FORM GAC 016 007 - Formulario de Garantía Instrumental

Formulario de Garantía Instrumental Quirúrgico y
Componentes Protésicos
FORMULARIO – FORM.GAC.016.007 – Revisión: 05
Homologador:
Fecha homologación:
Jacson Cambruzzi; Fernando Henrique Zanoni
05/05/2015
Este formulario debe ser rellenado con el máximo de información y detalle sobre su paciente, conteniendo la firma y
sello del cliente. La no cumplimentación del formulario acarreará la devolución del producto, quedando los costes de
transporte a cargo del cliente.
Es necesario rellenar un formulario por producto a analizar.
INFORMACIÓN SOBRE EL ODONTÓLOGO / PROTÉSICO
Nombre del Profesional:
Domicilio:
Nº:
CP:
Ciudad:
País:
Teléfono:
E-mail:
INFORMACIÓN SOBRE EL PACIENTE
Nombre o código de identificación:
Fecha de Nacimiento:
Género:
Provincia:
Femenino
INSTRUMENTAL QUIRÚRGICO Y COMPONENTES PROTÉSICOS
Información sobre el producto:
Código del producto
Nombre del producto
CASOS
1. ¿Problema encontrado?
Adaptación/encaje
Oxidación
Deformación
Manchas
Embalaje/rótulo
Otros. ¿Cuáles?
2. ¿Frecuencia de utilización?
Nuevo
Primer uso
Ya utilizado
número aproximado de veces.
Masculino
Peso:
Lote nº
Cantidad
Fractura
CASOS DE OXIDACIÓN (Rellene sólo en caso de devolución de instrumentos)
3. ¿Cuál es el producto utilizado para la limpieza?
Detergente enzimático
Clorexidina 2%
Glutaraldeido
Alcohol 70%
Agua oxigenada
Otros:
4. ¿Medio utilizado?
Manual
Ultrasonido
5. ¿Qué material es utilizado en la antisepsia?
Cepillos de nylon
Esponja multiuso
Cepillo de acero
Suero fisiológico
Esponja de acero
FRACTURA/ DEFORMACIÓN (Rellene sólo en caso de devolución de pilares)
6. ¿Se utilizó llave dinamométrica?
Sí
N.cm
No. ¿Qué instrumento se utilizó?
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7. ¿Tuvo alguna dificultad en relación al uso del instrumento?
Sí, ¿Cual?
No
8. ¿Cuáles son las dificultades encontradas?
Poco espacio interoclusal.
Dificultad de adaptación/Encaje de la conexión.
Posición/angulación del implante.
Dificultad de remoción de la conexión.
Otras:
9. ¿Fueron utilizadas Mechas / Conexiones de Neodent?
Sí. ¿Cuál?
No. ¿Cuál?
DESCRIPCIÓN DEL CASO:
TÉRMINO DEL COMPROMISO
Declaro que la información anterior es verdadera y coherente con el informe de atendimento.
Fecha:
Firma:
Nombre de la persona responsable de la información:
DECLARACIÓN DE ESTERILIZACIÓN
Yo,
, declaro que los ítems enviados arriba
descritos fueron debidamente esterilizados dentro de los estándares ideales, antes del envío para la elaboración del
laudo técnico.
Método de esterilización:
Vapor húmedo (Autoclavado)
Número del lote del indicador biológico (Bacillus stearothermophilus)
Resultado del indicador biológico:
SATISFACTORIO (Ausencia de crecimiento indicador biológico)
INSATISFACTORIO (Presencia de crecimiento indicador biológico)
Fecha de esterilización:
Modelo del Equipamiento de Esterilización:
Número de Serie:
Fabricante:
Capacidad (litros):
Responsable por la esterilización:
Firma:
Se recomienda que la esterilización sea realizada con la temperatura de 121ºC, a 1atm de presión y que el tiempo
de ciclo sea de 30 minutos.
¡ATENCIÓN! Como proceder para el envío de muestras para análisis
1. Para solicitar el estudio técnico, los productos deben ser enviados a una de las direcciones abajo:
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Productos adquiridos en un Distribuidor/Subsidiaria
Distribuidor/Subsidiária Autorizado donde realizó la compra.
Autorizado
Neodent:
devolver
directamente
al
2. Para análisis del producto es necesario que el material sea enviado a Neodent/Distribuidor Autorizado/Subsidiaria
debidamente condicionado en bolsas de esterilización autoadhesivas, con confirmación de esterilización por medio de
cintas específicas para autoclave;
3. Todos los productos deben ser enviados a Neodent/Distribuidor Autorizado/Subsidiaria completamente
higienizados y esterilizados y con los respectivos documentos:
a) Formulario de garantía
b) Copia de la factura de compra del producto;
c) Formulario de garantía completado con, constando todos los datos solicitados;
d) Copia de la ficha clínica del paciente;
e) Radiografías periapicales o panorámicas, siendo asegurada la devolución al profesional después de análisis
realizado por Neodent.
Note: Para los países que la legislación no permite la información del paciente, no se aplican estos datos.
4. Productos que no estén limpios, esterilizados y con la respectiva declaración de esterilización llena no serán
recibidos y aceptados para análisis, siendo descartados apenas lleguen a las instalaciones.
5. La elaboración del laudo técnico por Neodent será realizada dentro del plazo de 45 días útiles, siempre que
atendidas todas las condiciones aquí descritas.
En caso de dudas, entre en contacto con el Distribuidor Autorizado/Subsidiaria:
Instradent Iberia S.L.U.
Avda. Bruselas 38, planta 1ª
28108 Alcobendas (Madrid)
916623435
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