República Bolivariana de Venezuela Universidad del Zulia

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República Bolivariana de Venezuela
Universidad del Zulia
Facultad de Medicina
División de Estudios para Graduados
Postgrado de Obstetricia y Ginecología
Hospital Universitario de Maracaibo
Maternidad “Dr. Armando Castillo Plaza”
ANTICUERPOS ANTI-Toxoplasma gondii EN
ADOLESCENTES EMBARAZADAS.
Trabajo Especial de Grado Presentado ante la División de Estudios para Graduados de la
Facultad de Medicina de la Universidad del Zulia, para optar al Título de Especialista en
Obstetricia y Ginecología.
AUTORA
M. C. Marianna Vivenzio Addante
Médica Cirujana
TUTOR ACADÉMICO
Dra. Maritza Cepeda.
Especialista en Obstetricia
y Ginecología.
Doctora en Ciencias médicas.
Profesora Titular de LUZ.
Maracaibo, Abril de 2013
4
AGRADECIMIENTO
A Jesús Todopoderoso por guiarme siempre y concederme fortaleza en todo lo
que me he propuesto.
A mi esposo, por darme siempre el apoyo, sobre todo en momentos difíciles y
mantener el entusiasmo para lograr este triunfo.
A mis padres y hermanos
camino.
que siempre estuvieron a mi lado y firmes en el
A la doctora Maritza Cepeda, y demás profesores quienes me han transmitido
invalorables conocimientos y enseñanzas en esta honorable profesión.
A la doctora Nelia Sánchez quien con su sabiduría en el campo de la
metodología, y con su paciencia supo guiarme para culminar con éxito esta
investigación.
A los Adjuntos del servicio de Ginecología y Obstetricia de la Maternidad Dr.
Armando Castillo Plaza, quienes me transmitieron sus enseñanzas y destrezas para mi
formación como especialista.
5
DEDICATORIA
A Dios todo poderoso.
A mis amados padres: Mario y Angela.
A mis amados hermanos: Carmela y Armando.
Al compañero de mi vida: Miguel Enrique.
A mis hermosos sobrinos: Orlandito, Donnatella, Gianluca y Matteo.
6
ÍNDICE DE CONTENIDO
Agradecimiento
Dedicatoria
Índice de Contenido
Índice de Tablas y Gráficos
Resumen
Abstract
Introducción
6
7
8
10
11
12
13
CAPÍTULO I: EL PROBLEMA
1.1.- Planteamiento del problema……………………………………………………………..………14
1.2.- Formulación del problema…………………………………………………………….................16
1.3.- Objetivos…………………………………………………………………………………….……...16
1.3.1.- Objetivo General………………………………………………………………….……16
1.3.2.- Objetivos Específicos……………………………………………………………….…16
1.4.- Justificación e importancia………………………………………………………………………17
1.5.- Delimitación de la investigación………………………………………………………………….17
1.6.- Factibilidad y viabilidad……………………………………………………………………………18
CAPÍTULO II: MARCO TEÓRICO
2.1.- Marco teórico conceptual…………………………………………………………………………19
2.1.1.- Bases teóricas…………………………………………………………………………..19
2.1.1.1.- Bases legales…………………………………………………………………25
2.1.2.- Antecedentes de la investigación……………………………………………………..26
2.1.3.- Definición de términos básicos………………………………………………………..28
2.2.- Marco teórico operacional………………………………………………………………………..30
2.2.1.- Sistema de variables…………………………………………………………………..30
2.2.2.- Conceptualización de la variable……………………………………………………..30
2.2.3.- Operacionalización de la variable…………………………………………………….31
CAPÍTULO III: MARCO METODOLÓGICO
3.1.- Tipo de investigación……………………………………………………………………………..32
3.2.- Diseño de la investigación………………………………………………………………………..32
3.3.- Población y muestra………………………………………………………………………….…...32
3.4.- Técnica de recolección de datos………………………………………………………………..33
3.4.1.- Validez y confiabilidad del instrumento………………………………………………33
3.5.- Método…………………………………………………………………………………………….33
3.6.- Análisis estadístico………………………………………………………………………………...34
CAPÍTULO IV: ANÁLISIS Y DISCUSIÓN DE LOS RESULTADOS
4.1.- Resultados………………………………………………………………………………………….35
4.2.- Discusión……………………………………………………………………………………………39
CAPÍTULO V: CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
5.1.- Conclusiones………………………………………………………………………………….…..41
5.2.- Recomendaciones………………………………………………………………………………..42
7
BIBLIOGRAFÍA………………………………………………………………………………………..43
ANEXOS………………………………………………………………………………………………...46
Consentimiento informado……………………………………………………………………………...46
Ficha de registro de datos………………………………………………………………………………47
8
ÍNDICE DE TABLAS Y GRÁFICOS
Tabla 1. Distribución de las Adolescentes Embarazadas Estudiadas por Grupos de
Edades…………………………………………………………………………………………..35
Gráfico 1. Distribución de las Adolescentes Embarazadas Estudiadas por Grupos de
Edades…………………………………………………………………………………………..35
Tabla 2. Distribución de Anticuerpos Anti-Toxoplasma gondii de Tipo IgG en
Adolescentes Embarazadas………………………………………………………………….36
Gráfico 2. Distribución de Anticuerpos Anti-Toxoplasma gondii de Tipo IgG en
Adolescentes Embarazadas……………………… …………………………………………36
Tabla 3. Distribución de Anticuerpos Anti-Toxoplasma gondii de Tipo IgM en
Adolescentes Embarazadas…………………………………………………………………37
Gráfico 3. Distribución de Anticuerpos Anti-Toxoplasma gondii de Tipo IgM en
Adolescentes Embarazadas………………………………………………………………….37
Tabla 4. Distribución de las Adolescentes Embarazadas con Anticuerpos AntiToxoplasma gondii Positivos de Tipo IgG e IgM según la Edad…………………...........38
Gráfico 4. Distribución de las Adolescentes Embarazadas con Anticuerpos AntiToxoplasma gondii Positivos de Tipo IgG e IgM según la Edad…………………………38
9
Vivenzio Addante, Marianna. ANTICUERPOS ANTI-Toxoplasma gondii EN
ADOLESCENTES EMBARAZADAS. Trabajo Especial de Grado ante la División de
Estudios para Graduados de la Facultad de Medicina de la Universidad del Zulia, para
optar al Título de Especialista en Obstetricia y Ginecología. Maracaibo, Venezuela.
2012. 47P.
RESUMEN
La toxoplasmosis es una protozoonosis cuyo agente etiológico, el Toxoplasma gondii,
es un protozoario intracelular obligatorio, cosmopolita, capaz de desarrollarse en una
amplia gama de hospederos vertebrados, La importancia de estudiar la Toxoplasmosis
durante el embarazo se debe a la posibilidad de transmisión transplacentaria en
mujeres de más de dieciséis semanas de gestación con Toxoplasmosis reciente que no
hayan recibido tratamiento específico. Objetivo: determinar la prevalencia de
anticuerpos anti-Toxoplasma gondii en adolescentes embarazadas. Material y Método
Estudio descriptivo, prospectivo y transversal. La población quedó representada por 100
adolescentes embarazadas con edades comprendidas entre 10 y 19 años de edad,
definidas por la Organización Mundial de la Salud, que asistieron en el período de
Enero a Julio de 2012, a la consulta externa prenatal de la Maternidad ¨Dr. Armando
Castillo Plaza¨ del Hospital Universitario de Maracaibo. Se determinaron anticuerpos
IgM e IgG anti-Toxoplasma gondii a través de la técnica serológica de inmunoabsorción
ligada a enzimas con detección por fluorescencia y su prevalencia en los diferentes
subgrupos de adolescentes. Resultados: según la clasificación por edad 7 (7,0%)
correspondieron al grupo de 10 a 13 años, 42 (42, %) entre 14 y 16 años y 51 (51,0%)
al grupo de 17 y 19 años. De las embarazadas estudiadas presentaron anticuerpos
positivos (IgG) 62 (62,0%) y IgG e IgM negativa 38 (38,8%). En la distribución de las
embarazadas por edad y resultado serológico, estadísticamente no hubo cambios
significativos, notándose que de las 7 adolecentes con edades entre 10- 13 años;
presentaron serologías positivas 3 (42,9%) y negativas 4 (57,1%), de las 42
adolescentes entre 14 y 16 años; positivas 25 (59,5 %) y negativas 17 (40,5%) y de
las 51 embarazadas entre 17 y 19 de edad; 34 (66,7%) y negativas 17 (33,3%). Se
concluye que es alta la prevalencia de anticuerpos anti-Toxoplasma gondii en
adolescentes embarazadas.
Palabras Clave: Anticuerpos IgG, Anticuerpos IgM, T. gondii, Adolescentes;
Embarazadas.
Correo Electrónico: [email protected]
10
Vivenzio Addante, Marianna. ANTIBODIES ANTI-Toxoplasma gondii IN PREGNANT
ADOLESCENTS. Degree thesis Submitted to the Division of Graduate Studies, Faculty
of Medicine, University of Zulia, to qualify for the title of Specialist in Obstetrics and
Gynecology. Maracaibo, Venezuela. 2012.47 P.
ABSTRACT
Toxoplasmosis is a protozoonosis whose Etiologic Agent, Toxoplasma gondii, is an
intracellular Protozoan mandatory, cosmopolitan, able to develop in a wide range of
vertebrate hosts. The importance of studying the Toxoplasmosis during pregnancy is
due to the possibility of transplacental transmission in women of more than sixteen
weeks of gestation with recent Toxoplasmosis who have not received specific treatment.
Objective: To determine the prevalence of anti-Toxoplasma gondii in pregnant
adolescents. Materials and Methods In this prospective and cross. The population was
represented by 100 pregnant girls aged between 10 and 19 defined by the World Health
Organization, attending the antenatal outpatient ¨ Dr. Motherhood Armando Castillo
Plaza ¨ University Hospital of Maracaibo. Were determined IgM and IgG antiToxoplasma gondii through serological technique of enzyme-linked immunosorbent
assay with fluorescence detection and its prevalence in different subgroups of
adolescents. Results: According to the classification by age 7 (7.0%) were in persons 10
to 13 years, 42 (42%) between 14 and 16 years and 51 (51.0%) in group of 17 to 19. Of
the pregnant women had positive antibodies (IgG) 62 (62.0%) and negative IgG and IgM
38 (38.8%). In the distribution of age by serology, is high, there were not changes
statistically significant; noticing that the seven teens aged 10 to 13 years were
serologically positive 3 (42.9%) and negative 4 (57.1% ) of the 42 adolescents between
14 and 16 years; positive 25 (59.5%) negative and 17 (40.5%) and 51 pregnant women
between age 17 and 19, 34 (66.7%) and negative 17 (33.3%). It is concluded that a high
prevalence of anti-Toxoplasma gondii in pregnant adolescents.
Keywords: Antibodies IgG, IgM, T. gondii, Adolescents, Pregnant.
Email: [email protected]
11
INTRODUCCION
La toxoplasmosis es una protozoonosis cuyo agente etiológico, el Toxoplasma
gondii, es un protozoario intracelular obligatorio, cosmopolita, capaz de desarrollarse en
una amplia gama de hospederos vertebrados. Se considera la zoonosis de mayor
prevalencia mundial, oscilando entre un 40 y 85%, cuyas manifestaciones clínicas
dependen de la etapa en la cual se adquiere la infección y el estado de
inmunocompetencia del individuo.
La toxoplasmosis presenta dos formas de infección: la congénita y la adquirida.
La toxoplasmosis congénita (TC) se desarrolla como consecuencia de la primoinfección
por T. gondii en mujeres embarazadas y se manifiesta en los recién nacidos con la
típica tétrada de Sabin (coriorretinitis, hidrocefalia, convulsiones y calcificaciones
intracraneales) o formas menos agresivas. La forma adquirida se divide en
toxoplasmosis infección, la más frecuente y asintomática y la toxoplasmosis
enfermedad que evoluciona con tendencia a la curación espontánea y se considera la
menos frecuente. El diagnóstico se basa fundamentalmente en la detección de
anticuerpos IgG o IgM específicos en los pacientes o en la población sana, utilizando
técnicas serológicas.
La importancia de estudiar la Toxoplasmosis durante el embarazo se debe a la
posibilidad de transmisión transplacentaria en mujeres de más de dieciséis semanas de
gestación con Toxoplasmosis reciente que no hayan recibido tratamiento específico.
Tomando en cuenta la alta afluencia de adolescentes embarazadas que asisten
a la Maternidad Dr. Armando Castillo Plaza de Maracaibo y que este grupo de mujeres
embarazadas tienen mayor riesgo para primoinfección con T. gondii, se llevó a cabo el
presente estudio, el cual se realizó en 5 capítulos: Capitulo I, análisis de la situación
objeto de estudio; Capítulo II, marco teórico; Capítulo III, marco metodológico; Capítulo
IV, resultados y discusión; y Capitulo V, conclusiones y recomendaciones, por último la
bibliografía y anexos.
12
CAPITULO I
EL PROBLEMA
1.1.- Planteamiento del problema.
La Toxoplasmosis es una zoonosis, producida por Toxoplasma gondii (T. gondii),
protozoario de hábitat intracelular obligatorio, capaz de desarrollarse en una amplia
gama de hospederos vertebrados. Su hospedador definitivo es el gato doméstico y
algunos otros felinos; en la mayoría de los casos las infecciones humanas son de tipo
benigno y completamente asintomáticas 1, 2.
La infección por T. gondii se transmite a través de formas evolutivas enquistadas
ingeridas junto con carne vacuna o porcina contaminada, cruda o poco cocida, y por
contacto con ooquistes presentes en las heces de gatos infectados, también se conoce
la transmisión por transplante de órganos, por transfusión sanguínea y transplacentaria;
cuando existe diseminación hematógena se puede infectar la placenta en donde se
forman cúmulos de taquizoitos y quistes en corion, decidua y cordón umbilical 2.
La inmunidad materna parece proteger contra la infección fetal, por lo tanto, para
que se desarrolle toxoplasmosis congénita la madre debe adquirir la infección durante
el embarazo. Alrededor de un tercio de las mujeres norteamericanas, adquieren
anticuerpos protectores antes del embarazo y esta proporción es mayor en las que
conviven con gatos. La toxoplasmosis aguda complica alrededor de 1 a 5 por 1000
embarazos; los síntomas incluyen cansancio, dolores musculares y a veces
linfadenopatía, pero más a menudo, la infección es subclínica. La infección durante el
embarazo
puede
causar
aborto
o bien un lactante vivo con evidencia de
enfermedad; el riesgo de infección fetal aumenta con la duración del embarazo, pero en
general se aproxima al 50%; así mismo el riesgo de infección fetal es mayor
cuanto
más
temprano se adquiere, pero en las etapas iniciales del embarazo la
infección es menos frecuente 3, 4.
La toxoplasmosis se considera la zoonosis de mayor prevalencia mundial, entre
un 40 y 85% aumentando con la edad, el grupo de población en el cual la adquisición
de la infección repercute en forma más notoria, es el de las mujeres embarazadas, por
13
el riesgo de transmisión para el feto. Las características del medio ambiente influyen en
la prevalencia, pues ésta es mayor en regiones calientes y húmedas, pero más baja en
climas secos y fríos. Los factores sociales y económicos tienen relación especial con
este parásito pues los hábitos alimenticios, hábitos higiénicos, nivel socioeconómico
bajo, infraestructura sanitaria de la comunidad, disposición de excretas, convivencia con
reservorios y hospederos definitivos favorecen la infección 2,3.
La toxoplasmosis es una enfermedad de difícil diagnóstico parasitológico pues no
es fácil demostrar el agente etiológico y establecer la relación entre infección y
enfermedad. El diagnóstico se basa fundamentalmente en la detección de anticuerpos
Inmunoglobulina G (IgG) e Inmunoglobulina M (IgM) específicos, utilizando todo tipo de
técnicas serológicas 2. De una a dos semanas, después de la infección, aparecen
anticuerpos IgM que alcanzan su máxima concentración a las dos o tres semanas; los
anticuerpos IgG son de aparición más tardía, después de la segunda o tercera semana
de infección y se elevan progresivamente con una máxima concentración a los dos
meses y persisten por años 5, 6 .
Diversas encuestas epidemiológicas realizadas a nivel mundial han puesto de
manifiesto la prevalencia de anticuerpos anti-T. gondii, con tasas que varían entre los
diversos grupos poblacionales; así, se reportan las siguientes cifras globales
de prevalencia: Oceanía 41,73%, Europa 31,76%, Asia 22,60%, África 19,07% y en
América, se ha reportado una alta prevalencia en los EEUU, América del Sur y América
Central; en países como: Chile, Brasil, Perú, Ecuador, Colombia, Panamá, Costa Rica,
Cuba, Venezuela entre otros, con una prevalencia global de un 33,90% 1, 7, 8.
En Venezuela, en 1950, se reportó el primer caso humano de Toxoplasmosis
mediante el diagnóstico parasitológico en material de necropsia de un recién nacido
prematuro. En 1952, se publicó el primer caso diagnosticado serológicamente en vida
9,10
. Durante los años 1964 y 1965 se realizaron importantes encuestas epidemiológicas
en la ciudad de Caracas, reportando un 47% de prevalencia con el 61% de
seropositividad en gestantes aparentemente sanas. En el Estado Zulia en 1972 se
reportaron los dos primeros casos clínicos; posteriormente en la ciudad de Maracaibo,
se reportó una prevalencia de 31,8% en la población urbana y un 49,3% en los
indígenas de Paraguaipoa; otros estudios obtuvieron una prevalencia de 57,6% en
14
individuos en edad pediátrica con edades comprendidas entre seis meses a quince
años y 56,05% en mujeres embarazadas 5, 6, 11, 12.
En consideración con las características específicas de la población en estudio,
la dificultad para determinar primoinfección por clínica, las consecuencias fetales de la
infección y la dificultad de diagnóstico por métodos de laboratorio, en esta investigación,
se determinaron anticuerpos lgG e lgM anti-T. gondii en adolescentes embarazadas
para conocer la prevalencia de esta infección e iniciar medidas profilácticas y de
vigilancia epidemiológica, a fin de reducir el desarrollo de la enfermedad y la
transmisión congénita.
1.2.- Formulación del problema.
¿Cuál es la Prevalencia de anticuerpos anti-T. gondii en adolescentes
embarazadas que consultan a la Maternidad Dr. ¨Armando Castillo Plaza¨ (M. A. C. P.)
de Maracaibo?
1.3.- Objetivos de la investigación.
1.3.1.- Objetivo general.
Determinar la prevalencia de anticuerpos anti-T. gondii en adolescentes
embarazadas consultantes a la M. A. C. P.
1.3.2- Objetivos específicos.
1) Detectar anticuerpos IgM anti-T. gondii en adolescentes embarazadas, a
través de la técnica de inmunoabsorción ligada a enzimas con detección por
fluorescencia (E. L. F. A.).
2) Determinar los anticuerpos IgG anti-T. gondii en adolescentes embarazadas, a
través de la técnica de E. L. F. A.
3) Identificar la prevalencia de anticuerpos IgM e IgG anti-T. gondii en los
subgrupos de adolescentes definidos por la Organización Mundial de la Salud (OMS).
15
1.4.- Justificación e importancia.
La muestra seleccionada, se caracteriza por ser una población con una serie de
condiciones clínicas que la califican de Alto Riesgo Obstétrico, ya que se establece
como edad óptima para la gestación en primigestas un intervalo comprendido entre los
20 y 24 años. El útero es de tipo infantil, hipoplásico, con tendencia a provocar aborto o
parto prematuro por inadaptabilidad al contenido. Si llega al final del embarazo, las
condiciones dinámicas uterinas pueden encontrarse alteradas y ocurrir distocias de
contracción e incoordinaciones motoras tanto en el parto como en el alumbramiento. En
las adolescentes es más frecuente la anemia, incrementando el número de hijos con
restricción del crecimiento y tasas de mortalidad infantil más elevadas. Por otra parte,
las adolescentes aún en desarrollo tienen requerimientos calóricos más elevados.
Aunado a lo anteriormente descrito se suma el factor psicológico, ya que la mayor parte
de estos embarazos no son planificados o deseados 13.
La toxoplasmosis pasa inadvertida en la madre y sólo una minoría de los casos
presentan linfoadenopatía, astenia, adinamia y febrículas, similar a cuadro viral. La
toxoplasmosis congénita es una enfermedad de morbilidad y mortalidad elevadas,
ocasionando secuelas graves en niños. El diagnóstico de la infección por T. gondii se
realiza mediante la detección de anticuerpos específicos durante el embarazo, si las
pacientes son diagnosticadas y tratadas durante la gestación, las secuelas en el feto
disminuyen, permitiendo un desarrollo normal 3.
La importancia de esta investigación radica en determinar la frecuencia con la
que se presenta infección por T. gondii en adolescentes embarazadas, basados en
subregistros de esta enfermedad en la población general. Así mismo, se busca la
realización de un adecuado control prenatal en las adolescentes ya que, a pesar de ser
éste un Hospital de gran cobertura no cuenta con programas de prevención y control de
las infecciones de transmisión congénita.
1.5.- Delimitación de la investigación.
Se seleccionó una muestra de adolescentes embarazadas con edades
comprendidas entre 10 y 19 años según la O.M.S que asisten a la consulta prenatal de
la M. A. C. P. de Maracaibo, Estado Zulia durante el período de Enero a Julio de 2012.
16
1.6.- Factibilidad y viabilidad.
Este proyecto fue factible ya que la M.A. C. P. es un centro piloto de atención
médica del estado Zulia. Además cuenta con todos los recursos de infraestructura,
laboratorio de inmunoserología y personal altamente calificado: médicos, enfermeras,
técnicos y bioanalistas que prestan atención de salud las 24 horas del día.
La investigación fue viable por la disponibilidad del tiempo, la aprobación de los
entes competentes de la institución y la participación de médicos adjuntos, residentes,
personal de enfermería quienes voluntariamente mostraron su interés para a colaborar
con la ejecución del mismo.
Así mismo, se contó con la colaboración del laboratorio del Hospital Universitario
de Maracaibo, sección de inmunoserología.
17
CAPÍTULO II
MARCO TEÓRICO
2.1.- Marco teórico conceptual.
2.1.1.- Bases teóricas.
T. gondii es un protozoario ubicuo, del orden Coccidia, familia Sarcocystidae,
phylum Apicomplexa, clase sporozoa. El parásito adopta diferentes estados según la
fase de su desarrollo. El nombre del género proviene de la palabra griega “toxon” que
significa arco, por su morfología curva o de media luna. En la infección aguda se
encuentra la forma proliferativa o taquizoito, término que se refiere a los parásitos
extraepiteliales que se multiplican rápidamente. Su tamaño es de 4 a 6 micras de
longitud por 2 a 3 de ancho. Los quistes tisulares poseen una membrana propia y miden
entre 20 y 200 micras de forma generalmente redondeada, a veces alargada. En su
interior se encuentran cientos de parásitos conocidos como bradizoitos, término que
señala los elementos extraepiteliales que se forman por multiplicación lenta 2.
El ciclo de T. gondii corresponde al de las coccidias, las cuales presentan un
ciclo enteroepitelial, en donde aparecen formas sexuadas y asexuadas. El gato y
algunos felinos son los huéspedes definitivos de T. gondii. Al ingerir los animales la
forma infectante del parásito, salen los taquizoitos que entran a los enterocitos
principalmente en el íleon. Allí el parásito se multiplica por medio de esquizogonias y se
diferencian las formas sexuadas o gametogonias en donde se originan los macro y
microgametocitos que luego pasan a gametos. El microgameto que es flagelado con
capacidad para desplazarse corresponde al parásito masculino y es el que fecunda el
macrogameto o parásito femenino. Así se realiza la reproducción sexuada en el
intestino del animal y se forma el cigote de donde se desarrollan los ooquistes que
salen en grandes cantidades con la materia fecal y maduran en 1 a 5 días en el medio
ambiente, allí esporulan, en su interior forman 2 esporoquistes, cada uno de los cuales
desarrolla 4 esporozoitos. Los ooquistes constituyen la forma infectante del parásito
19
.
2,
18
El hombre y los animales se infectan mediante la ingestión de ooquistes
esporulados diseminados en el medio ambiente. Aproximadamente a los 30 minutos de
haber sido ingeridos salen los esporozoitos y hacen la invasión extraintestinal, de esta
manera se desarrolla un ciclo
incompleto en los huéspedes intermediarios. Los
esporozoitos atraviesan el epitelio intestinal y se distribuyen por todo el organismo.
Entran a las células por fagocitosis o por invasión activa del parásito. Dentro de las
células del huésped forman una vacuola parasitófora en donde se transforman en
taquizoitos, llamados así porque son parásitos extraepiteliales que se multiplican
rápidamente y se reproducen mediante un proceso denominado endodiogenia, en el
cual se generan 2 parásitos dentro de una célula madre. Al aumentarse el número de
parásitos intracelulares la célula se destruye y se inicia un nuevo proceso de invasión
de células vecinas en un ciclo proliferativo 2.
El parásito que se aloja en los tejidos forma un quiste tisular intracelular. En las
infecciones crónicas, los quistes son las formas predominantes. Estos aparecen en el
ciclo de vida del parásito, inducido por el estado inmunitario del huésped. Los felinos se
infectan al ingerir ooquistes del medio ambiente y después de 20 a 24 días aparecen
nuevas formas infectantes del parásito que salen en materia fecales. Si el animal
ingiere tejidos con bradizoitos enquistados el período prepatente se reduce 3 o 4 días.
En los datos, además del ciclo enteroepitelial, también pueden coexistir invasiones
extraintestinales, pues los taquizoitos por vía linfática o sanguínea se diseminan a todos
los órganos en donde se forman quistes1, 2. La severidad del síndrome clínico es
determinada por el grado de necrosis celular y de la reacción inflamatoria. El daño
producido por el parásito en la fase aguda depende del número de taquizoitos que
proliferan en las células. En la fase crónica ocurre una reacción de hipersensibilidad al
romperse los quistes con salida de antígenos que reaccionan localmente 3.
En el embarazo, cuando existe diseminación hematógena, se puede infectar la
placenta, en donde se forman acúmulos de taquizoitos u quistes en corion, decidua y
cordón umbilical. En algunos casos pueden ocurrir abortos o mortinatos, en el feto
existen invasión de taquizoitos a las vísceras, incluyendo sistema nervioso central. La
necrosis tisular ocurre por infarto, al existir un daño vascular. Las lesiones ocurridas
alrededor del acueducto de Silvio y de los ventrículos llegan a causar alteraciones en la
19
circulación del líquido, con obstrucción, aumento de la presión intracraneana, daño de
los tejidos por compresión e hidrocefalia 2, 20.
No se ha descrito el contagio interhumano. Se ha demostrado la posibilidad de
adquirir toxoplasmosis también a partir de transfusiones de productos hemáticos
(sangre total o leucocitos) provenientes de pacientes en fase de diseminación
hematógena o bien a través de órganos trasplantados que contengan quistes del
parásito. También se ha descrito la inoculación accidental en personal de laboratorio.
Los taquizoítos pueden sobrevivir hasta 50 días en sangre total citratada y conservada
a 4 °C. Por otra parte, el taquizoito puede eliminarse mediante saliva, la leche, la orina,
etcétera, pero es muy sensible a desinfectantes y al ácido clorhídrico 2. Los hospederos
intermediarios de los coccidios son corderos, cabras, roedores, cerdos, ganado vacuno,
pollos y aves; todos pueden ser portadores de la forma infectante del T. gondii
(bradizoito) en los tejidos, especialmente en los músculos y en el cerebro. Los quistes
permanecen viables por algún tiempo, quizás durante toda la vida del animal 2.
Por su parte, la toxoplasmosis adquirida después del nacimiento es, en general,
una enfermedad menos grave. Sus manifestaciones son múltiples y varían con la
virulencia de las cepas y la localización parasitaria. La forma clínica más común es la
ganglionar, que puede presentarse como una linfadenopatía afebril o febril. Pueden
estar afectados uno o más ganglios. En general, el paciente cura de forma espontánea
en varias semanas o meses. Muchos casos no requieren atención médica y pasan
inadvertidos. La linfocitosis se presenta a menudo 2. La forma grave de toxoplasmosis
adquirida es poco frecuente y se manifiesta por fiebre, erupción maculopapular,
malestar, mialgias, artralgias, neumonía, miocarditis, miositis y meningoencefalitis. Un
paciente puede presentar una o más de estas afecciones viscerales o manifestaciones
clínicas 2, 21.
Por otra parte, en enfermos con alteraciones inmunológicas, la toxoplasmosis
puede presentarse como una enfermedad diseminada. En la mayoría, es probable que
sea la reactivación de una infección latente más que una infección primaria. La
enfermedad es en particular frecuente en pacientes con SIDA, pero también se observa
en ocasiones en enfermos con trastornos hematológicos malignos (en especial en
enfermedad de Hodgkin) y con transplante de órganos. Las manifestaciones clínicas
20
pueden ser variables. Con frecuencia no se presentan la linfadenopatía característica
en pacientes con capacidad inmunológica. La manifestación más común en pacientes
con SIDA es la afección del SNC con fiebre, cefalea, confusión que progresa hasta el
coma, signos neurológicos focales y convulsiones 3.
Algunos animales presentan resistencia natural a la infección y todos los
huéspedes incluyendo al hombre, aumentan la resistencia con la edad; tal sucede con
las gestantes, que generalmente son asintomáticas, a diferencia de los niños que con
mayor frecuencia desarrolla la enfermedad 3. Los huéspedes que albergan el parásito,
desarrollan gran actividad inmunitaria, tanto de tipo humoral como de tipo celular y hay
protección contra la reinfección. La inmunidad se logra en la infección inicial, por la
activa reproducción intracelular y destrucción de las células con salida de los parásitos.
A medida que se estimula la respuesta inmune esta induce a los parásitos a formar
quistes en los tejidos; en este momento los taquizoitos extracelulares son lisados por la
acción de anticuerpos y complementos 2, 21.
Aunque la inmunidad mediada por anticuerpos es efectiva contra el parásito, se
considera más importante la inmunidad celular. Hay evidencia que los linfocitos T
secretan sustancias específicas que inhiben o destruyen los parásitos 2, 21. La respuesta
inmunológica del hospedero inmunocompetente a T. gondii se desarrolla de manera
secuencial:
IgM: Es la primera en aparecer ontogénicamente. Puede ser detectada dentro
de las dos primeras semanas de haberse producido la infección; su vida media oscila
entre cinco días y cuatro semanas y en un 5% de los pacientes puede persistir positiva
hasta por tres años, por lo cual el diagnóstico de infección activa en la paciente
embarazada es en ocasiones difícil. Los títulos de IgM elevados indican toxoplasmosis
en fase aguda 20,21.
IgG: Aparece una o dos semanas después de la primoinfección, y alcanza su
pico máximo entre la sexta y octava semana. Los niveles de IgG luego decrecen
gradualmente a títulos relativamente bajos, los cuales persisten durante toda la vida. Si
se detectan títulos de IgG estables se trata de toxoplasmosis latente o pasada 11, 21.
21
IgA: Se detecta en fases tempranas de la infección, alrededor de las dos
primeras semanas, y su vida media es parecida a la IgM, e incluso puede desaparecer
entre el tercer y noveno mes 21.
IgE: Su aparición ocurre simultáneamente a la IgA, con una vida media más
corta, siendo positiva hasta las cuatro semanas posteriores a la infección, por lo cual
puede ser útil en el diagnóstico de infección aguda 20, 21.
La toxoplasmosis es una enfermedad de difícil diagnóstico parasitológico, pues
no es fácil demostrar el agente etiológico y establecer la relación entre la infección y la
enfermedad. Clínicamente se deben diferenciar de varias entidades, de acuerdo con la
localización de las lesiones predominantes 2. En la toxoplasmosis aguda se requiere
hacer un diagnóstico diferencial con cualquier síndrome febril con o sin exantema,
especialmente con aquellos que presentan adenopatías, como mononucleosis
infecciosa, por tener cuadros clínicos similares. También se pueden comportar como
una fiebre tifoidea o una brucelosis. La forma ganglionar semeja frecuentemente
linfomas incipientes
2, 21
. El diagnóstico de la infección se puede establecer mediante
pruebas serológicas; para comprobar la enfermedad se requiere, además, el criterio
clínico. Muchas veces es difícil separar lo que es infección por Toxoplasma y presencia
de enfermedad. Existen varios procedimientos para demostrar el parásito en forma
directa y otros de tipo indirecto para la búsqueda de anticuerpos 20, 21.
La demostración directa del parásito es lo ideal, solo es posible hacerlo en un
reducido número de casos. Este puede encontrarse en líquido cefalorraquídeo (LCR),
ganglios linfáticos, médula ósea y ocasionalmente otros tejidos. Cuando se obtiene el
material por punción, se busca el parásito en fresco o coloreado. En los tejidos, las
características morfológicas son difíciles de precisar, pues el estudio histopatológico
muestra formas redondeadas o partes del parásito, según sea su posición y requiere
mucho tiempo, experiencia y cortes seriados para poder identificarlo; por este motivo
ocurren errores diagnóstico a favor o en contra del parásito 2.
Tradicionalmente ha existido controversia en las pruebas serológicas que se
incluyen en el tamizaje de las infecciones maternas, debido tanto a la variabilidad en las
características de sensibilidad y especificidad de las mismas, como a la variabilidad en
22
la respuesta inmunológica de cada persona, que conducen a una inadecuada
interpretación de resultados
21
. Estas técnicas involucran, por ejemplo, la tradicional
detección de IgG por inmunofluorescencia Indirecta (IFI); y otras como la detección de
IgG, IgM e IgA por diversas formas de Ensayo de lnmunoabsorción ligado a Enzima
(ELISA), con una sensibilidad que varía entre un 91 y 98%, dependiendo de los
laboratorios que manufacturan las pruebas, y una especificidad hasta de un 99%; y la
técnica de Ensayo de lnmunoabsorción por aglutinación (ISAGA), para detectar IgM e
IgA (17) (con una sensibilidad entre 80 y 90% y una especificidad entre 89 y 95%) 2, 21.
ELISA es una prueba sensible pero requiere una buena estandarización. En
algunos casos los anticuerpos IgG se correlacionan por IFI, Sabin y Fieldman y la
hemaglutinación indirecta, pero en otros no se tiene buena correlación. Se considera
que una prueba con menos de 10 unidades internacionales (UI) por ml es negativa; de
10 a 300UI/ml indica infección pasada o en evolución y más de 300UI/ml se refiere a
enfermedad activa o reciente. La prueba ELISA-IgM es positiva en los casos de
infección reciente. El método de captura de IgM o del doble anticuerpo es más sensible
y específico 2, 22.
Santa Cruz y col. (2007) realizaron un estudio comparativo de dos métodos
serológicos para el diagnóstico de toxoplasmosis, basados en el número excesivo de
falsos positivos y negativos que se obtienen a través de la técnica de ELISA, en el
Hospital Elizabeth Seton evaluaron la utilidad de los reactivos de ELISA para la
detección de IgG e IgM frente a T. gondii empleando como referencia la
inmnofluorescencia (IF). Mediante ELISA e IF se determinó IgG en 146 e IgM en 142
sueros obtenidos de mujeres en edades fértiles y embarazadas y niños atendidos de
junio de 2004 a octubre de 2005 en la Caja Petrolera de Salud. Con los resultados
obtenidos se determinó la sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo (VPP) y
negativo (VPN) de la técnica de ELISA. La técnica de ELISA para IgG tiene
sensibilidad: 75 %; especificidad: 84%; VPP 64%: VPN 90 %. Por ELISA no se detectó
anticuerpos en un 25 % de pacientes infectados y 16 % eran falsos positivos; hay un
64% de probabilidad de que individuos con resultado positivo estén realmente
afectados por la infección, y un 90% de probabilidad de sujetos verdaderamente
seronegativos. Para la IgM, ELISA tiene sensibilidad 40 %; Especificidad 96%; VPP
23
71%; VPN 88 %. Vale decir por ELISA no se detectaron 60% de infectados; y 4%
resultaron falsos positivos; hay un 71% de probabilidad de que el paciente este
realmente afectado y un 88 % de probabilidad de que sea realmente seronegativo, por
lo tanto, concluyen que la técnica de ELISA tiene muy baja sensibilidad principalmente
para IgM, parámetro que junto con la especificidad, VPP y VPN, deben considerarse al
tiempo de hacer la interpretación de laboratorio y diagnóstico clínico.
Aunque ninguna prueba puede aportar una garantía absoluta, la técnica ELFA
asocia el método inmunoenzimático de inmunocaptura denominado ELISA con una
detección final por fluorescencia, que permite la cuantificación de anticuerpos IgG y la
determinación cualitativa de anticuerpos IgM anti-T. gondii en suero o plasma materno
26
.
De manera ideal el tamizaje con IgG para la detección de pacientes susceptibles
al T. gondii debería realizarse en el período preconcepcional. Esto permite detectar las
pacientes que tienen títulos positivos para IgG, y por lo tanto ya han sufrido la
primoinfección antes del embarazo. Estas, no requerirían del seguimiento con pruebas
de rastreo durante el embarazo a menos que concomitantemente presenten un estado
de inmunosupresión, y corran el riesgo de una reactivación del parásito. Idealmente
toda gestante sin títulos conocidos de IgG contra T. gondii previos al embarazo, debería
someterse a un seguimiento mensual que permita identificar una seroconversión
durante el transcurso del mismo, y sobre todo determinar el momento de la infección tan
precisamente como sea posible en relación con el inicio del embarazo 23.
2.1.1.1.- Bases legales.
La presenta investigación se sustenta en un basamento legal promulgado por
organismos tantos nacionales como internacionales. Por tanto, en esta sección se ha
de comentar algunas normas, leyes, códigos internacionales y nacionales relacionados
a la investigación en seres humanos y el derecho a la salud.
En cuanto al derecho a la salud, la constitución de la República Bolivariana de
Venezuela de 1999 (CRBV), establece en sus artículos 84, 85, 86 y 87 el derecho
inviolable a la salud de todos los venezolanos y venezolanas, incluyendo las minorías,
los pueblos indígenas y discapacitados. Promulga el derecho a la salud en términos de
24
equidad, universalidad y gratuidad. (CRBV, 1999). A su vez, la Ley del Ejercicio de la
Medicina (LEM) en sus Artículos 103, 104, 105, 106, 107, 108, 109, 110, 111 y 112
dispone los casos en los cuales es permitida la investigación en seres humanos,
anteponiéndose a esto el consentimiento informado del paciente, así como los
requisitos que deben llenarse para tal fin, de manera, de proteger y resguardar la salud
e integridad del paciente. (LEM, 1982)
Con relación a la investigación en seres humanos, la Organización de Naciones
Unidas (ONU) en su Declaración Universal sobre Bioética y Derechos Humanos,
establece las normas que se deben implementar en sus países asociados para la
regulación de la investigación en humanos. (ONU, 2005)
Por su parte, en el país, el Código de Deontología Médica (CDM) expresa en su
Capítulo IV, artículo 191 que “la investigación clínica debe inspirarse en los más
elevados principios éticos y científicos y no debe realizarse si no está precedida de
suficientes pruebas de laboratorio y del correspondiente ensayo en animales de
experimentación. La investigación clínica es permisible cuando es realizada y
supervisada por personas científicamente calificadas y solo puede efectuarse cuando
la importancia del objetivo guarda proporción con los riesgos a los cuales sea expuesta
la persona”. (CDM, 1985)
La Ley Orgánica para la Protección del Niño y del Adolescente (LOPNA)
establece en su artículo número 41 de derecho a la salud y a servicios de salud que
todos los niños, niñas y adolescentes “tienen derecho a servicios de salud, de carácter
gratuito y de la más alta calidad, especialmente para la prevención, tratamiento y
rehabilitación de las afecciones a su salud. (LOPNA, 1998).
2.1.2.- Antecedentes de la investigación.
Roberts y col. (2001), realizaron un estudio multicéntrico de ámbito europeo para
la evaluación de diferentes estrategias en el diagnóstico serológico de la infección
primaria por T. gondii. Participaron once centros que realizaban diferentes técnicas de
IgM, IgA, IgE y avidez de IgG. Se analizaron 276 sueros procedentes de pacientes con
toxoplasmosis conocida y clasificados en tres grupos: infección aguda (<3 meses;
n=73), convaleciente (3-12 meses; n=49), e infección pasada (>12 meses; n=154). Se
25
excluyeron pacientes coinfectados por el VIH, trasplantados o con enfermedades
autoinmunes. Tras el análisis de cada una de las técnicas y de su uso combinado, estos
autores llegan a la conclusión de que ningún ensayo ni ninguna combinación de ellos es
capaz de distinguir las infecciones agudas de las infecciones ocurridas entre los 3 y los
12 meses anteriores. En este mismo estudio, los mejores resultados se obtienen con la
combinación de la determinación de IgM junto al estudio de avidez de la IgG, aunque se
observan grandes variaciones en función del reactivo utilizado.
Díaz y col. (2001), realizaron una investigación para determinar la prevalencia de
anticuerpos anti T. gondii y si existía asociación entre los factores de riesgo e infección
en la comunidad de Puerto Caballo de Maracaibo, Estado Zulia; Venezuela. Se realizó
una encuesta epidemiológica que incluyó datos personales, condiciones sanitarias de la
vivienda y convivencia con gatos. Se examinaron 254 muestras de suero de individuos
de ambos sexos, con un rango de edad de 8 meses a 76 años. La determinación de
anticuerpos anti T. gondii se realizó a través de la técnica de hemaglutinación indirecta.
La prevalencia de infección fue de 36,6%, observándose que el 21,5% de los sueros
positivos presentaron títulos considerados no significativos (1:64), 51,6% títulos
intermedios (1:128 a 1:512), 24,8% títulos altos (1:1024 a 1:4096) y 2,1% títulos muy
altos (1:8192). El Chi cuadrado reveló que no existe asociación estadísticamente
significativa entre los factores de riesgo (convivencia con gatos, condiciones sanitarias
de la vivienda) y la presencia de infección, sin embargo la toxoplasmosis es frecuente
en la comunidad de Puerto Caballo, desempeñando los gatos y las condiciones
sanitarias de la vivienda un papel importante en la transmisión de la infección.
Guido y col. (2005), determinaron la prevalencia de anticuerpos anti-T. gondii en
104 primigestas con edades comprendidas entre 14 y 31 años de Enero a Febrero de
2003 en Soledad, Estado Anzoátegui. Para la determinación de IgM e IgG anti T. gondii
se utilizó ELISA indirecto, la prevalencia de infección reciente fue de 40,4 % (IgM) u la
infección pasada fue de 50% (IgG). El mayor porcentaje de seropositividad para IgM
(43,7%) y para IgG (50%) se observó en el grupo de 14 a 18 años de edad.
Concluyendo que en la población de gestantes estudiadas existió una prevalencia
elevada de toxoplasmosis.
26
Triolo y Traviezo (2006) determinaron la seroprevalencia de anticuerpos antiToxoplasma gondii en 446 gestantes con edades comprendidas entre los 15 y 43 años,
provenientes de las poblaciones de Cabudare y Agua Viva, municipio Palavecino,
estado
Lara,
Venezuela,
utilizando
una
técnica
serológica
comercial
de
Hemaglutinación Indirecta y considerando como positivo a los títulos menor o igual
1;16. Se detectaron 169 muestras seropositivas (38%), siendo 1:256 el título más
frecuente (21%) y observándose un aumento proporcional de la seroprevalencia con la
edad.
Martínez y col. (2009), realizaron un estudio para determinar la prevalencia de
anticuerpos anti T. gondii tipo IgM e IgG en 268 mujeres no gestantes, con edades
comprendidas entre 18 y 42 años que acudieron a la consulta de Ginecología y
Obstetricia del
Hospital Dr. Rafael Gallardo en la ciudad de Coro, Estado Falcón,
durante los meses de Mayo a Diciembre de 2008. La determinación de anticuerpos se
realizó a través de inmunoensayo enzimático de micropartículas (MEIA). De las 268
muestras, 229 (85,5%) resultaron negativas para la presencia de ambos anticuerpos; 38
(14,3%) mostraron valores de IgG positivos y solo 1 (0,4%) IgM positivo. La baja
prevalencia encontrada en su estudio fue atribuida al marcado subregistro de la
zoonosis o a la falta de exposición a factores de riesgo.
2.1.3.- Definición de términos básicos.
Adolescente: Individuo que se encuentre en la etapa que transcurre entre los 10
y 19 años. (LOPNA, 1998)
Antígeno: Es cualquier sustancia extraña que, introducida en el interior de un
organismo, provoque una respuesta inmunitaria, estimulando la producción de
anticuerpos. (Abbas, 2003)
Anticuerpo: Es la molécula que produce el sistema inmunitario y vuelca al
torrente sanguíneo, como respuesta al ingreso de un elemento llamado antígeno, que
puede ser bacterias, virus o sustancias extrañas al organismo. Son inmunoglobulinas y
tienen la capacidad de unirse al antígeno y bloquear su acción. Pueden ser de tipo G,
M, D, A, E. (Abbas, 2003)
27
Embarazo: Gestación o proceso de crecimiento y desarrollo de un nuevo
individuo en el seno materno; abarca desde el momento de la concepción hasta el
nacimiento. (Uranga, 1979)
Embarazada: Dicho de una mujer, o de una hembra de cualquier especie: Que
ha concebido y tiene el feto o la criatura en el vientre. (Uranga, 1979)
Huésped: Término que se utiliza para denominar al humano o animal que recibe
al parásito. (Bottero, 2003)
Huésped definitivo: Es aquel huésped que tiene el parásito en su estado adulto o
en el cual se reproduce sexualmente. (Bottero, 2003)
Huésped intermediario: Es aquel huésped que tiene las formas larvarias del
parásito en desarrollo o en el cual se produce de manera asexual. (Bottero, 2003)
Inmunidad: Es la propiedad del organismo en virtud de la cual es capaz de
oponerse al desarrollo en su interior de agentes patógenos. (Abbas, 2003)
Inmunidad celular: Inmunidad mediada por linfocitos T específicos, los cuales
actúan de forma directa, en claro contraste con los anticuerpos, que actúan de forma
indirecta. (Abbas, 2003)
Inmunidad humoral: Inmunidad atribuible a anticuerpos específicos. (Abbas,
2003)
Inmunoglobulina: Son proteínas anticuerpo altamente específicas que son
producidas en respuesta a antígenos específicos. Una inmunoglobulina típica consta de
cuatro cadenas polipeptídicas: dos cadenas largas idénticas llamadas pesadas y dos
cortas llamadas ligeras. (Abbas, 2003)
Parásito: Es todo ser vivo que se aloja en otro de diferente especie del cual se
alimenta. (Bottero, 2003)
Primigesta: Mujer embarazada por primera vez. (Uranga, 1979)
28
Reservorio: Es aquel animal, planta, materia inanimada u hombre, que contenga
parásitos u otros microorganismos que puedan vivir o multiplicarse en ellos y ser fuente
de infección para un huésped susceptible. (Bottero, 2003)
Serología: Estudio de la naturaleza y producción de los antígenos y los
anticuerpos presentes en el suero. (Abbas, 2003)
Toxoplasmosis: Enfermedad parasitaria producida en el hombre y numerosas
especies animales por Toxoplasma gondii, parásito protozoario de hábitat intracelular,
con afinidad para todo tipo de célula. (Bottero, 2003)
Zoonosis parasitaria: Ocurre cuando parásitos de animales vertebrados se
transmiten al hombre. (Bottero, 2003)
2.2.- Marco teórico operacional.
2.2.1.- Sistema de variables.
Variable: Anticuerpos anti-T. gondii, adolescentes embarazadas.
2.2.2.- Conceptualización de la variable.
Los
anticuerpos,
también
conocidos
como
inmunoglobulinas
(Ig)
son
glicoproteínas del tipo gamma globulina. Pueden encontrarse de forma soluble en la
sangre u otros fluidos corporales de los vertebrados, disponiendo de una forma idéntica
que actúa como receptor de los linfocitos B y son empleados por el sistema inmunitario
para identificar y neutralizar elementos extraños tales como bacterias, virus o parásitos
24
.
T. gondii, es un protozoario intracelular obligatorio, cuyo huésped definitivo son
los gatos y los intermediarios son los humanos, mamíferos, aves y peces. Agente
causal de la toxoplasmosis 2.
Adolescentes embarazadas, gestantes con edades comprendidas según los
criterios de O. M. S. entre 10 y 19 años, con embarazo confirmado por fracción beta de
29
hormona gonadotrofina coriónica humana (β-H. C. G.) cualitativa positiva en sangre
periférica y ecograma obstétrico.
2.2.3.- Operacionalización de la variable.
Operacionalmente, se consideró la detección de anticuerpos anti-T. gondii de tipo
IgM e IgG en adolescentes embarazadas
Operacionalización de la variable.
Objetivo General: Determinar la prevalencia de anticuerpos anti-T. gondii en
adolescentes embarazadas consultantes a la M. A. C. P.
Objetivos específicos
Detectar anticuerpos
IgM anti T. gondii en
adolescentes
embarazadas, a través
de la técnica
inmunoabsorción
ligada a enzimas con
detección por
fluorescencia (ELFA).
Determinar los
anticuerpos IgG anti T.
gondii en
adolescentes
embarazadas, a través
de la técnica de ELFA.
Identificar la
prevalencia de
anticuerpos IgM e IgG
anti T. gondii en los
subgrupos de
adolescentes definidos
por la Organización
Mundial de la Salud
(O. M. S.)
Vivenzio, 2012
Variable
Anticuerpos anti T.
gondii, embarazadas
adolescentes
Dimensiones
Indicadores
IgM anti T. gondii
Índice (i)
i < 0,55 Negativo
i 0,55 – 0.64
Dudoso
i ≥ 0.65 Positivo
Si resulta
dudoso repetir la
determinación
IgG anti T. gondii
< 4 IU/ml
Negativo
4 – 7 IU/ml
Dudoso
≥ 8 IU/ml
Positivo
1.- Adolescencia
Temprana
2.- Adolescencia
Intermedia
3.- Adolescencia
Tardía
1.- De 10 a 13
años
2.- De 14 a 16
años
3.- De 17 a 19
años
30
CAPÍTULO III
MARCO METODOLÓGICO
3.1.- Tipo de investigación.
Se realizó un estudio de tipo descriptivo.
3.2.- Diseño de la investigación.
Se elaboró un estudio con diseño prospectivo y transversal.
3.3.- Población y muestra.
La población de estudio quedó constituida por 100 adolescentes embarazadas, que
asistieron a la consulta externa prenatal de la M. A. C. P. en el período de Enero a Julio de
2012. El grupo, es clasificado dentro de la Institución como Embarazo de Alto Riesgo
Obstétrico, por lo que tienen un seguimiento y control distintos al resto de la población de
gestantes.
Se tomaron en cuenta los siguientes criterios de selección:
Criterios de inclusión:
•
Adolescentes con edades comprendidas entre 10 y 19 años (OMS), en su
primera consulta prenatal.
•
Prueba de β-H. C. G cualitativa positiva.
•
Ecograma Obstétrico con evidencia de embarazo activo.
Criterios de exclusión:
•
Pacientes
con
comorbilidad
de
enfermedades
autoinmunes
tipo
lupus
eritematoso sistémico (L. E. S.), artritis reumatoide (A. R.) y vasculitis.
•
Pacientes con diagnóstico de infección por virus de inmunodeficiencia humana
(HIV) o síndrome de inmunodeficiencia adquirida (S. I. D. A.).
•
Pacientes con disfunción hepática.
31
•
Pacientes con antecedente de transfusión de hemoderivados en los últimos 6
•
Pacientes en tratamiento con esteroides.
meses.
3.4.- Técnica de recolección de datos.
Se solicitó consentimiento informado a cada paciente para su participación en el estudio.
(Anexo 1).
Se elaboró una ficha para la recolección de datos, que incluyó información personal y el
resultado de la serología de anticuerpos anti-T. gondii. (Anexo 2).
3.4.1.- Validez y confiabilidad del instrumento.
La ficha de recolección de datos utilizada en esta investigación, fue validada por 2
expertos en el área del conocimiento y se le aplicaron pruebas de confiabilidad.
3.5.- Método.
Previa asepsia y antisepsia, se extrajeron 3cc de sangre venosa periférica por punción
en vena cubital anterior; la sangre obtenida fue colocada en tubos de ensayo BD Vacutainer®
estériles, rotulados sin agregar anticoagulantes. Cada muestra
fue centrifugada a 6000
revoluciones por minuto para separar el suero del paquete globular, el cual se almacenó a -20
ºC hasta su procesamiento en el laboratorio del Hospital Universitario de Maracaibo (HUM),
departamento de inmunoserología.
Detección de anticuerpos IgG anti-T. gondii.
Se realizó por la técnica de ELFA, según protocolo de trabajo del fabricante Biomérieux,
S. A., Marcy-l´Etoile, Francia, bajo la marca VIDAS® TOXO IgG II. Las muestras se clasificaron
en negativas (< 4 IU/ml), dudosas (4 – 7 IU/ml) y positivas (≥ 8 IU/ml), de acuerdo a los criterios
de validación de la prueba; para las muestras dudosas, se repitió la muestra, si el resultado
vuelve a ser dudoso, se procedió a una nueva toma de muestra.
Detección de anticuerpos anti-T. gondii.
Se realizó por la técnica de ELFA, según protocolo de trabajo del fabricante Biomérieux, S.
A., Marcy-l´Etoile, Francia, bajo la marca VIDAS® TOXO IgM. Las muestras se clasificaron en
negativas (i < 0,55), dudosas (i 0,55 – 0,64) y positivas (i ≥0,65), de acuerdo a los criterios de
32
validación de la prueba; para los índices comprendidos entre 0,55 y 0,64, se repite la
determinación. Si la verificación redundó en una interpretación dudosa, se procedió a una nueva
extracción.
3.6.- Análisis estadístico.
Para el análisis estadístico de los resultados obtenidos de las pruebas serológicas
aplicadas, se determinaron la frecuencia y porcentaje de cada una de las variables y luego se
relacionaron con la presencia de infección aplicando Chi cuadrado para el análisis de la
significancia entre infección por T. gondii y los subgrupos de adolescentes, con un nivel de
significancia de 95% (p<0,05), a través del programa estadístico computarizado Epi-Info, y los
resultados se expresaron en cuadros y gráficos.
33
CAPÍTULO IV
ANÁLISIS Y DISCUSIÓN DE LOS RESULTADOS
4.1. Resultados.
Para determinar la prevalencia de anticuerpos anti-T. gondii se estudió una muestra de
100 adolescentes
embarazadas, del total, según la clasificación por edad
7
(7,0%)
correspondieron al grupo de 10 a 13 años, 42 (42,0 %) entre 14 y 16 años y 51 (51,0%) al
grupo de 17 y 19 años. (Tabla 1 y gráfico 1).
Tabla 1
Distribución de las Adolescentes Embarazadas Estudiadas por Grupos de Edades
Edad
Nº
%
10-13
7
7,0
14-16
42
42,0
17-19
51
51,0
TOTAL
100
100,0
Fuente: Instrumento de recolección de datos.
Gráfico 1
Distribución de las Adolescentes Embarazadas Estudiadas por Grupos de Edades
60
50
40
30
20
10
0
10 a 13 años
Fuente: Tabla 1.
14 -16 años
17-19 años
34
Con respecto a la distribución de los resultados serológicos en las embarazadas
estudiadas, 62 (62,0%) presentaron anticuerpos Anti-T. gondii de tipo IgG positivos,
38 (38,0%) anticuerpos Anti-T. gondii de tipo IgG negativos (Tabla 2 y Gráfico 2), y
ninguna presentó anticuerpos Anti-T. gondii de tipo IgM positivos. (Tabla 3 y Gráfico 3).
Tabla 2
Distribución de Anticuerpos Anti-Toxoplasma gondii de Tipo IgG en Adolescentes Embarazadas
Anticuerpos
Anti-T. Gondii
Nº
%
IgG Positiva
62
62,0
IgG Negativa
38
38,0
TOTAL
100
100,0
Fuente: Instrumento de recolección de datos.
Gráfico 2
Distribución de Anticuerpos Anti-Toxoplasma gondii de Tipo IgG en Adolescentes Embarazadas
70
60
50
40
30
20
10
0
IgG Positiva IgG Negativa
Fuente: Tabla 2
35
Tabla 3
Distribución de Anticuerpos Anti-Toxoplasma gondii de Tipo IgM en Adolescentes Embarazadas
Anticuerpos
Anti-T. Gondii
Nº
%
IgM Positiva
0
0,0
IgM Negativa
100
100,0
TOTAL
100
100,0
Fuente: Instrumento de recolección de datos.
Gráfico 3
Distribución de Anticuerpos Anti-Toxoplasma gondii de Tipo IgM en Adolescentes Embarazadas
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
IgM Positiva
IgM Negativa
Fuente: Tabla 3
En cuanto a los resultados serológicos en relación a los diferentes grupos etarios, de las
adolescentes embarazadas estudiadas con edades comprendidas entre 10 y 13 años; 3
(42,9%) presentaron serología positivas y 4 (57,1%) negativas, entre 14 y 16 años, 25 (59,5 %)
positivas y 17 (40,5%) negativas y entre 17 y 19 años de edad, 34 (66,7%) positivas y 17
(33,3%) negativas. (Tabla 4 y gráfico 4).
36
Tabla 4
Distribución de las Adolescentes Embarazadas con Anticuerpos Anti-Toxoplasma gondii
Positivos de Tipo IgG e IgM según la Edad
Edad
IgG IgM Positivos
Nº
%
IgG IgM Negativos
Nº
%
10-13
3
42,1
4
14-16
25
59,5
17-19
34
TOTAL
62
Total
Nº
%
57,1
7
100,0
17
40,5
42
100,0
66,7
17
33,3
51
100,0
62,0
38
38,0
100
100,0
Fuente: Instrumento de recolección de datos.
Gráfico 4
Distribución de las Adolescentes Embarazadas con Anticuerpos Anti-Toxoplasma gondii
Positivos de Tipo IgG e IgM según la Edad
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
SEROLOGIA POSITIVA
SEROLOGIA NEGATIVA
10 - 13 A
42,1
57,9
14 - 16 A
59,5
40,5
17 - 19 A
66,7
33,3
Fuente: Tabla 4
37
4.2. Discusión.
En este estudio se encontró que la prevalencia de anticuerpos IgG anti-Toxoplasma
gondii en la población de gestantes estudiadas fue elevada. El aumento del porcentaje de
reactividad IgG anti-T. gondii obtenido podría justificarse por el elevado número de gestantes
que acuden a la institución donde se ejecutó el trabajo, que proceden de zonas rurales y que
por tanto tienen mayores probabilidades de entrar en contacto con el parásito, lo que se
corresponde con un estudio realizado por Serrano H. en 1974 sobre la incidencia de
anticuerpos séricos para toxoplasma en las poblaciones de Maracaibo y un pueblo rural del
Estado Zulia y comparación de tres métodos serológicos distintos 5, 11.
Sin embargo esta alta prevalencia se encuentra dentro del rango reportado en la
literatura internacional, donde la seropositividad de anticuerpos IgG anti-Toxoplasma gondii
oscila entre 60.3 %
a 70.9 % de reactividad en embarazadas, lo cual coincide con los
resultados obtenidos por León y col en el 2001 en su estudio sobre la seroepidemiología de la
infección por toxoplasma gondii en embarazadas 21, 22, 23, 24.
En Venezuela la seroprevalencia promedio para T. gondii es mayor al 50 % demostrado
en varios estudios: Estado Zulia 65,57 %, Estado Trujillo 69. % y Estado Lara entre 38 % y 43
%; esta estadística aumenta en poblaciones indígenas (87). Los estudios pioneros en
Venezuela realizados por Maekelt y col. entre 1970 y 1989, demostraron que la infección por T.
gondii aumentaba desde la infancia hasta llegar a un 60 % en la edad adulta. En base esto por
lo menos la mitad de las embarazadas venezolanas llegan al control prenatal con estado de
infección crónica 17, 23, 32, 33, 34, 35, 36.
Sin embargo hay que destacar un estudio más reciente realizado por Martínez y col en
el 2009, en la Ciudad de Coro, aunque no fue realizado en gestantes, se incluyó una muestra
de 268 mujeres en edad fértil, de las cuales 229 (85,5%) resultaron negativas para la presencia
de ambos anticuerpos; el 14,3% mostraron valores de IgG positivos y solo 0,4% IgM positivo.
Los autores consideraron que la baja prevalencia obtenida pudo deberse a que las pacientes no
están expuestas a factores de riesgo, o al marcado subregistro de ésta zoonosis 18.
En el presente estudio no se reportaron casos de anticuerpos de tipo IgM positivos, lo
cual impresiona que los títulos de anticuerpos de tipo IgG que presentaron las embarazadas
son consecuencia de infección previa que representa bajo riesgo de transmisión
transplacentaria15. Si no se dispone de técnicas diagnósticas que discriminen IgM, la presencia
de IgG debe ser estudiada, ya que puede deberse a exposición previa al T. gondii, o ser
38
expresión de infección activa, debido a que aparece aproximadamente en la segunda semana
de la infección y tiene un pico importante entre el primer y segundo mes
20
.
Fue evidente pero no significativo que la proporción de mujeres embarazadas con
serología de tipo IgG para T. gondii creció linealmente con la edad, al igual
que otros
estudios8, este incremento es ocasionado, casi exclusivamente, por la acumulación de
títulos bajos residuales, provenientes de infecciones anteriores. Estos resultados son lógicos
si se considera que, una vez que una persona ha sido infectada por el parásito, los anticuerpos
anti-T. gondii pueden llegar a perdurar, en títulos bajos, durante toda la vida 11.
39
CAPÍTULO IV
5.1. Conclusiones.
Se encontró un elevado porcentaje de IgG (positiva) anti toxoplasma Gondii, por lo que
más de la mitad de las embarazadas venezolanas llegan al control prenatal con estado de
infección crónica.
No se reportaron casos con IGM positiva
Hubo un incremento directamente proporcional con la edad de caso positivos, pero no
significativo.
40
5.2. Recomendaciones.
Con base a los resultados logrados en la investigación se sugiere:
Insistir en campañas educativas sanitarias sobre la transmisión de infección por T.
gondii como único recurso en la prevención primaria de esta infección.
Realizar la investigación de anticuerpos IgG e IgM de Toxoplasmosis en forma rutinaria
antes del tercer mes de embarazo, con la finalidad de practicar despistaje de la infección
reciente.
Hacer seguimiento serológico en las embarazadas seronegativas para vigilar la
primoinfección y en aquellas en que se detecte seroconversión se debe aplicar tratamiento
Vigilar y hacer cumplir que en la evaluación integral de todo recién nacido de madre
seropositiva la solicitud de los anticuerpos IgG e IgM antitoxoplasma.
41
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44
ANEXO 1
UNIVERSIDAD DEL ZULIA
FACULTAD DE MEDICINA
POSTGRADO DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA
HOSPITAL UNIVERSITARIO DE MARACAIBO
MATERNIDAD Dr ¨ARMANDO CASTILLO PLAZA¨
CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO
La presente investigación corresponde a una tesis para optar al grado de Especialista en
Obstetricia y Ginecología, y tiene como propósito determinar la Prevalencia de anticuerpos antiToxoplasma gondii en adolescentes embarazadas.
Su participación en esta investigación es voluntaria y no remunerada, si usted decide
formar parte de la misma tendrá la libertad de abandonarla en cualquier momento.
Todos sus registros y datos en la historia clínica se mantendrán en privacidad y solo la
investigadora responsable tendrá acceso a la información que usted suministre y a los
resultados obtenidos en el laboratorio. La participación es anónima, por lo tanto, su nombre y
otros datos personales no aparecerán cuando los resultados del estudio sean publicados o
utilizados en investigaciones futuras.
En caso de tener alguna consulta en cualquier momento de la investigación, usted podrá
contactarse con la investigadora responsable Marianna Vivenzio al número 0414-6082268 o al
correo electrónico [email protected]
Si está conforme con lo anteriormente expuesto y a participar voluntariamente en este
proyecto por favor firme donde corresponda.
Firma de la Paciente: _______________________
Firma de la investigadora responsable: _______________________
Fecha: ________________
45
ANEXO 2
UNIVERSIDAD DEL ZULIA
FACULTAD DE MEDICINA
POSTGRADO DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA
HOSPITAL UNIVERSITARIO DE MARACAIBO
MATERNIDAD Dr ¨ARMANDO CASTILLO PLAZA¨
PREVALENCIA DE ANTICUERPOS ANTI-Toxoplasma gondii EN
ADOLESCENTES EMBARAZADAS
FICHA DE REGISTRO
I.
DATOS DE IDENTIFICACIÓN.
Nombre y Apellido: __________________________________________
Edad: ___________
Procedencia: _______________________________________________
Número de Historia: _______________
II. ANTECEDENTES PERSONALES.
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
_________________________________________________________________
III. RESULTADOS DE LABORATORIO.
Anticuerpos
anti-T. gondii
IgG
(IU/ml)
IgM
(i)
Valor
Interpretación
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