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VOLUMEN 57 SUPLEMENTO 2 NOVIEMBRE 2006 SUPLEMENTOS DE ACTUALIZACIÓN EN ORL Suplementos de Actualización en ORL ÓRGANO OFICIAL DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE OTORRINOLARINGOLOGÍA Y PATOLOGÍA CÉRVICO-FACIAL Manejo de los trastornos de deglución EDITOR: GABRIEL JAUME BAUZÁ 65 Fisiopatología de la deglución y aspiración P. Epprecht González, F. Trobat Company, E. Novas Valiente 70 Videoendoscopia de la deglución G. Jaume Bauzá, P. Epprecht González, F. Trobat Company 84 Esofagoscopia transnasal G. Jaume Bauzá, E. Novas Valiente, P. Epprecht González 88 Diagnóstico de la disfagia orofaríngea mediante videofluoroscopia y manometría faringoesofágica P. Clavé, M. J. Romea, V. Arreola 92 Otras pruebas funcionales para el estudio de la disfagia G. Jaume Bauzá, M. Tomás Barberán, P. Sarría Echegaray 99 Rehabilitación de los trastornos de deglución M. Casanovas Pagès 105 Tratamiento quirúrgico e instrumental de distintas patologías que producen disfagia orofaríngea o aspiración M. Tomás Barberán 117 Test de evaluación SUPLEMENTO 2-NOVIEMBRE 2006 Actividad acreditada con 2 créditos, equivalentes a 10 horas lectivas saned SANIDAD EDICIONES Suplementos de Actualización en ORL ÓRGANO OFICIAL DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE OTORRINOLARINGOLOGÍA Y PATOLOGÍA CÉRVICO-FACIAL SUPLEMENTOS DE ACTUALIZACIÓN EN ORL Órgano Oficial de la Sociedad Española de Otorrinolaringología y Patología Cérvico-Facial. Dirigido a: Especialistas en otorrinolaringología en general e igualmente a profesionales en foniatría, logopedia, audiología y en cirugía cérvicofacial. Correspondencia científica: Sociedad Española de Otorrinolaringología y Patología Cérvico-Facial. General Pardiñas, 45 - 1.º D. 28001 Madrid Tel.: 91 575 93 93 Periodicidad: 2 números al año. Publicación autorizada como soporte válido Ref. SVR núm. 110-R-CM ISSN: 1699-8545 Depósito legal: M-28690-2005 saned S A N I DA D E D I C I O N E S Sanidad y Ediciones (SANED, S.L.). Capitán Haya, 60. 28020 Madrid. Teléfono: 91 749 95 06. 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García-Ibáñez Cisneros JUNTA DIRECTIVA DE LA SEORL-PCF PRESIDENTES DE HONOR Prof. Francisco Antolí-Candela Cebrián †Prof. Casimiro Del Cañizo Suárez †Prof. Luis García-Ibáñez Prof. Manuel Maños Gonzalbo Prof. Felipe Rodríguez Adrados Prof. Teodoro Sacristán Alonso COMISION DELEGADA Presidente Carlos Suárez Nieto Secretario General Ignacio Cobeta Marco Vicepresidente Jesús Algaba Guimera Vicesecretario Bartolomé Scola Yurrita Tesorero Juan Luis Gómez González Director de la Revista Miquel Quer i Agustí Director de Relaciones Internacionales Manuel Bernal Sprekelsen Director de Reuniones y Congresos Angel Ramos Macias Director de Formación Continuada Manuel Tomás Barberán Gerente María de la Mota COMISIÓN DE TESORERÍA Vicetesorero José L. Alonso Treceño. Contador Raimundo Gutiérrez COMISIÓN DE LA REVISTA Secretario Xabier León Vintro Vocal Manuel Maños Pujol Vocal Luis García-Ibañez Cisneros COMISIÓN DE RELACIONES INTERNACIONALES Secretario Carlos Cenjor Español Vocal Jaime Marco Algarra Vocal Hugo Galera Ruiz COMISIÓN DE REUNIONES Y CONGRESOS Secretaria Teresa Rivera Rodríguez Vocal Ricardo Sanz Fernández Vocal Jaime Sanabria Brassart COMISIÓN DE FORMACIÓN Secretario Mario Fernández Fernández Vocal Claudio Frágola Arnau Vocal Luis Mª Gil-Carcedo García COMISIÓN PROFESIONAL Y DEONTOLÓGICA Secretario Francisco Isasa González de Ubieta Vocal Cristóbal López Cortijo Vocal Antonio Blasco Huelva COMISIÓN DE PROTOCOLOS Y ESTÁNDAR Secretario Héctor Vallés Varela Vocal Carlos Escobar Sánchez Vocal Guillermo Caleffa Hernández COMISIÓN DE BIBLIOTECA Y MUSEO Secretario Julio López Moya Vocal Rafael Gómez-Ullate Alvear Vocal Argimira Abril García COMISIÓN DE AUDIOLOGÍA Presidente Manuel Manrique Rodríguez Secretaria Amparo Postigo Madueño Vocal José Juan Barajas Prat Vocal Germán Trinidad Ramos COMISIÓN DE CABEZA Y CUELLO Y BASE DE CRÁNEO Presidente José Luis Llorente Pendás Secretario Angel Muñoz Herrera Vocal Luis Angel Vallejo Valdezate Vocal César Alvarez Marcos COMISIÓN DE FONIATRÍA Y DISFAGIA Presidente Faustino Nuñez Batalla Secretario Jesús Málaga Guerrero Vocal Gabriel Jaume Bauza Vocal Antonio Lara Peinado COMISIÓN DE OTOLOGÍA Presidente Francisco Antolí-Candela Cano. Secretario Víctor Palomar García Vocal Alejandro Harguindey Antolí-Candela Vocal Carmelo Morales Angulo COMISIÓN DE OTONEUROLOGÍA Presidente Constantino Morera Pérez Secretario Herminio Pérez Garrigues Vocal Nicolás Pérez Fernández Vocal Andrés Soto Varela COMISIÓN DE ORL PEDIÁTRICA Presidente Javier Cervera Escario Secretario Blas Pérez Piñero Vocal Miguel Angel Villafruela Sanz Vocal Juan Ramón Gras Albert COMISIÓN DE RINOLOGÍA Y ALERGIA Presidente Joan R. Montserrat i Gili Secretaria Ramona Soler Vilarrasa Vocal Adolfo Sarandeses García Vocal Humbert Massegur Solench COMISIÓN DE ESTUDIO DEL SUEÑO Y RONQUIDO Presidente Enrique Perelló Scherdel Secretario Eugenio A. Vicente González Vocal Enrique Fernández Julián Vocal Eduard Esteller Moré COMISIÓN DE INVESTIGACIÓN Presidente Pablo Gil Loyzaga Secretario Juan Pablo Rodrigo Tapia Vocal Francisco Esteban Ortega Vocal Joaquim Mullol i Miret COMISIÓN DE NOMENCLATOR Presidente Juan Antonio Gil Melgarejo Secretario Julián López-Ríos Velasco Vocal Juan Calero del Castillo Vocal Francisco Piqueras Pérez COMISIÓN DE CIRUGÍA PLÁSTICA FACIAL Presidente Manuel Tomás Barberán Suplemento 2 NOVIEMBRE 2006 Suplementos de Actualización en ORL ÓRGANO OFICIAL DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE OTORRINOLARINGOLOGÍA Y PATOLOGÍA CÉRVICO-FACIAL SUMARIO MANEJO DE LOS TRASTORNOS DE DEGLUCIÓN 65 Fisiopatología de la deglución y aspiración P. Epprecht González, F. Trobat Company, E. Novas Valiente 70 Videoendoscopia de la deglución G. Jaume Bauzá, P. Epprecht González, F. Trobat Company 84 Esofagoscopia transnasal G. Jaume Bauzá, E. Novas Valiente, P. Epprecht González 88 Diagnóstico de la disfagia orofaríngea mediante videofluoroscopia y manometría faringoesofágica P. Clavé, M. J. Romea, V. Arreola 92 Otras pruebas funcionales para el estudio de la disfagia G. Jaume Bauzá, M. Tomás Barberán, P. Sarría Echegaray 99 Rehabilitación de los trastornos de deglución M. Casanovas Pagès 105 Tratamiento quirúrgico e instrumental de distintas patologías que producen disfagia orofaríngea o aspiración M. Tomás Barberán 117 Test de evaluación Suplementos de Actualización en ORL 2006; 2: 65-69 INVESTIGACIÓN CLÍNICA Fisiopatología de la deglución y aspiración P. Epprecht González, F. Trobat Company, E. Novas Valiente Servicio de ORL. Hospital Son Dureta. Palma de Mallorca. Para poder evaluar los distintos trastornos de la deglución, es necesario tener una idea del funcionamiento normal de la deglución. Para sistematizar el estudio de la deglución se divide el mecanismo de la deglución en tres etapas o fases (ver tabla 1): • Fase oral. • Fase faríngea. • Fase esofágica. Estas tres fases, que se presentan de manera sucesiva, tienen mecanismos o válvulas que sellan el compartimiento en el cual se desarrollan; así, cuando termina una etapa, se abren estos mecanismos permitiendo al bolo alimenticio pasar a la siguiente etapa (figura 1). En un paciente disfágico pueden estar alterados distintos aspectos de la anatomía o el control neuromuscular en cualquiera de estas etapas, lo que volverá lenta la ingestión de los alimentos y líquidos, tendrán dificultad para deglutir, pérdida de peso, tos, complicaciones pulmonares o una combinación de todos ellos (tabla 2). La penetración es la entrada del alimento al vestíbulo laríngeo y la aspiración es el paso de residuos alimentarios bajo el plano de la glotis, es decir, tráquea y bronquios. Una serie de mecanismos evita estos fenómenos (comentados más adelante) y la tos permite, en algunos casos, limitar la cantidad de alimento que penetra en las vías respiratorias Tabla 1: Mecanismos de deglución fisiológicos Cavidad oral: 1. Fase preparatoria del bolo Dientes Lengua Surcos gingivomalares Frenillo de la lengua 2. Fuerza muscular de la lengua 3. Buen cierre de la cavidad oral Labios. Anterior. Posterior a través del istmo de las fauces, delimitado por los arcos palatoglosos del velo del paladar y los arcos palato faríngeos. 4. Buen control oral Paladar blando Buena elevación de la lengua Fase oral Orofaringe: velo y pilares amigdalinos 1. Buena propulsión orofaríngea Paladar blando Labios Pared lateral faríngea Base de lengua Epiglotis Bandas Cuerdas vocales Fase faríngea 2. Competencia velofaríngea Paladar blando Paredes laterales y posteriores faríngeas EES Hipofaringe: 1. Buena propulsión muscular Constrictores faríngeos Fase esofágica EEI Seno piriforme Tono basal y con deglución del cricofaríngeo 2. Laringe Epiglotis, bandas ventriculares y cierre glótico Elevación laríngea y del hueso hioides Figura 1. Se presentan las distintas fases con sus respectivos sellos o compuertas. Fase oral: labios, velo palatino y pilares amigdalinos. Fase faríngea: velo paladar, epiglotis, bandas y cuerdas vocales, esfínter esofágico superior (EES). Fase esofágica: esfínter esofágico superior e inferior (EEI). Esófago 1. Ondas peristálsicas primarias 2. Ondas peristálsicas secundarias 65 P. EPPRECHT ET AL. Tabla 2: Síndromes pulmonares relacionados con aspiración Tabla 4: Pares craneales implicados en las fases oral y faríngea de la deglución Distrés respiratorio del adulto Estructura Neumonía lipoidea Labios Neumonía por aspiración Aferente Eferente V2 (maxilar) VII V3 (lingual) Neumonía crónica superiores, aunque puede estar inhibida (por ejemplo una lesión en el nervio vago) y en estos casos se producirá una aspiración silenciosa; por lo tanto la ausencia de tos no significa ausencia de falsa vía, ésta puede ser silenciosa y pasar desapercibida. Puede ocurrir aspiración o penetración de los alimentos por la laringe e incluso a la tráquea al pasar los alimentos por la faringe durante la etapa bucal y faríngea de la deglución, o también puede haber aspiración cuando refluye material desde el esófago hacia la faringe y escurre hacia las vías respiratorias. Son muchas las posibles causas de ambas clases de aspiración (tabla 3). En la tabla 4 podemos ver los diferentes pares craneales afectos según las diferentes fases. Lengua V3 (lingual) XII Mandíbula V3 (mandibular) V (músculos masticación) Paladar V, IX, X IX, X VII Región bucal, mejillas VII Base de lengua IX XII Epiglotis (cara lingual) IX X Epiglotis (cara laríngea) X (rama int. del X Supraglotis y glotis X (rama int. del n. laríngeo superior X n. laríngeo superior) Subglotis X (recurrente) Tráquea superior X (recurrente) X Faringe (naso- y oro-) IX X (excepto el estilofaríngeo, X inervado por el IX) Faringe (hipo-) FASE ORAL DE LA DEGLUCIÓN V (músculos masticación) X (rama int. del X n. laríngeo superior) En esta fase se procesa el alimento para transformarlo en bolo y es conducido hasta la faringe. Es en esta etapa de preparación bucal de los alimentos donde se disfruta el placer de comer. Preparar el bolo consiste en triturar los alimentos hasta que tengan la consistencia apropiada para la deglución y mezclarla con saliva, para lo que es fundamental la acción de la lengua, que realiza los movimientos del alimento primero dirigiendo el bolo hacia los lados para que ambas arcadas dentarias trituren el alimento y finalmente movimientos anteroposteriores de la lengua para dirigir el bolo hacia la faringe. Otro elemento fundamental en esta etapa es el cierre de la cavidad bucal mediante dos esfínteres o compuertas, por delante el esfínter labial y por detrás el sello palatogloso; de esta manera el alimento permanece dentro de la boca hasta amalgamarse correctamente. Si falla el sello anterior podrá haber babeo característico de trastornos neurológicos y si falla el posterior podrá presentar aspiración predeglución. La propulsión del bolo hacia la faringe lo realiza la lengua presionando el bolo contra el paladar duro. Se inicia detrás de los incisivos subiendo progresivamente hacia atrás; entonces el tercio posterior de la lengua va a tomar forma de canal, favoreciendo el avance del bolo hacia el istmo de las fauces y faringe. Se piensa que el contacto del bolo con los pilares amigdalinos desencadenaría el reflejo de la deglución, aunque también se dice que no sería el único estímulo necesario para desencadenar la deglución. Esta fase es voluntaria, está controlada a nivel cortical y durante ella podremos respirar normalmente por la nariz (si no existe limitación a este nivel), intervienen el VII par craneal activando la musculatura facial, el nervio hipogloso, IX par encargado de la motilidad lingual y el V par, nervio trigémino controlando la musculatura masticadora (masetero, temporal y pterigoideos). El X par intervendría traccionando el paladar blando hacia delante por la acción del músculo palatogloso. Durante esta fase podemos tener alteraciones en distintos niveles: • Defecto del cierre labial por una alteración estructural o neurológica que producirá babeo o salida de los alimentos por la boca; si bien genera una deformidad estética importante, no afectaría la fisiología global de la deglución. Tabla 3: Aspiración según el sistema valvular que falla 66 Aspiración predeglución Aspiración con deglución Aspiración postdeglución Fallo sello palatogloso Fallo esfínter laríngeo EES y EEI FISIOPATOLOGÍA DE LA DEGLUCIÓN Y ASPIRACIÓN • Disminución del tono facial: tenderá a acumularse material en los surcos anterior o lateral durante la masticación. • Limitación de movimientos maxilar inferior: limitará la masticación para preparar el bolo. • Limitación de los movimientos linguales: alterará la capacidad para formar el bolo y propulsarlo. • Limitación de la motilidad del paladar blando: estará disminuida la capacidad para cerrar el esfínter posterior de la cavidad bucal, ya que no podrá sellar junto con la base de la lengua el paso hacia la faringe mientras se produce la fase oral. De los trastornos de la fase oral los más importantes, porque pueden causar aspiración, van a ser: el fallo del control de la motilidad lingual y el fallo en el cierre palatogloso, porque si falla la motilidad lingual, la lengua será incapaz de controlar el bolo y el paciente pierde parte del alimento mientras mastica, que va a caer directamente hacia la faringe y las vías respiratorias, que estarán abiertas (así se encuentran durante la masticación). La vía aérea se cerrará durante la fase oral solamente si el individuo contiene la respiración durante la masticación o cuando se desencadena la deglución faríngea. En el fallo del cierre del velo faríngeo ocurrirá lo mismo, al no contener el alimento en la cavidad oral se escapará a la faringe antes de que se desencadene el reflejo de deglución, con lo que la vía aérea se encontrará desprotegida, abierta para el paso de alimentos hacia ella. Un retraso en el desencadenamiento del reflejo de la deglución también predispone a la aspiración y en general se debe a un fallo en la motilidad lingual que tardará en brindar el estímulo desencadenante de la deglución faríngea, entonces el alimento se encontrará en la faringe antes que se estimule el reflejo de la deglución, con lo cual las vías aéreas estarán abiertas y la región cricofaríngea cerrada (ambos fenómenos se revierten al producirse el reflejo de deglución, que en este caso no se ha producido) produciéndose aspiración. El reflejo faríngeo es distinto al reflejo de la deglución. El reflejo faríngeo, también llamado reflejo nauseoso, lo que pretende es expulsar material extraño o nocivo de la faringe; se desencadena como consecuencia de la aplicación de un estímulo nocivo o extraño en el fondo de la cavidad bucal o faringe. Este estímulo podría ser un depresor de lengua, un dedo o un espejo laríngeo, entonces el reflejo realiza un movimiento que expulse ese material extraño de la faringe. La reacción neuromuscular que caracteriza el reflejo faríngeo es una contracción súbita y poderosa de las paredes de la faringe, paladar blando y la laringe para comprimir y expulsar de la faringe el estímulo que desencadenó el reflejo. El reflejo faríngeo no es protector de la deglución, pero es orientativo de que algo falla. FASE FARÍNGEA DE LA DEGLUCIÓN En esta etapa el alimento pasa rápidamente hacia el esófago activando una serie de mecanismos que impiden que el bolo vaya por una falsa vía: al árbol traqueo bronquial, o refluya hacia la rinofaringe. Para esto existen sellos o compuertas que favorecerán que el alimento se dirija por el camino correcto hacia el esófago. Esta fase es involuntaria y se desencadena por el reflejo deglutorio; se realiza en apnea obligada, reanudándose la respiración una vez que el bolo se encuentra en el esófago. Aunque no se sabe exactamente la naturaleza exacta del estímulo o estímulos que se requieren para que se desencadene la deglución faríngea, sí se han identificado los componentes de esta acción: • Cierre del velo faríngeo para impedir el reflujo hacia la rinofaringe. • Peristaltismo faríngeo para limpiar la faringe tras el descenso del bolo. • Cierre laríngeo para impedir el paso hacia la vía aérea. • Elevación y desplazamiento de la laringe hacia delante para quedar bajo la base de la lengua y fuera del paso del bolo y con esto también ayuda a la: • Apertura del esfínter esofágico superior. El cierre de la laringe es de los fenómenos más complejos e importantes de esta fase, es de los reflejos más primitivos que existen y se realiza a tres niveles, de abajo hacia arriba: a nivel de las cuerdas vocales verdaderas (la más importante), las bandas ventriculares y la epiglotis. La división inferior del músculo tiroaritenoideo tensiona las cuerdas vocales firmemente volviéndolas hacia arriba; es la más eficaz de las tres barreras de aspiración. Las bandas ventriculares forman el techo del ventrículo laríngeo, cada pliegue tiene numerosos adipocitos y glándulas mucosas y a nivel lateral se encuentran fibras del músculo tiroaritenoideo que van medializar las bandas cerrando el paso aéreo a cualquier material extraño a las vías respiratorias. Y por último los pliegues ariepiglóticos, que contienen la división más superior del músculo tiroaritenoideo, al contraerse los pliegues ariepiglóticos se aproximan y la epiglotis cubre el estrecho superior de la laringe, favorecido además porque la laringe asciende y la base de la lengua desciende y ocluye también la entrada al vestíbulo laríngeo. Este cierre completo de la laringe junto a la apnea obligada contribuye a que exista una presión subglótica positiva evitando también una falsa vía. Si todos estos mecanismos protectores fallan y hay aspiración, en un sujeto normal se desencadenará el reflejo de la tos. La base de la lengua se desplaza en la fase faríngea hacia abajo y atrás hasta contactar con la pared posterior faríngea; además el velo del paladar se eleva, contactando las paredes laterales y posterior de la faringe, entonces se cierra el istmo faringonasal evitando que el bolo refluya hacia la boca o la rinofaringe. El peristaltismo faríngeo es una contracción muscular que ocurre desde arriba hacia abajo y que se inicia en la nasofaringe con el constrictor superior y progresa hacia la hipofaringe con el constrictor inferior. Gracias a la acción de los distintos componentes de esta fase (la lengua y la la- 67 P. EPPRECHT ET AL. ringe) es que el bolo progresa, ya que se crean diferencias de presiones que ayudan a que el alimento se dirija al esófago. La onda peristáltica generada por los constrictores sigue al bolo para eliminar los residuos. Al retraerse la lengua durante la deglución hace presión en la parte superior de la faringe, al descender la laringe al final de la etapa de la deglución incrementa la presión en la hipofaringe. Los nervios craneales que participan en la deglución faríngea son: trigémino, glosofaríngeo, vago y espinal. Cierre del velo del paladar (V, IX, X), sensibilidad arcos paladar (IX), peristaltismo faríngeo (X, IX), apertura cricofaríngea (X), cierre laríngeo (X), elevación laríngea (XI), sensación faríngea (IX, X) y sensación laríngea (XI). Las lesiones que pueden existir en los distintos niveles son las siguientes: • La alteración en el cierre del paladar predispondrá al reflujo de alimentos hacia la rinofaringe, sobre todo al comer grandes bocados o cambiar de posición (poner la cabeza hacia abajo, no muy habitual mientras se come). • La lesión unilateral de peristaltismo faríngeo acumulará alimentos en el lado lesionado y, si es bilateral, tenderá a acumularse en las valéculas, senos piriformes o por toda la faringe. Esto predispondrá a la aspiración porque al terminar la deglución quedarán restos de comida en la faringe y al inspirar tenderán a caer en la vía aérea. • Si existe dificultad para la elevación de la laringe se dificultará el cierre epiglótico favoreciendo la entrada de material residual al vestíbulo laríngeo y potencialmente a la vía aérea en la inhalación siguiente. • La reducción o imposibilidad del cierre de la laringe en sus distintos niveles predispondrá a la aspiración por entrada directa de material alimentario. • La disfunción de la apertura cricofaríngea de manera aislada es rara; como la elevación de la laringe influye directamente en la apertura cricofaríngea es más habitual que se relacione con la dificultad de la motilidad laríngea. Si hay disfunción cricofaríngea los residuos acumulados a nivel del seno piriforme pueden rebosar hacia las vías respiratorias después de la deglución y aspirarse hacia ellas. ETAPA ESOFÁGICA DE LA DEGLUCIÓN Esta es una etapa de tránsito del bolo hasta llegar al estómago mediante peristaltismo activo o contracción secuencial desde arriba hacia abajo mediante dos tipos de ondas. En esta etapa también se producen sellos para evitar que el alimento se devuelva a la etapa anterior, el esfínter esofágico superior y el esfínter esofágico inferior. Ésta es una fase involuntaria y controlada por el nervio vago. En el esófago existe normalmente una presión negativa que succionará al bolo y una vez que éste alcanza al esófago se desencadenarán las ondas peristálticas para desplazarlo 68 caudalmente. A su vez se cerrará el esfínter esofágico superior para evitar que el alimento refluya hacia la faringe. Existen 3 tipos de ondas esofágicas: primarias, secundarias y terciarias. Sólo las dos primeras serán propulsivas y la onda terciaria se desencadenará en el cuerpo esofágico en presencia o ausencia del bolo, de forma patológica y asociada a dolor. El esfínter esofágico inferior es un esfínter funcional que se abre por la presencia del bolo y el propio movimiento peristáltico del esófago permitiendo la entrada al estómago tras el cual mantiene un tono, evitando el reflujo gastroesofágico. CONCLUSIÓN Cada una de estas causas de aspiración tiene tratamiento diferente, por lo tanto es indispensable efectuar una valoración concienzuda y precisa de la anatomía y la fisiología de la deglución en los distintos niveles, para así tratar de la manera más acertada posible. En tablas 5, 6 y 7 podemos ver las múltiples etiologías que pueden provocar disfagia. Tabla 5: Causas de disfagia orofaríngea A) ORGÁNICAS: Obstrucción de la luz esofágica a) Intrínsecas: Anillos congénitos o adquiridos Síndrome Plummer-Vinson Procesos inflamatorios Neoplasias orofaríngeas Resecciones quirúrgicas Divertículo Zenker b) Extrínsecas: Hipertrofia tiroidea Hipertrofia paratiroidea Adenopatías cervicales Hipertrofia del timo Hiperostosis columna cervical B) FUNCIONALES: Alteración neuromuscular a) Del sistema nervioso central: Accidentes cerebrovasculares Parkinson, esclerosis múltiple Esclerosis lateral amiotrófica b) De la placa motora: Miastenia gravis c) Del sistema nervioso periférico: Poliomielitis bulbar Neuropatías: diabética y alcohólica d) Del músculo esquelético: Polimiositis Dermatomiositis Distrofias musculares Miopatías metabólicas FISIOPATOLOGÍA DE LA DEGLUCIÓN Y ASPIRACIÓN Tabla 7: Causas frecuentes de disfagia esofágica según la edad Tabla 6: Causas de disfagia esofágica A) ORGÁNICAS: Obstrucción mecánica a) Intrínsecas: De 10 a 45 años Más de 45 años Inflamatorias: esofagitis péptica, por reflujo, cáustica Esofagitis péptica Cáncer Cuerpos extraños Acalasia Esofagitis péptica Anillo de Schatzki Tumores benignos Anillo de Schatzki Divertículos esofágicos Compresión extrínseca Acalasia Neoplasias benignas y malignas Esclerodemia b) Extrínsecas: Anillo de Schatzki Adenopatías Cardiomegalia Aneurismas de aorta Neoplasias mediastínicas y broncopulmonares B) FUNCIONALES: Alteración neuromuscular a) Sistema nervioso central: Accidente cerebrovascular En la tabla 8 mostramos los síntomas orientativos de disfagia y aspiración. Referencias Degenerativa 1. Desmielinizante b) Neuropatía periférica: 2. Diabética y alcohólica c) Placa motora: Miastenia gravis 3. d) Miopatías: Músculo esquelético: polimiositis y dermatomiositis Músculo liso: esclerodermia 4. 5. e) Esofágica: Acalasia Espasmo difuso Enfermedad de Chagas 6. Reflujo gastroesofágico Dogan, Ibrahim; Mittal, Ravinder K. Esophageal motor disorders: recent advances. Current Opinion in Gastroenterology 2006;22(4):417-422. Logemann J. Fisiología y fisiopatología de la deglución. Clínicas Otorrinolaringológicas de Norteamérica. Aspiración y trastornos de la deglución. Interamericana de España McGraw Hill, vol 4/1988, 637-647. Le Huche F, Allali A. Anatomía y fisiología de los órganos de la voz y del habla. La voz. Tomo 1, Barcelona: Masson, 2000. Lister R. Oropharyngeal dysphagia and nutritional management. Current Opinion in Gastroenterology 2006;22(4):341-346. Sasaki C, Isaacson G. Anatomía funcional de la laringe. Clínicas Otorrinolaringológicas de Norteamérica. Aspiración y trastornos de la deglución. Interamericana de España McGraw Hill, vol 4/1988, 617-635. Yip H, Leonard R, Belafsky PC. Can a fluoroscopic estimation of pharyngeal constriction predict aspiration?. Otolaryngology Head & Neck Surgery 2006;135(2):215-217. Tabla 8: Síntomas orientativos de disfagia Síntomas objetivados Posible causa Babeo Parálisis facial Falta de propulsión del bolo Trastorno de las praxias linguales Estornudos, regurgitación nasal, mal olor Insuficiencia velofaríngea Residuos en boca después de deglución Trastorno de praxias linguales Sensación de cuerpo extraño, carraspera Reflujo extraesofágico Vómitos Falta de apertura EES Mal aliento, regurgitación tardía de alimentos Divertículo faringoesofágico Cianosis y atragantamiento con deglución Aspiración Tos con deglución Aspiración Voz húmeda Penetración laríngea Neumonía por aspiración Aspiración 69 Suplementos de Actualización en ORL 2006; 2: 70-83 INVESTIGACIÓN CLÍNICA Videoendoscopia de la deglución G. Jaume Bauzá, P. Epprecht González, F. Trobat Company Servicio de ORL. Hospital Son Dureta. Palma de Mallorca. La videoendoscopia de la deglución consiste en introducir un nasofibroscopio por la nariz y visualizar la laringo-faringe dejando dicha punta del endoscopio justo por detrás de la úvula. Previamente anestesiaremos la nariz, con una pomada anestésica; nos interesa que no se anestesie con líquido porque solo queremos que queden anestesiadas las fosas nasales. Para tener mejor visión se introducirá si es posible el endoscopio a través del meato medio o si no por el suelo de las fosas (figuras 1 y 2). La videoendoscopia de la deglución es una herramienta que nos permitirá responder cuál es la situación anatomofuncional de la deglución, saber si la deglución oral es segura (sin riesgo de aspiración) y finalmente demostrar las maniobras facilitadoras de la deglución que serán necesarias para que la alimentación por la boca sea segura. Consta de dos partes; la primera consistirá en observar cómo es la situación anatómica de la laringo-faringe y después procederemos a darle alimentación por boca y ver qué ocurre. PRIMERA PARTE: TOMA PANORÁMICA DE LA LARINGO-FARINGE (Figuras 2 y 3) A. Competencia velofaríngea Introducimos el nasofibroscopio a través de una fosa nasal hasta llegar a cavum; una vez allí nos detenemos para valorar la movilidad del paladar. Nos fijamos si hay una buena ascensión del mismo y si contacta con pared posterior de la nasofaringe de forma simétrica llegando a realizar un cierre adecuado de la nasofaringe; es muy importante el sellado de forma hermética de la nasofaringe. Pediremos al paciente que pronuncie de forma alterna sonidos orales y nasales, que pronuncie un “aaaa” pronunciado o cortas secuencias de “a-an”; veremos sobre todo la simetría y elevación del paladar durante estos sonidos. Para algunos autores es preferible tener el nasofibroscopio en una posición más elevada, introduciendo el endoscopio a través del meato medio. Recordar que, durante el habla, el velo del paladar permanece descendido para las vocales y las consonantes nasales (m, n, ñ) y se eleva para los demás sonidos. A veces, para apreciar mejor la simetría del velo del paladar, abrimos la boca del paciente y pedimos que diga “a”. Pedimos al paciente que trague (sin alimentos) y vemos la simetría al ascender el velo de paladar (figuras 4 y 5). B. Hipofaringe y laringe Realizaremos una toma panorámica de la laringofaringe, dejando el endoscopio justo a nivel de la úvula. Inspec- Figura 1. Representación esquemática de la vidoendoscopia de la deglución. 70 Figura 2. Videoendoscopia de la deglución. Torre de endoscopia para visualizar la videoendoscopia. VIDEOENDOSCOPIA DE LA DEGLUCIÓN Figura 3. Toma panorámica de laringofaringe. Visualizamos la hipofaringe y las cuervas vocales; es un paciente normal. Nota aclaratoria: todas las imágenes de videoendoscopia se posicionan de la siguiente manera: el margen inferior de la foto corresponde con la zona anterior del paciente, el margen superior de la foto corresponde con la zona posterior del paciente, el margen derecho de la foto corresponde con la derecha del paciente y finalmente el margen izquierdo de la foto corresponde con la izquierda. cionaremos la simetría de la base de lengua, forma y posición de la epiglotis, y finalmente la configuración de la pared posterior de la hipofaringe (normalmente de forma cóncava). Valoraremos la simetría del espacio de la valécula y los senos piriformes. Para apreciar mejor los senos piriformes solicitaremos al paciente que sople con la boca cerrada (figura 6). Para apreciar la función de la base de lengua pediremos al paciente que repita sonidos postvocálicos /l/ como gol, Figura 4. Paciente con insuficiencia velofaríngea derecha. Vemos que no cierra completamente el paladar en el lado derecho. Figura 5. Paciente con insuficiencia velofaríngea bilateral. fútbol. Inspeccionaremos la fuerza de lengua, pidiendo que el paciente saque la lengua contra resistencia. Es necesario una buena fuerza de base de lengua y de musculatura faríngea; hacer como gargarismos, sonidos repetidos de /rr/. Para apreciar la función de los constrictores faríngeos y músculos longitudinales pediremos que el paciente haga fuerza, decir /ee/ chillada, hacer Valsalva, cantar el tono alto, gruñir. Veremos la simetría de la contracción faríngea, cómo se colapsan las paredes de la hipofaringe de forma simétrica. Después, cuando el paciente ya se encuentra cómodo con el endoscopio, acercaremos la punta del endoscopio hacia el vestíbulo laríngeo, para ver de cerca los aritenoides, Figura 6. Hipertrofia de base de lengua. 71 G. JAUME, ET AL bandas ventriculares, cuerdas vocales, comisura anterior y posterior, así como subglotis. Anotando signos de traumatismo por intubación, laringitis por reflujo, edema, eritema o asimetría de los mismos. Es muy importante valorar la movilidad de las cuerdas vocales, anotar en qué posición se hallan y ver qué movimientos son los que están limitados. Le pediremos al paciente que trague y apreciaremos si existe buena elevación laríngea; también podemos palpar el cuello y comprobar cómo es esa elevación. C. Manejo de secreciones y frecuencia de degluciones Normalmente la mucosa de la hipofaringe presenta un aspecto húmedo, con poca retención en valécula o senos piriformes. Si está presente en otras localizaciones debemos anotarlo. También es importante ver cómo se defiende de estas retenciones, si mediante las degluciones secas es posible manejarlas; se considera normal hasta 2 degluciones espontáneas para manejar el bolo. Tabla 1: Clasificación de zonas de retención salivar Zona I: retención en valécula. Zona II: lateral a repliegues aritenoepiglóticos. Zona III: secreciones en senos piriformes y zona retrocricoidea. Por la introducción del endoscopio es normal que se estimule el flujo salivar y haya más degluciones espontáneas; debemos anotar si el paciente presenta o/no degluciones espontáneas durante esta parte de la videoendoscopia. Hay pacientes en que es imposible que deglutan tal vez por xerostomía o por sialorrea; debemos evaluar qué condiciones son las que le ocasionan dificultades y si mejora con líquidos. D. Base de lengua y función faríngea 0: normal 1: retención salivar por fuera del vestíbulo laríngeo durante toda la observación. 2: retención salivar de forma transitoria en vestíbulo laríngeo, con caída ocasional hacia el introito laríngeo, pero que el paciente puede aclarar. 3: retención salivar de forma manifiesta en vestíbulo laríngeo, constantemente y además el paciente no se defiende bien frente a ellas (figura 7, tabla 1). Se pedirá al paciente que degluta sin administrarle nada y ver si lo puede hacer. Algunos pacientes no pueden tragar al decírselo porque tienen un déficit cognitivo que dificulta el entendimiento de instrucciones, otros por tener una apraxia de deglución y otros por tener un fallo en el centro de la deglución. Debemos observar la base de lengua, su simetría, su movilidad y la presencia de hipertrofia de amígdala lingual. La movilidad de la base de lengua se aprecia mejor con palabras que finalicen en “l” como gol. Cuando dice estas palabras la base de lengua debe ir hacia atrás de forma simétrica. Para valorar la integridad de los movimientos de la base de lengua y de la musculatura faríngea se pide al paciente que haga repeticiones de “rr” Evaluaremos la fuerza de la lengua, manteniendo la lengua hacia fuera mientras el paciente intenta introducirla hacia adentro de la boca. Anotaremos si se produce el colapso de las paredes posteriores de la faringe al deglutir o al realizar inspiraciones fuertes o con maniobra de Valsalva (figura 8). También realizaremos la maniobra de constricción faríngea, que consiste en pedir al paciente que aguante 3 segundos en tono alto “eeeeee”. Se visualizará la movilidad de la faringe, ver la simetría en ambos lados con respecto a los movimientos laterales y mediales. Cuando esta maniobra está ausente la probabilidad de que haya déficit sensoriales laringofaríngeos es bastante alta, así como también la probabi- Figura 7. Retención de saliva en zona 1, 2 y 3. Figura 8. Colapso de pared faríngea derecha. Clasificación del manejo de las secreciones 72 VIDEOENDOSCOPIA DE LA DEGLUCIÓN lidad de presentar aspiración y/o penetración laríngea (figura 8). E. Evaluación de la laringe Debemos observar las funciones de la laringe: la respiración, la fonación y la protección de la vía aérea. Las funciones de protección frente a la deglución se describirán en la segunda fase de la videoendoscopia de la deglución. 1. En cuanto a la respiración valoraremos la duración de cada ciclo de respiración, la frecuencia de la respiración, si hay presencia de estridor y si éste es inspiratorio o espiratorio o ambos. Le pediremos al paciente que esnife o que inhale profundamente; de esta forma evaluamos la capacidad real de abducir las cuerdas vocales, función del músculo cricoaritenoideo posterior. 2. Fonación, es un estudio básico de la voz. Solicitamos al paciente que diga /eee/, que repita /hee-hee-hee/ 5 ó 7 veces, que mantenga un tono alto y que varíe de un tono bajo a uno alto. Anotaremos la voz habitual del paciente. Si vemos un paciente con una voz húmeda nos sugerirá que el paciente tiene secreciones en las cuerdas vocales, con posible aspiración de las mismas. Una voz soplada nos indica que el paciente no tiene un cierre adecuado de la glotis. Si la adducción es correcta habrá un buen cierre glótico cuando diga /eee/. Podemos variar de tono gracias a que las cuerdas vocales se tensan, se eleva la laringe y la acción de los aritenoides (figuras 9 y 10). 3. Anotaremos si tiene una tos débil, fuerte o ausente. 4. Veremos la protección de la vía aérea. En lo que se denomina la competencia laríngea, pedimos al paciente que retenga el aire y ver si se produce un buen cierre glótico. Solicitaremos que realice una inspiración profunda y después que retenga el aire, y veremos los dos patrones que se pueden presentar: adducción de cuerdas vocales o bien que cierra con bandas ventriculares junto con el movimiento anterior de aritenoides. Figura 10. Cuerda vocal derecha en posición paramediana. F. Test sensitivo Si el paciente se intenta defender de la aspiración tosiendo podremos suponer que la sensibilidad está intacta. A pesar de eso debemos testar la sensibilidad. Si un paciente tiene una sensibilidad adecuada, vehiculizada a través del nervio laríngeo superior, al estimular el repliegue aritenoepiglótico se produce adducción de la cuerda vocal de ese lado. Como estímulo sensitivo tenemos 3 posibilidades: • Tocar con la punta del endoscopio el repliegue aritenoepiglótico y ver la medialización. • Insuflar aire en el repliegue. • Inyectar agua. El gold estándar para la sensibilidad sería disponer de una bomba de pulsos de aire, siendo normal que insuflando aire a < 4 mmHg de presión sea suficiente para provocar el reflejo y habrá déficit sensitivo si debemos aumentar la presión para inducir el reflejo, siendo déficit moderado presiones de 4-6 mmHg y severo cuando deben ser mayores de 6 mmHg; anotaremos si el déficit es unilateral o bilateral. También objetivaremos tocando con el endoscopio la sensibilidad de base de lengua (par craneal IX), las paredes faríngeas (pares IX y X) y la epiglotis (IX y X). SEGUNDA PARTE: DEGLUCIÓN ACTIVA (Figura 11) Figura 9. Cuerda vocal derecha en abducción. El objetivo de esta técnica es decidir si la nutrición oral será segura. Si la deglución por boca no es segura veremos qué tipo de técnicas facilitadoras de la deglución serán adecuadas para este paciente y qué tipo de consistencias y volúmenes puede tolerar y finalmente decidir si presenta criterios que contraindican tolerancia oral. El objetivo clínico será identificar la presencia de disfagia orofaríngea, valorar su severidad y describir el mecanismo fisiopatológico, realizar un pronóstico de su disfagia y plantear un programa de tratamiento individualizado. Se deben administrar los alimentos de consistencia más 73 G. JAUME, ET AL Figura 11. Introducción de nasofibroscopio y le damos alimentación; en la foto consistencia flan. fácil a consistencia más difícil, siendo la escala de más fácil a más difícil como sigue: - Semisólidos tipo flan. - Semisólidos tipo yogur. - Líquidos espesados, realizando consistencia néctar, como el zumo de melocotón, o bien consistencia miel. Los líquidos se teñirán con azul de metileno para mejor visualización (figura 12). También administraremos dichas consistencias según volúmenes de más fácil a más difícil. No podemos pasar de consistencia más difícil y a mayor volumen si no conseguimos que no haya aspiración (tabla 2). Anotaremos la consistencia y volumen al que presenta aspiración y valoraremos qué técnicas facilitadoras de la deglución son adecuadas para este paciente (tabla 3). Observaremos la aspiración en qué tiempo de deglución se produce: - Aspiración predeglución. - Aspiración durante la deglución. - Aspiración postdeglución. Veremos si presenta residuo faríngeo de los alimentos, si está en valécula, en senos piriformes o en zona retrocricoidea. Se anotará la zona de retención del alimento, según las zonas comentadas de retención de secreciones, siendo la zona I de menor riesgo y la III de mayor riesgo. Se denomina penetración cuando las secreciones se quedan por encima de las cuerdas vocales y aspiración cuando ya discurre por debajo. Figura 12. Diferentes consistencias. De derecha a izquierda, de más fácil deglución a más difícil: flan, yogur, zumo de melocotón y agua. Cuando se produzca aspiración anotaremos si el paciente se defiende de ella mediante la tos. Una aspiración sin tos es lo que se denomina aspiración silente (figura 13). Describiremos la videoendoscopia de la deglución según las diferentes fases de la deglución: Fase oral En primer lugar exploraremos la fase oral de la deglución. El paciente introduce el alimento en la boca y se le pide que lo mantenga en la boca hasta que ordenemos que degluta. Si tiene una fase oral alargada veremos a través del endoscopio que va masticando mediante los movimientos de la base de lengua, que son laterales y rotatorios. Tabla 3: Maniobras facilitadoras de deglución Maniobra de Mendelson. Deglución supraglótica. Deglución supersupraglótica. Maniobra mentón esternón. Maniobra de hiperextensión. Maniobra de rotación hacia el lado afecto. Maniobra mentón-esternón con rotación de la cabeza. Maniobra cabeza colgante hacia un lado. Tabla 2: Mecanismo causante de la aspiración según el momento de aparición Momento de aparición Mecanismo causante del problema Aspiración predeglución Dispersión intrabucal, pérdida del control del bolo alimenticio Reflejo de deglución retardado o ausente. Insuficiencia del esfínter bucal posterior. Aspiración durante deglución Cierre incompleto. Retraso cierre de la laringe. Aspiración postdeglución Peristaltismo faríngeo débil o ralentizado. Retenciones en hipofaringe. Apertura inadecuada esfínter esofágico superior 74 VIDEOENDOSCOPIA DE LA DEGLUCIÓN Cuando se dispara la deglución se producirá un buen sello velofaríngeo, para que no haya regurgitación de alimentos hacia las fosas nasales. Se denomina apraxia bucomotora a los movimientos no propulsivos e incordinados de la base de lengua, así como un alargamiento de la fase oral, necesita mucho tiempo para un volumen y consistencia determinados. En la primera parte de la videoendoscopia deberemos haber objetivado previamente la fuerza y amplitud de la lengua, así ya tendremos una orientación de esta fase. Una vez el bolo alimenticio pasa los pilares amigdalinos anteriores se dispara la deglución, fase faríngea involuntaria de la deglución. Fase faríngea Figura 13. Aspiración de la propia saliva. La videoendoscopia de la deglución sólo nos permite objetivar algunas características indirectas de la fase oral como son: • El tiempo de deglución. • La imposibilidad de retención del alimento en la boca. Si le damos de comer al paciente y miramos cómo deglute se considera normal los siguientes tiempos de deglución para esta fase: • Para líquidos de 0,5 a 2 segundos. • Semisólidos de 4 a 14 segundos. Estudios realizados: Palmer et al 1992, Dua et al 1997. Se administra el alimento por boca y se mira si caen los líquidos o los semisólidos hacia valécula e incluso senos piriformes y también el tiempo que mantiene los residuos sin disparar la deglución. Se considera normal que las siguientes cantidades vayan hacia la hipofaringe: Valécula Seno piriforme Laringe Líquidos 37% 11% 12% Sólidos 40% 2% 34% En cuanto el tiempo que se mantienen los residuos hasta que se dispare la deglución: Valécula Seno piriforme Laringe Líquidos 3,2 ± 0,5 1,4 ± 0,6 0,3 ± 0,04 Sólidos 2,1 ± 0,3 1,5 ±0,7 0,4 ± 0,05 Estudios realizados por Dua et. al 1997. Como vemos se podrá ver el alimento en valécula y que inmediatamente se dispara la deglución. Endoscópicamente el inicio de la deglución se define como la primera secuencia donde la epiglotis empieza a invertirse; si este movimiento no podemos apreciarlo se puede definir también como la primera secuencia de la fase blanca de deglución. La fase blanca de la deglución se origina cuando se colapsa la faringe (por medialización de paredes hipofaringe y base de lengua movimiento posterior) y produce que el endoscopio también se ocluya no permitiendo la visión. La duración será de 0,5 segundos, siendo corto con volúmenes pequeños y un poco más para volúmenes grandes. Tan pronto como desciende el hiodes se reabre la faringe y la visión endoscópica vuelve. Lo que tendremos que valorar es: • Retraso en el inicio de la deglución. • Drenaje prematuro del bolo alimenticio hacia la hipofaringe. • Secuencia de acciones sincronizada. • Presencia de residuos. 1. Retraso en el inicio de la deglución: Veremos que antes que se inicie la deglución caen restos del bolo hacia la hipofaringe; como vemos en la tabla 4 el tiempo es muy corto. 2. Drenaje prematuro: Antes que se inicie la deglución debemos ver qué dirección llevan los semisólidos o líquidos. Si hay aspiración, si presentan residuos que no desencadenan la deglución (tabla 5). Tabla 4: Duración del retardo faríngeo, medido en segundos Bolo Retardo faríngeo Adulto joven (20-40 años) Adulto mayor (> 60 años) 1 ml líquido 0,08 0,35 5 ml líquido 0,12 0,40 10 ml líquido 0,12 0,32 20 ml líquido 0,10 0,42 2 ml semisólido 0,10 75 G. JAUME, ET AL Tabla 5: Escala de penetración-aspiración P/A (Rosenbek et al, 1996) Bolo alimenticio no entra en hipofaringe P/A 1 Penetración Bolo alimenticio por encima de CV, el paciente intenta defenderse P/A 2 Bolo alimenticio por encima de CV, el paciente no tose P/A 3 Bolo alimenticio en las CV, el paciente intenta defenderse P/A 4 Bolo alimenticio en las CV, el paciente no tose P/A 5 Aspiración El paciente intenta defenderse, con expectoración efectiva P/A 6 El paciente intenta defenderse, sin lograr aclarar el bolo P/A 7 El paciente no muestra ninguna señal de evitar la aspiración P/A 8 3. Secuencia de fase faríngea: Secuencia de acciones según visión endoscópica de la fase faríngea normal de la deglución: • Medialización de aritenoides, seguido por un movimiento anterior de aritenoides (figuras 14, 15 y 16). • Cierre nasofaríngeo (figuras 17, 18 y 19). • Hiodes asciende y va hacia delante, se produce retroflexión de epiglotis, se eleva la laringe. • Esfínter esofágico superior se relaja. • Acortamiento faríngeo. • Fase blanca de la deglución (figuras 20 y 21). • Faringe se reabre (figura 22). • Epiglotis vuelve a su posición (figura 23). Normalmente cuando la laringe puede ser visualizada las cuerdas vocales están reabiertas. Recordar que, durante la fase blanca de la deglución, las cuerdas vocales se adducen activamente, los aritenoides tocan la epiglotis y el esfínter esofágico superior se abre y se cierra. En cuanto a la secuencia es importante no sólo que haya alargamiento o acortamiento de una fase u otra sino que sean de forma secuencial. Por ejemplo, si visualizamos la medialización de las paredes faríngeas antes de la fase blanca de la deglución sin que hayamos visto la retroflexión epiglótica, sugiere que hay retraso de la retroflexión epiglótica y elevación del hiodes porque el aclaramiento faríngeo empezará justo después de la elevación laríngea. Debemos recordar que si se produce retraso en una parte, habrá retraso en toda las secuencias posteriores. Ejemplo en pacientes neurológicos es el retraso faríngeo (definido co- Figura 14, 15 y 16. Secuencia endoscópica de la deglución, medialización de cuerdas vocales y movimiento anterior de aritenoides. 76 VIDEOENDOSCOPIA DE LA DEGLUCIÓN Figura 17. Cierre nasofaríngeo. Figura 20. Fase blanca de la deglución. Figura 18. Cierre nasofaríngeo. Figura 21. Fase blanca de la deglución. Figura 19. Cierre nasofaríngeo. Figura 22. La laringe se reabre. mo retraso de la elevación laríngea). Debido a que se retrasa la elevación laríngea, el cierre laríngeo y la apertura del EES se van a retrasar. Entonces, cuando el bolo cae hacia la laringe, llena los senos piriformes, y caerá hacia la vía aérea abierta porque la laringe aún no se había cerrado y porque el EES aún no estaba abierto. La base de lengua contacta con paredes faringe (medialización paredes laterales de faringe), debido a la acción del constrictor faríngeo y los músculos longitudinales de la faringe. Se producirá también un acortamiento de la faringe. Siendo responsable la base de lengua de la propulsión de volúmenes grandes y los volúmenes pequeños sobre todo son 77 G. JAUME, ET AL Figura 23. La epiglotis vualve a su posición. propulsados por la acción de los constrictores (Kahrilas, 1993). 4. Residuos: Figura 25. Retención de yogur en valécula. Deberemos anotar dónde se acumulan los residuos, si es en valécula, senos piriformes, o difusamente por toda la hipofaringe. Estos residuos son consecuencia de débil propulsión del bolo alimenticio o fuerzas inefectivas de aclaramiento o disminuidos movimientos de estructuras a ese nivel (figuras 24 y 25). Si hay residuos en la nasofaringe indicará un fallo del sello velofaríngeo. Un residuo en la hipofaringe sugiere una dirección inadecuada o incompleta del bolo o una fuerza de aclaramiento disminuida. La lengua, los constrictores faríngeos y la musculatura longitudinal faríngea son responsables de las fuerzas primarias que mueven el bolo a través de la faringe. La elevación laríngea ayuda directamente a dirigir al bolo e indirectamente ayuda al aclaramiento del bolo por la tracción que ejerce sobre los músculos que se hallan insertados en la misma, como son los constrictores superior, medio e inferior faríngeo insertados en hiodes y cartílagos tiroideo y cricoideo (figura 26). Residuos en valécula son debidos a que el movimiento de la epiglotis es ausente o reducido o bien por una fuerza de base de lengua posterior disminuida (figura 27). Figura 24. Retención de líquidos en seno piriforme derecho. Figura 26. Retención de yogur en hipofaringe dejando residuo circular, probable debilidad del constrictor. 78 VIDEOENDOSCOPIA DE LA DEGLUCIÓN Figura 27. Retención de yogur en valécula. Figura 29. Retención de yogur difusamente por toda la hipofaringe, en valécula y senos piriformes. Residuos en seno piriforme indican que el acortamiento faríngeo está disminuido o la apertura del EES está limitada. La apertura del EES también está facilitada de forma indirecta por la elevación laríngea y que tracciona el EES (figura 28). Residuos tanto en seno piriforme como valécula así como por toda la hipofaringe son consecuencia de debilidad o fuerzas reducidas en todas las estructuras y músculos implicados en la deglución. Algunos autores como Dejaegver et al (1997) y Olsson et al (1997) sugieren que los factores causantes primarios son el acortamiento faríngeo disminuido y la elevación laríngea (figuras 29 y 30). Es importante no solamente apreciar si hay residuos durante la deglución sino también después de la deglución. A veces existen los dos supuestos o solamente lo apreciamos después de la deglución. Si hay residuo en la cara laríngea de la epiglotis puede indicar que la epiglotis se invierte tar- díamente o que nunca se invierte completamente. Residuos entre los aritenoides o en el espacio interaritenoideo sugiere que el contacto medial de los cartílagos corniculados es incompleto o tardío. Si el residuo está en los propios aritenoides, más fácil visualizarlo en cara anterosuperior, indica que el movimiento anterior para contactar con epiglotis no se produce. También residuo en bandas ventriculares o cuerdas vocales sugiere que el movimiento de aritenoides anterior está restringido. Finalmente si el residuo está por debajo de las cuerdas vocales o en subglotis anterior, orientará que la adducción de las cuerdas vocales es incompleta o tardía. Figura 28. Retención de líquidos en seno piriforme. Observación después de la deglución entre degluciones Hay que ver si tras la deglución quedan restos. Se considera normal que en personas jóvenes quede hasta un 2% Figura 30. Consistencia flan que queda en hipofaringe y paredes laterales. 79 G. JAUME, ET AL Tabla 6: Modelos de deglución y trastorno fisiopatológico implicado Modelo deglución Mecanismo implicado Deglución débil, aclaramiento incompleto Propulsión de base de lengua, contrictor faríngeo débil, inadecuada elevación hioidea, inadecuada elevación laríngea, apertura del EES inefectiva y alteraciones estructurales anatómicas (como neo). Deglución por vía inadecuada, aspiración Esfínter laríngeo, insuficiencia velofaríngea Deglución incoordinada Déficit aferente o eferente sensitivo Tabla 7: Factores que aumentan la duración de la apnea durante la deglución Aumentar el volumen del bolo. Consistencia, líquidos menor duración y sólidos mayor tiempo de apnea. Si la deglución se inicia durante la inspiración. A mayor edad mayor duración. del bolo en la faringe; por el contrario, en personas mayores se puede quedar hasta un 13%. Anotaremos también el patrón de degluciones que presente, si por cada bolo administrado realiza doble deglución para manejar ese volumen y consistencia. Hasta una doble deglución se considera normal. Visualizaremos si realizar degluciones múltiples es efectivo para llegar a aclarar todo el residuo que queda. El número de degluciones que necesita para limpiar la hipofaringe es un buen indicador de la severidad de la disfagia así como del nivel de sensibilidad de la hipofaringe. Reflujo en hipofaringe: Veremos si por vía retrógrada asciende material que llega a los senos piriformes o que llega a la laringe e incluso se produce aspiración. Apreciaremos cuándo ocurre. Si se produce justo después de la deglución sugiere incoordinación del esófago proximal o divertículo de Zenker. Se si se visualiza reflujo de forma aleatoria nos orienta a que haya relajación del EES de forma espontánea. Se debe ver la respuesta del paciente frente a este reflujo. Qué hace el paciente: tose, deglute o lo aspira sin más. Tabla 8: Resumen de protocolo de videoendoscopia de la deglución I. TOMA PANORÁMICA DE LARINGOFARINGE A. INSUFICIENCIA VELOFARINGEA Pedir al paciente que pronuncie un “aaaa” pronunciado o cortas secuencias de “a-an” Deglución seca, sin alimentos. B. HIPOFARINGE Y LARINGE DE FORMA BASAL Ver la simetría de la base de lengua. Si las paredes de la hipofaringe llegan a mediatizar, si son simétricas. Anotar las alteraciones estructurales. C. RETENCIÓN DE SECRECIONES Y FRECUENCIA DE DEGLUCIÓN Anotar la presencia de secreciones y su localización. Aspiración/penetración basal. Observar la frecuencia de degluciones secas durante un período de 2 minutos. Apuntar la no posibilidad de deglución del paciente. D. BASE DE LENGUA Y FUNCIÓN FARINGEA Base de lengua, pedir al paciente que realice sonidos postvocálicos /l/ como gol, fútbol. Lengua y músculos faríngeos: sujetar la lengua del paciente y pedir que introduzca la lengua dentro la boca, ver si tiene fuerza y si puede hacerlo. Constrictores faríngeos y musculatura longitudinal: decir “ii” de alto tono con fuerza, Valsalva, toser, gruñir, hacer gárgaras. E. FUNCIÓN LARINGEA Respiración: ver los movimientos de cuerdas vocales con la respiración. Fonación, si hay parálisis de CV. Protección de vía aérea: cómo cierra la laringe tras retener la respiración tanto de forma suave como fuerte. Tos: efectiva, débil, ausente. F. TEST SENSORIAL Tocar con el endoscopio lengua, paredes faríngeas, epiglotis. Ver la medialización de cuerdas vocales tras estimulación repliegue aritenoepiglótico, a través de agua, por contacto o insuflación de aire. CONCLUSIÓN La disfagia orofaríngea según visión endoscópica se puede explicar bajo 3 distintos modelos (tabla 6): • Deglución inefectiva o débil, con aclaramiento incompleto. No tiene fuerza el paciente para realizar la fisiología normal de la deglución. • Deglución por camino incorrecto, el paciente aspira por incompetencia del sistema valvular de cierre. • Deglución retardada, por incoordinación de la secuencia de la fisiología de la deglución. 80 II. DEGLUCIÓN CON LÍQUIDOS/SEMISÓLIDOS Administrar primero semisólidos e ir aumentando de volumen si el paciente es capaz de manejarlo. Para finalizar se le dispensarán líquidos también de menor a mayor volumen. Consistencia: Semisólidos tipo flan. Semisólidos tipo yogur. Líquidos espesados, realizando consistencia néctar, como el zumo de melocotón, o bien consistencia miel. Líquidos Escala de volumen 2,5 ml, 5 ml, 10 ml, 15 ml, 20 ml. VIDEOENDOSCOPIA DE LA DEGLUCIÓN Tabla 9: Ficha del paciente a estudio en una unidad de disfagia y aspiración ESTUDIO VIDEOENDOSCÓPICO DE LA DEGLUCIÓN I: valoración predeglución de la anatomía y función de parte alta de vías respiratorias y digestivas: Motor (M) / Sensitivo (S) Lengua --------------------------------------------------------------Paladar blando ----------------------------------------------------Dentición -----------------------------------------------------------Bucal-----------------------------------------------------------------Mandíbula ---------------------------------------------------------Base de lengua ----------------------------------------------------Valécula -------------------------------------------------------------Pared faríngea lateral--------------------------------------------Pared faríngea posterior ----------------------------------------Seno piriforme ----------------------------------------------------Epiglotis ------------------------------------------------------------Repliegues aritenoepiglóticos ---------------------------------Bandas ventriculares --------------------------------------------Ventrículo ----------------------------------------------------------Cuerdas vocales --------------------------------------------------- Definiciones Drenaje prematuro: el bolo alimenticio está presente en la hipofaringe durante más de 1 segundo sin producirse la respuesta de deglución. Residuo faríngeo: persistencia de restos del bolo alimenticio en las paredes laterales faríngeos o dentro de los senos piriformes o en valécula. Penetración laríngea: llega el bolo a la laringe pero sin sobrepasar las cuerdas vocales. Aspiración laríngea: llega el bolo a la laringe sobrepasando las cuerdas vocales. Reflujo: paso de material desde el esófago, por vía retrógrada hacia la laringofaringe, antes, durante o después de la deglución. Casos clínicos (figuras 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37, 38, 39 y 40). Claves: 0 No déficit hipomotilidad 1 déficit moderado a severo 2 déficit severo ESTUDIO VIDEOENDOSCÓPICO DE LA DEGLUCIÓN II: capacidades y limitaciones para la deglución: Se administran tres consistencias de alimentos: líquido, puding y sólidos (galletas de aceite), teñidos con el colorante azul de metileno. Se realiza una toma panorámica de la laringofaringe observando: Aspiración: antes – durante –después Acumulación de alimento líquido (L) /sólido (S) en: Valécula Seno piriforme Otros Aspiración de L/S: Tos efectiva: Maniobras compensadoras: Maniobras para la deglución: Figura 31. Consistencia flan que queda en valécula y pared posterior de hipofaringe. CONCLUSIÓN: PLAN DE ESTRATEGIA: Restricción nutrición oral: Volumen: Consistencia: Temperatura: Maniobras facilitadoras de deglución: Maniobras de deglución: Ejercicios de competencia glótica: Otros ejercicios: Figura 32. Insuficiencia velofaríngea derecha. 81 G. JAUME, ET AL Figura 33. Paresia de cuerda vocal derecha en abducción y colapso de pared faríngea derecha, debilidad de musculatura longitudinal de hipofaringe. Figura 36. Retención de consistencia yogur por toda la hipofaringe. Figura 34. Regurgitación de bolo alimenticio desde el esófago. Figura 37. Retención de líquidos en seno piriforme derecho y valécula. Figura 35. Al deglutir líquidos discurre por pared lateral derecha. Figura 38. Consistencia zumo de melocotón en valécula y restos de yogur por toda la hipofaringe. 82 VIDEOENDOSCOPIA DE LA DEGLUCIÓN Figura 39. Restos de yogur en subglotis, signos evidentes de aspiración de yogur. Figura 40. Aspiración de yogur a volumen 2,5 ml. BIBLIOGRAFÍA 4. 1. 5. 2. 3. Dua KS. Coordination of deglutive glottal function and pharyngeal bolus transit during normal eating. Gastroenterology 1997;112:7383. Dua KS. Mechanism and timing of nasopharyngeal closure during swallowing and belching. Am J Physiol 1995;268:G1037-G1042. Langmore SE. Fiberoptic endoscopic examination of swallowing safety: a new procedure. Dysphagia 1988;2:216-219. 6. 7. Daniels SK. Clinical assessment of swallowing and prediction of dysphagia severity. Am J Speech Lang Pathol 1997;6:17-23. McCulloh TM. Timing of glossopharyngeal e vents during swallow: a combined electromyographic and endoscopic evaluation. Dysphagia 1998;13:123. Wu CH. 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Se cifran las complicaciones en inferiores a 3%, siendo la más frecuente el no poder pasar por las fosas nasales por trastornos estructurales, y también epistaxis y dolor nasal. Postma en 2005 publicó una serie de 700 pacientes en los cuales sólo presentaron reacción vasovagal en 2 pacientes y en 17 pacientes no pudieron pasar el esofagoscopio por las fosas nasales por trastornos estructurales y encontraron hallazgos en el 50% de pacientes. TÉCNICA El primer autor en publicar la esofagoscopia transnasal fue Shaker, un gastroenterólogo, en 1994. El primer otorrinolaringólogo que publicó la TNE fue Aviv en 2001. Hay disponibles 2 diferentes esofagoscopios transnasales: • Videoendoscopio, con un chip de video en el extremo distal del endoscopio, tiene un canal de trabajo para insuflar aire, agua o para aspiración y también dispone de pinzas de biopsia. • Endoscopio transnasal con una cámara que se inserta en el extremo de la visión ocular, pueden disponer de canal de trabajo o no, habiendo en el mercado disponibles fundas por si fuera necesario el canal de trabajo (figura 1). Hay 2 maneras de pasar a través del cricofaringeo; basalmente el esfínter esofágico superior está cerrado. Se debe introducir el extremo distal del endoscopio por encima del EES y luego: • Una forma es pedir al paciente que eructe y así se abrirá el EES. • Otra forma es pedir al paciente que degluta, beba agua y así se producirá la abertura del EES (figura 2). Para facilitar la entrada la EES se pedirá al paciente que contacte el mentón con el esternón, que ayuda en la apertura del EES. 84 Durante la deglución se produce una inhibición sensitiva del extremo proximal esofágico, que es lo que aprovecharemos para ir pasando el endoscopio. Una vez el esofagoscopio está en la región del esófago cervical, el examinador debe seguir las ondas peristálticas distalmente así como la luz esofágica se va abriendo lentamente. El esófago está colapsado y se va abriendo pidiendo que el paciente vaya tragando agua o que vaya tragando; también la insuflación de aire nos permitirá abrir el esófago a nuestro paso. Anatomía del esófago: El esófago se extiende 18-26 cm en el mediastino posterior. Conforme vamos descendiendo el endoscopio vemos una serie de compresiones extrínsecas que debemos reconocer, de superior a inferior: • Bronquio principal izquierdo. • Pulsación aorta y atrium izquierdo. • Hiato esofágico, compresión extrínseca del diafragma. Se puede visualizar más pidiendo al paciente que esnife. • Línea Z que está a 1 cm del hiato esofágico inferiormente. La línea Z es una zona de epitelio transicional de mucosa esofágica a estómago (figura 3). Figura 1. Esofagoscopio sin canal de trabajo. ESOFAGOSCOPIA TRANSNASAL (TNE) Tabla 1: Algoritmo de exploraciones funcionales para el estudio del esófago según lo que busquemos. Esófago Estructurales Motores Endoscopia rígida Endoscopia flexible Manometría Impedanciometría Figura 3. Línea Z, zona de transición de mucosa esofágica a gástrica. rior e inferior, desde una visión distal. Se pedirá al paciente que trague, tanto agua, como semisólidos, como deglución seca (sin alimentos). Se verá la funcionalidad de dichos esfínteres: relajación inadecuada, hipertonía e hipotonía de dichos esfínteres. Tabla 2: Indicaciones de esofagoscopia transnasal Screening de cáncer de cabeza y cuello Screening de reflujo extraesofágico y esofágico Disfagia esofágica Odinofagia Seguimiento esófago de Barret Tabla 3: Indicaciones extraesofágicas de TNE Globo faríngeo Tos crónica Disfagia cervical Cáncer de cabeza y cuello Figura 2. Le damos agua al paciente para poder pasar el nasofibroscopio. Asma con mal control Reflujo laringofaríngeo moderado y severo INDICACIONES (Tablas 2 y 3) Las indicaciones de la esofagoscopia transnasal se pueden dividir en esofágicas y extraesofágicas. Dentro las esofágicas incluimos: disfagia, síntomas esofágicos a pesar del tratamiento con inhibidores de la bomba de protones, odinofagia, screening y seguimiento del esófago de Barrett, ingestión cáustica y seguimiento del reflujo gastroesofágico. Dentro las indicaciones extraesofágicas para la esofagoscopia se incluye globo faríngeo, tos crónica, disfagia cervical, cáncer de cabeza y cuello, asma con mal control, y reflujo laringofaríngeo. También podemos estudiar funcionalmente el esófago; el esofagoscopio transnasal nos permite realizar la retroversión del endoscopio y visualizar el esfínter esofagico supe- INTERVENCIÓN TERAPÉUTICA (Tabla 4) Si el endoscopio, por el mismo o a través de las fundas, dispone de canal de trabajo nos permitirá realizar: biopsias, uso del láser, dilataciones esofágicas, punción traqueoesofágica secundaria y gastrostomía percutánea. DISCUSIÓN (Tablas 5 y 6) La esofagoscopia transnasal nos permite tener una buena herramienta para el screening de reflujo laringofaríngeo. La definición del esófago de Barret requiere una combinación de hallazgos macroscópicos y microscópicos; por 85 G. JAUME ET AL. Tabla 4: Procedimientos que se pueden realizar con la TNE Biopsias Tabla 6: Resultados de esofagoscopia transnasal según otro estudio (Postma et al. Transnasal Esophagoscopy, Laryngoscope 115) Láser, pulse laser dye Esofagitis: 17% Dilatación esofágica Hernia hiatal: 8% Punción traqueoesofágica secundaria Esófago de Barrett: 5% Gastrostomía percutánea a través de transiluminación Candidiasis: 5% Emplazamiento de capsulas de pHmetría, como describe Estructuras: 4% Belafsky et al Carcinoma: 4% Motilidad esofágica anormal: 3% definición la histología veremos epitelio columnar lineal pero no requiere áreas de metaplasia intestinal, y en cuanto a los hallazgos macroscópicos debemos ver mucosa ectópica (islotes de mucosa más rojizos). El esófago de Barrett se ha clasificado según los hallazgos macroscópicos en corto (< 2 cm longitud) o largo (> 2 cm), siendo la probabilidad de encontrar un Barret histológico de solo un 38% si la longitud es corta, mientras si es largo la probabilidad de encontrar un Barret histológico aumenta al 75%. En nuestra experiencia, lo más frecuente es encontrar mucosa ectópica en longitud inferior a 2 cm, y se debe objetivar la disminución de estas áreas tras el tratamiento con inhibidores de la bomba de protones. En 2004, Reavis et al, en su publicación sugirieron que los pacientes con displasia del esófago así como adenocarcinoma del esófago con más probabilidad presentarán clínica de tos crónica y otros síntomas atípicos de reflujo extraesofágico, más que síntomas de pacientes con reflujo esofágico. El screening ideal debería ser seguro y propone que el seguimiento del esófago de Barret debería ser con esofagoscopia transnasal sin sedación, ya que la mayoría de complicaciones de la esofagoscopia con sedación son debidas a la anestesia. Publicaciones recientes como Blair Jobe et al, demostraron en un estudio a doble ciego que la esofagoscopia transnasal sin sedación es igual o incluso superior a la esofagoscopia con sedación en el diagnóstico del esófago de Barret. Podría ser que tras el uso de la esofagoscopia como screening del reflujo podríamos Pólipos esofágicos: 2% Unión gastroesofágica patulosa: 1% Divertículo esofágico: 2% Web esofágico: 1% Cuerpo extraño: 1% diagnosticar de forma temprana tanto adenocarcinoma como displasia, pudiendo mejorar el índice de supervivencia (figura 4). Una pregunta que se plantean los endoscopistas es si la esofagoscopia sola es necesaria para los pacientes de una consulta de otorrinolaringología o es mejor realizar esofagogastroduodenoscopia. Un estudio de Wildi et al nos arroja luz sobre dicha cuestión; en este estudio realizaron 175 esofagogastroduodenoscopias y los hallazgos los compararon con sus síntomas. Este estudio demostró que si no hay presente dolor abdominal diario, náuseas, o historia de úlcera duodenal o gástrica no encontraremos hallazgos en el estómago o duodeno. Por tanto, en nuestros pacientes será útil solamente la esofagoscopia. El anillo de Schatzki es una membrana muscular circular en el esófago distal. La etiología es incierta, se cree que es debida a una inflamación mantenida por el reflujo gastroesofágico o bien a trastornos de desarrollo. Es curioso cómo, a pesar de su etiología común, no suelen coincidir Ba- Tabla 5: Resultados encontrados de esofagoscopia transnasal El estudio de Andrus et al (Laryngoscope 2005) encuentra hallazgos en un 43,3%: Esófago de Barret: 6,7% Candidiasis esofágica: 6,7% Edema/eritema glótico posterior: 6,7% Masa postcricoidea: 6,7% Divertículo esofágico: 3,3% Dismotilidad esofágica: 3,3% Estructuras esofágicas: 3,3% Gastritis: 3,3% No encuentra hallazgos: 56,7% 86 Figura 4. Islotes de mucosa ectópica; son las áreas sonrosadas de la imagen. ESOFAGOSCOPIA TRANSNASAL (TNE) lógicos (Barret) y en otros cambios estructurales (Schatzki) (figura 5). En nuestra experiencia las alteraciones más vistas son trastornos funcionales de los esfínteres superior e inferior, anillo de Schtazki y la presencia de mucosa ectópica. Bibliografía 1. 2. 3. 4. Figura 5. Anillo de Schatzski. rret y Schatzki; por tanto, puede haber un efecto protectivo y de hecho se cree que el anillo de Schatzki protegería frente al reflujo (como una barrera mecánica). También se ha postulado que según la idiosincrasia de la mucosa en algunos pacientes la irritación crónica produciría cambios histo- 5. 6. 7. Postma GN. Transnasal esophagoscopy: revisited (over 700 consecutive cases). Laryngoscope 2005;115:321-323. Andrus JG. Transnasal eosphagoscopy: a high-yiedl diagnostic too. Laryngoscope 2005;115:993-996. Belafsky PC. Guíreles pH testing as an adjunct to unsedated transnasal telemetry capsule placement. Otolaryngol Head Neck Surg 2004;131:26-28. Reavis KM. Laryngopharyngeal reflux symptoms better predict the presence of esophageal adenocarcinoma than typical gastroesophageal reflux symptoms. Ann Surg 2004;239:849-856. Guidelines for the diagnosis and management of Barrett´s columnar lined oesophagus. 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Estos acontecimientos son: • La apertura del sello entre la base de la lengua y el paladar blando. • La elevación del paladar blando con cierre de la nasofaringe. • La apertura del esfínter esofágico superior (EES). • El cierre del vestíbulo laríngeo. B) Un segundo grupo de acontecimientos origina el movimiento del bolo; son: • La propulsión de la lengua (principal responsable del movimiento del bolo). • El aclaramiento faríngeo como consecuencia de la acción de los constrictores faríngeos. En condiciones fisiológicas, el objetivo de estos acontecimientos es propulsar el bolo de forma eficiente (sin residuos en la cavidad oral o faríngea después de la deglución) y segura (sin que se produzca paso del bolo a la vía respiratoria). La disfagia orofaríngea se debe a la alteración de la biomecánica de alguno de estos dos grupos de acontecimientos: por alteraciones anatómicas en la faringe en el esófago cervical que van a impedir la reconfiguración de la vía respiratoria en una vía digestiva (disfagia estructural), o más frecuentemente anormalidades en la propulsión o en la coordinación de estos acontecimientos (disfagia neurógena, disfagia asociada al envejecimiento). Además de la historia clínica, la exploración física y la exploración clínica de la deglución, el diagnóstico de estas alteraciones va a requerir dos métodos específicos: la videofluoroscopia y la manometría faringoesofágica. ESTUDIO VIDEOFLUOROSCÓPICO DE LA DEGLUCIÓN (EVD) Los objetivos del EVD son: a) evaluar la seguridad y eficacia de la deglución, b) caracterizar las alteraciones de la deglución en términos de signos videofluoroscópicos, c) cuantificar la respuesta motora orofaríngea (reflejo deglutorio) y d) seleccionar estrategias de tratamiento y evaluar su utilidad. 88 La deglución consta de cuatro grandes fases: la fase oral preparatoria (en la que se forma el bolo), la fase oral en la que la protagonista es la lengua, la fase faríngea en la que el protagonista es el reflejo deglutorio y la fase esofágica protagonizada por la contracción peristáltica del cuerpo esofágico. El EVD permite sistematizar los síntomas que pueden observarse en dos de estas cuatro grandes fases de que consta la deglución y que son difícilmente accesibles a la exploración física y clínica: la fase oral y la fase faríngea. Técnica del estudio videofluoroscópico En la actualidad utilizamos contraste hidrosoluble de tres viscosidades diferentes (néctar -300 mPas.s-, líquido -20 mPas,s y pudding 4000 mPas.s) y a volúmenes de 3, 5, 10, 15 y 20 ml para cada consistencia en una proyección lateral y un bolo de visosidad néctar de 10 ml en la proyección AP. La viscosidad líquida se obtiene mediante la mezcla 1:1 de agua mineral con el contraste hidrosoluble (Berlimed SA, Madrid), la viscosidad néctar se obtiene mediante la adición de 3,5 g del espesante a la solución líquida, y la viscosidad pudding al añadir 8 g del espesante. Cada bolo es ofrecido al paciente mediante una jeringa con lo que es posible controlar perfectamente su volumen. Durante el EVD es muy importante mantener al paciente en una situación de mínimo riesgo de aspiraciones empezando el procedimiento con volúmenes bajos de la consistencia néctar e incrementando el volumen e introduciendo la consistencia líquida según su tolerancia. Si el paciente presenta signos de aspiración en dos volúmenes consecutivos de una determinada viscosidad se interrumpe la serie y pasamos a una viscosidad más segura. Los requerimientos técnicos del estudio son una instalación de RX equipada con escopia y un vídeo de alta definición. Para su análisis utilizamos un equipo (Swallowing Observer, Image & Physiology SL, Barcelona, Spain) que permite digitalizar las imágenes y medir de forma muy precisa los parámetros temporales y espaciales de la respuesta motora orofaríngea. SIGNOS VIDEOFLUOROSCOPICOS DE DISFAGIA OROFARÍNGEA. FASE ORAL Apraxia deglutoria Los pacientes con apraxia presentan una imposibilidad o un retardo en el inicio de la fase oral y en la organización de los movimientos de propulsión lingual después de reci- DIAGNÓSTICO DE LA DISFAGIA OROFARÍNGEA MEDIANTE VIDEOFLUOROSCOPIA Y MANOMETRÍA FARINGOESOFÁGICA bir la indicación de que deglutan el bolo. Este signo también puede observarse en pacientes con alteraciones severas de la sensibilidad y percepción oral que no reconocen la presencia del bolo en la boca. Control y propulsión lingual En una deglución normal la parte anterior y central de la lengua mantiene el bolo contra el paladar duro, y la propulsión de la lengua es la principal responsable del movimiento del bolo. En los pacientes con alteraciones del control se observa cómo el bolo se desparrama por toda la cavidad oral. En los pacientes con alteraciones de la propulsión es posible identificar durante el EVD las anomalías en el movimiento lingual y un residuo oral postdeglutorio. Deglución fraccionada La deglución fraccionada (piecemeal deglutititon) es un signo oral que habitualmente indica un problema de seguridad en la fase faríngea o una insuficiente propulsión lingual. Muchos pacientes con este signo tienen miedo de deglutir porque saben que si tragan el bolo de una sola vez van a aspirar, y por tanto fraccionan el bolo, utilizan degluciones múltiples y de volumen mínimo. Insuficiencia del sello palatogloso En condiciones normales, el contacto entre el paladar blando y la lengua forma un sello que mantiene el bolo (especialmente si es líquido) en la parte anterior de la boca. Si este sello falla, el bolo se desliza a la hipofaringe antes del disparo del reflejo deglutorio, antes de que se hayan iniciado los mecanismos de protección de la vía respiratoria, y puede ser aspirado. EES, y se han denominado "barras del cricofaríngeo". Estas "barras" traducen la escasa apertura del EES durante el paso del bolo y pueden ser debidas a anomalías estructurales del EES que impiden su relajación ("acalasia del cricofaríngeo") o defectos de apertura debida a la escasa fuerza de propulsión del bolo. El diagnóstico entre ambos tipos de alteraciones requiere una manometría faringoesofágica. Los pacientes con alteraciones estructurales serán candidatos a procedimientos intervencionistas con el objeto de disminuir la resistencia del EES (miotomía quirúrgica o endoscópica, inyección de toxina botulínica) y los pacientes con alteraciones de la propulsión a diferentes estrategias de rehabilitación, aunque es frecuente identificar en un mismo paciente signos de ambos tipos de trastornos. En condiciones normales la manometría permite observar la completa relajación del EES (incluso con bolos de 20 ml) lo que traduce la mínima resistencia al paso del bolo que ofrece el EES y como la relajación está coordinada con la onda de presión originada por la contracción de la musculatura faríngea, y el inicio de la peristalsis esofágica (Figura 1). En los pacientes con una alteración estructural del EES, este esfínter no puede relajarse durante el paso del bolo. Como consecuencia aumenta la resistencia, aumenta la presión residual del esfínter (6), se produce un intento de compensación mediante el aumento de la fuerza de la contracción lingual y faríngea, y agotado este mecanismo, el paciente tiene que fraccionar el bolo para deglutirlo. Finalmente, en los pacientes con un patrón propulsivo, el EES va a relajarse completamente pero la gran debilidad de la contracción lingual y faríngea va a originar que no exista un gradiente de presiones para que el bolo atraviese el EES. FASE FARÍNGEA Residuo faríngeo La presencia de un residuo posteglutorio homogéneo y simétrico en ambos senos piriformes es un signo de una contracción débil de los constrictores faríngeos con la consiguiente disminución del aclaramiento faríngeo. Este es un síntoma muy frecuente en los pacientes con enfermedades neuromusculares que predispone a aspiraciones postdeglutorias. El residuo unilateral se observa frecuentemente en pacientes que han presentado un AVC. El residuo en la vallécula es un síntoma de disminución de la fuerza de propulsión de la base de la lengua. Mecanismos de apertura del esfínter esofágico superior (EES) El EES se encuentra en un estado de contracción muscular tónica ocasionada por un tono neural de origen central. La relajación del EES durante la deglución se produce por la interrupción de este tono neural y por la relajación muscular del esfínter, por la tracción anterior del hioides y por la propia fuerza de propulsión del bolo. Las alteraciones de la apertura del EES se visualizan en el EVD como defectos de repleción el la pared posterior de la faringe- Figura 1. Patrones de manometría faringoesofágica: a) Individuo sano, b) Patrón obstructivo en un paciente con divertículo de Zenker, contracción faríngea preservada, aumento de la presión residual y relajación incompleta del EES, c) patrón propulsivo en un paciente con una enfermedad neurodegenerativa, contracción faríngea débil, adecuada apertura y relajación del EES. 89 P. CLAVÉ, ET AL Regurgitación nasofaríngea La regurgitación nasofaríngea se produce si el sello velofaríngeo es inadecuado o -más frecuentemente- si el bolo no puede atravesar completamente el esfínter y es "rebotado" hacia atrás. Penetración/Aspiración Se denomina penetración a la entrada de contraste en el vestíbulo laríngeo sin rebasar las cuerdas vocales (Figura 2A). Si se produce una aspiración el contraste atraviesa las cuerdas y pasa a la vía respiratoria (Figura 2B). Más del 50% de pacientes en que se observa una aspiración durante el EVD no presentan ningún síntoma clínico (tos), presentando una aspiración silente. En términos biomecánicos, las aspiraciones pueden producirse antes (durante la fase oral), durante, o después del disparo del reflejo deglutorio. Aspiración durante la fase faríngea Puede deberse al retardo en el disparo del reflejo deglutorio (la causa más frecuente) o a una deficiente protec- A B Figura 2A y 2B. Signos videofluoroscópicos de seguridad de la fase faríngea de la deglución: Figura 2A), penetración de contraste en el vestíbulo laríngeo sin sobrepasar las cuerdas vocales; Figura 2B), aspiración al árbol traqueobronquial. 90 ción de la vía respiratoria por una alteración en el cierre de las cuerdas vocales (evaluable en proyección AP), en el cierre de la epiglotis (proyección lateral), o un insuficiente ascenso laríngeo (evaluable en proyección lateral por el ascenso de la columna de aire traqueal y por el movimiento anterior y de ascenso hioideo). La identificación de cada una de estas alteraciones requiere la instauración de estrategias rehabilitadoras específicas. Aspiración posteglutoria La aspiración después de producido el reflejo deglutorio se debe a un insuficiente aclaramiento faríngeo, evidenciado por la presencia de residuo en los senos piriformes. La aspiración se produce en la siguiente aspiración después de la deglución. ESTUDIO CUANTITATIVO DE LA RESPUESTA MOTORA OROAFRÍNGEA La posibilidad de digitalización y análisis cuantitativo de las imágenes de la videofuoroscopia permite en la actualidad una evaluación precisa y objetiva del patrón motor deglutorio orofaríngeo (reflejo deglutorio). En voluntarios sanos hemos observado que la duración total de este reflejo aumenta con el volumen del bolo y se modifica poco por la viscosidad, siendo su duración muy breve, <1 segundo incluso en los volúmenes más elevados -20 ml. En este estudio también hemos observado que la adaptación del reflejo a los cambios del volumen se produce en la fase de mantenimiento de la vía digestiva, ya que la rápida fase inicial de reconfiguración aerodigestiva (cierre del vestíbulo laríngeo y apertura del esfínter superior, <160 ms) no se modifica (10). Otros investigadores han observado en pacientes neurológicos que la velocidad del cierre del vestíbulo laríngeo y la lentitud en la apertura del esfínter esofágico superior son los parámetros más relacionados con la posibilidad de una aspiración; cuando este intervalo es >240 ms la posibilidad de aspiración es muy elevada (11). Estas observaciones también han sido confirmadas por nuestro grupo al comparar el patrón motor orofaríngeo en un grupo de pacientes con enfermedades neurodegenerativas con las de un grupo de pacientes con daño cerebral no progresivo (AVC) y observar en ambos grupos una severa alteración del reflejo deglutorio consistente en un incremento de la duración total del reflejo >1 segundo principalmente debido a un retraso en el momento del cierre del vestíbulo laríngeo y en el de la apertura del esfínter superior (Figura 3). Diversas observaciones realizadas por nuestro grupo sugieren que en ancianos frágiles se observan similares alteraciones del reflejo deglutorio. Además, muchos de estos pacientes son tratados con fármacos (neurolépticos, sedantes, antidepresivos) que pueden agravar este enlentecimiento del reflejo deglutorio. Es necesario dirigir esfuerzos y recursos a la investigación de la fisiopatología de la disfagia funcional en estos pacientes y a la búsqueda de estrategias farmacológicas y/o tratamientos rehabilitadores que mejoren la fuerza de propulsión lingual y aceleren la respuesta motora orofaríngea. DIAGNÓSTICO DE LA DISFAGIA OROFARÍNGEA MEDIANTE VIDEOFLUOROSCOPIA Y MANOMETRÍA FARINGOESOFÁGICA OBJETIVO DEL ESTUDIO FUNCIONAL DE LA DISFAGIA El análisis de los signos manométricos y videofluoroscópicos junto a la información proporcionada por la exploración clínica permite clasificar a los pacientes con disfagia en cinco grandes categorías terapéuticas: 1) Pacientes con una deglución eficiente y segura que pueden alimentarse sin restricciones por vía oral. 2) Pacientes con síntomas moderados que requieren estrategias de tratamiento fundamentadas en modificaciones del volumen y de la consistencia del bolo. Recientemente hemos demostrado que el incremento de la viscosidad del bolo mediante espesantes ejerce un intenso efecto terapéutico sobre los signos de seguridad de la deglución de estos pacientes. 3) Pacientes con síntomas propulsivos severos que requieren estrategias posturales, de incremento sensorial oral, y el aprendizaje de maniobras activas. 4) Pacientes con síntomas obstructivos severos que requieren procedimientos quirúrgicos para corregir las anor- malidades estructurales (miotomía del cricofaríngeo, etc.). 5) Pacientes con aspiraciones o alteraciones severas de la eficacia de la deglución en los que es necesario indicar una gastrostomía percutánea para evitar complicaciones respiratorias y nutricionales. CONCLUSIONES La manometría faringoesofágica y la videofluoroscopia permiten caracterizar las alteraciones biomecánicas responsables de la disfagia orofaríngea funcional. El objetivo es prolongar la alimentación oral de forma eficiente y segura y minimizar las complicaciones nutricionales y respiratorias de los pacientes; o indicar de forma objetiva una alternativa a la alimentación oral o un procedimiento directo sobre el esfínter esofágico superior. BIBLIOGRAFÍA 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. Figura 3. Configuración temporal del patrón motor deglutorio faríngeo durante la ingesta de un bolo de 5 ml de viscosidad líquida en un paciente con disfagia neurógena asociada a ELA. Se observa un incremento en la duración total del patrón motor deglutorio faríngeo y un retardo en el cierre del vestíbulo laríngeo y de la apertura del esfínter superior. El punto blanco indica el momento de la penetración de contraste en el vestíbulo laríngeo y el punto rojo indica el paso al árbol traqueobronquial (aspiración). GPJ = sello glosopalatino, VPJ: sello velopalatino, LV= vestíbulo laríngeo, UES = esfínter esofágico superior. 14. 15. Cook IJ, Kahrilas PJ. 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La manometría nos permitirá estudiar de forma integral las 4 fases de la deglución, cómo son las fuerzas implicadas y la sincronización de los diferentes pasos de la fisiología de la deglución. Hay que recordar que la anatomía esofágica es diferente según los diferentes segmentos; está conformada por musculatura esquelética en tercio superior, mezcla de liso y esquelético en el tercio medio y musculatura lisa en el tercio distal. En cuanto a los esfínteres, el esfínter esofágico superior (EES) está compuesto enteramente de musculatura esquelética y el inferior (EEI) de musculatura lisa. En cuanto a la musculatura del esófago presenta disposición circular y longitudinal; la presión longitudinal se presenta inmediatamente antes de la circular. La manometría nos permite estudiar la acción de la musculatura circular. A veces es difícil diferenciar disfagia esofágica de orofaríngea. Normalmente cuando el paciente refiere un dificultad de paso del bolo en el cuello consideramos que es disfagia orofaríngea. Si el paciente es capaz de identificar si es en cavidad oral o región faríngea probablemente se corresponda con la localización de la disfagia. Sin embargo las obstrucciones en esófago distal pueden dar lugar a sensación de retención en la zona retroesternal así como en la región cervical. Por eso, el tener un stop en cuello tiene una baja especificidad diagnóstica. Por tanto, será útil que la manometría incluya el estudio del EES, del esófago y del EEI (figura 1). El EES está cerrado de forma basal y se relaja momentáneamente cuando se inicia la deglución. El EES tiene dos funciones, una de protección y otra relacionada con la deglución. En cuanto a la primera función consiste en evitar la entrada de aire en esófago y proteger la faringe de reflujo esofágico. La segunda se corresponde con la actividad coordinada de los músculos para permitir la transferencia del bolo alimenticio hacia el esófago y estómago. El EES presenta una presión asimétrica de forma radial y axial. La presión anteroposterior es dos o tres veces mayor que la presión lateral. La presión anterior más alta se encuentra cerca de la faringe, mientras que la presión posterior más alta está localizada cerca del esófago. La disfagia orofaríngea, o también denominada de transferencia, según criterios manométricos se caracterizará por uno o más de los siguientes: • Preparación de fase oral inadecuada. • Contracción faríngea débil. • Apertura del EES inadecuada (relajación del EES anormal. • Incoordinación entre la contracción faríngea y la relajación del EES. Esfínter esofágico superior (EES) El término esfínter esofágico superior define una zona de alta presión intraluminal que existe entre faringe y esófago. Esta zona de alta presión, definido por manometría tiene una longitud de 2,5 a 4,5 cm. Está aceptado que el músculo cricofaríngeo forma parte de esta zona de alta presión, pero su longitud es de 1 a 2 cm, por tanto, debe formar parte del mismo la hipofaringe, o el esófago o ambos. 92 Figura 1. Registro de manometría normal. El estudio del esfínter esofágico superior corresponde al de arriba. Vamos viendo cómo progresan las ondas peristálticas hacia el esfínter esofágico inferior. OTRAS PRUEBAS FUNCIONALES PARA EL ESTUDIO DE LA DISFAGIA • Hipertonía del EES. • Hipotonía del EES. En un estudio de Xue et al. encontraron que en pacientes con disfagia tienen una alta prevalencia de encontrar hiperpresión de EES residual, débil contracción faríngea e incoordinación faringe/EES. Por eso, la manometría sería un test diagnóstico útil en el estudio de disfagia. La manometría será útil para el pronóstico del tratamiento con miotomía del cricofaríngeo o dilatación. Como factores de buen pronóstico se consideran estos parámetros manométricos: fallo de relajación del EES, cierre prematuro del EES o presión intraluminal alta. Se ha discutido la implicación de EES (hipertonía) en los síntomas de globo faríngeo, siendo los resultados muy dispares. La hipotensión del EES se aprecia después de laringuectomía o después de la miotomía del cricofaríngeo; también en algunos trastornos neuromusculares, incluyendo la esclerosis lateral amiotrófica, miastenia gravis, distrofia oculofaríngea muscular y distrofia miotónica. La hipertonía del EES se ha asociado a pacientes con esofagitis relacionado con hernia de hiato y reflujo. Las anormalidades de la relajación del EES se pueden caracterizar por 3 ítems: relajación incompleta, relajación retardada y cierre prematuro. La relajación incompleta del EES es la denominada acalasia del cricofaríngeo. Se puede observar en accidentes cerebrovasculares, poliomilelitis bulbar, miopatia tirotóxica, distrofia muscular oculofaríngea y en ocasiones tras laringuectomía. También se presenta con mayor incidencia en personas mayores. La relajación del EES retardada se aprecia en pacientes con disautonomia familiar (síndrome de Riley-Day). El cierre prematuro del EES se ha relacionado con la fisiopatogenia del divertículo de Zenker. Algunos patrones de manometría son característicos: En Parkinson: relajación incompleta del EES y apertura del EES reducida, ambos asociados con presión intrabolo alta. En distrofia muscular oculofaríngea se halla incoordinación del EES y faringe, contracción faríngea prolongada, presión faríngea débil y baja contracción faríngea. Dentro los primarios tendríamos: acalasia, trastornos atípicos de relajación del esfínter esofágico inferior, espasmos esofágicos difusos, esófago en cascanueces, hipertonía del esfínter esofágico inferior y motilidad esofágica inefectiva. Dentro de los secundarios: diabetes, trastornos del tejido conectivo, dermatomiositis, esclerodermia, amiloidois, alcoholismo, enfermedad de Chagas y neoplasia de diferentes tipos (el más frecuente adenocarcinoma del estómago) (figura 4). Los trastornos motores también se pueden clasificar en espásticos, que incluye el esófago en cascanueces, los espasmos difusos y la acalasia. Se deben a pérdida de la inervación inhibitoria. La acalasia se caracteriza manométricamente por relajación del EEI inadecuada y pérdida de peristalsis. La actividad muscular circular del esófago en acalasia está ausente, pero algunos pacientes pueden tener mantenida la contracción longitudinal y con ello el acortamiento esofágico. Con estos criterios el diagnóstico puede ser realizado en el 90% de pacientes. En el 10% restante la manometría no es Esófago (figura 2) Los trastornos motores esofágicos se clasifican en primarios y secundarios. Figura 2. El estudio de manometría nos demuestra hipotonía del EEI con peristaltismo muy hipoquinético y EES normal. Tabla 1: Clasificación de trastornos esofágicos (adaptado por Spechler y Castell) Hallazgos manométricos Inadecuada relajación del EEI Trastornos motores Acalasia clásica Trastornos atípicos de la relajación del EEI Contracción inadecuada Espasmos esofágicos difusos Hipercontracción Esófago en cascanueces Hipertonía del EEI aislada Hipocontracción Motilidad esofágica inefectiva EEI: esfínter esofágico inferior. 93 G. JAUME BAUZÁ, ET AL Figura 3. Hipotonía del EEI severa, con peristaltismo muy hipoquinético. Figura 4. Esclerodermia. Se aprecia hipotonía del EEI y peristaltismo primario presente pero muy hipoquinético. diagnóstica, probablemente debido a posición de catéter inadecuada por existir un gran dilatación esofágica o gran tortuosidad. Alternativamente, puede haber contraciones repetitivas de gran amplitud (> 60 mmHg), lo que se denomina acalasia (figura 5). Los espasmos esofágicos difusos se caracterizan por contracciones mayores del 30% al tomar agua, con la presencia de peristalsis normal. Otros hallazgos manométricos incluyen contracciones repetitivas (> 2 picos), contracciones alargadas (> 6 seg.), contracciones de gran amplitud (> 180 mmHg), contracciones espontáneas, relajación del EEI incompleta y aumento de presión del EEI (> 40 mmHg). En el EEI hipertensivo se constatan presiones del EEI mayores de 40 mm Hg. Pueden tener otros trastornos de motilidad como la acalasia, trastornos no específicos de motilidad, esófago en cascanueces y espasmo esofágico difuso. Trastornos motores no específicos cuando hay anormalidades en la peristalsis pero sin llegar a cumplir criterios diagnósticos de otras entidades. Hallaremos con frecuencia ondas peristálticas no transmisivas en más de un 20% del trazado, contracciones retrógradas, contracciones repetitivas más de 2 picos, contracciones de baja amplitud (< 30 mmHg), contracciones alargadas (> 6 segundos), contracciones de alta amplitud (>180 mmHg), contracciones espontáneas y relajación del EEI incompleta (figuras 6, 7 y 8). Esfínter esofágico inferior (EEI) El esófago se halla protegido por la acción de dos esfínteres: del EEI o también denominado esfínter intrínseco (m. lisa) y del músculo diafragmático o esfínter extrínseco (m. esquelética). La relajación del EEI es un proceso activo y depende de la presencia de circuito neuronal y neurotransmisores. También el EEI se abre por un proceso pasivo relacionado con las propiedades visco-elásticas del EEI, del esfínter diafragmático, posiblemente del ligamento frenoesofágico y de las vísceras abdominales cercanas. La distensibilidad del EEI se ve incrementada cuando hay reflujo mantenido. 2. OTRAS TÉCNICAS DE ESTUDIO DE LOS TRASTORNOS MOTORES DE LA FUNCIÓN ESOFÁGICA Las nuevas técnicas son manometría de alta resolución, impedancia eléctrica y ecografía intraluminal de alta frecuencia. Tabla 2: Trastornos motores esofágicos secundarios Trastorno Hallazgos manométricos Diabetes Contracciones de baja amplitud y con doble pico Pseudoobstrucción crónica idiopática Contracciones repetidas, pérdida de peristalsis Esclerodermia, trastornos de tejido Presión del EEI baja y de baja amplitud, en segmentos. conectivo, artritis reumatoide, lupus contracciones simultáneas en dos tercios distales, esófago proximal puede tener contracciones normales. Acalasia secundaria, enf. Chagas Trastornos sistémicos, cardiomiopatía, megacolon, Amiloidosis, alcoholismo, Contracciones en esófago distal de baja amplitud. megauréter. mixedema y esclerosis múltiple 94 OTRAS PRUEBAS FUNCIONALES PARA EL ESTUDIO DE LA DISFAGIA Figura 5. Acalasia. Se caracteriza por ausencia total de peristaltismo primario. Figura 6. Onda peristáltica simultánea o terciaria. Figura 7. Onda peristática primaria hipertensa. Figura 8. Hipotonía del EEI. Peristaltismo de cuerpo esofágico hipoquinético pero con ondas primarias. Manometría de alta resolución tiempo de tránsito del bolo, definido como el tiempo que tarda el bolo desde el extremo proximal al distal, y la velocidad de contracción como respuesta al bolo, definido como la velocidad (cm/seg) de la onda de contracción (el más alto pico de impedancia tras el paso del bolo) desde más proximal al segmento más distal. Mide la presión del esófago con catéteres localizados muy cerca (lo más frecuente a cada centímetro hay un sensor). Nos dará más información del esófago. Impedanciometría intraluminal eléctrica Nos permite detectar la presencia de aire o líquido. Nos permite también monitorizar con pHmetría, ver si hay reflujo ácido o alcalino. Es decir servirá para evaluar la función esofágica cuando deglutimos diferentes bolos. La función esofágica se analizará según los diferentes criterios, el Ecografía de alta frecuencia intraluminal Se introduce un catéter de diámetro pequeño (2 mm o menos) para realizar la ecografía. Se puede identificar hipertrofia muscular del esófago en los trastornos espásticos Tabla 3: Parámetros normales según manometría Presión del EEI 10-45 mmHg Relajación del EEI con deglución < 8 mmHg por encima de la presión gástrica Progresión de la onda Progresión desde EES a EEI a 2-8 cm Amplitud de onda distal 30-180 mmHg 95 G. JAUME BAUZÁ, ET AL Figura 9. Electrodos para la medición de electromiografía de superficie. Figura 10. Auscultación cervical a través de la estación de trabajo de disfagia. motores, ver la función de la musculatura longitudinal, y estudiar la coordinación entre musculatura circular y longitudinal. En el esófago en cascanueces hay incoordinación entre la musculatura longitudinal y circular. La contracción muscular prolongada puede ser evaluada si vemos de forma simultánea la presión y las imágenes ecográficas. También veremos la distensión esofágica que ocurre cuando se producen episodios de reflujo. lar nos permitirá estudiar los diferentes músculos submandibulares: - Digástrico. - Estilohioideo. - Milohioideo. Será útil para monitorizar una adecuada rehabilitación, para interaccionar con el paciente al explicar la rehabilitación, ver la evolución del paciente, y ver cómo es la deglución (si presenta degluciones con picos altos a la EMG o deglución débil). El estudio de la respiración ayuda a demostrar la coordinación entre deglución y respiración. A través del estudio multicanal veremos la simetría de la contracción de la lengua y permite ejercitar la lengua con ejercicios específicos. Para la auscultación cervical debemos poner el sensor entre el cartílago tiroides y el cartílago cricoides o justo debajo de éste. Mediremos la duración de la señal (alrededor de 500 ms para un bolo líquido, frecuencia (el espectro se sitúa entre 400 y 1300 Hz) y la amplitud de las ondas. 3. ESTACIÓN DE TRABAJO DE LA DISFAGIA (DIGITAL SWALLOWING WORKSTATION) Estudia de forma sincronizada los siguientes parámetros: • Respiración coordinada. • Presión de la lengua. • Electromiografía de superficie (figura 9). • Auscultación cervical (figura 10). • Sincronizados con videoendoscopia de la deglución o bien con videofluoroscopia o bien con manometría. La electromiografía de superficie a nivel submandibu- Tabla 5: Trastornos manométricos de alteraciones del EES Tabla 4: Indicaciones de la manometría esofágica Hipertensión del EES Acalasia Hipotensión del EES Espasmos esofágicos difusos Relajación anormal del EES Trastornos motores esofágicos asociados a enfermedades sistémicas Relajación incompleta, acalasia Para localizar los sensores de pHmetría Relajación retardada Pacientes subsidiarios de cirugía antirreflujo, en discusión Prematuro cierre del EES 96 OTRAS PRUEBAS FUNCIONALES PARA EL ESTUDIO DE LA DISFAGIA 4. TRÁNSITO BARITADO ESOFAGOGÁSTRICO Indicado en la búsqueda de la etiología de la disfagia cuando la exploración endoscópica es imposible o ha sido rechazada por el paciente. Consiste en la ingestión oral de una papilla de contraste baritado y realizar diferentes radiografías con el paciente en diferentes posiciones. El estudio del esófago se hace en bipedestación y también en decúbito oblicuo. El enfermo debe acudir en ayunas 12 horas antes. Se prepara un vaso de bario con 10 gotas de dimeticona para así evitar las burbujas en la papilla de bario. El estudio baritado de la orofaringe y esófago durante la deglución es la prueba inicial de mayor utilidad; puede ser también útil en la detección de acalasia y espasmo esofágico difuso, si bien estas afecciones son diagnosticadas de manera más definitiva mediante manometría. El esofagograma baritado destaca las irregularidades en la luz del esófago e identifica la mayoría de los casos de obstrucción, membranas y anillos. También puede servir incluir un comprimido de bario para identificar las estenosis sutiles. La deglución de un trago de bario puede ser útil también en los pacientes disfágicos con una endoscopia negativa, si se agrega el comprimido. El tiempo normal de tránsito esofágico es inferior o igual a 15 segundos. Cualquier alteración esofágica (física o funcional) que se exprese con disfagia tiene varias técnicas diagnósticas para su valoración. La radiología con contraste baritado es muy sensible para detectar alteraciones anatómicas pero no para las disfunciones, lo mismo ocurre con la endoscopia que además resulta invasiva. El método más sensible para evaluar alteraciones meramente funcionales es la manometría, pero es muy laboriosa e invasiva. Los estudios de Medicina Nuclear son pues una interesante alternativa a las pruebas manométricas. Existen 4 patrones de motilidad esofágica alterada: - Incoordinación (se presentan varios picos de actividad en las tres curvas). - Adinamia (una porción del bolo alimenticio no progresa a través del tercio medio). - Reflujo gástrico (aumento de la actividad esofágica junto con disminución de la gástrica). Tabla 6: Clasificación de trastornos esofágicos según manometría Defectos de tránsito • Acalasia • Esclerodermia • Motilidad esofágica inefectiva - Retención distal (persistencia de actividad en el tercio distal). Es la prueba más sencilla y mejor tolerada por el paciente y da una información anatómica adecuada de la unión gastroesofágica. Es útil para: diagnosticar la existencia de esófago corto, delimitar el tamaño de una hernia de hiato asociada, localizar la unión gastroesofágica en relación al hiato esofágico y valorar el peristaltismo esofágico y gástrico. Permite observar defectos de replección, estenosis y alteraciones del patrón mucoso. Este método ha sido paulatinamente relegado a un segundo lugar, desde la aparición de la fibroendoscopia, que permite el diagnóstico de la lesión, su correcta ubicación, e incluso el estudio anatomopatológico mediante la toma de biopsias. La elección del producto de contraste se decidirá en función de la existencia o no de falsos trayectos (sulfato de bario) o de sospecha de perforación esofágica (hidrosoluble). El contraste es introducido por vía oral para así recubrir las paredes del esófago, estómago y duodeno. Existen diversas técnicas, cada una con sus ventajas e inconvenientes y la elección de las técnicas va a depender de las indicaciones clínicas y las condiciones del paciente. Los medios de contraste son: bario (indicado para demostrar la anatomía y los detalles de la mucosa a cualquier nivel del tracto gastrointestinal y en obstrucción parcial del intestino delgado. Contraindicado en perforación y obstrucción del intestino grueso) y contrastes hidrosolubles (diatrizuato, nombre técnico Gastrografín) indicado en perforación importante, obstrucción completa del intestino delgado, diverticulitis, diferencia del ileon mecánico-dinámico y contraindicado en aspiración y sospecha de comunicación entre el tubo digestivo y pulmón. En caso de sospecha de perforación de una úlcera se utiliza el contraste para ver la perforación y la fuga. Para este caso se usa el diatrizuato y está contraindicado el bario, ya que el diatrizuato se reabsorbe rápidamente en caso de fuga y no da tiempo a producir daño en la cavidad peritoneal: el bario en cambio, permanece mucho tiempo y produce la reacción del cuerpo (cuerpo extraño) y esto produce la formación de glanulomas. En caso de sospecha de aspiración está indicado como medio de contraste el bario y contraindicado el diatrizuato, ya que éste es un contraste hiperomolar, esto hace atraer líquido; si el diatrizuato pasa al pulmón atrae líquido y produce edema pulmonar. En caso de perforación esofágica, inicialmente se bebía diatrizuato y si no había fuga se veía con bario, pero actualmente es con bario ya que éste no causa daño en el mediastino. • Espasmo esofágico distal Trastornos de presión 5. PHMETRÍA DE 24 HORAS • Esófago en cascanueces • Esfínter esofágico inferior hipertensivo • Esfínter esofágico inferior hipotónico • Esfínter esofágico inferior con relajación ineficaz Nos permitirá medir durante 24 horas si hay una dismunución del ph intraluminal y durante cuánto tiempo está presente. Se considera reflujo ácido cuando baja más de 4. 97 G. JAUME BAUZÁ, ET AL Figura 12. pHmetría de doble canal claramente patológica. Añadimos en coloración roja la sintomatología que presenta el paciente. Vemos cómo coincide el ardor retroesternal con episodios de pH<4 en extremo distal y justo antes de descenso de pH en el proximal. Figura 11. pHmetría de un solo canal claramente patológica sobre todo con episodios nocturnos. Vemos la puntuación DeMeester en este paciente. En amarillo cuando el paciente come y en verde cuando está en posición supina. Existen 2 tipos de estudios: • En la pHmetría de un solo canal, se coloca el electrodo en el tercio distal del esófago. Está bien estandarizado que deberá situarse 5 cm por encima del esfinter esofágico inferior (figura 11). • En la pHmetría de doble canal, un electrodo estará en extremo distal y el otro no está del todo estandarizado. La gran mayoría lo sitúan por debajo del esfinter esofágico superior. Idealmente debería estar en la hipofaringe, pero está muy artefactado por las variaciones de esta zona. La última recomendación es 2 cm por encima de lo que manométricamente vemos como esfínter esofágico superior (figura 12). Como vemos será muy importante la colocación de los electrodos; para ello lo más habitual es situarlos mediante la manometría. También nos podrá ser útil la endoscopia o la impedanciometría intraluminal. Pediremos al paciente que anote a qué hora se producen las siguientes secuencias: • Hora de la comida. • Está acostado o de pie. • La siguiente sintomatología: ardor retroesternal, dolor torácico, regurgitación subjetiva, estridor o tos. Con toda esta información podremos establecer: • Porcentaje del total de tiempo que el reflujo ocurre. Se considera fisiológico encontrar ph inferior a 4 durante un 4,4%-7% del total de tiempo en el extremo distal; en el proximal no está bien establecido, aunque se cree que puede ser normal hasta un 1,1%. • Porcentaje de tiempo en que hay reflujo en posición de pie. • Porcentaje de tiempo en que hay reflujo en posición supina. • Número de episodios de reflujo presente durante más de 5 minutos. Nos indicará la severidad del problema. • La mayor duración de tiempo de un episodio de reflujo, medido en minutos. • Número total de episodios de reflujo durante las 24 horas. • Puntuación DeMeester. Combina los parámetros an- 98 teriores. Para el extremo distal hay 6 criterios: % tiempo total en que pH<4; % tiempo en que pH<4 en posición de pie; % tiempo que pH<4 en posición supina; número de episodios donde el pH es inferior a 4; número de episodios > 5 minutos; duración de episodio de reflujo más largo en minutos. • Índice de síntomas. Ver si se corresponden las anotaciones de sintomatología con descensos de pH. El parámetro de mayor significado diagnóstico es el porcentaje del total de tiempo donde el pH sea menor de 4. 6. NUEVAS TECNOLOGÍAS PARA EL ESTUDIO DEL REFLUJO Impedanciometría intraluminal con pH Nos permitirá no solo encontrar reflujo ácido sino alcalino, también podremos ver si hay gas y finalmente nos determinará el tiempo de aclaramiento del reflujo. Como dispone de múltiples electrodos nos podrá localizar de forma más precisa el sitio de reflujo. Pepsina en saliva Determinar la pepsina mediante estudio en saliva. Actualmente en estudio. BIBLIOGRAFÍA 1. 2. 3. 4. Xue S. Upper esophageal sphincter and pharyngeal manometry: which patients?. Gastroenterology 2000;118:A410. Hatleback. Dilatation therapy for dysphagia in patients with upper esophageal sphincter dysfunction: manometric and symptomatic response. Dis esopahagus 1998;11:254-Amine Hila. Pharyngeal and upper esophageal sphincter manometry in the evaluation of dysphagia. J Clin Gastroenterol 2001;33(5):355-361. Corso MJ. Globus sensation is associated with hypertensive upper esophageal sphincter but not with gastroesophageal reflux. Dek Dis Sci 1998; 43:1513-17. Nguyen. Recents developments in esophageal motor disorders. Curr Opin Gastroenterol 2005;21:478-484. 5. Tutuian R. 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Esto implica: • Mantener al paciente en un buen estado de nutrición e hidratación. • Asegurar la ausencia de broncoaspiraciones siguiendo dieta por vía oral. • Orientar otras vías de alimentación no oral cuando sea necesario. • Conseguir la máxima funcionalidad posible de la deglución. • Mejorar la calidad de vida del paciente. A partir de los resultados de la evaluación, tanto clínica como instrumental, se determinará el programa de terapia a seguir según variables individuales de cada paciente. El programa de terapia se lleva a cabo con la combinación de estrategias de adaptación y compensación, maniobras de deglución y ejercicios específicos de la musculatura y órganos implicados en el proceso de deglución. Para la aplicación de dicho programa se deben tener en cuenta una serie de aspectos que pueden interferir en la correcta obtención de los objetivos de rehabilitación. De entre ellos destacan: • Estado cognitivo del paciente. • Estado de alerta. • Aspectos conductuales y emotivos. • Grado de conciencia del trastorno de deglución. • Capacidad de aprendizaje. • Grado de motivación. • Grado de fatiga. • Soporte familiar y/o de los cuidadores. Cuando estos aspectos no están suficientemente preservados pueden impedir que el programa de terapia se realice en óptimas condiciones y por lo tanto no puede asegurarse el éxito del mismo. Cabe destacar que en todo momento dicho programa debe modificarse y adaptarse en función de la evolución del paciente y del propio trastorno de deglución. Ello implica la necesidad de evaluaciones continuadas a lo largo del período de rehabilitación. PROGRAMA DE TERAPIA Estrategias de adaptación Se caracterizan por requerir poco esfuerzo y fatiga por parte del paciente y a menudo ni siquiera precisan de su participación. Asimismo permiten una mejora de los síntomas sin afectar al mecanismo fisiopatológico del trastorno de deglución. Se consideran como principales estrategias de adaptación: Modificaciones del entorno • Es necesario controlar que el entorno donde se realiza la comida facilite la concentración del paciente. Ello implica eliminar o reducir distractores visuales y sonoros como televisión, radio, personas hablando, etc. • Se deben proporcionar estrategias para disminuir el nivel de ansiedad que a menudo provocan los trastornos de disfagia, como por ejemplo respetar el tiempo de comida, dar mensajes de confianza y mantener una persona que supervise el proceso de la comida. • Se recomienda usar utensilios adaptados a los trastornos de deglución, como pueden ser: vasos con boquilla, jeringas, cubiertos con mangos gruesos, etc. • Es importante adaptar el mobiliario para poder mantener al paciente frente la comida con postura recta y equilibrada. Consistencia y volumen del bolo alimenticio La consistencia y el volumen del bolo debe adecuarse al trastorno de disfagia de cada paciente. Para ello es imprescindible una exploración que determine cuáles son las consistencias y volúmenes que permiten mayor seguridad y eficacia de la deglución. En general, es importante conseguir la máxima homogeneidad de los alimentos para facilitar su cohesión y transporte. Se deben evitar alimentos de doble textura cuando hay poco control oral del bolo y cuando no hay buena protección de la vía aérea. A menudo precisaremos aumentar la densidad de los líquidos para conseguir mayor seguridad evitando las penetraciones y las broncoaspiraciones. Para ello será imprescindible el uso del espesante y otros productos que nos faciliten la textura adecuada para cada caso. Cuando está afectada la sensibilidad de la cavidad oral precisamos aumentar el volumen del bolo para estimular su propiocepción y facilitar la activación 99 M. CASANOVAS del reflejo de deglución. Por el contrario, en todos los trastornos de manipulación y propulsión del bolo será más eficaz y seguro utilizar volúmenes medianos o pequeños. Las estrategias posturales permiten cambiar las dimensiones del tracto faringolaríngeo y pueden modificar los efectos de gravedad sobre el bolo así como su recorrido. • La flexión anterior de la cabeza facilita la elevación y el cierre laríngeo y aumenta el espacio valecular forzando el movimiento de base de lengua hacia la pared faríngea. Se recomienda cuando hay retraso en la activación del reflejo deglutorio, cuando el movimiento de base lingual es reducido y cuando hay déficit en la elevación laríngea (figura 2). • La extensión de la cabeza hacia arriba facilita el tránsito oral y faríngeo así como el cierre nasofaríngeo. Asimismo evita la pérdida de comida por la boca y por la nariz. Es útil cuando hay déficit de propulsión lingual, déficit de cierre labial y/o déficit de cierre nasofaríngeo. Requiere un buen control de la elevación y cierre laríngeo. • La rotación de la cabeza hacia el lado afectado favorece el cierre glótico del lado de la rotación y permite el paso del bolo hacia la hemifaringe opuesta a la rotación. Esta postura puede combinarse con la flexión anterior de la cabeza para facilitar el cierre laríngeo. Es eficaz en todos los casos de asimetrías a nivel faríngeo y laríngeo (figura 3). • La inclinación de la cabeza a derecha o izquierda dirige el bolo hacia el lado de la inclinación en la cavidad oral y faringe. Normalmente se pide la inclinación hacia el lado sano. Es eficaz en los casos de déficit sensitivo a nivel de estructuras de la cavidad oral (lengua, mandíbula, etc.) (figura 4). • La deglución en decúbito lateral o supino disminuye el efecto de la caída del bolo por gravedad hacia la faringe y evita la broncoaspiración de aquellos posibles restos de comida que queden a nivel faríngeo. Se recomienda cuando no hay un buen control de manipulación y traspaso del bolo a faringe. Figura 1. Pedimos al paciente que toque el hueso hiodes. Figura 2. Flexión anterior del paciente. Inicio del proceso de deglución En aquellos casos en los que hay un déficit en el inicio de la deglución ésta puede estimularse a través de: • Presentación agradable de los alimentos. • Presionar el dorso de la lengua con el cubierto al colocar la comida en la boca. • Presionar con un dedo la base de la mandíbula para facilitar la propulsión lingual. • Presionar con un dedo el hueso hioides para facilitar el cierre glótico y la elevación laríngea (figura 1). Dieta oral - dieta no oral La determinación de seguir una dieta oral o no oral se tomará principalmente en función del tiempo necesario para realizar cada comida, del riesgo y grado de aspiración, del estado nutricional y médico del paciente y de las posibilidades de rehabilitación. Cuando estos parámetros no permiten una deglución segura y eficaz será necesario indicar una dieta no oral. Asimismo, cuando los pacientes no son capaces de conseguir el grado de nutrición y/o hidratación suficiente por vía oral, puede ser necesario indicar un soporte nutricional enteral suplementario y combinaremos dieta oral con dieta no oral. Postura 100 REHABILITACIÓN DE LOS TRASTORNOS DE DEGLUCIÓN tizarlas. Se pueden dividir en dos grupos según vayan encaminadas a: 1.- Proteger la vía aérea y favorecer el cierre laríngeo o, 2.- Facilitar el paso de la comida hacia esófago con rapidez y evitar restos a lo largo del tracto deglutorio. Figura 3. Rotación de la cabeza hacia la izquierda. Útil si presenta aspiración en un paciente con parálisis de cuerda vocal izquierda. Dirigirá el bolo alimenticio hacia el lado contralateral. Maniobras de deglución Las maniobras de deglución se llevan a cabo con comida y para su ejecución se precisa la participación activa del paciente el cual debe ser capaz de memorizarlas y automa- Figura 4. Inclinación de la cabeza hacia la derecha. Dirigirá el bolo alimenticio hacia el mismo lado. Para proteger la vía aérea y favorecer el cierre laríngeo están indicadas: Deglución supraglótica: pretende conseguir el cierre voluntario de la vía aérea a nivel de cuerdas vocales antes y durante la deglución. Se pide al paciente que haga una apnea voluntaria en el momento de tragar y que tosa inmediatamente después para eliminar los restos del vestíbulo laríngeo o de la faringe. Deglución supra-supraglótica: pretende conseguir el cierre voluntario de la vía aérea con cierre de bandas ventriculares, movimiento anterior de aritenoides y aumento del espacio valecular antes y durante la deglución. Se pide al paciente que haga una apnea voluntaria, trague ejerciendo fuerza al empujar la comida hacia esófago y tosa inmediatamente después. Se puede utilizar un punto de apoyo muscular de contra resistencia, por ejemplo la frente para aumentar el efecto de la fuerza a nivel de la musculatura laríngea (figuras 5, 6, 7 y 8). Para facilitar el paso de la comida hacia esófago con rapidez y evitar restos a lo largo del tracto deglutorio se puede proponer: Deglución forzada: favorece la propulsión del bolo y la contracción faríngea; asimismo asegura que no queden restos en valécula aumentando el movimiento posterior de Figura 5. El paciente realiza una deglución super supraglótica con un punto de apoyo muscular, ejerce fuerza contra la mano apoyada en la frente. 101 M. CASANOVAS Figura 8. El paciente intentará tocar con la punta de la lengua el mentón y la nariz. Figura 6. Ejercicios de lateralización de la lengua. la base de la lengua. Se pide ejercer una fuerza muscular muy fuerte en todos los músculos de la boca y el cuello con la intención de empujar la comida hacia esófago. Se puede repetir más de una vez hasta conseguir la propulsión completa del bolo. Maniobra de Mendelsohn: propicia una mayor dura- ción de la apertura del esfínter esofágico superior al aumentar la amplitud del ascenso laríngeo a partir de la elevación consciente y/o manual de la laringe. El paciente debe sujetarse la laringe, elevarla, tragar concentrándose en el movimiento de ascenso laríngeo y mantener unos segundos la posición de máximo ascenso después de haber tragado. Maniobra de Masako: facilita el movimiento de base de lengua hacia orofaringe y el paso del bolo a esófago. Se pide al paciente que se muerda el ápice lingual y que trague. Esta maniobra puede realizarse sin comida con el objetivo de reforzar el movimiento de base lingual. Todas estas maniobras pueden combinarse con las distintas posturas descritas anteriormente en función de la compensación que precise cada paciente Ejercicios específicos Figura 7. Con una gasa traccionamos la lengua y el paciente intenta recoger la lengua. 102 El programa de ejercicios específicos se practica sin comida, requiere la participación del paciente y tiene como objetivo principal facilitar al máximo una deglución segura y eficaz. Comprende básicamente dos tipos de ejercicios: 1.- Ejercicios para la rehabilitación o la mejora del tono y la fuerza de la musculatura implicada en la deglución así como de la coordinación, la amplitud y la velocidad de los movimientos del proceso de deglución y, 2.- Ejercicios para facilitar el inicio o la aceleración del proceso de deglución. 1.- La rehabilitación o la mejora del tono y la fuerza de la musculatura implicada en la deglución incluye: 1.1 Ejercicios de praxias bucofonatorias tanto activas como pasivas para el trabajo de la fuerza muscular, la normalización del tono y la sensibilidad de labios, lengua, mandíbula y velo paladar. Por ejemplo, masajes o estimula- REHABILITACIÓN DE LOS TRASTORNOS DE DEGLUCIÓN ciones táctiles y vibratorias en el grupo muscular afectado, movimientos específicos como elevar la punta y la parte posterior de la lengua alternativamente, lateralizar la lengua hacia izquierda/derecha, aguantar con fuerza un depresor con la punta y con los laterales de la lengua o masticar objetos blandos y duros alternativamente. 1.2 Ejercicios para facilitar el cierre glótico y aumentar la fuerza de la musculatura extrínseca de la laringe como por ejemplo empujando, levantando o estirando objetos junto con la repetición de sonidos glóticos posteriores tipo /kik-kuk, ik-uk/. 1.3 Ejercicios para facilitar la apertura del esfínter esofágico superior, fortalecer los elevadores laríngeos y favorecer el cierre glótico; para ello se aconseja practicar el ejercicio de Shaker. Para su realización el paciente debe tumbarse boca arriba y elevar la cabeza hasta verse los pies. Debe mantener esta postura 15-20 segundos y repetir varias veces. El trabajo motriz de los órganos bucofonatorios también puede practicarse con ejercicios de electroestimulación y biofeedback. 2.- El inicio o la aceleración del proceso de deglución puede facilitarse a partir de: 2.1 Estimulación de la fase oral de la deglución aumentando las informaciones propioceptivas y sensoriales de la cavidad oral a través del gusto, la textura, el volumen y la temperatura del bolo. 2.2 Control del bolo durante las fases preparatoria y oral con ejercicios de manipulación de material diverso tipo gasas o espumas, primero sujetadas por el terapeuta fuera de la boca y luego controladas por el propio paciente. 2.3 Propulsión del bolo con gasas empapadas con líquidos de diversos gustos para que el paciente succione el líquido repitiendo de manera consciente el movimiento lingual para el traslado del bolo a faringe. Tabla 1: Ejercicios de rehabilitación de la disfagia 1. Terapia indirecta de la deglución • Ejercicios labiales y de base lengua. • Ejercicios de elevación laríngea y cierre glótico. • Ejercicios térmicos. 2. Maniobras de aclaración de la vía alimenticia: • Doble deglución. • Deglución alterna. • Deglución alterna térmica. 3. Maniobras facilitadoras de deglución: • Maniobra de Mendelson. • Deglución supraglótica. • Deglución supersupraglótica. Tabla 2: Ejercicios para aumentar la movilidad lingual y de mandíbula • Mantener la punta de la lengua en el paladar. • Mover la punta de la lengua desde los dientes hacia atrás. • Pronunciar los fonemas t/d porque realizan un contacto rápido de la punta de la lengua con el arco alveolar. • El sonido “ch” también incrementa el contacto con el paladar blando. • Los fonemas k/g sirven para aumentar el contacto del paladar blando. • Aumentar el rango de movimiento de la mandíbula a través de masticar. • Ejercicios contra resistencia; el propio paciente intenta abrir la boca haciendo presión en contra con la mano en el mentón. • Ejercicios de succión. • Ejercicios de movimientos laterales de la lengua. Tabla 3: Ejercicios de cierre vocal y de elevación laríngea • Practicar la tos. • Aumentar el tono de voz. • Iniciar la voz con un golpe glótico. • Sostener la voz en diferentes tonos. • Intentar mantener el tono de voz durante un tiempo. 2.4 Sensibilización y activación del reflejo de deglución con estimulación térmica, por ejemplo con toques de hielo en la base de los pilares anteriores junto con degluciones voluntarias de saliva, cambios de consistencias, uso de alimentos ácidos como el limón. Todos los pacientes con disfagia deben ser atendidos tanto en el proceso de evaluación y diagnóstico como en el de rehabilitación por profesionales especializados. Para ello es necesario un trabajo conjunto y coordinado de un equipo interdisciplinar que pueda desarrollar un abordaje completo a los distintos trastornos de disfagia. En dicho equipo pueden participar por ejemplo médicos, enfermeras, dietistas, radiólogos, gastroenterólogos, logopedas, fisioterapeutas y terapeutas ocupacionales. La intervención adecuada y coordinada de todos los profesionales implicados permitirá que la deglución sea eficaz y segura, evitará complicaciones médicas graves y favorecerá una mayor calidad de vida para el paciente con disfagia orofaríngea. Ver Resumen en tablas 1 y 2. BIBLIOGRAFIA • Maniobra mentón esternón. 1. • Maniobra de rotación hacia el lado afecto. 2. • Maniobra mentón-rotación cabeza. • Maniobra de hiperextensión. 3. Bleeckx D. Disfagia: Evaluación y Reeducación de los Trastornos de la Deglución. Madrid: Mc Graw Hill. Interamericana, 2004. Logemann JA. Evaluation and Treatment of Swallowing Disorders. San Diego: College Hill Press, 1983. Logemann JA. Dysphagia: Evaluation and Treatment. Folia Phoniatra and logopedics 1995; 47: 121-9. 103 M. CASANOVAS 4. Woisard V, Puech M. Réhabilitation de la déglutition chez l'adulte: le point sur la prise en charge fonctionnelle. Marseille: Solal, 2003 5. Rasley A, Logemann JA, Kahrilas PJ, Rademaker AW, Pauloski BR, Dodds WJ. Prevention of barium aspiration during videofluoroscopic swallowing studies: value of change in posture. Am J Roentgenol 1993;160:1005-9. 6.- Logemann JA, Kahrilas PJ, Kobara M, Vakil NB. The benefit of head rotation on pharyngoesophageal dysphagia. Arch Phys Med Rehabil 1989;70:767-71. 104 7. 8. 9. Shaker R, Easterling C, Kern M, Nitschke, Massey B, Daniels S, et al. Rehabilitation of swallowing by exercise in tube-fed patients with pharyngeal dysphagia secondary to abnormal UES openinng. Gastroenterology 2002; 13:14-21. Bryant. M. Biofeedback in the treatment of a selected dysphagic patient. Dysphagia 1991;6:140-144. Logemann JA, Pauloski BR, Colangelo L, Lazarus C, Fujiu M, Kahrilas P. Effects of a sour bolus on oropharyngeal swallowing measures in patients with neurogenic dysphagia. J Speech Hear Res 1995;38:556-63. Suplementos de Actualización en ORL 2006; 2: 105-113 INVESTIGACIÓN CLÍNICA Tratamiento quirúrgico e instrumental de distintas patologías que producen disfagia orofaríngea o aspiración M. Tomás Barberán Servicio de ORL. Hospital Son Dureta. Palma de Mallorca El tratamiento de la disfagia orofaríngea y de la aspiración es fundamentalmente no quirúrgico, basándose principalmente en maniobras facilitadoras y en cambios de la dieta, especialmente en volúmenes y consistencias. No obstante, existen múltiples casos en los que distintos procedimientos quirúrgicos o instrumentales pueden ser necesarios o pueden acelerar la recuperación de la normalidad por parte de estos pacientes. Se puede decir que existen técnicas para corregir la disfagia o la aspiración existentes, y técnicas que se deben realizar conjuntamente con distintos procedimientos (cirugías parciales de laringe, resección de neurinomas del vago (figura 1), para evitar que tras ellos se produzcan particularmente episodios de aspiración. Hay pacientes a los que no podremos ofrecer la restauración de la deglución sin riesgo, en los que tendremos que optar por impedir la nutrición por boca mediante sondas nasogástricas o gastrostomías, o excepcionalmente separar la vía aérea de la digestiva. Sondas nasogástricas ma que queremos evitar es la aspiración, la instauración de una sonda nasogástrica produce en un corto espacio de tiempo la contaminación de las fosas nasales, cuando no el desarrollo de una sinusitis bacteriana franca, como está bien documentado en el caso de la intubación nasotraqueal en las Unidades de Cuidados Intensivos. La descarga posterior de estas secreciones sobre una laringe incompetente favorecerá el desarrollo de neumonías por aspiración, que es el problema que queríamos evitar. Por otro lado, las sondas nasogástricas comportan un problema estético, que impide con frecuencia de manera práctica la salida del paciente a la calle, al verse señalado como “enfermo”. Este último problema no es menor y afecta importantemente a la calidad de vida del paciente y de una forma negativa. Las sondas nasogástricas en cualquier caso deberán ser finas (no más gruesas de 3-3,5 mm), progresando hasta estómago para evitar la aspiración por reflujo. Es importante recordar que la incorrecta disposición de una sonda intratraquealmente, lo que no es tan extraño en pacientes neurológicos, compromete seriamente la vida del paciente. Por este motivo, debe ser el médico el que compruebe siempre la correcta disposición de la misma, mediante radiografía, fibroscopia o al menos auscultación abdominal al inyectar aire a través de la misma. Sólo pueden indicarse como solución temporal, ya que producen dos tipos de problemas. Por un lado, si el proble- Gastrostomías Figura 1. Imagen intraoperatoria de la resección de un schwanoma del vago. La gastrostomía es la técnica de elección siempre que se prevea una duración mayor a 3-4 semanas de la imposibilidad de utilización de la vía oral. Actualmente la gastrostomía laparoscópica, con una morbilidad muy superior a otras técnicas disponibles, debe reservarse para casos excepcionales. Las gastrostomías percutáneas (figura 2) son claramente menos agresivas y mejor toleradas por el paciente, especialmente los terminales en botón (figura 3) que permiten una comodidad destacada y particularmente en niños. Disponemos de dos posibilidades: gastrostomía auxiliada por gastroscopia y gastrostomía percutánea auxiliada por radiología. Gastrostomía auxiliada por gastroscopia. La introducción de un endoscopio en el estómago, que se dirige hacia la pared anterior del mismo, permite señalar por transiluminación y aún por la impronta del gastroscopio, el punto en el que realizar la punción para la introducción de una guía que, saliendo por la boca, permitirá la introducción de 1. MEDIDAS ENCAMINADAS A IMPEDIR EL PASO DEL BOLO ALIMENTARIO POR LA ENCRUCIJADA FARINGOLARÍNGEA 105 M. TOMÁS cia, con más de 500 casos realizados en nuestro Hospital, ésta es la técnica de elección al requerir simplemente anestesia local en la pared abdominal, y al ser muy bien tolerado por los pacientes, que simplemente permanecen unas horas en observación en previsión de complicaciones. Separación de la vía aérea de la digestiva Figura 2. Sonda gástrica tras gastrostomía percutánea. los oportunos dilatadores y finalmente de una sonda específica. Permite visualizar la correcta disposición de la sonda y la ausencia de una hemorragia significativa. Es una técnica incómoda para el paciente y que puede verse facilitada por la realización de una sedación o tras la inducción anestésica y como paso previo al procedimiento quirúrgico, en aquellos pacientes que se prevea su necesidad. Gastrostomía percutánea auxiliada por radiología. Mediante la insuflación de aire por la sonda nasogástrica que habitualmente portan estos pacientes, se localiza por escopia la ubicación del estómago y del colon transverso, permitiendo la punción de la cámara gástrica, así como comprobar con la introducción de contraste su correcta localización. Tras realizar la pertinente dilatación se dispondrá la sonda específica. La utilización de ecografía para localizar el hígado puede ser necesaria en ciertos casos. En nuestra experien- Figura 3. Botón de una gastrostomía percutánea en un niño con lesiones por ingesta de cáusticos y cirugía abdominal previa. 106 En ciertos casos es necesaria la separación de la vía digestiva de la respiratoria. Esto se puede realizar de manera temporal en pacientes traqueotomizados, mediante la inserción de una prótesis de Eliachar (figura 4), que se dispone ocupando la subglotis y sustentada inferiormente por la propia cánula de traqueotomía. Nuestra experiencia con estos dispositivos es limitada y no especialmente buena, al seguir penetrando saliva en el espacio existente entre pared subglótico traqueal y la prótesis, ya que aunque existen en distintos tamaños, no siempre se han adaptado a nuestros pacientes. La realización de una separación quirúrgica es obligadamente definitiva, e implica la realización de un traqueostoma. En contra de lo que pudiera parecer se necesita realizar en escasas circunstancias. Se puede realizar con anestesia local y no implica la resección de la laringe (figura 5). Lo más fácil es desarrollar un colgajo de mucosa a nivel del cricoides, colapsando éste mediante la resección al menos del anillo anterior. Nosotros introducimos sobre el defecto un colgajo de musculatura prelaríngea o del esternocleidomastoideo, aunque este último en pacientes mayores con la laringe muy descendida, puede no llegar. No es infrecuente que se presente un cierre incompleto temporalmente hasta que termina de cerrar. 2. TÉCNICAS ENCAMINADAS A LA REDUCCIÓN DE LA PRODUCCIÓN DE SALIVA Diariamente se producen 1500 cc de saliva que deben ser deglutidos o escupidos, si no queremos que sean aspirados. En casos con aspiración basal, aspiración que se pro- Figura 4. Prótesis de Eliachar. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO E INSTRUMENTAL DE DISTINTAS PATOLOGÍAS QUE PRODUCEN DISFAGIA OROFARÍNGEA Figura 5. Esquema de la separación laringotraqueal, preservando la laringe. duce sin estar comiendo, el material aspirado es fundamentalmente saliva o reflujo digestivo. La reducción de la saliva puede ser fundamental en el manejo de no pocos pacientes. La reducción de la misma mediante medicación (antihistamínicos de primera generación) conlleva otros efectos laterales no siempre deseables, como la sedación o la disminución de secreciones a otros niveles que son contraproducentes. Actualmente la utilización de toxina botulínica (BotoxR) (figura 6) nos es de gran ayuda. La inoculación de 50 unidades en cada glándula submaxilar, repartido en tres localizaciones dentro de la glándula y bajo control ecográfico (figura 7), permite reducir la producción de la saliva en algo más del 50%, suponiendo una ventaja O ASPIRACIÓN Figura 7. Infiltración de toxina botulínica en un niño con parálisis cerebral, bajo control ecográfico y sedación del mismo. marcada para estos pacientes. Nuestra experiencia especialmente con parálisis cerebrales ha sido muy buena. No obstante en algunos pacientes la disminución de saliva puede hacer más difícil la deglución del bolo alimenticio, al no encontrarse convenientemente lubrificado. 3. TÉCNICAS ENCAMINADAS A MEJORAR EL TRÁNSITO DEL BOLO ALIMENTICIO A NIVEL DEL ESÓFAGO CERVICAL Son distintos los problemas que nos podemos encontrar en este segmento, desde estenosis intrínsecas post radioterapia o tras resecciones quirúrgicas en tumores de seno piriforme a retracciones cicatriciales tras quemaduras por cáusticos, así como estenosis por compresión extrínseca por osteofitos o en la enfermedad de Rotes-Querol. Estenosis intrínsecas En los primeros casos podemos recurrir a las dilataciones tanto por sondas de diámetros crecientes, Sondas de Savary, que pueden producir perforaciones con cierta facilidad al requerir realizar fuerza de una manera no Figura 6. Vial de 100 UI de BotoxR. Figura 8. Bomba y sonda de dilatación hidráulica. 107 M. TOMÁS controlada. Las sondas hidráulicas (figura 8), que se hinchan con suero fisiológico a una presión determinada, dando lugar a una dilatación concreta (existen sondas para distintos diámetros, al tiempo que cada sonda con distintas presiones se dilatan de manera distinta), aunque tampoco exentas de riesgo, son claramente superiores. Pueden utilizarse con anestesia local, pero es preferible realizarlo con anestesia general o al menos sedación por resultar un procedimiento doloroso. Requieren sesiones repetidas hasta obtener el resultado buscado, lo que no siempre tiene lugar. En casos recidivantes se pueden utilizar moldes expandibles de plástico recubiertos de silicona (figura 9), especialmente diseñados para su utilización en esófago. Su disposición en la proximidad del esfínter esofágico superior (figura 10) que es lo que es habitual, es fuente de problemas, al desplazarse tanto inferior como superiormente. Compresiones extrínsecas Tanto los osteofitos aislados como las placas de la enfermedad de Rotes-Querol (figura 11) son fuente de disfagia e incluso desnutrición, siendo fácil de diagnosticar mediante la radiología simple y de tratar con un procedimiento rápido, simple y habitualmente duradero. El abordaje cervical anterior, localizando el borde lateral del cartílago tiroides y por detrás el esófago, nos permite identificar el crecimiento óseo (figura 12) y su fresado mediante un motor de oído y fresas de corte, siendo un procedimiento muy resolutivo. Figura 10. Radiografía simple de molde esofágico sobre reconstrucción faringoesofágica tras resección laringoesofágica circular y reconstrucción con colgajo microvascularizado. . El divertículo de Zenker es una enfermedad producida por la asinergia faringo esfinteriana del esfínter esofágico superior. Durante la progresión del bolo alimenticio, la contracción de los constrictores faríngeos no se ve seguida de la dilatación del esfínter esofágico superior. Esta situación prolongada en el tiempo lleva al desarrollo del divertículo (figura 13), que protruye habitualmente hacia atrás y a la izquierda. La clínica de estos pacientes puede incluir la presencia de sensación de “stop” a nivel cérvico-torácico, la presencia de regurgitación y episodios de aspiración que pueden llegar a comprometer la vida del paciente. La resección por abordaje externo conlleva una cierta morbilidad, dada la proximidad de los nervios recurrentes (parálisis recurrenciales) o la posibilidad de presentar fístulas en el post operatorio y estenosis esofágicas. Algo parecido, aunque en menor escala, podemos decir de la disección y pexia del mismo (disponerlo hacia arriba) con lo que es más difícil que se llene de comida. En todos estos casos se deberá realizar una mitomía del cricofaríngeo para evitar el nuevo desarrollo de otro divertículo. Desde hace tiempo se han descrito técnicas para realizar la miotomía endoscópica manteniendo el divertículo, llegando a tener cierto predicamento su realización mediante láser CO2. El problema de Figura 9. Molde esofágico extraído tras haber permanecido 6 meses en esófago cervical. Figura 11. Imagen intraoperatoria que muestra la placa de osificación en una enfermedad de Rotes Querol. Divertículo de Zenker 108 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO E INSTRUMENTAL DE DISTINTAS PATOLOGÍAS QUE PRODUCEN DISFAGIA OROFARÍNGEA O ASPIRACIÓN Figura 12. Imagen radiológica de una enfermedad de Rotes Querol. Figura 14. Imagen intraoperatoria que muestra el muro divertículo esofágico. esta técnica es la posibilidad de realizar una perforación esofágica y el posterior desarrollo de una mediastinitis. Todas estas complicaciones se hacen más trascendentes al tratarse en una mayoría de casos de pacientes mayores con múltiples patologías. Hoy en día la técnica de elección es la marsupialización endoscópica mediante grapado y sección endoscópica del repliegue divertículo esofágico (figura 14). Para este fin se necesita un laringoscopio de palas ajustables más largo que el utilizado en laringe (diverticuloscopio), unas sondas de dilatación, ya que la comunicación con el esófago puede encontrarse muy estenosada, y unos dispositivos de autosutura rectilínea (Endo ghia, figura 15) habitualmente de 35 mm, que permite realizar un perfecto cierre de la zona mediante dos líneas de grapado a cada lado antes de realizar el corte (figura 16). Con este mecanismo los pacientes pueden reiniciar la ingesta oral a las 6 horas de la intervención, siendo dados de alta al día siguiente. Ocasionalmente el divertículo es muy pequeño, por lo que se deben disponer dos suturas a cada lado del “muro”, para traccionando de ellas permitir que éste entre en las fauces del dispositivo de autosutura. Figura 13. Esofagograma que muestra un divertículo de Zenker. Miotomía del cricofaríngeo En ciertos pacientes la miotomía del cricofaríngeo puede facilitar el tránsito del bolo alimenticio o de la saliva hacia el esófago. Puede estar indicado en ciertos casos neurológicos en los que apreciamos un remansamiento de saliva en los senos piriformes. El procedimiento en quirófano es fácil, introduciendo un tubo grueso de intubación a través de la boca en el esófago, que nos permite localizarlo perfectamente, para realizar la miotomía, tras realizar la cervicotomía y exploración del esófago cervical. No obstante actualmente es preferible la realización de miotomías químicas mediante toxina botulínica (BotoxR). Se puede realizar con el paciente despierto transcervicalmente, infiltrando 100 unidades repartidos en 4 puntos (al no identificar con claridad la zona a infiltrar). Para realizar la infiltración de una manera más dirigida, es conveniente su realización con control por fluoroscopia (figura 17) y electromiografía. Figura 15. Pinza de autosutura que permite la sutura con doble fila de grapas y su posterior sección. En este caso la cabeza es basculante, lo que facilita su correcta disposición en el divertículo. 109 M. TOMÁS Figura 16. Imagen intraoperatoria tras la marsupialización de un divertículo de Zenker con dispositivo de autosutura. En este caso suele ser suficiente infiltrar entre 30 y 50 UI. También se puede realizar endoscópicamente mediante un endoscopio con canal y agujas específicas, especialmente cuando se trata de pacientes con senos piriformes dilatados. Esta dilatación se ve favorecida si pedimos al paciente que “hinche los mofletes”. En aquellos casos en los que exista la duda de la conveniencia o no de realizar el procedimiento, se puede realizar una prueba con un anestésico local, lidocaína por ejemplo, inoculada por una u otra vía, con lo que obtendremos un efecto que se mantendrá durante algo menos de una hora. 4. MEDIDAS ENCAMINADAS A MEJORAR O CONSEGUIR UN CIERRE GLÓTICO ADECUADO Una de las causas más frecuentes de aspiración es la existencia de una parálisis de una hemilaringe, sobre todo si la laringe se mantiene en abducción (abierta) especialmente Figura 17. Hipertonía del esfínter esofágico superior. La miotomía química mediante BotoxR se ve facilitada si se realiza conjuntamente con escopia. 110 cuando se acompaña de un defecto de la sensibilidad de la misma, lo que no es infrecuente en cuadros neurológicos. La medialización de la hemilaringe se puede conseguir de distintas maneras y se conoce como tiroplastia I. La manera más clásica es la realizada mediante la introducción de un fragmento de distintos materiales medialmente al cartílago tiroides, por medio del desarrollo de una pequeña ventana rectangular paralela al límite inferior del mismo. Se ha utilizado silicona sólida, como prótesis tallada en el quirófano o proporcionada comercialmente, hidroxiapatita sólida como prótesis de distintas tallas o miniplaca de titanio con distintas posibilidades de medialización. En general se obtiene una buen medialización de la porción anterior, y algo peor del aritenoides. Previamente hace más de 100 años se han utilizado distintos productos como la parafina o el paté de hueso y más recientemente el teflón líquido o la silicona líquida inyectada, pero cayeron más o menos en desuso por sus posibilidades de migración y de desarrollar granulomas por reacción a cuerpo extraño. La grasa se ha mantenido en cierta medida aunque más aplicada a problemas de voz que de disfagia. Hace unos años, la utilización de Gore TexR en forma de cinta o de hilo, ha facilitado el procedimiento al ser mucho más fácil su introducción, sin tener que emplear tanto tiempo en ajustar el bolsillo desarrollado y la prótesis tallada. En cualquier caso todos estos procedimientos se deben realizar en quirófano con el paciente bajo anestesia local y monitorización de la miedialización obtenida mediante endoscopia laríngea (figura 18), lo que no siempre es cómodo, ni adecuado para algunos pacientes que se encuentran en estado precario o muy precario. El desarrollo de materiales inyectables como relleno especialmente en el campo de la plástica facial, nos ha permitido incorporar la hidroxiapatita cálcica, RadiesseR (figura 19), que se encuentra aprobado para su utilización en la medialización laríngea tanto por la FDA como por la CE. Este producto nos permite realizar medializaciones en la consulta, con el paciente sentado, tras realizar una anestesia local en el espacio preepiglótico y en la glotis, mediante abordaje superior por la escotadura tiroi- Figura 18. Disposición en quirófano de un paciente para la realización de una tiroplastia I. El fibroscopio permite valorar la corrección obtenida con el procedimiento. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO E INSTRUMENTAL DE DISTINTAS PATOLOGÍAS QUE PRODUCEN DISFAGIA OROFARÍNGEA O ASPIRACIÓN dificulta el ascenso laríngeo necesario para la deglución correcta, y al permitir la salida de aire por la misma traqueotomía, impide el carácter protector de la tos. El paciente tose pero el aire a alta velocidad sale por la cánula y no sirve para limpiar la laringe de saliva o alimentos. Por todo ello, la indicación de una traqueotomía en un paciente que aspira debe ser muy restrictiva. 6. MEDIDAS ENCAMINADAS A MEJORAR LA FASE ORAL DE LA DEGLUCIÓN Incompetencia velofaríngea Figura 19. Traqueotomía. Imagen intraoperatoria al final del procedimiento con la disposición de la cánula. dea. Mediante una aguja de 20-25G, que perfora el pie de la epiglotis y nos permite elegir perfectamente la zona a infiltrar, preferiblemente en la profundidad de la cuerda para evitar su salida por el mismo orificio por el que ha pasado la aguja, como para permitir una mejor voz al no afectar tanto la posible reacción inflamatoria a la honda mucosa, controlando todo el procedimiento mediante videolaringoscopia. Se puede valorar inmediatamente el resultado obtenido, tanto en la voz como en la deglución, no siendo necesario sobrecorregir como es el caso con la grasa y el GelfoamR. Actualmente es nuestro procedimiento de elección, permitiéndonos obtener buenos resultados, mejor que con la tiroplastia clásica y de manera muy poco agresiva, lo que nos ha permitido ampliar su ámbito de utilización. El RadiesseR es un producto que experimenta reabsorción parcial al cabo de 2-3 años en la cara, viéndose parcialmente sustituido por tejido de cicatrización, siendo claramente superior al GelfoamR que hemos utilizado previamente. En todo este tipo de intervenciones debemos prestar atención al estado de la coagulación del paciente, ya que una de las complicaciones más graves es el desarrollo de un hematoma laríngeo que puede comprometer la vida del paciente. Por este motivo, los pacientes anticoagulados que no pueden ser revertidos, deben permanecer en observación durante al menos 24 horas. La incompetencia velofaríngea, tanto de causa neurológica como postquirúrgica (resección de tumores del paladar, figura 20), permite la progresión del bolo alimenticio hacia epifaringe durante la deglución (figura 21), al tiempo que se produce el ascenso laríngeo, para caer por gravedad cuando la laringe desciende y se abre la glotis, permitiendo la aspiración. Con alguna frecuencia se puede controlar mediante la utilización de espesantes, pero puede requerirse una intervención similar a algunas de las que se realizan en la incompetencia velofaríngea en los pacientes con paladares hendidos. En esencia se trata de realizar una sinequia entre paladar blando y pared posterior de faringe, o desarrollar dos colgajos de la pared posterior que se cruzan en el centro para aportar cierto volumen e impedir el ascenso del bolo hacia cavum. En casos menores parece atractiva la posibilidad de infiltración de productos de relleno, pero la experiencia existente es muy limitada. En otros casos el tratamiento se debe realizar con prótesis dentales o mejor dicho prótesis que se fijan en las piezas dentarias y que permiten cerrar defectos del paladar duro o del blando, permitiendo el correcto cierre de la epifaringe durante la deglución, al tiempo que se mejorará la producción de la palabra (figura 22). Estas prótesis están especialmente indicadas en resecciones tumorales que afectan al paladar blando o al paladar duro (maxilectomías) en pacientes en los que no se ha podido o no se ha querido realizar una reconstrucción. La separación oroantral es funda- 5. MEDIDAS ENCAMINADAS A IMPEDIR LA PROGRESIÓN DE PRODUCTOS ASPIRADOS POR LA TRÁQUEA Traqueotomía La traqueotomía (figura 19) ha sido considerada durante tiempo como una medida para el tratamiento de los pacientes con aspiración. Actualmente sabemos que en no pocas ocasiones es contraproducente, empeorando la situación. Por un lado, incluso con cánulas de traqueotomía con balón, la saliva sigue progresando en mayor o menor cuantía alcanzando los pulmones. Por otro lado, la traqueotomía Figura 20. Tumor de paladar blando que exigirá una resección amplia que puede conllevar una incompetencia velofaríngea. 111 M. TOMÁS que permita la realización y la utilización cotidiana de una prótesis adecuada tanto en su funcionalidad como en su comodidad (que sea estable y no se caiga con facilidad, que no sea dolorosa y que en la medida de lo posible permita una suficiente respiración nasal). La incorporación de implantes osteointegrados es una posibilidad, pero no siempre viable o libre de complicaciones dada la frecuente necesidad de radiar a estos pacientes, lo que complica la vitalidad del hueso donde deben implantarse estos sistemas. Aspiración tras glosectomías totales Figura 21. Escopia tras resección de tumor del paladar que muestra incompetencia velofaríngea con ascenso del contraste hasta la epifaringe. mental y de manera precoz para permitir una mejora de calidad de vida en estos pacientes. Debe preverse su utilización idealmente de manera preoperatoria, diseñando un obturador que cierre y rellene las cavidades que queden tras la resección, que permita la pronta recuperación de la deglución, así como la correcta cicatrización y epitelización de la cavidad resultante (debe tener cierta altura si queremos que la prótesis sea estable, para lo que se necesitará de la realización de injertos cutáneos que limiten su contracción), Figura 22. Prótesis definitiva con alambres para el anclaje en piezas dentarias contralaterales para un paciente intervenido de una maxilectomía total con preservación orbitaria. 112 La glosectomía total no exige la realización de una laringuectomía total por problemas funcionales, al menos en pacientes con un estado general aceptable y especialmente si no se van a radiar, lo que no es tan frecuente. Para mejorar la funcionalidad en este paciente debemos incorporar volumen en la cavidad oral de manera que se disminuya el volumen de remanso de saliva que se podrá verter en cualquier momento hacia una laringe no preparada. La existencia de volumen, que idealmente permita el contacto con el paladar duro, facilitará la rehabilitación de la deglución y mejorar la inteligibilidad de la palabra. Para este fin es adecuada la reconstrucción con un colgajo voluminoso como el pectoral mayor o en pacientes delgados o poco musculazos un colgajo microvascularizado de recto abdominal. Cuando el volumen obtenido es escaso, debe valorarse la posibilidad de confeccionar una prótesis fijada en las piezas dentarias existentes y que ocupe este volumen ausente, lo que unido a medidas posturales, podrá facilitar la deglución. En cualquier caso y especialmente cuando se añade como tratamiento adyuvante la radioterapia, la disminución de la sensibilidad laríngea y la disfunción de la hipofaringe dificultan de manera importante la deglución. 7. MEDIDAS ENCAMINADAS A MEJORAR LA POSICIÓN DE LA LARINGE DURANTE LA DEGLUCIÓN La laringe, durante la deglución, debe ascender para permitir la horizontalización de la epiglotis que servirá de “tapadera” sobre la glotis. En distintas circunstancias como podemos comprobar con la maniobra de Mendelsohn, al ascender con nuestra mano la laringe, el ascenso y en menor medida la disposición anterior de la laringe, pueden mejorar las posibilidades de una deglución con seguridad. Esta situación se puede obtener de dos maneras, suspendiendo el cartílago tiroides y por tanto la laringe del hueso hioides, mediante suturas permanentes, o la suspensión del cartílago tiroides o de la unión del tiroides e hioides del mentón, mediante la realización de unos túneles por fresado sobre los que se disponen las suturas. Estos procedimientos son conocidos desde hace años, siendo aplicados en las reconstrucciones de las laringuectomías supraglóticas abiertas, especialmente en los casos ampliados a base de lengua. Su rendimiento en reintervenciones sobre pacientes ya intervenidos o en pacientes neurológicos es variable. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO E INSTRUMENTAL DE DISTINTAS PATOLOGÍAS QUE PRODUCEN DISFAGIA OROFARÍNGEA Figura 23. 8. MEDIDAS A DISTANCIA En ciertos casos asistimos a la aspiración de reflujo gastroesofágico que progresa por encima de las cuerdas, el conocido como reflujo extraesofágico. Para su estudio debemos tener un O ASPIRACIÓN cierto índice de sospecha y hacer uso de la impedanciometría esofágica. La pHmetría es totalmente insuficiente, ya que solo valoraríamos los reflujos ácidos. En estos casos debemos valorar la posibilidad de una gastrostomía con sonda progresada hasta duodeno o yeyuno. En niños se deben intentar maniobras posturales, haciéndoles dormir con la cama en posición de anti Trendelemburg y un arnés que le mantenga en la posición adecuada. Si a pesar de todo no fuera suficiente, deberemos valorar la cirugía antireflujo, y especialmente las técnicas laparoscópicas por su menor agresividad. En algunos tumores esofágicos, así como en estenosis esofágicas de índole benigno, al no permitir la progresión de la saliva, ésta desbordará sobre la laringe provocando la aspiración. En estos casos la realización de un “pull up” gástrico (figura 23), así como la ocasional utilización de distintos tipos de moldes esofágicos deberá ser considerada como una posibilidad (ver antes). BIBLIOGRAFÍA 1. R Carrau y T Murry. Comprehensive Management of Swallowing disorders. Singular Publishing Group, San Diego 1998. 113 NASA SEORL Nº2 - 525307/CII06
