Formulario de Garantía Implantes

Formulario de Garantía Implantes
FORMULÁRIO – FORM CAL 016.001 – Revisión: 02
Este formulario debe ser rellenado con el máximo de informaciones y detalles del paciente, conteniendo
la firma y sello del cliente. La falta de rellenado del formulario acarreará la devolución del producto,
quedando los costos de transporte a cargo del profesional dentista.
El profesional dentista debe enviar un formulario por producto a ser analizado.
INFORMACIONES SOBRE EL CIRUJANO DENTISTA / PROTÉTICO
Nombre del Profesional:_________________________________________CRO/Estado:____________
Domicilio:____________________________________________________________________________
Nº:_________ Complemento:____________________________ Barrio:_________________________
CP:_______________ Ciudad:_____________________________ Estado:________________________
País:_______________________________ Teléfono:________________________________________
E-mail:_______________________________________________________________________________
INFORMACIONES SOBRE EL PACIENTE
Nombre o código de identificacion:________________________________________________________
Fecha de Nacimiento:____________ Género: ○ Femenino ○ Masculino
Peso:_______________
IMPLANTES
Información sobre el producto:
Código de la pieza Nombre del producto
Lote nº
Cantidad
Informaciones sobre la cirugía
a. Fecha de Instalación del implante:
____/____/______(dd/mm/aaaa)
b. Fecha de remoción del implante:
____/____/______ (dd/mm/aaaa)
c. Región intraoral de remoción del(os) implante(s)? _____________________
1. ¿En la fecha de la intervención quirúrgica?
¿Cuál es la calidad ósea encontrada? Hueso del tipo
○I
○ II
○ III
○ IV
¿Fue realizado implante inmediato?
○ Sí
○ No
¿Se observó alguna infección/lesión?
○ Sí
○ No
¿Cuál es el diámetro de la última mecha utilizada?______________________________
Fue utilizado expansor/compactador?
○ Sí ○ No
Si sí, cuál es el diámetro del último expansor/compactador utilizado?___________
2.¿Hubo algún tipo de abertura?
○ Sí
○ No
3. ¿Cuál fue la estabilidad primaria alcanzada? _________N.cm.
4. ¿Fue realizado injerto óseo en el lugar?
○ Sí ○ No
Si sí, ¿Cuál material es utilizado?___________________________________________
5. ¿Fue realizada carga inmediata y /o provisión inmediata? ○ Sí ○ No
Si sí, ¿cuál es el componente protético utilizado?_____________________________
HECHOS QUE INFLUENCIARON EN EL CASO
○ Trauma
○ Periimplantitis
○ Higiene oral deficiente
○ Recalentamiento óseo
○ Calidad/cantidad ósea insuficiente
○ Fractura del implante
○ Perforación de la membrana del seno
○ Sobrecarga biomecánica
○ Infección
○ Bruxismo
○ Carga inmediata
○ Fumador
○ Hipertensivo
○ Enfermidades preexistentes
○ Otros: _____________________________________________________________
LA PÉRDIDA DEL IMPLANTE FUE SEGUIDA POR LOS SIGUIENTES ACONTECIMIENTOS
○ Dolores
○ Fístula
○ Hemorragia
○ Hinchazón
○ Inestabilidad
○ Otros:______________________________
○ No hubo ningún síntoma
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Formulario de Garantía Implantes
FORMULÁRIO – FORM CAL 016.001 – Revisión: 02
Datos relevantes:
1. ¿Cuándo fue instalado el componente protético?
2. Fecha de la instalación de la corona provisoria
3. Fecha de la instalación de la corona definitiva
4. Fecha de remoción del componente protético
5. ¿Fueron realizadas consultas controles?
6. Consumo de alcohol paciente:
_____/_____/____(dd/mm/aaaa)
_____/_____/____(dd/mm/aaaa)
_____/_____/____(dd/mm/aaaa)
_____/_____/____(dd/mm/aaaa)
○ Sí
○ No
○ Bajo ○ Medio ○ Frecuente
Descripción del caso:
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DECLARACIÓN DE ESTERILIZACIÓN
Yo,_____________________________________________________, declaro que los ítems enviados
arriba descritos fueron debidamente esterilizados dentro de los estándares ideales, antes del envío para
la elaboración del laudo técnico.
Método de esterilización: ○ Vapor húmedo (Autoclavado)
Número del lote del indicador biológico (Bacillus stearothermophilus)_______________________________
Resultado del indicador biológico: ○ SATISFACTORIO (Ausencia de crecimiento indicador biológico);
○ INSATISFACTORIO (Presencia de crecimiento indicador biológico).
Fecha de esterilización:__________________________________________________________________
Modelo del Equipamiento de Esterilización:_______________Número de Serie: ____________________
Fabricante: _______________________________Capacidad (litros): _____________________________
Responsable por la esterilización:__________________________________________________________
Firma: ______________________________________________________________________________
Se recomienda que la esterilización sea realizada con la temperatura de 121ºC, a 1atm de presión y
que el tiempo de ciclo sea de 30 minutos.
¡ATENCIÓN!
1. Para análisis del producto es necesario que el material sea enviado a NEODENT/DISTRIBUIDOR AUTORIZADO debidamente
acondicionado en embalaje autosellante de papel grado quirúrgico con película laminada, con confirmación de esterilización por
medio de cintas específicas para autoclave;
2. Todos los productos deben ser enviados a NEODENT/DISTRIBUIDOR AUTORIZADO completamente esterilizados, acompañados
del presente Formulario de Garantía completado y con los respectivos documentos:
a) Copia de la factura de compra del producto;
b) Formulario de garantía rellenado, constando todos los datos solicitados;
c) Copia de la ficha clínica del paciente;
d) Radiografías periapicales o panorámica, siendo asegurada la devolución al profesional después del análisis por
Neodent.
3. El profesional dentista está consciente desde ya de que asume la responsabilidad si no son seguidas las condiciones de
GARANTÍA, como costos con empresas tercerizadas para esterilización de productos y otros que fueren necesarios.
Cómo Proceder Al Cambio de Productos del Ámbito de esta Garantía:
1. Para la solicitación de laudo técnico, los productos deben ser enviados para una de las seguintes ubricaciones:
a) Los productos adquiridos en un Neodent sucursal en Brasil: en exclusiva a la atención del Departamento de Neodent
Técnico, ubicado en la Avenida Visconde de Guarapuava, No. 3832, Centro, CEP 80250-220, en la ciudad de Curitiba,
Estado de Paraná, Brasil.
b) Los productos comprados Distribuidor Autorizado NEODENT: regresarán directamente al distribuidor autorizado
donde se hizo la compra.
2. Es obligatorio el envío del producto debidamente higienizado y esterilizado, en conformidad con la Declaración de
Esterilización.
3. El método utilizado para la esterilización deberá ser, exclusivamente, vapor húmedo (autoclave).
4. El profesional dentista asume la entera responsabilidad por los costos de una eventual contratación de empresas tercerizadas
para la esterilización de productos enviados sin la observancia de los trámites previstos en el punto 6 del Término de Garantía de
Implantes NEODENT.
5. La elaboración del laudo técnico por Neodent será realizada dentro del plazo de 90 días (productos adquiridos y utilizados en
Brasil) y 90 días (productos adquiridos y utilizados fuera de Brasil), siempre que atendidas todas las condiciones aquí descritas.
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