Colocación para la Artroscopia del Hombro

1
Colocación para la Artroscopia
del Hombro
Silla de Playa y Decúbito Lateral
Matthew T. Provencher, MD, LCDR, MC, USN;
Daniel J. Solomon, MD, CDR, MC, USN; y Tistia M. Gaston, PA-C
Las posiciones de silla de playa y decúbito lateral son métodos confiables para lograr procedimientos
artroscópicos eficaces en el hombro. Cada uno tiene sus propios méritos e inconvenientes para casos
específicos sobre la articulación del hombro. Casi todos los tipos de casos de artroscopia del hombro se
pueden realizar en posición de silla de playa o en la posición de decúbito lateral; sin embargo, el entrenamiento del cirujano, la colocación de la articulación y la orientación, pueden favorecer una posición
versus la otra. Sin importar la preferencia de la colocación del cirujano, es sumamente relevante que
el paciente sea colocado cuidadosamente, con un apropiado acolchamiento, con adecuadas fuerzas de
suspensión en equilibrio y con una correcta alineación de la cabeza, a fin de minimizar la probabilidad
de potenciales complicaciones del posicionamiento, bien descritas y significativas. Este capítulo destaca
las ventajas y desventajas de cada posición, describe los consejos para el montaje de casos específicos y
subraya los puntos técnicos en la colocación del paciente, con el objeto de optimizar y facilitar la intervención de casos y evitar la posibilidad de complicaciones del posicionamiento.
Decúbito Lateral
Ventajas /Desventajas
Ventajas
❇❇
❇❇
❇❇
Artroscopia glenohumeral y acceso a las partes posteriores e inferiores de la articulación glenohumeral.
Las reparaciones de la inestabilidad, la reparación labral superior anteroposterior (SLAP) y el
tra­bajo sobre el bíceps, se logran fácilmente en la posición lateral.
El acceso y la visualización subacromial son buenos y se mejoran mediante una suspensión equilibrada, alineada con abducción de 20 a 30 grados.
❖❖ La cámara puede ser virada 90 grados para colocar la parte superior del manguito rotador y la
cabeza humeral en una posición vertical.
❖❖ Permite más trabajo con los brazos abajo en el lado del cirujano (versus los brazos abducidos
del cirujano en una posición de trabajo en la silla de playa).
❖❖ Las burbujas artroscópicas flotan en el espacio subdeltoideo fuera del campo de la visión en el
espacio subacromial (versus el acromion superior en la posición de la silla de playa).
1
2
Capítulo 1
B
A
Figura 1-1. (A) El paciente está colocado en supino en la mesa de operación, con la colchoneta moldeable de vacío
desinflada. La cabecera de la colchoneta moldeable debe estar en el pliegue axilar. (B) El paciente es colocado en
supino para la inducción anestésica.
❇❇
❇❇
❇❇
❇❇
❇❇
Montaje eficiente, requiriendo generalmente menos tiempo y a menudo, con menos implicación
que la posición en silla de playa.
Facilidad de referencia anatómica en la articulación glenohumeral.
Abre el área entre el anclaje del bíceps (región SLAP) y la cápsula del manguito rotador más
eficientemente que en la silla de playa, facilitando el paso de sutura y de reparaciones del SLAP.
Excelente visualización de las partes posteriores y posteroinferiores de la articulación glenohumeral, sin la necesidad de los portales transmanguito rotador.
Bajo riesgo de complicaciones.
Desventajas
❇❇
❇❇
❇❇
❇❇
❇❇
❇❇
Orientación de la anatomía por el cirujano.
Más difícil para el entrenamiento de los residentes, especialmente con el trabajo del manguito
rotador.
Generalmente requiere de anestesia general (versus la silla de playa donde el bloqueo regional es
bien tolerado por el paciente).
Requiere un sostenedor con barra de carga y un dispositivo equilibrado de suspensión.
Más difícil para controlar la rotación del brazo (externa/interna), haciendo que el acceso a algunas
estructuras sea más difícil (p. ej., desgarro subescapular).
Dificultad potencial para la conversión de los procedimientos abiertos, especialmente el abordaje
deltopectoral, el cual no se recomienda. Sin embargo, las reparaciones del manguito rotador con
miniaperturas, las escisiones de la clavícula con abertura distal y la tenodesis con abertura del
bíceps (proximal o subpectoral), se realizan fácilmente.
tips para el
❇❇
❇❇
❇❇
Posicionamiento Exitoso
Se le coloca al paciente una anestesia general ligera en la posición supina sobre la mesa de operación, con una colchoneta moldeable al vacío aún sin succionar (Figura 1-1). Se puede aplicar un
bloqueo regional antes de la inducción de la anestesia general (p. ej., bloqueo interescaleno).
Una sábana doblada bien colocada facilita la movilización del paciente y se sitúa completamente
por debajo del torso (Figura 1-2).
Un equipo quirúrgico a cualquier lado de la mesa de operación facilita el movimiento del paciente
en la posición lateral. Antes de moverlo, quite la tabla del brazo del lado de la operación del hombro
e incline el apoya-brazos hacia abajo, a 120 grados hacia la mesa (Figura 1-3); las almohadillas de
gel o de gomaespuma se posicionan cerca de la articulación del codo.
Colocación para la Artroscopia del Hombro: Silla de Playa y Decúbito Lateral
Figura 1-2. Debe situarse una sábana
doblada en la cabecera de la colchoneta
moldeable desinflada, colocada en
el torso del paciente para facilitar el
posicionamiento exacto.
Figura 1-3. La tabla para el brazo de
la extremidad que no va a ser operada
se acolcha con gel o gomaespuma y se
inclina a 120 grados hacia la mesa.
❇❇
❇❇
❇❇
❇❇
❇❇
❇❇
❇❇
❇❇
❇❇
Desconecte el circuito de anestesia antes de mover al paciente o la cama.
Transfiera al paciente en dos movimientos separados pero eficientes — primero, el cuerpo es lle­
vado al medio de la mesa, hacia el lado de la operación (Figura 1-4) y luego se voltea a la posición
decúbito lateral (Figura 1-5).
Rote al paciente aproximadamente de 15 a 20 grados posteriores para que coincida con la anteversión de la glenoide, de tal modo que permita que la misma se halle nivelada con el piso del
quirófano (Figura 1-6).1
La almohadilla axilar inflable, disponible comercialmente, ha demostrado reducir la presión y dis­­
minuir potencialmente las complicaciones nerviosas2 (Figura 1-7A).
Alternativamente, puede ser utilizada una bolsa de solución salina o una almohada pequeña1
(Figura 1-7B).
Antes de succionar la colchoneta moldeable, coloque una almohadilla axilar bien acolchada a 2
dedos de ancho debajo del pliegue axilar (Figura 1-7C).
Succione la colchoneta moldeable mientras 2 personas sostienen al paciente en el lugar: uno cerca
de las piernas y otro en el torso.
Compruebe la posición de la cabeza para asegurar la flexión y extensión correcta del cuello. Evite
la presión en la oreja sobre la mesa. Se han reportado complicaciones del nervio sensitivo auricular.
Un anillo de gel proporciona un soporte óptimo mientras permite que la oreja cuelgue libremente
(Figura 1-8A).
Asegure al paciente a la cama quirúrgica con cinta de adhesivo de tela de 3-pulgadas y las toallas
azules sobre el trocánter mayor en la cadera y en la porción media de la caja torácica (Figura 1-8B).
3
4
Capítulo 1
Figura 1-4. Utilizando la sábana doblada
colocada en la cabecera de la colchoneta
moldeable desinflada, mueva al paciente
al borde de la mesa de operación antes de
rodarlo a la posición de decúbito lateral.
Tenga cuidado de no mover la colchoneta
moldeable debajo de la sábana doblada.
Figura 1-5. Una vez que el paciente esté
en el borde de la mesa de operación,
muévalo a la posición de decúbito lateral
en el centro de la mesa de operación. La
colchoneta moldeable debe ser colocada
justamente debajo del borde inferior de
la escápula y 2 personas pueden sostener
al paciente con seguridad en el lugar,
mientras que la colchoneta moldeable sea
insuflada.
Figura 1-6. Una vez que la colchoneta
moldeable se coloque apropiadamente,
incline el hombro del paciente de manera
posterior a aproximadamente de 15
a 20 grados para que coincida con la
retroversión de la glenoide.
❇❇
❇❇
Asegúrese de que éstas no estén excesivamente apretadas como para que restrinjan el flujo aéreo.
Utilice 2 almohadas: una debajo de la pierna inferior, asegurándose de que la almohada esté acolchando la unión de la colchoneta moldeable y la mesa, el cual puede ser un punto de presión aguda
y de transición (Figura 1-8C); la segunda se coloca entre las piernas, con las piernas flexionadas
levemente en las caderas y las rodillas para facilitar el posicionamiento (Figura 1-8D).