N02_Tratamiento del dolor_

TRATAMIENTO DEL DOLOR
L
as tablas siguientes se refieren al tratamiento sintomático del dolor. Es obvio que antes de comenzar un tratamiento analgésico debe investigarse y si es posible corregirse, cualquier causa subyacente. En particular, los dolores espásticos pueden responder a antiespasmódicos (ver grupo A03A) o al diazepam (ver grupo N05BA).
Para dolores traumáticos leves suelen utilizarse analgésicos de uso externo del grupo M02. Algunos rubefacientes como
la capsaicina pueden tener utilidad en dolores crónicos difíciles de tratar, como neuropatía diabética o neuritis postherpética.
ANALGESICOS
Salicilatos
Acido acetilsalicílico
Acetilsalicilato de lisina
Salsalato
Diflunisal
Salicilamida
Fosfosal
Paracetamol
Propacetamol
Benorilato
Floctafenina
Pirazolonas
Metamizol
Propifenazona
Derivados
arilpropionicos
Ibuprofeno
Naproxeno
Acido mefenámico
Ketorolaco
Diclofenaco
ANALGESICOS OPIÁCEOS (oral)
Dextropropoxifeno
Codeína
Dihidrocodeína
Pentazocina
Tramadol
DOLOR LEVE A MODERADO
DOLOR AGUDO
El ácido acetilsalicílico (AAS) sigue siendo el patrón por el que se miden los analgésicos no narcóticos,
y es posiblemente uno de los mejores. La mayoría de las variantes tratan de minimizar la irritación
gástrica.
La salicilamida es un analgésico más débil y casi nunca se emplea sólo. Curiosamente puede usarse
con bastante seguridad en pacientes hipersensibles al AAS.
El acetilsalicilato de lisina es una forma soluble de AAS. inicialmente pensada para aplicación inyectable.
En presentación líquida bebible puede ser apropiada en pacientes que no ingieran bien las formas sólidas. El diflunisal es uno de los compuestos más modernos del grupo. Ligeramente más potente que el
A.A.S. y con menor capacidad de irritación gástrica, su principal ventaja es, sin embargo, la duración de
acción, que puede llegar a ser de 8-12 horas en lugar de las 4 horas de los salicilatos convencionales.
También tarda más tiempo en hacer efecto, lo que se obvia dando una dosis de carga inicial.
Otro analgésico tradicional cuya potencia es prácticamente idéntica a la del AAS. Tiene sobre los salicilatos la ventaja de no causar irritación gástrica y no presentar reacciones de hipersensibilidad cruzada, y el inconveniente relativo de carecer de acción antiinflamatoria. Puede causar hepatotoxicidad en
caso de intoxicación masiva aguda (más de 10 gramos).
El propacetamol es una sal de paracetamol adecuada para ser administrada parenteralmente.
Una combinación molecular de ácido acetilsalicílico y paracetamol que se transforma lentamente en
sus componentes una vez absorbida. Es menos irritante gástrico que el A.A.S., y la acción es bastante
larga (se administra cada 12 horas). Por lo demás las propiedades farmacológicas son las de los componentes.
La floctafenina está emparentada químicamente con la glafenina, que ha sido retirada de los países de
la CEE por tener una incidencia relativamente elevada de reacciones de hipersensibilidad y producir
ocasionalmente nefrotoxicidad.
Estas reacciones se han asociado también con la floctafenina. Puesto que no tiene ventajas sobre
otros analgésicos citados en este capítulo, no se recomienda su empleo.
La depresión de la médula ósea por pirazolonas es posiblemente un efecto menos prominente de lo
que generalmente se cree, pero la pirazolonas no se recomiendan ya para el tratamiento de cuadros
dolorosos leves.
Como la mayoría de los antiinflamatorios no esteroides, los derivados arilpropiónicos tienen acción
analgésica y algunos se han comercializado específicamente con esta indicación.
El ibuprofeno ha alcanzado una excelente reputación de seguridad como antiinflamatorio y se utiliza a
dosis de 200 mg como analgésico sin receta. La dosis de 400 mg de ibuprofeno es equipotente con la
de 50 mg de diclofenaco en dolor posoperatorio.
El naproxeno sódico tiene una acción más rápida que el naproxeno, pero aún así es un analgésico de
farmacocinética parecida al diflunisal (inicio de acción lento, pero sostenido), bien tolerado a dosis bajas. El ácido mefenámico parece seguro en tratamientos cortos, pero puede producir enteritis o colitis
en tratamientos prolongados.
El dextropropoxifeno es el más débil de los analgésicos opiáceos. La pentazocina oral es el más fuerte, pero tiene un efecto muy irregular. Como norma general no hay que esperar de ellos mayor potencia analgésica que al A.A.S. o el paracetamol.
Pueden ser usados en casos de hipersensibilidad a salicilatos y no causan irritación gástrica. Sus principales inconvenientes son el estreñimiento, sobre todo con codeína, los riesgos inherentes a la
intoxicación masiva y el remoto riesgo de abuso.
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DOLOR MODERADO A INTENSO
Asociación de analgési- Puede obtenerse una potenciación de la acción analgésica asociando un opiáceo débil, como dextrocos opiáceos con AAS o propoxifeno o codeína, con ácido acetilsalicílico o paracetamol, aunque a costa de incrementar la inciparacetamol
dencia de somnolencia y mareos entre los pacientes. Las asociaciones a dosis fijas en el mercado
suelen llevar dextropropoxifeno, pero la codeína y la dihidricodeína, tiene propiedades farmacocinéticas más acordes con las del A.A.S. o paracetamol.
La prescripción de los medicamentos monocomponentes en lugar de la asociación fija permite ajustar
mejor la dosis y minimiza el riesgo de intoxicación masiva, que con estas mezclas es peligrosa y de
tratamiento complicado.
La combinación de 65 mg dextropropoxifeno con 650 mg de paracetamol produce una eficacia analgésica similar a la de 100 mg de tramadol en pacientes con dolor posoperatorio, pero con una menor
incidencia de efectos adversos. La misma dosis de paracetamol combinada con 60 mg de codeína parece ser más eficaz y con similares efectos adversos. Por otro lado, 400 mg de ibuprofeno produce
mejores resultados que la combinación de 65 mg de dextropropoxifeno y 650 mg de paracetamol, o
que 100 mg de tramadol.
ANALGESICOS
ANTIINFLAMATORIOS
(Inyectables)
Acetilsalicilato de lisina
Diclofenaco
Ketoprofeno
Metamizol
Fenilbutazona
Piroxicam
Ketorolaco
Indometacina
Nefopam
ANALGESICOS
OPIÁCEOS
(Inyectables)
Pentazocina
Buprenorfina
ANALGÉSICOS
OPIÁCEOS
Morfina
Metadona
Petidina
Buprenorfina
ANALGESICOS EN
DOLOR AGUDO
(Ver tabla anterior)
ANTIDEPRESIVOS
Para dolores no demasiado intensos y de duración limitada (cólicos, dolor postoperatorio, etc.) los
preparados inyectables de analgésicos no narcóticos pueden ser tan eficaces como los opiáceos y no
tienen sus inconvenientes de depresión respiratoria, estreñimiento, riesgo de adicción o necesitar control de estupefacientes.
Si se usan durante períodos cortos se minimizan los problemas propios de los AINE.
Hay pocos criterios para recomendar medicamentos en este grupo porque apenas hay estudios comparativos entre ellos. El acetilsalicilato de lisina es relativamente débil. Los derivados pirazolónicos fenilbutazona y metamizol han sido muy usados con demostrada eficacia, pero persiste el temor a los
posibles discrasias sanguíneas.
La fenilbutazona se utiliza sobre todo en gota aguda, el metamizol en cólico.
De los restantes, el ketorolaco y el diclofenaco son los mejor documentados, y se han ensayado fundamentalmente en dolores posoperatorios.
La indometacina tiene bastantes efectos secundarios y no debe utilizarse rutinariamente como analgésico, pero puede ser muy valiosa en dolores rebeldes, sobre todo de localización ósea.
El nefopam es un analgésico relativamente potente cuya acción no está relacionada con los opiáceos,
ni tampoco con los salicilatos ni otros inhibidores de síntesis de prostaglandinas. De hecho el modo de
acción es mal conocido y la experiencia publicada sobre el producto relativamente escasa.
No es irritante gástrico, ni depresor respiratorio, ni parece ser aditivo. Su perfil de efectos secundarios
se asemeja más bien a los anticolinérgicos. Es analgésico puro; carece de acción antipirética o antiinflamatoria.
Puede ser útil en casos donde los analgésicos más experimentados estén contrindicados.
Ver monografía sobre OPIACEOS en grupo N02.
DOLOR INTENSO
Para criterios de utilización, ver monografía sobre OPIACEOS en grupo N02.
DOLOR CRONICO
Los ANALGESICOS/ANTIINFLAMATORIOS y el paracetamol pueden ser útiles en dolores crónicos de intensidad leve a moderada.
Los opiáceos no deben ser usados en casos crónicos debido al riesgo de dependencia. Se exceptúan
los cuadros dolorosos asociados a estados terminales (procesos neoplásicos, etc.).
Los antidepresivos a dosis bajas parecen ser eficaces en muchos cuadros de dolor crónico. No se sabe exactamente cómo actúan, pero la acción es analgésica en buena parte, aunque también alivian el
cuadro depresivo que aparece frecuentemente asociado al dolor crónico.
La mayoría de los antidepresivos son igualmente eficaces en esta indicación.
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Dolores reumáticos
TRATAMIENTO DE CUADROS DOLOROSOS ESPECIFICOS
Los INHIBIDORES DE SINTESIS DE PROTAGLANDINAS son una alternativa eficaz al tratamiento anticonceptivo para corregir la dismenorrea primaria.
Algunos tratamientos recomendables:
Ibuprofeno: 400 mg cada 6-8 horas.
Naproxeno: 500 mg inicialmente, después 250 mg cada 6-8 horas.
Ketoprofeno: 50 mg cada 8 horas.
Acido mefenámico: 500 mg inicialmente, después 250 mg cada 6-8 horas.
Comenzar el tratamiento al principio de la menstruación y seguirlo durante 24-48 horas.
Suelen ser resistentes a los analgésicos convencionales incluidos los opiáceos. Muchos medicamentos antiepilépticos son empleados en el tratamiento del dolor crónico, sin embargo la evidencia científica para tal uso dista mucho de ser amplia. Para empezar, no se dispone de estudios clínicos controlados comparativos entre varios antiepilépticos y la selección de uno u otro fármaco se hace a partir
de estimaciones estadísticas en paralelo. Son muy escasos los desarrollados en pacientes con cáncer. Por otro lado, no hay evidencia de que estos fármacos resulten eficaces en el tratamiento del dolor agudo.
Los fármacos mejor estudiados son:
Neuralgia del trigémino: Carbamazepina.
Neuralgia post- hepética: Gabapentina.
Neuropatía diabética: Carbamazepina, gabapentina, fenitoína.
Disfunción de la unión temporo- mandibular: Clonazepam.
El baclofeno también parece en neuralgia de trigémino.
En neuralgias postherpéticas y neuropatías periféricas suelen usarse asociaciones de ANTIDEPRESIVOS
TRICICLICOS (amitriptilina) con carbamazepina o con un ANTIPSICOT ICO (perfenazina, etc.).
Ver monografía en ANTIRREUMATICOS (grupo M01A).
Jaqueca
Ver monografia en ANTIMIGRAÑOSOS (grupo N02C).
Dismenorrea
Dolores
neurológicos
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