Medida de la presión arterial central. Investigación o práctica clínica

Hipertens Riesgo Vasc. 2012;29(1):2---6
www.elsevier.es/hipertension
EDITORIAL
Medida de la presión arterial central. Investigación o práctica
clínica
Central blood pressure measurement. Research or clinical practice?
A. Oliveras
Unitat d’Hipertensió Arterial i Risc Vascular, Servei de Nefrologia, Hospital Universitari del Mar, Parc de Salut Mar,
Barcelona, España
Disponible en Internet el 14 de enero de 2012
Durante más de un siglo, la medida de la presión arterial (PA) a nivel de la arteria braquial ha sido el método
más ampliamente utilizado en la práctica clínica diaria
para describir las características hemodinámicas del sistema
circulatorio debido a su amplia disponibilidad, reproducibilidad satisfactoria y valor pronóstico establecido. A pesar
de los avances considerables en métodos y tecnologías para
evaluar la función e integridad del sistema cardiovascular
(CV), la tecnología básica de la medida de PA ha cambiado poco desde su desarrollo por Korotkoff y Riva-Rocci
en estos 100 años. Todavía nos basamos en los registros
de PA braquial rutinarios obtenidos en la consulta clínica
mediante esfigmomanometría o, más recientemente, los
aparatos oscilométricos, para tomar la mayoría de decisiones clínicas referentes a las presiones circulatorias, ya
que han constituido durante todo este tiempo la base de
nuestra actual comprensión de la relación entre PA y riesgo
CV. Así, la medida de PA braquial ha superado el paso del
tiempo mostrándose como un predictor robusto de riesgo
CV y de beneficios del tratamiento, además de ser un procedimiento familiar y relativamente sencillo. Sin embargo,
a pesar de su reconocido valor clínico y pronóstico, tiene 2
limitaciones principales: en primer lugar, unas pocas lecturas de PA en la clínica pueden no ser representativas de una
PA media «verdadera» de un individuo durante la vida diaria
(debido a la variabilidad espontánea al azar de las medidas
de PA y al conocido «efecto de bata blanca» o «hipertensión
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aislada en la clínica»); y, en segundo lugar, la PA sistólica
(PAS) braquial puede diferir de forma substancial de la PAS
medida a nivel de, por ejemplo, la aorta ascendente. En las
últimas décadas, no obstante, hemos asistido a una considerable escalada de progreso tecnológico y conceptual en el
campo de la medida de la PA que ha hecho posible, en parte,
superar técnicamente estas limitaciones. Así, existe actualmente consenso general respecto a que la monitorización
ambulatoria de PA de 24 horas es un método mejor para
diagnosticar la hipertensión arterial (HTA) y predecir el
riesgo CV relacionado con la PA que la medida convencional
de PA braquial en la consulta, puesto que se correlaciona
mejor con los marcadores de daño orgánico y ofrece información pronóstica en cuanto a afección cerebrovascular y
cardiovascular de forma independiente y añadida a la que
ofrece la PA clínica. Además, aporta información interesante en cuanto a la PA nocturna y a los cambios de PA
día-noche1---4 .
¿Por qué medir/estimar la presión arterial
central? Justificación y métodos
Sin embargo, ensayos clínicos a gran escala han mostrado
que la reducción de la morbimortalidad CV mediante el
tratamiento antihipertensivo no se puede explicar únicamente por el descenso de PA periférica, siendo importantes
los cambios en la mecánica vascular a nivel de la microo macrocirculación y en la hemodinámica central5---8 . Debe
tenerse en cuenta que los valores de PAS y PA diastólica (PAD)
determinados en un lugar dado del árbol circulatorio pueden
1889-1837/$ – see front matter © 2011 SEHLELHA. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
doi:10.1016/j.hipert.2011.11.002
Medida de la presión arterial central. Investigación o práctica clínica
no ser representativos de los valores de PA en otros sitios. Por
tanto, la presión central (aórtica) puede ser teóricamente
un mejor estimador de la verdadera carga hemodinámica
impuesta sobre el ventrículo izquierdo y sobre la circulación coronaria y cerebral en comparación con la PA braquial,
debido a que está más cerca del corazón y del cerebro.
Recientemente se ha suscitado un gran interés en el análisis
de la onda del pulso (P), en un esfuerzo en ir más allá de la
medida convencional de la PA para evaluar el daño arterial y
las presiones y hemodinámica aórticas. Se sabe bien que la
onda de P oscilante generada de forma periódica en el árbol
arterial por la contracción del ventrículo izquierdo sufre una
distorsión progresiva con la distancia. Generalmente, la presión arterial media (PAM) y la PAD varían poco desde la aorta
a la arteria braquial, debido a la ausencia de resistencia
significativa a nivel de las grandes arterias de conducción,
mientras que las PAS y presión del pulso (PP) periféricas son
mayores que los correspondientes valores aórticos. La razón
de este fenómeno, conocido como amplificación, responde
básicamente a 2 hechos: 1) las arterias periféricas suelen
ser más rígidas que la aorta, ya que a lo largo del lecho vascular se produce un estrechamiento progresivo de los vasos
arteriales y arteriolares, por lo que la onda de P incidente
creada por la contracción ventricular genera una PP más
elevada en las arterias periféricas que en las centrales; 2)
la morfología de la onda de P arterial es el resultado de
la onda de P incidente y la onda reflejada, que se forma
en la periferia ---principalmente en los puntos de bifurcación o desajuste de impedancias de las arterias--- y que se
suma a la onda incidente, generando así la onda de P de
pulso final. En las arterias periféricas, la llegada más precoz de la onda reflejada se superpone a la onda incidente,
aumentando así la PAS más en la periferia que en la aorta.
Este fenómeno, conocido como «aumentación», puede cuantificarse mediante el índice de aumentación (IAx), definido
como la diferencia entre el primer y segundo picos sistólicos expresado como un porcentaje de la PP. El resultado
neto de estos dos fenómenos es que la amplitud de la onda
de P es mayor en las arterias periféricas que en las centrales. La diferencia entre PA central y periférica no se puede
predecir en base a los valores de PA periférica solamente,
sino que depende de varios factores, como la altura, el sexo
y el tratamiento farmacológico. La amplificación aumenta
en pacientes jóvenes, cuando hay mayor rigidez arterial,
resistencia periférica, aumento de la magnitud de la onda
de reflexión o valores elevados de frecuencia cardiaca.
Los métodos modernos para el análisis de la onda de
P y la derivación de la hemodinámica central están basados en el principio de la captura de la onda de P arterial
(habitualmente las arterias radial o carótida) utilizando
tonometría de alta resolución y aplicando las transformaciones de Fourier y funciones de transferencia (según el
dispositivo utilizado, las herramientas de procesamiento
matemáticas variarán para derivar las PA centrales). La función de transferencia braquial se validó mediante la medida
invasiva simultánea de PA radial y PA aórtica, utilizando
sistemas de manométro con respuesta de alta frecuencia
y sensores de presión externa, referenciados a la presión
atmosférica9 . Así, la onda de P resultante se calibra con las
medidas de PA braquial convencional, generando una onda
de P arterial con los índices de presión. Mientras que la
PAS y la PP difieren entre las arterias centrales y periféricas
3
debido al fenómeno de amplificación periférica ya comentado, existe poca variación regional en la PAM y la PAD. Por
tanto, puede sintetizarse una morfología de onda aórtica y
calibrarla asumiendo la igualdad de las PAM y PAD a nivel
central y periférico y utilizándolas para estimar las PAS y PP
centrales8,10,11 .
Relación entre presión arterial central
y presión arterial periférica
Se ha comentado ya que, para una determinada PAM, las
PAS y PP son mayores en las arterias periféricas que en
las centrales. Así, como consecuencia de las ondas transmitidas y reflejadas, la PAS y la PP se amplifican hasta
10-14 mmHg con el desplazamiento de estas ondas desde
la aorta hasta la arteria braquial12,13 . Algunos estudios14
muestran que pacientes con valores de PA óptimos o borderline pueden presentar anomalías en el perfil hemodinámico
central. También son interesantes los datos aportados por
McEniery et al.15 , en uno de los mayores estudios, si no el
mayor, en que se incluyen medidas de PA convencionales
y datos de morfología de onda del P. Referente a la evolución del fenómeno de amplificación, según estos autores,
aun cuando la diferencia entre la PP periférica y central disminuye con la edad, no llega a desaparecer. A partir de la
década de los 50 a los 60 años, es esencialmente constante,
y en mayores de 80 años se estimó una diferencia media
de 11 mmHg en hombres y de 8 mmHg en mujeres. Tal vez
aún más interesante es la constatación de que, considerando
solo los valores de PAS, habría un 32% de hombres y un 10%
de mujeres que tendrían PAS braquial normal, y por tanto
no serían tratados, pero se clasificarían como HTA estadio 1
en base a la PAS central equivalente, y por tanto serían tributarios de tratamiento. Además, considerado el grupo de
PA normal-alto, estos porcentajes serían de un 78% de hombres y un 63% de mujeres. Lo que sugiere que, sobre todo
para valores de PA no extremos, la medida de la PA central
respecto a la PA periférica puede ayudar a clasificar, teóricamente de forma más precisa, a los sujetos hipertensos.
Otro aspecto interesante es la evaluación del efecto de
los fármacos antihipertensivos u otros sobre la hemodinámica central. Diversos datos sugieren que la monitorización
de la PA periférica no es suficiente para describir la respuesta real al tratamiento farmacológico, que tiene en
cuenta los parámetros hemodinámicos centrales16 . De
hecho, la falta de mejoría en el estatus hemodinámico
central puede ser responsable del riesgo CV elevado residual
descrito en pacientes hipertensos tratados, a pesar de una
reducción significativa de la PA periférica en respuesta al
tratamiento farmacológico. Existe, pues, una percepción
creciente de que debe haber diferencias entre los distintos
tipos de fármacos antihipertensivos, e incluso diferencias
intragrupo, en cuanto a su forma de influir en la evolución
CV por encima y más allá de los efectos equivalentes sobre
la PA clínica (braquial)17 . La primera alerta en este sentido
provino del subestudio CAFE (del estudio ASCOT), mostrando el grupo basado en atenolol un menor descenso de
PAS y PP centrales respecto al basado en amlodipino8 . Este
menor efecto de los beta-bloqueantes sobre la PA central
podría contribuir a explicar por qué estos fármacos son
inferiores a otras clases antihipertensivas en la prevención
4
del ictus y en la regresión de la hipertrofia ventricular
izquierda, a igual descenso de PA braquial. La reducción de
la frecuencia cardiaca con la consiguiente atenuación de
la disminución de la PAS y PP centrales, disminuyendo la
amplificación de las mismas e incrementando la post-carga
ventricular, podrían justificar este efecto. Otros estudios
han mostrado resultados similares por lo que respecta
al efecto de los beta-bloqueantes sobre la PA central,
como el EXPLOR18 , si bien probablemente esto no sea
extrapolable a todo el grupo farmacológico. Así, algunos
beta-bloqueantes como nebivolol sí parecen producir mayor
reducción de la PA central respecto a aquellos sin propiedades vasodilatadoras19,20 . Estas diferencias en el efecto de
los distintos fármacos antihipertensivos sobre la PA central
dependerían tanto de la amplitud de las reflexiones de onda
(es decir, la proporción de onda incidente que se refleja)
como del tiempo de reflexión de la misma. Se ha apuntado
que, de forma aguda, los agentes vasoactivos pueden
modificar la amplitud de las reflexiones de onda y por
tanto la PAS; se observa con algunos nitratos, pero también
con calcioantagonistas y con bloqueantes del sistema
renina-angiotensina (BSRA), mientras que a largo plazo, el
tratamiento antihipertensivo con BSRA o calcioantagonistas
remodela las arteriolas y modifica sus características
basales (geometría, distensibilidad) y sitios de reflexión,
reduciendo de forma consistente la PAS central. En referencia a fármacos no antihipertensivos, parece que los
pacientes tratados con atorvastatina podrían presentar
una mejoría en los parámetros hemodinámicos centrales
respecto a los que no recibían este hipolipemiante, según
un subestudio del ASCOT-LLA (Lipid-Lowering Arm)21 .
Valor pronóstico de la presión arterial central:
¿más allá de la presión arterial periférica?
Es previsible que las medidas de PA central aporten información pronóstica, puesto que se generan a partir de
la medida de PA braquial propiamente, que es conocida
como un potente predictor de riesgo. La cuestión clave
es si las medidas de PA central proporcionan un «valor
pronóstico añadido», «más allá» del que se deriva de la
medida convencional de PA. Aun cuando hay razones de
peso para creer que la PA central podría ser un parámetro
más robusto y fisiológicamente relevante que la PA braquial,
su superioridad pronóstica sobre la PA convencional no está,
hoy por hoy, plenamente establecida. Hay algunos estudios
que sugieren un valor predictivo más fuerte (PA central
vs braquial) de resultados clínicos en pacientes con HTA
y/o enfermedad CV y otros que no apoyan esta conclusión.
La principal limitación de todos ellos es el tamaño de
la muestra y el poder estadístico, así como el hecho de
basarse muchos de ellos en determinadas poblaciones,
sin que los resultados sean representativos de la inmensa
mayoría de sujetos hipertensos. Así, en un estudio reciente
se demostró en 1.109 pacientes sometidos a angiografía
coronaria que la PA central es un predictor significativo e
independiente de riesgo CV, tan potente como la fracción
de eyección y más potente que las medidas de PA braquiales
mediante esfigmomanómetro22 . También en varones con
enfermedad coronaria la PP central resultó ser un predictor
independiente de mortalidad global, aunque no se mostra-
A. Oliveras
ron datos acerca de PA periférica23 . En 180 pacientes con
insuficiencia renal crónica terminal en hemodiálisis, la PP
central fue un predictor independiente de mortalidad, no
siendo así en el caso de la PA braquial24 . En otros análisis
de subgrupos poblacionales, como los llevados a cabo en
población general china o indio-americana, la PAS y la PP
centrales fueron las variables de PA que mejor predijeron
mortalidad CV y episodios CV respectivamente, con independencia de las respectivas presiones braquiales25,26 . O si
nos referimos a sujetos de edad avanzada, aunque con una
muestra relativamente pequeña, dos estudios aportan datos
diferentes; en sujetos hipertensos no tratados, Pini et al.27
hallaron que la PAS central se asociaba con mortalidad CV
con independencia de otras medidas de PA, centrales o periféricas, mientras que en una población de mujeres mayores,
hipertensas tratadas o no, la medida de la PA periférica
fue superior a la de la PA central medida en carótida para
predecir supervivencia libre de episodios CV28 . También
en esta línea se encuentran los resultados del análisis del
Framingham Heart Study29 , en sujetos sin enfermedad CV
previa conocida, en los que la rigidez arterial expresada
como velocidad de onda del pulso predijo episodios CV
mayores, mientras que otras medidas hemodinámicas como
la PP central, la amplificación de PP o el índice de aumento,
no mostraron valor pronóstico independiente.
En la mayoría de trabajos originales que se han publicado
a lo largo de los últimos meses acerca de la PA central, su
relación con morbimortalidad CV o daño orgánico y las posibles diferencias con PA periférica, suele hacerse referencia
al metaanálisis de Vlachopoulos30 como base para sustentar
la afirmación de que las presiones centrales proporcionan
una mejor predicción de riesgo CV que las presiones
periféricas, algo que intuitivamente parece que debería
ser así. Sin embargo, esta afirmación debería ser tomada
con cautela hasta disponer de estudios adecuados, a largo
plazo, que permitan confirmar dicha hipótesis. La principal
conclusión del metaanálisis es que el IAx central predice
eventos clínicos independientemente de las PA braquiales,
mientras que las PA centrales aórticas (sobre todo PP
central) solo tienen un valor añadido marginal pero no significativo. Y, en cualquier caso, parece que la validez del IAx
central derivado de forma no invasiva ha sido cuestionada y
es actualmente objeto de controversia. El resultado de este
trabajo ha sido relativizado por algunos investigadores4 ,
señalando el hecho de que su análisis del IAx se limitó a
6 estudios con un tamaño de muestra total de solo 1.418
pacientes, teniendo en cuenta que de ellos, el estudio
mayor28 no mostró ningún valor predictivo independiente
del IAx para mortalidad o resultados CV, como tampoco
ninguno de los 3 grandes estudios8,26,27 (n total =4.874)
que se omitieron del análisis. Por otro lado, también cabe
destacar que la mayoría de estudios de este metaanálisis
incluyen sujetos, o con enfermedad renal crónica terminal
o coronaria, pero el único con pacientes hipertensos no
muestra ningún valor predictivo independiente para el IAx31 .
También parecen interesantes los datos que hacen
referencia a la asociación entre los parámetros de PA
central y los marcadores de daño orgánico subclínico. Así,
se ha demostrado que la PA central se relaciona de forma
más estrecha que la PA periférica con la masa de ventrículo
izquierdo y la geometría concéntrica del mismo (especialmente la PAS)25,32 , así como con el grueso íntima-media
Medida de la presión arterial central. Investigación o práctica clínica
carotídeo (en concreto la PP)25,26 y el filtrado glomerular
estimado25 , aunque, de nuevo en controversia, otro estudio
confirma la asociación independiente entre PP central y
grosor carotídeo pero no su superioridad respecto a PP
periférica33 .
¿Y entonces . . .? Consideraciones finales
y perspectivas
La medida de la PA central será una herramienta útil
para la práctica clínica siempre y cuando demuestre que
puede aportar algo más que la medida de la PA periférica,
especialmente en cuanto a su valor pronóstico de daño, complicaciones CV y mortalidad y, por tanto, también en cuanto
a la mejor estratificación del riesgo CV de un individuo y
a las estrategias para reducir el mismo. Y, evidentemente,
siempre y cuando se disponga de una técnica no invasiva,
precisa, reproducible y económicamente asequible. El gran
interés suscitado por este tipo de medida hace que se generen nuevos datos que pueden contribuir a incrementar las
posibilidades de esta herramienta. Así, por ejemplo, el estudio de Huang et al.34 , el primero en comparar directamente
el impacto pronóstico de 3 técnicas diferentes para medir la
PA ---PA periférica en la consulta, PA central en la consulta y
PA periférica de 24 h---, no tuvo poder suficiente para establecer cuál de las dos medidas, PA central clínica o PA periférica
de 24 h, es superior desde el punto de vista pronóstico. Debe
tenerse en cuenta que evaluando la PA central en la clínica no se evita la posibilidad del efecto «HTA aislada» en
la misma, y más considerando que para estimarla se utiliza la medida de PA periférica inmediatamente antes del
procedimiento. Por ello, las ventajas de estas dos técnicas
pueden combinarse teóricamente utilizando aparatos que
ahora ofrecen la posibilidad de estimar la PA central durante
24 h35 .
Ciertamente, es deseable el desarrollo de nuevas fórmulas de derivación de la PA central a partir de técnicas
no invasivas que puedan ser aún más exactas y precisas, así
como el mejor conocimiento de las morfologías de onda y
sus modificaciones en condiciones fisiológicas y patológicas.
Sin embargo, la principal limitación, al menos para la estimación de la PAS central, está en la precisión en las medidas
de PA periférica utilizadas para calibrar la morfología de
onda, y por tanto debería consensuarse y ser muy cuidadosos en la técnica de medición de la misma. Probablemente
también será importante disponer de valores de referencia
poblacionales para la PA central. Recientemente se han
proporcionado las medias poblacionales de IAx central y
radial, ajustadas por edad, altura y frecuencia cardiaca,
proponiéndose que su desviación respecto a la media pueda
utilizarse como un índice de riesgo individual36 .
También son interesantes los datos que se deducen del
estudio HARVEST37 , llevado a cabo en individuos jóvenes
seguidos durante 10 años, el resultado más importante del
cual es que el valor de PAS central permitió diferenciar los
sujetos con HTA sistólica aislada que no desarrollaron HTA
que requiriera tratamiento, de aquellos con PAS central
por encima del punto de corte, los cuales tuvieron la
misma probabilidad de desarrollar HTA sostenida que los
que basalmente ya presentaban HTA sístolo-diastólica. Si
esta técnica nos permite caracterizar mejor los distintos
5
fenotipos de hipertensos que vemos, las repercusiones
sobre las estrategias terapéuticas a emprender pueden ser
muy importantes. Como también, y de acuerdo con lo que
se ha discutido previamente, puede ser una herramienta
fundamental para la mayor comprensión de los efectos
de los distintos fármacos a nivel hemodinámico y, en
consecuencia, su utilización más racional.
Concluyendo, la aplicabilidad de la medida de la PA central en la práctica clínica rutinaria parece, hoy por hoy, un
reto y un objetivo no muy lejanos pero todavía sin evidencia
suficiente para justificar, ni mucho menos, su utilización sistemática. La importancia de la onda de presión reflejada en
la determinación de la PA central no está todavía bien establecida, y los estudios necesarios para determinar de forma
adecuada la importancia de diferentes técnicas analíticas
y sus parámetros asociados no están disponibles. Algunos
trabajos publicados en los últimos pocos años proporcionan
información importante para mejorar nuestra comprensión
de los mecanismos subyacentes, pero difícilmente permiten asignar causalidad o proporcionar elementos suficientes
para guiar el tratamiento de forma definitiva. El reto está en
generar ensayos clínicos suficientemente grandes y sólidos y
con un diseño adecuado para confirmar o refutar la hipótesis, fisiopatológicamente lógica, según la cual la estimación
de la PA en la aorta, más cercana a los órganos fundamentales, debería proporcionar información pronóstica más
relevante que su medida en el brazo. Estos resultados pueden influir de forma importante en la manera en la que
vamos a medir las PA en los años venideros y en cómo vamos
a tratar a los pacientes. Por tanto, la investigación clínica
debe continuar avanzando para sustentar una aún no confirmada certeza que lucha por consolidarse y asentarse en la
práctica clínica.
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2011;29:1311---9.