tratamiento del dolor

TRATAMIENTO DEL DOLOR
El dolor es una experiencia sensorial y emocional de carácter desagradable que suele asociarse a una lesión real o potencial. Puede ser clasificado de diversas formas, ateniéndose a criterios variados.
Considerando su duración, el dolor puede ser agudo, lo que generalmente implica una señal de alarma disparada por
una lesión somática o visceral, que generalmente dura lo que la lesión. El dolor crónico persiste, al menos, durante un
mes tras la resolución de la lesión causal y suele ser un síntoma de una enfermedad que perdura y evoluciona.
El dolor también puede ser clasificado, según su localización. Así, hay dolor somático cuando está bien localizado, circunscrito a la zona dañada y con sensaciones claras y precisas. Suele afectar a la piel, las articulaciones, los músculos,
los huesos, los ligamentos, etc. Por el contrario, el dolor visceral está difusamente localizado y suele ir acompañado de
intensas reacciones vegetativas y motrices. Generalmente, está producido por lesiones en vísceras, aunque puede no tener relación con una lesión, o incluso estar referido a áreas superficiales distantes del origen.
También puede clasificarse la sensación dolorosa según el origen de los estímulos álgicos, distinguiéndose entre el dolor nociceptivo o "fisiológico", que procede de los estímulos relacionados con daños somáticos o viscerales, y el dolor
neuropático o "patológico", que procede del deterioro de estructuras del sistema nervioso, sin que existan lesiones en
otros órganos o sistemas.
Además, existen ciertos estados de hipersensibilidad que se traducen en el padecimiento del dolor. Uno de los más característicos es la hiperalgesia, que supone una respuesta exagerada a un estímulo normalmente doloroso pero de baja
intensidad. Por su parte, la alodinia indica un dolor producido por un estímulo que normalmente no suele causarlo (estímulos táctiles, etc).
En el paciente con dolor crónico es habitual la presencia de transtornos psicoafectivos que alteran el entorno familiar y
laboral del paciente. Son significativas las manifestaciones depresivas en forma de alteraciones del sueño, irritabilidad,
retraimiento social, desinterés por el entorno, convirtiéndose el dolor no ya en un síntoma -como en el dolor agudo-, sino en una enfermedad.
Muchos autores consideran que solo hay dolor crónico cuando se altera la función laboral y la actividad social, y hace
frecuente la utilización de servicios sanitarios.
Las manifestaciones del dolor crónico pueden ser agrupadas bajo distintas categorías:
- Dolor nociceptivo, por estímulos periféricos sostenidos. Se producen alteraciones en el nociceptor y en las vías aferentes periféricas, espinales y supraespinales, persistiendo el dolor, aunque puede haber desaparecido la causa inicial.
- Dolor neuropático, consecutivo a lesiones o alteraciones periféricas o centrales del sistema nervioso.
- Dolor mixto, que engloba ambas etiologías (nociceptivo y neuropático: dolor neoplásico).
- Dolor psicógeno o idiopático, cuando no hay ninguna causa objetiva que lo justifique.
Las tablas siguientes se refieren al tratamiento sintomático del dolor. Es obvio que antes de comenzar un tratamiento
analgésico debe investigarse y si es posible corregirse, cualquier causa subyacente. En particular, los dolores espásticos
pueden responder a antiespasmódicos (ver grupo A03A) o al diazepam (ver grupo N05BA).
Para dolores traumáticos leves suelen utilizarse analgésicos de uso externo del grupo M02. Algunos rubefacientes como
la capsaicina pueden tener utilidad en dolores crónicos difíciles de tratar, como neuropatía diabética o neuritis postherpética.
DOLOR AGUDO
DOLOR LEVE A MODERADO
ANALGÉSICOS
Salicilatos
Acido acetilsalicílico
Acetilsalicilato de lisina
El ácido acetilsalicílico (AAS) sigue siendo el patrón por el que se miden los analgésicos no narcóticos, y es posiblemente uno de los mejores. La mayoría de las variantes tratan de minimizar la irritación gástrica.
La salicilamida es un analgésico más débil y casi nunca se emplea sólo. Curiosamente puede usarse con bastante seguridad en pacientes hipersensibles al AAS.
Paracetamol
Otro analgésico tradicional cuya potencia es prácticamente idéntica a la del AAS. Tiene sobre los salicilatos la
ventaja de no causar irritación gástrica y no presentar reacciones de hipersensibilidad cruzada, y el inconveniente
relativo de carecer de acción antiinflamatoria. Puede causar hepatotoxicidad en caso de intoxicación masiva aguda (más de 10 gramos).
Pirazolonas
Metamizol
Propifenazona
La depresión de la médula ósea por pirazolonas es posiblemente un efecto menos prominente de lo que generalmente se cree, pero las pirazolonas no se recomiendan ya para el tratamiento de cuadros dolorosos leves.
DOLOR LEVE A MODERADO
Fecha de revisión del texto marzo de 2011 1
AINE
ANALGÉSICOS OPIÁCEOS (oral)
Codeína
Dihidrocodeína
Pentazocina
Tramadol
Como la mayoría de los antiinflamatorios no esteroides, los derivados arilpropiónicos tienen acción analgésica y
algunos se han comercializado específicamente con esta indicación.
El ibuprofeno ha alcanzado una excelente reputación de seguridad como antiinflamatorio y se utiliza a dosis de
200 mg como analgésico sin receta. La dosis de 400 mg de ibuprofeno es equipotente con la de 50 mg de diclofenaco en dolor posoperatorio.
El naproxeno sódico tiene una acción más rápida que el naproxeno, pero aún así es un analgésico de farmacocinética parecida al diflunisal (inicio de acción lento, pero sostenido), bien tolerado a dosis bajas. El ácido mefenámico parece seguro en tratamientos cortos, pero puede producir enteritis o colitis en tratamientos prolongados.
La pentazocina oral es el más fuerte de los analgésicos opiáceos, pero tiene un efecto muy irregular.
Como norma general no hay que esperar de ellos mayor potencia analgésica que al A.A.S. o el paracetamol.
Pueden ser usados en casos de hipersensibilidad a salicilatos y no causan irritación gástrica. Sus principales inconvenientes son el estreñimiento, sobre todo con codeína, los riesgos inherentes a la intoxicación masiva y el
remoto riesgo de abuso.
DOLOR MODERADO A INTENSO
Asociación de analgésicos Puede obtenerse una potenciación de la acción analgésica asociando un opiáceo débil, como dextropropoxifeno o
opiáceos con AAS o para- codeína, con ácido acetilsalicílico o paracetamol, aunque a costa de incrementar la incidencia de somnolencia y
cetamol
mareos entre los pacientes. Las asociaciones a dosis fijas en el mercado suelen llevar dextropropoxifeno, pero la
codeína y la dihidrocodeína, tiene propiedades farmacocinéticas más acordes con las del A.A.S. o paracetamol.
La prescripción de los medicamentos monocomponentes en lugar de la asociación fija permite ajustar mejor la
dosis y minimiza el riesgo de intoxicación masiva, que con estas mezclas es peligrosa y de tratamiento complicado.
La combinación de 65 mg de dextropropoxifeno con 650 mg de paracetamol produce una eficacia analgésica similar a la de 100 mg de tramadol en pacientes con dolor postoperatorio, pero con una menor incidencia de efectos adversos. La misma dosis de paracetamol combinada con 60 mg de codeína parece ser más eficaz y con similares efectos adversos. Por otro lado, 400 mg de ibuprofeno produce mejores resultados que la combinación de
65 mg de dextropropoxifeno y 650 mg de paracetamol, o que 100 mg de tramadol.
ANALGÉSICOS
Para dolores no demasiado intensos y de duración limitada (cólicos, dolor postoperatorio, etc.) los preparados inANTIINFLAMATORIOS
yectables de analgésicos no narcóticos pueden ser tan eficaces como los opiáceos y no tienen sus inconvenien(Inyectables)
tes de depresión respiratoria, estreñimiento, riesgo de adicción o necesitar control de estupefacientes.
Acetilsalicilato de lisina
Si se usan durante períodos cortos se minimizan los problemas propios de los AINE.
Diclofenaco
Hay pocos criterios para recomendar medicamentos en este grupo porque apenas hay estudios comparativos enKetoprofeno
tre ellos. El acetilsalicilato de lisina es relativamente débil. Los derivados pirazolónicos, fenilbutazona y metamizol
Metamizol
han sido muy usados con demostrada eficacia, pero persiste el temor a los posibles discrasias sanguíneas.
Fenilbutazona
La fenilbutazona se utiliza sobre todo en gota aguda, el metamizol en cólico.
Piroxicam
De los restantes, el ketorolaco y el diclofenaco son los mejor documentados, y se han ensayado fundamentalmenKetorolaco
te en dolores postoperatorios.
Indometacina
La indometacina tiene bastantes efectos secundarios y no debe utilizarse rutinariamente como analgésico, pero
puede ser muy valiosa en dolores rebeldes, sobre todo de localización ósea.
ANESTESICOS
Esta indicado para el tratamiento del dolor agudo. Se administra en perfusión epidural continua o administración
LOCALES
en bolus intermitente durante el post-operatorio o en dolor de parto. También en bloqueos periféricos. También
(Inyectables)
tiene indicación pediátrica para bloqueo epidural caudal para el tratamiento del dolor peri- y post-quirúrgico.
Ropivacaína
ANALGÉSICOS
Ver monografía sobre OPIÁCEOS en grupo N02.
OPIÁCEOS
(Inyectables)
Pentazocina
Buprenorfina
DOLOR INTENSO
ANALGÉSICOS
OPIÁCEOS
Hidromorfona
Morfina
Metadona
Oxicodona
Petidina
Buprenorfina
Para criterios de utilización, ver monografía sobre OPIÁCEOS en grupo N02.
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Nabiximoles
Ziconotida
ANALGÉSICOS EN DOLOR AGUDO
(Ver tabla anterior)
COADYUVANTES
Dismenorrea
Nabiximoles es un extracto de cáñamo indiano (Cannabis sativa) constituido fundamentalmente por dronabinol
(tetrahidrocannabinol, THC) y cannabidiol (CBD), capaz de reducir la rigidez de las extremidades y mejorar la función motora en pacientes con esclerosis múltiple, por lo que ha sido autorizado para el tratamiento adicional para
la mejoría de los síntomas en pacientes con espasticidad moderada a grave que no respondan de forma adecuada a otros medicamentos antiespásticos y que hayan mostrado una mejoría clínicamente significativa de los
síntomas relacionados con la espasticidad durante el periodo inicial de prueba del tratamiento. El mecanismo antiespástico de los nabiximoles no ha sido dilucidado en términos precisos, aunque parece que podría depender de
la adición de varios procesos, tanto a nivel central como periférico. En este sentido, tanto el dronabinol como el
cannabidiol son agonistas de los receptores de cannabinoides (CB) y, en el caso de los receptores CB1, están
presentan en elevada concentración en las terminaciones nerviosas, tanto centrales como periféricos, e inhiben la
liberación de otros neurotransmisores, protegiendo de esta manera al sistema nervioso contra la sobreactivación
o la sobreinhibición provocada por los neurotransmisores. Es especialmente relevante su abundancia en las regiones del cerebro responsables del movimiento (ganglios basales, cerebelo), del procesamiento de la memoria
(hipocampo, corteza cerebral) y de la modulación del dolor (ciertas partes de la médula espinal, sustancia gris periacueductal).
Es eficaz en pacientes con dolor crónico intenso, tanto de origen maligno como neuropático, incluso refractario a
opiáceos. Además, no induce depresión respiratorio, ni provoca dependencia ni tolerancia farmacológica. Se trata
de un análogo sintético de un ω-conopéptido presente en el veneno del Conus magus, un caracol marino. Actúa
como un bloqueante reversible, selectivo y de alta afinidad de los canales de calcio de tipo N sensibles al voltaje
(CCN), mayoritariamente presentes en los nervios aferentes nociceptivos – que utilizan principalmente sustancia
P como mediador – en las capas superficiales del asta dorsal de la médula espinal. Estos canales regulan la liberación de neurotransmisores en la hendidura sináptica en vías neuronales implicadas en el procesamiento medular del dolor. El bloqueo de los CCN por la ziconotida provoca la inhibición de la corriente sensible al voltaje en las
vías aferentes nociceptivas principales que acaban en las indicadas capas superficiales del asta dorsal de la médula espinal. Con ello, se bloquea la liberación de los neurotransmisores correspondientes, incluyendo la sustancia P, impidiendo por tanto la señalización medular del dolor.
La ziconotida solo es eficaz en administración intratecal, dado que en la circulación sistémica es rápidamente degradada por las proteasas plasmáticas. Tras la administración, su efecto analgésico máximo se alcanza al cabo
de algunas horas, aunque algunos pacientes pueden tardar hasta más de 24 horas en obtener el efecto máximo.
Presenta un perfil toxicológico importante, dominado por los efectos neurológicos: vértigo, náuseas, nistagmo,
confusión mental, trastornos en el caminar, dificultades de la memoria, visión borrosa, cefalea, astenia etc. Aunque la mayoría de ellos son transitorios, y leves o moderados en intensidad, un tercio de los pacientes experimentan reacciones adversas graves, principal motivo de suspensión del tratamiento. Incluso algunos no solo son graves sino persistentes (estados de confusión mental, trastornos de la memoria, vértigo, etc).
DOLOR CRÓNICO
Los AINE y el paracetamol pueden ser útiles en dolores crónicos de intensidad leve a moderada.
Los opiáceos no deben ser usados en casos crónicos debido al riesgo de dependencia. Se exceptúan los cuadros dolorosos asociados a estados terminales (procesos neoplásicos, etc.). La ziconotida se emplea, por vía intratecal, en este tipo de cuadros, especialmente cuando hay resistencia o intolerancia a los opiáceos.
Son fármacos que potencian el efecto analgésico de los opiáceos, permiten aliviar algunos síntomas concomitantes que exacerban el dolor o, en algunos casos, tiene efecto analgésico independiente.
Los antidepresivos tricíclicos son sumamente útiles en el tratamiento del dolor crónico. Aunque no se conoce
con exactitud su mecanismo, parace que el efecto analgésico presenta un inicio de acción más rápido y con menores dosis que las necesarias en el tratamiento de la depresión y su utilidad y eficacia es independiente de la
presencia de síntomas depresivos en los pacientes con dolor crónico. La mayoría de los antidepresivos son
igualmente eficaces en esta indicación. Potencian el efecto de los analgésicos opiáceos y se utilizan como adyuvantes en el dolor persistente y refractario en los pacientes oncológicos. Tienen, también, especial utilidad en el
dolor neuropático.
Los corticoides proporcionan un intenso efecto antiinflamatorio, especialmente útil en casos de dolor asociado a
la presencia de metástasis óseas, compresión medular, hipertensión intracraneal o edema. Pueden administrarse
en asociación con opiáceos, pero no se recomienda su uso junto a AINE debido a la potenciación de los efectos
adversos ulcerogénicos.
Muchos antiepilépticos (gabapentina, pregabalina, topiramato, carbamazepina, etc) están especialmente indicados en casos de dolor neuropático.
TRATAMIENTO DE CUADROS DOLOROSOS ESPECÍFICOS
Los INHIBIDORES DE SINTESIS DE PROTAGLANDINAS son una alternativa eficaz al tratamiento anticonceptivo para corregir la dismenorrea primaria.
Algunos tratamientos recomendables:
Ibuprofeno: 400 mg cada 6-8 horas.
Naproxeno: 500 mg inicialmente, después 250 mg cada 6-8 horas.
Ketoprofeno: 50 mg cada 8 horas.
Acido mefenámico: 500 mg inicialmente, después 250 mg cada 6-8 horas.
Comenzar el tratamiento al principio de la menstruación y seguirlo durante 24-48 horas.
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Dolores
neurológicos
Dolores reumáticos
Jaqueca
Suelen ser resistentes a los analgésicos convencionales incluidos los opiáceos. Muchos medicamentos antiepilépticos son empleados en el tratamiento del dolor crónico, sin embargo la evidencia científica para tal uso dista
mucho de ser amplia. Para empezar, no se dispone de estudios clínicos controlados comparativos entre varios
antiepilépticos y la selección de uno u otro fármaco se hace a partir de estimaciones estadísticas en paralelo. Son
muy escasos los desarrollados en pacientes con cáncer. Por otro lado, no hay evidencia de que estos fármacos
resulten eficaces en el tratamiento del dolor agudo.
Los fármacos mejor estudiados son:
– Neuralgia del trigémino: Carbamazepina.
– Neuralgia post-hepética: Gabapentina, pregabalina
– Neuropatía diabética: Carbamazepina, gabapentina, pregabalina, fenitoína.
– Disfunción de la unión temporo-mandibular: Clonazepam.
El baclofeno también parece en neuralgia de trigémino.
En neuralgias postherpéticas y neuropatías periféricas suelen usarse asociaciones de ANTIDEPRESIVOS TRICICLICOS
(amitriptilina) con carbamazepina o con un ANTIPSICOTICO (perfenazina, etc.).
Ver monografía en ANTIRREUMATICOS (grupo M01A).
Ver monografia en ANTIMIGRAÑOSOS (grupo N02C).
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