Femenina ... LO y R Guadalajara Jalisco

Femenina
45 años
Ama de Casa.
Casada
LO y R Guadalajara Jalisco
MC
Dificultad para hablar (Afasia)
Crisis Convulsivas
PEPA
INTERROGATORIO INDIRECTO
Hace dos días a las 12.30 horas, presenta evento descrito como “no interacción con su
entorno”. Permaneciendo en sedestación, duración de una hora. Recobra estado de altera y notan
dificultad para comunicarse y para la movilidad de brazo derecho. A los 15 min presenta convulsión
parcial compleja en extremidad superior derecha, con duración de un minuto a los tres minutos
segundo evento igual. Acude a Cruz Roja, hospitalizada un día y medio manejada con fenitoina,
citicolina. Y derivan a nuestro hospital.
APP
Niega enfermedades crónico-degenerativa. Diagnóstico de epilepsia desde hace19 años, inicia con
convulsiones tónico clónicas generalizadas, manejo con fenitoina 100 mgs cada 8 horas. Últimos
dos años crisis ausencia, una vez por mes, con duración 1 minuto. EVC cerebeloso en enero de
2012.Con secuelas de leve dificultad para caminar, dismetría, lenguaje lento. Manejada con
Aspirina protect y fenitoina. El 08 de agosto presenta episodio con convulsión
tónica de duración una hora (incluyendo posictal), relajación de esfínteres, posterior afasia que
recupera en 6 hrs aproximadamente. Tabaquismo suspendido hace 5 años, de una cajetilla diaria
durante 10 años. Alcoholismo negado. Fracturas negadas. Cirugías OTB hace dos años.
APP
Vivienda con todos los servicios, acompañada de familia. Alimentación regular en calidad y
cantidad. Sedentarismo. Vacunas solo las de la infancia. Niega uso herbolaria, homeopatía,
remedios caseros. Niega toxicomanias. Niega exposición a biomasa. Combe negado. Zoonosis un
perro. Transfusiones negado
AHF
Niega crónico degenerativas, neoplasias, epilepsia, reumatologicas
AGO
Menarca a los 13 años, ciclos irregular. G2 P2. OTB hace dos años. Anticonceptivos orales durante
15 años.
IPAYS
Cefalea tipo opresivo, con fotofobia, fonofobia. De larga evolución, remitido hace 8 meses
Dolor en mamas principalmente previo a su menstruación
EXPLORACION FISICA
SV de ingreso: 129/77 mm/Hg FC 70lpm R 20rpm T 36.5 C Sat 92% Glucemia 88 mg/dl
SV a la exploración 108/72 mmHg FC 80 lpm R 24rpm T 35.6 C Sat 90%
Cráneo Normocéfalo, sin endo-exostosis. Cara con leve asimetría en expresión facial cavidad oral
con algunas piezas cariadas, Orofaringe hiperemica sin descarga retronasal.
Cuello: Cilíndrico, con pulsos carotideos presentes regulares y de buena intensidad, simétricos, sin
soplos, tráquea central, móvil, sin ingurgitación o reflujo hepatoyugular, tiroides no palpable. No
palpo ganglios.
Tórax simétrico con movimientos de amplexión y amplexación conservado. Área cardiaca rítmica
con S4 , sin soplos. Campos Pulmonares ventilados sin estertores ni sibilancias, con transmisión
vocal a la palpación y auscultación normal. Murmullo vesicular preservado, Timpánico
generalizado.
Abdomen: Blando, depresible, Globoso por panículo adiposo y distensión abdominal, con dolor a la
palpación en el marco cólonico sin rebote ni datos de abdomen agudo, No palpo masas o
hepatoespelnomegalia. RsPs aumentados
Miembros torácicos: Simétricos e íntegros, eutróficos, articulaciones y arcos de movilidad sin
compromiso fuerza en brazo derecho 4/5, adecuado tono y trofismo, pulso radial de adecuada
intensidad, sincrónico, llenado capilar de 2 segundos, sin edema. No ganglios axilares
Miembros pélvicos: Simétricos e íntegros, eutróficos, articulaciones y arcos de movilidad sin
compromiso, pulso pedio discretamente palpable, llenado capilar de 3.
Neurológico:
1.- Estado mental fluctuante con periodos de somnolencia y ansiedad. Puntaje de 15 en escala de
coma de Glasgow . Con memoria, calculo no evaluable. Afasia motora y sensitiva en algunos
ámbitos, con repetición limitada pero presente e imitación
2.- Exploración Nervios Craneales: I. No valorado. II Campimetría no valorable por falta de
cooperación. Fondo de ojo izquierdo no valorado, derecho con sin edema de papila. Pupilas
isocóricas, noromofelecticas a estimulo luminoso. III, IV, VI No hay presencia de ptosis con
movimientos oculares respetados. Nistagmus a la versión derecha extrema. V. no coopera para
exploración de sensibilidad, con músculos de masticación con adecuada fuerza. VII Muy discreta
desviación de comisura labial izquierda IX y X paladar simétrico. XI movimiento y fuerza de hombro
respetado, XII Movimiento de lengua sin alteraciones.
3.- Exploración Sensorial: No coopera para la exploración
4.- Exploración motora: Marcha con desviación a la derecha, sin fasciculaciones, con fuerza 4/5 en
brazo derecho, el resto 5/5. Movimientos coordinados poco valorables, con dismetría en pruebas
de dedo nariz. Pruebas de diadococinesia poco cooperadora
5. - Reflejos: Reflejos bicipital, tricipital, estiloradial, rotuliano y aquíleo presentes, derecho
hipereflectico. Babinski (-), Chaddock, Schaffer, Gordon y Oppenheim (-) bilateralmente, Kernig (-),
Brudzinski (-), Hoffman (+), Tromner (+) (derecho).
BH: Leucos 7.09, NEU 3.95, LIN 2.32, MONO .435, EOS .143, BASO .249, HB 12.7, VCM 90.7, HCM 31.7,
PLAQ 136, ES NA 139.1, K 3.71, CL 116, CA 9, PO4 3.6, MG 1.8, GLUC 86, UREA 17, CREAT .55