que pronunció la Dra. Catherine Goetschy en la

El texto que aquí presentamos fue extraído de la “Conferencia inaugural” que pronunció la
Dra. Catherine Goetschy en las Jornadas Eleia 2013. Se encuentra publicado en: Goetschy,
C., Martínez, C., Zuliani, C., Bleichmar, N. y Leiberman, C. (2014) Psicosomática actual:
teorías y enfoques clínicos. Jornadas Clínicas Eleia 2013. México: Eleia Editores, pp. 2137.
Psicosomática actual: teorías y enfoques clínicos
CATHERINE GOETSCHY
Se habló hace apenas unos momentos acerca de los varios intentos que hubo para vincular
las emociones con la génesis de enfermedades psicosomáticas en las primeras épocas del
desarrollo del psicoanálisis. Fue a partir de los años sesenta, y gracias a nuevos modelos
teóricos, que comenzaron a aparecer nuevos planteamientos que nos ayudan a entender el
fenómeno psicosomático de manera más amplia.
Desde los últimos años de la década de los cuarenta e inicios de los cincuenta, J. Ruesch
encontró que algunos pacientes psicosomáticos presentaban perturbaciones en la expresión
verbal y simbólica. Gracias a este autor, se alcanzó uno de los primeros acercamientos a la
noción de defecto estructural, es decir que, en lugar de pensar que la enfermedad
psicosomática se debe a un conflicto interno que involucra emociones, se planteó que, en
realidad, es posible que se trate de un déficit o carencia en la forma de procesar las
experiencias y/o en la capacidad de simbolización.
Si bien las ideas que involucran el concepto de déficit, que les explicaré más adelante,
gozan de mucha aceptación, no todos los autores las adoptan como causa exclusiva del
padecimiento psicosomático; entre ellos se cuentan algunos destacados psicoanalistas de
países europeos y de América Latina, tales como H. Etchegoyen, D. Meltzer, C. Leiberman
y N. Bleichmar.
Las teorías que incorporan la idea de déficit plantean la relación de ésta con el
pensamiento operatorio y la alexitimia. Analistas tales como Pierre Marty, Michel de
M´Uzan, Michel Fain y Catherine Parat, que pertenecen a la Escuela Psicosomática de París,
describieron en 1963 su experiencia clínica con pacientes que padecían diferentes
enfermedades físicas. Notaron que muchos de ellos no producían fantasías, sus asociaciones
eran muy poco imaginativas o apegadas a la realidad fáctica. A esta forma de comunicación
le fue dado el nombre de "pensamiento operatorio".
Este modelo es una teoría económica de la transformación psicosomática. Valga recordar
que el concepto "económico" viene de la teoría freudiana y comprende lo siguiente: los
procesos mentales consisten en la circulación y distribución de una energía cuantificable;
cuando el aparato psíquico recibe excitaciones de origen externo (estímulos, ruidos) e interno
(aquellas bien conocidas como pulsiones; el hambre o la excitación sexual, por ejemplo) se
ve en la necesidad de procesarlas. Pero, a veces la mente no puede lidiar con ellas, ya sea
porque son demasiadas, o bien porque son muy intensas, o incluso porque el sujeto no sabe
qué hacer con ellas; entonces, pareciera que se obstruye la capacidad de representación o
elaboración de las demandas pulsionales que el cuerpo dirige a la psique. Esta hipótesis nos
recuerda un poco la teoría freudiana de la neurosis actual, como mencionábamos
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previamente, donde las pulsiones no pueden ser elaboradas por mentalmente y se descargan
bajo la forma de angustia. Es importante no dejar de notar que la propuesta de la Escuela de
París se halla contrapuesta a la teoría que busca un significado detrás del síntoma
psicosomático: el modelo "parisino", por su parte, hace hincapié en la carencia o fallo en la
capacidad para representar un conflicto.
Conviene ahora señalar que el concepto de pensamiento operatorio se refiere tanto a una
forma de pensar, como a un modo de relación con el otro. En este caso, la relación con el
objeto se caracteriza por ser una a la que se le sustrajo la libido, dicho de otra forma, se halla
privada de interés o amor. Mientras que, respecto a la forma de pensar, resalta la ausencia de
reacción afectiva frente a la pérdida.
Para ilustrar la idea de pensamiento operatorio, daré el ejemplo de una mujer que acude
a consulta después de un fuerte episodio de colitis hemorrágica, es decir, la mujer se queja
de abundante evacuación, con presencia de sangre en algunas ocasiones. Primero, niega la
posibilidad de que algo psicológico o emocional pudiera relacionarse con su enfermedad,
pero después, tras la insistencia del analista, se decide a contar aquello que le ha sucedido en
los días anteriores a la aparición de la colitis: con un tono de voz desprovisto de cualquier
emoción, relató el abandono repentino que sufrió por parte de su pareja, mientras ella estaba
embarazada. Causaba admiración que, pese a tratarse de circunstancias bastante trágicas, la
paciente no mostraba ni la más mínima señal de angustia o molestia frente un evento de tal
índole, que se encontraba del todo fuera de su control. No es insensato considerar que, en
lugar de empezar un duelo o tener una reacción emocional fuerte ante una situación dolorosa
y complicada, esto es, comenzar con un trabajo psíquico, la paciente tradujo el impacto de su
situación de otro modo y se enfermó de diarreas, como lo podría haber hecho un bebé
abandonado, de quien se puede esperar una reacción semejante, mas no precisamente de un
adulto.
Ahora bien, posteriormente a estas investigaciones y propuestas de la escuela francesa,
en 1970 los estadounidenses John Nemiah y Peter Sifneos, sin haber tenido conocimiento de
aquellos trabajos, encontraron que dieciséis de veinte pacientes psicosomáticos suyos
presentaban una marcada dificultad para expresar y describir sus emociones, al mismo tiempo
que una significativa disminución de la fantasía. Sería más tarde, en 1972, que Sifneos
denominara esta condición como "alexitimia", lo cual señala la falta de palabras o expresión
(lexis) para las emociones (thymós). Otros estudiosos han corroborado estas mismas
observaciones. De forma superficial, los pacientes alexitímicos parecen bien adaptados y
conformes a las reglas: J. McDougall emplea el concepto "pseudo-normalidad" o normopatía
para describir la situación de estos pacientes, de quienes incluso podría decirse que son
demasiado normales. En este punto, puede surgir la pregunta, ¿cómo se manifiesta la
alexitimia?
Antes de dar una respuesta, comentemos el ilustrativo caso de una paciente que no pudo
llegar a la sesión porque su coche se descompuso y tuvo que dejarlo en la calle. El terapeuta
pregunta qué le hizo sentir el suceso y la paciente solo contesta ―El problema es que tenía
que llevar a mi hija a su clase de ballet y no pude hacerlo. ―Pero, ¿no le molestó? La
paciente responde: ―No, sólo que necesito el coche para desplazarme. El terapeuta insiste:
―Muchas personas tienen una reacción emocional cuando sucede algo así, ¿no le pasó nada
por el estilo? ―Tal vez estuve un poco molesta. ―¿Es todo? ―Sí, un poco molesta y tonta.
―¿Qué hizo, entonces, cuando llegó a su casa? ―Entré y me quedé tranquila. ―¿No se lo
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contó a su marido? ―Sí, le dije que el coche se descompuso. ―¿Le dijo cómo se sentía?
―No, no hubo necesidad, él me conoce.
Respecto a la etiología de la alexitimia, son múltiples los factores que contribuyen a la
aparición de este complejo fenómeno. Sifneos, en un primer momento, atribuyó esta carencia
a una perturbación de la simbolización verbal. Después, él y Nemiah sugirieron la posibilidad
de un defecto fisiológico estructural, a veces irreversible. McDougall supone que la
alexitimia es una defensa contra el dolor psíquico, donde lo perturbador o doloroso queda
excluido de la mente, en lugar de ser reprimido. Dicha autora atribuye el origen de la
alexitimia a perturbaciones dentro de la relación temprana de la madre con su bebé: considera
que la alexitimia pertenece a un orden pre-neurótico. Por su parte, Krystel (1979, 1982-83)
supone que la alexitimia se debe a una interrupción o suspensión del desarrollo de los afectos,
ocasionada por un trauma.
Más adelante me extenderé un poco más sobre cómo la capacidad de registrar y procesar
emociones puede ser perturbada. Por el momento, quisiera hacer algunas observaciones
respecto a este concepto:
1. La alexitimia no es exclusiva de pacientes psicosomáticos.
2. No todos los pacientes psicosomáticos presentan alexitimia.
3. Cualquier persona puede alguna vez comunicarse de manera alexitímica o asimbólica.
Como lo ha dicho Bion, los estados y las partes de la mente son distintos y variados.
Es probable que los pacientes alexitímicos muestren alteraciones en su forma de
comunicarse dentro de determinadas esferas, actividades o situaciones. Cabe la
posibilidad, además, de que el comportamiento alexitímico corresponda a áreas
encapsuladas o aisladas del funcionamiento mental primitivo.
4. La alexitimia se considera como uno de los diferentes factores que incrementan la
susceptibilidad a enfermar físicamente.
5. Debido a que perjudica la comunicación de las emociones, la alexitimia también se
ha descrito como un factor que reduce el éxito de la terapia psicoanalítica en el
tratamiento de pacientes psicosomáticos.
Como ya mencionamos, la patología psicosomática se ha asociado también con el papel
de la madre y el tipo de relación entre ella y su bebé. Se han postulado diferentes teorías que
involucran las relaciones tempranas de objeto y de los primeros momentos del desarrollo
mental. Algunos de los autores que han trabajado sobre esta línea son M. Klein, Mahler,
Bion, Winnicott y Aulagnier. También es necesario mencionar las ideas de Kohut ―el self
se desarrolla a partir de las respuestas empáticas de la madre a las necesidades del bebé― y
las de los intersubjetivistas. Las teorías de todos estos autores tienen planteamientos teóricos
bastante distintos, sin embargo, coinciden al destacar el peso de la figura materna en la
estructuración de la mente del bebé e incluso en la organización-regulación de la conducta
psicosomática del mismo. La propensión a desarrollar enfermedades psicosomáticas tiene
una relación directa con fallas o perturbaciones severas en la relación madre-bebé, así como
con ciertas dificultades en torno a la separación.
Por otra parte, dentro del marco de la escuela de relaciones objetales encontramos nuevas
aportaciones, como es el caso de Spintz. Hay que recordar que relaciones objetales es una
noción que abarca una gran cantidad de ideas psicoanalíticas y no se limita únicamente a la
relación entre pulsión y defensa, si no que confieren una mayor importancia a las relaciones
intersubjetivas entre las personas y las que tienen lugar dentro de la mente. Los estudios de
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Spitz lo condujeron a la elaboración del concepto de depresión anaclítica, que se manifiesta
como en respuesta a una separación prolongada de la madre. A estos trabajos se suma la
teoría del apego de Bowlby, centrada en la unión de la madre con su bebé. Los conocimientos
que se han desarrollado en este ámbito son interesantes, novedosos y trazan apenas la
dirección hacia un vasto campo de investigación.
Bion, a su vez, hizo notar el papel determinante que desempeña la madre en la futura
capacidad de pensamiento de su bebé. La madre se involucra en el procesamiento de las
experiencias del niño, es decir, contiene aquellas emociones impensables e intolerables en su
lugar. Poco a poco, el pequeño deberá ir identificándose con la capacidad de la mamá.
Cuando por diversas razones la madre no puede cumplir su función como contenedora ―por
ejemplo, si ocurriera que ella misma está deprimida, inmersa en su interior o en otras
actividades y no puede estar pendiente del bebé― es posible que el niño no lo pueda lograr
después por su cuenta, ya que no ha aprendido a hacerlo por medio de su experiencia cercana
y quizá, además, se encuentre frente a situaciones traumáticas que no consigue elaborar solo
y que quedarán registradas en su mente.
Algunos estudiosos notaron que los pacientes con psicosomatosis severa, en muchas
ocasiones, han tenido una historia de vida donde hubo pérdidas tempranas y traumas no
procesados ―con trauma nos referimos a un evento que, por ser violento o inesperado, rebasa
la capacidad de reacción normal de la mente y vuelve inoperantes los mecanismos de defensa
habituales―. Por lo tanto, las personas que han sido expuestas a sucesos traumáticos tienen
una gran dificultad para manejar el dolor psíquico, así como las emociones, lo que las
conduce a manifestar un duelo somático, en lugar de uno psíquico. Además, cabe la
posibilidad de que no sean solamente sus propios traumas los que no han sido procesados del
todo, sino también los de sus padres, es decir, hay una identificación con la parte doliente de
los padres.
Tomemos en cuenta que una situación traumática puede ocurrir en circunstancias del
todo opuestas: ya sea que la madre esté ausente, o bien, que esté demasiado presente. Cuando
la madre no está se acumulan una serie de carencias: la falta de su presencia física, de su
cariño, de su acción reguladora en la conducta del niño y de las diversas funciones que
cumple para él, tales como procesar los eventos, lo que le ocurre a él y a su alrededor, ya que
el bebé es incapaz de hacerlo solo. A esto se suma la calidad de la relación con la madre
previa a la separación. Green estudió la depresión ocasionada por la relación con una madre
que está ausente emocionalmente, aunque lo esté físicamente pero sin proveer el afecto que
ansía y necesita su bebé. En el extremo opuesto, Liberman habló de aquellas madres tan
ansiosas y sofocantes que transmiten a su hijo una angustia insoportable. Otros autores, tales
como E. Rapaport de Aisemberg, C. Smadja o J. McDougall, suponen que la situación
traumática inicial tiene origen en las perturbaciones derivadas de la sensación de tener la
mente invadida por la madre.
Cierta paciente refiere un día en el consultorio que cuando su madre le habla por teléfono,
de inmediato se siente ansiosa al oír el tono de su voz. Esta situación puede crear un estado
de confusión interna: la paciente ya no sabe si la responsabilidad de lo que piensa y siente le
corresponde a ella o a la madre. En esos casos, el evento traumático se traduce en que el
sujeto no puede crear un espacio psíquico propio, debido al asedio y la colonización materna;
no se le permite al niño experimentar sus propios afectos porque son amenazantes para la
vida psíquica de la madre. Se observa con frecuencia que estos pequeños son muy bien
portados y no suelen crear preocupaciones a su mamá.
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Los investigadores han hecho numerosas observaciones en cuanto a los dos extremos de
una relación deficiente madre-bebé, así como su impacto en la psique, las emociones y la
salud física del infante. Pero nos conviene no perder de vista la gran variedad de situaciones
y factores que influyen en la forma como una madre habrá de relacionarse con su hijo. Por
ejemplo, se da el caso de algunas madres que han tenido malas experiencias con sus propios
padres o que tienen muchos conflictos infantiles sin resolver (dependencia, frustración, etc.).
Otras de las teorías para explicar el fenómeno psicosomático apuntan a la imposibilidad
para crear un objeto transicional en una edad temprana. Los objetos transicionales son un
concepto desarrollado por D. Winnicott y se crean dentro del psiquismo del niño: son a la
vez “yo y no yo”, facilitan la transición de un estado de omnipotencia en el que el bebé no se
percibe separado de la madre a la capacidad de percibir el objeto de forma aparte. Todos los
que hemos estado en contacto con niños pequeños habremos podido percatarnos de
situaciones específicas en las que una frazada, un peluche o un juguete es de inmensurable
importancia para el pequeño, lo lleva a todas partes, de viaje, a la cama a la hora de dormir y
si lo llegara a perder es un evento muy muy dramático.
Algunos autores han definido otros objetos esenciales para el desarrollo de la vida
emocional, como los objetos precursores, que tienen la capacidad de consolar o de calmar al
niño; son, generalmente, procurados por la madre (un biberón, un juguete, el chupón). Por su
parte, F. Tustin enfatizó la importancia de las sensaciones corporales tempranas dentro del
posterior desarrollo de la vida emocional: la autora señaló la existencia de ciertos objetos
"sensación", como lo serían el pezón, un botón o el dedo pulgar.
En ocasiones, las madres obstaculizan que su hijo establezca un objeto transicional, la
posesión de un objeto precursor o impiden su acceso al objeto sensación. Esto se puede deber
a un deseo de la madre, implícito o patente, de ser el único objeto satisfactor para sus bebés,
pero justamente la eliminación de la posibilidad de tener un objeto de estos tipos se asocia a
ciertos desórdenes y al desarrollo de posteriores enfermedades psicosomáticas.
Junto con las propuestas que parten del concepto de déficit como explicación para los
síntomas y enfermedades psicosomáticos, se sugiere también la idea de una posible ausencia
de representación, o bien, de la destrucción de las representaciones mentales dolorosas. J.
McDougall observó con cierta frecuencia que algunos pacientes psicosomáticos mostraban
una marcada tendencia a exigir demasiado a su ser físico o a ignorar las señales de su cuerpo
desamparado, por ejemplo, uno le refería: “Aunque tenga dolores muy fuertes en el
estómago, nunca pensé en consultar a un médico". Muchos de ellos renegaban y/o escindían
―posiblemente forcluían― toda representación de sufrimiento afectivo o físico, sin
procesarlo mentalmente; no se trataba propiamente de representaciones reprimidas o
excluidas de la conciencia, sino de representaciones expulsadas sin ninguna forma de
compensación y crean un hueco representativo.
McDougall considera que el pensamiento operatorio y la alexitimia pudieran ser
defensas masivas frente al dolor mental, en relación con las exigencias pulsionales y también
dentro de la relación con el objeto. Estas personas mantienen un espacio estéril donde no hay
afectos ni investidura libidinal para el otro, posiblemente creado para proteger al sujeto,
buscando cierta prevención ante: el temor a experimentar frustraciones en la relación con el
objeto, el miedo por no poder contener las emociones o la sensación de desborde producidas
por la relación con otro o la confusión de identidad con el otro, como si ese otro pudiera
penetrar en él, haciendo parecer que hubiera confusión entre el sujeto y el objeto.
Paradójicamente, detrás del temor a la fusión existe también un deseo de ella y de
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indiferenciación. En estos casos es como si la mente se hiciera sorda a lo que sucede dentro
de ella y por fuera también: la ruptura entre la psique y el soma favorece entonces la aparición
de enfermedades psicosomáticas. En una situación de dolor y conflicto, que la mente no
quiere ver ni procesar, es el cuerpo, esta computadora implacable, el que ha de responder en
su lugar. Notamos un parecido entre la idea de McDougall con la de Bion, donde describe la
evacuación de lo intolerable en el cuerpo. Sin embargo, McDougall precisa que el soma
reacciona en lugar de la psique de acuerdo con su propia lógica: responde a las amenazas
psíquicas como si fueran amenazas biológicas. Retomemos el caso de la mujer que padecía
una colitis hemorrágica después de haber sido abandonada por su pareja durante el embarazo.
Dado que no se daba cuenta de su dolor psíquico, pareciera que todo su cuerpo respondió
como si estuviera frente a un trauma biológico, es decir, como si unas sustancias tóxicas
hubieran invadido su sistema, el cuerpo tenía que deshacerse de dichas sustancias a toda costa
y lo hizo mediante las evacuaciones repetidas. Aunque las enfermedades psicosomáticas
llegaran a ser lo suficiente severas para conducir a una muerte prematura, McDougall piensa
que son en realidad una defensa anacrónica, cuyo fin es la sobrevivencia.
A. Green propone algo similar; las representaciones tendrían que ser investidas para
poder ser transformadas, pero si tales representaciones son demasiado dolorosas o si el sujeto
no puede darles un valor ni eliminarlas, entonces la mejor opción es destruirlas. Es importante
resaltar que esta acción es distinta a reprimir las representaciones: en este caso, de verdad se
pierde la posibilidad de percibir dichas representaciones, pues lo que ocurre es una
alucinación negativa en el campo de las percepciones. El autor apunta que cuando hablamos
de insuficiencia o inaccesibilidad de las representaciones, es necesario preguntarnos si eso se
debe a una deficiencia (teoría del déficit) o a un rechazo a tomar conocimiento, puesto que
pudiera ser doloroso.
Sin embargo, no todos los investigadores piensan que lo no-representado en fantasías,
sueños o pensamientos es precisamente aquello que produce una enfermedad psicosomática.
Tampoco es una postura unánime que lo psicosomático sea visto como el producto de un
déficit en la capacidad para simbolizar, ni como el resultado de una ausencia o destrucción
de representaciones. El propio Green ‒que otorga un lugar fundamental a la posibilidad de
construir representaciones de los sucesos internos y externos‒ no está a favor de pensar que
todos los pacientes psicosomáticos tienen una vida de fantasía pobre o una falla en su
capacidad de simbolización. Agrega, incluso, que también se observaron a ciertos pacientes
con incapacidad para hacer asociaciones, parálisis de la fantasía o esterilización psíquica que
no forzosamente desarrollaban padecimientos somáticos.
Los seguidores de la escuela kleiniana y postkleiniana continúan opinando que el
síntoma psicosomático es producto de un conflicto psíquico, manteniéndose fieles a la idea
freudiana del síntoma como resultado de la lucha entre varias fuerzas en la mente, por lo que
dirigen su atención al rol de la fantasía inconsciente. Consideran que, para entender la
enfermedad psicosomática, es necesario explorar las fantasías inconscientes y los conflictos
psíquicos que podrían estar debajo de los síntomas. A partir de los estudios de Klein, se hizo
pública la hipótesis de que la fantasía es una actividad mental básica, presente aun de forma
rudimentaria desde el inicio de la vida. La autora pensó que las fantasías tempranas son
omnipotentes y experimentadas como sensaciones viscerales, que están basadas en
experiencias sensoriales y emociones. Las sensaciones corporales, por su parte, tienen
atributos emocionales y se experimentan mentalmente como vínculo con un objeto, dando
origen a los primeros objetos internos. Por ejemplo, cuando el niño siente hambre y tiene
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sensaciones desagradables (le gruñe la panza) puede pensar que hay un objeto malo dentro
de su pancita y en cambio, cuando la leche tibia le produce sensaciones de satisfacción, puede
sentir que el objeto interno es bueno.
Los aspectos que a uno le gustan o no le asustan de sí mismo ―como sentirse muy voraz,
desear siempre más de lo que se recibe, etc.― pueden estar proyectados en objetos externos
(este fenómeno es conocido también con el nombre de identificación proyectiva) o bien,
proyectarse en partes del cuerpo del sujeto mismo, haciendo que perciba su cuerpo como un
objeto persecutorio que tiene que ser controlado y apaciguado.
Catalina Bronstein, una analista que suele emplear el modelo postkleiniano, piensa,
retomando las ideas de Bion, que lo no-procesado por la mente (por ser demasiado incómodo,
doloroso) puede llegar a ser evacuado con el cuerpo a través de un síntoma psicosomático.
Las modalidades de evacuación pueden ser diversas, por ejemplo, el acting out, que consiste
en hacer cosas impulsivamente. La enfermedad psicosomática puede ser un desafío para la
metodología psicoanalítica clásica, donde el analista justamente trata de entender los
significados inconscientes del síntoma y su lugar en la transferencia, es decir, la forma en la
que el paciente se relaciona con el terapeuta, pero esto no significa que no pueda utilizarse
en el trabajo con personas psicosomáticas, aunque su capacidad simbólica sea pobre.
Comentemos el caso de una paciente adolescente de C. Bronstein: se trata de una joven
de quince años que padecía eczema desde recién nacida, el cual empeoró a la edad de tres
años, cuando la paciente perdió a su madre. Acude a consulta debido a la agresividad que
manifiesta tanto en la escuela como en su casa. La joven no posee recuerdos de su madre ni
de su muerte, sin embargo, suele imaginar la hermosa vida que hubiera tenido si su madre
siguiera viva. Durante su infancia, la paciente fue hospitalizada varias veces por el eczema y
se acuerda de haber estado completamente vendada, como una momia (en inglés, mummy se
emplea para decir “momia”, pero también lo utilizan como diminutivo de “mamá”). La
analista observa que la muchacha se rasca más cuando realiza interpretaciones que ella siente
incómodas, que tratan de temas que preferiría evitar o que amenazan con quitarle la máscara
de súper-chica (supergirl) que usaba cuando más pequeña. La piel puede convertirse en un
vehículo para expresar emociones no procesadas y hacer parecer que adquiere vida propia;
puede convertirse en el recipiente de las proyecciones del niño o en la personificación del
objeto con el que se está identificando. A través de lo observado en las sesiones, Bronstein
interpreta que la acción de rascarse es para su paciente la encarnación de un conflicto entre
estar muerta ―el deseo de estar muerta como la madre― y estar viva ―su deseo de
sobrevivir―. La piel representa por una parte el cuerpo muerto de la madre (en el eczema
hay una capa de piel muerta) y por otra simboliza al mismo tiempo la sensación de estar viva
(un cuerpo que arde y duele es porque está vivo). Observar cómo la muchacha se rascaba
hasta sangrar, puso también en evidencia un conflicto de amor y odio, entre placer y dolor:
la piel era un objeto amado, que acariciaba al tocarse, pero igualmente odiado y maltratado
al rascarse con brutalidad. Puede ser que el eczema de la joven "encarnara" el conflicto entre
ella y su madre fallecida, el cual no había podido expresar de modo psíquico y se manifestaba
a través del cuerpo. Era una forma de conservarse a sí misma y también a la madre
(momificada), lo que justamente impidió que la paciente pudiera hacer su duelo. En este caso,
podemos apreciar, en efecto, que los conflictos son principalmente de tipo pre-edípico, en
torno a la separación y pérdida de la madre. Las sucesivas interpretaciones de esos conflictos
primitivos permitieron a la paciente curarse de su eczema.
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Para concluir, apuntemos unas últimas reflexiones: En el tratamiento de pacientes
psicosomáticos, tal como sucede con otros sujetos, pueden co-existir dos niveles de
funcionamiento mental: uno muy primitivo, arcaico, preedípico y otro neurótico, donde
encontramos los conflictos edípicos.
Las emociones son consideradas como variables que intervienen en la aparición o
empeoramiento de una enfermedad, más que su causa directa. Así, la separación entre
enfermedades psicosomáticas y orgánicas tiende a reducirse; hay muchos autores que incluso
sugieren dejar de emplear el término "psicosomático", ya que puede perpetuar la noción de
génesis, que precisamente la psicología de la enfermedad ha traspasado. En cambio, el indicio
al que las investigaciones dirigen ahora es a tratar de entender por qué algunas personas son
más susceptibles de enfermar que otras.
Existen distintas teorías que intentan comprender el origen de la patología
psicosomática. Algunas de ellas privilegian la noción de déficit en la estructura psíquica y en
la forma de procesar las experiencias, esto es, la falta de una representación mental de los
problemas o la incapacidad para experimentar el dolor, ya físico, ya mental. Otros modelos
involucran el concepto de los conflictos inconscientes, aun así sean de origen temprano,
principalmente en torno a la relación con la madre. Actualmente se estudia con cuidado la
relación real de los objetos externos con las manifestaciones psicosomáticas (las carencias y
ansiedades de la madre, el tipo de vínculo que existió entre ella y el bebé) y la influencia de
las simbolizaciones o la falta de ellas. Sin embargo, es importante entender que no todos los
pacientes sufren de déficits ni des-invisten a sus objetos, hay quienes desarrollan
padecimientos psicosomáticos porque son muy ansiosos debido a sus exigencias narcisistas
o superyoicas (tener que destacar, ser los mejores en su familia o en su trabajo). Sería
importante subrayar que debemos ser cautos y no tener rigidez en nuestros planteamientos,
sabiendo que las teorías se modifican con regularidad; una teoría es la más aceptada en un
momento hasta que surge otra tenida como más adecuada. Tal es el carácter mismo de la
ciencia, siempre hubo y habrá propuestas nuevas o "mejores" que las precedentes.
El fenómeno psicosomático y la enfermedad física son áreas de estudio sumamente
complejas. Como habrán podido percibir a lo largo de esta introducción, las explicaciones
lineales y excluyentes ―que pretenden determinar que un tipo de carácter, relación, madre,
circunstancia vital o falla produce cierto tipo de enfermedad― no abarcan realmente los
entreveros de la relación entre el funcionamiento mental, las emociones, la salud mental y la
salud física. Sin embargo, creo que la mayoría de los terapeutas hemos notado que nuestros
pacientes, después de un tiempo en psicoterapia, presentan también una mejoría en su salud
física. Podríamos decir que esto es el resultado de varios factores, pues, instamos a nuestros
pacientes cuando pasan por situaciones de estrés o situaciones traumáticas (duelos, divorcios,
problemas laborales) a que estén más pendientes del cuidado de su salud física; prestamos
atención particular a factores que inciden en la salud (la dieta del paciente, si realiza algún
tipo de ejercicio físico, si consulta periódicamente a un médico, si existen predisposiciones
genéticas, si consume alcohol o tabaco, etc.); también somos capaces de identificar
situaciones de estrés provocadas por problemas narcisistas o de competencia (una persona
muy preocupada por ser exitosa se va a estresar en mayor medida frente a una dificultad
laboral o una pérdida económica); además poder hablar de sus problemas y entender poco a
poco qué pasa internamente, no sólo contribuye a disminuir la tensión, sino también permite
que el mismo paciente procese esas experiencias en su mente, lo cual reduce la evacuación
por medio de somatizaciones.
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Por lo tanto, puede decirse que la terapia psicoanalítica desempeña un rol preventivo en
el área de la salud física, aunque está claro que el psicoanálisis tampoco es la cura milagrosa
cuando se padece una enfermedad seria. Hay incluso personas que solicitan tratamiento con
la expectativa de que el análisis mágicamente revertirá procesos que ya causaron lesiones
permanentes a sus órganos, por tal razón, debemos ser conscientes de y dejar en claro los
límites del método.
Como comentábamos al inicio de esta plática, la terapia psicoanalítica ha conseguido
muy buenos resultados en pacientes con enfermedades de piel, lupus, artritis reumatoide, así
como en la prevención de cáncer en personas deprimidas. Espero hayan podido notar que el
psicoanálisis es un conjunto de ideas y no es posible definir con certeza mediante cuál teoría
o punto de vista habremos de proveer el mejor tratamiento, habrá algunos más o menos aptos,
pero con todos ellos se pueden ofrecer buenos y malos tratamientos. Por supuesto, el
psicoanálisis no es la única alternativa frente a los padecimientos psicosomáticos: inclusive
algunos autores ni siquiera lo recomiendan en esos casos; se hacen también abordajes teóricos
distintos, enfocados a cambios conductuales o cognitivos. Pero, en general, se ha observado
que los pacientes en terapia se recuperan de sus síntomas psicosomáticos, aun cuando los
tratamientos se realicen con diferentes terapias.
No olvidemos que también nos enfrentamos a la cuestión de la receptividad del paciente:
habrá alguno que lo sea más ante lo que el terapeuta le dice y abierto a la posibilidad de que
lo ayude a cuidarse. Ello pronostica una mayor probabilidad de mejoría en cuanto a sus
síntomas que otra persona, menos dispuesta a entablar un verdadero vínculo con su analista.
Tenemos, entonces, que reconocer la importancia del vínculo terapéutico como una
posibilidad para hablar de nuestros problemas con un especialista, de pensar en sus
dificultades y de recibir contención, lo cual es fundamental para la mejoría tanto del estado
afectivo, como el de salud.
REFERENCIAS
Aisenstein, M., Rappaport de Aisemberg, E. (2010) Psychosomatics today. A Psychoanalytic
Perspective. Londres: Karnac.
Leiberman, C. y Bleichmar, N. (2001) Las perspectivas del psicoanálisis. México: Paidós
Mexicana Editorial.
McDougall, J. (1978) Plaidoyer pour une certaine anormalité. París: Éditions Gallimard.
Taylor, G. (1987) Psychosomatic medicine and contemporary Psychoanalysis. Madison:
International Universities Press.
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