universidad veracruzana facultad de enfermeria

UNIVERSIDAD VERACRUZANA
FACULTAD DE ENFERMERIA
"PARTICIPACION DE LA ENFERMERA EN
LA TOMA DEL ELECTROCARDIOGRAMA".
T R A B A J O
PRACTICOtv.
E D U C A T IVO
"
Que para obtener el Titulo de<F2S
LICENCIADO EN ENFERMERIA
P R E S E N T A N :
Sabina Galindo Sanchez
Myriam Patricia Mojica Zarrabal
Jeanine Rivera Ovula
XALAPA,
VER.
1999
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INDI
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Introduccion
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Capitulo I
Anatomi'a de Corazon
3
Cavidades de Corazon
5
Vasos de Corazon
6
Valvulas de Corazon
6
Fisiologia de Corazon
10
Irrigacion del Coraz6n
10
Flujo sanguineo
12
Ciclo Cardiaco
13
Electroflsiologia de Corazon
17
Capitulo II
Trazo Electrocardiografico
Capitulo III
Enfermedades cardiacas que requiercn la toma de ECG
26
Infarto Agudo al Miocardio
26
Arritmias
27
Bradicardia Sinusal
28
Taquicardia Sinusal
29
Taquicardia Auricular Paroxistica
31
Fibrilacion Ventricular
33
Capitulo IV
Material y equipo para la toma del trazo electrocardiografico . .
36
Capitulo V
Procedimiento para la toma del ECG
39
Guion del Video
44
Hipertension Arterial
51
Sugerencias
57
Conclusion
Bibliografias
•
58
59
INTRODUCTION
Las enfennedades cardiovasculares, ocupari una de ias diez primeras
causas de morbi - mortalidad a nivel estatal, por lo que el coraz6n requiere de
un cuidadoso exainen, para determinar la causa de los problemas que
comunmente alteran su funcionamiento; es por ello que el presente trabajo
practico - educativo se enfoca
a la toma del trazo electrocardiogr£fico; como
un recurso para llegar al diagn6stico, ademas de ser un procedimiento que la
enfermera debe realizar.
Antes de ndentrarnos en el tema central de este trabajo, es necesario
abordar la anatomia v fisiologia del corazon, misma que se encuentra
contenida en el capitulo
I, pues es necesario entender su estructura y
funcionamiento, para poder detectar las alteraciones del mismo.
Posteriormente en el capitulo II, se describe brevemente aquellas
patologias, en las que se requiere la toma del electrocardiograma para facilitar
el diagnostico y observar la evolucion de la cnfermedad
En el capitulo
III, se menciona
con brevedad
la estructura del
electrocardiografo, ademas del material y equipo necesario para la toma del
trazo.
Con tema central y final de este trabajo se describe en el capitulo IV, el
proccdimiento para la toma del electrocardiograma.
CAPITULO
I
ANATOMIA DEL CORAZON
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El corazon
es
el
centro
del
sistema
cardiovascular:
las
raices
etimologicas son: cardio que se reflere a corazon y vascular a vasos
sanguineos.
El corazon es urt organo muscular hueco, pesa entre 250 y 350 gramos,
los aspectos mas importantes relacionados con 61 son, !ocalizaci6n, pericardio,
pared cardiaca, cavidades, grandes vasos y valvulas.
LOCALIZACION:
El corazon esta situado entre los pulmones y es un componente de
mediastino, se extiende desde el esternon hasta la columna vertebral, cerca de
dos terceras partes de la masa del corazon se encuentran en la linea izquierda
de la linea media del cuerpo.
El corazon tiene una forma de cono invertido, con tamafio parecido al
de un pufio, de 12 cm. de
largo, 9 cm. en su punto mas ancho y 6 cm. de
grueso a proximamente.
Su extremo puntiagudo, el apex o punta, esta formado por la punta del
ventriculo izquierdo, y se
izquierda. El
proyecta hacia abajo, hacia delante y hacia la
borde izquierdo esta formado casi por completo por el
vcntriculo izquierdo aunque la auricula izquierda forma parte del extremo
superior de este borde. El borde superior donde los grandes vasos entran y
abandonan, el corazon esta formado por las dos auriculas. La base del corazon
se proyecta hacia arriba, liacia
atras y liacia la derecha, formada por las
auriculas. El borde derecho esta formado por la auricula derecha y el borde
inferior por el ventriculo derecho y ligeramente por el izquierdo.
PERICARDIO:
El corazon esta encerrado y mantenido en su lugar, por medio del
pcricardio, una
estructura disefiada para confinar el corazon
a su posicion
dentro del mediastino. El pericardio consiste de dos porciones que se
denominan:
Pericardio fibrose.- Formado de tejido conectivo fibroso pesado,
semeja una bolsa que yace y se apoya en el diafragma con su abertura y se
fusiona en el tejido conectivo de los grandes vasos, entrando y saliendo del
corazon.
Pericardio seroso.- Delicada membrana delgada, que forma una capa al
rededor del corazon: la parietal externa y la visceral interna (epicardio); entre
estas dos capas se encuentra una delgada pelicula de liquido seroso, liquido
pericardico, que mantiene las dos capas juntas.
PARED CARDIACA
La pared del corazon esta dividida en tres capas:
Epicardio.- Capa externa y visceral del pericardio seroso; delgada y
transparente, compuesta de tejido seroso y mesotelio,
Miocardio.- capa media, constituye la masa del coraz6n y el tejido que
la forma esta dispuesto en haces entrelazadas de fibras.
Endocardio.- Capa interna formada por endotelio, se encuentra sobre
una capa delgada de tejido conectivo, reviste la cara interna del miocardio y
cubre la valvula del corazon lo mismo que los tendones que se unen a esta
estmctura.
CAVIDADES DEL C O R A Z 6 N :
La porcion interna del corazon esta dividida en cuatro cavidades, las dos
cavidades supcriores se denomina auriculas dereclia e izquierda, cada auricula
liene un apendice, la cual aumenta su superficie, las auriculas contienen haces
musculares que se proyectan y son paralelos entre si, se denomina musculo
pectinados y dan el aspecto de estriado, Se encuentran separados por un
tabique interauricular.
Las dos cavidades inferiores del corazon, se denominan ventdculos
dereclio e izquierdo, estan separados entre si por un tabique interventricular.
El tejido muscular de las auriculas y los ventriculos, est& separado por tejido
conectivo que tambien forma las valvulas.
Desde el punto de vista externo hay una grieta conocida como surco
coronario, que separa a las auriculas de los ventriculos, rodea al corazbn y
contiene al seno coronario y a la rama circunfleja de la arteria coronaria
izquierda.
GRANDESVASOSDELCORAZ6N:
A la auricula derecha entra a la vena cava superior, la vena cava inferior
y el seno coronario.
Del ventriculo derecho sale el tronco pulmonar, que se divide en arteria
pulmonar derecha a izquierda.
Las venas pulmonares se vacian en la auricula izquierda.
Del ventriculo izquierdo sale la aorta ascendente, el cayado de la aorta
toracica y la abdominal.
V A L V U L A S DEL C O R A Z 6 N :
Son estructuras compuestas de tejido conectivo denso, cubiertas por
endotelio.
Vrilvulas
auriculoventriculares-
La
valvula
auriculoventricular
izquierda se encuentra entre la auricula izquierda y el ventriculo izquierdo, se
llama bicuspide (mitral), tiene dos cuspides o valvas.
La valvula auriculoventricular derecha, se encuentra entre la auricula
dcrecha y el ventriculo derecho, se denomina tricuspide. debido a que consiste
de tres cuspides (compuertas), que son estructuras de tejido fibroso que
aparecen desprendiendose de las paredes del corazon y estan cubiertas por el
endocardio.
Valvulas semilunares - Son estructuras que evitan que la sangre tenga
reflujo en el corazon.
La valvula semilunar pulmonar. se encuentra en la
abertura en donde el tronco pulmonar sale del ventriculo derecho. La valvula
semilunar aortica esta situada en la abertura que se encuentra entre el
ventriculo izquierdo y la aorta. Ambas valvulas consisten de tres cuspides se
curvan y se proyectan hacia la abertura en el interior del vaso sanguineo.
L O C A L I Z A C I 6 N E X T E R N A DE LAS V A L V U L A S :
VAIvula s e m i l u n a r p u l m o n a r
Se encuentra en posicidn horizontal y
fuera del extremo interno del tercer cartilago intercostal izquierdo y la parte
adherente del esternon.
Vdlvula s e m i l u n a r aortica.del lado izquierdo del esternon
Esta colocada en posici6n oblicua
a nivel del tercer espacio intercostal.
atras
VsWvula
tricuspidc.-
Se
encuentra
por
atris
del
esterndn
extendiendose desde la linea media al nivel del cuarto cartilago costal hacia
debajo de la union condrocostal derecha sexta.
Vfllvula bicuspide
Se encuentra por atras del lado izquierdo del
esternon en posicion oblicua al nivel del cuarto cartilago costal.
Pulmonary Artery
Pulmonary Vein
Left Atrium
Atrioventricular Valve
Septum
Left Ventricle
FISIOLOGI'A DEL C O R A Z 6 N
I R R I G A C I 6 N DEL C O R A Z 6 N
La pared el corazon al igual que cualquier otro tejido, tiene sus propios
vasos sanguineos, de no ser asi, no seria posible que los nutrientes se
difundieran a traves de las capas de celulas que constituyen el tejido cardiaco.
La auricula dereclia recibe sangre de todas partes del cuerpo, excepto de
los pulmones, por medio de tres venas; la vena cava superior trae sangre de
todas partes de la porcion superior del cuerpo, la cava inferior trae sangre de la
parte del cuerpo por abajo del corazon y el seno coronario drena sangre de la
mayor parte de los vasos que irrigan la pared del coraz6n.
La auricula dereclia libera entonces la sangre hacia el ventriculo
derecho, el cual la bombea hacia el tronco pulmonar. El tronco pulmonar se
divide en arteria pulmonar derecha e izquierda, cada una de las cuales lleva
sangre hacia los pulmones. En los pulmones, la sangre libera su bidxido de
carbono y toma osigeno. La sangre regresa al corazon por medio de cuatro
venas pulmonares que se vacian en la auricula izquierda, entonces la sangre
pasa hacia el ventriculo izquierdo, el cual la bombea hacia la orta ascendente.
Desde a q u i l a sangre pasa hacia las arterias, el cayado de la aorta, la aorta
toracica y la aorta abdominal. Los vasos sanguineos y sus ramas transportan la
sangre del corazon y todas las partes excepto los pulmones.
El grosor de las cuatro cavidades varia de acuerdo a su funcidn. Las
auriculas son de paredes delgadas, debido a que no necesitan mucho tejido
muscular cardiaco para mandar la sangre liacia los ventriculos, con la ayuda de
la fuerza de gravedad y una presion reducida creada por los ventriculos
cxpandidos. El ventriculo derecho tiene una capa mas gruesa de miocardio que
las auriculas, puesto que debe cnviar la sangre a los pulmones y regresarla a la
auricula izquierda. El ventriculo izquierdo tiene la pared gruesa, puesto que
debe bombear la sangre a presiones inuy altas a traves de cientos de miles de
vasos en la cabeza, tronco y extremidades.
Los vasos que irrigan el miocardio, incluyen la arteria coronaria
izquierda, la coal se origina como una rama de la aorta ascendente. Esta
arteria corre por abajo de la auricula izquierda y se divide en
ramas
interventricular anterior y circunfleja. La rama interventricular anterior, sigue
por el arco interventricular anterior y brinda sangre a las paredes
del
ventriculo izquierda y la auricula izquierda,
La arteria coronaria derecha, tambien se origina como una rama de la
aorta ascendente, en su curso ofrece unas
ramas pequefias a la auricula
dcrccha y se divide en ramas interventricular posterior y marginal.
La rama interventricular posterior, sigue el surco
interventricular
posterior e irriga las paredes de los vcntriculos con sangre oxigenada. La rama
marginal transporta sangre oxigenada al miocardio del ventriculo'derecho.
En la medida que la sangre pasa a traves del sistema coronario del
corazon , lleva oxigeno y nutrientes y recoge bioxido de carbono y desechos
en una parte de la sangre no oxigenada se recoge en una gran vena, que se
llama seno coronario, el cual se vacia en la auricula derecha.
Las p r i n c i p a l s tributarias del seno coronario son la vena cardiaca
mayor, que drena la parte anterior del corazon, y la vena cardiaca media la
cual drena la cara posterior del corazon.
La mayor parte del cuerpo recibe ramas de mas de una arteria y donde
dos arterias o mas irrigan la misma region, por lo general se conectan entre si,
esto se denomina anastomosis, la anastomosis entre las arterias, brindan una
circulacion colateral, para que la sangre llegue a un organo o tejido en
particular.
El miocardio contiene numerosas anastomosis, que conectan las ramas
de una arteria coronaria o bien que se encuentran entre diferentes ramas de las
diversas arterias. Cuando un vaso sanguineo coronario esta obstruido, el 90%
de la sangre fluye a traves de los vasos colaterales, a pesar de que son
pequefios, el musculo cardiaco puede permanecer vivo mientras reciba 10% a
15% de su aporte normal.
FLU.JO S A N G U I N E O :
Existen dos fenomenos que controlan el movimiento de la sangre a
traves del corazon: !a abertura y cierre de las valvulas y la contraccibn y
relajacion del miocardio. Estas dos actividades pueden presentarse sin el
estimulo directo del sistema nervioso.
Las valvulas estan controladas por los cambios de presion sanguinea en
cada cavidad cardiaca. La contraccion del musculo cardiaco se estimula por el
sistema de conduccion.
La sangre fluye desde un area de mayor presion sanguinea hacia
area de menor presion. La presion de la sangre que se desarrolla en
cavidad cardiaca, esta
relacionada con la fiierza de contraccion,
un
una
o como
resultado de los cambios en el tamafio de la cavidad, por ejemplo si el tamaflo
de la cavidad disminuye, la presion aumenta.
CICLO
CARDIACO.
\
Un ciclo cardiaco o un latido completo consiste de una sistole y diastole
de ambas auriculas; ademas de un sistole y diastole de ambos ventriculos.
El termino sistole se refiere a la fase de contraccion; diastole a la fase
de relajacion. En un latido normal, las dos auriculas se contraen, en tanto que
los dos ventriculos se relajan; cuando estos se
relajan.
contraen, las auriculas se
SISTOLE
AURICULAR
Bajo condiciones normales, la sangre fluye continuamente, desde vena
cava superior, vena cava inferior y seno coronario hacia la auricula derecha y
desde las venas pulmonares hacia la auricula izquierda.
La gran masa de sangre, cerca del 70%, fluye de manera pasiva desde
la auricula hacia los ventriculos. La contraction auricular forza a la sangre
remanente para que entre a los ventriculos, este impulso final lleva solo el
30% de la sangre que pasa a los ventriculos.
Durante la sistole auricular, la sangre no oxigenada, pasa a traves de la
valvula bicuspide abierta desde la auricula izquierda, hacia el ventriculo del
mismo lado.
DIASTOLE
AURICULAR
Cuando los ventriculos se contraen, las valvulas auriculoventriculares se
cierran y la presion
auricular
aumenta a medida que la sangre llena las
auriculas relajadas.
Durante la diastole auricular, la sangre no oxigenada, desde varias
partes del cuerpo entra a la auricula derecha y la sangre oxigenada desde los
pulmones entra a la auricula
izquierda, pero una vez
que termina la
contraccion ventricular disminuye la presibn ventricular.
El llenado ventricular se divide en tres partes; durante el primer tercio
(LLENADO
VENTRICULAR
RAPIDO) inmediatamente despu&s de la
abertura de las valvulas auriculoventriculares, se presenta la mayor parte de
llenado ventricular. Durante el tercio medio(DIASTASIS), solamente una
pequefia cantidad de sangre fluye al interior de los ventriculos, esta es
la
sangre que continuamente se vacia en la auricula derecha, procedente de la
Vena Cava Superior,
Vena Cava Inferior
y el seno coronario y en la auricula
izquierda procedente de las venas pulmonares y pasa a travis de la auricula
directamente
hacia
los ventriculos.
En
el
ultimo tercio (
LLENADO
V E N T R l t U L A R LENTO), se contraen las auriculas, esto corresponde a cerca
del 30% de la sangre, que llena los ventriculos.
SISTOLE
VENTRICULAR
Cerca del final de la sistole auricular, el potencial de acci6n del nodo
Seno Auricular, pasa al nodo Auriculo Ventricular a trav^s de los ventriculos,
haciendo que se despolaricen y se contraigan.
El inicio de la contraccion ventricular, coincida con el primer sonido
cardiaco y un aumento abrupto de la presi6n ventricular, que provoca que las
valvulas auriculoventriculares se cierren. Los primeros 0.05 seg. de la sistole
ventricular, reciben el nombre de contracci6n isovolum^trica.
Una vez que la presion ventricular excede a la arterial, se abren las
valvulas semilunares y se forza a la sangra a transitar de los ventriculos a sus
respectivas arterias, este periodo se conoce como periodo de eyeccidn.
DIASTOLE
VENTRICUALR
Al final de la contracci6n ventricular, los ventriculos de pronto
comienzan su relajaci6n. Este periodo cerca de .05 seg., entre el cierre de las
valvulas semilunares y la abertura de las valvulas auriculoventriculares, recibe
el nombre de relajacion isovolumetrica, se caracteriza por una disminuci6n
drastica de la presion ventricular, sin cambio en el volumen ventricular.
La presion arterial m i s alta hace que la sangre fluya en retroflujo hacia
los ventriculos, esto da como resultado el cierre de las v&lvulas semilunares.
El cierre de las valvulas semilunar aortica, produce un aumento breve en la
presion arterial y el segundo ruido cardiaco.
La activation del nodo Seno Auricular da por resultado desporalizacidn
auricular, seguida de contraction auricular y el inicio de otro ciclo cardiaco.
ELECTROFISIOLOGiA DEL
CORAZ6N
La fuente de la actividad eldctrica del corazdn se localiza dentro de las
celulas
miocardicas
de
trabajo (contrdctiles
y
dentro
de
las
c^lulas
autom&icas y especializadas).
En condiciones estables de
reposo se conservan ciertos gradientes
ionicos a uno y otro lado de las membranas de las c&ulas del corazdn. La
concentracibn extracelular de Na es de 10 a 15 veces mayor que la
intracellular, mientras que la concentracidn intracelular de K resulta de 30 a
35 veces mayor que la extracelular.
El gradiente de K. es la causa fundamental del potential trans-membrana
de reposo, en cambio durante la despolarizacion, la mayor parte del tejido
cardiaco normal se abren conductos especificos para el Na en las membranas
celulares, lo que permite la entrada rapida de este ion a favor.del gradiente
electroquimico, con rapidisimo despolarizacidn, producitiidose paralelamente
una inmediata conduccibn del pulso.
El corazdn esta enervado por el sistema nervioso automdtico (SNA),
pero las neuronas autbnomas solamente aumentan o disminuyen el tiempo que
se llevan en completar un ciclo cardiaco (latido), esto es, no indican la
contracci6n. Las paredes de las cavidades pueden entonces contraerse
y
relajarse sin ningun estimulo directo del sistema nervioso. Esta acci6n es
posible debido a que el coraz6n tiene un sistema intrinseco de regulaci6n
denominado: sistema de conduccidn.
Los tejidos electricamente activos pueden dividirse en dos grupos
generales:
1.- El tejido especializado de conducci6n.
2.- El musculo ordinario.
El
sistema
de
conduccion
especializado que genera
esta
compuesto
de
tejido
muscular
y distribuye los impulsos el^ctricos que estimulan
las fibras del musculo cardiaco para contraerse.
El musculo ordinario de auricula y ventriculos representa la mayor parte
de la masa del corazon. Este tejido conduce los impulsos
mucho m i s
lentamente que el TEC intraventricular (sistema de his purkinge), pero mucho
mas rapidamente que el nodo AV.
Las celulas de los nodos se llaman autoexitables y cuentan con la
capacidad de responder espont&neamente y generar de manera ritmica los
potenciales
de
accion.
Las
membranas
de
las celulas
del
nodo
SA
periodicamente son permeables a los iones de Na, incluso en estado de reposo.
Como resultado los iones de Na difunden a travds de los canales de los iones
de sodio hacia la celula, haciendo un potencial de membrana para movilizarse
hacia un valor mas positivo (Despolarizacidn). Una vez que el potencial de
membrana alcanza su u m b r a l , se genera un potencial de accibn. Despuds que
se inicia e! potencial de accion, la membrana se hace menos permeable a los
iones de Na, pero muy permeable a los iones de K. Con los iones de potasio,
el interior de la celula
se hace mas negativa (Repolarizacidn).
Estas
modificaciones de carga detienen el potencial de acci6n.
A traves de la operaci6n de las bombas de sodio y potasio, los iones de
sodio se transportan de manera activa de las cdlulas y los iones de K se
transportan de manera activa hacia las c6lulas. Entonces el flujo interno de los
iones de sodio inicia otro potencial de acci6n y el proceso de autoexcitaci6n se
repite otra vez. En los seres humanos el indice normal
de reposo o de
excitacion del nodo senoauricular es de 75 veces por minuto.
El nodo SA o marcapasos es una masa compacta de c61ulas localizadas
en la pared auricular derecha inferior a la abertura de la vena cava superior.
Este nodo inicia cada ciclo cardiaco y por lo tanto establece un paso b&sico en
el ritmo del corazon, de manera
espontinea
se despolariza y
genera
potenciales de accion que otros componentes del sistema de conducci6n y el
miocardio. Como resultado los potenciales de acci6n del nodo seno auricular
se transmiten a otras areas del sistema de conducci6n y el miocardio
estimulado de manera frecuente que no son capaces de generar potenciales de
acci6n por sus propias frecuencias inherentes
Asi el indice m&s ripido de descarga del nodo SA restablece el ritmo
para el resto del corazon, es decir marca el paso, de ahi su nombre.
Una vez que se inicia el potencial de action muscular por parte del nodo
SA, el impulso se difunde sobre ambas auriculas, haciendo que se contraigan
y al mismo tiempo despolarizan al nodo AV.
Debido a la localization que es cercana a la portion inferior del tabique
interauricular, el nodo AV es una de las ultimas porciones de la auricula que
se despolarizan.
CAPITULO
EL T R A Z O E L E C T R O C A R D I O G R A F I C O
NORMAL
La anatomia y fisiologia nos dan la pauta para conocer y poder entender
lo que representa un trazo electrocardiogrifico normal:
El trazo electrocardiogrifico esta integrado por varios componentes u
ondas, que incluyen onda P, complejo QRS, onda T, segmento ST, intervalo
PR.
La onda P corresponde a la despolarizaci6n del musculo auricular,
normalmente mide 0,12 segundos.
La primera deflexion negativa despues de la onda mencionada, es la
onda Q, que dura menos de 0.03 segundos, que es donde empieza el complejo
QRS, representando la despolarizacion del miisculo ventricular, el complejo
normalmente dura de 0.06 a 0.12 segundos.
La onda T corresponde a la repolarizacidn del musculo ventricular.
Aparece despues del complejo QRS y por lo comun tiene la misma deflexi6n.
El segmento ST, indica repolarizaci6n ventricular inicial, va desde el
final de la onda S, liasta el comienzo de la onda T.
El intervalo PR, se mide desde el inicio de la onda Q o R y representa el
tiempo requerido para la despolarizacion auricular y el retraso del impulso del
nodo AV, antes de la despolarizacion ventricular.
o w l mw
- 'w
C A P I T U L O
III
E N F E R M E D A D E S CARD1ACAS p U E
REOUIEREN
LA T O M A DE E L E C T R O C A R D I O G R A M A.
INFARTO
AGUDO
AL
MIOCARDIO
( I A M ) : Es una necrosis
aguda del musculo cardiaco secundario a un dafto isquemico. Se
da una
desproporcion aguda, prolongada y grave entre el aporte y la demanda de una
determinada area del corazon. Esta desproporcion en la gran mayoria es
secundaria a una oclusion coinpleta de la luz de una de las arterias coronarias
o sus ramas, por un trombo que se forma en una placa ateromatosa. En la parte
central de la zona afectada se identifica despues de 6 noras una zona de
necrosis con edema, perdida de las estrias musculares, dep6sitos de grasa y
extravasation de hematies.
El inicio de los sintomas, se presenta en las primeras horas de la
mafiana. Es un dolor opresivo retroesternal, parecido al dolor anginoso, pero
mas intenso, de mayor duration, no cede con reposo, presenta sintomas de
tipo neurovegetative tales como nauseas, sudoracion fria y pegajosa y una
sensation inminente de muerte.
En los hallazgos electrocardiograficos lo primero en aparecer son
alteraciones en el segmento ST liasta Uegar a produci." ondas de tipo
monofasico, seguidas de alteraciones de la onda T y cambios en el segmento
QRS. La alteration consiste en el aparecimiento de ondas Q
patolbgicas,
(mayores de 0.04 y mayores de 25% de la R). En algunos casos no llegan a
observarse la onda Q.
La parte fundamental y primordial del tratamiento es aliviar el dolor,
calmar al paciente, usar trombolisis si el paciente se encuentra en las primeras
iioras y no tiene contraindicaciones para ello, evitar la extensibn del infarto y
tratar las complicaciones,
ARRITMIAS:
Comprenden todas las alteraciones de la frecuencia, del ritmo cardiaco
o de ambos parimetros. Se originan en el sistema de conducci6n, no en el
miocardio. Se identifican al analizar los trazos electrocardiogrificos. Reciben
el nombre segiin donde se originan
los impulsos y . el mecanismo de
conduccion afectado. Son 4 los sitios posibles de origen de
aUsraciones.
El miocardio entre sus propiedades fisioldgicas posee:
•
Excitabilidad ; Es la capacidad de la fibra miocardica para reaccionar a un
estimulo.
•
A u t o m a t i c i d a d i_Es la forma en la que la c^lula alcanza el potencial del
umbral y genera un impulso sin que sea estimulada por otros medios.
Conductividad : Es la capacidad del musculo para que el impulso viaje de
una celula a otra.
Contractibilidad :_Es el acortamiento muscular por accibn de un estimulo.
Cuando todas las propiedades se suceden sin alteraciones, el miocardio
es estimulado por impulsos que nacen en el nodo sinusal, conocido tambten
como el marcapasos del corazon. Si surge desequilibrio en algunas de las
propiedades basicas del miocardio, pueden aparecer arritmias, tales como:
BRADICARDIA
SINUSAL: Puede derivarse de estimulaci6n vagal,
intoxication por digitalicos, hipertension intracraneana o infarto al miocardio;
tambien aparece en deportistas entrenados, en personas que sufren de dolor
intenso o reciben medicamentos como propanolol, recipina o metildopal, y en
sujetos con anorexia nerviosa.
Las caracteristica de la bradicardia sinusal son:
Frecuencia: de 40 a 60 latidos X'.
Onda P: anteceden a cada complejo QRS; en el intervalo PR es normal.
Complejo QRS: Por lo comun se encuentra normal.
Conduction: Es normal.
Ritmo: Regular
Las caracteristicas de la bradicardia sinusal son las mismas que las del
ritmo normal, excepto la frecuencia . aqui el tratamiento se centra en mejorar
la frecuencia cardiaca,
Trazo que muestra la bradicardia sinusal:
TAQUICARDIA
SINUSAL,
Es un cuadro que puede derivarse de
fiebre, liemorragia aguda. anemia, insuficiencia congestiva cardiaca, dolor,
enfermedades
inetabolicas,
angustias
o
administracion
de
farmacos
simpatomimeticos o parasimpaticoliticos.
Al acelerarse
la frecuencia cardiaca, disminuye el tiempo de Ilenado
diastolico, con lo que cae el gasto cardiaco y aparecen sintomas como sincope,
lipotimias e liipotension. Si persiste la taquicardia y el corazbn no compensa el
menor llenado ventricular, puede continuar edema pulmonar agudo.
i
TRATAMIENTO:
Consiste en disminuir la frecuencia cardiaca con
rapidez, el propanolol es un farmaco que bloquea el efecto de las fibras
ndrenergicas y desacelera la frecuencia cardiaca.
En los trazos electrocardiograficos podemos observar:
Frecuencia: 100 a 180 latidos por minuto.
Ondas P: anteceden a cada complejo QRS; pueden ser ocultas en la
onda T precedentes; el intervalo PR es normal.
Complejo QRS: Por lo comun tiene intervalo normal.
Conduction: Se encuentra normal.
Ritmo: Regular,
TAQUICARDIA
AURICULAR
P A R O X I S T I C A : Se caracteriza
por comenzar y terminar de forma subita. Puede desencadenarse
por
eniociones, tabaco, cafeina, fatiga, consumo de farmacos simpatomimeticos o
bebidas alcoholicas. La aceleracion de la frecuencia cardiaca suele producir
angina por disminucion del llenado de las arterias coronarias. Por lo comun
no depende de cardiopatia organica alguna. En el trazo electrocardiogrifico se
observa lo siguiente:
Frecuencia: 150 a 250 latidos por minuto.
Ondas P: Ectopicas y distorsionadas, pueden surgir en la onda T
precedente; el intervalo PR se acorta y es menor de 0.12 segundos.
Complejo QRS: Suele ser normal, pero a veces se encuentra deforme.
Conduccion: Por lo regular es normal.
Ritmo: Es regular.
ARR1TM1AS O R I G I N A D A S EN EL M U S C U L O
CONTRACCIONES
VENTRICUALR:
V E N T R I C U L A R E S P R E M A T U R A S : Son el
resultado del aumento del automatismo de las flbras musculares ventriculares,
pueden derivarse por la intoxication por digit&licos, hipoxia, hipopotesemia,
fiebre,
acidosis,
ejercicio
o
el
aumento
de
las
concentraciones
de
catecolaminas circulantes. Las contracciones prematuras no son muy graves,
el individuo siente una palpitaci6n, pero no tiene otros sintomas. En enfermos
con
infarto agudo al miocardio son
contracciones por minuto,
muy
graves si aparecen de
seis
si son m u l t i f o c a l s o nacen de varias areas del
coraz6n (ocurren por pares de trios).
Las contracciones tienen las siguientes caracteristicas:
Frecuencia: 60 a 100 latidos por minuto.
Ondas P: No aparecen,
Complejo QRS: Ancho y anomalo, puede durar m i s de 0.10 seg.
Conduction: A veces es retrograda por el tejido de la uni6n AV y las
auriculas.
'
Ritmo: Irregular cuando surgen latidos prematuros.
FIBRILACI6N
VENTRICULAR
:
Se conocen
asi
a
las
contracciones rapidas, ineficaces e incordinadas de los ventriculos. No hay
latido audible, pulso palpable ni respiraciones. El cuadro es tan irregular que
no puede confundirse con otra disrritmia.
La fibrilacion ventricular posee las siguientes caracteristicas:
Frecuencia: rapida, incordinada e ineflcaz.
Onda P: No se identifica
Complejo QRS: Ondulaciones rapidas e irregulares. Los ventriculos a
veces tienen un movimiento
fibrilatorio.
Conduction: Es desorganizada, no hay contracciones ventriculares.
Ritmo: Irregular e incordinado, sin patron especifico.
FibrllaclCm
Las
patologias
que
se
mencionan
anteriormente
son
las
que
encontramos mas frecuentes en el medio hospitalario y son las de mayor
importancia.
CAPITULO
M A T E R I A L V E O U I P O PARA LA T O M A D E L
ELECTROCARDIOGRAMA
Para que sea posible la toma de un trazo electrocardiogrifico, se
requiere de un aparato especial:
E L E C T R O C A R D I 6 G R A F O , el cual basa su funcionamiento, en el
mecanismo neuromuscular del corazon, que se expande y contrae en respuesta
de un estimulo originado en el nodo senoauricular.
El aparato que se utiliz6 para realizar este procedimiento fue un Hawlet
Packard modelo Page Write II, es un tipo de computadora, con una impresora
integrada, con una tarjeta interna que almacena toda la informacidn.
Este aparato consta de:
•
Un cable de alimentation.
e
Un transductor con 10 electrodos, 4 para miembros superiores e
inferiores y 6 toracicos welsh con perillas de succi6n.
•
Un panel de control.
® Un interruptor de encendido.
Ademas del electrocardiografo, se requiere de:
•
Alcohol.
•
Jalea lubricante y gasas.
cap!
t u l o
PROCEDIMIENTO PARA LA T O M A DEL
ELECTROCARDI6GRAMA
Como tema central y final de este trabajo, se describe el procedimiento
para la toma del electrocardiograma, el cual es un registro grifico de la
actividad electrica del corazon, recogida en la superficie corporal, con un
conjunto de electrodos, colocados de manera tal, que den un indice de la
actividad en diversas regiones del corazon.
> Para iniciara, active el electrocardiografo, conectando el cable de
alimentation, a una toma que acepte el
enchufe de
tres patillas
(bipolar).
> Para encender el electrocardiografo, coloque el interruptor
de
alimentation, situado en el panel superior del electrocardiograma, en
posicibn ON (encendido). Una lampara de color verde situada al lado
del interruptor de alimentation permanecera iluminada mientras el
aparato esta encendido.
> Posteriormente aparecera en la pantalla los siguientes mensajes: "SE
ESTA C O M P R O B A N D O
preparando
EL APARATO", indica que se esta
automaticamente
su
funcionamiento.
"PRUEBA
SATISFACTORY", indica que el aparato esta preparado para su
utilizaci6n.
> Corrobore que la fecha y hora se encuentren exactas. El reloj interno
del electrocardiografo se ajusta de fabrica con estos datos, los cuales
aparecen en la esquina superior derecha de la pantalla, despuSs de
encender el cardidgrafo.
> Prepare
psicol6gicamente
al
paciente,
explicdndole
sobre
el
procedimiento que se va a realizar, para disminuir sus temores,
ganarse su conflanza y cooperacidn.
> Prepare el material necesario: Alcohol, Jalea Lubricante, Gasas.
> Indique al paciente que se descubra de la cintura hacia arriba,
miembros inferiores y superiores.
> Acomode al paciente en deciibito supino (si presenta ortopnea
prolongada en posicidn semifoeler) y expliquele que no debe tocar
partes metalicas
de la cama, ni tener demasiado movimiento, para
evitar dispersion de corriente y distorsidn del trazo.
> Limpie con alcohol los sitios de colocacion de los electrodos y/o
aplique gel. Al aplicar los electrodos frote vigorosamente la piel para
favorecer el contacto cutaneo.
Las perillas de los electrodos precardiales se colocan como sigue:
V I . - E n el cuarto espacio intereostal, a nivel del borde derecho del
estern6n.
V2.- En el cuarto espacio intereostal, a nivel del borde izquierdo del
estern6n.
V3.- Punto medio entre V2 y V4.
V4 - En el quinto espacio intercostal, linea media clavicular izquierda.
V5,- Mismo nivel horizontal que V4, linea axilar anterior izquierda.
V6.- Mismo nivel horizontal que V4, linea axilar media izquierda.
> Asegure los electrodos de los miembros con las pinzas o correas de
gomas, pero estas ultimas sin apretarlas para no causar trastornos
circulatorios, ni espasmos musculares, lo cual puede distorsionar el
trazado. Acomode los electrodos para brazos y piernas con el
conector hacia arriba con el fin de no doblar ni restirar los alambres,
estos se colocan asi:
•
LA Corresponde a brazo izquierdo.
•
RA Corresponde a brazo derecho.
»
LL Corresponde a pie izquierdo.
•
LF Corresponde a pie derecho.
Esto es porque las iniciales se encuentran en ingles.
> Conecte cada alambre conductor con el electrodo correspondiente e
introduciendo el diente de aquel en el poste terminal y apretando el
tornillo, cerciorandose
de que haya correspondencia, entre el color
de cada alambre y el electrodo.
> Para que inicie el trazo inclina ligeramente el papel y deslicelo a lo
largo de la etiqueta de instrucciones del cardi6grafo, inc6rtelo en la
abertura derecha, hasta que el electrocardiografo lo detecte y tire de
el,
> Si el cardiografo no acepta el papel, alinielo con el aparato y vuelva
a intentarlo, pulse dos veces para eyectar el papel.
> Una vez registrado el electrocardiograma, se retiran las perillas y se
le comunica al paciente que se ha terminado con el procedimiento.
> Se limpian las zonas donde se colocaron las perillas y se le dice al
paciente que se puede levantar.
> Se entrega el trazo electrocardiografico al apaciente, d&ndole las
debidas indicaciones.
G U I 6 N DE VIDEO
UNIVERSIDAD
VERACRUZANA
FACULTAD DE ENFERMERIA
ZONA XALAPA
TRABAJO PRACTICO - EDUCATIVO
TITULADO:
"PARTICIPACION DE LA ENFERMERA EN LA T O M A
DEL E L E C T R O C A R D I O G R A M A "
QUE PARA OBTENER EL TITULO D E :
LICENCIADO EN ENFERMERIA
PRESENT AN:
SAB IN A GALINDOO SANCHEZ
MYRIAM PATRICIA MOJICA ZARRABAL
JEANINE RIVERA OVULA
FUNGIENDO COMO ASESOR DEL MISMO:
L E MAR.IA DE LOURDES ORTEGA LEONARDO
TOMA
# II
INTRODUCCI6N
Las enfermedades cardiovasculares ocupan una de las diez primeras
causa de morbi-mortalidad a nivel estatal, por lo que el coraz6n requiere de
un cuidadoso examen, para determinar la causa de los problemas
que
comunmente alteran su funcionamiento; es por ello que el presente trabajo
practico - educativo se enfoca a la toma del trazo electrocardiogr&fico, como
un recurso para llegar al diagn6stico, ademas de ser procedimiento que la
enfermera debe realizar.
ANATOMIA V FISIOLOGIA
Antes de adentrarse en el tema, es necesario abordar la anatomia y
fisiologia de! corazon brevemente, pues es importante conocer su estructura y
funcionamiento, para comprender las alteraciones del mismo.
El corazon es un organo muscular hueco, localizado en el centro del
torax, donde ocupa el espacio que queda entre los pulmones y se apoya en el
diafragma. Pesa aproximadamente 300 gramos, aunque el peso y el tamafio de
la viscera puede variar con edad, el sexo, peso corporal,
frecuencia
del
ejercicio fisico y cardiopatias.
Su funcion es impulsar sangre a los tejidos y aportarles oxigeno y
nutrimientos, al tiempo que se extrae el bioxido de carbono (CO2)
y otros
productos de desechos del metabolismo.
En realidad son dos las bombas que componen 6ste 6rgano: Auriculas y
Ventriculos.
La funcion de las Auriculas: es recibir la sangre que llega de las venas,
y sirve de deposito temporal liasta su vaciamiento ulterior en los ventriculos.
La funcion de los ventriculos es bombear la sangre a las arterias.
La sangre se bombea el hemicardio derecho se distribuye en los
pulmones por la arteria pulmonar y la que impulsa el hemicardio izquierdo lo
hace en todo el cuerpo por conducto de la aorta.
La accion de bombeo cardiaco depende de la contraccidn y relajacidn
ritmicas de pared muscular.
Durante
la
contracci6n
del
miocardio
(Sistole)
las
c&maras
intracardiacas se hinchan conforme sale la sangre de ellas. En tanto en la
relajacion (Diastole) se llenan de sangre como preparaci6n para la expulsidn
inmediata de esta.
El corazon en un adulto normal late unas 60 a 80 veces por minuto, y en
cada latido exptilsa aproximadamente 70 mililitros de sangre por hemicardio
y el gasto total es de unos 5 litros de sangre por minuto.
S I S T E M A DE C O N D U C C l f l N D E L
CORAZ6N:
La contraccion ordenada ocurre debido a las celulas especializadas del
sistema de conduccion que de manera met6dica„generan y conducen impulsos
electricos a las celulas del miocardio.
El Nodo senoauricular (SA), se encuentra localizado junto a la vena
cava superior y auricula derecha, inicia el sistema de conducci6n y funciona
como el marcapaso. flsiologico. Las celulas miocardicas de la auricula
conducen la serial electrica que envian al nodo auriculoventricular (AV). El
nodo auriculoventricular cOordina los impulsos electricos a los ventriculos por
el Haz de Hiss. El Haz de Hiss se divide en ramas, derecha e izquierda que
determina en las fibras de Purkinge. finalizando en 6ste momento el sistema
de conduction.
TRAZO
NORMAL
Para continuar con la revision de las alteraciones que se presentan en los
irazos electrocardiograficos, durante las diversas patologias, revisemos un
trazo
normal:
El
trazo
electrocardiografico,
esta
integrado
por
varios
componentes u ondas, que incluyen onda P, complejo QRS, onda T, segmento
ST, intervalo PR,
La onda P corresponde a la despolarizacion del musculo auricular,
normalmente mide 0,12 segundos.
La primera deflexion negativa despues de la onda mencionada, es la
onda Q, que dura menos de 0.03 segundos, que es do'nde empieza el complejo
QRS, representando la despolarizacion del musculo ventricular, el complejo
normalmente dura de 0.06 a 0.12 segundos.
La onda T corresponde a la repolarizacion del miisculo ventricular,
aparece despues del complejo QRS, y por lo comun tiene la misma deflexion.
El segmento ST indica repolarizaci6n ventricular inicial, va desde el
final de la onda S, hasta el comienzo de la onda T.
El intervalo PR se mide desde el inicio de la onda Q y represent® e!
tiempo requerido para la despolarizacion auricular.
Algunas de las enfermedades que requieren la toma de un trazo
electrocardiografico para conocer su diagnostico y evaluation son;
D I S R R I T M I A S : Comprenden todas las alteraciones en la frecuencia
del ritmo cardiaco o de ambos parametros, se identifican al analizar los trazos
electrocardiograficos, que reciben el nombre segun el sitio donde se originan
los impulsos y mecanismos de conduction afectada, pueden ser:
•
Bradicardia Sinusal
•
Taquicardia Sinusal.
•
Taquicardia Auricular Paroxistica.
c
Aleteo Auricular.
« c-a
ANGINA
DE
PECHO:
Es un padecimiento que se caracteriza por
paroxismos de dolor o una sensation opresiva en el hemitorax anterior. En
este caso los trazos electrocardiograficos son utiles para el diagnostico
diferencial y es posible valorar la respuesta al ejercicio o estr^s.
INFARTO
AL
M I O C A R D I O : , Es ei proceso que origina necrosis
del tejido miocardico en zonas a las que no llega un aporte adecuado de sangre
por disminucion
en el
flujo sanguineo coronario.
estrechamiento critico de una
Esto se deriva
del
arteria coronaria por aterosclerosis o su
oclusion completa por la presencia de un trombo o dmbolo. Aquf
el
electrocardiograma proporciona informacion acerca de la electrofisiologia del
corazon. la localizacion y tamafto relativo del infarto.
JNSUFICIENCIA
complejo
que
resulta
CARDIACA
de
la
C O N G E S T I V A : Es un sfndrome
incapacidad
del
corazbn
de
aumentar
suficientemente el gasto cardiaco a fin de satisfacer demandas metabolicas del
cucrpo, se presenta como la lesion sufrida por el miocardio.
HIPERTENSlbN
A R T E R I A L : _ ES la elevaci6n intermitente o
continua de la presion sanguinea sistolica y diastolica, es la causa principal de
un accidente cerebro-vascular, enfermedad cardiaca e insuficiencia renal.
D E S C R I P C I O N DEL
ELECTROCARDl6CRAFO
El aparato que se utilizo para la toma del electrocardiograma es un
Hewlet Packard, modelo Page Write II.
Es un tipo de computadora con
impresora integrada y una tarjeta interna que almacena toda la informacion y
un sin numero de funciones, como por ejemplo; enviar por fax el trazo
electrocardiografico en el momento de la toma, como posee memoria, despuds
de haber tornado el trazo, se pueden obtener un sin numero de copias, adem&s
tiene filtros que eliminan cualquier tipo de interferencia. Consta de:
•
Un cable de alimentacion bipolar.
•
Un transductor de 10 electrodos, 4 para miembros superiores
e inferiores y 6 toracicos welsh con perillas de succi6n,
•
Un panel de control.
•
Un interruptor de encendido.
La parte medular de este trabajo es el procedimiento que se sigue para ta
toma del trazo electrocardiografico.
® Para iniciar, active el electrocardiografo, conectando el cable de
alimentation situado en el panel superior del electrocardiograma, en
position ON (encendido). Una lampara de color verde situada al lado
del interruptor de alimentacibn permanecerd encendida, mientras el
aparato esta funcionando.
•
Posteriormente
apareceran en la pantalla los siguientes mensajes
"SE ESTA C O M P R O B A N D O EL APARATO", indica que se esta
preparando
automaticamente para su funcionamiento; " P R U E B A
S A T I S F A C T O R Y " , indica que el aparato esta preparado para su
utilization.
•
Corrobore que la fecha y hora se encuentren exactas. El reloj interno
del electrocardiografico se ajusta de fabrica con estos datos, los
cuales aparecen en la esquina superior derecha de la pantalla,
despu^s de encender el electrocardiografo.
•
Prepare el material necesario: Alcohol, Jalea Lubricante, Gasas.
•
Indique al paciente que se descubra de la cintura hacia arriba y los
miembros inferiores y superiores.
•
Acomode al paciente en decubito supino (si presenta ortopnea
prolongada en position semifowler) y expliquele que no debe tocar
partes metalicas de la cama, ni tener demasiado movimiento, para
evitar dispersion de corriente y distorsion del trazo.
•
Limpie con alcohol los sitios de colocacion de los electrodos y/o
aplique el gel. Al aplicar los electrodos frote vigorosamente la piel
para favorecer el contacto cutaneo.
Las perillas de los electrodos precordiales se colocan como sigue:
VI.- En el cuarto espacio intercostal, a nivel del borde derecho del
esternon.
V2.- En el cuarto espacio intercostal, a nivel del borde izquierdo del
esternon.
V3.- Punto medio entre V2 y V4.
V4 - En el quinto espacio intercostal, linea media clavicular izquierda.
VS.- Mismo nivel horizontal que V4, linea axilar anterior izquierda.
V6 - Mismo nivel horizontal que V4, linea axilar media izquierda.
•
Asegure los electrodos con las pinzas o correas de goma, pero gstas
ultimas sin apretarlas para no causar trastornos circulatorios, ni
espasmos
musculares,
lo
cual
puede
distorsionar
el
trazado.
Acomode los electrodos para brazos y piernas con el conector hacia
arriba con el fin de no doblar ni restirar
los alambres, estos se
colocan asi:
•
LA Corresponde a brazo izquierdo.
«
RA Corresponde a brazo derecho.
•
LL Corresponde a pie izquierdo.
0
LF Corresponde a pie derecho.
Esto es porque las iniciales se encuentran en ingles.
•
Conecte cada alambre conductor con el electrodo correspondiente de
aquel en el poste terminal y apretando el tobillo. Cerciorece de que
haya correspondencia, entre el color de cada alambre y el electrodo.
Para que inicie el trazo incline ligeramente el papel y deslicelo a lo
largo de la etiqueta de instrucciones del cardi6grafo, inc6rter!o en la
abertura derecha, hasta que el electrocardiografo lo detecte y tire de
61.
Si el cardiografo no acepta el papel, alinielo con el aparato y vuelva
a intentarlo, pulse dos veces para eyectar el papel.
Una vez registrado el electrocardiograma, se retiran las perillas y se
le comunica al paciente que ha terminado el procedimiento.
Se limpian las zonas donde se colocan las perillas y se dice al
paciente que se puede levantar.
Se entrega el trazo electrocardiografico al paciente, d&ndole las
debidas indicaciones.
SUGERE
-
NCI AS
El licenciado en Enfermeria, debe poner empefio en realizar todos y
cada uno de los procedimientos, no tan solo la toma del trazo
electrocardiografico.
-
Los i n t e g r a t e s del equipo de salud necesitamos tener conocimiento
de la anatomia y fisiologia del cuerpo humano, ya que la alteracidn
de su funcionamiento da origen a las patologias.
•
Se recomienda a los catedraticos de la Facultad de Enfermeria, que
proporcionen la teoria de los procedimientos, que actualmente le
exigen en las areas laborales al profesional de la Enfermeria y al
mismo tiempo supervisen muy de cerca la pr^ctica.
-
Enfermeria, no debe permitir que otros profesionistas realizan los
procedimientos que le corresponden.
En resumen buscamos que el Lie. en Enfermeria sea reconocido por
brindar atencion de calidad y calidez a todos sus pacientes.
CONCL
USl6lN
La election del tema, sobre la toma del electrocardiograma, nos pareci6
interesante y al mismo tiempo necesario conocerlo, ya que durante nuestra
formation profesional, no obtuvimos el conocimiento tedrico ni prictico, para
la toma del ECG, ya que los catedraticos lo consideran como parte de
una
especialidad, como es cardiologia, que no es precisamente lo que nosotros
estudiamos.
Es por ello que al momento de desempefiarnos en el medio laboral, no
teniamos el conocimiento y sentimos que fue buena decisibn, ya que por ello,
rcforzamos los conociinientos de anatomia y fisiologia de coraz6n, conocimos
como esta compuesto el electrocardiografo, donde se debe colocar cada una de
las perillas, su funcionamiento y las patologias que requieren la toma de un
trazo electrocardiografico. El encargado de su lectura y quten determina el
tratamiento es el medico cardiologo; pero la enfermera con sus conocimientos
agiliza la atencion al paciente oportuna y eficaz.
BIB L I O G R A
H.
Netter,
Frank,
COLECClbN
Fl A
C1BA
DE
ILUSTRACIONES
a
MED1CAS 2 . Ed., Edit. Salvat, Barcelona (Espafta), 1986.
Guadalajara, Boo Jose Fernando Dr. CARDIOLOGiA. 4". Ed., Edit.
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Diaz de Leon Ponce, Manuel, MEDICINA CRITICA. 2 a . Ed., Edit.
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Hatmilton M.K., Helen, PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA. 4 a .
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WUITECt