Transmisio n de los virus de la hepatitis B, la hepatitis C y la

Punto de mira
TransmisioÂn de los virus de la hepatitis B,
la hepatitis C y la inmunodeficiencia humana
a traveÂs de inyecciones peligrosas en el mundo
en desarrollo: estimaciones regionales basadas
en un modelo
A. Kane,1 J. Lloyd,2 M. Zaffran,3 L. Simonsen 4 y M. Kane5
En los paõÂses en desarrollo se administran cada anÄo miles de millones de inyecciones, muchas de ellas peligrosas, y se
considera que la propagacioÂn de ciertos agentes patoÂgenos de transmisioÂn hematoÂgena por esa võÂa constituye un
importante problema de salud puÂblica. En este artõÂculo presentamos estimaciones mundiales y regionales del nuÂmero
de infecciones por los virus de la hepatitis B (VHB), la hepatitis C (VHC) y la inmunodeficiencia humana (VIH) atribuibles
a inyecciones peligrosas en el mundo en desarrollo. Las estimaciones se efectuaron empleando datos cuantitativos
sobre las praÂcticas peligrosas de inyeccioÂn, la eficiencia de la transmisioÂn y la carga de morbilidad por el VHB, el VHC y
el VIH, y la prevalencia del uso de inyecciones determinada mediante una revisioÂn de la literatura.
Se utilizo un modelo simple de accioÂn de masas consistente en una ecuacioÂn lineal generalizada con variables
que reflejaban la prevalencia de un agente patoÂgeno en la poblacioÂn, la susceptibilidad de eÂsta, la eficiencia de
transmisioÂn del agente patoÂgeno, la proporcioÂn de inyecciones peligrosas y el nuÂmero de inyecciones recibidas. El
modelo se aplico a datos censales mundiales para obtener estimaciones prudentes de la incidencia de transmisioÂn de
patoÂgenos atribuible a inyecciones peligrosas. El modelo indica que las inyecciones peligrosas pueden estar
provocando cada anÄo aproximadamente 8±16 millones de infecciones por el VHB, 2,3±4,7 millones por el VHC, y
80 000±160 000 por el VIH. El intervalo estimado para la hepatitis B coincide con estimaciones similares de varios
estudios epidemioloÂgicos que atribuyen al menos un 20% de las nuevas infecciones por el VHB a las inyecciones
peligrosas en los paõÂses en desarrollo. Los resultados obtenidos indican que las inyecciones peligrosas pueden dar
lugar a un elevado nuÂmero de infecciones por agentes patoÂgenos de transmisioÂn hematoÂgena. Se necesita por tanto
una iniciativa de gran calibre para mejorar la seguridad de las inyecciones y reducir el abuso de las mismas en muchos
paõÂses.
ArtõÂculo publicado en ingleÂs en el Bulletin of the World Health Organization, 1999, 77 (10), 801±807.
IntroduccioÂn
Aunque hace tiempo que se observo por primera vez la
propagacioÂn de agentes patoÂgenos de transmisioÂn
hematoÂgena a traveÂs de agujas y jeringas contaminadas
(1), no se ha cuantificado debidamente la magnitud de
ese problema en los paõÂses en desarrollo. El aumento de
las infecciones hematoÂgenas en grupos de riesgo tales
como el personal sanitario y los usuarios de drogas
1
Trinity College, Duke University, Durham, NC, Estados Unidos
de AmeÂrica.
2
Administrador teÂcnico, Departamento de Vacunas y otros Productos
BioloÂgicos, OrganizacioÂn Mundial de la Salud, Ginebra, Suiza.
3
Encargado de programa, Departamento de Vacunas y otros
Productos BioloÂgicos, OrganizacioÂn Mundial de la Salud, 1211 Ginebra
27, Suiza. Correspondencia: [email protected]
4
Funcionario meÂdico, Departamento de Vigilancia de las Enfermedades Transmisibles y Respuesta, OrganizacioÂn Mundial de la Salud,
Ginebra, Suiza.
5
Director, Bill and Melinda Gates Children's Vaccines Program,
Program for Appropriate Technology in Health, Seattle, EE.UU.
42
#
OrganizacioÂn Mundial de la Salud 2000
inyectables esta bien descrito en el mundo industrializado (2±5). Fruto de ello han sido la inmunizacioÂn
sistemaÂtica contra el virus de la hepatitis B y la adopcioÂn
de medidas para prevenir las heridas por manipulacioÂn
de agujas entre los profesionales de la salud (6). Antes
de la inmunizacioÂn sistemaÂtica contra el virus de la
hepatitis B, se calculaba que cada anÄo se producõÂan en
los Estados Unidos unos 8700 casos de dicha
infeccioÂn por exposicioÂn percutaÂnea, casi siempre
ocasionada por manipulacioÂn de agujas (7). En muchas
ciudades se ha establecido la distribucioÂn gratuita de
agujas y equipos de desinfeccioÂn con lejõÂa para
controlar la transmisioÂn de la enfermedad entre los
usuarios de drogas inyectables (8, 9). Ahora bien, la
transmisioÂn de la enfermedad a agentes de salud y entre
usuarios de drogas inyectables de los paõÂses industrializados constituye soÂlo una pequenÄa fraccioÂn del
total de casos de transmisioÂn por agujas y jeringas
contaminadas en todo el mundo.
En los paõÂses en desarrollo se administran cada
anÄo miles de millones de inyecciones, muchas de ellas
peligrosas. La OMS define una inyeccioÂn segura
BoletõÂn de la OrganizacioÂn Mundial de la Salud,
RecopilacioÂn de artõÂculos No 2, 2000
TransmisioÂn del VHB, el VHC y el VIH a traveÂs de inyecciones peligrosas
como aquella que no perjudica a quien la recibe, asõÂ
como tampoco al profesional sanitario o a la
comunidad. Para los fines de este artõÂculo, definimos
la inyeccioÂn peligrosa como el uso repetido, en
distintos pacientes, de una jeringa o aguja no
esterilizada. La elevada prevalencia de los agentes
patoÂgenos transmitidos por la sangre, la gran difusioÂn
y el abuso de las inyecciones y la alta proporcioÂn de
inyecciones peligrosas han suscitado preocupacioÂn
(10±13). Se ha modelizado la propagacioÂn del virus de
la inmunodeficiencia humana (VIH) entre usuarios
de drogas inyectables (8), pero no se han publicado
estimaciones a escala mundial de la transmisioÂn
nosocomial entre pacientes del virus de la hepatitis B
(VHB), el virus de la hepatitis C (VHC), o el VIH.
Hemos disenÄado un modelo simple que
permite cuantificar el riesgo de infeccioÂn cruzada
por inyecciones peligrosas, y que toma en cuenta
variables tales como la susceptibilidad del paciente, la
eficiencia de transmisioÂn del virus, su prevalencia, la
proporcioÂn de inyecciones peligrosas y el nuÂmero de
inyecciones recibidas. El modelo es semejante al
utilizado por Aylward (14) y Allard (15). En el artõÂculo
precedente de esta RecopilacioÂn del BoletõÂn pasamos
revista a toda la informacioÂn que hemos podido
extraer de la literatura acerca de los aspectos
cuantitativos de las praÂcticas peligrosas de inyeccioÂn
en los paõÂses en desarrollo (16), y damos nuestra
estimacioÂn de la proporcioÂn de inyecciones que
pueden ser peligrosas. TambieÂn estimamos el
nuÂmero de inyecciones recibidas por persona y anÄo,
basaÂndonos en los informes de paõÂses del Programa
Ampliado de InmunizacioÂn (EPI), asõÂ como en datos
publicados en la literatura. Para este estudio
utilizamos valores medianos de los paraÂmetros
tomados de la citada revisioÂn (16), a fin de estimar
el nuÂmero de infecciones por VHB, VHC y VIH que
causan las inyecciones peligrosas en distintas regiones
geograÂficas del mundo en desarrollo.
MeÂtodo
El modelo
Creamos un modelo consistente en una ecuacioÂn lineal
simple generalizada para calcular la probabilidad anual
de que un individuo medio de una determinada regioÂn
geograÂfica adquiera el agente infeccioso considerado.
A continuacioÂn multiplicamos esa probabilidad por el
tamanÄo de la poblacioÂn en cada regioÂn del mundo, para
obtener una estimacioÂn de la incidencia anual de
transmisioÂn de patoÂgenos hematoÂgenos.
La ecuacioÂn utilizada para estimar el riesgo
individual de infeccioÂn es la siguiente:
P(I) = 1 ± (1 ± P(s). P(t). P(e))n,
donde P(I) es la probabilidad de que un individuo
resulte infectado a lo largo del anÄo, P(s) es la
probabilidad de que el individuo sea susceptible al
organismo, P(t) es la probabilidad de transmisioÂn del
organismo cuando el material de inyeccioÂn estaÂ
contaminado con sangre infecciosa, P(e) es la
BoletõÂn de la OrganizacioÂn Mundial de la Salud
RecopilacioÂn de artõÂculos No 2, 2000
probabilidad de que el individuo entre en contacto
con material de inyeccioÂn contaminado con sangre
infecciosa, y n es el nuÂmero de inyecciones que un
individuo recibe en un anÄo.
P(e) esta determinada por la prevalencia del
organismo, P(v), y por la proporcioÂn de inyecciones
peligrosas, P(u), y se calculo asõÂ:
P(e) = P(v). P(u).
La susceptibilidad al VHB depende de la
prevalencia de la infeccioÂn activa con antõÂgeno de
superficie de la hepatitis B (HBsAg) y de la
prevalencia de la inmunidad, definida como la
posesioÂn de anticuerpo contra el antõÂgeno de
superficie (anti-HBs), de suerte que:
P(s) = 1 ± [Prevalencia(HBsAg-positivo) +
Prevalencia(anti-HBs-positivo)]
Para modelizar la transmisioÂn del VHC y del
VIH se supuso que la susceptibilidad es funcioÂn de la
prevalencia del VIH y del VHC en la poblacioÂn de
referencia, de modo que para el VIH:
P(s) = 1 ± Prevalencia (individuos VIHpositivos).
El modelo supone implõÂcitamente que:
± todos los miembros de la poblacioÂn (es decir,
enfermos y no enfermos) reciben el mismo
nuÂmero de inyecciones;
± todos los miembros de la poblacioÂn corren el
mismo riesgo de infectarse como consecuencia de
una inyeccioÂn peligrosa.
Resultados
Valores de los paraÂmetros
A los efectos del modelo, variables que estaÂn bien
documentadas en la literatura son la prevalencia y la
transmisibilidad de determinadas enfermedades, asõÂ
como la probabilidad de que un individuo perteneciente a una determinada poblacioÂn o un determinado subgrupo de poblacioÂn sea susceptible al agente
patoÂgeno. Las variables no establecidas anteriormente en la literatura, y que tuvieron por tanto que ser
estimadas para el modelo, fueron la proporcioÂn de
inyecciones peligrosas y el nuÂmero de inyecciones
recibidas.
Los paraÂmetros utilizados para la aplicacioÂn del
modelo fueron valores medianos obtenidos a partir
de los datos compilados y analizados en nuestra
revisioÂn de la literatura (16).
Se supuso que la eficiencia de transmisioÂn de
un agente infeccioso, P(t), era la misma que para las
heridas por manipulacioÂn de agujas en el personal
sanitario. Los valores medianos de P(t) eran del 0,3%
para el VIH, 30% para los portadores de hepatitis B y
6% para los portadores del VHC (16). La transmisioÂn
de la hepatitis B se cifro en un 30% porque muchas
personas infectadas de los paõÂses en desarrollo son
HBeAg-positivas. La transmisibilidad real de esos
organismos a traveÂs de una inyeccioÂn meÂdica
peligrosa puede ser maÂs elevada que en el caso de
una herida por aguja debido a la posible contamina43
Punto de mira
cioÂn de la jeringa, aunque se ha observado que la
cantidad de sangre encontrada en puntos de herida
por aguja y de inyeccioÂn es similar (17).
Prevalencia de las inyecciones
Cada anÄo se utilizan en el mundo aproximadamente
25 000 millones de jeringas, al menos la mitad de ellas
en la praÂctica de inyecciones (Becton Dickinson,
comunicacioÂn personal, 1999). Esa cifra es congruente con los informes de paõÂses del EPI, seguÂn los
cuales cada anÄo se practican alrededor de mil millones
de inyecciones con fines de inmunizacioÂn, y por cada
inyeccioÂn de inmunizacioÂn se administran 8±12 inyecciones terapeÂuticas (18). AsõÂ pues, suponemos que
cada anÄo se practican en todo el mundo 8000±
12 000 millones de inyecciones como parte de la
asistencia sanitaria, aproximadamente 1,5±2 inyecciones por persona y anÄo. La revisioÂn de la literatura
(16) revela una incidencia promedio de 1,5 inyecciones por persona y anÄo, con un margen de variacioÂn de
0,9±7,5. Por consiguiente, a los efectos del modelo
supusimos que el nuÂmero de inyecciones por persona
al anÄo (n) oscilaba entre 1 y 2.
Las clasificaciones regionales de la OMS no
distinguen entre paõÂses industrializados y paõÂses en
võÂas de desarrollo. Por consiguiente, para el modelo
agrupamos los paõÂses con arreglo a las clasificaciones
regionales estaÂndar del Banco Mundial, esto es:
± paõÂses con economõÂa de mercado consolidada;
± AmeÂrica Latina y el Caribe;
± AÂfrica subsahariana;
± antiguas economõÂas socialistas de Europa;
± India;
± China;
± Oriente Medio y Norte de AÂfrica;
± otros paõÂses de Asia e islas del PacõÂfico.
Tabla 1. PoblacioÂn y prevalencia de portadores de hepatitis B, virus
de la hepatitis C (VHC) y virus de la inmunodeficiencia humana
(VIH), por regiones
Al menos el 50% de las inyecciones eran peligrosas en
14 de los 19 paõÂses (pertenecientes a cinco regiones
del mundo) para los que se disponõÂa de datos. Dado
que se desconoce la proporcioÂn exacta de inyecciones
peligrosas, y que ese paraÂmetro es el maÂs discutido, en
el modelo escogimos el valor mediano (50%) para
Asia y AÂfrica subsahariana. Supusimos que los niveles
de seguridad maÂs bajos se daban en dichas regiones,
donde al menos el 50% de las inyecciones eran
peligrosas en todos los paõÂses, excepto tres, para los
que se disponõÂa de datos (16). Para el Oriente Medio y
las antiguas economõÂas socialistas de Europa hay
pocos estudios que hayan considerado la proporcioÂn
de inyecciones peligrosas, pero se supone que es maÂs
baja que en AÂfrica o Asia. En dos paõÂses ricos de
Oriente Medio se comunico que la seguridad de las
inyecciones era excelente, pero en otros paõÂses, como
el PakistaÂn, maÂs del 80% eran peligrosas (16). Ante la
existencia de fuertes disparidades tanto en la
situacioÂn econoÂmica como en la calidad de los
servicios de salud, optamos por la presuncioÂn
prudente de que en esas regiones era peligrosa una
proporcioÂn mediana del 15% de las inyecciones. En
cuanto a AmeÂrica Latina, soÂlo se tenõÂan datos sobre
las praÂcticas de inyeccioÂn peligrosas en un paõÂs
pequenÄo, por lo cual no empleamos el modelo para
estimar la transmisioÂn de los virus en esa regioÂn.
RegioÂn
Resultados del modelo
Prevalencia de patoÂgenos
de transmisioÂn hematoÂgena
Las cifras de prevalencia de las infecciones por el
VIH, el VHB y el VHC en las distintas regiones del
mundo se presentan en la tabla 1 (19±21).
Prevalencia de las inyecciones peligrosas
La variable maÂs crõÂtica es la proporcioÂn de inyecciones que son peligrosas, P(u). A partir de los datos
cuantitativos analizados (16), estimamos los valores
de P(u) (tabla 2).
PaõÂses con economõÂa de
mercado consolidada
AmeÂrica Latina
y el Caribe
Antiguas economõÂas
socialistas de Europa
Oriente Medio
y norte de AÂfrica
India
China
AÂfrica subsahariana
Otros paõÂses de Asia
e islas del PacõÂfico
a
PoblacioÂn Portadores Prevalencia Prevalencia
(x 1000)
de la
del VHC
del VIHa
hepatitis B
669 606
0,005
0,020
0
456 963
0,001
0,020
0,00340
413 443
0,040
0,020
0,04000
481 752
0,040
0,020
0,00034
871 158
1 155 795
520 425
837 373
0,040
0,120
0,100
0,100
0,019
0,041
0,020
0,020
0,00200
0,00010
0,04100
0,00620
Prevalencia del VIH para la poblacioÂn total. Nota: estas tasas de prevalencia difieren de las
cifras suministradas por el ONUSIDA, cuyas tasas de prevalencia se refieren soÂlo a la poblacioÂn
sexualmente activa (es decir, personas de 15 a 49 anÄos).
44
SeguÂn nuestro modelo (tabla 2), las cifras maÂs altas de
infeccioÂn por inyecciones peligrosas se darõÂan en Asia
y AÂfrica subsahariana, que son las regiones donde
mayor es la prevalencia de los agentes patoÂgenos, y
menor la seguridad de las inyecciones. El modelo
indica que las inyecciones peligrosas pueden estar
causando cada anÄo aproximadamente 8±16 millones
de infecciones por el VHB, 2,3±4,7 millones por el
VHC y 80 000±160 000 por el VIH. Los intervalos
son los que se obtienen suponiendo un promedio de
1 a 2 inyecciones recibidas por persona y anÄo.
Si para cada inyeccioÂn se utilizan una aguja y una
jeringa esteÂriles, el nuÂmero de infecciones resultantes
es cero. Como demuestran los anaÂlisis de sensibilidad
(figura 1), para muchos valores realistas de los
paraÂmetros existe una relacioÂn esencialmente lineal
entre la proporcioÂn de inyecciones que son peligrosas
y el nuÂmero de infecciones por el VIH, VHB y VHC
BoletõÂn de la OrganizacioÂn Mundial de la Salud
RecopilacioÂn de artõÂculos No 2, 2000
TransmisioÂn del VHB, el VHC y el VIH a traveÂs de inyecciones peligrosas
Tabla 2. ProporcioÂn estimada de inyecciones peligrosas y nuÂmero estimado de infecciones por los virus
de la hepatitis B (VHB), de la hepatitis C (VHC) y de la inmunodeficiencia humana (VIH), por regiones
RegioÂn
ProporcioÂn de
inyecciones
peligrosas,
P (u)
PaõÂses con economõÂa de
mercado consolidada
AmeÂrica Latina
y el Caribe
Antiguas economõÂas
socialistas de Europa
Oriente Medio
y norte de AÂfrica
India
China
AÂfrica subsahariana
Otros paõÂses de Asia
e islas del PacõÂfico
Total
a
NuÂmero estimado de infeccionesa
VHB
VHC
VIH
n=1
n=2
n=1
n=2
n=1
n=2
0
0
0
0
0
0
0
ND
ND
ND
ND
ND
ND
ND
0,15
446 278
892 555
60 772
121 543
11 907
23 814
0,15
520 011
1 040 022
70 813
141 625
122
243
0,50
0,50
0,50
0,50
3 130 524
2 078 559
780 052
1 255 118
6 261 047
4 157 117
1 560 104
2 510 235
810 859
2 273 485
509 892
820 424
4 312
286
51 208
12 850
8 624
572
102 415
25 699
8 210 541
16 421 081
4 677 829
80 684
161 367
405
1 136
254
410
430
743
946
212
2 338 915
n = nuÂmero de inyecciones recibidas por persona y anÄo; ND = no disponible.
que podrõÂan producirse. Por lo tanto, reduciendo a la
mitad la proporcioÂn de inyecciones peligrosas se
reducirõÂa a la mitad el nuÂmero de infecciones. Las
estimaciones correspondientes al VIH demuestran
que, para una enfermedad de transmisibilidad y
prevalencia relativamente bajas, las inyecciones
peligrosas pueden acarrear una propagacioÂn sustancial en situaciones de alta susceptibilidad.
DiscusioÂn
Las inyecciones peligrosas son un problema importante de salud puÂblica en muchas zonas del mundo en
desarrollo, por las razones siguientes: la fuerte
prevalencia de ciertas enfermedades transmitidas
por la sangre (1); la enorme difusioÂn y el abuso de la
terapia inyectable (10), y la elevada proporcioÂn de
inyecciones peligrosas (16). Considerando que cada
anÄo se administran 8000±12 000 millones de inyecciones, y que el 50% de ellas son peligrosas en la
mayorõÂa de los paõÂses del mundo en desarrollo,
nosotros estimamos, utilizando un modelo lineal
simple de accioÂn de masas, que el resultado de esa
situacioÂn son cada anÄo aproximadamente 8±16 millones de infecciones por el VHB, 2,3±4,7 millones
por el VHC y 80 000±160 000 por el VIH. Por otra
parte, es ingente el nuÂmero de inyecciones administradas fuera del sector sanitario, en mercados, por
practicantes tradicionales sin licencia, con «la jeringa
de la familia» o por dentistas. Existen ademaÂs otras
exposiciones parenterales, tales como la escarificacioÂn, la perforacioÂn cutaÂnea, la circuncisioÂn, el tatuaje
y la acupuntura, que comportan un alto riesgo de
transmisioÂn de patoÂgenos de transmisioÂn hematoÂgena y no se han incluido en estas estimaciones.
Como parte de la nueva iniciativa de la OMS
para mejorar la seguridad de las inyecciones, hemos
BoletõÂn de la OrganizacioÂn Mundial de la Salud
RecopilacioÂn de artõÂculos No 2, 2000
efectuado una revisioÂn de la literatura existente y
hemos extraõÂdo datos cuantificables de todos los
estudios disponibles sobre las praÂcticas peligrosas de
inyeccioÂn, la difusioÂn de las inyecciones y la relacioÂn
entre las inyecciones peligrosas y la transmisioÂn de
agentes patoÂgenos de transmisioÂn hematoÂgena (16).
Por desdicha, los estudios acerca de la seguridad de
las inyecciones son relativamente escasos, y muchos
paõÂses no estaÂn bien representados en ellos o carecen
de datos adecuados al respecto. La exactitud de
nuestras estimaciones depende del grado en que se
puedan generalizar los datos disponibles y de la
fiabilidad de nuestro modelo simple de accioÂn de
masas en comparacioÂn con modelos maÂs complejos y
estratificados. Las estimaciones de nuestro modelo
para la transmisioÂn de la hepatitis B por inyecciones
peligrosas coinciden con varios estudios epidemioloÂgicos que atribuõÂan al menos un 20% de los nuevos
casos de hepatitis B a esa võÂa de propagacioÂn (16). La
OMS calcula que cada anÄo se producen aproximadamente 67 millones de nuevas infecciones por el VHB
(22). La contribucioÂn de las inyecciones peligrosas a la
transmisioÂn del VHC y del VIH a escala mundial auÂn
no esta clara. En ocasiones, sin embargo, se ha hecho
patente que han desempenÄado un papel esencial en
brotes de dichas enfermedades, siendo los ejemplos
maÂs destacados el brote de VIH en orfanatos de
Rumania (23) y la transmisioÂn del VHC en Egipto
(24, 25).
Modelos anteriores del riesgo de infeccioÂn
cruzada (14, 15) tomaron en cuenta la posibilidad de
que el equipo de inyeccioÂn contaminado pudiera
extender el riesgo maÂs alla del siguiente receptor
susceptible. Esos modelos incluõÂan una variable
adicional que reflejaba, bien la variacioÂn en el nuÂmero
de veces que se reutiliza una aguja (14), bien el
nuÂmero de subsiguientes receptores susceptibles que
corren riesgo de ser infectados una vez que el equipo
45
Punto de mira
Fig. 1. AnaÂlisis de sensibilidad seguÂn la proporcioÂn de inyecciones
peligrosas, considerando 1 o 2 inyecciones por persona y anÄo:
a) No anual de infecciones por el VHB en la India. b) No anual de
infecciones por el VHC en otros paõÂses de Asia e islas del PacõÂfico.
c) No anual de infecciones por el VIH en el AÂfrica subsahariana
se ha contaminado (15). Los autores hacõÂan hincapieÂ
en la existencia de una relacioÂn no lineal entre el
nuÂmero de infecciones en una poblacioÂn y el nuÂmero
de veces que se reutiliza una aguja. El riesgo para la
46
poblacioÂn aumenta raÂpidamente con las primeras
reutilizaciones de una aguja; el nuÂmero estimado de
casos de VHB relacionados con inyecciones cuando
cada aguja se reutiliza nueve veces es soÂlo ligeramente
superior a cuando se reutiliza cuatro veces (14).
Nuestro modelo no incluye una variable de esa clase,
pues nos limitamos a introducir P(u) como la
probabilidad de que una inyeccioÂn sea peligrosa y
consideramos cada inyeccioÂn aisladamente. Ese
procedimiento nos permitio hacer nuestras estimaciones finales sobre la base de la proporcioÂn de
inyecciones que son peligrosas, un paraÂmetro que es
posible corroborar con los datos obtenidos revisando
la literatura (16).
El modelo que aquõÂ hemos descrito es un
modelo de accioÂn de masas, que supone que todos los
miembros de una poblacioÂn corren el mismo riesgo
por recibir inyecciones peligrosas. En la realidad hay
grupos de alto y bajo riesgo, dependiendo de una serie
de factores. La prevalencia de los agentes patoÂgenos,
la susceptibilidad a la infeccioÂn y el nuÂmero de
inyecciones recibidas varõÂan considerablemente seguÂn el paõÂs, la regioÂn y el grupo de edad. Por
consiguiente, otros modelos maÂs ajustados a la
realidad exigirõÂan estratificacioÂn y datos sobre todos
esos paraÂmetros.
Hay algunas otras consideraciones que son
demasiado complejas para ser incluidas en nuestro
modelo simple de accioÂn de masas, pero importantes
si se quiere tener una idea realista del riesgo que
encierran las inyecciones peligrosas para los lactantes
y los ninÄos. Lo normal es que los lactantes de paõÂses en
desarrollo reciban aproximadamente cinco inyecciones de inmunizacioÂn en su primer anÄo de vida,
ademaÂs de cualesquiera inyecciones terapeÂuticas.
Aunque las inyecciones de inmunizacioÂn se consideran en general maÂs seguras que las terapeÂuticas, el alto
nuÂmero de inyecciones que recibe este grupo
susceptible merece que se le dedique especial
atencioÂn. Muchos lactantes adquieren el VIH y el
VHB por la võÂa materna, y pueden ser muy
infecciosos. El VIH se transmite a maÂs de un tercio
de los lactantes de madre infectada, y los lactantes
infectados por el VIH tienen tõÂtulos sanguõÂneos del
virus muy altos, que presumiblemente reflejan una
mayor infectividad de su sangre. En el caso de la
hepatitis B, las consecuencias de la enfermedad varõÂan
seguÂn la edad en que se adquiera; los ninÄos menores
de cinco anÄos tienen una probabilidad relativamente
alta de convertirse en portadores croÂnicos y padecer
una afeccioÂn hepaÂtica en el futuro, mientras que esa
probabilidad es relativamente baja para los ninÄos
mayores de cinco anÄos y para los adultos. Otra
consideracioÂn es que los lactantes y ninÄos aquejados
de ciertas enfermedades tienden a estar sobrerrepresentados en hospitales y clõÂnicas, y por lo tanto la
prevalencia de sangre infectada en el material de
inyeccioÂn contaminado puede ser maÂs alta que la
prevalencia general en la poblacioÂn. Un estudio reveloÂ
que el 50% de los ninÄos ingresados en una unidad
hospitalaria del AÂfrica subsahariana eran VIHpositivos (26).
BoletõÂn de la OrganizacioÂn Mundial de la Salud
RecopilacioÂn de artõÂculos No 2, 2000
TransmisioÂn del VHB, el VHC y el VIH a traveÂs de inyecciones peligrosas
En los paõÂses en desarrollo la praÂctica de
inyecciones en condiciones peligrosas obedece a
muchas razones; entre las de orden logõÂstico, las
principales son la falta de jeringas y agujas en cantidad
suficiente, la falta de equipo de esterilizacioÂn
operativo o de combustible para el mismo, y la fuerte
demanda de inyecciones por parte de los pacientes.
En muchas regiones existe ademaÂs un conocimiento
deficiente, en muchos niveles del sector sanitario
± administradores, trabajadores de la salud y
pacientes ±, del riesgo real que comportan las
inyecciones peligrosas, e incluso de las causas que
determinan que una inyeccioÂn lo sea. Un error comuÂn
es creer que no es peligroso reutilizar la jeringa en
distintos pacientes si se cambia la aguja.
La transmisioÂn de la hepatitis B, de la hepatitis C y del VIH esta lejos de ser el uÂnico riesgo que
encierran las inyecciones peligrosas; aparte de
abscesos causados por contaminacioÂn bacteriana,
muchos brotes de otros agentes patoÂgenos se han
relacionado con tales inyecciones (16). Es urgente
llevar a cabo maÂs investigaciones sobre la prevalencia
de las praÂcticas peligrosas de inyeccioÂn, el papel de las
inyecciones peligrosas en la transmisioÂn de los virus
de la hepatitis y del VIH en determinadas zonas, las
razones de la falta de praÂcticas de esterilizacioÂn
adecuadas y la viabilidad de distintas estrategias de
mejora de la seguridad de las inyecciones. Aunque el
grado de difusioÂn de las praÂcticas de inyeccioÂn
peligrosas sigue estando mal documentado en
muchas regiones (por ejemplo en AmeÂrica Latina),
este modelo proporciona una estimacioÂn de la
incidencia de infeccioÂn por patoÂgenos de transmisioÂn
hematoÂgena que cabe esperar de distintas proporciones estimadas de inyecciones peligrosas. n
Nota de agradecimiento
Damos las gracias a R. Chen, Y. Hutin, A. Battersby y
P. van Damme por su atenta lectura del manuscrito y
sus valiosos comentarios.
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