61 - sedar

(Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2004; 51: 61-69)
ORIGINAL
Bloqueo paraescalénico del plexo braquial.
Nuestra experiencia en 10 años
E. Monzó Abad*, C. Baeza Gil**, F. Galindo Sánchez**, M. Hajro***, A. González Menéndez**, V. Kim-Darov**
Servicio de Anestesiología y Reanimación. Centro de Rehabilitación y Traumatología FREMAP. Majadahonda. Madrid.
Resumen
OBJETIVO: Estudio retrospectivo de la positividad, eficacia y complicaciones del bloqueo paraescalénico,
durante 10 años.
MATERIAL Y MÉTODOS: Desde 1993 realizamos bloqueo
paraescalénico con aguja 18G, 45 mm, bisel 30º, utilizando el método del "clic" aponeurótico. Administramos
30 ml de mepivacaína al 1,5% y a continuación introducimos la cánula de plástico dentro de la vaina que
envuelve al plexo, para dosis adicional de mepivacaína
1% que asegure el tronco nervioso inferior y/o analgesia
postoperatoria.
RESULTADOS: La técnica paraescalénica se aplicó a
2.810 pacientes para procedimientos quirúrgicos del
hombro y miembro superior. El bloqueo resultó positivo en 2.524 casos (89,82%) y en 286 casos (10,17%) fue
nulo. La eficacia anestésica fue excelente en 1.921 casos
(76,10%), buena en 289 casos (11,45%), e insuficiente
en 312 casos (12,36%). Las complicaciones más frecuentes fueron el síndrome de Bernard Horner
(71,31%) y la parálisis del hemidiafragma ipsilateral
(95,72%). El cuadro vasovagal se presentó en 92 casos
(4,65%) de las intervenciones de hombro, en posición
semisentada. No hubo ningún caso de neumotórax,
insuficiencia respiratoria, punción arterial, anestesia
neuroaxial, lesión medular o radicular.
CONCLUSIÓN: Técnica sencilla, eficaz y segura. La probabilidad de complicaciones graves es más remota que
con la mayoría de las técnicas supraclaviculares conocidas, debido fundamentalmente a la punción perpendicular al plano horizontal. Se utilice neuroestimulador o el
"clic" aponeurótico, los troncos nerviosos se encuentran
entre 1,5-2 cm de profundidad, cuando el plexo lo tenemos fijado contra las apófisis transversas.
Palabras clave:
Bloqueo del plexo braquial. Cirugía del hombro. Anestesia
locorregional del miembro superior. Técnica paraescalénica.
Parascalene brachial plexus block: experience
of 10 years
Summary
OBJECTIVE: To study the efficacy and complications of a
parascalene block over a period of 10 years of experience.
MATERIAL AND METHODS: Since 1993 we have been
performing parascalene blocks with 18G, 45 mm needles
with 30° bevels using the aponeurotic click method. We
administer 30 mL of 1.5% mepivacaine and then insert
a flexible catheter into the sheath surrounding the plexus to provide additional doses of 1% mepivacaine to
ensure the surgical block of the inferior nerve trunk
and/or postoperative analgesia.
RESULTS: The parascalene block technique was used
in 2810 patients for shoulder and arm surgery. The
block succeeded in 2524 cases (89.82%) and failed in 286
(10.17%). Anesthetic efficacy was excellent in 1921 cases
(76.10%), good in 289 cases (11.45%), and insufficient in
312 (12.36%). The most common complications were
Bernard-Horner syndrome (71.31%), and ipsilateral
hemidiaphragm paralysis (95.72%). Vasovagal events
presented in 92 (4.65%) of the shoulder operations in
semi-recumbent position. No cases of pneumothorax,
respiratory insufficiency, arterial puncture, neuroaxial
anesthesia, or medullary or radicular lesion occurred.
CONCLUSION: The parascalene block is a simple, safe,
and effective technique. The probability of serious complications is lower than with most known supraclavicular techniques, mainly because the puncture is perpendicular to the horizontal plane. A neurostimulator or
aponeurotic click technique is used and the nerve trunks
can be found between 1,5 and 2 cm deep when the plexus is located in reference to the transverse processes.
Key words:
Brachial plexus block. Shoulder surgery. Anesthesia: local,
regional; arm. Parascalene technique.
*Jefe de Servicio. **Médico adjunto. ***Médico colaborador.
Correspondencia: Dr. Enrique Monzó Abad
Julio Palacios, 5.
28029 Madrid.
E-mail: [email protected]
Aceptado para su publicación en enero de 2004.
11
Introducción
El bloqueo del plexo braquial es uno de los métodos anestésicos más utilizados para la cirugía del
miembro superior. Aceptando el concepto clásico de
61
Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 51, Núm. 2, 2004
anestesia de plexo como la desconexión de grupos
completos de nervios de una vez y con una única
inyección1, se establecen tres niveles de abordaje al
plexo braquial: 1) por encima de la clavícula, vía
supraclavicular; 2) por debajo de la clavícula, vía
infraclavicular; y 3) en la axila, vía axilar. Accedemos
así a los troncos nerviosos, a los cordones o a las divisiones y a las ramas terminales del plexo respectivamente, envueltos por la vaina aponeurótica que los
rodea. Aunque por cualquiera de estas vías se puede
conseguir un bloqueo quirúrgico adecuado del miembro superior, la inyección de anestésico local supraclavicular produce un bloqueo más rápido y homogéneo, incluyendo a nervios que salen muy pronto de la
vaina como el supraescapular, el circunflejo y el musculocutáneo, con los que las otras vías van a tener
ciertas dificultades, habiéndose sugerido como el
abordaje más eficaz y uniforme del plexo braquial2,3.
Además, por difusión rostral, la solución anestésica
llega a contactar con las ramas inferiores del plexo
cervical superficial, insensibilizando la piel del hombro de gran importancia cuando el procedimiento
interesa a esta región.
Para el abordaje por encima de la clavícula se han
descrito múltiples técnicas, la primera conocida fue la
supraclavicular clásica de Kulenkampff y Quenu4 que
parecía en desuso pero publicaciones recientes la avalan5,6, a la que siguieron la perivascular subclavia de
Winnie y Colins 7; la interescalénica de Winnie8; la
paraescalénica de Vongvises y Panijayanond9; la de
"referencias de superficie" de Dupré y Danel10; la "plomada pendiente" de Brown11,12; la supraclavicular lateral paravascular de Moorthy13; la vía posterior de Pippa14; la supraclavicular perivascular modificada de
Ortells-Polo 15 y la interesternocleidomastoidea de
Pham-Dang16 entre otras. Tantas variantes con mínimas diferencias entre sí, en algunos casos, denotan que
ninguna es la idónea ni está exenta de potenciales riesgos. Efectivamente, con casi todas hay publicadas
complicaciones mayores como neumotórax, lesión
radicular, lesión medular, punción vascular (vertebral,
subclavia, yugular), inyección subaracnoidea o epidural, insuficiencia respiratoria aguda, colapso cardiovascular, bloqueo bilateral, broncoespasmo, inconsciencia, apnea, etc.
En 1993, como consecuencia de la orientación terapéutica en la patología del hombro hacia métodos
intervencionistas, alentados por nuestra afición por las
técnicas regionales y también como respuesta a una
demanda creciente, tuvimos que optar por una de estas
técnicas. Aunque la más popular y difundida mundialmente era la interescalénica de Winnie, nos inclinamos
por la paraescalénica de Vongvises, publicada en 1979,
que había pasado totalmente desapercibida, cuya eje62
cución nos parecía menos impresionable. Años más
tarde, en 1987, Dalens17 publicó con el mismo nombre
una técnica semejante pero con la sutileza del
omohioideo como punto de acceso. El bloqueo paraescalénico había sido descrito para la cirugía del miembro superior9,17-19, ampliándose posteriormente sus indicaciones a intervenciones del hombro como publicamos en esta misma revista20.
Presentamos, en este trabajo, un estudio retrospectivo de la eficacia anestésica y complicaciones del bloqueo paraescalénico del plexo braquial en 2.810 casos
realizados en 10 años.
Material y métodos
Desde Octubre de 1993 hasta la actualidad, realizamos bloqueo paraescalénico inicialmente para la cirugía del hombro, artroscópica o convencional, ampliando más tarde las indicaciones a la cirugía del brazo,
codo, antebrazo, muñeca y mano. Previo a la ejecución
de la técnica los pacientes recibieron como premedicación 2-3 mg de midazolam iv. El punto de abordaje se
encuentra en el borde lateral del músculo escaleno
anterior a unos 3 cm por encima de la clavícula (figura 1). La punción (figura 2) se practicó con aguja Contiplex de 18G, 45 mm y bisel de 30º, y como método
de localización del plexo se aplicó el método del
"click" aponeurótico sin búsqueda de parestesias.
Administramos mepivacaína al 1,5% 30 ml con bicarbonato 1 mEq/10 ml y a continuación introdujimos la
cánula de plástico dentro de la vaina que recubre al
plexo en dirección a la axila (figura 3), por donde
inyectamos una dosis adicional de 5 ml de mepivacaína al 1% (figura 4), cuando la intervención incidía
sobre zonas inervadas por el tronco nervioso inferior
(braquial cutáneo interno, su accesorio y el nervio
cubital). En todos los casos la cánula se mantuvo en el
postoperatorio para su uso en este periodo según las
diferentes situaciones: como analgesia de conducción
con perfusión de 8-10 ml/hora de bupivacaína al
0,125%, durante 24-48 horas; como analgesia de rescate con bolo de 10 ml de bupivacaína al 0,25% cuando la analgesia con antiinflamatorios no esteroideos
(AINE) era insuficiente; o para facilitar la rehabilitación precoz si estaba indicada, también con dosis bolo,
15-20 minutos previos a las maniobras de movilización. En pacientes mayores de 70 años las dosis fueron reducidas a 25 ml para el bloqueo del plexo y a 5
ml a la hora en la perfusión analgésica.
En la cirugía artroscópica del hombro se infiltraron
los portales con adrenalina en suero fisiológico al
1/200.000 en un volumen de 10 ml por punto, con
fines hemostáticos.
12
E. MONZÓ ABAD, ET AL.– Bloqueo paraescalénico del plexo braquial. Nuestra experiencia en 10 años
Fig. 3. Introducción de la cánula de plástico dentro de la vaina que recubre al plexo braquial.
Fig. 1. Referencias anatómicas para el abordaje del plexo braquial por la
técnica paraescalénica y de los bloqueos accesorios del plexo cervical
superficial (PCS) y del XI par.
Fig. 4. Administración de dosis adicional de anestésico a través de la
cánula para incluir al tronco nervioso inferior.
Fig. 2. Visión desde la cabeza del abordaje paraescalénico. La aguja incide totalmente perpendicular al plano horizontal.
Para la elección de la técnica se tuvo en cuenta que
el procedimiento quirúrgico tuviese connotaciones de
cirugía mayor y que se realizase con paciente en decúbito supino o semisentado. El decúbito lateral también
fue aceptado cuando el tiempo quirúrgico era previsiblemente inferior a los 60 minutos.
La técnica se consideró válida, al objetivarse signos
de bloqueo motor, explorando la abducción y elevación del brazo en extensión (nervios axilar y supraescapular) y sobre todo al aparecer signos de bloqueo
sensitivo distal, considerando la percepción de pares13
tesias en los pulpejos de los dedos pulgar, índice y
medio al solicitar al paciente la maniobra de rozamiento o frotación de unos sobre los otros, como lo
más predecible y condición "sine qua non" para aceptar la positividad del bloqueo. Es lo que se describió
con la bupivacaína como el "money sign"21 y que se
producía espontáneamente.
La eficacia anestésica se calificó como: EXCELENTE cuando el paciente no refería sensación alguna
durante la cirugía; BUENA cuando hubo sensaciones
no dolorosas; e INSUFICIENTE cuando se precisó
medicación complementaria.
Valoramos el porcentaje de aciertos del bloqueo, la
eficacia anestésica y las complicaciones.
En una serie de 64 pacientes consecutivos realiza63
Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 51, Núm. 2, 2004
mos, en posición sentada, pruebas funcionales respiratorias con espirómetro seco de pistón (Spiro analyzer
ST90 FUKUDA SANGYO). La primera a su llegada a
quirófano, la segunda a los 15-20 minutos con bloqueo
completo, la tercera al final de la intervención (45-60
minutos de la punción) y la última en la Unidad de
Recuperación Postanestésica una vez comprobada la
reversibilidad del bloqueo motor, en función de la
recuperación del nervio musculocutáneo (flexión del
codo).
TABLA II
Procesos realizados con bloqueo paraescalénico
Cirugía convencional del hombro
Cirugía artroscópica del hombro
Movilización forzada del hombro rígido
Procedimientos quirúrgicos del brazo
Procedimientos quirúrgicos del codo
Procedimientos quirúrgicos del antebrazo
Cirugía artroscópica de muñeca
Procedimientos quirúrgicos muñeca y mano
Síndrome regional de dolor complejo
Síndrome compartimental del antebrazo
TOTAL (casos positivos)
1.557
419
93
35
74
126
138
73
7
2
2.524
61,68%
16,60%
3,68%
1,38%
2,93%
4,99%
5,46%
2,89%
0,27%
0,07%
Resultados
TABLA III
La técnica paraescalénica la hemos aplicado a 2.810
pacientes (tabla I) con estado físico ASA I, II y III, de
edades entre los 19 y los 78 años, para las intervenciones que se citan en la tabla II. El bloqueo resultó
válido en 2.524 casos (89,82%), mientras que en 286
casos (10,17%) se dio por nulo cuando transcurridos
15 minutos no se manifestaban sensación de parestesias en los dedos aunque hubiera cierto grado de bloqueo motor.
La eficacia anestésica en los casos positivos fue
EXCELENTE en 1.904 casos (75,43%), BUENA en
308 casos (12,20%), e INSUFICIENTE en 312 casos
(12,36%) que hubo que recurrir a cualquier tipo de
anestesia complementaria. Los procedimientos realizados se resumen en la tabla II.
Las únicas diferencias entre las distintas aplicaciones de la técnica se han apreciado en el tiempo de
latencia, más corto para el hombro, entre 2 y 10 minutos y más prolongado para la muñeca y mano, de 15 a
20 minutos.
La duración de las intervenciones oscilaron entre 35
TABLA I
Bloqueo paraescalénico
Casuística FREMAP Majadahonda-Madrid
1993-2003
600
500
400
300
200
100
0
1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003
3
58
75
154 202 313
n = 2.810
64
303 367 451 376
508
Complicaciones del bloqueo paraescalénico en
2.810 casos
Paresia transitoria de hemidiafragma
Síntomas de paresia de hemidiafragma
Síndrome de Claude Bernard Horner
Cuadro vasovagal intraoperatorio
Punción de la vena yugular interna
Bloqueo prolongado del plexo
Intolerancia postoperatoria de la cánula
Absceso postpunción
Punción de la arteria subclavia
*
95
2.004
92
2
3
11
2
1
95,72%
3,38%
71,31%
4,65%**
0,07%
0,10%
0,39%
0,07%
0,035%
*Estudio de pruebas funcionales respiratorias en 64 casos de los cuales 3 no presentaron alteraciones. La indemnidad del hemidiafragma se comprobó por radiografía en
inspiración y espiración.
** Porcentaje relativo a las intervenciones de hombro.
y 105 minutos. La reversión de los efectos anestésicos
motores se obtuvieron a los 90-140 minutos y el sensitivo de 85-150 minutos.
La analgesia postoperatoria se instauró en perfusión
continua con bomba en 1.579 pacientes intervenidos
con cirugía convencional durante las primeras 24
horas, pasando a continuación a dosis bolo a demanda;
como analgesia de rescate en 437 casos para intervenciones realizadas con artroscopia en el hombro y
muñeca; y en 88 casos de rigidez de hombro, tras
movilización forzada, para rehabilitación intensiva. En
413 casos no fue posible introducir la cánula dentro de
la vaina aponeurótica, optando por analgesia farmacológica intravenosa.
En relación con las complicaciones surgidas se
especifican en la tabla III. El bloqueo del nervio frénico se observó en el 95,72% de los 64 casos de cirugía
del hombro estudiados mediante espirometría y radiología. En el conjunto de la casuística, la hemiparesia
del diafragma cursó habitualmente asintomática, salvo
en 95 casos (3,38%) en los que se presentaron manifestaciones leves tales como sensación de peso en la
parte media o inferior del hemotórax, o limitación del
llenado pulmonar, entre 10 y 20 minutos de la inyección del anestésico.
14
E. MONZÓ ABAD, ET AL.– Bloqueo paraescalénico del plexo braquial. Nuestra experiencia en 10 años
Fig. 5. Bloqueo accesorio de los nervios supraclaviculares (interno, medio
y externo) del plexo cervical superficial.
Fig. 7. Infiltración del nervio intercostobraquial y del accesorio del braquial cutáneo interno.
Fig. 8. Paciente colocado para cirugía artroscópica de muñeca. Tracción
a nivel dedos y contratracción en el brazo.
Fig. 6. Bloqueo accesorio del nervio espinal (XI par).
El síndrome de Claude Bernard Horner fue el efecto colateral más frecuentemente observado, hasta en el
71,31% de los bloqueos, aunque sin ninguna repercusión funcional.
La punción de la yugular interna ocurrió en dos
casos (0,07%) en los que por error realizamos el acceso por delante del músculo escaleno anterior, entre su
borde interno y el externo del músculo esternocleidomastoideo. Al retirar el fiador de la cánula, la sangre
fluyó de forma espontánea.
El bloqueo prolongado del plexo braquial entre 8 y
10 horas lo comprobamos en 3 casos (0,11%) de cirugía artroscópica de hombro.
El incidente más alarmante fue la activación del
reflejo de Bezold Harish manifestada por cuadro de
bradicardia e hipotensión bruscas intraoperatorias en
15
92 casos de cirugía del hombro (81 convencional y 11
artroscópica). En todos los casos los pacientes se
encontraban en posición semisentada o de hamaca y
como pródromos del episodio refirieron sensación de
molestias en epigastrio y mareo, acompañado de palidez intensa. La respuesta a la administración de 1 mg
de atropina iv, cambio de posición momentánea a
Trendelenburg y fluidoterapia, fue correcta, sin precisarse maniobras de reanimación ni fármacos vasoactivos.
La intolerancia a la cánula en el periodo postoperatorio ocurrió en 11 casos (0,39%). En tres de los cuales la clínica remedaba un claro efecto de irritación
nerviosa que desapareció de inmediato al extraer la
cánula.
Dos casos de absceso en el punto de punción
(0,07%) se detectaron a las 48 horas en pacientes que
aún portaban la cánula para tratamiento del dolor pos65
Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 51, Núm. 2, 2004
toperatorio. La retirada y la administración de antibioterapia de amplio espectro resolvieron el cuadro.
No se registró ningún caso de neumotórax, insuficiencia respiratoria, anestesia espinal o epidural,
broncoespasmo, bloqueo bilateral, ni lesión nerviosa.
Discusión
La técnica la realizamos siempre utilizando el
método del "clic aponeurótico", sin introducir la aguja más de 1,5-2 cm de profundidad, cuando el plexo
lo tenemos fijado contra las apófisis transversas. Si a
esta distancia no hemos detectado la sensación de perforación de la fascia, hayamos chocado o no con la
apófisis transversa de C7, retiramos completamente la
aguja e iniciamos un nuevo intento. En las pocas ocasiones que hemos utilizado el neuroestimulador, los
resultados no nos han inducido a su empleo rutinario,
cosa que sí ha sucedido con otras técnicas locorregionales.
Un factor fundamental en el éxito de la técnica lo
constituye la identificación del surco que forman el
escaleno anterior y el medio, a veces difícil, existiendo una gran variedad morfológica, que no siempre está
en relación con la constitución física. El error más
habitual suele ser confundir el surco interescalénico
con el que forman el escaleno anterior y el esternocleidomastoideo. En cuyo caso aparece pronto una
afonía, consecuencia del bloqueo del nervio recurrente
laríngeo y que es premonitoria de fallo de la técnica.
La disfonía o ronquera suave más tardía, a los 15-20
minutos de la inyección, suele ser un efecto colateral
infrecuente, debido a difusión de parte del anestésico
desde el interior de la vaina aponeutótica hasta el nacimiento del recurrente, a nivel del cayado de la subclavia. En situaciones poco favorables el surco hay que
buscarlo más próximo a la clavícula, donde ambos
músculos divergen formando una Y invertida.
Los primeros signos de bloqueo que aparecen son
motores: a) dificultad para la elevación del brazo en
extensión al cenit, b) alcanzada la vertical, sensación
de brazo inestable y fallo en el control de la maniobra
dedo-nariz, c) caída libre del brazo al bajarlo a la posición de reposo. Minutos más tarde se comprueban signos de bloqueo sensitivo, parestesias en las puntas de
los dedos que se inician en el territorio del nervio
mediano. Sin éstas el bloqueo no puede darse como
válido. La ausencia de sensaciones (dolor, tacto y temperatura) en la piel del hombro, por sí solas no son
suficientes, corresponde11 al plexo cervical superficial y
concretamente a su rama supraclavicular externa, que
puede haberse bloqueado por inyección del anestésico,
fuera de la vaina aponeurótica.
66
La eficacia anestésica fue alta, del 87,63%; no obstante hay que considerar los bloqueos accesorios que
en determinadas ocasiones se precisan según la intervención a realizar. Así para la cirugía convencional o
abierta del hombro hay que asegurar el bloqueo de las
ramas inferiores del plexo cervical superficial, concretamente el nervio supraclavicular externo (C III-CIV),
que inerva la piel del hombro y la articulación acromioclavicular. Normalmente la vía paraescalénica
como la interescalénica22 consiguen, por difusión rostral del anestésico, incluirle junto con el bloqueo del
plexo braquial. En su defecto la infiltración en el borde posterior del músculo esternocleidomastoideo23, en
la unión de su tercio inferior con los dos tercios superiores, bloqueará la rama de la que se derivan los tres
nervios supraclaviculares: interno, medio y externo
(figura 5).
En cirugía artroscópica de hombro hay que evitar
movimientos reflejos de la extremidad y por ello, además de bloqueo motor del plexo braquial, hay que
tener en cuenta al XI par craneal o nervio espinal, responsable de la inervación motora del músculo trapecio, que interviene en la elevación del hombro. Se
localiza en el triángulo posterior del cuello, al que
atraviesa muy superficialmente, desde su salida por el
borde lateral del esternocleidomastoideo, a nivel de la
unión de su tercio superior con el tercio medio. Desde
aquí el nervio continúa en dirección hacia abajo y
afuera por dicho triángulo, para entrar en el músculo
trapecio, a nivel de la unión de los tercios medio e
inferior de su borde anterior23. La infiltración con 5 ml
de mepivacaína al 1% en cualquier punto de este recorrido logra bloquearlo (figura 6).
Si el procedimiento quirúrgico sobre el hombro se
pretende realizar con paciente en decúbito lateral,
habrá que considerar la anestesia general ligera complementaria (anestesia multimodal), sobre todo en el
artroscópico, cuando el tiempo operatorio se prevé
prolongado o impredecible, o va a ser requerida hipotensión arterial inducida.
Cuando la intervención precisa torniquete de isquemia en el tercio superior del brazo, es necesario bloquear al nervio intercostobraquial que aporta una inervación sensitiva complementaria para la piel de la
región proximal e interna del brazo. Procede de raíces
torácicas DII-DIII, va siempre paralelo a la vaina pero
externo a ella y se aborda en el hueco axilar por encima y medial a la arteria, en dirección hacia el triceps
(figura 7).
En la cirugía que interesa al territorio de distribución del nervio cubital, el braquial cutáneo interno o a
su accesorio, que derivan del tronco inferior C8-DI, no
siempre resultan incluidos en el bloqueo con técnicas
que se alejan de la clavícula como la paraescalénica y
16
E. MONZÓ ABAD, ET AL.– Bloqueo paraescalénico del plexo braquial. Nuestra experiencia en 10 años
la interescalénica. Utilizamos en estos casos la cánula
introducida dentro de la vaina aponeurótica, cuya punta estaría situada teóricamente detrás de la clavícula,
administrando 5 ml adicionales de mepivacaína al 1%
para asegurar el bloqueo de este tronco (figura 4).
La técnica resultó muy apropiada en situaciones de
urgencia, para lesiones graves como fracturas, síndromes de aplastamiento o mano catastrófica y especialmente en los casos de síndrome compartimental de
antebrazo. Se consiguió rápida abolición del dolor sin
necesidad de movilizar el miembro lesionado. En el
síndrome regional de dolor complejo tipo I, el inconveniente fue la permanencia de la cánula, movimientos
espontáneos del paciente en rotación o lateralización
del cuello favorecen su expulsión de la vaina. Sólo en
tres casos se mantuvo hasta 10 días.
En donde la técnica paraescalénica quedó insuficiente fue en los últimos grados de flexión máxima del
hombro, en los procedimientos de movilización forzada para vencer la capsulitis retráctil. La elongación y
despegamiento de la cápsula inferior suele requerir
anestesia complementaria.
Una indicación muy convincente del bloqueo paraescalénico fue la cirugía artroscópica de la muñeca, en
donde a priori parecía más oportuna la vía axilar, pero
la posición intraoperatoria es un gran condicionante.
Miembro en suspensión horizontal con tracción en los
dedos y tope de contratación a nivel del brazo (figura
8). Esta posición supone para el músculo deltoides un
estado de contracción mantenida que provoca molestias progresivas e intentos de movilización refleja. El
bloqueo del nervio circunflejo hay pues que asegurarlo y la paraescalénica, como tal vía supraclavicular lo
consigue. Otra posición propuesta24 es con el brazo
apoyado sobre una mesa o soporte auxiliar, el codo
flexionado a 90º y tracción desde los dedos al cenit. La
distracción articular en este caso es menor pero al
músculo deltoides no se le exige tanto y entonces otras
vías de abordaje al plexo más periféricas podrían ser
de elección.
La analgesia postoperatoria lograda con la perfusión
continua con bomba a través de la cánula fue excelente especialmente en cirugía abierta del hombro, en las
osteosíntesis y en los aplastamientos del miembro
superior. La mantuvimos durante 24 ó 48 horas, pasando a continuación a bolos de 10 ml de bupivacaína
0,25% cada 6-8 horas. Idéntica dosis bolo se administró para analgesia de rescate cuando los AINE fueron
insuficientes en procedimientos artroscópicos de hombro y muñeca. En los 93 pacientes con rigidez de hombro en los que se estableció un programa de rehabilitación precoz, tras la movilización forzada, se
prescribió la misma dosis bolo de bupivacaína, 15-20
minutos previos a la sesión.
17
Tan solo hemos encontrado dos publicaciones en la
revisión bibliográfica efectuada en relación con sus
complicaciones; cierto es que esta técnica está bastante menos prodigada que otras supraclaviculares. Una
ya citada en nuestro anterior artículo20, es un caso de
inconsciencia y apnea etiquetado como un posible bloqueo subaracnoideo, en una paciente joven para la
exéresis de un ganglión en la muñeca25. Independientemente de las connotaciones que hayan rodeado
tan grave incidente, que afortunadamente se solucionó
sin consecuencias, consideramos fue una indicación
desproporcionada para la cirugía que se pretendía. Los
bloqueos supraclaviculares deben de ser considerados
técnicas locorregionales mayores y su elección ajustada al procedimiento a realizar. Además, deberán practicarse de forma aséptica, con todas las medidas de
seguridad y aparataje disponibles y a punto. La otra
complicación es un estudio26 relativo al dolor de larga
evolución después del bloqueo del plexo braquial. Se
detecta una ligera mayor incidencia, no significativa,
con el bloqueo paraescalénico, 16,3% frente al 11,1%
de la vía axilar. La causa más probable parece ser la
búsqueda de parestesias para la localización del plexo
que, por otra parte, son muy desagradables para el
paciente. En la actualidad este método de detección
nerviosa no se justifica y menos a nivel de troncos nerviosos.
El Síndrome de Claude Bernard Horner se considera una complicación leve que cursa totalmente asintomática, pero causa alarma en los familiares si no han
sido informados previamente. Puede persistir durante
el tiempo que se mantenga la analgesia postoperatoria
de conducción.
El bloqueo del hemidiafragma ipsilateral ocurrió en
61 (95,72%) de los 64 casos estudiados. En los 3
pacientes en los que no se apreciaron alteraciones en
las espirometrías realizadas en quirófano (uno de ellos
con antecedentes de EPOC), la radiografía en inspiración y espiración al concluir la intervención, confirmó
la indemnidad del diafragma. Se desconocen las razones que evitaron la afectación del nervio frénico. En
los 95 casos (3,38%) de la casuística total presentada,
en los que se presentaron síntomas de hemibloqueo
diafragmático, la aplicación de oxigenoterapia a bajos
flujos mediante gafas nasales fue suficiente para corregir la clínica.
La incidencia del cuadro vasovagal del 4,65% de las
intervenciones del hombro, queda muy por debajo del
17,24% referido por D’Alessio27 con la interescalénica,
del 28% en el grupo placebo del estudio de Liguori28 y
del 13,3% de Kahn29. No lo habíamos observado en los
primeros años de aplicación de la técnica, cuando premedicábamos sistemáticamente con atropina 0,6 mg
iv. El cuadro parece ser desencadenado por la activa67
Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 51, Núm. 2, 2004
ción del reflejo de Bezold-Jarisch, cuyo mecanismo
consiste en la combinación de una baja precarga, por
disminución del retorno venoso (consecuente a la posición sentada), con un estado de alta contractilidad
inducida por los niveles de epinefrina, administrada
como coadyuvante del anestésico local y el añadido a
la solución de irrigación para la artroscopia. La mayoría de los casos (88,04%) ocurrieron en cirugía abierta
del hombro, en pacientes que no habían sido premedicados con atropina y en los que tampoco se había utilizado vasoconstrictor como aditivo ni como hemostático. El resto (11,95%) en cirugía artroscópica en los
que se había infiltrado los portales con adrenalina.
El riesgo de neumotórax, la complicación más temida de las vías supraclaviculares, ha sido estudiada por
el mismo Vongvises30 mediante tomografía computorizada, comprobando que la aguja penetra a nivel superior (tan solo entre 5 y 15 mm) y lateral a la cúpula
pleural; de lo que se deduce que el acceso por fuera
del músculo escaleno anterior puede ser determinante
anatómicamente. Desde 1979 que describiera la técnica paraescalénica y con aproximadamente 500 casos
por año no ha encontrado nunca signos ni síntomas de
punción pleural. Afirmación que hasta la actualidad
podemos corroborar.
Los casos de bloqueo prolongado, comentados también en nuestro artículo20, achacados a paresia por
excesiva tracción (7 Kg) al cenit, para la distracción de
la articulación, cuando el procedimiento lo realizábamos con paciente en decúbito lateral; sin desestimar la
gran extravasación de líquido de lavado intraarticular,
que en los tres casos se produjo. La distracción en
posición semisentada se consigue por gravedad con 4
Kg de peso.
Referente a las contraindicaciones, como en todas las
técnicas supraclaviculares está absolutamente proscrita
su ejecución bilateral e igualmente se desestima su elección en la insuficiencia respiratoria, en los pacientes que
dependan de una función diafragmática intacta y en los
que no estén en condiciones de tolerar una reducción
del 25% de los parámetros de función pulmonar31.
En conclusión, con la experiencia de 2.810 casos
realizados podemos confirmar que el bloqueo paraescalénico del plexo braquial es un método anestésico
sencillo y rápido de ejecución, eficaz para la cirugía
del hombro y del miembro superior y con escasas
complicaciones. La identificación del surco interescalénico es el elemento clave y variable. Puede ser de
elección cuando la intervención se realiza con el
paciente en decúbito supino horizontal o sentado y
opcional o complementada con anestesia general ligera, en el decúbito lateral. La posibilidad de neumotórax, anestesia espinal o epidural, lesión radicular o
medular y punción de la arteria vertebral son más
68
improbables que con el resto de las técnicas supraclaviculares conocidas, debido al lugar de abordaje y
sobre todo a la dirección de la aguja, perpendicular al
plano horizontal. Sea la detección de los troncos nerviosos con neuroestimulador o con el click aponeurótico (actualmente desaconsejada la búsqueda de parestesias), los encontraremos a no más de 1,5-2 cm de
profundidad cuando el plexo está fijado con nuestros
dedos contra las apófisis transversas. Recomendable la
premedicación con atropina y especial vigilancia si
posición de hamaca o semisentado.
BIBLIOGRAFÍA
1. Killian H. Métodos generales de la anestesia de conducción. En: Anestesia local. Barcelona: Salvat; 1979. p. 217-242.
2. Lanz E, Theiss D, Jankovic D. The extent of blockade following
various techniques plexus block. Anesth Analg 1983; 62: 55-58.
3. Dupré LJ. Blocking of the brachial plexus: which technique(s) should
be chosen? Cahiers d’Anestesiologie 1995; 43: 587-600.
4. Kulenkampff D. Die Anästhesierung des plexus brachialis. Beitr Klin.
Chir 1912; 79: 550-552.
5. Pande R, Pande M, Bhadani U, Pandey CK, Bhattacharya A. Supraclavicular brachial plexus block as a sole anaesthetic technique in children: an analysis of 200 cases. Anaesthesia 2000; 55: 798-802.
6. Mak PH, Irwin MG, Ooi CG, Chow BF. Incidence of diaphragmatic
paralysis following supraclavicular brachial plexus block and its effect
on pulmonary function. Anaesthesia 2001; 56: 352-356.
7. Winnie AP, Collins VJ. The subclavian perivascular technique of brachial plexus anesthesia. Anesthesiology 1964; 25: 353-363.
8. Winnie AP. Interscalene brachial plexus block. Anesth Analg Curr Res
1970; 49: 455-466.
9. Vongvises P, Panijayanond T. A paraescalene technique of braquial plexus anesthesia. Anesth Analg 1979; 58: 267-273.
10. Dupré JL, Danel V, Legrand JJ, Stieglitz P. Surface landmarks for supraclavicular block of the brachial plexus. Anesth Analg 1982; 61: 28-31.
11. Brown DL, Bridenbaugh LD. Physics applied to regional anesthesia
results in an improved supraclavicular block: the "plumb bob" technique. Anesthesiology 1988; 69: A376.
12. Brown DL. Atlas of regional anesthesia. Second Edition. Philadelphia:
WB Saunder Company; 1999.
13. Moorthy SS, Schmidt SL, Dierdorf SF. A supraclavicular lateral paravascular approach for brachial plexus regional anesthesia. Anesth
Analg 1991; 72: 241-244.
14. Pippa P, Cominelli E, Marinelli C, Aito S. Brachial plexus block using
the posterior approach. Eur J Anaesthesiol 1990; 7: 411-420.
15. Ortells-Polo MA. García-Guiral M, García-Amigueti FJ, Carral-Olondris JN, García-Godino T, Aguilar-Mojarro JA. Anestesia del plexo
braquial: resultados de una técnica supraclavicular perivascular modificada. Rev Esp Anestesiol Reanim 1996; 43: 94-98.
16. Pham-Dang C, Gunst JP, Gouin F, Poirier P, Touchais S, Meunier JF et
al. A novel supraclavicular approach to brachial plexus block. Anesth
Analg 1997; 85: 111-116.
17. Dalens B, Vanneuville G, Tanguy A. A new parascalene approach to
the brachial plexus in children: comparison with the supraclavicular
approach. Anesth Analg 1987; 66: 1264-1271.
18. Maruyama M, Hashizume C, Kitagawa E. Parascalene brachial plexus
block. Masui 1989; 38: 1647-1652.
19. McNeely JK, Hoffman GM, Eckert JE. Postoperative pain relief in
18
E. MONZÓ ABAD, ET AL.– Bloqueo paraescalénico del plexo braquial. Nuestra experiencia en 10 años
children from the parascalene injection technique. Reg Anesth 1991;
16: 20-22.
20. Monzó E, Baeza C, Sánchez ML, Rolando S, González A, Kim-Darov
V. Bloqueo paraescalénico continuo en la cirugía del hombro. Rev Esp
Anestesiol Reanim 1998; 45: 377-383.
21. Brown AR, Ragukonis TP. Early sign of successful bupivacaine interscalene block: the "money sign". Reg Anesth 1996; 21: 166-167.
22. Lanz E, Theiss D, Jankovic D. The extent of blockade following various
techniques of braquial plexus block. Anesth Analg 1983; 62: 55-58.
23. Murphy TM. Bloqueo somático de cabeza y cuello. En: Cousins MJ,
Bridenbaugh PhO, edit. Bloqueos nerviosos en anestesia clínica y tratamiento del dolor. Barcelona: Doyma; 1991. p. 539-599.
24. Rusch DS, Poehling GG. Artroscopia diagnóstica de la muñeca. En:
Andrews JR, Timmerman LA. Artroscopia. Madrid: Marban S.L.;
2001. p.193-198.
25. Baraka A, Hanna M, Hammoud R. Unconsciousness and apnea complicating parascalene brachial plexus block: possible subarachnoid
block. Anesthesiology 1992; 77: 1046-1047.
19
26. Weeks L, Barry A, Wolff T, Firrell J, Scheker L. Regional anaesthesia and subsequent long-term pain. J Hand Surg Br 1994; 19: 342346.
27. D’Alessio JG, Weller RS, Rosenblum M. Activation of the BezoldJarisch reflex in the sitting position for shoulder arthroscopy using
interscalene block. Anesth Analg 1995; 80: 1158-1562.
28. Liguori GA, Kahn RL, Gordon J, Grodon MA, Urban MK. The use of
metoprolol and glycopyrrolate to prevent hypotensive/bradicardic
events during shoulder arthroscopy in the sitting position under interscalene block. Anesth Analg 1998; 87: 1320-1325.
29. Kahn RL, Hargett MJ. B-Adrenergic blockers and vasovagal episodes
during shoulder surgery in the sitting position under interscalene
block. Anesth Analg 1999, 88: 378-382.
30. Vongvises P, Beoklhaimook N. Computed tomographic study of parascalene block. Anesth Analg 1997; 84: 379-382.
31. Sandin R, Stam H, Sternlo JE. Interscalene plexus block for arthroscopy of the humero-scapular joint. Acta Anaesthesiol Scand 1992; 36:
493-494.
69