996-1428. Fax: 970-0865 Chitré, Herrera

SOYUZ BILINGUAL SCHOOL
Calle Carmen Salerno. Teléfono: 996-1428. Fax: 970-0865 Chitré, Herrera
(Utilice un donde corresponda o llene los espacios con letra de imprenta)
1. DATOS DEL ALUMNO
Cédula ó pasaporte:
1er. Nombre:
____________________
2do. Nombre
_________________
1er. Apellido
__________________
2do. Apellido
_________________________
Seguro Social: ________________________ Grado que cursa en el 2011________
Sexo:
Masculino
Femenino
Fecha de Nacimiento:
Día
Mes
Año
Provincia donde reside: ________________________________
Dirección: __________________________________________________________________________
Teléfono casa: _____________________ Celular del estudiante: ______________________________
E-mail del estudiante:
Use letra de molde
Fe o religión: ______________________________ Observaciones: __________________________________________________
Nacionalidad: __________________________________
Estatus migratorio del estudiante:
Residente
Visa
Naturalizado
Permiso de residencia temporal
Permiso de residencia permanente
Tipo de Visa: _____________________________________________________________
2. DATOS DEL ACUDIENTE (Debe ser tutor legal del estudiante)
Nombre del acudiente: _________________________________
Cédula o pasaporte:
Fecha de nacimiento:
Día
Mes
Año
Celular:
E-mail:
Use letra de molde
Parentesco con el estudiante: _____________________________________
BBPIN (para casos de emergencia)
Lugar de Trabajo: _______________________________________
Dirección del Trabajo: ____________________________________ Teléfono del Trabajo: _________________________
No llenar si usted es el acudiente
3. DATOS DEL PADRE
Cédula ó Pasaporte del Padre:
Fecha de Nacimiento:
Día
Mes
Año
Nombre del Padre: ______________________________________
Nacionalidad: ___________________________________________
Celular:
E-mail:
Use letra de molde
Lugar de Trabajo: _______________________________________
Dirección del Trabajo: ____________________________________ Teléfono del Trabajo: ___________________________
1
No llenar si usted es el acudiente
4. DATOS DE LA MADRE
Cédula ó Pasaporte de la Madre:
Fecha de Nacimiento:
Día
Mes
Año
Nombre de la Madre: ____________________________________
Nacionalidad: ___________________________________________
Celular:
E-mail:
Use letra de molde
Lugar de Trabajo: _______________________________________
Dirección del Trabajo: ____________________________________ Teléfono del Trabajo: _______________________
En caso de emergencia llamar a: ______________________________________
Teléfono casa ______________ Trabajo: _____________Celular: ________________ BB PIN__________________
5. TIENE EL ESTUDIANTE HERMANOS EN EL COLEGIO. SÍ
En caso afirmativo favor indicar:
Nombre
a) ____________________________
b) ____________________________
c) ____________________________
Grado
_______
_______
_______
NO
Nombre
d) ________________________________
e) ________________________________
f) _______________________________
Grado
_______
_______
_______
6. HISTORIAL MÉDICO DEL ESTUDIANTE
Grupo sanguíneo: A Rh+
B Rh+
Altura: ________________
AB Rh+
-
O Rh+
chocolate
castaño
Color de ojos:
chocolate
miel
7. ALERGIAS:
Sí
B Rh-
AB Rh-
rojo
gris
O Rh-
Peso: _______________
Color de cabello: Negro
Negro
A Rh-
rubio
verde
avellana
blanco
azul
gris
No
En caso afirmativo señale con un  donde corresponda.
Cosméticos
Huevos
Leche
Látex
mariscos
mascotas
Polen
moho
nueces
pescado
picadura de abeja
plantas
Soja
sol
trigo
medicamentos
8. INMUNIZACIONES RECIBIDAS:
Especifique: __________________________________
EDAD EN QUE SE VACUNÓ
DOSIS RECIBIDA
a) Difteria, tétano, tosferina (DPT)
1º
2º
3º
4º
5º
b) Haemophilus influenzae tipo b (hib)
1º
2º
3º
4º
5º
c) Hepatitis A (Hep A)
1º
2º
3º
4º
5º
d) Hepatitis B (Hep B)
1º
2º
3º
4º
5º
e) Virus del papiloma humano (HPV)
1º
2º
3º
4º
5º
f) Virus de la polio inactivado (VPI)
1º
2º
3º
4º
5º
g) Gripe
1º
2º
3º
4º
5º
h) Sarampión, paperas, rubeola (SDR)
1º
2º
3º
4º
5º
i) Meningococo
1º
2º
3º
4º
5º
j) Antineumocócica
1º
2º
3º
4º
5º
2
k) Rotavirus (RV)
1º
2º
3º
4º
5º
l) Varicela
1º
2º
3º
4º
5º
9. Desea que su acudido reciba las inmunizaciones programadas por el Ministerio de Educación y el Ministerio
de Salud. (El tipo de vacunas y su programación escapa al control de la escuela, pues su administración recae en los ministerios
señalados. Nuestro colegio sólo facilita el proceso para que los estudiantes tengan acceso a este beneficio gratuito que ofrece
SÍ
el Estado).
NO
En caso negativo favor colocar un en la razón que corresponda
Por razones médicas
Por razones religiosas
10. ENFERMEDADES QUE PADECE. Colocar un
Por creencias personales.
 ó dejar en blanco si no padece ninguna enfermedad.
Asma
Depresión
Migrañas
Vista
Dificultad del habla o lenguaje
Audición
Diabetes
Piel
Deficiencias físicas
Síndrome de atención deficiente
Autismo
Digestión
Peso
Intolerancia a la lactosa
Otras
Cáncer
Dolor crónico
Pulmones
Presión arterial alta
Colesterol
Hepatitis C
Tiroides
Trastorno urológico
Corazón
Hígado
VIH
Trastornos del sueño
11. Nuestra póliza escolar cubre únicamente accidentes personales, en caso de una emergencia por enfermedad posee
usted:
Seguro social
Seguro privado
¿Cuál? __________________________________________________
12. Discapacidades:
Autismo
Discapacidad Ortopédica
Sordera
Ceguera
Discapacidad visual
Retraso mental
Desarrollo tardío
Impedimento del habla o del lenguaje
Traumatismo craneoencefálico
Discapacidades múltiples
Hipoacusia
Trastorno emocional
Otro problema de salud
____________________________________________________________________
13. Trastorno específico de aprendizaje
Dislexia
Disgrafia
Discalculia
14. Dominio de Idiomas.
Dominio del Inglés
Dominio del Español
Nativo del idioma
Nativo del idioma
Habla y escribe con fluidez
Habla y escribe con fluidez
Habla y escribe competentemente
Habla y escribe competentemente
Nivel de inglés limitado en proceso de aprendizaje
Nivel de español limitado en proceso de aprendizaje
No habla ni escribe inglés.
No habla ni escribe español.
15.¿Cómo desea pagar sus mensualidades? (Colocar un  en los cuadros correspondientes).
1) Sin riesgos de recargos.
a)

[Responsablemente despreocupado(a)]
Autorizando un descuento directo a mi cuenta Corriente o de Ahorros de cualquier banco.
b) Autorizando un descuento directo a mi tarjeta de créditos de cualquier banco.
c)
Programación de Pago recurrente mediante Banca en Línea de Banco General.
(Se pueden programar sus cuentas bancarias o sus tarjetas de crédito)
3

2) Cómodamente.
a)
[Responsablemente tomo el control de mis herramientas electrónicas]
Mediante Banca en Línea utilizando mi cuenta bancaria de Banco General.

b) Mediante Banca en Línea utilizando mi tarjeta de créditos de Banco General.
c) Transferencia electrónica ACH desde mi banco a la cuenta del Colegio
3) Afanosamente.
a)
[Responsablemente. Tengo tiempo, yo me hago cargo]
En la Sucursal de Banco General, S.A. con volante de depósito de libreta de pagos.
b) En la secretaría de Soyuz Bilingual School mediante tarjeta de crédito o débito.
Nota: Si usted no está familiarizado con alguno de estos métodos de pago, pero desea utilizar alguno de ellos, con gusto le
orientaremos en la secretaría del colegio.
Firma del Acudiente: _______________________________________
4
Fecha: _________________