MELANOMAS Y OTROS TUMORES CUTANEOS

MELANOMAS Y OTROS TUMORES CUTANEOS
Gómez González del Tánago P, Navarro Vidal B, Guzón Illescas O, Panadero Carlavilla
FJ
El melanoma es una patología de muy alta prevalencia, que se ha convertido en un problema
importante de salud en muchos países. El incremento en la incidencia del melanoma maligno en
los últimos años y su estrecha relación con determinados factores individuales y ambientales
predispponentes, así como la importancia de un diagnóstico precoz, son datos que justifican la
enorme trascendencia de este tumor.
Su desarrollo en un órgano muy accesible a la exploración como es la piel, la facilidad con la que
se puede diagnosticar junto a una mayor sensibilización de la población han contribuido a que
cada vez se traten más melanomas en fases iniciales, cuando la mayor parte son curables.
El melanoma es un cáncer de piel que se origina en las células denominadas melanocitos y se
localiza en la capa basal de la epidermis.
EPIDEMIOLOGÍA
El melanoma es una de las neoplasias que ha experimentado un incremento más espectacular
habiendo casi ha triplicado su incidencia en los últimos 40 años. Es la neoplasia más maligna de
la piel y es el quinto cáncer más común en hombres y el sexto cáncer más común en mujeres en
Estados Unidos.
En Europa la incidencia se duplica cada 10 a 20 años y en España, la incidencia actual se
mantiene entre 1,7a 2,5 por 100000 habitantes varones, y desde 2 a 3,2 por 100000 habitantes en
mujeres.
Afecta a todas las razas, pero es más frecuente en la caucásica. Las tasas de incidencia y
mortalidad del melanoma se incrementan en los individuos de raza blanca con más rapidez que
en cualquier otra forma de cáncer.
Puede aparecer en cualquier lugar del cuerpo. En los hombres afecta usualmente el tronco, la
cabeza o el cuello, y en las mujeres se desarrolla más comúnmente en los brazos y piernas. Se
presenta más frecuentemente en adultos pero también se observa en niños. Es más habitual en la
raza blanca, sobre todo la variedad de melanoma de extensión superficial; afecta en menor
medida a individuos de raza negra e hispanos en quienes el melanoma lentiginoso acral es la
forma más observada.
ETIOPATOGENIA
Existen varios factores de riesgos individuales (endógenos) y otros ambientales (exógenos) que
aumentan en diversa medida la posibilidad de padecer un melanoma.
Respecto a los factores individuales se consideran la predisposición genética hereditaria y el papel
precursor de las lesiones pigmentarias.
Se le asocia a historia familiar: 5 - 10%, presentando alteración en los genes CDKN2A ( gen
supresor de tumor), y en el oncogén CDK4 (cuyo papel es fundamental en la progresión del
melanoma familiar). Se ha reportado que las personas que presentan alteración en estos genes
tienen un riesgo de 60-90% mayor en relación con la población general, de presentar melanoma.
Los nevus melanocíticos congénitos son aquellos presentes en el momento del nacimiento y en
su mayoría se malignizan al cabo de los años. Respecto a los nevus adquiridos, su número se
relaciona con la exposición cutánea durante los primeros 15 años de vida y el fototipo cutáneo.
La presencia de un número elevado de estos nevus se considera uno de los factores de riesgo más
importante para padecer un melanoma.
Por otra parte, se acepta la existencia de un fototipo cutáneo especial asociado a una mayor
predisposición para padecer melanomas; personas que toleran mal el sol, se queman con
facilidad y se broncean con dificultad.
FOTOTIPOS CUTANEOS (según T. Fitzpatrick)
Fototipo
I
Acción del sol sobre la piel (no protegida
Presentan intensas quemaduras solares, casi no se
pigmenta nunca y se descama de forma ostensible
II
Se quema fácil e intensamente, pigmenta ligeramente y
descama de forma notoria
III
Se quema moderadamente y se pigmenta
correctamente
Se quema moderadamente o mínimamente y pigmenta
con bastante facilidad y de forma inmediata al
exponerse al sol
Raramente se quema, pigmenta con facilidad e
intensidad (siempre presenta reacción de pigmentación
inmediata)
No se quema nunca y pigmenta intensamente (siempre
presenta reacción de pigmentación inmediata)
IV
V
VI
Características pigmentaria
Individuos de piel muy clara, ojos azules,
pelirrojos y con pecas en la piel. Su piel,
habitualmente no está expuesta al sol y es
de color blanco -lechosos
Individuos de piel clara, pelo rubio, ojos
azules y pecas, cuya piel, que no está
expuesta habitualmente al sol, es blanca
Razas caucásicas (europeas)de piel blanca
que no está expuesta habitualmente al sol
Individuos de piel morena o ligeramente
amarronada , con pelo y ojos oscuros
(mediterráneos, mongólicos, orientales)
Individuos de piel amarronada
(amerindios, indostánicos, árabes e
hispanos)
Razas negras
Respecto a los factores ambientales, la radiación ultravioleta es considerada hasta la fecha como el
principal factor desencadenante conocido para el desarrollo de melanomas. Así mismo también
se han considerado algunos agentes químicos como los hidrocarburos como factores de riesgo.
TIPOS DE MELANOMA.
? Melanoma Extensivo superficial: Puede localizarse en cualquier parte del cuerpo pero
es más común en las piernas de las mujeres y en la espalda de los hombres. La edad de
aparición es entre los 40-50 años. Clínicamente es una placa asimétrica en la que varía su
color, se observan bordes irregulares.
? Melanoma Nodular: Es una lesión de bordes netos, color uniforme; su diagnóstico es
difícil por ser similar a otras lesiones cutáneas no malignas. Su localización más frecuente
es en tronco, cabeza y cuello. Presenta una evolución rápida.
? Acral lentiginoso: Se conoce también como peca melanótica de Hutchinson. Se
encuentra principalmente en palmas, plantas y placa ungueal. Clínicamente es una mácula
pigmentada de forma irregular.
? Melanoma Lentigo Maligno: Es un melanoma in situ. Se encuentra como una mácula
pigmentada generalmente en cabeza y cuello.
Existen una serie de lesiones cutáneas que si se dejan evolucionar llegan a malignizarse. Se
reconocen como lesiones pre malignas las siguientes lesiones de la piel:
? Nevus de Oda: Lesión de color gris azulado que se suele localizar en la cara (región
periorbitaria y en el área del trigémino).
? Nevus Azul: Pápula aplanada, brillante, de bordes regulares.
? Nevus displásico: Mácula irregular, mayor de 5mm, con diferentes colores. Suele
aparecer en áreas expuestas.
? Nevus melanocítico: Lesión que se presenta desde el nacimiento que se observa como
una placa de contornos irregulares. Puede contener un folículo piloso en su interior.
? Nevus sebáceo de Jadason: Lesión de origen congénito que clínicamente se expresa
como un pápula, nódulo o vegetación de coloración amarillenta o rosada. Se suele
encontrar en áreas de alopecia
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico del melanoma se sospecha por el aspecto de la lesión, con ayuda de la
dermatoscopia y otros métodos no invasivos, pero se confirma con la histología.
Existe una regla nemotécnica que ayuda a los clínicos a distinguir las lesiones sospechosas de
malignidad. La conocida “regla del ABCDE” considera la Asimetría (A), Bordes irregulares
(B), Coloración heterocrómica (C), Diámetro superior a los 6 mm (D) y Elevación de la
lesión (E).
Otra herramienta diagnóstica es la epiluminiscencia, un procedimiento no invasivo diseñado para
mejorar la sensibilidad diagnóstica; el dermatoscopio es la versión más práctica y accesible para
este procedimiento.
Esto criterios anteriores solo sirven como guía, ya que en toda lesión con una calificación
sospechosa, se debe realizar una biopsia para la confirmación histológica del diagnóstico.
Para estadificar a los pacientes con melanona maligno se utiliza la clasificación pronostica de la
America Joint committee on Cancer (AJCC), publicada en el año 2009 (séptima clasificación). Para su
aplicación es preciso realizar el estudio anatomopatológico del tumor primario y la biopsia del
ganglio centinela.
Ganglio centinela:
La facilidad para metastatizar por vía linfática del melanoma hace que, con relativa frecuencia,
haya metástasis en los ganglios linfáticos regionales. Estas metástasis pueden dar lugar a
adenopatías que, por su tamaño, pueden ser detectables clínicamente o bienpueden pasar
inadvertidas. En este último caso hablamos de micrometástasis.
El ganglio centinela es el primer ganglio de un área linfática regional en recibir el flujo linfático
desde una determinada área corporal. Por lo tanto, si hay metástasis linfáticas, el ganglio
centinela, que constituye la primera estación linfática en la que se detendrían las células
neoplásicas, estaría afectado.
La biopsia del ganglio centinela ha permitido evitar la realización de linfadenectomías
profilácticas en pacientes sin adenopatías metastásicas.
ESTADIAJES
Clasificación clínico histológica actual de la America Joint committee on Cancer (AJCC)
para melanoma maligno.
T (extensión del tumor
primario)
Grosor micrométrico de
Breslow (mm)
Ulceración
T0
Cualquiera
Tis
T1
Sin evidencias de tumor
primario
In situ
=1
T2
1,01-2,0
T3
2,01-4,0
T4
>4
Metástasis en nódulos
linfáticos regionales (N)
N1
Nº de ganglios
N2
2-3
1
Cualquiera
a- sin ulceración y mitosis < 1/mm2
b- con ulceración o mitosis =1/mm 2
a- sin ulceración
b- con ulceración
a- sin ulceración
b- con ulceración
a- sin ulceración
b- con ulceración
Tamaño del ganglio metastásico
a- Micrometástasis
b- Macrometástasis.
a- Micrometástasis
b- Macrometástasis.
c- Metástasis satélites/ en tránsito sin
metátastasis nodal
N3
Metástasis distales (M)
M1a
4 ó más ganglios, mazacote
adenopático o metástasis
satélites/en tránsito con
cualquier metástasis ganglionar
Localización
Piel distante, subcutáneo,
metástasis nodal
M1b
M1c
Metástasis pulmonar
Todas las demás localizaciones.
Cualquier localización
Estadificación clínica
T
N
M
0
Tis
N0
M0
IA T1a
N0
M0
IB T1b
N0
M0
T2a
N0
M0
IIA T2b
N0
M0
T3a
N0
M0
IIB T3b
N0
M0
T4a
N0
M0
IIC T4b
N0
M0
III Tx N>N0 M0
Estadificación histológica
T
N
M
0
Tis
N0
M0
IA
T1a
N0
M0
IB
T1b
N0
M0
T2a
N0
M0
IIA
T2b
N0
M0
T3a
N0
M0
IIB
T3b
N0
M0
T4a
N0
M0
IIC
T4b
N0
M0
IIIA T1-4a N1a M0
T1-4a N2a M0
IIIB T1-4b N1a M0
T1-4b N2a M0
T1-4a N1b M0
T1-4a N2b M0
T1-4a N2c M0
T1-4b N2c M0
IIIC T1-4b N1b M0
T1-4b N2b M0
Tx
N3
M0
Tx
NX M1
IV
Tx
Nx
M1
Valor sérico de LDH
Normal
Normal
Normal
Elevado
TRATAMIENTO
Tumor Primario
Una vez que está hecho el diagnóstico por biopsia, se debe hacer una escisión del melanoma.
Cuando el melanoma se confina a la epidermis (melanoma in situ) una escisión completa es
curativa. La escisión debe tener un margen de 0.5-1cm si es un melanoma in situ.
Una vez realizada la exéresis de la lesión y confirmado el diagnóstico del melanoma se
programará la ampliación de los márgenes de resección. El tamaño de esta nueva resección se
basa en el grosor micrométrico Breslow del melanoma primario, de modo que a mayor tamaño,
será necesaria una mayor resección.
La radioterapia u otras terapéuticas como tratamiento de tumor primario quedan reservadas a
aquellas indicaciones que la cirugía no se puede realizar o en aquellos en los que la extirpación
completa de la lesión sea altamente desfigurante.
Tratamiento de la enfermedad ganglionar
El tratamiento de la enfermedad ganglionar regional es la cirugía, que en determinadas ocasiones
se acompaña de algún tratamiento adyuvante (radioterapia, inmunoterapia…). La linfadenectomia
terapéutica está indicada en aquellos pacientes con afectación ganglionar evidente, confirmada
histológicamente o ecografía-PAAF.
Tratamientos adyuvantes:
?
Radioterapia adyuvante: Este tratamiento disminuye la probabilidad de una recidiva
ganglionar en un 20-50% en algunos grupos de pacientes.
? Interferón alfa en dosis altas: Las indicaciones para este tratamiento son todas aquellas
situaciones de melanoma con alto riesgo de recidiva. Sin embargo, el elevado índice de
toxicidad de esta pauta de tratamiento obliga siempre a evaluar de forma individualizada
cada paciente.
? Interferón alfa 2b pegilado: Este tratamiento tiene similar eficacia el interferón alfa a dosis
altas pero con una posología más cómoda y una menor toxicidad.
Tratamiento del paciente con enfermedad a distancia:
? Cirugía de las metástasis: No se considera un tratamiento curativo, pero la resección de
las metástasis prolonga la supervivencia del paciente.
? Radioterapia paliativa: Está indicada este tratamiento en pacientes con metástasis
subcutáneas múltiples no operables, metástasis única después de la exéresis o recidiva
local de tumor primario.
? Otros tratamientos: Se han utilizado diversos tratamientos como la quimioterapia con
Dacarbacina, temozolamida o fotomustina, así como la inmunoterapia, vacunas o
bioquimioterpaia con distintos resultados.
Seguimiento del paciente con melanoma.
El seguimiento del paciente nos permite diagnosticar la recidiva del tumor primario y a su vez
hacer un diagnóstico precoz de un segundo melanoma. Se debe preguntar al paciente por nuevos
síntomas, realizar una exploración detallada de toda la piel del enfermo como la exploración de
los territorios linfáticos. Se deben realizar controles periódicos, según el estadio, desde los cinco
primeros años hasta incluso llegar a toda la vida del paciente.
CARCINOMA BASOCELULAR
El carcinoma basocelular es un cáncer cutáneo de crecimiento lento que se origina de las células
de la capa basal de la epidermis y de los folículos pilosebáceos. Suele desarrollarse en superficies
de piel que están expuestas a la radiación solar.
Este tipo de cáncer, es el tumor cutáneo maligno más frecuente y supone alrededor de un 60% de
los tumores de piel. A medida que aumenta la edad de la población la incidencia también
aumenta.
Los carcinomas basocelulares aparecen sobre todo en las personas de piel blanca y ojos claros
que se broncean con dificultad, o en aquellas que han permanecido expuestas largo tiempo al sol.
Las lesiones se localizan sobre todo en zonas corporales expuestas, como es el caso de la cara,
cuello y dorso de las manos y antebrazos.
Los factores de riesgo a tener en cuenta para este tumor son la exposición solar crónica, fototipo
de piel clara (I/II), inmunosupresión y el haber recibido otros tratamientos previso en la zona (
radioterapia).
CLÍNICA
Como ya se ha dicho es un tumor maligno aunque la norma para estos tumores es no
metastatizar. Sin embargo, sí que tiene un poder destructor local importante, lo que unido a su
localización en zonas expuestas hace que el diagnóstico y tratamiento sea de vital importancia.
La mayoría de los casos se localizan en la cabeza (80%), y por orden de frecuencia le siguen el
cuello, tronco, extremidades y genitales.
Formas clínicas
Formas superficiales:
? Perlado superficial. Es la forma más frecuente. Es un tumor aplanado, de contornos más o
menos irregular. Los límites lo conforman un número variable de pápulas blanquecinas
duras al tacto, denominadas “perlas epiteliales”. Su localización más frecuente es en el
canto interno del ojo, nariz o frente. Puede evolucionar a una úlcera.
? Basocelular multicéntrico: Es una lesión en forma de placa rojiza circunscrita por contornos
redondeados. Se suele localizar en tronco o abdomen. Crecen muy lentamente.
? Esclerodermiforme: La lesión se identifica como una placa lisa de aspecto brillante, plana de
bordes mal definidos. Característicamente este tumor crece en profundidad.
Formas elevadas: Son menos frecuentes. Podemos encontrar carcinomas nodulares, quísticos o
vegetantes.
Formas ulceradas: Carcinomas ulcerados simples, formas evolucionadas como carcinomas
terebrantes.
Formas múltiples: De localización regional o generalizadas superficiales.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Todas las formas clínicas de carcinoma basocelular pueden aparecer como lesiones pigmentadas,
lo cual dificulta el diagnóstico con el melanoma.
Se deben diferenciar estas lesiones de patologías que cursan con las mismas formas clínicas como
por ejemplo, las queratosis actínicas o seborreicas, tumores de anejos cutáneos nevus
melanocíticos o carcinomas epidermoides.
El diagnostico inicial es “de visu”, es decir que solo con la clínica se puede hacer un diagnóstico de
sospecha. Sin embargo el diagnóstico definitivo se realiza mediante la confirmación histológica de
la lesión.
EVOLUCIÓN
Sin tratamiento el tumor crece lentamente produciendo destrucción local y diseminación por
contigüidad. En su infiltración a los tejidos periféricos siempre sigue las vías de menor resistencia
por lo que es muy raro que llegue a hueso, cartílago o músculo subyacente.
Es importante no olvidar, que dejado a su evolución, este tumor puede tener importantes
consecuencias a su poder de destrucción local, especialmente si afecta a zonas como el canto
interno del ojo, pabellón auricular, órbita.
TRATAMIENTO
Un tratamiento correcto y precoz cura el 100% de estos tumores. Es también muy importante
hacer un seguimiento de las lesiones sospechosas de malignidad y tratarlas adecuadamente antes
de que evolucionen a lesiones malignas.
Hay múltiples técnicas terapéuticas, todas ellas válidas en manos expertas.
? Escisión quirúrgica: Es la técnica de elección, dado que permite extirpar el tumor en su
totalidad y asegurar el diagnóstico anatomopatológico. En este acto se puede determinar
si los bordes de la pieza quirúrgica están libres de enfermedad o no y actuar en
consecuencia.
? Curetaje o electrocoagulación: Esta técnica consiste en la extirpación mediante una cureta de la
lesión y posterior electrocoagulación para eliminar los restos de la misma. Tiene un
mayor número de recidivas porque no se puede confirmar la extirpación total de la
lesión.
? Criocirugía: Se suele emplear en lesiones pequeñas. Tampoco permite una confirmación
histológica.
? Radioterapia: Se utiliza en personas de edad avanzada, lesiones grandes, en manos expertas
tiene un buen resultado estético.
? Imiquimod: Fármaco inmunomodulardor que su indicación principal fue el tratamiento de
verrugas primarias. Se ha aprobado el uso de este fármaco para carcinomas basocelulares
superficiales y nodulares de pequeño tamaño.
? Otros tratamientos: Agentes tóxicos tópicos (5-fluoracilo) y laser.
CARCINOMA ESPINOCELULAR
El carcinoma espinocelular es un tumor cutáneo derivado del queratinocito basal. Es el segundo
tumor cutáneo maligno más frecuente. El crecimiento es habitualmente más rápido que el del
basoceluar y tiene capacidad de producir destrucción local y metástasis por vía linfática y
sanguínea.
Puede ocurrir de novo, sin lesión precursora o, como es más habitual, a partir de una lesión
hiperqueratósica y/o ulcerada.
Afecta a piel, mucosas y submucosas. Es más frecuente en áreas sobreexpuestas como cara,
extremidades superiores, tronco y extremidades inferiores.
Al igual que le carcinoma basocelular, los factores predisponentes más importantes son la
exposición crónica solar en individuos con fototipo I/II. La lesión típica que produce es la
“queratosis actinica”.
También se han considerado como factores de riesgo la infección del virus papiloma humano
(VPH-16), inmunodepresión, síndromes hereditarios, agentes externos (carcinógenos químicos y
físicos).
FORMAS CLÍNICAS
? Enfermedad de Bowen: Es un carcinoma espinocelular “in situ” con la peculiardidad de tener
un crecimiento invasivo . Se presenta como una mácula bien delimitada, de crecimiento
lento. Si afecta a mucosas genitales se denomina Enfermedad de Queyrat.
? Formas elevadas:
o Queratoacantoma: Denominado vulgarmente “cuerno cutáneo”. Es una neoplasia
epitelial de crecimiento rápido. Se presenta como una pápula o nódulo carnoso
con un grado variable de hiperqueratosis y/o ulceración. Puede llegar a
estructuras profundas invadiendo los canales linfáticos y metastatizar a distancia.
o Carcinoma verrucoso: Se manifiesta como una lesión hiperqueratósica exofítica,
de superficie irregular con prolongaciones ascendentes y descendentes, ulcerados
y a veces con drenaje purulento.
o Carcinoma oral: Supone alrededor del 90% de todos lo carcinomas de cabeza y
cuello. La alteración premaligna más frecuente es la leucoplasia que dependiendo de
las series en un 15% puede malignizar a carcinoma espinocelular. Las
localizaciones de más alto riesgo son el suelo de la boca y la región ventral de la
lengua.
o Otras formas: Nodulares o tumorales, vegetantes.
? Formas múltiples.
? Metastastasis. Habitualmente son metástasis ganglionares.
Al diagnostico definitivo se llega, al igual que en el caso de carcinomas basocelulares, tras el
estudio histológico de la lesión.
El diagnóstico precoz del carcinoma espinocelular mejora no sólo la supervivencia, sino también
la calidad de vida de los pacientes, que serán subsidiarios de tratamientos menos agresivos.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Y PRONÓSTICO
El diagnóstico diferencial clínico hay que realizarlo con psoriasis, dermatitis seborreica, queratosis
actnica, carcinomas basocelulares si se trata de una enfermedad de Bowen.
En el caso de las otras formas clínicas se debe realizar un diagnóstico diferencial con las mismas
entidades clínicas ya descritas además del melanoma maligno.
Factores pronósticos: El pabellón auricular es la localización corporal que presenta mayor riesgo
de recurrencia. Si la lesión es mayor de 2cm o mayor de 4mm en profundidad tiene más riesgo de
metastatizar. El estar inmunodeprimido también empeora el pronóstico. Cuanto más
indiferenciado sea el tumor, el pronóstico será peor.
TRATAMIENTO
El objetivo fundamental del tratamiento es eliminar radicalmente el tumor, ya que los tratados de
modo incompleto recidivan y pueden metastatizar.
El tratamiento de elección de cualquier forma de carcinoma espinocelular es la resección
quirúrgica.
También se emplea la electrocoagulación y la crioterapia para lesiones menores de 1cm, sobre
todo si son múltiples, superficiales y asientan sobre superficies planas.
Otros tratamientos como la radioterapia es el elegido para pacientes ancianos o cuando existe
alguna contraindicación. También se usa el láser, agentes inmunomoduladores (Imiquimod) y la
quimioterapia local en el tratamiento de estas lesiones.
CONCLUSIONES
? El melanoma es una patología de muy alta prevalencia, que se ha convertido en un problema
importante de salud en muchos países.
? Afecta a todas las razas, pero es más frecuente en la caucásica.
? las personas que toleran mal el sol, se queman con facilidad y se broncean con dificultad
tienen una mayor predisposición para padecer melanomas.
? El diagnóstico del melanoma es fundamentalmente clínico aunque en toda lesión sospechosa
de debe hacer una biopsia para confirmación histológica de la lesión
? Es muy importante enseñar a los pacientes a identificar las lesiones sospechosas de
malignidad (Regla del ABCDE).
? El tratamiento del melanoma es la resección de la lesión. Los márgenes de resección vienen
determinados por el valor del grosor micrométrico Breslow . Dependiendo de la extensión
del melanoma se debe realizar una terapia complementaria.
? Se deben realizar controles periódicos de los pacientes para controlar la nueva aparición de
síntomas y el diagnóstico de nuevas lesiones.
? El carcinoma basocelular es el tumor cutáneo maligno más frecuente.
? la exposición solar crónica es un factor predisponerte importante.
? La forma clínica habitual de carcinoma basocelular es un tumor aplanado con borde en forma
de perlas epiteliales y la localización más frecuente es la cara.
? El diagnóstico al igual que el melanoma es clínico con confirmación histológica a través de la
biopsia.
? El tratamiento precoz y correcto cura el 100% de las lesiones al realizar la extirpación total de
la lesión, en el caso de carcinoma basocelular
? El carcinoma espinocelular es un tumor cutáneo derivado del queratinocito basal que puede
afectar a mucosa, submucosa o piel.
? El factor de riesgo más importante para padecer una carcinoma espinocelular es la
exposición solar crónica.
? La lesión más característica de espinocelular en la piel es el queratoma cutaneo y en la
mucosa es la leucoplasia.
? El diagnóstico y tratamiento se realiza de manera similar que el carcinoma basocelular.
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