Angiomiolipoma renal. Rafael J. Luque Servicio de Anatomía

Angiomiolipoma renal.
Rafael J. Luque
Servicio de Anatomía Patológica. Complejo Hospitalario de Jaén.
La clasificación de la OMS (2004) de los tumores renales reconoce entre los tumores
mesenquimales las proliferaciones de células perivasculares epitelioides, englobadas en otras
localizaciones bajo el término “PEComas” y representadas en el riñón por el tumor benigno
clásicamente conocido como ANGIOMIOLIPOMA y su variante, el ANGIOMIOLIPOMA
EPITELIOIDE, considerada una neoplasia de potencial maligno incierto. Discutiremos
conjuntamente ambas entidades, incidiendo en las diferencias entre ambas.
El angiomiolipoma (AML, clásico o trifásico) es un tumor compuesto por una proporción
variable de 1) tejido adiposo, 2) células musculares fusiformes y epitelioides y 3) vasos
sanguíneos anómalos de pared gruesa. Por su parte, el angiomiolipoma epitelioide se
caracteriza por una proliferación de elementos epitelioides que en ocasiones presenta
focalmente elementos propios de la variante clásica.
Características clínico-epidemiológicas
El AML es una neoplasia poco frecuente, que supone aproximadamente un 1% de los tumores
renales extirpados, con incidencia creciente por el desarrollo de las técnicas de imagen
abdominales realizadas por otras causas.
Puede ocurrir esporádicamente o en pacientes con esclerosis tuberosa, un síndrome
hereditario autosómico dominante. La mayoría de las series quirúrgicas presentan hasta cuatro
veces más AMLs esporádicos que asociados a la esclerosis tuberosa, sin embargo, en el caso
del AML epitelioide esta proporción varía y se observa asociación con esclerosis tuberosa en
más de la mitad de los casos.
En las series publicadas se observa un predominio en el sexo femenino en proporción 4:1, pero
esto no ocurre entre los pacientes con esclerosis tuberosa o en el AML epitelioide, en que la
proporción de ambos sexos resulta ser similar.
La edad media al diagnóstico se encuentra sobre los 50 años para pacientes sin esclerosis
tuberosa y 30 para aquellos con esclerosis tuberosa. El AML epitelioide se diagnostica a una
edad media de 38 años.
La etiología y patogenia del AML son desconocidas. El papel de las alteraciones genéticas en
las dos regiones genéticas afectadas en la esclerosis tuberosa (gen TSC1, en el cromosoma
9q34 y TSC2, en el 16p13) parece confirmado por el hecho de que se observan pérdidas de
heterocigosidad de porciones variables de TSC2 tanto en el AML esporádico como en el
asociado a esclerosis tuberosa y la ocasional afectación de TSC1. En el AML epitelioide se ha
observado pérdida alélica del brazo cromosómico 16p (región que contiene el TSC-2) tanto en
áreas clásicas, como epitelioides y sarcomatoides (casos malignos).. Se detecta mutación de
p53 en el AML epitelioide, pero no en el trifásico, sugiriendo un papel en la transformación
maligna.
Además se sugiere una posible influencia hormonal basados en la diferente frecuencia en
varones y mujeres en las series quirúrgicas, la aparición de AML después de la pubertad y la
expresión frecuente de receptores de progesterona en AMLs.
Las características clínicas difieren en función de la presencia o ausencia de esclerosis
tuberosa. En ella, los AMLs suelen ser asintomáticos y se descubren en técnicas radiológicas.
Los pacientes sin esclerosis tuberosa presentan dolor en flanco, hematuria, masa palpable o
una combinación de estos signos y síntomas, incluyendo hemorragia retroperitoneal por ruptura
tumoral. En el caso del AML epitelioide el tumor suele ser sintomático y cursar con dolor
regional. También se ha comunicado la aparición simultánea de AML con carcinoma renal
convencional y oncocitomas en el mismo riñón y la asociación a otras lesiones propias de la
esclerosis tuberosa como la linfangioleiomiomatosis pulmonar.
Si bien clásicamente se ha valorado el papel de la tomografía computerizada (TC) y la
ecografía en el diagnóstico preoperatorio, por el patrón característico en TC debido al alto
contenido en grasa presente en muchos AMLs, cuando están compuestos predominantemente
por células musculares o una mezcla de los tres componentes o con prominente degeneración
quística pueden ser difíciles de distinguir de un carcinoma renal antes de la exéresis, como
suele ocurrir en los casos de AML epitelioide.
Características anatomopatológicas
Los AMLs pueden aparecer en la corteza o médula renal, aunque hay casos de crecimiento
extrarrenal (retroperitoneales). Las lesiones pueden ser multifocales, lo que sugiere asociación
a esclerosis tuberosa.
Los AMLs normalmente se encuentran bien delimitados del riñón adyacente, pero no
encapsulados. Su color varía de amarillo a parduzco-rosado, dependiendo de la proporción
relativa de los diversos componentes tisulares. Los tumores con los tres componentes
característicos pueden parecer un carcinoma renal convencional, mientras que cuando
predomina el músculo liso pueden parecer leiomiomas y en el AML epitelioide el aspecto puede
ser gris-parduzco, blanco, marrón o hemorrágico. Aunque pueden alcanzar un gran tamaño,
especialmente la variante epitelioide, comprimen más que infiltran el tejido adiposo perinéfrico
(en el caso del AML epitelioide sí se observa un patrón de crecimiento infiltrativo) Con escasa
frecuencia (mayor en el AML epitelioide) el AML se extiende en el sistema venoso intrarrenal, la
vena renal o la vena cava. La mayoría de los AMLs son solitarios, pero pueden observarse
tumores múltiples. En estos casos suele observarse un tumor dominante asociado a lesiones
más pequeñas.
Histológicamente la mayoría de los AMLs están constituidos por una mezcla variable de grasa
madura, vasos de pared gruesa pobremente organizados y músculo liso (histología clásica
trifásica). Aunque el límite con el riñón adyacente es neto, pueden observarse túbulos renales
atrapados en la periferia de algunos tumores. El músculo liso parece emanar de los vasos de
forma radial, con crecimiento expansivo y además puede ser fasciculado. Las células
musculares lisas suelen ser fusiformes, pero pueden mostrarse como células epitelioides
redondeadas.
La variación en la proporción de los componentes hace que en ocasiones se plantee el
diagnóstico diferencial con leiomiomas (predominio muscular liso), linfangioleiomioma
(predominan vasos finos ramificados asociados a músculo liso), liposarcomas (aparición de
células adiposas vacuoladas), malformaciones vasculares (predominio de vasos displásicos) o
carcinoma renal (en el caso del AML epitelioide)
Raramente se puede observar una llamativa atipia citológica nuclear focal, acompañada de
actividad mitósica y multinucleación, que provocan la sospecha de malignidad.
En el caso del AML epitelioide se observa una proliferación de células epitelioides con
abundante citoplasma granular, organizadas en sábana o con disposición perivascular. Las
células tumorales son redondeadas a poligonales, con núcleos grandes vesiculosos, a menudo
con nucleolos prominentes. Pueden existir células multinucleadas y de aspecto ganglionar y
con frecuencia se observa anaplasia nuclear, actividad mitósica, invasión vascular, necrosis e
infiltración de la grasa perinéfrica. En menos de la mitad de los casos se identifican áreas de
AML clásico, generalmente focales. Además se pueden observar variantes de células claras,
transformación sarcomatoide, proliferación oncocitoide o producción de pigmento.
Los AMLs se caracterizan por la coexpresión de marcadores melanocíticos (HMB-45, HMB50,
CD63, tirosinasa, Mart1/Melan A y factor de transcripción de la microoftalmia) y marcadores
musculares lisos (actina de músculo liso, actina músculo-específica y calponina); también se
puede observar expresión de CD68, enolasa neuronal específica, proteína S-100, receptores
estrogénicos y de progesterona y desmina. Los marcadores epiteliales son siempre negativos.
Este perfil es superponible al observado en el AML epitelioide, con la particularidad de ser
negativo a proteína S100.
Ultraestructuralmente, el AML muestra células fusiformes con características de músculo liso, a
veces conteniendo gotas lipídicas, indicando una transición entre las células musculares lisas y
los adipocitos. Se ha observado signos de melanogénesis, cuerpos densos intracitoplásmicos,
cristales y gránulos (romboides y esféricos) que se han relacionado con la renina y
premelanosomas. En contraste a las células fusiformes del AML clásico, las células tumorales
del AML epitelioide tienen un gran número de organelas de tipo premelanosoma y gránulos
electrodensos y ocasionalmente se pueden identificar melanosomas.
Factores pronósticos y predictivos
El AML clásico tiene comportamiento benigno, si bien se pueden producir complicaciones que
causan una cierta morbilidad y mortalidad (hemorragia retroperitoneal en tumores > 4 cm o en
embarazadas). La coexistencia de quistes renales y AMLs múltiples puede llevar a un fallo
renal.
Es importante resaltar que la invasión vascular y la multifocalidad, incluso la afectación de
ganglios linfáticos regionales se consideran en el AML clásico correspondientes a un patrón de
crecimiento multifocal más que metástasis.
Sólo se han comunicado cuatro casos de sarcoma desarrollado en AML esporádico. Con
mayor frecuencia se han comunicado casos de transformación epitelioide de un AML clásico.
Por su parte, aproximadamente un tercio de los AML epitelioides publicados presentan
metástasis a ganglios linfáticos, hígado, pulmones o vértebras. La histología oncocitoide parece
indicar un comportamiento benigno.
Basándose únicamente en la histología no es posible predecir un comportamiento maligno en
los AMLs, aunque los tumores con considerable pleomorfismo celular, actividad mitósica
frecuente, necrosis e invasión vascular, así como la extensión extrarrenal en el AML epitelioide
requerirían un estrecho seguimiento. En la actualidad, únicamente las metástasis o un franco
crecimiento sarcomatoso de alto grado pueden ser considerados los únicos criterios estrictos
de malignidad.
Referencias
Chandrasoma S, Daneshmand S, Wilson S, Skinner EC. (2004) Renal angiomyolipoma with
liposarcomatous transformation: a case report and review of the literature. Urol Oncol 22:425427
Eble, JN. Amin, MB. Young, RH. (1997). Epithelioid angiomyolipoma of the kidney: a report of
five cases with a prominent and diagnostically confusing epithelioid smooth muscle component
Am J Surg Pathol 21: 1123-1130 .
Kasuno K, Ueda S, Tanaka A, Tanaka-Kasuno Y, Kuwahara T. (2004) Pulmonary
angiomyolipoma recurring 26 years after nephrectomy for angiomyolipoma: benign clinical
course. Clin Nephrol 62:469-472.
Kennelly MJ, Grossman HB, Cho KJ (1994). Outcome analysis of 42 cases of renal
angiomyolipoma. J Urol 152: 1988-1991.
L'Hostis H, Deminiere C, Ferriere JM, Coindre JM (1999). Renal angiomyolipoma: a
clinicopathologic, immunohistochemical, and follow-up study of 46 cases. Am J Surg Pathol 23:
1011-1020.
Martignoni G, Amin MB. (2004) « Angiomyolipoma » En : Eble JN, Sauter G. Epstein JI,
Sesterhann IA, eds. World Health organization classification of tumours: pathology and genetics
of tumours of the urinary system and male genital organs. Lyon, IARC Press, pp 126-134.
Sironi M, Spinelli M. (2003) Oncocytic angiomyolipoma of the kidney: a case report. Int J Surg
Pathol 11:229-234.