Formulario de Garantía Instrumental Quirúrgico y

Formulario de Garantía Instrumental Quirúrgico y
Componentes Protésicos
FORMULÁRIO – FORM CAL 016.002 – Revisión: 02
Este formulario debe ser rellenado con el máximo de informaciones y detalles del paciente, conteniendo
la firma y sello del cliente. La falta de rellenado del formulario acarreará la devolución del producto,
quedando los costos de transporte a cargo del profesional dentista.
El profesional dentista debe enviar un formulario por producto a ser analizado.
INFORMACIONES SOBRE EL CIRUJANO DENTISTA / PROTÉTICO
Nombre del Profesional:_________________________________________CRO/Estado:____________
Domicilio:____________________________________________________________________________
Nº: __________ Complemento:____________________________ Barrio:________________________
CP:_______________ Ciudad:_____________________________ Estado:________________________
País:_______________________________ Teléfono:________________________________________
E-mail:_______________________________________________________________________________
INFORMACIONES SOBRE EL PACIENTE
Nombre o código de identificacion:_______________________________________________________
Fecha de Nacimiento:____________ Género: ○ Femenino ○ Masculino
Peso:_______________
INSTRUMENTAL QUIRÚRGICO Y COMPONENTES PROTÉSICOS
Información sobre el producto:
Código de la pieza
Nombre del producto
Lote nº
CASOS
1. ¿Problema encontrado?
○ Adaptación/encaje
○ Oxidación
○ Manchas
○ Embalaje/rótulo
2. ¿Frecuencia de utilización?
○ Nuevo
○ Primer uso
○ Ya utilizado____número aproximado de veces.
Cantidad
○ Deformación
○ Fractura
○ Otros. ¿Cuáles?___________________
Responder en casos de oxidación
3. ¿Cuál es el producto utilizado para la limpieza?
○ Detergente enzimático
○ Clorexidina 2%
○ Glutaraldeido ○ Suero fisiológico
○ Alcohol 70%
○ Agua oxigenada
○ Otros:_______________________
4. ¿Medio utilizado?
○ Manual
○ Ultrasonido
5. ¿Cuál material es utilizado en la antisepsia?
○ Cepillos de nylon
○ Esponja multiuso
○ Cepillo de acero
○ Esponja de acero
Fractura/ Deformación
6. ¿Fue utilizado molinete torquímetro?
○ Sí______N.cn
○ No. Cuál instrumento___________________________
7. ¿Hubo alguna dificultad en relación al uso del instrumento?
○ Sí, ¿Cuál?__________________
○ No
8. ¿Cuáles son las dificultades encontradas?
○ Poco espacio interoclusal.
○ Dificultad de adaptación/Encaje de la conexión.
○ Posición/angulación del implante.
○ Dificultad de remoción de la conexión.
○ Otras:_____________________________
9. ¿Fueron utilizadas Mechas / Conexiones de Neodent?
○ Sí. ¿Cuál?_____________________________
○ No. ¿Cuál?____________________________
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Formulario de Garantía Instrumental Quirúrgico y
Componentes Protésicos
FORMULÁRIO – FORM CAL 016.002 – Revisión: 02
Descripción del caso:
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DECLARACIÓN DE ESTERILIZACIÓN
Yo,_____________________________________________________, declaro que los ítems enviados
arriba descritos fueron debidamente esterilizados dentro de los estándares ideales, antes del envío para
la elaboración del laudo técnico.
Método de esterilización: ○ Vapor húmedo (Autoclavado)
Número del lote del indicador biológico (Bacillus stearothermophilus)_______________________________
Resultado del indicador biológico: ○ SATISFACTORIO (ausencia de crecimiento del indicador biológico)
○ INSATISFACTORIO (presencia de crecimiento del indicador biológico)
Fecha de esterilización:__________________________________________________________________
Modelo del Equipamiento de Esterilización:_______________Número de Serie: ____________________
Fabricante: _______________________________Capacidad (litros): _____________________________
Responsable por la esterilización:__________________________________________________________
Firma: _____________________________________________________________________________
Se recomienda que la esterilización sea realizada con la temperatura de 121ºC, a 1atm de presión y
que el tiempo de ciclo sea de 30 minutos.
¡CRITERIOS ADICIONALES DE ESTERILIZACIÓN!
1. Para análisis del producto es necesario que el material sea enviado a NEODENT/DISTRIBUIDOR AUTORIZADO debidamente
acondicionado en embalaje autosellante de papel grado quirúrgico con película laminada, con confirmación de esterilización por
medio de cintas específicas para autoclave;
2. Todos los productos deben ser enviados a NEODENT/DISTRIBUIDOR AUTORIZADO completamente esterilizados, acompañados
del presente Formulario de Garantía completado y con los respectivos documentos:
a) Copia de la factura de compra del producto;
b) Formulario de garantía rellenado, constando todos los datos solicitados;
c) Copia de la ficha clínica del paciente;
d) Radiografías periapicales o panorámica, siendo asegurada la devolución al profesional después del análisis por
Neodent.
3. El profesional dentista está consciente desde ya de que asume la responsabilidad si no son seguidas las condiciones de
GARANTÍA, como costos con empresas tercerizadas para esterilización de productos y otros que fueren necesarios.
Cómo Proceder al Cambio de Productos del Ámbito de esta Garantía:
1. Para la solicitación de laudo técnico, los productos deben ser enviados a una de las seguintes ubricaciones:
a) Los productos adquiridos en Neodent sucursal Brasil: exclusivamente a la atención del Departamento de Neodent
Técnica, ubicada en la Avenida Visconde de Guarapuava, No. 3832, Centro, CEP 80250-220, en la ciudad de Curitiba,
Estado de Paraná, Brasil.
b) Los productos comprados en el Distribuidor Autorizado NEODENT: regresarán directamente al distribuidor autorizado
donde se hizo la compra.
2. Es obligatorio el envío del producto debidamente higienizado y esterilizado, en conformidad con la Declaración de
Esterilización.
3. El método utilizado para la esterilización deberá ser, exclusivamente, vapor húmedo (autoclave).
4. El profesional dentista asume la entera responsabilidad por los costos de una eventual contratación de empresas tercerizadas
para la esterilización de productos enviados sin la observancia de los itens arriba.
5. La elaboración del laudo técnico por Neodent será realizada dentro del plazo de 90 días (productos adquiridos y utilizados en
Brasil) y 90 días (productos adquiridos y utilizados fuera de Brasil), siempre que atendidas todas las condiciones aquí descritas.
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