Indicaciones de la osteotomía intertrocantérea

11 JORNADAS CANARIAS DE TRAUMATOWGIA Y CIRUGIA ORTOPEDICA
Indicaciones de la osteotomía intertrocantérea
Dr. A. FERNANDEZ SABATE, Dr. F. PORTABELLA y Dr. J. CABO
La corrección de las alteraciones axiales del extremo proximal del fémur y los cambios intencionados de los ejes de esta epífisis siguen siendo
métodos terapéuticos de gran aplicación en la ci(ugía de la cadera aunque
el fervor protésico de nuestros tiempos lleve a tenerlos poco en cuenta.
Los vicios arquitecturales, las actitudes viciosas, los desplazamientos ce- .
fálicos y la artrosis son procesos que se benefician de una intervención ·
a nivel de la metafisis consistente en su sección sea plana, con o sin desplazamiento, sea con resección de una cuña que producirá un cambio en
la orientación de la cabeza femoral dentro del cotila. Nuestra exposición
sobre las osteotomías intertrocantéreas se fundamenta en una experiencia de 14 7 casos que han sido indicados por las etiologías siguientes: desequilibrios pélvicos 18 casos, coxartrosis 85 casos, coxa vara 30 casos,
secuelas de epifisiolisis 7 casos, necrosis sidiopática de la cabeza femoral
5 casos y dismetrias 2 casos. Los comentaremos siguiendo esta distribución.
Desequilibrios pélvicos
La pérdida de movilidad coxofemoral y su rigidez en actitud viciosa obli·
gan a la columna lumbar a ofrecer sus movimientos de flexión y extensión, de inclinación lateral y de rotación para compensar los defectos de
los movimientos homólogos alterados en la cadera . La compensación es
posible y se produce de modo simúltaneo a la alteración de la cadera de
manera que la pelvis se va desequilibrando y por encima el raquis se tuerce para mantener el centro de gravedad corporal desde el occipucio hasta
el triángulo de carga de ambos pies. La capacidad de adaptación del organismo nos explica que estas malposiciones de extremidad inferior, de pelvis y de raquis no tengan una traducción dolorosa ihmediata. Cuando esta capacidad es sobrepasada aparecen cuadros álgicos y el paciente suele
consultar al cirujano . Los exámenes radiográficos revelan en esta fase alteraciones artrósicas más o menos avanzadas yas en el raquis ya en la cadera o en la rodilla.
La inclinación de la pelvis es la resultante de esta adaptación del enfermo para que los muslos y las piernas sean par¡llelos y para que reaparezca
· la zona de carga entre los pies. Cuando existe coxa flexa aparece una hiperlordosis, cuando se trata de coxa adducta se eleva la hemipelvis homolateral y en la coxa abducta desciende. Estas básculas pélvicas en el
plano frontal producen falsos acortamientos o alargamientos de la extremidad y se acompañan de equinismo y metatarsalgia a veces . El disco lumbosacro sufre las consecuencias de estas alteraciones y se manifiesta con
lumbalgia. La actitud viciosa de cadera en rotación interna o externa se
compensa con una rotación contraria de la pelvis para que al andar ambos
pies sean paralelos: retropulsión o antepulsión de la hemipelvis homolate·
ral con torsión lumbar. Por debajo de la cadera la rodilla se adapta a estas
compensaciones y en la coxa adducta se desvía en valgo y rotación externa, con el consiguiente estiramiento de las estructuras capsulares y ligamentosas del comportamiento interno; la gonalgia puede ser la primera
manifestación dolorosa de un desequilibrio coxofemoral y pélvico.
La exploración debe evidenciar estas desviaciones y se consigue en de- .
cúbito supino sobre mesa dura e indicando al enfermo que sujete con dos
manos el muslo o la rodilla del lado sano. Así se deslordosa, se horizonta·
liza la pelvis y la cadera alterada manifiesta sus actitudes viciosas. Las radiografías iniciales de coxofemorales, pelvis, raquis lumbar y rodilla deberán practicarse en bipedestación para que la magnitud de las desviaciones sea la real. Hay que diferenciar el dolor de cadera del dolor lumbar mediante el reposo en cama en posición deslordosada con elevación del dorso y almohadas bajo las rodillas, que denominamos "prueba de reposo en
cifosis lumbar", y nos ayudamos con antiinflamatorios. El lumbago suele
desaparecer y el dolor se centra en la cadera alterada.
La intervención se practica en decúbito supino con una almohada dura
bajo el sacro para elevar la pelvis unos tres dedos sobre el plano de la mesa y operar más cómodamente. Con soportes laterales hay que bloquear
el cuerpo para que no bascule. Con una aguja de Kirschner clavada en cada cresta ilíaca señalamos durante la operación el plano transversal de la
pelvis. Con un rodillo de 20 cms. de diámetro debajo de la rodilla mantenemos una flexión de 20 ° y un mejor control de la posición neutra con
la rótula al zénit. La osteotomía sigue en todos sus detalles la tcnica AO
y se fija con una lámina-placa de 90° a compresión. Al final un calzón de
yeso puede ser útil para eliminar tensiones en el foco de síntesis si existe
gran anquilosis de cadera. Si existe un genu valgum o varum con rotación
aconsejamos corregirlo a las dos o tres semanas de la osteotomía ínter·
trocantrea para que la alineación ya sea correcta cuando haya consolidado la osteotomía intertrocantérea.
Con esta técnica hemos corregido actitudes viciosas combinadas en tres
planos (1O casos), en dos planos (7 casos) y en un plano (1 casos). Las
desviaciones más frecuentes son la adducción + flexión y la flexión +
rotación externa . Las mayores desviaciones corresponden coxa flexa 50° ,
coxa adducta 40° y rotación externa 60°. La osteotomía direccional más
frecuente es la extensora, abductora y rotadora interna. La osteotomía de
varización en la rodilla fue necesaria en 5 casos; en dos casos se efectuó
en metáfisis distal de fémur y en tres casos en metáfisis proximal de tibia.
Al final del tratamiento con osteotomías las radiografías de pelvis y raquis
lumbar de pie nos darán la medición del alza necesaria en el zapato para
equilibrar las crestas ilíacas.
Esta experiencia quirúrgica de tipo conservador frente a la más agresiva de la prótesis total ha sido indicada en rigideces y anquilosis dolorosas
a nivel distinto de la cadera en las que suponíamos que la corección del
desequilibrio haría desaparecer el lumbago o la gonalgia (con osteotomía
de rodilla a veces) y que sería tolerada durante años, desplazando hacia
el futuro la opción protésica. En nuestra serie esta esperanza se ha confir·
mado en el 88% de los casos . Los enfermos recuperan una marcha equilibrada con las crestas ilíacas horizontales, una columna lumbar sin actitud
escoliótica y un muslo y una pierna reorientados paralelamente aliado sano con la rótula en posición frontal correcta .
Coxartrosis
La osteotomía intertrocantérea en el tratamiento de la coxartrosis arranca
de los trabajos de Mac Murray y de Mac Farlan en Inglaterra y de Putti
en Italia hace 50 años. Fueron revalorizados por Pauwels hace 20 años
añadiendo la varización y la valguización . Muller y el grupo AO han sistematizado la técnica y la síntesis con lámina-placa a compresión escogiendo el modelo de angulación y codo necesario al caso. La osteotomía intertrocantérea ya sea de simple translación ya sea con varización o valguización, actúa sobre el proceso artrósico y sobre su manifestación dolorosa
por efectos vasculo-nervicisos: La esponjosa de la cabeza femoral artrósica presenta una presión intramedular aumentada, que para Trueta es fundamentalmente debida a extasis venoso, concepto independiente de la hiperemia y de la isquemia. La dilatación vascular estimula los filetes nerviosos perivasculares y ocasiona dolor. La osteotomía interrumpe lasconexiones vasculares entre el extremo cervicocefálico y la diáfisis y más
tarde el callo con su obturación inicial mantiene el efecto. El reajuste vascular y la caída de la presión venosa explicarían el efecto antiálgico. Estas
alteraciones vasculares repercuten sobre las estructuras articulares amo-
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Hospital de &Llvilge. Barcelona.
Sabaté y cols.
FIGURA 1. DESEQULIBRIO PELVICO POR ANQUILOSISfADDUC:T A Y FLEXA DE 25 AÑOS DE EVOLUCION TRATADO CON OSTEOTOMIA INTERTROCANTÉREA DIRECCIONAL:lABDUCTORA Y EXTENSORA) PARA REEQUILIBRAR LA PELVIS Y LA COLUMNA.
do de rejuvenecimiento, las geodas se reosifican, la esclerosis se difumina, la interlínea articular se ensancha y se amplíá el cono de presión polar
superior.
Efectos estático-<linámicos: El recentramiento de la cabeza con varización o valguización aumenta la distribución de las presiones. La superficie
de carga entre cabeza y cotila puede pasar de una hiperpresión de 220
Kg/cm 2 a una de 16 kg/cm 2 después de la osteotomía, según se desprende de los estudios de Pauwels. La translación diafisaria modifica los haces trabeculares de cabeza y cuello de fémur, fenómeno demostrado con
fotoelasticidad. La mediatización diafisaria relaja los músculos psoas ilíaco y abductores y el ascenso del trocánter mayor relaja el glúteo medio.
En la valguización los glúteos, se tensan y es aconsejable asociar una tenoto mía de Voss.
ción o valguización se ha indicado a tenor de lo apreciado en las radiografías anteroposteriores en máximas abducción y adducción; si se recentra
la cabeza y !)lejora la c;ongruencia amamos .PQf est~ .o~t~otomía. Si con
una flexión 'de al menos 70° a 80° no mejora la congruenCia practicamos
la translación simple. La experiencia demuestra que deben excluirse de la
osteotomía las coxartrosis con interlínea que presenta quistes subcondrales abiertos. Los casos operados eran muy dolorosos y conservaban una
flexión de al'menos\7t1° (principio de indicación); todos cójeaban y usaban a veces un bastón o dos muletas. La actitud viciosa en rotación externa la presentaban el64% de casos; la retracción de los adductores se apreció en el 12% de casos .
La intervención se practicó en decúbito supinopor vía de Watson,Jones.
Seguimos siempre la técnica AO con compresión. El cálculo de los ángulos de resección ósea intertrocantérea .en caso de varización o ítalguización dse hace sobre los calcos de la radiografía neutra y la de máxima abducción o addcucción. En caso de rotación externa fijada hay que hacer
primero el corte intertrocantéreo paralelo a la lámina de síntesis, después
rotar el fémur internamente hasta dejar la rótula en posición neutra frontal
y finalmente hacer la resección cuneiforme. Si primero se hace la resección y después la rotación no coincidirán los planos de corte y nos veremos obligados a una segunda resección. En dos casos bilaterales practicamos primero osteotomía varizante en un lado y después valguizante en
el opuesto con asociación de resección metafisaria intertrocantérea en esta
última para elimin.ar la dismetría, ya que la varización acorta y la valguización alarga. La varización se asocia a translación interna y la valguización
a translación externa, siguiendo a Müller, para no alterar el eje mecánico
de la extremidad . El grado de varización o dEl v¡¡lguización osciló entre los
1Oo y los 25 °. La desrotación interna fue de 1O0 hasta 30 o. La tenotomía de los adductores se asoció al final de la operación siempre que se
apreció contractura y limitación de la abducción.
FIGURA 3.
FIGURA 2. COXARTROSIS CON IMPORTANTE PINZAMIENTO POLAR SUPERIOR, QUE NO MEJORABA CON ABDUCCION NI ADDUCCION EN LA PRUEBA DE PAUWELS. SE TRATA CON OSTEOTOMIA DE TRASLACION INTERNA Y SE MANTIENE EL BUEN
RESULTADO AL CABO DE 5 AÑOS.
La estadística revisada de 85 osteotomía corresponde al período de 197 4
a 1980 con un·seguimiento mínimo de 5 años. Se distribuyen en varización ·31 casos, valguización 30 casos y translación 24 casos. La variza-
t.B
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Dt!~ iFéhtahdez
COXA VARA INFANTIL EN NIÑO DE 13 AÑOS TRATADA
CON OSTEOTOMIA DE VALGUIZACION QUE RETENSA LOS
GLUTEOS, ALARGA LA EXTREMIDAD Y COMPENSA LA
CLAUDICAC\ON DE LA MARCHA.
.
El beneficio inmediato y fundamental de la ostebtomía para estos eriferc
mos radica en la desaparición del dolor. En nué'stra éi<per,ienoia:los' buenos resultados alcanzan al 72% de los casos y en e\ ·11 ,5% dé easbs con
mejoría el dolor pasó de ser insoportable a ser llevadero y tolér'adof EI' anác
lisis de estos resultados en función de la irlté'nsidad del doloré) de lla' antigüedad de la artrosjs, del tiempo de seguimrento, dé la edád'· dél éhférmb
o de la bilateralidad reafirman el valor de la ósteotomía. t:a ·ébmptooación
FIGURA 4.
EPISIOLISIS DE CABEZA FEMORAL EN FASE DE SECUELA TRATADA CON OSTEOTOMIA TRIDIMENSIONAL VALGUIZANTE, ANTEVERSORA Y DESTROT ADORA.
del efecto antiálgico ha llevado a diversas escuelas y sociedades a programar revisiones interhospitalarias y así se ha demostrado con las estadísticas de la última década que los buenos resultados globales se sitúan
en el 75% de casos y al cabo de diez años de la intervención se mantienen en un 50% .
Coxa vara
La coxa vara del adolescente y del adulto es un defecto anatómico que
procede de un proceso generalmente desconocido que tuvo lugar en la infancia, de variadas etiologías y que puede ser bilateral. Suele pasar desapercibido durante unos años y acaba manifestándose en las radiografías
cuando la cojera o la dismetría lleva a los padres a la consulta médica. El
defecto del ángulo de inclinación del cuello femoral se asocia a una deformidad de la cabeza de grado variable e indolora hasta que en el adulto pueda
desencadenar una artrosis. La terapéutica única es la osteotomía de valguización pero son raras las referencias bibliográficas a estas alteraciones
si excluímos la oxa vara -congénita. Nuestra experiencia recae en pacientes fundamentalmente adolescentes y jóvenes cuyas posibles etiologías
fueron congénita, idiopática, isquémica, Perthes, luxación congénita y artritis .
El motivo de la consulta es variado: dolor leve, cojera antigua, dismetría, disminución de movilidad, actitud viciosa . El ángulo de inclinación cervical marca el grado de la coxa vara y debe valorarse en la radiografía de
frente riguroso, es decir, con una rotación interna que corrija la anteversión; nuestras mediciones obtuvieron ángulos desde los 85° hasta los
115° .
La intervención se practicó con la misma técnica de la osteotomía varizante en la coxartrosis en decúbito supino por vía deWatson-Jones y según el método de osteosíntesis AO, que en los casos jóvenes se adapta
a la edad con un modelo de lámina-placa infantil. El cálculo del ángulo de
corrección con la prueba de Pauwels es aquí muy importante y obliga a
conocer la máxima addución posible para no caer en el error de practicar
una osteotomía de valguización que iguale la inclinación del cuello femo ral con el lado sano pero que supera la movilidad de la cadera enferma en
su adducción. La resultantesería una coxa abducta por corrección excesiva e imposibilidad de llevar la extremidad al punto neutro en el plano frontal. En los niños la capacidad osteogénica es importante y hemos renunciado a la resección cuneíforme para poder alargar más la extremidad y
ha sido posible empotrando el ángulo que forman el reborde del trocánter
mayor y el corte óseo en el centro del corte distal; con la compresión aumenta la superficie de contacto y al final del tercer mes se aprecia la reconstrucción ósea metafisaria . En casos de actitud viciosa en rotación externa
corregimos esta deformidad con desrotación durante la osteotomía .
Las correcciones angulares conseguidas son el mejor dato para conocer la bondad de la terapéutica aplicada. En función del varismo preoperatorio la valguización ha oscilado entre los 1oo y los 40° . El ángulo de inclinación se ha situado entre 122 ° el más cerrado y 140° el más abierto .
A pesar del excelente resultado anatómico inicial algunos casos han abocado a la coxartrosis al cabo de 5 a 2 años deseguimiento (5 casos). La
movilidad preoperatoria no sufre cam~ios con la operación; el 70% de caoss
alcanzaba o superaba los 90° de fle~ ión. Con la desrotación desaparecieron los vicios en rotación externa y rpejoró la marcha. Si la cojera preoperatoria era del 70% de casos en cambio al final de la revisión descendió
al30%. Las dismetrías se redujeron al 60% y el resto se compensó siempre con alza en el zapato. En los niños es de temer como complicación
de la osteomía valguizante la aparición de una coxitis laminar o condrolisis y la hemos observado en un caso . Un defecto de rotación obligó a una
reoperación para practicar mayor rotación interna.
.r
Secuelas de epifisiolisis
Los pequeños desplazamientos residuales después de una epifisiólisis
tratada con epifisiodesis son tolerados durante años aunque a la larga, por
tratarse de una deformidad articular, pueden dar lugar a fenómenos artrósicos. En cambio de los desplazamientos de 30° o más sí cabe esperar
alteraciones funcionales o degenerativas no muy lejanas. De inmediato conllevan acortamiento y rotación externa del miembro, disminución de lamovilidad y cojera. Para solucionar el vicio arquitectural se han propuesto diversas técnicas quirúrgicas: osteotomías subcapitales, basic.ervicales o in tertroncatéreas. Estas últimas, de manera similar a lo expuesto en la coxartrosis y en la coxa vara, pueden corregir el varismo y la rotaCión pero
no la coxa retrorsa . Ha sido la técnica de osteotomía tridimensional de lmhauser la técnica que ha venido a solucionar el problema, la corrección
de tres desviaciones.
La osteotomía debe practicarse al cabo de unos meses de obtenida la
epifisiodesis previa mediante atornillado a compresión . La proximidad y
peor la simultaneidad de epifisiodesis y osteotomía son causa frecuente
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Indicaciones de la osleolomla interlrocantérea
de necrosis cefálica por alteración vascular . En nuestra serie de 7 casos
las desviaciones de la cabeza femoral eran de varo entre 1O0 y 30 o, retrorsa entre 20° y 40° y rotación externa irreductible entre 20° y 40° .
La intervención se practica como en las coxartrosis siguiendo una vía de
Watson-Jones y la técnica AO. El cálculo de las correcciones sobre los
datos preoperatorios es fundamental ya que deberemos escoger el modelo adecuado de lámina-placa de lmhauser que ofrecen lado derecho e izquierdo, longitudes de lámina variables y angulación entre lámina y placa
en el plano sagital para des rotar la retrorsa entre 30 o y 50 °. La compresión permite empotrar el reborde de trocánter mayor y plano de osteotomía del segmento epifisario contra la superficie de corte del segmento diafisario y así evitar acortamiento; la valguización focal proporciona un alargamiento. Tratándose de enfermos jóvenes la osteogénesis es importante y se reconstruye con el callo la zona metafisaria y posteriormente se
remodela .
Con la osteotomía hemos conseguido eliminar el dolor, mejorar la marcha con el recentrado de la extremidad que ya no presenta vicio rotatorio,
aumentar el arco móvil y disminuir el acortamiento. En el pasivo tenemos
un caso de coxitis laminar que abocó a una importante rigidez en posición
neutra y un caso con necrosis de cabeza femoral y anquilosis en posición
neutra .
Necrosis idiopática
El conocimiento de este.proceso gracias a los estudios de Ficat y de Arlet nos permite clasificarlo en cuatro fases según el grado de afectación
del hueso de la cabeza femoral: fase 1preradiográfica, con gammagrafía
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positiva, que es tributaria de forage y biopsia; fase 11 con signos radiográficos incipientes en la que puede indicarse una osteotomía para cambiar
la zona de carga de la cabeza y desplazar la necrosis gracias al giro; Fase
111 con necrosis evidente que altera el contorno de la cabeza en la que solamente podemos recurrir a la substitución protésica y fase IV con alteraciones artrósicas que afectan gravemente la cabeza (a veces aplastada)
y el cotilo también tributaría de prótesis total. Nuestra experiencia de 5
casos es corta porque vemos los enfermos en fase 1o en fases más avanzadas para prótesis. Es necesario efectuar un test de Pauwels y otro de
Schneider para calcular en las radiografías el grado de corrección en varovalgo y en flexión-extensión necesarios para que gire la cabeza en los grados deseados. La técnica utilizada es la de AO. Carecemosde experiencia
con la osteotomía de Sujioka. Nuestros casos se han mantenido estables
hasta los 5 años y uno se degradó y precisó prótesis. El examen anual nos
dirá cuál será su duración que suponemos progresiva aunque más lenta
de lo que sería si no se practicara la osteotomía.
Dismetrías
La corrección de una dismetría mediante resección de un segmento óseo
intertrocantéreo es poco frecuente . En nuestra experiencia se trataba de
dos chicas con acortamientos de 3 cms. que prefirieron una resección mediante dos cortes paralelos planos antes que llevar durante toda la vida
una corrección. en el zapato. La técnica fue la clásica AO y el resultado
satisfactorio. Precisaron de una larga recuperación muscular para potenciar el cuádriceps debilitado después del acortamiento femoral y por lo tanto
también de sus inserciones.
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Dr. A. Fernández Sabaté y cols.