondiente análisis. 8,9
11
Rodríguez ML. y col.
Ustasalud Odontología 2005; 4: 8 - 16
ARTÍCULO ORIGINAL
Cincuenta y nueve sujetos que representan el 57.8% registraban halitosis a un palmo y 13 (12.8%) registraban
halitosis a un metro (Tabla 1). El 52% de los sujetos
percibían que ellos tenían halitosis, el 67.7% de los
encuestados consumían ajo y el 62.8% de los entrevistados estaban bajo alguna medicación (Tabla 2).
Análisis bivariado
Dentro de los factores orales relacionados con la halitosis
cabe destacar que el 90.2% de los sujetos encuestados
registraban mala higiene oral, el 52% y el 44.1% de los
encuestados no se retiraban la prótesis superior e inferior, respectivamente. El 54.9% de los sujetos reportan
boca seca y no usar enjuagatorio, ambas con igual frecuencia (Tabla 3).
Al describir halitosis a un palmo según los factores generales relacionados, se encontraron diferencias
estadísticamente significativas para los criterios de
halitosis percibida por otros y autopercibida (p<0.001)
factores relacionados con la ingesta de ajo y con el consumo de cuatro comidas al día con p=0.002 y 0.018, respectivamente y con factores relacionados con medicación
p=0.013 (Tabla 2).
Al analizar por variables sociodemográficas según el nivel de halitosis no se encontraron diferencias
estadísticamente significativas al analizar la halitosis
a un palmo y a un metro según sexo y edad (Tabla 1).
Al describir halitosis a un palmo asociada con factores
orales relacionados, se encontraron diferencias
estadísticamente significativas para percepciones como
sensación de boca seca, sensación de mal sabor en la
boca y sabor salado, todas ellas con nivel p<0.001. Con
igual nivel de significancia se encontraron diferencias
para los criterios de cepillado de la lengua una vez al día,
lengua color café y cobertura gruesa de la lengua y también
para los criterios retención de placa en la superficie externa
de la base de la prótesis superior e inferior (Tabla 3).
Al analizar halitosis a un metro según los factores
generales y orales relacionados, se encontraron diferencias estadísticamente significativas para los criterios orales relacionados con halitosis autopercibida,
mal sabor en la boca y para sabor agrio, con niveles
de significancia p<0.001. Para los factores generales
relacionados con la halitosis se encontraron diferencias marginales para el criterio enfermedad
cardiovascular (p=0.076) (Tabla 4).
Análisis multivariado
El modelo de regresión binomial no ajustado, mostró que
las criterios de percepciones relacionados con mal sabor
en la boca con RR de 3.61; sabor agrio y salado con RR 3.4
y 3.8, respectivamente estaban asociados a halitosis a
un palmo.
De igual forma se observó que nivel de placa en las superficies dentarias (RR 6.3), en la superficie externa de la
base de prótesis inferior con nivel cubierta (RR 4.4) y medianamente cubierta (RR 6.3) se asociaron significativamente
con la presencia de halitosis a un palmo.
12
Ustasalud Odontología 2005; 4: 8 - 16
Rodríguez ML. y col.
ARTÍCULO ORIGINAL
A nivel de la lengua cabe resaltar los criterios color café
de la lengua (RR 4.4) y capa gruesa de la lengua con RR
4.1, se asociaron significativamente con la presencia de
halitosis a un palmo (Tabla 5).
El modelo binomial ajustado mostró que las variables
mal sabor en la boca (RR 2.16), sensación de boca seca (RR
1.48) y el consumo de ajo fueron los criterios que permanecieron como estadísticamente asociados con la presencia de halitosis a un palmo (Tabla 6).
El modelo de regresión binomial no ajustado para halitosis a un metro, permitió observar que las variables sensación de boca seca con RR 4.4, lengua color
café con RR 21.1, lesiones en la mucosa labial con RR
8.8 y presencia de placa en la superficie interna de la
base de la prótesis inferior se asociaron
significativamente con este signo (Tabla 7).
Rodríguez ML. y col.
El modelo final ajustado permite asociar significativamente la halitosis a un metro con lesiones en
mucosa labial RR 7.8, lengua color café RR 19.6 y finalmente, con consumo de medicamentos con RR 2.95
(Tabla 8). No se registraron pacientes con halitosis a
tres metros.
DISCUSIÓN
El análisis de la halitosis a un palmo en pacientes
usuarios de prótesis totales que acuden a la consulta
odontológica en las clínicas de la Universidad Santo
Tomás mostró que mal sabor en la boca y la sensación
de boca seca eran factores orales asociados con este
fenómeno; así mismo las lesiones en mucosa labial,
lengua color café podrían constituirse en factores
bucales relacionados con la halitosis a un metro.
13
Ustasalud Odontología 2005; 4: 8 - 16
ARTÍCULO ORIGINAL
y colaboradores trabajaron sobre grupos de personas
mayores de 12 años, en esta investigación se consideraron a las personas con 50 años y más.
El tratamiento de la halitosis usualmente consiste en
recomendar al paciente mejorar la higiene oral y el uso
apropiado de enjuagatorios, pastas dentales, profilaxis
dentales y limpieza de la lengua entre otros.17-20 Estudios indican que el mal olor se deriva principalmente de
la cobertura de la lengua,16,20 de tal forma que es más
importante la limpieza de ésta, que el uso de enjuagues
orales. Sin embargo, no se recomienda el uso de raspadores linguales o cepillos dentales para adultos para su limpieza por el posible daño que se puede ocasionar en esta
superficie. Un cepillo dental pediátrico se constituye en
la mejor alternativa para lograr una higiene lingual adecuada.16
Kleinberg y Westbay, asociaron la halitosis a la reducción del flujo salival que ocurre al levantarse y se relaciona fundamentalmente con la reducción del suministro
de oxígeno;13 afirman, además, que un rápido flujo de
saliva aumenta el oxígeno disponible y disminuye la oportunidad de que los péptidos y las proteínas sean degradadas por las bacterias orales.
El mal aliento, es una condición común, usualmente derivada de la actividad de la microbiota oral; hay evidencias que sugieren que las especies Gram negativas son
las responsables de éste;14 también, se ha observado que
las lesiones pigmentadas en lengua se asocian con la presencia de bacterias cromógenas, pues las condiciones
locales y la composición bacteriana que habitan en la
superficie de la lengua determinan el color que varía
desde blanco o café claro hasta café oscuro o negro.15 Por
lo tanto, se puede afirmar que el origen microbiano común de los dos fenómenos podría explicar la relación.
Yaegaki y Coil reportaron prevalencia de halitosis que
alcanzaba niveles tan altos como del 50% y que podría
ser similar a los resultados referidos en este estudio. 16
Tapias, Duran y Galviz, en su estudio sobre los factores
asociados a la prevalencia de halitosis reportaron una
prevalencia de halitosis a un palmo de 24.6% y a un metro de 2.5%;17 la diferencia con lo reportado en la presente
investigación (prevalencia de 57.8% para halitosis a un
palmo y 12.8% para halitosis a un metro) podría relacionarse con la población analizada, pues mientras Tapias
14
Ustasalud Odontología 2005; 4: 8 - 16
La presente investigación mostró grandes depósitos de
placa dentobacteriana en las superficies dentales y en
las bases de prótesis, por lo que es necesario hacer énfasis en la higiene adecuada de las prótesis pues pueden
constituirse en un factor asociado a la halitosis.
Fundamentados en los hallazgos de Tapias y colaboradores, se encontró comportamientos similares relacionados con el uso del cepillo dental una vez al día en
el 6.6% de los sujetos, no usar enjuagatorio en el 54.9%
de los encuestados y un comportamiento diferente en
el consumo de ajo pues mientras en la citada investigación, el 26.2% de los sujetos consumían ajo en la
presente, el consumo fue evidente en el 67.7% de los
sujetos.
Sólo el 0.82% de la población encuestada por Tapias y
colaboradores registraron lengua de color café, mientras
que en el presente estudio fue evidente en el 38.5% de los
sujetos encuestados. El 1.64% de los encuestados en la
citada investigación registraron una cobertura gruesa
de lengua, mientras que en esta fue evidente en 23.5%
de las personas entrevistadas. En el citado estudio el nivel de mala higiene oral se observó en el 7.38% de los
sujetos y en el actual en el 90.2% de las personas investigadas. Tales diferencias podrían atribuirse a la edad y a
los malos hábitos nutricionales y de higiene oral en los
pacientes usuarios de prótesis.
Los aspectos relacionados con la percepción y
autopercepción podrían estar estrechamente ligados
a factores sicológicos. Los resultados registrados por
Rodríguez ML. y col.
ARTÍCULO ORIGINAL
Tanaka y colaboradores mostraron como aproximadamente la mitad de los pacientes con halitosis podrían clasificarse como pacientes con halitosis
psicosomática y es importante para su tratamiento
abordajes de tipo sicológico; 20 puntualiza además,
que es probable que las mujeres tiendan a ser más
ansiosas con respecto al mal aliento comparado con
los hombres, aspectos que podrían estar repercutiendo en los resultados relacionados con las percepciones
en la presente investigación, pues el 69.6% de la población estaba constituida por mujeres.
Hay tres métodos para el análisis del mal aliento: la
medición organoléptica, cromatografía de gases y el
monitoreo de los sulfitos. La prueba organoléptica es
Rodríguez ML. y col.
un examen sensorial fundamentado en las percepciones de un examinador. La cromatografía de gases es
un equipo que consta fundamentalmente de un detector fotométrico específico para detectar sulfuros
en el aire de cavidad oral y es considerado como el
gold standard para la medición de la halitosis, sin
embargo, debido a las características de los equipos,
se requiere de un operador experimentado para su
manejo, lo cual genera dificultades durante su manipulación. 16
Se podría llegar a pensar que el uso de una prueba
organoléptica podría sesgar los resultados. Sin embargo, se
acepta que los seres humanos tienen un sentido del olfato
capaz de detectar diferencias en la magnitud o en la con-
15
Ustasalud Odontología 2005; 4: 8 - 16
ARTÍCULO ORIGINAL
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centración de las moléculas olorosas que reduce esta posibilidad.19 Se sugiere que el análisis de reproducibilidad se lleve
a cabo con dos o tres días de diferencia.16
El odontólogo debe considerar muchos factores relacionados con la higiene oral, las condiciones sistémicas y
mentales antes de llegar a plantear un plan de tratamiento.20 Las necesidades de tratamiento deben estar siempre fundamentadas en un diagnóstico previo, donde se puedan determinar antecedentes y factores asociados.3
Los mecanismos de producción del mal olor son
multifactoriales, y aunque no existe un factor único responsable, si existen condiciones especiales en los usuarios de
prótesis totales que hace necesario la identificación de factores particulares asociados a la halitosis y a la
implementación de estrategias coherentes con las necesidades observadas en este grupo en particular con el propósito de brindarles una mejor calidad de vida.
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Rodríguez ML. y col.
PREVALENCIA DE CANDIDA ALBICANS EN INDIVIDUOS
PORTADORES DE PRÓTESIS TOTAL QUE ASISTEN A LA
CLÍNICA ODONTOLÓGICA DE LA UNIVERSIDAD SANTO TOMÁS
Y A INSTITUCIONES GERIÁTRICAS DE FLORIDABLANCA
Martha Isabel Álvarez G., 1 Ana Milena Solano G., 2 Gloria Cristina Aranzazu M.
1
Estudiante de X semestre, Facultad de Odontología, U. Santo Tomás,
2
Odontóloga, U. Santo Tomás, Especialista en Patología y Medios Diagnósticos, U. El Bosque, Docente U. Santo Tomás
1
Autor responsable de correspondencia: Gloria Cristina Aranzazu M.
Correo electrónico: [email protected]
RESUMEN
Objetivo: Identificar la frecuencia de Candida albicans en pacientes portadores de prótesis total con o sin signos y síntomas
clínicos evidentes que asisten a las Clínicas Odontológicas de la Universidad Santo Tomás y a instituciones geriátricas de
Floridablanca en el periodo de un año.
Materiales y métodos: Se realizó un estudio observacional analítico de corte transversal, en adultos mayores. Se recolectó
información relacionada con antecedentes clínicos en cavidad oral y variables sociodemográficas generales. La prevalencia de
Candida albicans se determinó mediante prueba de tubo germinal, azul de lactofenol e hidróxido de potasio, se aplicaron
pruebas estadísticas como chi2 y test exacto de Fisher.
Resultados: Se tomaron 70 muestras, 47 de ellas en pacientes con signos y síntomas de candidiasis (67.1%), 38 localizadas en
paladar, siendo el eritema de paladar el más frecuente en un 37.1%. Las pruebas de laboratorio de azul de lactofenol (ALF) e
hidróxido de potasio (KOH) resultaron ser específicas pero no lo suficientemente sensibles. Por el contrario, la prueba de tubo
germinal demostró ser positiva en 47 muestras con una prevalencia de (67.14%) de los pacientes en muestras de mucosa oral
y 53 (75.71%) en muestras de prótesis.
Conclusiones: Se encontró una prevalencia importante asociada con el uso de prótesis total y con la presencia de signos y
síntomas, especialmente, lesiones rojas de la mucosa palatina lo que sugiere una relación importante con el diagnóstico de
estomatitis sub protésica. [Álvarez MI, Solano AM, Aranzazu G. Prevalencia de Candida albicans en individuos portadores de
prótesis total, que asisten a la clínica odontológica de la Universidad Santo Tomás y a instituciones geriátricas de Floridablanca.
Ustasalud Odontología 2005; 4: 17 - 22]
Palabras clave: Candida albicans, Prótesis, Estomatitis.
PREVALENCE OF CANDIDA ALBICANS IN SUBJECTS WITH DENTAL PROSTHESIS THAT
ATTEND THE DENTAL CLINICS OF THE SANTO TOMAS UNIVERSITY AND GERIATRICAL
INSTITUTIONS FROM FLORIDABLANCA
ABSTRACT
Objective: To identify the frequency of Candida albicans in patients with dental prosthesis with or without signs and evident
clinical symptoms those attend the Dental Clinics of the Santo Tomas University and geriatric institutions of Floridablanca
in the period of a year.
Materials and methods: An analytical observational study of cross section was made. The collected information related to
clinical background in oral cavity and general demographics variables. The prevalence of Candida albicans was determined
by means of the test of germinal, blue tube of lactofenol and hydroxide of potassium, to statistical analysis like chi2 and exact
test of Fisher were applied.
Results: Seventy samples, 47 of them in patients with signs and symptoms of candidiasis were taken (67.1%), 38 located in
palate, being eritema of palate most frequent in a 37.1%. The laboratory tests of blue of lactofenol (ALF) and hydroxide of
potassium (KOH) turned out to be specific but not it sufficiently sensible. On the other hand, the germinal tube test
demonstrated to be positive in 47 samples with a prevalence of (67.14%) of the patients in samples of oral mucosa and 53
(75.71%) in prosthesis samples.
Conclusions: It was an associate important prevalence with the use of total prosthesis and the presence of signs and
symptoms, specially, red injuries of the palatal mucosa that suggests an important relation with the diagnosis of prosthesis
stomatitis.
Key words: Candida albicans, Prosthesis, Stomatitis.
Recibido para publicación: 5 de abril de 2005. Aceptado para publicación: 13 de mayo de 2005.
17
ARTÍCULO ORIGINAL
INTRODUCCIÓN
Se han descrito más de 100 especies distintas del género
Candida, todas ampliamente distribuidas en la naturaleza. Estas levaduras pueden estar formando parte de la
microbiota normal de la cavidad oral (lengua, paladar,
mucosa oral), tubo digestivo (estómago, intestino) y vagina (al menos en el 30% de las mujeres).1 Sólo bajo determinadas circunstancias dan origen a lesiones y procesos
diversos, de carácter agudo, subagudo o crónico,
englobados en el término de candidiasis o monoliasis.2-6
Generalmente, el paciente con candidiasis tiene alteraciones fisiológicas y de orden inmune que comprometen
la integridad de los tegumentos, alteran la flora normal o
impiden la normal expresión de la inmunidad.7 Hay ciertos factores locales y sistémicos que favorecen el desarrollo de candidiasis oral manifestándose como estomatitis
sub protésica (EPD).8,9 Dentro de éstos factores se pueden
mencionar el uso de acondicionadores de tejidos,
adhesivos protésicos, xerostomía,9 desadaptación de las
prótesis que permite un desbalance oclusal lo que favorece la aparición de áreas traumáticas sobre la mucosa de
soporte e hipersensibilidad a los materiales de confección de la prótesis.10-12
Investigadores como Dar-Odeh encontraron que Candida
albicans era la responsable de la mayoría de estomatitis
relacionadas con prótesis (72%) y también fue la única
especie secretora de proteinasas asparticas capaces de
dañar la integridad de la mucosa.13,14
Debido a la presencia de este agente en el organismo, el
diagnóstico de candidiasis debe ser estructurado conjuntamente con la identificación de Candida albicans.
Un diagnóstico de presunción se realiza por la observación microscópica de abundantes formas levadurifomes
y pseudohifas en el material examinado; comúnmente
se emplea la observación en fresco con adición de solución
de potasio (KOH) o el azul de lactofenol. El cultivo se practica
sobre el agar de sabouraud; la incubación puede hacerse a
temperatura ambiente o preferiblemente a 37º C. 2,7,13
La identificación de levaduras es, relativamente, rápida
en el caso de Candida albicans ya que se realiza por medio del test tubo germinativo una vez han sido aisladas
(incubación a 37º C durante 24 - 48 horas). En caso de ser
negativo, es decir, de no ser Candida albicans, es necesario utilizar técnicas fisiológicas y bioquímicas que consisten en el estudio del patrón de asimilación de azucares.
18
Ustasalud Odontología 2005; 4: 17 - 22
Si bien en este caso, el tiempo de procesado es mayor
retrasándose los resultados, pueden ser útiles para el clínico dada la resistencia observada en ciertas especies
del género Candida a los derivados inmidazólicos. Técnicas comercializadas como Fongiscreen 4H® y Rapidec
albicans® permiten una identificación rápida de levaduras mediante el método enzimático que, también, se
pueden conseguir con base en cambios de color en el
medio de cultivo de distintas especies del género
Candida, como albicans ID® y CHROMagar Cándida®.3
El propósito de este estudio fue conocer la prevalencia de
Candida albicans en individuos portadores de prótesis
total que asistían a las Clínicas Odontológicas de la Universidad Santo Tomás y a instituciones geriátricas de
Floridablanca.
MATERIALES Y MÉTODOS
Se realizó un estudio de corte transversal con 70 pacientes usuarios de prótesis total (41 mujeres y 29 hombres) que asistieron a las Clínicas Odontológicas de la
Universidad Santo Tomás y a instituciones geriátricas
de Floridablanca de enero a diciembre de 2003. La
muestra se calculó teniendo en cuenta un nivel de
confianza del 95%, un poder del 80% y una prevalencia de candidiasis en usuarios de prótesis del 60%. Se
incluyeron individuos usuarios de prótesis total, mínimo con un año de uso; se excluyeron individuos con
enfermedades sistémicas como diabetes mellitus y
enfermedades carenciales e inmunosupresoras, con
ingesta de medicamentos (antibióticos, antifúngicos,
corticoides, anti-neoplásicos), e individuos con alteraciones metabólicas como hipertiroidismo,
hiperparatiroidismo e hipotiroidismo, por el riesgo
que tienen de presentar candidiasis debido a su estado inmunológico.
Se informó sobre los objetivos del estudio y se firmó una
carta de consentimiento informado, respetando los principios éticos como autonomía y beneficencia. La resolución 008430 del Ministerio de Salud del 93 considera este
estudio como de riesgo mínimo y recibió aprobación del
Comité de Ética Institucional.
El estudio fue de tipo observacional y descriptivo con el
fin de determinar la prevalencia de Candida albicans. Se
registraron variables sociodemográficas como género,
edad, escolaridad y estrato socioeconómico.
Álvarez MI. y col.
ARTÍCULO ORIGINAL
El género se registró como variable dicotómica medida
en escala nominal como masculino o femenino; la edad
se registró en escala de razón como número de años cumplidos, variable continua. Por otra parte, la escolaridad se registró en escala de razón como número de años de estudio,
variable continua; el estrato socioeconómico se registró en
escala de razón, variable continúa; los años de uso se registraron en escala de razón como número de años, variable
continúa, y las horas de uso diario se registraron en escala
de razón como número de horas, variable continua.
Otras variables fueron antecedentes clínicos de la mucosa palatina o reborde alveolar, síntomas como prurito y
quemazón y signos como hiperplasia y eritema. Además, del antecedente clínico de la prótesis total superior
o inferior que se registraron en forma dicotómica en escala nominal como si (1) o no (0). Se tuvo en cuenta la
localización de la lesión (superior o inferior), los síntomas
y la condición de la prótesis.
Se establecieron varios horarios con el fin de evitar sesgos
en las técnicas de identificación y cultivo, y en la toma
de las muestras. Una persona tomó las muestras en un
lugar específico. Adicionalmente, se ofrecieron los servicios odontológicos básicos gratuitos como examen clínico - odontológico completo.
Las muestras de la prótesis y de la mucosa se tomaron
simultáneamente con un aplicador estéril para realizar
un adecuado barrido de la superficie tanto de la mucosa
como de la prótesis. Se les realizó el examen directo de
KOH, y cultivos en Agar Sabouraud que fueron llevados a
la incubadora por 48 horas a 37°C; se les aplicó tinción
con Azul de Lactofenol. Los cultivos positivos se confirmaron con la prueba del tubo germinal, prueba específica para Candida albicans. Los cultivos positivos fueron
comparados con la cepa de referencia ATCC 18804. Posteriormente los resultados se llevaron a una base de datos
en Excel y se realizó el análisis en STATA 6.0.15,16
RESULTADOS
De la población estudiada, 47 (67.1%) presentaron lesión
clínica evidente en cavidad bucal que sugería la presencia de Candida, 16 de éstas (22.9%) fueron de lesión blanca (Tabla 1).
Del total de los que presentaron lesiones, 26 (37.1%) fueron por eritema en el paladar que fue el signo más frecuente y 10 (31%) fueron lesiones blancas en la misma
región (Tabla 2).
De la población examinada, presentaron un promedio de
uso diario de la prótesis dental de 21,45 horas y un uso en
años de 7,75 (Tabla 3).
Se realizaron pruebas de laboratorio como cultivo, KOH,
azul de lactofenol y tubo germinal, se observó la frecuencia de Candida albicans en prótesis y mucosa oral. El
67.1% fue tubo germinal positivo en mucosa y un 75.7%,
tubo germinal positivo en prótesis (Tabla 4).
De los que presentaron tubo germinal positivo, 34 (72.3%)
presentaron signos y síntomas en mucosa, y 38 (80.8%) de
quienes presentaron signos y síntomas fueron TGP en
prótesis; de éstos, 26 (70.3%) presentaron eritema con TGP
en mucosa, y 31 (83.8%) TGP en prótesis con una
significancia marginal de 0,095 y se presentó con mayor
frecuencia eritema en el paladar, 24 (75%) muestra de
mucosa, y 26 (81.2%) de prótesis (Tabla 5).
Lectura de las placas
En algunas placas se detectó la presencia de levaduras,
blastoconidias y pseudomicelios en microscopio de luz con
un aumento de 100 X.
Lectura de los cultivos
A las 48 horas de cultivadas las muestras se determinó la
presencia de Candida por las colonias observadas, que se
presentaron en forma de gota de leche, bien definidas y de
aspecto musgoso.
Álvarez MI. y col.
19
Ustasalud Odontología 2005; 4: 17 - 22
ARTÍCULO ORIGINAL
Candida albicans es un microorganismo habitante normal de la cavidad bucal, puede ocasionar enfermedades
clínicas particularmente pacientes con diabetes mellitas
(S. Sjögren’s), inmunosupresión y otros.1,2,4,13,17,18
Se observaron 70 pacientes usuarios de prótesis total superior, a quienes se les examinó por la presencia de lesiones clínicas asociadas a candidiasis como eritema, lesión blanca e hiperplasia y otras. Se tomaron muestras
para cultivo de prótesis total y de la mucosa oral tanto
en pacientes con y sin signos y síntomas. De los pacientes con eritema, el 83.8% presentaron tubo germinal positivo de la muestra tomada de la prótesis, similar a
observado por Mejía, López y Uribe en 1991.20 Sin embargo, cuando la muestra se tomó en mucosa oral se encontró una frecuencia de 70,3%, esto se puede explicar por la
adherencia de Candida albicans a la superficie de la prótesis, como lo corrobora Valencia en 1989,19 y McCourtier
y Douglas en 1984.12
El uso de prótesis total se ha considerado como un
factor facilitador para la presencia de Candida
albicans y por lo tanto asociada a la mayoría de
mucositis o estomatitis por prótesis total diagnosticada por el odontólogo. 5,17
Se encontró una frecuencia de tubo germinal positivo de
75,71% entre los pacientes que lavan la prótesis y la usan
continuamente lo que se asocia con factores
coadyuvantes a la presencia de Candida al igual que lo
identifican Mejía, López y Uribe, y Poirier y colaborado-
Al comparar la sensibilidad y la especificidad de la prueba de KOH y azul de lactofenol, comparadas con la prueba de tubo germinal en la determinación de Candida
albicans, queda claro que los niveles de sensibilidad son
bajos en KOH, 1 (8.5%) en mucosa y los niveles de especificidad son altos, 23 (95.7%) en mucosa (Tabla 6).
DISCUSIÓN
20
Ustasalud Odontología 2005; 4: 17 - 22
Álvarez MI. y col.
ARTÍCULO ORIGINAL
res quienes establecen que la virulencia de Candida
albicans es consecuencia de su persistencia sobre la superficie de la mucosa favorecida por la prótesis.10,14,20
* Las lesiones más comunes asociadas con presencia de
Candida albicans son las lesiones rojas y la localización
más común es el paladar.
Se han determinado algunos factores predisponentes como
la desadaptación protésica.13,21 Este estudio no permite
demostrar esa asociación; veintiocho pacientes (77.8%) con
prótesis adaptadas presentaban tubo germinal positivo en
muestras de mucosa y 30 (83.3%) en la muestra de la prótesis, lo que no permite sugerir esta asociación.
* Las pruebas de KOH y ALF no son lo suficientemente
sensibles pero si específicas para ser utilizadas en el diagnóstico de Candida albicans en pruebas de tamizaje.
Rodríguez, Miranda y colaboradores establecieron que
un 70% de individuos con signos clínicos de estomatitis
presentaron Candida albicans.13 En este estudio se encontró que un 34 (72.3%) de los individuos con signos y
síntomas presentaban tubo germinal positivo en mucosa, y 38 (80.8%) en prótesis, lo que corrobora dichas apreciaciones, igualmente establecidas por McMullan-Vogel
y colaboradores, y por Dinatale en 1999. 15,22
La confirmación de la presencia de Candida albicans
con tubo germinal fue realizada por Dinatale (1999)20 y
por Darwazeb y colaboradores (2001),23 mediante la observación de las colonias es imposible su diferenciación
con otras especies. Además, en sus estadios demuestran
una mayor afección por el género femenino.
La prueba directa de KOH y el azul de lactofenol, no
fueron lo suficientemente específicas en la identificación de Candida albicans.
El 52.56% de los pacientes sin lesión clínica presentaron tubo germinal positivo, lo que confirma que
Candida albicans es un habitante normal de la cavidad bucal y con la presencia de otros factores predisponen a lesiones y a diversos procesos patológicos.4,11
CONCLUSIONES
* Candida albicans es un habitante normal de la cavidad
bucal que necesita de condiciones especiales para producir
la enfermedad.
* Factores relacionados en la teoría con signos y síntomas de
candidiasis como desadaptación de prótesis no se relacionaron en este estudio con la presencia de Candida.
* La adaptación de la prótesis favorece el contacto prolongado y la adherencia de Candida albicans a la mucosa y esto asociado a una pobre higiene y uso prolongado
favorece aún más la aparición de signos y síntomas.12,24
Álvarez MI. y col.
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Ustasalud Odontología 2005; 4: 17 - 22
ARTÍCULO ORIGINAL
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22
Ustasalud Odontología 2005; 4: 17 - 22
Álvarez MI. y col.
ANÁLISIS PARA DETERMINAR EL GRADO DE DISTORSIÓN DE
LA TOMOGRAFÍA TRANSVERSAL EN MEDICIONES
PREQUIRÚRGICAS COMPARADAS CON MEDICIONES
DIRECTAS EN ZONAS EDENTULAS EN EL MAXILAR INFERIOR
1
1
Sandra Liliana Pérez, 1 Uriel Augusto Ovalle, 2 Uriel Mesa H., 3 Diana M. Camargo L.
Estudiante de X semestre, F. de Odontología, U. Santo Tomás, 2 Odontólogo, U. Javeriana, Especialista en Radiología Oral,
3
MSc en Epidemiología, Docente, Escuela de Fisioterapia, U. Industrial de Santander
Autor responsable de correspondencia: Uriel Mesa H.
Correo electrónico: [email protected]
RESUMEN
Objetivo: Evaluar la capacidad de la tomografía transversal para realizar las valoraciones radiográficas de las medidas
preliminares en implantes de oseointegración del maxilar inferior, en relación con las medidas físicas realizadas en
mandíbulas disecadas.
Materiales y métodos: Se utilizaron cinco mandíbulas humanas disecadas con características diferentes y 45 cortes
tomográficos convencionales. A cada radiografía tomada de mandíbula, se le realizó las medidas correspondientes. Se hicieron
cortes transversales físicos, donde previamente se colocaron indicadores radiográficos del sitio exacto del corte. Posteriormente, se realizaron las mediciones con reglas milimetradas y calibradores especiales. Aplicando la metodología de Bland y
Altman, se evaluó el acuerdo entre las mediciones físicas y radiográficas, previa evaluación de la concordancia intraevaluador.
Resultados: Se detectó una buena reproducibilidad intraevaluador (P>0.79) y concordancia entre evaluadores (CCI > 0.84).
Las mayores diferencias entre las mediciones radiográficas y físicas se detectaron para las mediciones verticales (V2 y V4) con
una diferencia promedio de (-1.36 y 1.30) y con unos límites de acuerdo entre (-6.26 y 3.66) y (-6.47y 3.76), respectivamente.
Conclusión: Existe un buen acuerdo entre las mediciones físicas y radiográficas por lo cual la Tomografía puede utilizarse
como medio diagnóstico previo a la colocación de implantes dentales. [Pérez SL, Ovalle U, Meza U, Camargo DM. Análisis para
determinar el grado de distorsión de la tomografía transversal en mediciones prequirúrgicas comparadas con mediciones
directas en zonas edéntulas en el maxilar inferior. Ustasalud Odontología 2005; 4: - ]
Palabras clave: Tomografía, Implantes, Concordancia, Medio diagnóstico.
ANALYSIS OF THE DISTORSION DEGREE OF THE TRANSVERSAL TOMOGRAPHY IN COMPARED
PRESURGICAL MEASUREMENTS WITH DIRECT MEASUREMENTS
IN EDENTULOUS REGIONS IN THE JAW
ABSTRACT
Objective: To assess the accuracy of the transversal tomography to make the radiographic evaluations of the preliminary
measures in osseointegrated implants in the jaw, in relation to the physical measures made in dissected jaws.
Materials and methods: Five human jaws were dissected with different characteristics and 45 conventional tomographic
cuts were used. To each x-ray taken from the jaw, it was made the corresponding measures. Physical cross sections were made
in the previously radiographic indicators of the exact site of the cut. Later, the measurements with millimeter rulers and
special calipers were made. Applying the methodology of Bland and Altman, the agreement between the physical and
radiographic measurements was evaluated.
Results: The greater differences were between the radiographic and physical measurements detected for the vertical
measurements (V2 and V4) with a difference average of (-1,36 and 1.30) and with limits in agreement between (-6,26 and 3.66)
and (-6.47y 3,76), respectively.
Conclusion: A good agreement between the physical and radiographic measurements existed; thus the tomography can be
used as average previous diagnosis to the positioning of an implant.
Key words: Transversal tomography, Implants, Agreement, diagnosis.
Recibido para publicación: 14 de noviembre de 2004. Aceptado para publicación: 20 de febrero de 2005.
23
ARTÍCULO ORIGINAL
INTRODUCCIÓN
MATERIALES Y MÉTODOS
Hoy en día, los implantes dentales endoóseos representan una de las alternativas más utilizadas para realizar
tratamientos rehabilitadores en zonas edéntulas. Un buen
diagnóstico es fundamental para lograr un tratamiento
éxitoso y disminuir la probabilidad de efectos colaterales,
como parestesia temporal o permanente y lesiones a vasos
sanguíneos. 1
Se realizó un estudio de pruebas diagnósticas, para evaluar el nivel de acuerdo entre las dos mediciones
(radiográficas y físicas) y la reproducibilidad de las mismas intraevaluador y entre evaluadores.
En la actualidad, estudios confirman la necesidad de
realizar una evaluación preoperatoria completa que contenga información clínica y radiográfica de los sitios
necesarios para los implantes dentales, lo cuál deberá
incluir ancho, altura del hueso, concavidades óseas y
ubicación de estructuras adyacentes.2
Para obtener la información radiográfica, solo se disponía de radiografías panorámicas y periapicales, que permitían observar solo el componente vertical y no el
horizontal. Actualmente, se cuenta con radiografías especializadas como la tomografía transversal y la
computarizada, sobre las cuales se pueden realizar medidas que pueden evitar futuras complicaciones.3
Block y Kentt, en 1995, describieron la importancia de
un buen examen radiográfico en la colocación de implantes, que puede aumentar la superficie ósea para
oseintegración de los implantes.1
Es muy importante resaltar también que la tomografía
aporta una mayor fidelidad con respecto a las radiografías convencionales en el momento de realizar mediciones entre las diferentes estructuras anatómicas, como la
apófisis alveolar desdentada y el canal mandibular;1 la
tomografía corresponde a un procedimiento especial de
rayos X que desplaza las sombras de estructuras superpuestas para proyectar con mayor claridad las estructuras que serán estudiadas; este procedimiento permite
proyectar un cuerpo en sus tres dimensiones y observar
solamente el tejido de interés, lo cual no se puede obtener
con una radiografía convencional que solamente permite observar imágenes en un plano y no define aspectos
transversales del cuerpo ya que no proyecta las tres dimensiones del tejido óseo.4
Este estudió pretende demostrar que la tomografía
transversal sirve para medir de forma confiable la disponibilidad ósea vertical y horizontal de la mandíbula
antes de la colocación de un implante óseointegrado.
24
Ustasalud Odontología 2005; 4: 23 - 28
Se seleccionó una muestra por conveniencia, conformada por cinco mandíbulas humanas con características
especiales como edentulismo total y alvéolos cerrados,
las cuales se sometieron a dos diferentes mediciones:
radiográficas y físicas. Se tomaron 45 cortes tomográficos
y seis tomografías de ángulo amplio.
En el estudio participaron dos estudiantes que midieron por triplicado el canal mandibular y la cresta
ósea remanente. Se utilizó un equipo tomografico
Orthoralix 9000 con un punto focal de 0.5, filtros de
aluminio de 2.5, tensión anódica de 60/80 Kx, y corriente anódica de 4/4 Mª. Se tomaron tomografías
transversales con el programa Trans-can el cual permite obtener imágenes de corte de 8 zonas de la mandíbula. La intensidad de la corriente que se utilizó
para la toma de las radiografías fue de 60 Kilovoltios
a una intensidad de 4 miliamperios.5
En cada unidad de análisis se colocaron los balines
(localizadores radiográficos) con cera en la mandíbula, a nivel de la zona de premolares, molares y anterior en el lado derecho, a los cuales se les tomó una
tomografía de ángulo amplio con una intensidad de
60 Kv - 4 MA. Para compensar la densidad de los tejidos blandos, se colocó una lámina de acero en el
colimador. 5
Las mediciones que se realizaron en la radiografía
panorámica se hicieron en el calco de los puntos de
medición ya establecidos por los investigadores:1
Medidas Verticales:
V1: Altura de la cresta ósea al canal mandibular y/o
agujero mentonero en 1.
V2: Altura de la cresta ósea al canal mandibular y/o agujero mentonero en 2.
V3: De la cresta ósea al borde inferior de la mandíbula en 1.
V4: De la cresta ósea al borde inferior de la mandíbula en 2.
Medidas Horizontales:
H1: De la cortical externa a la cortical interna a 2mm de
la cresta ósea en 1.
Pérez SL. y col.
ARTÍCULO ORIGINAL
H2: De la cortical externa a la cortical interna a 2mm de
la cresta ósea en 2.
H3: De la cortical externa a la cortical interna a 6mm de
la cresta ósea en 1.
H4: De la cortical externa a la cortical interna a 6mm de
la cresta ósea en 2.
Al realizar los trazos en el punto del calco hecho de la
radiografía panorámica, se midieron con una tabla
especial con el factor de magnificación para este aparato de reproducción, que en este caso es de 1.33, recomendada por los fabricantes, la cual permite obtener
mediciones en milímetros y centímetros. 5
Estas mediciones se realizaron en los mismos puntos
que se tuvieron en cuenta para realizar los calcos en
la tomografía transversal, los cuales se dibujaron en
las mandíbulas disecadas y fueron medidas con escuadras estándar, en milímetros o centímetros.
Las unidades de medición realizadas en los calcos de
las tomografías de ángulo amplio y las mediciones
físicas de los maxilares inferiores disecados se realizaron en milímetros para no dificultar la recolección
de los datos, ni la tabulación de los mismos.
Luego de obtener los tres cortes tomográficos por cada
muestra, se midió en tres sitios diferentes en cada
zona con unas tabla de Trans-can, distorsión de 1:1;33,
la distancia que existe entre la apófisis alveolar remanente al canal mandibular, al agujero mentonero,
al borde inferior de la mandíbula.5
La reproducibilidad intraevaluador y el nivel de
acuerdo entre los dos instrumentos fue evaluada aplicando un análisis de varianza (ANOVA) 6 de una vía y
la metodología de Bland y Altman,7 respectivamente. Finalmente la reproducibilidad entre evaluadores
se analizó mediante un coeficiente de correlación
intraclase.8 La base de datos fue elaborada en Excel
5.0 9 y el análisis se realizó en el paquete STATA 6.0,10
considerando un nivel de significancia α=0.05.
RESULTADOS
Análisis de reproducibilidad
La reproducibilidad intraevaluador para las mediciones físicas y radiográficas reveló una buena concordancia intraevaluador, ya que todas las probabilidades fueron mayores de 0.05 ( P > 0.79 ). Los
resultados se muestran en la Tabla 1.
Análisis de concordancia
En cuanto a la concordancia entrevaluadores también fue buena, puesto que los coeficientes de correlación intraclase son superiores a 0.84 (Tabla 2).
Evaluación del acuerdo
El análisis de las diferencias presentó una distribución normal, lo que valida la aplicación del análisis
de acuerdo de Bland y Altman (Tabla 3).
Luego se procedió a efectuar la medición física realizando osteotomías transversales eliminando cortical
externa, tomando como referencia las medidas anteriormente mencionadas en el procedimiento
radiográfico.
Cada una de las mediciones en las cinco mandíbulas
fue realizada por la totalidad de los observadores en
dos momentos diferentes, con un intervalo de 3 semanas, para analizar la reproducibilidad
intraevaluadores y el nivel de acuerdo.
Inicialmente se describieron las mediciones realizadas por medio de los dos instrumentos, aplicando
medidas de tendencia central y dispersión como promedios y desviaciones estándar.
Pérez SL. y col.
25
Ustasalud Odontología 2005; 4: 23 - 28
ARTÍCULO ORIGINAL
De los resultados se destacaron las máximas diferencias
para V2 y V4 y las mínimas para V1 y V3. (Figura 1 y 3).
Las mediciones V2 y V4 muestran diferencias intermedias. Como se puede observar en las figuras 2 y 4.
ficio y la selección del procedimiento diagnóstico por
imágenes adecuadas que le proporcionarán al clínico
una mayor probabilidad de éxito. 4
Muchos autores han investigado y definido que conducta es la más adecuada; Block y Kentt, en 1995, describieron la importancia de un buen examen radiográfico en
la colocación de implantes.1
La Academia Americana de Radiología Oral y Maxilofacial
(AAOMR) establece los criterios de selección para imágenes
del sitio del implante, recomienda realizar:3
DISCUSIÓN
- Una radiografía de evaluación inicial que puede ser
una panorámica o una oclusal para ayuda en la selección de los planos y ángulos de la imagen.
Seleccionar un adecuado procedimiento de imagenología, en los casos de planeación de implantes es fundamental; debe tenerse en cuenta la relación costo-bene-
- Verificar los sitios del implante usando referencias con
indicadores radiopacos, preferiblemente basados en encerados de diagnóstico.
26
Ustasalud Odontología 2005; 4: 23 - 28
Pérez SL, y col.
ARTÍCULO ORIGINAL
- Registrar en forma completa con trazos, medidas o ambos para cada paciente; además recomiendan el uso de
imágenes panorámicas y orthogonales de corte transversal por costo-beneficio y por ser el método más efectivo y de menor dosis de radiación disponible; como el
sistema que se analizó en este estudio realizado con una
unidad Gendex y con un sistema de corte transversal
llamado Trans-Can.
En esta investigación se encontró que las medidas obtenidas por medio de la tomografía transversal se acercan
más a las realizadas directamente sobre las mandíbulas
en relación con la distorsión que el fabricante expone (1:3.3)5.
La obtención de mediciones para cuantificar el espacio y
espesor disponible, en la zona alveolar, es importante para
determinar que tipo de implante se debe utilizar y si es
necesario realizar procedimientos quirúrgicos complementarios como regeneración tisular guiada, injertos,
osteogénesis por distracción, o procedimientos de
reubicación de estructuras como el piso del seno maxilar.11
Los resultados sugieren la selección de esta técnica
radiográfica como imagen diagnóstica, en procedimientos en los cuales se realizan implantes en menos de ocho
sitios de la mandíbula, como lo expone Tyndall y Brooks.2
Al comparar los resultados con otros estudios similares
se puede afirmar que el sistema Trans-Can para
Tomografía de corte seccional, proporciona una
reproducibilidad similar al sistema Planmeca y al OP100
de Instru-mentarium como lo sugiere Potter.12
La radiología convencional como las periapicales y
las panorámicas son una ayuda inicial importante y
se constituyen en la evaluación radiográfica mínima
para la preparación de casos en los que se opte por la
colocación de un implante de oseointegración. El uso
de técnicas más complejas como la tomografía de
corte transversal deben ser empleadas y se sugieren
como un mecanismo de ayuda diagnóstica confiable,
de bajo costo y de moderada dosis de radiación.3
Pérez SL, y col.
Las variaciones entre las medidas V2 y V4 encontradas
en este trabajo reflejan el nivel de nitidez de las radiografías. Lo anterior hace referencia a que en cada radiografía, las cuales presentan diferentes cortes, se tomaron las que presentaban mayor nitidez en el momento
de hacer la medición. El primero de ellos era el que presentaban mayor nitidez y el otro presentaba una nitidez menor pero aceptable comparada con la del primer
segmento tomado.
Clínicamente, este resultado no presenta gran relevancia, ya que la medición que más interesa en el
presente estudio es la del primer segmento, en la cual
los resultados presentaron la menor diferencia en promedio (Tabla 3).
La importancia de detectar el nivel de acuerdo entre las
mediciones físicas y radiográficas radica en que permite establecer parámetros confiables con los cuales el especialista puede contar en el momento de planificar y
realizar implantes dentales.
Hasta el momento en la literatura revisada no se han
encontrado análisis sobre el nivel de acuerdo entre las
mismas, por lo cual, los hallazgos de este trabajo son
relevantes para el desempeño del profesional de odontología en las áreas de implantología oral.
Finalmente, se puede concluir que los resultados obtenidos en este trabajo ofrecen datos estadísticos confiables,
con un buen nivel de acuerdo entre mediciones
radiográficas y físicas, lo cual es clínicamente relevante
e importante en el momento de realizar la evaluación
ósea prequirúrgica en implantes dentales por parte del
especialista.
Además, se demostró un buen nivel de
reproducibilidad intraevaluador y de concordancia
entre evaluador, lo que hace más confiable las datos
arrojados por el análisis del acuerdo.
27
Ustasalud Odontología 2005; 4: 23 - 28
ARTÍCULO ORIGINAL
Por otro lado, los beneficios de la tomografía transversal
en relación con su costo son altos, pues proporciona información confiable y reduce la dosis de radiación a que
está expuesta el paciente. Por lo tanto se constituye como
un método de elección en tratamientos que involucren
implantes dentales.
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28
Ustasalud Odontología 2005; 4: 23 - 28
Pérez SL. y col.
IMPORTANCIA DE LOS ÍNDICES QUE EVALÚAN LA HIGIENE
ORAL DE PRÓTESIS DENTALES REMOVIBLES EN LA
IMPLEMENTACIÓN DE PROGRAMAS PROMOCIONALES Y
PREVENTIVOS Y CRITERIOS BÁSICOS PARA EVALUAR SU
REPRODUCIBILIDAD
Sonia Constanza Concha Sánchez
Odontóloga, U. Santo Tomás, Especialista en Educación y Comunicación para la Salud y el Bienestar,
U. Industrial de Santander, Aspirante a Magíster en Epidemiología,
U. Industrial de Santander, Docente, U. Santo Tomás y U. Industrial de Santander.
Autor responsable de correspondencia: Sonia Constanza Concha S.
Correo electrónico: [email protected]
RESUMEN
Los pacientes usuarios de prótesis deben recibir un programa de control que permita al odontólogo monitorear el estado de
las mismas, así como su condición de salud oral. Uno de los aspectos más importantes dentro de este proceso, es la evaluación
de la higiene oral; sin embargo, a pesar de que existen índices para tal fin, no se han implementado en forma efectiva en los
pacientes con el propósito de monitorear el estado de higiene de las prótesis dentales. La placa bacteriana se adhiere a
cualquier superficie dura de cavidad oral, incluso sobre la superficie de las prótesis dentales, en forma similar a lo observado
en los dientes naturales; la remoción de la placa dental es esencial para el mantenimiento de los tejidos orales blandos,
evitando además la formación de manchas y/o la halitosis. La reproducibilidad de un índice que permite evaluar la higiene de
las prótesis dentales se constituye en un aspecto fundamental y una de las acciones iniciales con el propósito de implementar
un programa promocional y preventivo orientado a la población usuaria de prótesis dentales. [Concha S. Importancia de los
índices que evalúan la higiene oral de prótesis dentales removibles en la implementación de programas promocionales y
preventivos y criterios básicos para evaluar su reproducibilidad. Ustasalud Odontología 2005; 4: - ]
Palabras clave: Índice, Prótesis, Higiene oral
IMPORTANCE OF THE INDICES THAT ASSESS THE ORAL HYGIENE OF REMOVABLE DENTAL
PROSTHESIS IN THE IMPLEMENTATION OF PROMOTIONAL AND PREVENTIVE PROGRAMS
AND THE BASIC CRITERIA TO EVALUATE ITS REPRODUCIBILITY.
ABSTRACT
The patients with dental prosthesis must receive a control program that allows the dentist to look for the state of them, as
well as their condition of oral health. One of the most important aspects in this process is the evaluation of oral hygiene;
nevertheless, although indices for such aim exist, they have not been implemented in effective form in the patients in order
to control the state of hygiene of the dental prosthesis. The bacterial plate adheres to any hard surface of oral cavity, even on
the surface of the dental prosthesis, in form similar to the observed thing in the natural teeth; the removal of the dental plate
is essential for the maintenance of soft oral weaves, avoiding in addition the formation to spots and/or the halitosis. The
reproducibility of an index that allows evaluating the hygiene of the dental prosthesis constitutes in an aspect fundamental
and one of the initial operations with the intention to implement a promotional and preventive program oriented to the
population with dental prosthesis.
Key words: Index, Prosthesis, Oral hygiene.
Recibido para publicación: 5 de mayo de 2005. Aceptado para publicación: 30 de mayo de 2005.
29
ARTÍCULO DE REVISIÓN
INTRODUCCIÓN
El propósito de la odontología preventiva es implementar
programas que permitan mejorar y/o mantener la salud bucodentomaxilofacial; este tipo de proyectos se fundamentan en los conceptos de multicausalidad de la enfermedad, lo cual condujo a considerar además de los
aspectos biológicos, aquellos relacionados con el comportamiento y la cultura.1
La adopción de hábitos de autocuidado están estrechamente relacionados con patrones sociales y del comportamiento.2 Dentro de los hábitos de autocuidado relacionados con la preservación de una buena salud oral
están: una buena nutrición, evitar hábitos como el fumar y
consumir bebidas alcohólicas y la adopción de medidas de
higiene oral adecuadas, entre otras acciones.3
Las medidas bucales básicas de autocuidado están orientadas fundamentalmente a promover la higiene oral con
elementos como son el cepillo, la seda y la crema dental;
estos elementos tienen como función remover la placa
bacteriana, pues como lo han expresado numerosos autores se constituye en el agente etiológico de la mayoría
de las patologías orales de mayor prevalencia. 2
A pesar de tener claridad de la importancia de fortalecer hábitos higiénicos con el propósito de mantener y/o
mejorar la salud y prevenir las patologías dentales y
periodontales, no es clara la importancia que tienen estos, en el control de signos y síntomas relacionados con
patologías de mucosa oral.
El control adecuado de la placa dental es esencial para
el mantenimiento de una mucosa oral sana. La placa
bacteriana, manchas y cálculos se forman sobre las superficies de las dentaduras de manera similar a la de los
dientes naturales. Es claro que la remoción de placa dental es esencia para mantener los tejidos orales blandos
saludables.4
De acuerdo al ENSAB III, el 25.8% de los colombianos evaluados registran prótesis en el maxilar superior y el 7%
en el maxilar inferior; de las personas usuarias de prótesis el 50.2% y el 41.1% respectivamente han sido rehabilitados con prótesis parciales y totales en el maxilar superior y en el maxilar inferior el 40.2% y 49.9%, registran este mismo tipo de rehabilitaciones. Destacan además que el uso de prótesis total se observó con mayor
frecuencia entre los adultos de 55 años y más.5
30
Ustasalud Odontología 2005; 4: -
Las personas adultas mayores institucionalizadas, consideradas como uno de los grupos más vulnerables dentro de este grupo en particular, han mostrado a nivel
oral: Una gran proporción de personas con rehabilitaciones orales removibles, condiciones higiénicas inadecuadas, lo cual podría estar complicando sus condiciones de
salud oral, general y afectando su calidad de vida.6,7
De acuerdo a lo anteriormente señalado, se hace necesario considerar programas de P y P (promoción y prevención) orientados a las personas mayores y/o usuarios de
rehabilitaciones dentales; sin embargo, el desarrollo de
dichos proyectos debe fundamentarse en unas bases científicas sólidas y en unos indicadores mensurables que
permitan monitorear en forma objetiva el proceso.
Existen numerosos métodos para valorar en forma visual, la presencia de placa y manchas sobre las superficies dentales y de bases de las prótesis, sin embargo, se
ha observado que dichos mecanismos no se conocen, no
se divulgan y/o no se aplican.
Los índices de higiene oral reportados en la literatura
han hecho énfasis en evaluar el nivel de higiene dental
en pacientes que preservan su dentición; algunos se han
orientado a evaluar la higiene oral en pacientes usuarios de prótesis dentales, sin embargo, es poco lo que se
conoce con respecto a estos últimos y más aún,4 poco se
ha hecho para implantarlos en la práctica dental, lo que
ha desencadenado en los pacientes, la percepción de que la
higiene oral de las prótesis dentales no es importante, desconociendo las repercusiones de la mala higiene oral de las
prótesis dentales, sobre los tejidos blandos adyacentes.
Algunos autores reportan además, que los mecanismos
para evaluar la higiene de prótesis no han sido
estandarizados, lo cual genera diferencias en los registros entre los diferentes operadores, hecho que se complica,
con la existencia de múltiples sistemas para asignar
puntajes,5 lo cual provoca serias dificultades, a la hora de
querer implementar estrategias de monitoreo de programas orientados a modificar la presencia de depósitos
microbianos sobre las superficies de las prótesis dentales.
Los indicadores que evalúen la higiene oral deben cumplir con los criterios de validez y reproducibilidad, pues
son las características fundamentales de cualquier instrumento orientado a recolectar información. Los índices planteados en la literatura de acuerdo a lo expresado
por Sheen y colaboradores han registrado problemas en
Concha SC.
ARTÍCULO DE REVISIÓN
estos aspectos,4 lo que obliga a los investigadores a desarrollar investigaciones fundamentados en estos criterios y a buscar mecanismos que les permitan evaluar la
validez y/o consistencia de los indicadores previa a su
implementación en cualquier tipo de programa.
En este orden de ideas, el objetivo de la presente revisión
fue identificar las necesidades de los pacientes usuarios
de prótesis dentales, en particular en aspectos relacionados con la higiene oral de estas y sus repercusiones sobre
la condición oral, así como de hacer una breve introducción a aspectos relacionados con la reproducibilidad de
este tipo de índices y su importancia en la implementación de programas de promoción de la salud y prevención de las patologías bucales.
Epidemiología y salud bucal
La condición de salud oral en la población colombiana y
particularmente de la población joven ha mejorado; en
la segunda mitad del siglo pasado se observó un cambio
notorio en la reducción de la caries dental particularmente en el grupo de niños y adolescentes; la pérdida
dental disminuyó y la enfermedad periodontal no fue
una condición significativa en la población joven;1 sin
embargo, a medida que la edad aumenta las patologías
dentales, periodontales y de mucosa oral se hacen más
perceptibles, al punto que se constituyen en condiciones
que comprometen la salud y la calidad de vida de las
personas mayores.5
La pérdida dental a medida que transcurre la edad se
hace evidente al punto de que sólo el 51.9% de las personas entre los 15 y 44 años y de 55 años y más mantienen
la dentición completa en el maxilar superior y el 47.6%
en el maxilar inferior, esto convierte a este grupo, en
personas que requieren rehabilitación dental. Sin embargo, el acceso a este tipo de atención, les impide recibir
tratamientos de alto costo, pues como es bien sabido la
rehabilitación oral (que incluye la elaboración de prótesis fija y/o removible) no está cubierta por el plan obligatorio de salud.5
Se destaca además, que la pérdida dental es más frecuente en personas que se encuentran en los estratos
socioeconómicos 1 y 2, lo que podría hacer pensar que
muchas de ellas no tienen acceso a ningún tipo de atención o a los tratamientos más económicos que estarían
representados por las prótesis removibles; fenómeno que
se evidencia en lo reportado en el ENSAB III, pues del
total de personas usuarias de prótesis el 50.2% y el 41.1%
respectivamente han sido rehabilitados con prótesis parciales y totales en el maxilar superior y en el maxilar
inferior el 40.2% y 49.9% registran este mismo tipo de
rehabilitaciones. Resaltan además, que el uso de prótesis
total se observó con mayor frecuencia entre los adultos
de 55 años y más.5
En un estudio realizado en la población adulta mayor
institucionalizada en la ciudad de Bucaramanga mostró como el 55% de la población era edentula total y el
45% registraban edentulismo parcial. En ese mismo
estudio se hace evidente cómo en la población más
frágil hay mayor presencia de mala higiene oral, caries dental, enfermedad periodontal pérdida dental y
presencia de rehabilitaciones removibles, hecho que
muestra la necesidad de implementar programas
orientados a estos grupos vulnerables.7
Programas preventivos
El propósito de la odontología y particularmente de la odontología preventiva es el de mejorar y/o mantener la salud
bucodentomaxilofacial, fundamentados en la manipulación
de factores protectores y de los factores riesgo con el ánimo
de influir en la historia natural de la enfermedad. 1
Sin embargo a pesar de la claridad en estos fundamentos
teóricos, de acuerdo con lo reportado por Franco y colaboradores, no existen programas preventivos en la mayoría de las instituciones se han limitado a la realización
de actividades preventivas intramurales, extramurales,
individuales y colectivas de tipo puntual, como parte de
las funciones del ejercicio del servicio odontológico.1
Las propuestas de atención preventiva en salud bucal
muestran graves deficiencias en pertinencia, relevancia social, integralidad y continuidad, es prioritario en
el quehacer de la profesión dental, recuperar o definir un
norte que permita el desarrollo de programas promocionales y preventivos que satisfagan las necesidades
reales de la población dentro del marco de la ley 100.1
De acuerdo a las condiciones orales descritas en la
población adulta mayor, hay una necesidad real de
intervenir con programas, que si bien no modifiquen
las condiciones orales existentes, si logren evitar
mayores complicaciones o en el mejor de los casos
logren restablecer las condiciones orales que podrían
ser intervenidas a través de acciones costo-efectivas
y con impacto a nivel de la comunidad
institucionalizada. 6,7
31
Concha SC.
Ustasalud Odontología 2005; 4: -
ARTÍCULO DE REVISIÓN
Los programas promocionales y preventivos se fundamentan en el concepto de multicausalidad de las enfermedades,
que conduce a considerar los aspectos biológicos, y los relacionados con el comportamiento y la cultura.1
La adopción de hábitos de autocuidado, y en particular
los relacionados con la salud oral, están estrechamente
relacionados con patrones sociales y del comportamiento y se caracterizan porque pueden ser aprendidos y
reaprendidos a través de programas promocionales y
preventivos, que se soportan en acciones de educación y
comunicación para la salud.2
Se espera que la educación y la comunicación para la
salud se conviertan en los mejores instrumentos para el
cambio colectivo de las condiciones que afectan la salud de
los individuos y de las comunidades y que promueve la
adopción de estilos de vida saludable, pero no se puede dejar a un lado, las necesidades del sujeto, las condiciones
ambientales, las habilidades personales y el estilo de vida.8
La participación activa de cada uno de los sujetos se
constituye en un elemento fundamental que compromete el trabajo en equipo y que permita a cada sujeto ser
dueño de su salud tal como lo propone la carta de Ottawa.1
Los adultos mayores, incluso aquellos con algún nivel de
limitación, son personas que pueden ser intervenidas con
programas orientados a promover la salud y prevenir
las patologías orales, pero de acuerdo a lo expresado anteriormente exige la participación de un odontólogo interesado en identificar las necesidades del grupo sobre el
cual interviene, conocer las mejores acciones de intervención y promover en las personas mayores el desarrollo, perfeccionamiento o adaptación de habilidades que
le permitan llevar a cabo sus cuidados básicos incluyendo la higiene oral.9
La placa bacteriana y su relación con patologías
de mucosa oral
La cavidad oral es un ecosistema y cualquier superficie dura dentro de éste, está sujeto a una constante
colonización y crecimiento microbiano. La placa
bacteriana definida como un depósito blando que se
adhiere con firmeza a las superficies duras de cavidad oral; se forma a partir de los productos del metabolismo microbiano y que tiene como base el fluido
salival, células de descamación, residuos de
nutrientes, entre otros y que tiene repercusiones de
mayor o menor magnitud sobre la salud dental,
periodontal y de la mucosa oral y está determinado
por el contenido microbiano de la placa y las condiciones orales y personales de la persona. 10
El predominio de microorganismos cariogénicos en
la placa dentobacteriana en pacientes dentado contribuye al desarrollo de la caries dental, cuando en
estos mismos pacientes, hay una mayor cantidad de
microorga-nismos periodontopáticos la enfermedad
periodontal puede desarrollarse, pero también es claro que la presencia y desarrollo de la enfermedad estará determinada por otros factores moduladores,
dentro de los que se podrían resaltar las condiciones
inmunológicas, factores ambientales, sociales y personales, por mencionar algunos. 10
Ponce de León y colaboradores, en un estudio realizado
con el propósito de establecer una relación entre la presencia de parásitos con el uso de prótesis dentales, concluyeron que la flora presente en la placa microbiana de
las rehabilitaciones dentales puede causar infección no
solo a nivel oral, sino también generar infecciones
sistémicas y esto dependerá de los factores predis-ponentes en el huésped.11
El objetivo fundamental de los hábitos de higiene oral es
remover los depósitos bacterianos, identificados como
un factor de riesgo indispensable en el desarrollo de la
caries dental, enfermedad periodontal y estrechamente
relacionado con otras patologías de la mucosa oral. 2
La estomatitis protésica se reconoce como una enfermedad multifactorial, dentro de los factores etiológicos y
predisponentes están: una condición sistémica comprometida, medicación, alergia, el hábito de fumar, usar
dentaduras, traumatismo por las dentaduras y la infección microbiana asociada a una pobre higiene oral.12
Sin embargo, la relación de la placa bacteriana con las
patologías de mucosa oral no ha motivado a los
odontólogos a implementar programas orientados al
control de estas patologías a través de la reducción de los
cúmulos microbianos de las superficies dentales y/o superficies protésicas.
Se ha reportado una relación entre la presencia de placa
sobre la superficie de la prótesis en contacto con la mucosa oral y la estomatitis protésica, también hay efectos
bien documentados de intervenciones orientadas a mejorar la higiene oral con la reducción en la presencia de
esta patología.12
32
Ustasalud Odontología 2005; 4: -
Concha SC.
ARTÍCULO DE REVISIÓN
Indicadores para evaluar la presencia de placa
bacteriana en cavidad oral
El propósito de la epidemiología es ampliar la comprensión del proceso patológico permitiendo implementar
métodos de control y prevención de las enfermedades. El
índice epidemiológico es una herramienta valiosa en la
epidemiología para cumplir con este propósito.
Estos índices son indicadores valiosos empleados en la
epidemiología bucal, y se definen como las estrategias
que intentan cuantificar sobre una escala, los estados
clínicos de diferentes condiciones orales, facilitando la
comparación entre grupos de población examinados
mediante criterios y métodos iguales.
Los índices son de hecho subrogados del verdadero estado clínico y debe tener las siguientes características:
fácil de usar, permite el examen de mucha gente en un
lapso muy breve, definirá de manera objetiva los estados clínicos, reproducible en la valoración de un estado
clínico cuando lo empleen uno o más examinadores; también será objeto de análisis estadístico y exhibirá un
nexo numérico sólido con las etapas clínicas o diagnósticas
de una condición específica en estudio. La calibración o
estandarización respecto del uso de los criterios o
parámetros de un índice deben garantizar la confiabilidad de sus resultados.13
Dentro de los índices empleados en odontología, particularmente por la OMS y OPS y que se han valido cabe resaltar el
COP, que evalúa la historia natural de caries dental y el
CPTIN, que evalúa las condiciones periodontales en uno o en
un grupo de pacientes y la necesidad de tratamiento.5 También existen índices que ayudan a evaluar la presencia de
placa bacteriana en las superficies dentales, dentro de los
que se destacan el índice PDI planteado por Ramjord y fue el
primer intento de usar una escala numérica para cuantificar la presencia de placa.13
El índice simplificado de higiene bucal creado por Green
y Vermillon, que consiste fundamentalmente en tomar
seis dientes que servirán como guía, para evaluar el nivel de higiene oral. Existe además, el índice de placa que se
caracteriza porque ignora la extensión coronal de la placa
dentobacteriana sobre la superficie dental y sólo valora el
espesor de la misma en el área gingival de los dientes.13
Es poco lo que se conoce de los índices orientados a evaluar el nivel de higiene oral de prótesis, Pinzón y
Zunzunegui destacan en su artículo «Detección de neceConcha SC.
ARTÍCULO ORIGINAL
sidades de atención bucodental en pacientes ancianos
mediante la autopercepción de la salud oral» en el que
evaluaron la higiene oral en portadores de prótesis dentales, siguiendo el criterio establecido por Vigild, definiendo que existía una buena higiene oral si en la prótesis no se observaba ningún depósito de placa, aceptable
si existía algún depósito y deficiente si el cúmulo era
elevado.14
Petrovski y colaboradores, proponen en su investigación
la evaluación de la acumulación de placa en las superficies protésicas, considerando las siguientes categorías:
ninguna, poca, medianamente cubierta, cubierta y totalmente cubierta.15
Las evaluaciones de la presencia de placa bacteriana
citadas anteriormente, no registran en forma clara
los criterios de cuantificación, lo que genera dificultades a la hora de intentar reproducir los procedimientos.
EL puntaje visual fue un mecanismo empleado Sheen y
Harrison,4 como un mecanismo para valorar los cúmulos
microbianos sobre la superficie de la prótesis dental y el
puntaje se obtuvo de acuerdo con los métodos descritos
por Ausberger y Elai. Consiste fundamentalmente en tomar cuatro segmentos en la dentadura del maxilar superior sobre la superficie labial y bucal y cuatro de la superficie palatina en contacto con la mucosa de esta área. La
cantidad de placa presente fue evaluada de la siguiente
manera: 0=no hay placa. 1=ligera presencia de placa,
cuando del 1 al 25% de la superficie estaba cubierta. 2=
moderada presencia de placa, cuando del 26 al 50% de la
placa estaba cubierta. 3=alta presencia de placa, cuando del 51 al 75% del área estaba cubierta; y 4=muy alta
presencia de placa, cuando del 76 al 100% de la superficie
protésica estaba cubierta.
Estos mismos autores resaltan además que existen
varios métodos para evaluar la eficiencia en la limpieza de las dentaduras. Sin embargo muchos de ellos
no han sido estandarizados y la variabilidad entre los
operadores existe.4
Confiabilidad, consistencia o reproducibilidad
En el contexto de los índices epidemiológicos, el término confiabilidad, reproducibilidad o consistencia
denotan la capacidad de un índice de medir en repetidas ocasiones un estado en un mismo sujeto y obtener en cada observación las mismas puntuaciones.13
33
Ustasalud Odontología 2005; 4: -
ARTÍCULO DE REVISIÓN
La confiabilidad examina la reproducibilidad
intraexaminador (la capacidad que tiene un observador de
obtener los mismos resultados al repetir el examen a uno o
varios sujetos) e interexaminador (la capacidad que tiene
dos o más observadores de obtener los mismos resultados al
hacer el examen en el mismo sujeto o en varios). 13
Para la valoración de la capacidad intra e interexaminador
posible aplicar la prueba estadística Kappa (K), la cual corrige la «magnitud de acuerdo observado para la proporción de concordancia anticipada por el simple azar»; considerando que cuando las K(s) son >0.75 hay un acuerdo excelente más allá del azar, aceptable cuando está entre 0.40 y
0.75 y no hay acuerdo para las K(s) inferiores a 0.40. Algunos
estudios sugieren que aun cuando los estudios se practicaron de manera adecuada las estadísticas K no lograron satisfacer estos criterios altos.13
Williams, por su parte, reporta además de las estadísticas
Kappa, el coeficiente de correlación de rangos de Sperman
y cuyos resultados indican la relación lineal de dos variables.16
Según Bland y Altman , la relación lineal entre dos variables no necesariamente es un indicador del acuerdo. La
mejor forma consiste en tomar medidas repetidas sobre
una serie de sujetos, hacer una transformación
logarítmica y se calcula el promedio y la desviación
estándar de las diferencias y el promedio de estas diferencias deberá ser cero y se espera que el 95% de las
diferencias estén a menos de dos desviaciones estándar.17
CONCLUSIONES
Los programas orientados a promover la salud bucal y
prevenir las patologías orales deben involucrar al grupo
del adulto mayor que registran condiciones patológicas
dentales, periodontales y en la mucosa oral.
La implementación de índices que evalúan el nivel de higiene oral de prótesis dentales removibles, puede constituirse
en indicadores básicos, que permitan evaluar el desarrollo
de programas de promoción y prevención.
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CAMBIOS PULPARES VASCULARES Y ESTRUCTURALES
INDUCIDOS POR FUERZAS ORTODÓNTICAS: UNA REVISIÓN
1
Ludwing J. Delgado C., 2 Carlos Alberto Ojeda C.,3 Humberto Ferreira A., 4 Eugenio Ordoñez M.
Odontólogo, U. Santo Tomás, Residente de II año, Especialización en Endodoncia, U. Santo Tomás,
2
Odontólogo, U. Nacional, Residente de II año, Especializción en Endodoncia, U. Santo Tomás.
3
Odontólogo, U. de Cartagena, Residente de II año, Especialización en Endodoncia, U. Santo Tomás
4
Odontólogo, U. Metropolitana de Barranquilla, Residente de II año, Especialización en Endodoncia, U. Santo Tomás
1
Autor responsable de correspondencia: Dr. Ludwing Javier Delgado C.
Correo electrónico: [email protected]
RESUMEN
Se ha sugerido que, en ocasiones, las fuerzas ortodónticas producen alteraciones en la angiogénesis, estructura y flujo
sanguíneo pulpar. Sin embargo, en la literatura se encuentran reportes de estimulación de la angiogénesis a través de los
factores de crecimiento; cambios estructurales debidos a fibrosis, apoptosis, degeneraciones pulpares y necrosis; cambios
vasculares por una reducción en el flujo sanguíneo pulpar, y cambios en la confiabilidad de las pruebas de sensibilidad. El
propósito de esta revisión es plantear varios cuestionamientos sobre los cambios pulpares vasculares y estructurales inducidos por fuerzas ortodónticas. [Delgado L, Ojeda CA, Ferreira H, Ordoñez E. Cambios pulpares vasculares y estructurales
inducidos por fuerzas ortodónticas: Una revisión. Ustasalud Odontología 2005; 4: - ]
Palabras clave: Angiogénesis, movimiento dental, flujo pulpar, vitalidad pulpar.
VASCULAR AND STRUCTURAL PULP CHANGES INDUCED BY ORTHODONTIC FORCES:
A REVIEW
ABSTRACT
It is thought that, in occasions, the orthodontic forces produce alterations in the angiogenesis, structures and
capillary pulpar flow. Nevertheless, it can be found reports of stimulation of the angiogenesis through the growth
factors; structural changes due to fibrosis, apoptosis, degenerations pulpares and necrosis; vascular changes by a
reduction in the sanguineous flow to pulpar, and changes in the trustworthiness of the sensitivity tests. The purpose
of this article is to raise several questions on the structural and vascular pulpar changes induced by orthodontic
forces.
Key words: Angiogenesis, Tooth movement, Pulpar flow, Pulpar vitality.
Recibido para publicación: 23 de noviembre de 2004. Aceptado para publicación: 12 de abril de 2005.
INTRODUCCIÓN
Los movimientos ortodónticos generan cambios estructurales y de respuesta de la pulpa dental. Los
procesos de angiogénesis y neovascularización son
esenciales en muchos eventos tales como en el desarrollo embriológico, la cicatrización de heridas y los
procesos patológicos que involucran el crecimiento
de los vasos sanguíneos. 1 Derringer y colaboradores
encontraron que la respuesta angiogénica de la pulpa dental a fuerzas ortodónticas era el aumento de
los factores de crecimiento angiogénico.2
Los efectos del movimiento dental con aparatología
ortodóntica sobre la estructura de la pulpa han sido ampliamente estudiados. Mjör y Stenvik mostraron que las
fuerzas intrusivas y extrusivas causaron degeneración de la capa odontoblástica debido a disturbios
circulatorios en el tejido pulpar humano. 3 McDonald y
Pittford encontraron que el flujo sanguíneo pulpar
disminuía (por aproximadamente 32 minutos) cuando eran aplicadas fuerzas ligeras y continuas; esta
disminución continua por un periodo extenso de aumento del flujo sanguíneo durante 48 horas. 4
Estos cambios en la estructura pulpar humana producen hipoxia que podría reducir la transmisión nerviosa. Clínicamente, se traduce en una respuesta
menos confiable a las pruebas de sensibilidad.5 Por lo
tanto, es muy importante realizar cuestionamientos
sobre la verdadera acción de las fuerzas ortodónticas
en la estructura y vasculatura pulpar.
35
ARTÍCULO DE REVISIÓN
El propósito de esta revisión es plantear varios cuestionamientos acercad de algunos puntos relacionados con
los cambios pulpares vasculares y estructurales inducidos por fuerzas ortodónticas.
¿Los movimientos ortodónticos afectan la
angiogénesis pulpar?
Angiogénesis se define como la formación de nuevas estructuras capilares a partir de una vasculatura preexistente.
La formación de vasos sanguíneos es un proceso complejo y de múltiples etapas que requiere una serie de eventos celulares en los cuales las células endoteliales, en ciertas áreas, degradan su membrana basal, proliferan y
migran dentro del estroma en forma de un brote, el germen capilar; éste se elonga y organiza dentro de las ramificaciones capilares con un lumen. Esos eventos ocurren en respuesta a estímulos angiogénicos.1 Los procesos
de angiogénesis y neovascularización son esenciales en
muchos eventos como el desarrollo embriológico, la cicatrización, la reparación de heridas (siendo un prerrequisito
para un proceso exitoso, incluso en el diente) y los procesos patológicos que involucran crecimiento de vasos sanguíneos como en la formación de tumores.6
Durante la dentinogénesis primaria, una rica vasculatura
se desarrolla en la zona odontogénica del complejo dentinopulpar, mostrando una fenestración incremen-tada de vasos para la nutrición de los odontoblastos. Cuando se ha
completado la formación de la dentina se observa una disminución de estas fenestraciones y un retiro de los vasos de
la capa odontoblástica. En el diente maduro la red capilar
es ampliamente confinada a la región subodontoblástica.
Los capilares periféricos parecen estar, estrechamente, relacionados a la actividad de los odontoblastos.7
Después de un daño dental, la dentina reparativa o reaccionaria, variantes de la dentinogénesis terciaria, aumenta la reparación de los tejidos e igualmente la
revascularización de la pulpa. Este es un evento importante de la respuesta cicatrizal del diente.8.9
Por lo tanto, se considera que la respuesta angiogénica se
refiere a un efecto acumulativo de factores reguladores
positivos y negativos.10 Un número de factores de crecimiento polipeptídicos han estado implicados en la iniciación de la respuesta angiogénica, en la regulación de
la proliferación endotelial y en la cicatrización de heri36
Ustasalud Odontología 2005; 4: -
das.11 Estos incluyen el factor de crecimiento fibroblástico
(FGF2), el factor de crecimiento derivado de las plaquetas
(PDGF), el factor de crecimiento epidermal (EGF), el factor
de crecimiento transformante (TGF β), y en condiciones de
hipoxia e isquemia, factor de crecimiento celular endotelial
(VEGF).12 Estos factores de crecimiento polipeptídicos pueden estimular la migración, la mitosis y la diferenciación
de las células endoteliales en cultivos y pueden inducir la
neovas-cularización en modelos animales.
Es conocido que las fuerzas ortodónticas producen daño
mecánico y reacciones inflamatorias en el periodonto;13
daño celular, cambios inflamatorios y disturbios circulatorios en la pulpa por la falta de circulación colateral con
reducción de los niveles de oxígeno.14 Durante el curso de un
tratamiento prolongado con aparatología ortodóntica fija,
se han observado cambios angiogénicos en respuesta a una
repetida estimulación de los factores de crecimiento.15
Davidovitch y Rygh concluyeron que no es el tipo de movimiento dental o la fuerza lo que es de importancia, sino la
estimulación de los vasos sanguíneos. La activación del sistema vascular es el factor clave.16,17 La magnitud de la fuerza no necesariamente debe ser excesiva, incluso pequeñas
fuerzas de corta duración de alrededor de cuatro horas pueden ser necesarias para evocar la respuesta celular.19
Roberts y colaboradores sugirieron que la matriz de dentina contenía factores de crecimiento angiogénicos responsables de la señalización de la respuesta angiogénica local,
que podría aumentarse en los casos en que un evento de
reparación se lleve a cabo.1
Derringer y colaboradores encontraron la formación de una
red de microvasos que indicaba una respuesta angiogénica
en las pulpas de cultivos de este tejido.15 Esta respuesta fue
significativamente mayor en las pulpas extraídas y estudiadas de los dientes tratados ortodónticamente al compararlas con los dientes del grupo control (sin tratamiento).
Sugirieron que existía un incremento en la liberación de los
factores de crecimiento asociados con la aplicación de la
fuerza ortodóntica. En este estudio, se encontró un incremento del 100% en el número total de microvasos.15
¿Hay cambios estructurales en el tejido pulpar con
la aplicación de fuerzas ortodónticas?
Algunos estudios se han basado en la evidencia de que el
tejido pulpar dental responde de manera deletérea a las
fuerzas ortodónticas, muchas veces, con efecto sobre la
Delgado LJ.
ARTÍCULO DE REVISIÓN
vitalidad del diente.19 Algunos autores han reportado
cambios vasculares en la pulpa dental como respuesta a
movimientos ortodónticos.20-22
Nixon y colaboradores, en 1993, encontraron cambios
vasculares significativos con un incremento del número
de vasos sanguíneos pulpares funcionales relacionados
con el grupo de aplicación de fuerzas ortodónticas. También, observaron un aumento en la predentina dependiente de la fuerza hacia el día 5 y 10 del ciclo de movimiento dental.23 Guevara y McClugage, en 1980, encontraron que fuerzas intrusivas podrían detener el flujo
sanguíneo pulpar en la porción apical llevando a muerte
pulpar por un corte de irrigación.22
¿Los movimientos ortodónticos afectan el flujo sanguíneo pulpar?
Profitt explicó que la aplicación de fuerzas ortodónticas
podría producir una reacción inflamatoria periodontal
pero no pudo demostrar que este efecto fuera más allá
de una inflamación moderada de la pulpa.24 Aunque las
publicaciones histológicas han demostrado que el tejido
pulpar reacciona desde un éxtasis vascular circulatorio
hasta una necrosis.
Mostafa y colaboradores mostraron que las fuerzas
intrusivas y extrusivas causaron degeneración de la capa
odontoblástica y disturbios en la circulación del tejido
pulpar; reportó la dilatación, la congestión de los vasos
sanguíneos y el edema del tejido pulpar. 25
Turley y colaboradores aplicaron fuerzas ortodónticas
extrusivas a dientes de perros intruidos, observaron
que la mitad de los dientes estaban totalmente
necróticos, los demás presentaban degeneración y calcificación del tejido pulpar. 26
Moss y Timms notaron marcados cambios pulpares incluyendo depósitos de dentina secundaria y presencia
de pólipos pulpares. 27 Hamilton y Gutmann reportaron
que los movimientos ortodónticos pueden causar una
respuesta inflamatoria y/o degenerativa de la pulpa en
dientes con una completa formación apical. El impacto
sobre la pulpa se observa principalmente sobre el sistema neurovascular, el cual relaciona los neurotransmisores
específicos (neuropéptidos) que pueden influenciar tanto en el flujo sanguíneo como en el metabolismo celular. 28
Oppenheim mostró signos de degeneración pulpar severa. Estos hallazgos se enfocaron a la falta de circulación
colateral de la pulpa durante el movimiento dental, por
esto es recomendable el uso de fuerzas ligeras e intermitentes para reducir el daño al tejido dental y de esta
manera proporcionar mayor tiempo de reparación.29
Labart y colaboradores reportaron un aumento en la «respiración pulpar» como resultado de las fuerzas ortodónticas
que habían sido aplicadas de manera continua sobre incisivos de ratones en erupción. Se observó que el tejido alrededor del hueso y del ligamento periodontal eran semejantes
al de un diente con ápice abierto y foramen grande.30
Seltzer y Bender reportaron alteraciones en la vasculatura pulpar con una subsiguiente alteración del metabolismo de las células pulpares causando un aumento en
el deposito de dentina reparativa tanto en la porción
coronal como en la radicular. 31
Bunner y Jonson concluyeron que las alteraciones de los
axones intrapulpares eran mínimas y que no progresaban con movimientos ortodónticos conservadores. 32
CONCLUSIÓN
Los estudios acerca del efecto del movimiento ortodóntico
sobre la pulpa dental han demostrado una inducción de
factores de crecimiento angiogénico, lo que favorece la
angiogénesis pulpar, el aumento en el número de vasos
sanguíneos, el aumento de generación de predentina, el
desplazamiento de los odontoblastos, la reducción inicial
del flujo sanguíneo pulpar con el subsiguiente aumento
para terminar finalmente con la normalización del flujo.
Los movimientos ortodóncicos leves producen efectos
reversibles en el tejido pulpar humano.
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Ustasalud Odontología 2005; 4: -
ARTÍCULO DE REVISIÓN
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38
Ustasalud Odontología 2005; 4: -
Delgado LJ.
GUÍA BÁSICA PARA ESCRIBIR UN ARTÍCULO PARA
PUBLICACIONES CIENTÍFICAS
1
1
Sonia Constanza Concha S., 2 Martha Juliana Rodríguez G.
Odontóloga, U. Santo Tomás, Especialista en Educación y Comunicación para la Salud y el Bienestar, U. Industrial de Santander,
Aspirante a Magíster en Epidemiología, U. Industrial de Santander, Docente, U. Santo Tomás y U. Industrial de Santander.
2
Odontóloga, U. Javeriana, Especialista en Odontopediatría, C.E.S., Docente, U. Santo Tomás
Autor responsable de correspondencia: Sonia Constanza Concha S.
Correo electrónico: [email protected]
RESUMEN
Divulgar la información científica es una actividad clave en un proceso investigativo; el artículo científico, el artículo de
revisión y los reportes de caso son una alternativa para hacerlo. El objetivo del presente trabajo fue brindar una guía básica para
escribir mejor y aspirar a publicar lo que se escribe. [Concha SC. Una guía básica para escribir un artículo científico. Ustasalud
Odontología 2005; 4: - ]
Palabras claves: Artículo científico, Artículo de revisión, Reporte de caso.
A BASIC GUIDE TO WRITE A PAPER FOR SCIENTIFIC JOURNAL
ABSTRACT
To disclose the scientific information is a key activity in an investigative process; the scientific article, the review paper and
the case reports are the alternatives. The objective of the present work was to offer a basic guide to write a paper and look
for its publication.
Key words: Original paper, Review article, Case report.
Recibido para publicación: 15 de mayo de 2005. Aceptado para publicación: 5 de junio de 2005.
INTRODUCCIÓN
La investigación científica es una actividad inherente al ejercicio odontológico, permite trascender de simples técnicos a verdaderos profesionales. Uno de los
aspectos básicos de la investigación científica es la
divulgación del conocimiento ya que un experimento
científico, por espectacular que sean sus resultados,
no termina hasta que éstos se publiquen. El investigador está obligado a presentar un informe escrito de
lo que hizo, por qué lo hizo, como lo hizo y lo que aprendió al hacerlo.1,2
A nivel técnico investigativo es importante destacar dos
formas fundamentales para realizar la divulgación de
los resultados y estos son la presentación oral de una investigación y el artículo científico. Para cada una de
estas formas de divulgación, es importante resaltar la
necesidad de conocer aspectos básicos que permitan una
mejor presentación y claridad del conocimiento que se
desea dar a conocer.2,3
El artículo es un informe escrito y publicado que describe los resultados derivados del proceso investigativo; de
acuerdo con la información que presenta se puede catalogar como artículo original, de revisión o reporte de caso.
En el original, la información es el producto de la recolección de los datos por parte del investigador y la presentación sistemática de sus resultados. Este debe informar
sobre un avance específico, mostrar evidencia, ser consistente desde el punto de vista de la lógica, ser reproducible, dar referencias de investigaciones previas y estar
disponible.4
Los artículos que resumen, analizan, evalúan, sintetizan
la información ya publicada se denominan artículos de
revisión.4 Estos pueden ser de dos tipos de acuerdo con su
nivel de análisis:
- Revisión simple: se realiza una descripción de las referencias.
- Revisión sistemática: se valora la evidencia científica
y se aplican los parámetros de la odontología basada en
la evidencia.5
39
ARTÍCULO DE REVISIÓN
En algunas publicaciones científicas, tienen en cuenta los
artículos basados en el reporte de casos en los que se manifiestan hallazgos clínicos novedosos en una persona o en un
grupo de personas con una condición particular.6
Tanto los artículos originales, los de revisión y los reportes de caso cumplen una función específica y tienen elementos particulares que deben incluirse en el manuscrito final para lograr el sustento científico.2
Sin embargo, las guías básicas para la elaboración de este
tipo de artículos no se conocen muy bien y esto es particularmente evidente en los nuevos investigadores y profesionales; de ahí la importancia de brindar elementos básicos
que permitan elaborar artículos que cumplan con los requisitos técnicos establecidos para su publicación.
En este sentido, el objetivo de la presente revisión es brindar una guía básica para escribir artículos originales,
de revisión y reportes de caso. Es necesario aclarar que
los rasgos particulares exigidos, podrían cambiar de una
publicación a otra y que es indispensable tener en cuenta el aparte sobre las indicaciones para los autores de la
revista en la que se desea publicar; de esta manera, se
incrementa la posibilidad de publicación.3
1. RAZONES PARA ESCRIBIR
Además de avanzar en el conocimiento, escribir y publicar los resultados de una investigación implica un avance para la institución en la que ésta se desarrolló y una
satisfacción propia.7
Las publicaciones de alta calidad aumentan el prestigio
de un departamento o de una institución. En algunas
ocasiones se incrementa el apoyo financiero destinado a
investigación ya sea por parte de la institución o de organismos gubernamentales.7
Quizás, la razón más importante para escribir es la satisfacción propia. Se adquieren varias habilidades al
adoptar esta práctica como una disciplina:
Aumentan las oportunidades de promoción y desempeño. Actualmente, la mayoría de los currículos exigen publicaciones.
Mejora el perfil profesional.
Aumentan las habilidades en investigación.
Obtiene reconocimiento nacional y/o internacional.7
40
Ustasalud Odontología 2005; 4: -
2. ASPECTOS GENERALES A CONSIDERAR AL ESCRIBIR UN ARTÍCULO
La escritura debe ser directa, precisa, impersonal y en
pretérito. Inicialmente, es útil escribir por etapas. En
una de éstas se realiza un borrador sin preocuparse por
detalles que serán mejorados en una etapa posterior.4,8,9
Cada autor puede desarrollar su propio estilo, pero en
todo caso deberá ser claro y fácil de leer. Es necesario
evitar la jerga y los modismos propios de cada región y la
repetición de la información.2
La ortografía y la gramática son aspectos fundamentales, no hay excusa válida que sustente esta falla, particularmente ahora que existen mecanismos de corrección
en la mayoría de los procesadores de texto.3
En algunas revistas es aceptado el uso de abreviaturas pero en otras no; en algunas sólo las abreviaturas
interna-cionalmente estandarizadas. Las unidades de
medidas se pueden expresar como abreviaturas, de
igual forma también se aceptan en las tablas donde
los espacios son limitados, en este caso, la abreviatura deberá ser explicada en el pie de la tabla.2 Si se
usan abreviaturas en el texto, siempre se debe escribir la palabra completa al mencionarla por primera
vez y, al lado de esta, y entre paréntesis la abreviatura correspondiente, de ahí en adelante puede mencionarse sólo la abreviatura sin paréntesis.
Es útil leer el manuscrito en voz alta. Una armoniosa
combinación de vocablos le permite descubrir defectos
de tono y estilo que pueden pasar inadvertidos en una
simple lectura visual.10
En relación con la escritura de los números, se debe
tener en cuenta que los dígitos (0 - 9) no se escriben
con números sino con letras; a partir del 10, se escriben con números. Si una frase inicia con un número,
es necesario escribirlo en letras.3
La presentación final del manuscrito se realiza a una
columna y las tablas y gráficos se ubican al final del
escrito. El número asignado a cada tabla o gráfico,
corresponderá al que ha sido asignado en el texto,
siempre acompañado de un título breve que apoye la
comprensión de los resultados.11
Concha SC . y col.
ARTÍCULO DE REVISIÓN
2.1 Pertinencia del tema
De acuerdo con lo expresado por Cunninghan y Day, el
primer aspecto a considerar en todo artículo científico,
que aspira a ser publicado, es la pertinencia del conocimiento que se desea divulgar, y en este sentido es importante evaluar el tema, su originalidad y su impacto tanto a nivel de la práctica clínica, como sobre el conocimiento existente.2,3
2.2 Autoría
Solamente pueden considerarse autores a aquellas personas que han hecho una contribución significativa en la
elaboración del artículo.3 De acuerdo con lo estipulado en
las Normas de Vancouver, son tres los requisitos que deberán cumplirse en forma simultánea y son:
La concepción y el diseño del estudio o el análisis y la
interpretación de los datos.
La redacción del artículo o la revisión crítica de una
parte sustancial de su contenido intelectual
La aprobación final de la versión que será publicada.11
3.1.2 Resumen
Es una versión condensada del artículo (no debe superar
las 250 palabras) y permite al lector identificar rápida y
exactamente el contenido del documento, determinar su
pertinencia para sus intereses y decidir si debe leer todo
el artículo.2 Puede presentarse en forma estructurada o
no estructurada. En la forma estructurada se resaltan
los títulos esenciales del proceso investigativo como son
objetivo, materiales y métodos, resultados y conclusión.
Se expresan de la manera más sucinta los aspectos esenciales de cada una de ellas, es quizás la mejor forma de
presentar un resumen para un artículo original. En la
forma no estructurada se plantea como un párrafo continuo que explica en forma general la información relacionada con el trabajo.3,11
El resumen es un aparte del artículo que se escribe al
final y cuando todo el proceso de elaboración de este ha
terminado; adicionalmente se debe incluir el resumen en
inglés o abstract y su redacción debe ser revisada por
una persona experta. Es recomendable que al escribir en
inglés, se utilice la forma activa, no se traduzca literalmente del español.5
3. EL ARTÍCULO ORIGINAL
3.1 Estructura
La forma usual incluye la introducción, materiales y
métodos, los resultados y la discusión y se conoce como el
sistema IMRYD;2,4 es importante destacar que dentro de
los aspectos preliminares se incluye el título y el resumen,
pues también son elementos importantes del artículo
original, al igual que las conclusiones y la bibliografía
que se presentan al final del mismo.
3.1.1 Título
Permite al lector establecer la naturaleza del artículo y
decidir si desea leerlo. Este elemento es particularmente
importante, pues gracias a los nuevos sistemas electrónicos podría ser leído por miles de personas. Por lo tanto,
deben elegirse con cuidado las palabras que lo integran
y cuidar la forma de asociarlas. Un buen título es aquel
que con el menor número de palabras describe en forma
adecuada el contenido de un artículo;2 no es extraño que
el título sufra modificaciones durante el proceso de redacción del manuscrito.
Entre los errores frecuentes está ser demasiado extenso
(exceder de 15 palabras), demasiado breve (no orienta ni
dice nada), exceso de preposiciones y de artículos, y el
uso innecesario de título y subtítulo.12
Las palabras claves se ubican después del resumen tanto
en español como en inglés; son palabras que permiten
identificar el artículo en cualquier sistema de búsqueda
electrónica. Usualmente se usan de tres a cinco palabras
o frases cortas, deberían emplearse los términos definidos en la lista del Medical Subjects Heading (MESH) del
Index Medicus.11
3.1.3 Introducción
Es la primera sección del texto propiamente dicho, su
finalidad es la de suministrar suficientes antecedentes
para que el lector pueda comprender y evaluar los resultados del estudio, sin necesidad de consultar publicaciones anteriores sobre el tema. Debe presentar el fundamento racional del estudio y por encima de todo, hay que
manifestar breve y claramente cuál es el propósito del
estudio.2,4
El objetivo de la investigación debe estar en el último
párrafo de la introducción para indicar que la investigación ha sido desarrollada y orientada a responder al problema que se había formulado al inicio.13
3.1.4 Materiales y métodos
Es la parte más importante del artículo científico porque proporciona la información que dará la validez al
41
Concha SC . y col.
Ustasalud Odontología 2005; 4: -
ARTÍCULO DE REVISIÓN
estudio.8 Se debe brindar suficiente evidencia sobre lo
que se hizo y de esta forma el estudio podría repetirse.2,3,13 Es difícil lograr un balance adecuado entre la brevedad y la claridad, de modo que el lector pueda responder las siguientes preguntas:
¿Qué tipo de estudio se realizó? Experimental u observacional. Si fue observacional, fue analítico o descriptivo.
El tipo de estudio debe ser coherente con el problema y
los objetivos y al valorar este punto, debe observarse
que el estudio seleccionado permita alcanzar el propósito que se planteo en la investigación.3
¿Quiénes integran el universo y cuántos integran la
muestra? Es importante dar claridad a quienes se incluyeron, como fueron reclutados y donde se llevó a cabo el
estudio para permitir valorar si los resultados del estudio pueden ser generalizados y si los sujetos involucrados
representan a la población de interés. Además, se orienta al lector sobre la aplicabilidad clínica de los resultados.3,8
El número de sujetos que integran la muestra determina
la probabilidad de detectar diferencias estadísticamente
significativas entre los grupos que se comparan y estar
razonablemente seguros, de que las que no se observaron es porque no están; esto es lo que se conoce como el
poder del estudio y es un aspecto fundamental que debe
evidenciarse en el texto del artículo. Para el cálculo del tamaño de muestra se debe especificar la fórmula, tabla o
software que permitió determinarla. Finalmente, los mecanismos probabilísticos o no probabilísticos empleados
para seleccionar los sujetos que integraron la muestra.4,7,8
¿Cuáles fueron los criterios de inclusión y exclusión que
se consideraron en las personas involucradas en el estudio?
Deben brindar claridad de los sujetos investigados y de las
posibles limitaciones que el estudio puede tener frente a las
posibles generalizaciones que se pueden plantear.3,4,7
¿Qué variables se recolectaron? Se deben expresar en forma
clara pero muy resumida e indicarse las bases científicas
que soportan su elección; si se emplearon índices validados,
la operacionalización de las variables y las opciones de respuesta, los valores o rangos de valores que pueden ser alcanzados en cada una de las variables involucradas.3,8
¿Cuáles fueron los procedimientos básicos y que tipo de
insumos se emplearon? Aquí debe hacerse evidente cómo
se efectúo la prueba piloto y cómo se establecieron los
42
Ustasalud Odontología 2005; 4: -
mecanismos para garantizar la validez y la reproducibilidad de los resultados; es necesario, además, exponer
las intervenciones, seguimientos, enmascaramiento, asignación de grupos (experimental, control), mecanismos para
determinar la selección de los grupos, equipos empleados,
procesos de estandarización para que, de esta forma, se
pueda evidenciar el control del sesgo y las variables que
pudiesen confundir los resultados.3,8
¿Qué pruebas estadísticas se aplicaron? ¿Son las más
adecuadas? Se hace necesario dar claridad en el análisis
univariado del cálculo de las medidas de resumen de acuerdo con la naturaleza de la variable. Para el análisis bivariado,
las pruebas estadísticas que permitan establecer asociaciones o diferencias entre los grupos que se comparan y su
elección de acuerdo con la naturaleza de la variable, con la
distribución de los datos y con la independencia de las mediciones. Si se aplican modelos de análisis multivariado, los
supuestos que soportan los mismos. La importancia de este
aparte radica en que la aplicación de métodos estadísticos
inapropiados puede generar resultados erróneos, por lo que
debe ser muy claro.13
¿Qué consideraciones éticas se tuvieron en cuenta? Se resalta cómo la investigación se acoge a las recomendaciones
éticas establecidas en la resolución 008430 y que incluyen la
aprobación de un Comité de Ética Institucional y cómo se
preservan los principios de beneficencia, autonomía,
privacidad y confidencialidad.14
3.1.5 Resultados
Para algunos, esta sección se considera el corazón del
artículo. Es la razón por la cual se busca la publicación
del artículo.15 Deben presentarse los datos sobre los que el
estudio se fundamentó; es necesario que se encuentren
en un orden lógico, con los datos básicos y los análisis más
elementales antes de las comparaciones y los análisis
más complejos, de acuerdo con lo planteado en el plan de
análisis estadístico.4,16
Su formato debe ser claro y conciso, no se deben incluir los antecedentes. Los datos se exponen en textos, tablas, gráficos y/o ilustraciones. Se espera que
los resultados presentados en forma gráfica (tablas o
gráficos) se resuman en forma muy breve en el texto,
con el propósito de apoyar al lector en su comprensión
y de esta forma resaltar la información más relevante. En la tabla 1 se pueden observar las ventajas y
desventajas de las diferentes formas de presentación
de los resultados. 7
Concha SC. y col.
ARTÍCULO DE REVISIÓN
impacto en los lectores.3 En esta sección, es posible hacer
las recomendaciones que se consideren convenientes de
acuerdo con la investigación realizada.15
En las tablas no se debe presentar gran cantidad de información que dificulte al lector su comprensión; la presentación de la información en gráficas busca ilustrar
las tendencias observadas y no la de proveer datos específicos, de ahí la importancia de que sean sencillas y
fáciles de comprender. Cada tabla y gráfico debe tener
un título corto y claro y en los pies de tabla indicar aspectos relacionados con las pruebas estadísticas aplicadas,
el nivel de significancia y la fuente de los datos.2,7 Las
ilustraciones pueden ocasionar gran impacto pero, generalmente, no proveen una clara información.7
3.1.6 Discusión
Puede ser la sección más difícil de construir. Debe incluir
un resumen crítico de los principales resultados del estudio; su objetivo es poner los resultados dentro de una perspectiva,3,13 es decir, expresar las posibilidades de generalizar los resultados y sus implicaciones clínicas. Por lo tanto,
es importante vincular la información obtenida con trabajos previos relacionados con el tema y a la luz de los de los
factores que podrían sesgar los resultados.
En los temas donde hay una buena base de conocimiento, el autor debe hacer énfasis en los estudios que soportan sus resultados y aquellos que no. También, se permite
especular sobre el impacto de los hallazgos.15
Los errores más frecuentes son: repetir los resultados, no
confrontar los resultados, reformular los puntos ya tratados, polemizar en forma trivial, hacer comparaciones
teóricas débiles, especular sin identificarlo como tal y
sin relacionarlo en forma estrecha y lógica con información empírica o teórica.17
Además, es importante reconocer las limitaciones potenciales del estudio, pues ningún artículo es perfecto, por lo
que dichas limitaciones no deben ser ignoradas.3
3.1.7 Conclusiones
El artículo debe finalizar con cuatro o cinco conclusiones
relevantes del trabajo con el propósito de generar mayor
3.1.8 Bibliografía
La validez de las referencias es responsabilidad del autor
o autores y debe verificarse cuidadosamente. Los pares
evaluadores, usualmente, seleccionan una o dos referencias al azar y las corroboran; si hay inconsistencias en
las referencias podría dar la impresión que se está frente
un artículo de mala calidad.3
Cada revista ha seleccionado su sistema de referencia.
Existen fundamentalmente dos tipos de citación bibliográfica:
Sistema recomendado por el Comité Internacional de
Editores de Revistas Biomédicas: se caracteriza por
utilizar superíndices secuénciales en el texto y las referencias se presentan en el orden de citación.11 Los
superín-dices son escritos después del punto que termina una idea.5
Sistema de Harvard: usa el nombre del primer autor y
los datos del artículo, la bibliografía se organiza en
orden alfabético.3
Se debe evitar tomar referencias de otros artículos sin tener
el artículo original, pues pueden existir interpretaciones
invalidas de un autor en trabajos impresos previos.3,5
Los errores más frecuentes se presentan cuando no se citan las referencias o se citan equivocadamente, éstas
son obsoletas y muestran desactualización del autor, se
seleccionan sin cuidado, son muy numerosas lo que muestra pseudo-erudicción del autor, se incluyen referencias
no consultadas personalmente por el autor y los documentos que respaldan las referencias no son accesibles al
lector.17
4. EL ARTÍCULO DE REVISIÓN
Suele ser extenso, es común que tenga entre 10 y 50 páginas impresas. La revisión bibliografía es, desde luego, el
producto principal. Un buen artículo de revisión ofrece
una evaluación crítica de los trabajos publicados y llega
a conclusiones importantes basado en estos trabajos. De
los mejores artículos de revisión surgen nuevas síntesis,
ideas, teorías e incluso nuevos paradigmas.2,4
43
Concha SC. y col.
Ustasalud Odontología 2005; 4: -
ARTÍCULO DE REVISIÓN
4.1 Estructura
4.1.1 Título
Guarda los mismos esquemas establecidos para el artículo original y en él se puede hacer evidente o no
que se trata de una revisión.
4.1.2 Resumen
Preserva muchas de las características establecidas
en el artículo original; sin embargo, es importante
destacar que el resumen, en los artículos de revisión,
expresa brevemente el problema, el objetivo, el método utilizado para estudiar la información más relevante y las conclusiones. Usualmente, se usa la modalidad no estructurada que debe tener un máximo
de 150 palabras.5
4.1.3 Introducción
En los artículos de revisión, esta sección es especialmente amplia; en ésta se deben establecer claramente los objetivos, las razones para el estudio para permitir al lector valorar, si se investigó en un tópico
importante. 2
4.1.4 Métodos
Este punto en particular puede ser opcional y su inclusión depende fundamentalmente de las exigencias
establecidas por cada publicación. Cuando este aparte se incluye en el artículo de revisión, se describe
cómo se ha hecho la revisión bibliográfica, las fuentes usadas y los métodos de selección de los artículos.5
4.1.5 Cuerpo del artículo de revisión
A diferencia de lo que se observa en los artículos originales, no hay una organización establecida para los
de revisión; por consiguiente, se debe elaborar una
guía propia que puede ser por títulos y subtítulos para
mayor compresión del documento. 5
El lenguaje con que se desarrolla tanto el cuerpo, como
cada uno de las secciones que constituyen el artículo
de revisión deberá ser sencillo pues el público al cual
va dirigido es muy variado.2
4.1.6 Anexos
En algunos casos es útil manejar la información a
través de tablas, dibujos o esquemas. Se debe tener
en cuenta que los anexos han de ser originales y que
en el caso de ser obtenidos de otra fuente, debe existir el reconocimiento adecuado.5
44
Ustasalud Odontología 2005; 4: -
4.1.7 Conclusiones
Como se abarca un tema amplio, las conclusiones se constituyen en un componente fundamental y es especialmente
importante cuando se trata un tema de alta complejidad
técnica, novedoso o confuso. Deben plantearse en forma ordenada, clara y que resuman los aspectos básicos que se
presentaron en el documento respondiendo al problema y a
las preguntas que dieron origen a la revisión y haciendo
evidente que se cumplió a cabalidad con el objetivo propuesto.2
4.1.8 Bibliografía
Se deben considerar las normas establecidas por cada revista. El artículo de revisión por su misma naturaleza de recopilación, exige una excelente bibliografía. Day afirma que
un artículo de revisión debería estar sustentado con, por lo
menos, 50 referentes bibliográficos.2
5. EL REPORTE DE CASO
Se enmarca dentro del diseño descriptivo de la investigación clínica.6 Generalmente, se publican si el caso contribuye a un cambio en el curso de la ciencia; si muestra un
principio nuevo o apoya o refuta una teoría; si demuestra
una respuesta adversa a una terapia medicamentosa, y si
se observa una combinación inusual de condiciones no estudiadas.18
5.1 Estructura
Su estructura es similar a los artículos ya descritos. Un
reporte de caso tiene seis secciones: título, resumen, introducción, descripción del caso, discusión y bibliografía.19 Solo
se realizará énfasis en los aspectos adicionales a los ya tratados.
5.1.1 Resumen
Debe ser corto, simple, claro y explicativo por sí mismo. Se
realiza en un solo párrafo que no exceda las 150 palabras. La
simplicidad demanda el uso de frases cortas; debe proporcionar una breve explicación de la introducción, del reporte
de caso, de la conclusión y del objetivo que se quiere lograr al
presentarlo. No se deben colocar apartes de la discusión en
el resumen, tampoco lleva citas bibliográficas.19
5.1.2 Introducción
Se realiza una breve revisión del tema y se muestra el por
qué era necesaria la publicación del reporte. Las afirmaciones deben estar sustentadas en referencias bibliográficas. Puede ser de uno, dos o tres párrafos.18 Los párrafos
Concha SC. y col.
ARTÍCULO DE REVISIÓN
no deben tener más de diez frases (excepto en el resumen) y
no menos de tres; cada párrafo debe tener una secuencia
lógica de modo que la idea central sea desarrollada a través
de éste. La última frase de cada párrafo debe tener una
conexión con la primera del siguiente.19
5.1.3 Descripción del caso
Se cuenta la historia del caso. En la primera frase se debe
relatar el género del paciente, su edad y su motivo de
consulta o queja principal. A partir de ésta, se inicia la
redacción de todo el caso. En la mayoría de los casos es
necesario presentar la descripción del paciente, la historia de su condición actual, el examen físico, los exámenes de laboratorio que son relevantes, el diagnóstico, el
tratamiento, las expectativas de su condición y su estado actual.18,19
5.1.4 Discusión
Es el cuerpo de las conclusiones. Como en los demás tipos
de artículos, en éste tampoco se repite la introducción.
Es muy importante el orden de los párrafos y se secuencia. Alfonso sugiere que la discusión se presente de la
siguiente manera:19
El párrafo inicial debe proporcionar una discusión breve de los diagnósticos diferenciales basados en los hallazgos observados.
El segundo párrafo explica las bases del diagnóstico y
la patología o entidad como tal.
El tercer párrafo discute la información publicada que
apoya el manejo realizado.
El cuarto párrafo crea el debate con antecedentes contradictorios.
El quinto párrafo concluye.
6. ASPECTOS FINALES RELACIONADOS CON EL ARTÍCULO
En esta fase es útil solicitar a uno o varios colegas la
lectura del artículo con el fin de verificar la calidad y
comprensión del mismo; es importante dejarlo a un lado
durante un corto lapso de tiempo y volver a leerlo más
adelante.3,7
Se debe verificar en los textos, las tablas y los gráficos
cualquier tipo de inconsistencia, los modismos, las muletillas y cualquier aspecto que pueda ser ambiguo. Se corrobora nuevamente que se cumplen con las instrucciones para los autores de la revista en la que se quiere publi-
car. Finalmente, se envía a la revista; generalmente, se
debe esperar entre tres o cuatro semanas para que la
persona responsable de acuso de recibo del manuscrito.7
En el caso de que el artículo sea devuelto para correcciones, éstas deben efectuarse con la mayor rapidez posible
y cada punto solicitado para corrección debe ser analizado y discutido con cada uno de los coautores. Posteriormente, se debe escribir una carta detallada de su respuesta frente a las modificaciones solicitadas.3,7
Cuando el artículo ya ha sido aceptado, usualmente la
revista envía al autor una reproducción previa del artículo (prueba o galerada) con el fin de que se verifique
cualquier error. Es responsabilidad del autor corroborar
que la versión final de la publicación no tenga ningún
tipo de inconsistencia, especialmente a nivel de tablas y
de referencias bibliográficas.3 El diagrama que sugiere
Rosenfeldt y colaboradores muestra el flujograma que
usualmente se desarrolla cuando se escribe un manuscrito para una publicación científica (Figura 1).
CONCLUSIONES
- La divulgación del conocimiento científico es una parte
esencial dentro del proceso investigativo. Por lo tanto,
es necesario disponer de las normas técnicas que permitan hacer una presentación o escribir un artículo con
todas las especificaciones técnicas necesarias para lograr este propósito.
- Existen diferentes formas de publicación, dentro de éstas
se pueden destacar los artículos originales, los artículos de
revisión y los reportes de casos. Cada uno de estos tiene una
función específica dentro del proceso de divulgación del
conocimiento y así mismo una estructura particular que
debe ser adoptada si se espera que las revistas científicas
acepten el manuscrito.
- El objetivo central de un artículo original es proveer nueva
información que permita un mayor desarrollo en el área
analizada. El artículo de revisión por su parte, retoma el
conocimiento ya existente y se estructura de tal forma que
permita una mayor comprensión o una recontextualización
sobre el tema tratado. El reporte de caso se considera como
la semilla para formular nuevas preguntas.
- Independientemente del tipo de manuscrito que se produzca, éste debe acogerse a las normas establecidas por
cada revista y así mismo brindar a los colegas la oportu45
Concha SC. y col.
Ustasalud Odontología 2005; 4: -
ARTÍCULO DE REVISIÓN
10. Jiménez ME. Preocupaciones actuales sobre la confección de títulos adecuados para artículos científicos. Medisan 2004; 8: 42 - 45.
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15. McCabe BF. Editorial: How to write a scientific paper. 1989. Ann
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16. Wells WA. Me write pretty one day: how to write a good scientific
paper. J Cell Biol 2004; 165: 757 - 758.
Figura 1. Flujograma para el desarrollo y publicación de un
manuscrito.7
nidad de comprender, replicar y aplicar el nuevo conocimiento en el contexto en el que se desenvuelve su ejercicio profesional.
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46
Ustasalud Odontología 2004; 3: 100 - 107
Gómez PA.
FIBROMA GIGANTOCELULAR:
EXCISIÓN CON LASER
Carlos Martín Ardila M.
Odontólogo, U. Santo Tomás. Especialista en Prótesis Periodontal, C.E.S.
Docente, U. de Antioquia y U. Cooperativa de Colombia
Autor responsable de correspondencia: Carlos Martín Ardila M.
Correo electrónico: [email protected]
RESUMEN
Este artículo reporta el caso de un Fibroma Gigantocelular ubicado en el tejido gingival. Microscópicamente, la lesión se
caracterizó por proliferación de fibras colágenas y fibroblastos gigantes dispuestos en forma densa e irregular, la superficie es
revestida por epitelio con cambios de hiperqueratosis. Se realizó excisión del fibroma con Laser de Diodo. [Ardila CM. Fibroma
gigantocelular: Excisión con láser. Ustasalud Odontología 2005; 4: - ]
Palabras clave: Mucosa oral, Patología, Fibroma, Laser.
GIANT CELL FIBROMA: EXCISION WITH DIODE’S LASER
ABSTRACT
This article reports a case of a Giant Cell Fibroma located in the gingival tissue. Microscopically, the lesion was characterized
by proliferation of collagen fibers and giant fibroblast, irregular and densely arranged, the surface was covered by epithelium
with hiperqueratosis changes. The excision was done with Diodo’s Laser.
Key words: Oral mucosa, Pathology, Fibroma, Laser.
Recibido para publicación: 10 de febrero de 2005. Aceptado para publicación: 18 de abril de 2005.
INTRODUCCIÓN
El término Fibroma Gigantocelular fue sugerido en 1974
por Weathers y Callihan para describir un grupo de lesiones fibrosas benignas que habían sido descritas preliminarmente como una variedad de lesiones que incluían
fibromas irritativos y papilomas.1 Histológicamente, se
caracterizaba por la presencia de células estrelladas,
mononucleares y multinucleares. En 108 casos evaluados, la lesión se observó, más comúnmente, en personas
jóvenes y se localizó en la encía, mientras las hiperplasias
fibrosas fueron más a menudo encontradas en la mucosa
bucal de personas mayores.
Houston revisó 464 casos y corroboró los resultados de
Weathers y Callihan, con mínimas diferencias.2 Bakos
reportó 116 casos, encontró una alta incidencia en pacientes mayores.3
Se ha cuestionado si el fibroma gigantocelular debe ser
considerado como una entidad separada. Diferentes lesiones fibrosas de la piel y de las mucosas contienen células multinucleadas y estrelladas.4,5 En un estudio realizado en 1550 hiperplasias fibrosas orales se demostró que el
5% de las lesiones se caracterizaron por un predominio
de células multinucleadas y estrelladas.6 El 31% de las
fibromatosis gingivales contenían las mismas características mencionadas anteriormente.
En un estudio sueco en 150 lesiones hiperplásicas de la
encía y de la mucosa alveolar no se encontraron fibromas
gigantocelulares, lo que sugiere que es una entidad rara
en Suecia comparada con otras regiones.7
El propósito de este reporte es presentar un caso de un
fibroma gigantocelular, describir la histología de la
lesión y su tratamiento con laser de diodo.
47
REPORTE DE CASO
REPORTE DE CASO
Paciente de género femenino, 45 años de edad, es remitida por presentar una lesión localizada a nivel de
la encía lingual del 41, 42 y 43 (Figura 1). La patología
presentaba más o menos un mes de evolución y la
paciente reportó un crecimiento progresivo, no doloroso de la encía en esa zona hasta que decidió consultar a su odontólogo general. Al examen intraoral se
observó una lesión pediculada de aproximadamente
un centímetro por un centímetro, de forma redondeada y color rosado. Se evidenció presencia de abundantes cálculos supra y subgingivales en el área.
A nivel vestibular del 42 y 43, se encontró inflamación marcada de la papila interdental (Figura 2). En el
examen radiográfico no se observó ninguna alteración de importancia. La paciente no presentaba antecedentes sistémicos y no reportó ingestión de medicamentos, ni linfoadenopatías.
La paciente fue sometida a terapia mecánica
periodontal con el fin de eliminar todos los cálculos
presentes y se evaluó a la semana siguiente. Se observó una disminución del tamaño de la lesión (Figura 3).
Una semana después fue intervenida para realizarle
excisión de la patología con Laser de Diodo. En la figura 5 se presenta un corte más profundo. La figura 6
muestra el área luego de remover completamente la
lesión. Se envió al laboratorio para realizarle el análisis histopatológico (Figura 7).
El fibroma gigantocelular ocurre más a menudo en personas jóvenes y se localiza, principalmente, en la encía.1,3,6
Una mayor incidencia ha sido encontrada en la segunda
década.1,2,6,8 Por otra parte Bakos encontró una mayor incidencia en grupos de edad avanzada.3 En contraste con el
fibroma gigantocelular, las hiperplasias más comunes
(hiperplasias fibrosas, hiperplasias fibroepiteliales,
fibromas) son más frecuentes en grupos de edad avanzada
y su localización más común es en la mucosa oral.1,6
El fibroma gigantocelular ubicado en la encía lingual, de
una mujer de 45 años, presentado en este artículo sigue los
parámetros reportados en la literatura en cuanto a su ubicación en la encía, pero no con la prevalencia del grupo de
edad.
Las características histopatológicas también coinciden con
los hallazgos encontrados en otros estudios donde se observan igualmente células gigantes multinucleadas.
Considerando el origen de las células tumorales, se ha sugerido que ellas pueden ser melanocitos.1 La extensión
citoplasmática dendrítica de células largas,1,2 la presencia
de melanina, y su número aumentado cerca del epitelio
sugieren una derivación melanocítica. Sin embargo, el resultado negativo a la tinción para proteína S-100 no confirma esta hipótesis ni la de su posible relación con células de
Langerhans.8
DISCUSIÓN
Tinciones negativas para neutrofilamentos y para proteínas S-100 sugieren que las células no son de origen nervioso
periférico.3,8 Las células son negativas para factor VIII y
lectina (indica que no hay relación con células endoteliales),
lisozimas (indica que no hay relación con células gigantes
de tejido de granulación) y citoqueratina (indica que no
hay relación con células epiteliales escamosas). La pigmentación positiva para vimentina indica que las células estrelladas son de origen fibroblástico. 8,9 Un estudio
ultraestructural ha afirmado que las células son fibroblastos
inusuales.5 Sin embargo, Regezi encontró resultados positivos para antiquimotrisina y para HLA-DR, sugiere que las
células provienen de células mesenquimales primitivas capaces de la diferenciación macrófaga y fibroblástica. 8
En algunos estudios, se ha observado un leve predominio
de la frecuencia del fibroma gigantocelular en mujeres,2,3
mientras que otros estudios no muestran predilección
alguna por el género.1,6,8 De esta forma, esta patología no
presenta la misma predilección en el género femenino
(2:1), como ocurre con otras lesiones fibrosas.1,6
Varias lesiones fibrosas de la piel y de la mucosa han mostrado que contienen células estrelladas y multinu-cleadas
de presumible origen fibroblástico.2, 5, 6 De esta forma, la
presencia de este tipo de células no es exclusiva del fibroma
gigantocelular, y por lo tanto las lesiones son probablemente de tipo reactivo mejor que verdaderos neoplasmas.
La descripción microscópica del informe de patología concluye: «Lesión constituida por proliferación
de fibras colágenas y fibroblastos gigantes, los cuales
se disponen en forma densa e irregular, superficie revestida por epitelio plano estratificado con cambios
de hiperqueratosis». El diagnóstico definitivo es
Fibroma Gigantocelular.
48
Ustasalud Odontología 2005; 4: -
Ardila CM.
REPORTE DE CASO
Figura 1. Lesión a nivel de la encía lingual del 41, 42 y 43.
Figura 7. Remoción completa de la lesión.
Figura 2. Inflamación marcada de la papila a nivel vestibular.
Figura 8. Apariencia de la patología.
BIBLIOGRAFÍA
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8. Regezi JA, Courtney RM, Kerr DA. Fibrous lesions of skin and mucous
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Figura 5. Corte más profundo de la lesión.
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with inmunohistochemical findings. Acta Odontol Scand 1995; 53:
293 - 296.
49
Ardila CM.
Ustasalud Odontología 2005; 4: -
MANEJO CLÍNICO DE UNA FRACTURA COMPLICADA
DE CORONA: REPORTE DE UN CASO
Claudia Milena Riveros Alejo.
Odontóloga, U. El Bosque, Especialista en Gerencia Hospitalaria, Escuela Superior de
Administración Pública. Especialista en Relaciones Laborales, U. Autónoma de Bucaramanga.
Residente de I año, Especialización en Odontopediatría, U. Santo Tomás
Autor responsable de correspondencia: Claudia Milena Riveros A.
Correo electrónico: [email protected].
RESUMEN
El trauma dental es una situación muy común en niños y adolescentes. Se presenta con frecuencia entre los 7 los 10 años de
edad. Dentro de estas lesiones traumáticas se encuentra la fractura complicada de la corona que afecta en la mayoría de los
casos a los incisivos centrales superiores. El propósito de este reporte de caso es mostrar la reposición del fragmento dental
en una paciente que sufrió una fractura complicada de la corona. [Riveros CM. Manejo clínico de una fractura complicada
de la corona: reporte de un caso. Ustasalud Odontología 2005; 4: - ].
Palabras clave: Fractura coronal complicada, Fragmento dental, Lesiones traumáticas.
CLINICAL TREATMENT OF A COMPLICATED CROWN FRACTURE: REPORT OF A CASE
ABSTRACT
Dental trauma is a common event among children and adolescents. Frequently, it occurs in ages between the 7 and 10 years
of age. Within these traumatic injuries is the complicated crown fracture that affects in most of the cases the superior
central incisors. The purpose of this paper is to show the reattachment of the dental fragment in a patient who underwent
this traumatic injury.
Key words: Complicated crown fracture, Tooth fragment, Traumatic injuries, Reattachment.
Recibido para publicación: 10 de marzo de 2005. Aceptado para publicación: 25 de mayo de 2005.
INTRODUCCIÓN
De acuerdo con el III Estudio Nacional de Salud Bucal, en
Colombia un 16% de las urgencias Odontológicas corresponden a fracturas dentales causadas por traumatismos.1 A los
12 años de edad un 12 a 33% de los niños y un 4 a 19% de las
niñas han padecido algún tipo de trauma. Los niños son
afectados dos veces más que las niñas tanto en la dentición
primaria como en la permanente.2-5
La mayoría de los traumas dentales afectan los dientes
anteriores, especialmente los incisivos centrales superiores, seguidos por los insicivos centrales inferiores e
insicivos laterales superiores.1
50
1. Etiología y factores pedisponentes
En la dentición permanente, el trauma dentoalveolar
sucede entre los 7 y 10 años; generalmente, es causado
por caídas o colisiones mientras los niños juegan y corren; aunque también se destacan los accidentes en bicicleta como un factor causal frecuente.2
Estas lesiones pueden ser el resultado de traumas indirectos o directos. El trauma indirecto se presenta cuando
el arco dental inferior es enérgicamente cerrado contra
el superior; favorece las fracturas coronales o de coronaraíz en la región de premolares y molares, así como la
posibilidad de fracturas mandibulares en la región
REPORTE DE CASO
condilar y de la sínfisis. El trauma directo se da cuando el
diente en sí mismo es golpeado e implica afección en la
región anterior. La sobremordida horizontal aumentada
con protrusión de incisivos superiores y ausencia de selle
labial son importantes factores predisponentes para este
tipo de trauma.2,6
Otra forma de trauma en niños se produce por maltrato infantil, un 50% de estos niños presentan lesiones orofaciales. Esta forma de violencia es recurrente
y cada vez más grave. Las consecuencias físicas y
psicológicas son numerosas e incluyen, incapacidad,
lesiones como laceraciones, fracturas, quemaduras,
contusiones, daño cerebral e inclusive la muerte. Se
desarrollan múltiples problemas en el desarrollo social y afectivo exhibiendo una mayor probabilidad
de manifestar comportamientos delincuenciales y
violentos.7,8
Las injurias traumáticas con fractura de un incisivo permanente son una experiencia desagradable para el paciente joven y constituyen una causa importante de tratamiento endodóntico en niños. Hay que restablecer lo
antes posible la estética del joven que ha sufrido un traumatismo oral, para evitar que tenga problemas por sentirse diferente a los demás. Slack y Jones en 1995, observaron que los traumatismos dentales con fracturas y
desfiguración influían negativamente en las actividades escolares y en la conducta de estos niños.4
2. Clasificación
La clasificación de las lesiones traumáticas dentales proporcionada por Andreasen & Andreasen está basada en
un sistema adoptado por La Organización Mundial de la
Salud (OMS) e incluye las siguientes lesiones:
2.1 Injurias a los Tejidos Dentales Duros y a la Pulpa:
2.1.1 Infracción del Esmalte.
2.1.2 Fractura del Esmalte.
2.1.3 Fractura de Esmalte y Dentina.
2.1.4 Fractura Complicada de Corona.
2.2 Injurias a los Tejidos Dentales Duros, a la Pulpa y al
Proceso Alveolar:
2.2.1 Fractura de la Corona y Raíz.
2.2.2 Fractura de la Raíz.
2.2.3 Fractura Alveolar.
2.3 Injurias a los Tejidos Periodontales:
2.3.1 Concusión.
2.3.2 Subluxación.
2.3.4 Luxaciones:
2.3.4.1 Luxación Lateral.
2.3.4.2 Luxación Intrusiva.
2.3.4.3 Luxación Extrusiva.
2.3.5 Avulsión.9
3. Complicaciones y pronóstico
El trauma dentoalveolar causa hiperemia de la pulpa,
cuya intensidad no siempre se puede determinar con los
métodos de diagnóstico disponibles. La congestión y la
alteración del flujo sanguíneo en la pulpa provocan alteraciones degenerativas irreversibles que, después de cierto tiempo, generan necrosis de la pulpa dental.1,10
Feiglin, en 1996, estudió la respuesta dental a injurias
traumáticas; sugiere que los episodios de trauma tienen
diferentes pronósticos, algunos desfavorables, otros moderados y en algunos casos excelentes. Esto depende del
tipo de trauma y de la edad del paciente, entre otros
factores. Además corroboró que la reacción de la pulpa dental a un trauma puede ser extremadamente variable, y va
desde una necrosis inmediata hasta una calcificación a
largo plazo.10,11 Por lo tanto es absolutamente esencial
monitorear continuamente dientes traumatizados, mediante pruebas pulpares y radiografías, este monitoreo puede
ser por cinco años y más frecuentemente después del trauma para así detectar cambios adversos y tratarlos tan pronto como ellos ocurren.2-4,6,10
Por otra parte, si se decide aplazar la restauración debido a la poca fiabilidad del pronóstico de la pulpa, se puede desarrollar un cuadro de maloclusión en pocos días
ocasionado por la ausencia del contacto proximal normal con los dientes adyacentes, quienes modificarán su
posición, con su borde incisal dirigido hacia la zona donde estaba la estructura dental que se perdió. Posteriormente ésta pérdida de espacio puede constituir un problema para la restauración final.2
4. Fractura complicada de corona - Guía de Manejo
Este tipo de fractura involucra esmalte, dentina y pulpa. La
tabla 1 describe el protocolo de manejo sugerido por la Asociación Internacional de Traumatología Dental en el 2001.11
La mayor preocupación después de una exposición pulpar
en un diente inmaduro es la preservación de la vitalidad
pulpar para continuar con el proceso de formación radicular
y el cierre apical. La pulpa expuesta debe ser sellada para
impedir la contaminación, se ha demostrado que la ausencia de infección es necesaria para la reparación pulpar.2,4,10,11-14
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REPORTE DE CASO
Tabla 1. Guía de tratamiento para fractura complicada de corona sugerida por la Asociación Internacional de Traumatología Dental 2001.11
La pulpotomía es un procedimiento que implica la remoción de tejido pulpar coronal que ha sufrido cambios
inflamatorios o degenerativos, permaneciendo intacto un
tejido remanente vital que es cubierto con un agente que
promueve la fijación y la reparación del tejido subyacente. La única diferencia entre pulpotomía y recubrimiento
pulpar directo es que en la pulpotomía es removido tejido
adicional, la profundidad de este tejido es determinada
por el juicio clínico. Si se considera que un tejido está inflamado, debe ser removido.14, 15
Figura 1. Apariencia clínica de las fracturas de los incisivos centrales superiores.
El examen clínico es fundamental para determinar la pertinencia del procedimiento, si se presentan signos o síntomas clínicos como dolor, sensibilidad o movilidad, estos
procedimientos no deben realizarse.14,15
El propósito de este artículo es presentar el procedimiento clínico de reposición de un fragmento dental
en un incisivo superior izquierdo con formación
radicular incompleta, ocho días después de presentar
una fractura complicada de corona.
REPORTE DE CASO
Paciente de 7 años de edad, género femenino, sin antecedentes médicos u odontológicos. Asiste al servicio de
odontopediatría de las Clínicas Odontológicas de la Universidad Santo Tomás en Floridablanca, ocho días después de sufrir dos fracturas en las coronas de los incisivos centrales
superiores (Figura 1). El segmento de uno de los dientes fracturados se recuperó en el lugar del accidente, se conservó al
medio ambiente y fue llevado a la Institución (Figura 2).
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Figura 2. Fragmento recuperado del incisivo central superior izquierdo.
En el examen clínico de la paciente, se observó mordedura en la región anterior de brazo derecho y lesiones
rojas en el cuello, no relacionadas con el trauma; según
la paciente, éstas fueron propinadas por su hermano
mayor de 14 años quien frecuentemente manifestaba
esta conducta violenta (Figura 3).
A.
B.
Figura 3. A. Mordedura en región anterior de brazo derecho.
B. Extrañas señales en región anterior del cuello.
Riveros CM.
REPORTE DE CASO
Figura 8. Apariencia clínica del resultado final.
Figura 4. Apariencia radiográfica de los incisivos centrales superiores fracturados.
A.
B.
C.
Figura 5. Manejo del fragmento dentario. A. Fragmento sumergido en
hipoclorito de sodio. B. Fragmento sumergido en alcohol. C. Fragmento sumergido en clorhexidina.
A.
B.
Figura 6. A. Fijación del fragmento dentario a un cono de gutapercha
para facilitar su manipulación. B. Grabado del fragmento con ácido
fosfórico al 37% durante 15 segundos.
A.
B.
C.
Figura 7. A. Diente con hidróxido de calcio y Cavalite sobre el cuerno
pulpar expuesto. B. Fragmento reposicionado en su lugar original. C.
Aplicación de resina compuesta sobre la superficie biselada.
Después de realizar la historia clínica completa, se efectuó la valoración pulpar del 11 y 21. Se diagnosticó una
Fractura No Complicada de Corona en el 11 y una Fractura Complicada de Corona en el 21, se encontró una mínima exposición pulpar. Las pruebas periapicales y de sensibilidad fueron positivas. Radiográficamente, se observó la formación radicular incompleta de los dientes, se
clasificaron en un estadío de calcificación Nolla ocho, es
decir, 2/3 de formación radicular (Figura 4). 16
Se aisló el campo operatorio con tela de caucho y se practicó un recubrimiento directo en el incisivo central superior izquierdo. Se empleó hidróxido de calcio puro
(Indental®), y agua destilada.18 Posteriormente, se aplicó Cavalite de la casa KERR® y se fotopolimerizó. Al instante, se retiraron los excesos para optimizar la superficie de adhesión.
Paralelamente, el fragmento dental fue sumergido en
hipoclorito de sodio (NaOCl al 5.25%) durante 5 minutos,
posteriormente en alcohol durante 5 minutos y finalmente,
en clorhexidina durante 5 minutos (Figura 5). Una vez realizado este procedimiento se fijó a un cono de gutapercha
para facilitar su manipulación (Figura 5). Se le realizó una
ranura media en la dentina con el fin de dar lugar al Cavalite
colocado sobre el diente.
Tanto el segmento fracturado como el diente, se grabaron
mediante la aplicación de ácido fosfórico al 37% durante 15
segundos (Figura 6). A continuación, se realizó un biselado
con fresa bicóncava para evitar microfracturas y/o desprendimiento de las varillas adamantinas de los bordes del
esmalte por la contracción de polimerización de la resina, y
por ende desadaptación, filtración marginal y pigmentaciones interfásicas subsecuentes.12
Luego se aplicó el sistema adhesivo Single Bond de la
casa 3M® y la resina P, sobre las superficies grabadas. El
fragmento fue posicionado exactamente en su lugar original, fotopolimerizando por 40 segundos (Figura 7).
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REPORTE DE CASO
Simultáneamente, se realizó el tratamiento restaurador
del incisivo central derecho.
Las superficies restauradas fueron pulidas con discos
para resinas, montados en pieza de baja velocidad NSK.
Se realizó el control de la oclusión. Los resultados muestran una apariencia estética satisfactoria y restauración de la función (Figura 8). En la Figura 9 se observa la
apariencia radiográfica final.
Se planean controles radiográficos y pruebas de vitalidad a las tres semanas, tres, seis y doce meses.
DISCUSIÓN
La reposición inmediata del fragmento es un tratamiento muy conservador que permite la restauración de la
anatomía dental original así como la rehabilitación funcional y estética en corto tiempo, por preservación de
tejidos dentales, lo que satisface las expectativas del
odontólogo y del paciente.
plicada de la corona y que, evidentemente no lesionó los
tejidos de soporte por lo que el pronóstico es mejor, ya que no
se afectó el sistema circulatorio de la pulpa y no se vio comprometido su potencial reparativo de este tejido.6,13, 20
3. Estado de desarrollo radicular
La literatura reporta un éxito del 100% en dientes con
fracturas complicadas de corona tratados mediante recubrimiento pulpar directo; se ha observado una clara
correlación entre el estado de desarrollo radicular incompleto y el éxito del tratamiento.21 Se ha demostrado que
en los casos de dientes con formación radicular completa, se favorece la invasión bacteriana y por lo tanto se
impide la revascularización pulpar. De esta manera, el
diente con ápice abierto tiene un pronóstico más favorable que el diente con ápice cerrado.10
4. Salud pulpar previa
Se ha estimado como un factor relevante para la supervivencia pulpar por su mayor capacidad reparativa.13
En la actualidad, el mejoramiento de los materiales estéticos nos da la oportunidad de lograr resultados excelentes en la restauración de dientes fracturados.18
5. Elementos estructurales de la pulpa
Se trata de un órgano joven, altamente celular, con pocas fibras y un rico suministro sanguíneo lo cual le otorga una mayor capacidad para elaborar y reparar tejido
calcificado y mantener su vitalidad.22
Aunque la respuesta a nivel microscópico de este procedimiento no ha sido bien estudiada, se ha demostrado
éxito cuando la restauración con resina provee un selle
óptimo que excluye el paso de bacterias, lo cual es indispensable para la reparación pulpar. 2,4,10,13,19
6. Valoración clínica
A través de las pruebas de sensibilidad, periapicales,
examen radiográfico y de acuerdo al juicio clínico se
percibió una respuesta pulpar positiva, indicio de una
pulpa vital asintomática sin inflamación.
Por lo general el recubrimiento pulpar directo se efectúa
inmediatamente después de haber sufrido el trauma y cuando la exposición es mínima; en este caso se llevó a cabo 8 días
después. En la elección de este tratamiento conservador se tuvieron en cuenta los siguientes aspectos significativos:
Se determinó el monitoreo continuo de estos dientes
traumatizados, mediante pruebas de sensibilidad
pulpar, percusión y radiografías, de acuerdo a lo estipulado en las guías de tratamiento para fractura complicada de corona sugeridas por la Asociación Internacional de Traumatología Dental, 2001.11,15
1. Preservación de la integridad pulpar
Se debe intentar mantener la integridad de la pulpa en
los dientes con ápices incompletos con el fin de lograr el
desarrollo radicular, de lo contrario puede producirse una
raíz delgada y débil propensa a la fractura. El recubrimiento pulpar directo es exitoso en estos dientes debido
a que tienen un excelente suministro sanguíneo disponible a través de sus ápices abiertos.15
2. Tipo de trauma dental
Se trató de una lesión directa que provocó la fractura com54
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En relación con las lesiones presentes en antebrazo derecho y cuello, se realizaron observaciones pertinentes a la
mamá de la paciente con respecto a lo que es el maltrato
infantil y sus repercusiones legales. En caso de recurrencia
se informará a las autoridades competentes.7
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