Pérdida Beneficios Rotura Máquina

Solicitud de Seguro contra Pérdida de
Beneficios por Rotura de Maquinaria
Datos del Solicitante
Persona Fís i c a
Apel l i d o s
Nom b r e s
Empresa
RN C
Cédula
Cargo u Ocupa c i ó n
Vehículo
Sex o :
Nivel Académico/Pro f e s i ó n
Sí
No
Masculin o
Marca
Modelo
Femeni n o
Dirección de C o b r o
Fecha de Nacimiento/C o n s t .
Calle y n ú m e r o
Apartamento y E d i f i c i o
Ci u d a d
Sec t o r
Dirección Domicilio (si la dirección es distinta a l a d e c o b r o )
Calle y n ú m e r o
Apartamento y E d i f i c i o
Sec t o r
Vivienda :
Propi a
Ci u d a d
Vigencia del seguro
:
Alquilada
Teléfono Re s .
Celular
hast a
desd e
Oficin a
Fax
Dirección de Correo El e c t r ó n i c o
Dirección donde desea le sean remitidos los do c u m e n t o s :
Asegurado
Contratante
Intermediario
Dirección Comercial
Moneda de la póliza:
Actividad del Neg o c i o
Dirección Residencial
RD$
US$
Especificaciones de la Maquinaria
Número de pólia de avería de Maquinari a s r e l a c i o n a d a : 12Empresa Aseguradora
Fecha inicio del seguro
Si
¿Han tenido coberturas contra Pérdida de Beneficios por Rotu r a d e M a q u i n a r i a ?
No
En caso afirmativo,ind i q u e :
Empresa Aseguradora
Describa tipo de mantenimiento regular aplicado a l a s m á q u i n a s
Diar i o
Sema n a l
Frecu e n c i a
Quincen a l
Mensua l
Otro
1.
2.
3.
Qué trabajos de reparación puede efectuar la empresa misma?
Especificaciones de Energía Eléctrica
¿Consumo total de energía de la empresa (kW, k W h p . a . ) ?
Porcentaje de energía generada en p l a n t a p r o p i a
¿Desea asegurar los gastos básicos de su m i n i s t r o ?
%
Si
No
En caso afirmativo, indi q u e :
- Precio básico por suministro de corriente púb l i c a p o r k W
¿Corriente pública posible de obtener (kW, kW h p . a . ) ?
RD $
(Favor a n e x a r c o p i a d e l c o n t r a t o d e s u m i n i s t r o d e e n e r g í a
eléctri c a ) .
RT-20
¿Costo por kWh de la red públ i c a ?
¿Porcentaje de ahorro en ga s t o s d e e n e r g í a p r o p i a
al adquirir corriente pública, p o r k W h ?
Cómo se calcula este p r e c i o ?
- ¿Duducible porcentual que desea para estos gast o s b á s i c o s ?
%
(Deducible mínimo 1 0 % )
SANTO DOM I N G O : Av. Winston Churchill 1100. Tel. 8 0 9 - 5 4 4 - 7 2 0 0 . F a x : 8 0 9 - 5 4 4 - 7 9 9 9 l:CENTRO DE SE R V I C I O S : C/ Fantino Falco Esq. Ave. Lope d e V e g a . T e l . 8 0 9 - 5 4 4 - 7 1 1 1 . 8 0 9 - 5 4 4 - 7 1 6 1
l Sucur s a l ZONA ORIEN T A L : Av .
San Vicente de Paúl 120, Alma Rosa . T e l . 8 0 9 - 5 9 2 - 5 8 4 4 , F a x : 8 0 9 - 5 9 7 - 3 1 4 5 l SANTIA G O : Av. Juan Pablo Duarte 106,3er.piso. T e l . 8 0 9 - 2 4 7 - 3 9 2 2 . F a x : 8 0 9 - 5 8 0 - 3 2 9 0 l PUERTO P L A T A : C/Beller 53, Edificio Puertopl a t e ñ a I I . 1 e r P i s o
Tel: 809-261-564 6 . F a x : 8 0 9 - 2 6 1 - 0 0 2 3 l SAN FCO DE M A C O R I S : Calle el Carmen, esq. Castillo 2do. P i s o . T e l : 8 0 9 - 5 8 8 - 3 7 3 7 . F a x : 8 0 9 - 5 8 8 - 3 8 3 8 l LA RO M A N A : C/Padre Abreu, Plaza Unice n t r o 1 e r P i s o . T e l . 8 0 9 - 5 5 0 - 7 6 0 0 .
Fax: 80 9 - 5 5 6 - 5 8 8 4 l BANI: C/ Presidente Billini 22, Plaza Villar, 2do Piso . T e l . 8 0 9 - 5 2 2 - 8 2 8 8 . F a x : 8 0 9 - 5 2 2 - 4 8 7 7 .
RNC-1 0 1 0 0 1 9 4 1
Datos de la Empresa y Proceso de Producción
Fecha fundada la e m p r e s a ?
Cantidad de emplead o s :
Día
Mes
Para daño por Rotura de Máquina, la interrupción continua l u e g o d e q u e l a
Año
máquina es rep a r a d a ?
Si
No
En caso afirmativo ind i q u e :
En total
- Caus a
Para mantenimiento e ins p e c c i ó n
Fluctuación ( % )
Tiempo normal de tra b a j o :
horas e n
Sema n a l
Diar i o
hora s
Anual
Fecha inicio proceso de pro d u c c i ó n *
- Duración de las prolong a c i o n e s
turnos
Hay existencias de productos terminados o sem i e l a b o r a d o s ?
días
No
No
En caso afirmativo, ¿para qué período de interrupción h a y e s a s
Día
Mes
Año
Han ocurrido interrupciones por Rotura de Maquinaria en los útim o s 5 a ñ o s ?
Si
Si
existenci a s ?
Posee la producción y la venta fluctuaciones estacionales supe r i o r e s a l 2 0 % ?
En caso afirmativo ind i q u e :
Tipo
Duraci ó n
Si
1.
No
En caso afirmativo ind i q u e :
Cifras mensuales de los últimos 6 m e s e s :
2.
3.
* Anexe, en páginas adicionales, breve descripción del proceso de fabricación de los productos teniendo en cuenta la maquinaria clave y diagrama de flujo marcando la m a q u i n a r i a p o r
asegurar.
Determinación de la Suma Asegurada
$
$
Deducciones del volumen del negocio ( e j . d e s c u e n t o s
a clientes, rebajas, bonifica c i o n e s )
Volumen del negocio, bru t o
Gasto de en e r g í a p ú b l i c a ,
merc a n c í a s , m a t e r i a s p r i m a s ,
au x i l i a r e s y m e d i o s d e o p e r a c i ó n
para mantener el ser v i c i o d e l a
empresa
Producción para f i n e s p r o p i o s
anotada en el a c t i v o
Impuestos de consumo y sobre la v e n t a
Consumo de ene r g í a p ú b l i c a , m e r c a n c í a s , m a t e r i a s
primas, auxiliares y medios de operación , e n t o t a l
Otros costos no erogados durante la interru p c i ó n d e l a s
operaciones (ej. fletes por c u e n t a a j e n a , d e r e c h o s d e
aduana, gastos de franqueo, primas de s e g u r o s
dependientes de las ventas,lic e n c i a s )
Perjui c i o s p o r i n t e r r u p c i ó n d e l a s
operacion e s r e g i s t r a d o s d u r a n t e e l
ejerci c i o
Existencias en productos elaborado s y s e m i e l a b o r a d o s
al comienzo del ej e r c i c i o
Existencias en productos elabo r a d o s y
semielaborados al final del e j e r c i c i o
Su m a
Su m a
meno s
Valor asegurado (beneficio b r u t o )
Monto previsto para aumentos fu t u r o s
Si desea un período de indemnización separado para salarios,habrá
que repartir en forma correspondiente la suma asegurada.
Suma ase g u r a d a
Otras Especificaciones
Sí
Se realizan las audi t o r í a s ?
No En caso afirmativo, indi q u e :
Empresa Auditora
Nombre persona física
Frecue n c i a :
1. A las cuentas :
Quincen a l
Deducible temporal d e s e a d o
2 días
Mensua l
4 días
Trimest r a l
7 días
2. A las mercan c í a s :
14 días
Quincen a l
Mensua l
Periodo de Indemnizac i ó n :
Trimest r a l
días.
Forma de pago de prima
Efect i v o
Pago Automático (*)
Efectivo a la 2da. cuota.
Renovación automá tica
Si es Pago Automático, Favor A u t o r i z a r :
Cargar a C u e n t a
Cargar a T a r j e t a
Nombre del B a n c o
Tipo de cuenta :
25 % prima
má s
1 cuota
2 cuotas
3 cuotas
4 cuotas
Número de Cuenta
Número de Tarjeta
Corrien t e
Ahorro
Fecha de Vencimiento
Certifico que las declaraciones e informaciones antes expuestas son correctas y completas; que esta solicitud será la base del contrato y que el Seguro aquí solicitado noentraráenvigor
mientras no sea expresamente aceptado por escrito por la Compañía.
Cualquier declaración falsa o inexacta en la presente solicitud, podrá resultar en el rechazo de la misma así como también la Compañía no será responsable de pagoalgunoalasegurado
si posteriormente, cuando esté en efecto la póliza, se comprueba alguna anormalidad, ocultamiento de datos o de falsa declaración en esta solicitud; lo cual se ajustará alasCondiciones
Generales de la Póliza.
En caso de ser aceptada esta solicitud, convengo en que sea considerada como parte integrante del Contrato o Contratos de Seguros emitidos en la misma, así como delasrenovaciones
que los mismos hicieren, o de cualquiera Pólizas que sustituyan a las que originalmenteseexpiden.
El solicitante autoriza expresa e irrevocablemente a SEGUROS UNIVERSAL, C. POR A. a suministrar a centros de información crediticia la información patrimonial y extrapatrimon i a l
necesarios a los fines de evaluación de crédito por parte de otras instituciones suscriptores de dichos centros de información, reconociendo y garantizando que la revelacióndedichas
informaciones por parte de SGUROS UNIVERSAL, C. POR A. y/o por sus respectivos empleados, funcionarios y accionistas no conllevará violación de secreto profesionalalosefectosdel
Artículo 377 del Código Penal ni generará reponsabilidad bajo los artículos 1382 y siguientes del Código Civil, ni bajo ningún otro texto legal, al tiempo de renunciar expresayformalmente
al ejercicio de cualesquiera acciones o demandas a los fines de la reclamación de daños y perjuicios por dicha causa, o por el suministro de información inexacta y prometie n d o l a
sumisión de sus representantes, accionistas y demás causa habitantes a lo pactado en este artículo en virtud de las disposiciones del artículo 1120delcódigoCivil.
FIRMA DE LA GERENCIA
FECHA
Mes
Día
Año
INTERMEDIARIO
CÓDIGO
SUSCRIPTOR
(*) La Renovación de esta modalidad de pago es automática, si desea suspender la modalidad de pago automático, debe solicitarlo con antelación mínima de 15 días, en cualquiera de las sucursale sdeSegurosUniversal.