Historia Clínica YHG

Historia Clínica
Fecha: 23/11/11
Hora: 9:00 hrs
Identificación del paciente:
Nombre: YHG
Edad: 77 años
Sexo: femenino
Edo. Civil: casada
Ocupación: Hogar
No. Expediente: 92700
Fecha de nacimiento: 24/07/34
Religión: católica
Dirección: xxxxxxx
Antecedentes Heredo Familiares:
Padre: Finado por enfermedades no especificadas.
Madre: Finada por enfermedades no especificadas
Hijo: 39 años de edad aparentemente sano.
Antecedentes Personales Patológicos:
HAS tratada con Losartan + amlodipino 1 c 24 hrs, Insuficiencia venosa severa Diosmina 750 mg c
12 hrs. Omeprazol 40 mg c 24 hrs. (todos los medicamentos vía oral).
Antecedentes Personales No Patológicos
Originaria de México D.F., reside actualmente en México D.F. Escolaridad: preparatoria.
Ocupación: hogar. Estado civil: casada (viuda). Vivienda: vive con su hijo y su nuera en una casa
que cuenta con todos los servicios de urbanización. Alimentación: adecuada en cantidad y calidad.
Higiénicos: se baña 1 vez al día, higiene oral 3 veces por día. Grupo y Rh: 0+ Actividad física: No.
Tabaquismo, toxicomanías y alcoholismo negados. Vacunas recientes negado. Tatuajes: negado.
Viajes reciente: negado. Zoonosis: negado.
Motivo de consulta:
Sincope
Padecimiento actual:
Inicia su padecimiento unas horas previas a su ingreso con sincope de unos segundos de duración.
Este apareció mientras realizaba labores de cocina al estar parada sin realizar esfuerzo. El sincope
se caracterizó por presentar pérdida total del conocimiento y sin relajación de esfínteres ni signos
post-ictales. Presento mareo malestar general sin vértigo ni objetivo ni subjetivo y poco después
presentó un vomito de contenido gástrico sin sangre. No presentó movimientos tónicos,
clónicos, o tónico-clónicos. La paciente dice que no es la primera vez que le pasa, dice 1 episodio
similar hace algunos meses.
Interrogatorio por aparatos y sistemas:
Órganos de los sentidos: niega visión borrosa, alteración en el gusto, refiere percibir todos los
olores y distingue bien las superficies sin alteración en el tacto profundo o superficial.
Neurológico: Niega cambios súbitos de temperamento, parálisis o crisis convulsivas. Niega
dismetría, temblores o alteración en la marcha. Dice dormir entre 7-8 horas todas las noches.
Gastrointestinal: Niega dolor abdominal, alteración en las evacuaciones, ganancia o pérdida de
peso.
Genito-urinario: La paciente dice tomar 1.5 L de agua el día aproximadamente con 3-4 micciones
por día. Niega disuria, pujo o tenesmo vesical. G: 2 P:1 A:1 C:0
Musculo Esquelético: Refiere presentar venas varicosas en extremidades inferiores. Niega
disminución de la fuerza, parálisis, asimetría de las extremidades, disminución de los arcos del
movimiento. Niega atrofia de extremidades y edema de las mismas. ROT presentes y simétricos en
las extremidades.
Exploración Física:
TA:80/50 (129/80) FC: 82 FR: 17 T: 36°C
Exploración Neurológica:
Pares craneales:
I: No se valoró
II. Paciente sin alteración en la campimetría. No se realiza agudeza visual. No se realiza fondo de
ojo.
III. IV. VI. Pupilas isocoricas normorreflecticas. Movimientos oculares completos con presencia del
ligero nistagmus fatigable al realizar movimientos tanto laterales como mediales. Sin ptosis
palpebral.
V. Con tono de los músculos de la masticación adecuado, sensibilidad conservada en la cara. No se
realiza reflejo corneal.
VII. Movimientos faciales conservados sin desviaciones de las comisuras labiales. Simetría en las
arrugas frontales.
VIII. Weber central. Rinne 2:1 en amos oídos sin alteraciones.
IX. Exploración oral con elevación del velo del paladar
X. Reflejo nauseoso presente.
XI. Rotación de la cabeza conservada y elevación de los hombros sin alteraciones.
XII. Protrusión de la lengua sin alteraciones
Cabeza y cuello: Cráneo normocefalo sin exostosis ni endostosis, pupilas normorreactivas,
isocoricas, movimientos oculares conservados nistagmus nistagmus fatigable al realizar ambos
movimientos laterales. Fosas nasales permeables sin alteración. Cavidad oral bien hidratada sin
alteración. Cuello cilíndrico con tráquea móvil, pulsos carotideos presentes. Soplo carotideo
bilateral sistólico (ver exploración de tórax).
Tórax: Ruidos cardiacos con ritmo con un soplo aórtico que irradia a todo el precordio. Campos
pulmonares libres de estertores o sibilancias no es posible integrar síndrome pleuropulmonar.
Amplexion y amplexacion sin alteración evidente.
Abdomen: Con perístasis audible sin hiperestesia ni hiperalbialgesia. Abdomen timpánico en
epigastrio mate en cuadrantes inferiores. A la palpación superficial sin despertar dolor. No masas
palpables, a la palpación profunda sin masas palpables.
Extremidades y columna: Extremidades simétricas, sin evidencia de disminución de los arcos del
movimiento tanto a los movimientos activos y pasivos. Es evidente varices superficiales en
extremidad inferior con signo de Homans (+) bilateral.
Paraclínicos previos:
No presentó estudios previos
IP/ Marco Aurelio Rendón Medina