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GRADO EN FISIOTERAPIA
TREBAJO FINAL DE GRADO
Clasificación clínica y plan de actuación fisioterapéutica.
Curso 2013/2014
Lumbalgia y golf
Diagnóstico y tratamiento
Autor/es: Ander Etxeberria Velilla
Tania Güiza Ramírez
Maria Sisó Zambrana
e-mail principal de contacte: [email protected]
Tutor/a: Vanesa Bayo
Grado en fisioterapia
TREBAJO FINAL DE GRADO
Lumbalgia y deporte
Ander Etxeberria, Tania Güiza, Maria Sisó
ÍNDICE
ÍNDICE ..................................................................................................................................... 3
Agradecimientos ................................................................................................................... 5
RESUMEN................................................................................................................................ 7
Palabras clave ...................................................................................................................... 7
ABSTRACT .............................................................................................................................. 8
Keywords .............................................................................................................................. 8
MARCO TEÓRICO (Revisión Bibliográfica, “Estado del Arte”) .............................................. 9
Introducción .......................................................................................................................... 9
Revisión bibliográfica.......................................................................................................... 10
Material y Métodos.......................................................................................................... 10
Descripción ..................................................................................................................... 10
Conclusiones de la revisión bibliográfica ....................................................................... 32
MARCO PRÁCTICO: plan de actuación clínica .................................................................... 32
Objetivos ............................................................................................................................. 32
Objetivo principal: ........................................................................................................... 32
Objetivos secundarios: ................................................................................................... 32
Personas a quien afecta ..................................................................................................... 32
Personas que deben realizar las actuaciones ............................................................... 32
Personas sobre las que se han de realizar las actuaciones.......................................... 33
Actuaciones diagnósticas del protocolo ............................................................................. 33
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Procedimientos de cada actuación diagnóstica ............................................................. 33
Resultados previsibles / Valoración diagnóstica final ........................................................ 41
Propuestas de abordaje terapéutico .................................................................................. 43
Discusión y conclusiones ................................................................................................... 45
Previsión de translación de las conclusiones a la práctica clínica .................................... 46
Previsión de reelaboració del protocolo de actuación ....................................................... 47
ILUSTRACIONES, TABLAS Y GRÁFICOS ........................................................................... 48
BIBLIOGRAFÍA ...................................................................................................................... 55
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Agradecimientos
Ha resultado costoso llegar a este punto, con muchos años de trabajo detrás de estas páginas y con
aportaciones de todo tipo por parte de mucha gente, desde compañeros a profesores. Agradecemos por tanto
a todos ellos, a todos los profesores que han impartido esas clases durante estos años, en los que consciente e
incluso inconscientemente tanto nos han enseñado a nivel profesional como personal. A todos los
compañeros con los que hemos compartido vivencias y nos acompañado en este camino.
Como grupo, tenemos que agradecer de manera especial la ayuda prestada a nuestra tutora y guía en la
realización de este trabajo, Vanesa Bayo, por sus recomendaciones, ánimos y dedicación volcada en
nosotros.
Por último, no podemos olvidar a nivel personal, a nuestras familias, por la confianza depositada y por
todos los esfuerzos realizados para que hayamos llegado a este punto.
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RESÚMEN
El dolor lumbar se ha convertido en una de las patologías más comunes en la sociedad. Esta supone en
muchas ocasiones un gran impedimento para llevar a cabo un ritmo de vida normal. Existe gran cantidad de
causas de la aparición de dolor lumbar pero en la mayoría de ocasiones se trata de lumbalgias de origen
idiopático.
El dolor lumbar puede tratarse de un dolor neurológico, un dolor muscular, o incluso un dolor de origen
visceral. Es importante por lo tanto realizar una buena anamnesis y valoración para llegar al origen del dolor
y tratar esta dolencia de la manera más eficaz.
La aparición de lumbalgia se presenta en muchas ocasiones en deportistas cuya activad física consiste en
la repetición de movimientos de flexo-extensión y rotación de la columna vertebral, al igual que aquellos
deportes de alto impacto. Centrándonos en el golf, este deporte supone un gran riesgo para la columna
lumbar en aquellos casos en que el movimiento básico del swing no se lleve a cabo con una biomecánica
perfecta. Hemos oído hablar en repetidas ocasiones de la conocida patología como codo de golfista, pero esta
no supone más que un 25% de lesiones en golfistas, al lado del 27-30% que encontramos de lumbalgias en
profesionales del golf.
Palabras clave según Mesh
* Lumbalgia
* Golf
* Diagnóstico
* Tratamiento
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ABSTRACT
Back pain has become one of the most common diseases in society. This often implies a major
impediment to carrying out a normal lifestyle. There are a lot of causes for the occurrence of back pain but in
most cases its origin is idiopathic.
Low back pain may be a neurological pain, muscle pain, or even pain of visceral origin. It is therefore
important to make a good history and assessment to reach the source of the pain and treat this ailment by the
most effective way.
The appearance of low back pain often occurs in athletes whose physical activad involves the repetition
of movements of flexion- extensión and rotation of the spine, as well as those high impact sports. Focusing
on the golf, the sport is a big risk to the lumbar spine in cases where the basic movement of the swing is not
carried out with perfect biomechanics. We have heard repeatedly the pathology known as golfer's elbow, but
this is no more than 25% of injuries in golfers, next we find 27-30% of low back pain in professional golfers.
Keywords
* Low back pain
* Golf
* Diagnosis
* Treatment
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MARCO TEÓRICO (Revisión Bibliográfica)
Introducción
El dolor lumbar es una de las patologías más comunes entre la población y muchas veces está
estrechamente relacionado con la práctica de diferentes deportes. Entre todos los deportes posibles, hemos
optado por centrarnos en el golf a causa de la ignorancia generalizada que existe sobre este deporte, causante
de muchas más lumbalgias de las que se cree, y especialmente caracterizado y enmascarado por la patología
comúnmente conocida como “codo de golfista” o epitrocleitis. Pero lo cierto es, que por encima de esta
patología mencionada anteriormente, nos encontramos con mayor frecuencia lesiones que afectan a la
columna vertebral y especialmente en la zona lumbar.
Puede que el desconocimiento sobre este deporte este marcado por el número de practicantes, que debido
a los requerimientos, tanto en instalaciones como a instrumentales, hace que sea inferior a otros deportes. Es
por eso que siempre ha representado una clase social de nivel medio-alto, lo que hace que no pueda ser
practicado con constancia por todo el que quiera, y que al mismo tiempo presenta un atractivo a nivel social
que hace que más jugadores se inicien en este deporte. Cabe aclarar, que dejando de lado los niveles sociales,
el bajo requerimiento físico en comparación con otros deportes, también supone un atractivo para aquellas
personas que quieran disfrutar de un deporte sin necesidad de soportar esfuerzos y sacrificios, lo que hace
que la edad no suponga un impedimento importante para practicar este elegante deporte.
Este bajo requerimiento físico, no debe confundirse con la biomecánica del cuerpo, ya que aunque
parezca un deporte de gestos sencillos y sin peligro, analizando el movimiento nos damos cuenta de que una
mala técnica puede alterar varias estructuras y estas generar diversidad de patologías, subrayando la zona
lumbar como la más habitual.
Aclarado esto, y dada la importancia merecida al deporte en cuestión y a la lesión a tratar, centraremos la
atención en una más detallada explicación de la anatomía y biomecánica de la parte afectada, para poder
entender así las posibles etiologías. Una vez aquí, pasaremos a hablar de los diferentes métodos de
valoración y consecuentes tratamientos de las estructuras implicadas para conseguir así un correcto
diagnóstico fisioterapéutico y asignar el tratamiento más adecuado y eficaz para rehabilitar y devolver la
función a las estructuras alteradas.
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Revisión bibliográfica
Material y Métodos
La principal fuente de información consultada ha sido el buscador de Pubmed, de donde hemos obtenido
gran cantidad de ensayos y conclusiones de las mismas para ir respaldando el trabajo con porcentajes y
números concretos. Los resultados fueron abundantes en inglés y escasos en castellano. Al ser ensayos de
temas muy concretos y el tema de la lumbalgia, ser una lesión tan común a todos los niveles, no nos quedo
más remedio que ir leyendo los abstracts de muchos artículos y decidir si nos eran útiles o descartarlos. Por
lo que la mayoría de los artículos leídos fueron descartados debido a no estar basadas en la relación que
nosotros buscábamos con el deporte.
Las palabras clave utilizadas para la búsqueda: LBP, LPB sport, golf, diagnosis, treatment, back sport.
Por otro lado, nos hemos valido de libros encontrados en la biblioteca de la EU Gimbernat para dar una
base solida y coherente al trabajo.
En cuanto a las ilustraciones y gráficos, hemos utilizado artículos encontrados en Google Académico e
imágenes en internet.
Descripción
Consideramos que al tratar una patología tan común, y con la cantidad de causas posibles que presenta, la
magnitud ha sido muy extensa, a pesar de haber filtrado la búsqueda en artículos publicados en un periodo
máximo de cinco años, el resultado ha sido muy amplio, por lo que la frecuencia de la materia tratada queda
pequeña en comparación a la cantidad de resultados iniciales. Hay que aclarar que de los artículos que
relacionaban la lumbalgia con el deporte, estaban centrados en el atletismo y el golf.
En cuanto a la descripción anatómica, los mecanismos lesionales, y tanto causas como clasificaciones ha
sido relativamente fácil encontrar información, al igual que el diagnostico y tratamientos.
En cambio, todo lo que se centraba en el campo aerodinámico y visceral ha resultado considerablemente
más difícil dar con información valida y referenciada adecuadamente.
Las líneas de investigación abiertas para este trabajo han sido varias, entre las más importantes, la
musculo esquelética y la readaptación física.
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1. Estado del arte
El dolor lumbar de origen idiopático (no específica) se ha convertido en un importante problema de salud
pública en todo el mundo1. Se estima que entre el 15% y el 20 % de los adultos pueden tener un episodio de
dolor lumbar en el periodo de un año y entre el 50 % y el 80% experimentar al menos un episodio de dolor
lumbar durante su vida.2
La prevalencia de lumbalgia se encuentra alrededor del 84%, habiendo una prevalencia de dolor crónico
lumbar de, aproximadamente, el 23%, con un 11-12% de la población incapacitada por esta afección. 1
Dentro del mundo del deporte, se ha mostrado que aquellos deportes de contacto como el fútbol o el
rugby tienden a producir lesiones agudas por impactos de alta energía, mientras que los deportes que
implican la flexión repetitiva, extensión y torsión dan lugar a lesiones en la zona lumbar por uso excesivo. 3
El golf es uno de estos deportes, aunque este deporte parece requerir menos exigencia física que otros
deportes, el swing de golf genera una enorme cantidad de fuerza. 4 Diferentes estudios muestras datos
interesantes sobre las áreas más frecuentes de lesión en los jugadores de golf que son: la columna lumbar
(27%-30%), la muñeca (18 %) y el codo (25 %)3, a menudo debido a un sobreuso, lo que nos hace
interesarnos especialmente en este deporte, ya que tenemos más conocimientos sobre el codo de golfista que
sobre la lumbalgia causada por la práctica de este deporte.
En diferentes estudios, se observó mayor prevalencia de dolor lumbar en mujeres que en hombres,
debido, posiblemente, al dolor relacionado a la osteoporosis, la menstruación o el embarazo, las influencias
individuales o sociales que resultan de las diferencias entre ambos sexos, la probabilidad de reproducir los
síntomas somáticos y los patrones de crecimiento divergentes entre ambos sexos durante la adolescencia, lo
que puede influir en el dolor durante este periodo.5
2. Recuerdo anatómico
La región lumbar anatómicamente comprende en su estructura un entramado osteoarticular y musculo
tendinoso que une las vértebras entre sí y la columna a las extremidades inferiores.
Las vértebras lumbares son 5 (de L1 a L5), tienen una estructura muy robusta, debido al peso que tienen
que soportar.





Gran agujero de conjunción, permitiendo el paso de la raíz inferior.
Apófisis transversas denominadas costiformes.
Apófisis accesoria (verdadera apófisis transversa), da inserción al musculo intertranverso
Apófisis mamilares, se insertan intertransverso medial y multífidos.
Apófisis espinosa grande de dirección posterior y horizontal.6
Inserciones:


Dorsal ancho: se inserta en las apófisis espinosas de las cinco lumbares.
Serrato menor postero inferior: se inserta en las apófisis espinosas de L1-L4.
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





Aponeurosis lumbar: Lamina triangular, su base corresponde a las apófisis espinosas de las ultimas
vertebras dorsales y de las cinco lumbares, el borde superior da inserción a los fascículos del dorsal
ancho , su borde inferior se inserta en la cresta del hueso coxal y recibe fibras del glúteo mayor.
Constituye en suma la función de los tendones de: dorsal ancho, glúteo mayor, oblicuo menor y
transverso del abdomen.
Dorsal largo: La inserción de sus tres fascículos en la apófisis espinosa, tubérculo apofisario y en el
costiforme.
Intertransversos de la región lumbar: son dobles interno y externo, los externos van de una apófisis
transversa a otra y los internos van de un tubérculo manipular a otro.
Cuadrado lumbar: Por arriba se inserta en las apófisis transversas lumbares.
Psoas: Se inserta en las caretas laterales del cuerpo de los discos intervertebrales y base de la primera a la
cuarta lumbar.7
Diafragma: porción lumbar se inserta en los cuerpos vertebrales de L2 a L4. 7
2.1 Articulaciones vertebrales
Articulaciones de los cuerpos vertebrales:




Interapofisarias: finas, con cápsula articular y membrana sinovial.
Disco intervertebral: inserción robusta entre dos cuerpos vertebrales. Soporta el peso y los
choques. Da forma a las curvas de la columna.8 Se comporta como una rótula de movilidad:
permite todo tipo de movimientos, pero donde más presión haya, más se hundirá.9
Anillo fibroso: Láminas concéntricas de fibrocartílago 8. Limita la movilidad, sobretodo la cizalla
intervertebral. Resistente.
Núcleo pulposo: centro del disco, ayuda a la flexión y extensión de columna. Tiene función de
amortiguación. Se desplaza en sentido contrario al movimiento de los raquis. 8-9
Ligamentos:





Ligamento longitudinal anterior: Banda fibra y robusta que conecta las caras antero laterales de
los cuerpos vertebrales.
Ligamento amarillo: tejido fibroso ancho que une las láminas posteriores de una vértebra con
otra, y forma la pared posterior del conducto vertebral.
Ligamento longitudinal posterior: va por la cara posterior de todos los cuerpos vertebrales, desde
C2 hasta el sacro.
Ligamentos interespinosos: comunican las dos apófisis espinosas de la raíz al vértice.
Ligamento supraespinosso: comunica los vértices desde C7 al sacro. 8
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2.2 Cintura pélvica
Charnela lumbosacra (L4-L5-sacro)

Medios de unión pasivos: Disco intervertebral, ligamento longitudinal anterior y posterior, ligamento
amarillo, ligamentos intertransversos, ligamentos inter/suraespinosos, cápsula articular de las facetas
y ligamentos iliolumbares.

Activos:
 Multìfidos superficiales y profundos. Muy importantes
 Intertransversos/interespinosos. Estabilizadores locales, vertebra a vertebra
 Masa común/fascia toracolumbar.
 Cuadrado lumbar. Movilizador/estabilizador.
 Transverso del abdomen. Clave en la estabilidad.
 Oblicuo interno. Estabilizador.
Articulación sacro ilíaca. Es una articulación adaptativa. Tiene un sistema ligamentoso muy
desarrollado, pero no tiene ningún músculo propio, de forma que su función más importante no es el
movimiento sino la amortiguación, absorbe las cargas que tiene encima.

Medios de unión: Capsula articular, sinovial, ligamentos intrínsecos (sacro ilíaco anterior y
posterior), ligamentos extrínsecos: actúan a distancia: sacro tuberoso, sacro espinoso e iliolumbares.9
3. Biomecánica
La columna lumbar es una estructura compleja en términos biomecánicos. Se tiene que combinar la
flexibilidad para permitir movimientos y la estabilidad en tres dimensiones para proteger estructuras
nerviosas con el mantenimiento de un equilibrio biplanar en la postura erguida con el mínimo esfuerzo
muscular.10
Es una parte del cuerpo que se activa con frecuencia durante las actividades de la vida diaria, en
consecuencia, hay una alta incidencia en problemas de disco, ciática y lumbalgia.11
La geometría de la columna lumbar se compone de partes posteriores muy irregulares, afectando a su
comportamiento biomecánico. Los discos en los niveles L4-L5 y L5-S1 son los que están más asociados con
problemas clínicos y desarrollo de enfermedades de la columna.
La fuerza y la presión intradiscal tienen importancia significativa en la patología de la columna. Las
condiciones de carga que sufre el disco en condiciones normales, aguantando el peso corporal son de 300400N. Los cuerpos vertebrales lumbares son las partes principales de soporte de carga de la columna
vertebral que sostiene cargas fisiológicas. Los discos son los principales componentes para la absorción de
energía de impacto, principalmente en periodo de carga. A través de las deformidades de los discos, las
cargas se pueden transmitir suavemente con el fin de prevenir lesiones de médula. 10,11
Hay 4 movimientos básicos: flexión, extensión, inclinación lateral y rotación. 10
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En el movimiento de extensión hay más presión sobre las facetas mientras que en la flexión hay más
presión intradiscal.11 Fisiológicamente (ritmo biomecánico), cuando hacemos extensión trabaja la
musculatura profunda y decoaptamos la articular, al contrario que en la flexión que comprimimos el disco y
descomprimimos la articular. La alternancia de estos movimientos nos permite hacer un buen bombeo del
disco.
El movimiento que garantiza la estabilidad articular se hace durante la extensión. En la flexión se inhibe
la musculatura posterior y es más inestable. Los dos son fisiológicos pero es más estable en extensión.
En la rotación, debido a la superficie de las carillas articulares de las vértebras lumbares, que están en el
plano sagital, con lo cual solo hay 2-3º de rotación por cada segmento. Por anatomía. Estos 15º de
movimiento son falsos, no es un eje de movimiento, sino un movimiento por compresión de uno y
descompresión de otro. El centro de rotación de la vértebra está en la espinosa, no en el cuerpo, lo que
significará cizalla para el disco y a la larga patología discal y lumbalgia.
Se tienen en cuenta tres grupos musculares para la flexo-extensión: psoas y recto y los músculos
erectores de la columna. Para flexión lateral y rotación: músculos oblicuos y multífidos. 10
También hay que tener en cuenta los ligamentos, ya que a través de ellos se transmiten cargas
importantes.
La interacción correcta entre los diferentes elementos (vértebras, discos y ligamentos) es esencial para un
buen funcionamiento de la columna. 10
La lesión lumbar en golfistas se debe especialmente al movimiento del swing, se ha demostrado en
estudios que la columna lumbar sostiene cargas de compresión de hasta ocho veces su peso corporal durante
un swing.3 La columna lumbar está expuesta a una compresión significativa, cizallamiento anterior-posterior
de torsión y fuerzas de flexión lateral durante el swing de golf. Sin el conocimiento de la mecánica de swings
apropiados existe un mayor riesgo para el desarrollo de problemas de espalda. 4
4. Clasificación
Existe una gran variabilidad en la presentación de la lumbalgia, sin embargo hay características comunes
que surgen en la evaluación que ayudan a distinguir un perfil de dolor de los otros. Hay varios factores a
tener en cuenta, el diálogo multidisciplinario, evaluación de factores psicosociales, el examen músculo
esquelético y/o sistema nervioso. La mayoría de estudios que se han realizado incluyen la evaluación de la
relación entre el movimiento y el dolor.
Diferenciamos cinco esquemas:
El elemento común de estos sistemas reside en el objetivo de identificar un patrón de movimiento como
estrategia de reducción del dolor.
A) Diagnóstico y tratamiento mecánico: El objetivo de este programa es determinar si los síntomas del
dolor lumbar pueden ser eliminados o reducidos mediante aplicación de movimientos repetidos de
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columna en una dirección específica o posturas mantenidas, buscando el desplazamiento del disco
intervertebral. Una valoración principal es el uso de la dirección específica (estrategias de carga) para
provocar centralización del dolor, es decir, con el movimiento de la periferia localizar el dolor en un
punto más concreto.12
B) Clasificación basada en el tratamiento: El propósito de este enfoque es identificar las
características en base a la respuesta a cuatro estrategias de tratamiento diferentes. Se aplican tres niveles de
clasificación.
El primer nivel determina si el paciente puede recuperarse por la terapia física por sí sola, si requerirá un
manejo multidisciplinario o la derivación a otro profesional.
El segundo nivel clasifica los pacientes en función de la gravedad de los síntomas y el grado de
discapacidad.



Fase I: Aguda, en la cual el objetivo es el alivio de los síntomas.
Fase II: Subaguda, cuando los síntomas mejoran, rápido retorno a la función normal.
Fase III: Para aquellos que tienen que volver a demandas físicas elevadas pero demuestran mala
condición física.
El tercer nivel de clasificación consiste en la asignación del paciente a uno de cuarto síndromes de
tratamiento: manipulación, tracción, estabilización o ejercicio específico.
C) Clasificación basada en la pato-anatomía: Este esquema conecta una respuesta sintomática a
pruebas ortopédicas clave y una estructura patológica al tratamiento. La mayoría de las categorías consisten
en todas las estructuras posibles que podrían causar dolor lumbar. 12
D) Sistema de clasificación de deterioro del movimiento: El objetivo principal es identificar la
alineación de la columna que provoca o aumenta los síntomas. Según la alteración en la precisión del
movimiento de las articulaciones como resultado a movimientos repetitivos y las posturas asociadas con las
actividades diarias.
Se proponen posturas prolongadas y movimientos repetidos para provocar adaptaciones del tejido, que con el
tiempo se traducen en una articulación que ha desarrollado la sensibilización al movimiento en una dirección
específica.
E) Sistema de clasificación de O’Sullivan: El objetivo es identificar los mecanismos que se consideran
para conducir el dolor. Uno de ellos es la mala adaptación a posturas, los patrones de movimiento y los
comportamientos de control motor asociados a dolor lumbar.
El dolor adaptativo se considera una respuesta protectora secundaria a un proceso patológico subyacente,
mientras que el dolor por una mala adaptación es visto como un proceso en el que el movimiento y el
funcionamiento cognitivo conducen el dolor, causando un compromiso para el sistema musculo-esquelético.
La evaluación involucra la valoración subjetiva y física del comportamiento del dolor, cognitivo y de
movimiento.
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Comprende 5 niveles:
 Nivel 1: los trastornos de dolor lumbar se clasifican en específica (se basa en la evidencia
radiológica, que coincide con la presentación clínica) y no específica.
 Nivel 2: El sistema de dolor primario es identificado como un trastorno del sistema nervioso
periférico (dolor localizad, influido por factores mecánicos) o central (regional, neuropático y
fibromialgia. Dolor constante y generalizado, no influenciado por factores mecánicos.)
 Nivel 3: Si el trastorno es periférico, implica distinguir entre lumbalgia y dolor en cintura pélvica.
 Nivel 4: Identifica si hay deficiencias de control, sin alteración del movimiento en la dirección del
dolor, pero con problemas de control.
 Nivel 5: identificación de factores psicosociales y/o estilo de vida que pueden contribuir a la
enfermedad.12
5. Causas
5.1 Causas Articulares
La mayoría de las lumbalgias procedentes de problemas articulares, están relacionadas con las
articulaciones intervertebrales, disfunciones, artrosis y especialmente la articulación sacro ilíaca. Esta
articulación dispersa las fuerzas entre el tronco y las extremidades inferiores, y puede ser causa de dolor por
hipermovilidad o hipomovilidad, estrés y/o motivos inflamatorios, mientras que la etiología de esta
inflamación puede ser diversa, desde una simple infección hasta la espondilitis anquilosante, entre otros.13
Algunas de las causas articulares más comunes relacionadas con la columna vertebral son:

Espondilolisis: Defecto en la porción interarticular, una fractura por estrés causada por la extensión
repetitiva y la torsión de la columna vertebral. Acostumbra a aparecer a la altura de L5. 13

Espondilolistesis: deslizamiento de una vértebra sobre la caudal, depende del grado de deslizamiento se
asigna un grado: Grado I: 0-25%, grado II: 25-50%, grado III: 50-75%, grado IV: >75%.

Síndrome de sobreuso del elemento posterior: Aparece por extensión y rotación repetida y condiciona al
músculo, tendón, ligamentos, carillas y capsulas articulares. Por detrás de la espondilólisis, es la causa
más común de LBP en adolescentes. También se conoce como lumbalgia hiperlordótica, mecánica o
muscular. 13
Osteoporosis y fracturas vertebrales: La prevalencia de la osteoporosis se estima que esta entre 25% 30% en el caso de las mujeres y entre el 1% - 12% en el de los hombres, con un riesgo sustancial de
fracturas óseas asociadas. La osteoporosis y la osteopenia, aumentan considerablemente el riesgo de
fracturas.14


Estenosis espinal: Cuando hay osteofitos presentes en las articulaciones facetarias detrás del disco
protruido, la combinación puede causar estrechamiento del canal en esa área, lo que se conoce como
estenosis espinal segmental.
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
Hernia discal: Ocurre cuando el revestimiento exterior que rodea un disco se desgarra, el centro
gelatinoso puede sobresalir por la abertura. Habitualmente tiene cuatro etapas: Degeneración o
protrusión discal  prolapso del disco  extrusión del disco  secuestración del disco. Las dos
primeras fases se comprenden como una herniación incompleta, mientras que las dos últimas como
herniación completa.
Su influencia en los dolores lumbares y/o ciáticos tiene que ver con su función y la cercanía con otras
estructuras.15

Síndrome de cauda equina o cola de caballo: Posible complicación de la hernia de disco. Es causado por
la compresión de los nervios en la parte interior del canal espinal y puede resultar en la pérdida de la
función intestinal y vejiga, así como parálisis de las extremidades inferiores. 13

Sde. Facetario lumbar: Degeneración de las articulaciones interapofisiarias posteriores. Puede afectar a la
rama posterior del nervio raquídeo.

Scheuermann: Es una enfermedad que afecta la placa de crecimiento del cuerpo vertebral, debilita la
cortical superior del mismo y puede provocar su deformación en forma de cuña. Esta cuña pone una
mayor curvatura en la cifosis torácica de la comuna vertebral. La debilidad de la cortical puede producir
nodos de Schmorl. El ligamento longitudinal anterior se engruesa y además produce una atracción hacia
adelante en la columna vertebral, lo que produce más acuñamiento y cifosis. Los signos radiológicos
claros suelen ser visibles alrededor de los 13 años. Esta enfermedad termina al final del crecimiento,
cuando el cartílago deja de ser activo. Puede darse en situaciones que requieran una flexo-extensión
rápida y repetida de tronco.13
5.2 Causas musculares
Los motivos relacionados con la musculatura son varios. Las alteraciones del tono muscular por
espasmos musculares, hipertonías o factores emocionales son habituales. Los desequilibrios fasciales,
especialmente en la fascia toraco-lumbar, es otro de los motivos, siendo además causante de alteraciones en
las cadenas posturales, provocando un cambio postural.
En cuanto a la musculatura que más pueden influir en la columna y/o en el recorrido del ciático son:
psoas iliaco, musculatura erectora, cuadrado lumbar, recto abdominal, diafragma y piramidal. Además de
esto, los puntos gatillo de diferentes músculos pueden dar dolor referido.
5.3 Causas capsulo-ligamentosas
Las estructuras más habituales de causa de dolor lumbar son la capsula interapofisiaria, ligamentos
interespinosos, supraespinosos e iliolumbares. Provocan dolor irradiado e inestabilidad.
5.4 Causas neurológicas
Los motivos de la reproducción de esta causa son varios, y produce un dolor referido a partir de las
ramas cutáneas.
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Otra causa de dolor lumbar es el segmento facilitado. Es un estado de hiperactividad del cuerno posterior
de la medula espinal provocado por un bombardeo de estímulos irritativos o nocioceptivos de un tejido
sensibilizado o dañado que ocasiona una incremento de neurotransmisores y sustancias neuromoduladoras en
el arco posterior de la medula con manifestaciones clínicas a nivel de dermatoma, esclerotoma, miotoma,
angiotoma, viscerotoma... Por lo tanto, cuando hay lesión en un punto, se produce un bombardeo de
estímulos al cuerno posterior de la medula que provoca un cumulo de sustancias en este punto y puede
afectar a todas las estructuras que dependen de este segmento. Frecuentemente el homolateral, pero hay
casos en los que puede presentarse en sentido contralateral.
5.5 Disfunciones viscerales
Los orígenes de las causas viscerales, relacionados con la lumbalgia, habitúan a proceder del riñón y del
colon. Otro motivo en íntima relación es la tumoral, es decir el cáncer, ya que el tumor puede presionar u
obstruir gran variedad de estructuras dependiendo de su localización.
5.6 Causas vasculogénicas
El dolor de origen vascular se produce por aneurismas (dilataciones de las arterias) o procesos vasculares
periféricos. Suele asociarse a claudicación intermitente, es decir, el paciente se ve obligado a detenerse tras
caminar una distancia corta. Este dolor es similar al que aparece en el estrechamiento del conducto medular.
El dolor causado por un aneurisma abdominal suele referirse como profundo y no se relaciona con la
actividad física.
5.7 Alteraciones posturales
Está documentado que los pacientes con LBP presentan un aumento de la oscilación postural. El control
del motor, propiamente dicho, se refiere a la integración de los circuitos neuronales y los músculos y/o al
estudio de posturas y movimientos y las funciones de la mente y el cuerpo que rigen la postura y el
movimiento. Se cree que los mecanismos de control postural están afectados debido al daño en los tejidos
sensoriales de la columna lumbar y tronco. La propiocepción es el sentido que informa al organismo de la
posición de los músculos, es la capacidad de sentir la posición relativa de partes corporales contiguas y esta
falta de información propioceptiva en pacientes que presentan LBP reduce la exactitud de la posición de la
zona neutra.16
El control postural podría ser influenciado negativamente por la fatiga muscular. La fatiga muscular
podría definirse como una capacidad disminuida para generar fuerza, y puede estar causada por cambios
periféricos o por un fallo del SNC para conducir las motoneuronas adecuadamente. La fatigabilidad excesiva
de la musculatura extensora de la espalda es común entre las personas con LBP. 17
6. Factores de riesgo
La identificación precoz de los factores de riesgo de LBP es importante para entender y prevenir la
progresión hacia la cronicidad y discapacidad.18
Los factores de riesgo para la aparición de LBP se pueden dividir en:
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 Factores personales (edad, hábitos, capacidad física, sexo, peso, etc.)
 Factores psicosociales (estrés, ansiedad, depresión, desorden del sueño, apoyo social, satisfacción en
el trabajo, etc.)
 Factores físicos (torsión, flexión, elevación, vibraciones, etc.) 19
De entre los factores personales, el de la obesidad es el más habitual. La obesidad asocia con muchos de
los desordenes músculo esqueléticos. Existe evidencia de que la obesidad provoca adaptaciones
cinemáticas a nivel de la columna tanto en estático como en dinámico. Bajo condiciones estáticas, se aprecia
un aumento de anteriorización pélvica; mientras que en condiciones dinámicas presentan una movilidad
reducida. Cuando la obesidad y el dolor lumbar (LBP) se dan un mismo sujeto, la movilidad queda aún más
reducida y presentan un aumento significativo de la lordosis lumbar. 20
En cuanto a los factores psicosociales, es importante aclarar que son factores especialmente
involucrados en la lumbalgia crónica. La LBP crónica es un factor de estrés en sí mismo, pero cuando se
combina con la depresión, pueden ser considerados como dos síntomas que afectan mutuamente de manera
negativa. Cuando el dolor, el estrés y la depresión se vuelven abrumadores y hay pocos recursos internos
disponibles, el estrés parece ser prominente.
Varios estudios han demostrado que los factores psicosociales que incluyen múltiples síntomas físicos,
por problemas de salud, de descanso y los acontecimientos vitales adversos aumentan la probabilidad de la
aparición del dolor generalizado crónico. 21
La lumbalgia supone una queja común entre las mujeres durante el periodo de embarazo, que además
tiene un gran impacto en su calidad de vida. Se estima que aproximadamente el 50% de las mujeres
embarazadas sufren dolor de espalda en algún momento del proceso. El dolor pélvico posterior y el dolor
lumbar (LBP) son dos patrones diferentes de dolor lumbar, aunque existe un pequeño grupo de mujeres que
sufre de dolor combinado. El dolor pélvico posterior se presenta en la cresta ilíaca posterior y pliegue
glúteo, con posible irradiación al muslo posterolateral, rodilla y pantorrilla. Por otro lado, el LBP que
aparece durante el embarazo es similar al LBP estándar, por lo que aparece como un dolor en y alrededor de
la columna lumbar, sobre el sacro, con lo que se diferencia con facilidad entre dolor pélvico posterior y
LBP.22
En cuanto a los factores físicos, el más habitual, lo encontramos a nivel deportivo (GOLF) o laboral. La
exposición física durante el trabajo es un factor a tener en cuenta, especialmente los trabajos y esfuerzos que
impliquen una carga lumbar acumulativa. Este refleja los efectos de trabajar en una posición flexionada y el
número de levantamientos realizados durante el trabajo. Varios estudios han demostrado también el aumento
de riesgo de padecer LBP al tener que estar largos periodos de tiempo en bipedestación. 23
Varios investigadores han demostrado la influencia del tabaquismo en el dolor lumbar, la tos provocada
por el tabaco explica el aumento de la presión intrabdominal e intradiscal, convirtiendo el tabaquismo en un
factor de riesgo.24
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7. Clínica
La Lumbalgia se puede definir como dolor, tensión muscular o rigidez entre los ángulos costales y
pliegues glúteos que puede irradiarse hacia una o hacia ambas piernas (ciática). Esta es a menudo de origen
inespecífico y por lo tanto no se puede atribuir ninguna causa. 25 Los síntomas más importantes de la
lumbalgia no específica son el dolor y la incapacidad. 26
El LBP puede aparecer de forma repentina o gradualmente, con o sin conexión a un evento. En los
pacientes con lumbalgia crónica el dolor se desarrolla de manera insidiosa en más de la mitad de los casos.27
Una historia exacta y un examen físico son esenciales para evaluar el dolor lumbar agudo. Como ya
hemos dicho anteriormente, el dolor se presenta en ocasiones de manera repentina tras una flexión anterior
del tronco, torsión o elevación de la extremidad inferior, mientras que en otras ocasiones aparece como un
dolor matutino que va desarrollándose gradualmente durante la jornada laboral o la actividad física. 25
Es importante tener en cuenta si se trata de un primer episodio o un episodio recurrente. Los episodios
recurrentes generalmente son más dolorosos y se produce un aumento de los síntomas.

El dolor de las estructuras relacionadas con la columna vertebral así como la musculatura, los
ligamentos, las articulaciones facetarias y los discos, puede referirse a la región del muslo, pero rara vez
a las áreas por debajo de la rodilla.
 El dolor relacionado con la articulación sacro ilíaca a menudo se refiere a los muslos, pero también
puede irradiar por debajo de la rodilla.
 Una irritación, atrapamiento o compresión de la raíz lumbar a menudo provoca más dolor a nivel en las
extremidades inferiores que dolor propiamente lumbar. 25
En caso de radiculopatía lumbar, encontramos como principales motivos de afección el exceso de
tracción o el exceso de compresión de las raíces ya sea por la presencia de patologías discales,
traumatismos, post cirugía, descentrajes o rigidez lumbar, incluso por afectación visceral a través de la
facilitación del segmento correspondiente.
Suele presentar dolor a nivel lumbar e irradiación hacia el miembro inferior de forma segmentaria, es
decir dolor que sigue el trayecto del dermatoma, esclerotoma y miotoma. También es posible la aparición de
síntomas neurovegetativos a nivel de la pierna.
Según la vertebra afectada la función motora y sensibilidad la encontraremos alterada en diferentes
regiones y grupos musculares:
Tabla 1: Función motora
Tabla 2: Sensibilidad
También podemos encontrar dolor lumbar por compresión de algún nervio en su trayecto. Esta lesión o
alteración de un nervio provocará disfunciones en el control motor en forma de:
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





Hiperactividad protectora. Debido al déficit de elasticidad de un nervio, la musculatura, para evitar el
estiramiento de este, aumentará el tono (respuesta refleja)
Hipoactividad muscular protectora. Si el nervio se encuentra comprimido por el músculo este se inhibirá
para evitar la compresión nerviosa. (Inhibición refleja)
Hiperactividad muscular localizada (TRIGGER POINT). Los puntos gatillo se producen bajo la placa
motriz del músculo, por tanto, una inflamación nerviosa es una de las vías de la activación de un punto
gatillo.
Parálisis.
En resumen, en caso de lesión de un nervio podemos encontrar hipertonías, hipotonías, puntos gatillo
(PG) y parálisis que nos reproduzcan un dolor clínicamente igual o similar al del dolor lumbar.28
Se ha demostrado que los sujetos con dolor lumbar presentan deficiencias en el control motor de aquellos
músculos que contribuyen en la estabilización de la región lumbo-pélvica. Reciente estudio mostró que
los pacientes con LBP mostraban menor acortamiento del músculos transverso del abdomen y aumento
del espesor del musculo oblicuo interno durante una actividad de levantamiento de peso. Además existe
evidencia de que se produce una activación retardada del transverso del abdomen, alteraciones en el
reclutamiento de los músculos multífidus en LBP y aumento de la actividad de los músculos
superficiales de la región lumbo-pélvica.29
Posiblemente se produzca un cambio postural que permita al paciente con LBP realizar sus tareas diarias
con menor dolor y presumiblemente con más precisión. Diversos autores sugieren que los cambios en la
actividad muscular del tronco podría ser el resultado de ajustes posturales sutiles que se desarrollan
durante la fase aguda. Estos cambios implican un cierto nivel de adaptación al dolor agudo inicial,
adaptación que se verá condicionada por el dolor y se irá implementando gradualmente con el tiempo.30
 En el caso de sujetos con LBP crónico el control motor puede estar influenciado por la presencia de
dolor, pero también por otro fenómeno como la atrofia de la fibras tipo II, los cambios degenerativos, y
la disminución de la fuerza y resistencia muscular del tronco. Gran número de evidencias recientes
sugieren que los pacientes con dolor lumbar crónico presentan déficits en la propiocepción y en el
control motor del tronco como por ejemplo.30
8. Diagnóstico:
En muchos pacientes con LBP aguda el diagnóstico no es muy evidente. Los pacientes pueden presentar
gran diversidad en las características de su clínica. El dolor puede cursar con intensidad leve, moderada o
severa y el movimiento puede presentar una mayor o menor restricción.
La historia del paciente es la evidencia más valiosa disponible para su diagnóstico, el trabajo conjunto
con otros profesionales de la sanidad es importante para un buen diagnóstico. Será primordial ubicar el dolor
y conocer las características de este. Al igual que conocer en qué consiste su día a día, su trabajo, el ejercicio
que realiza, cómo y en qué situación apareció el dolor.
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8.1 Diagnóstico de fisioterapia
Es importante diferenciar entre aquella lumbalgia de origen inespecífico y aquella causada por un
mecanismo fisiopatológico específico, como la presencia de una hernia discal, infecciones, osteoporosis,
artritis reumatoide, fractura o tumor.
Alrededor del 90% de todos los pacientes con dolor lumbar tendrá dolor lumbar no específico, que, en
esencia, es un diagnóstico basado en la exclusión de la patología específica. 26
Para poder diferenciarlas deberemos realizar una adecuada anamnesis y exploración, aquellos casos que
se presenten en forma de señal de alarma o tengan una causa específica las técnicas complementarias
mediante la imagen serán también de gran utilidad.
Algunos de los test que utilizaremos para el diagnóstico de fisioterapia los mostraremos a continuación,
en el marco práctico (ver marco práctico)
8.2 Diagnóstico diferencial
Algunas de las patologías que dan lugar dolor lumbar y sus características diagnósticas son:
8.2.1 Causa neurológica
Es importante saber que la lumbalgia aguda puede ocurrir de forma aislada, dolor que se dirige a una
o ambas extremidades inferiores por irritación química o mecánica nerviosa.
Para un buen diagnóstico diferencial es necesario conocer las características de los diferentes tipos de
dolor:

El dolor somático referido es aquel dolor que refiere a la parte baja por propagación del dolor de
los tejidos profundos de la columna vertebral. A menudo refiere a la superficie confundiéndose con
dolor cutáneo (hiperalgesia cutánea). Se caracteriza por un dolor profundo y sordo de difícil
localización que varia con el tiempo y cuya distribución está mal definida. Puede presentar
parestesias con una distribución poco definida. Los reflejos y fuerza se mantienen normales. Puede
asociarse con fenómenos vegetativos: sudoración, palidez, HTA.

Las áreas sacras y glúteos son sitios comunes de dolor referido de la columna lumbar, sin embargo,
en ausencia de dolor lumbar, hay que buscar causas locales.

El dolor lumbar puede ser referido desde la columna torácica, pero es menos probable que sea por
patología lumbar. Es importante excluir patología renal
El dolor referido es un dolor que surge a partir de tejidos somáticos en la columna vertebral,
(músculos, ligamentos, huesos, articulaciones, arterias), se extiende en sentido distal en los glúteos y
las piernas. Es análogo al dolor en el brazo motivado por causas cardíacas.31
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
Aneurisma aórtico abdominal. Puede referir dolor hacia la región lumbar, presenta además
disconfort abdominal y masa abdominal pulsátil. 32

En caso del dolor irradiado su origen se encuentra en la irritación química o mecánica de los
nervios, el dolor suele ser unilateral y de mayor intensidad en la extremidad inferior que en la zona
lumbar, este dolor se dirige hacia distal, por lo general, se extiende por debajo de la rodilla. Se
caracteriza por ser agudo y punzante, como una corriente eléctrica, a menudo profunda y superficial
a la vez. 31

En caso de irritación de la raíz nerviosa el dolor seguirá el recorrido del dermatoma, además puede
aparecer síntomas neurovegetativos. Los reflejos pueden estar disminuidos o abolidos y puede existir
debilidad motora. La sensibilidad superficial y profunda puede verse afectada, por lo que puede
presentar parestesias que siguen el recorrido del dermatoma. La clínica se presentara en diferentes
regiones y grupos musculares dependiendo de la raíz afectada. (Ver clínica) 31

En caso de irritación o compresión de un nervio periférico, el dolor seguirá el trayecto del nervio
afectado. Su clínica dependerá de las características del nervio, según si es sensitivo y/o motor y
según la musculatura que inerve.31Una tensión nerviosa aumentada, presentará dolor difuso con o
sin dolor hacia la nalgas, dolor que empeora con el movimiento y mejora con el reposo. 32
8.2.2 Causa musculo esquelética

El síndrome del psoas es importante en el diagnóstico diferencial de los pacientes con dolor lumbar.
Éste puede manifestarse como gran variedad de síntomas clínicos entre ellos dolor lumbar y con
frecuencia plantea un reto diagnóstico. Muchos pacientes presentan cientos síntomas en común:
dolor lumbo-sacra durante la sedestación o bipedestación mantenida, retraso o dificultad para lograr
una postura totalmente erecta, dolor en la región glútea contralateral, irradiación a la pierna opuesta,
generalmente hasta la rodilla. Los síntomas pueden ser similares a los de una pulposis o hernia del
núcleo. 33

En el síndrome del piriforme se produce la compresión del nervio ciático en el músculo piriforme.
Sumada a la ciática (dolor irradiado nervio ciático) las características más comunes de su clínica son:
dolor en la nalga, sensibilidad externa sobre la escotadura ciática mayor, aumento del dolor con
maniobras que aumentan la tensión del músculo y con la sedestación prolongada. 34

Puntos gatillo. Algunas características de los puntos gatillo:
Presencia de bandas de tensión muscular, cuyo dolor se refiere y es reproductible. También existe
irritabilidad. Su distribución esta focalizada y es asimétrica. Puedo estar ubicado en cualquier
músculo. No hay alteración en la sensibilidad de la piel. Rango de movimiento se presenta
restringido. La palpación y la algometría suelen ser dolorosas, en la palpación encontramos el
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músculo rígido y es frecuente la presencia de nódulos. El dolor disminuye con el reposo. Y
encontramos alodinia o hiperalgesia presente en el punto gatillo.35
Los puntos gatillos de los siguientes músculos son posibles causantes de dolor lumbar:
Piriforme, glúteo mayor, glúteo menor (confundible con ciatlagia), sartorio, femoral, psoas mayor y
cuadrado lumbar..

Es importante identificar si existe degeneración del disco, esta suele ser la causa más común de
dolor lumbar. En caso de degeneración del disco los síntomas suelen permanecer como mínimo 6
semanas. La presencia de la hernia discal lumbar se ve a menudo en estudios mediante imágenes
aunque exista ausencia de síntomas y puede retroceder en el tiempo sin necesidad de cirugía. El
dolor cuyo origen se encuentra en la columna vertebral puede ser difícil de diagnosticar y determinar
la estructurar en concreto, identificar el responsable de los síntomas puede ser un reto. Excluyendo
fracturas, los trastornos de la columna pueden producir dolor categorizado como trastornos de la
compresión de la columna vertebral. 36

En caso de hernia discal, lo más probable es que encontremos sintomatología radicular, el dolor será
superior en la extremidad inferior que en la espalda. 32
En el examen, suele haber disminución de movimiento lumbar, especialmente en flexión, un
Lassegue positivo, y posiblemente disminución de los reflejos y la fuerza en el lado afectado. Sin
embargo, la presentación puede ser bastante variable. El dolor puede ser de leve a moderado, y
algunas veces grave. Los pacientes pueden tener una prueba de Lassegue negativa o positiva con
ausencia de síntomas radiculares. Los pacientes pueden tener sólo el dolor de espalda relacionado
con la flexión sin otros hallazgos.
Las radiografías son útiles para descartar lesiones óseas. La resonancia magnética puede mostrar
la gravedad de la hernia y mostrar lesión en la raíz nerviosa, esta se obtiene por lo general, en caso
de síntomas progresivos o resistencia al tratamiento. 13

Espondilosis. Artropatía degenerativa del disco o de las articulaciones facetarias. La sintomatologías
es similar a la de tensión lumbar. El dolor discal a menudo empeora con actividades de flexión y con
la sedestación, el dolor facetario a menudo empeora con las actividades de extensión, la
bipedestación, o caminando. 32
Síndrome facetario. El dolor de la lesión hace que el paciente se adapte al dolor y éste modifica la
posición, adapta una posición antiálgica. Tipos:
o
Pinzamiento del contenido de la interlinea: pinzamiento de la sinovial o menisco: cuadro
inflamatorio, alteración de la microciurculación, edema local y compresión radicular típica de la
rama posterior. Ritmo típico: primero se da dolor agudo (latigazo), al sentarse disminuye el dolor
y cuando se levanta se queda clavado: pinzamiento de la interlinea. Lumbalgia aguda, aunque no
haya dolor radicular existe una compresión de la rama posterior. Es decir que cuando disminuya
el dolor no se recuperará la musculatura profunda.
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o

o
o
Desaxación en convergencia: Normalmente no da origen a dolor agudo. Descentraje hacia la
extensión. En movimiento exagerado puede impactar y se puede afectar el periostio, en caso
extremo, muy difícil, puede producir efecto rompenueces y producir espondilolistesis de tipo
degenerativo.
Decoaptación apofisaria. Lo puede dar la rotación.
Constancia de apoyo.
o
Desaxación en divergencia terminal. Descentraje en flexión. Muy raro a nivel lumbar.28
o
Estenosis espinal / Espondilolistesis. Dolor en el miembro inferior mayor que el dolor lumbar,
el dolor empeora en bipedestación y caminando. Mejora con el reposo y con la flexión del
tronco, el dolor puede ser unilateral (estenosis del foramen) o bilateral (estenosis central o
bilateral del foramen). 32
o
Espondilolisis. Puede causar dolor lumbar en los adolescentes, no está claro que pueda afectar a
los adultos, el dolor empeora con extensión de la columna y la actividad. 32
Articulación sacro ilíaca. La articulación sacro ilíaca dispersa las fuerzas entre el tronco y las
extremidades inferiores. La patología lumbar puede producir estrés sobre esta articulación. La
inflamación de la articulación sacro ilíaca puede producirse a partir de una infección así como Reiter,
Espondilo artropatías seronegativas, como la enfermedad de Crohn, artritis psorásica y espondilitis
anquilosante. Otra causa de dolor de sacro ilíca es la fractura por estrés del sacro.
El dolor de esta articulación se presenta con dolor de extensión de inicio insidioso. El dolor se
localiza en la región lumbar o la nalga con la extensión de la columna vertebral. La palpación de la
articulación puede ser dolorosa. 37

Pubis.

Una tensión nerviosa aumentada, presentará dolor difuso con o sin dolor hacia la nalgas, dolor que
empeora con el movimiento y mejora con el reposo. 32

Herpes zoster. A menudo con alodinia, dolor unilateral que sigue el recorrido del dermatoma,
erupción vesicular.32
8.2.3 Causas viscerales
El dolor visceral surge de la propia víscera, circunscrito o referido por el dermatoma embriológico. Es un
dolor de aparición temprana. El dolor se caracteriza por ser vago, difuso o insidioso, mal delimitado y con
tendencia a expandirse con el tiempo. Suele ir acompañado de malestar general, fenómenos autonómicos,
espasmo muscular reflejo, dolor a la palpación, hiperalgesia e hiperactividad simpática. Puede desencadenar
reacciones emocionales intensas.
Tabla 3: Dolor origen visceral
Algunos de los órganos que podrían producir dolor a nivel lumbar son:
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8.2.4 Afectación sistémica




Enfermedades del tejido conectivo. Múltiples artralgias, fiebre, pérdida de peso, fatiga.
Dolor lumbar de origen inflamatorio. Se caracteriza por dolor y rigidez frecuente agravado por la
inmovilidad, rigidez y dolor intenso por la mañana que va mejorando gradualmente durante el día. En
principio el dolor lumbar inflamatorio puede producirse por articulaciones sacro ilíacas y columna
lumbar.
o Calin estableció cuatro criterios de dolor lumbar inflamatorio:
 Edad de inicio antes de los 40 o 45 años.
 Rigidez matutina.
 Duración del dolor de espalda por lo menos durante 3 meses o más.
 Dolor que se alivia con el movimiento.
o Brandt estableció los parámetros de detección de Espondilosis anquilosante en pacientes con dolor
lumbar crónico. Los pacientes debían presentar dolor lumbar de duración superior a 3 meses y de
inicio antes de los 45. Además debía cumplir uno de los siguientes criterios:
 Dolor lumbar inflamatorio de rigidez matutino mayor de 30 minutos, dolor nocturno o
temprano por la mañana que mejora con la actividad física.
 Prueba de HLA-B27 positiva.
 Sacroileitis detectado por imagen.38
Espondilo artropatías. Dolor intermitente por la noche, dolor matutino con rigidez, incapacidad para
pasar de un posición de lordosis lumbar a flexión lumbar. 32
Osteomielitis / inflamación del disco vertebral. Dolor constante, a menudo sin fiebre, hemograma
normal, aumento de la velocidad de sedimentación globular y niveles de proteína c-reactiva. 32
9. Red flags
La aparición repentina de dolor incesante sin ningún factor causante debe ser considerada como una
señal de trastorno grave. Del mismo modo, el dolor que no se alivia con el reposo, o nocturno, debe
considerarse de la misma manera como señal de trastorno grave.33 Consideramos señales de alarma o red
flags:








La edad de inicio <20 o> 55 años
El dolor no mecánico (sin relación con el tiempo o actividad)
El dolor torácico
Historia previa de carcinoma, los esteroides, el VIH.
malestar
pérdida de peso
Síntomas neurológicos generalizados
Deformidad de la columna estructural.26
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10. Dolor lumbar y ejercicio físico
En caso de dolor lumbar el reposo prolongado está contraindicado, ya que debilita y atrofia la
musculatura de la espalda, por ello, el reposo no debe ser superior a 2 o 3 días y cuando sea absolutamente
necesario ya que se estima que cada día de reposo en cama conlleva una pérdida del 2% de la potencia
muscular. Por otro lado, el ejercicio físico ha demostrado su eficacia a la hora de proteger contra la
lumbalgia, el dolor asociado a esta y favorecer la recuperación en procesos crónicos y disminuir recidivas.
Indirectamente el ejercicio físico favorecerá en el tratamiento de los componentes psicológicos asociados a la
lumbalgia crónica.
En las personas con lumbalgia crónica hay una pérdida en la fuerza del tronco, flexibilidad del tronco y
capacidad cardiovascular, por lo que una terapia de ejercicios adecuada debería de tener en cuenta estos tres
parámetros.
En cuanto a la frecuencia de entrenamiento muscular, por lo general, una vez a la semana es suficiente
para progresar y mantener los resultados óptimos. En cuanto a la intensidad de dicho entrenamiento, es mejor
entrenar con alta intensidad pues los resultados son mayores y más rápidos.
La mejor recomendación en pacientes con dolor lumbar es mantener el mayor grado de actividad física
que le permita el dolor ya que la falta de realización de ejercicio físico es un factor de riesgo para la
degeneración discal lumbar, lo cual deja claro que la práctica deportiva o la realización de ejercicio físico no
representa un factor de riesgo para desarrollar problemas lumbares sino más bien lo contrario.
Existen estudios que demuestran que la discapacidad en la fuerza de la espalda, la flexibilidad y la
capacidad cardiovascular están presentes en muchas lumbalgias. Esta discapacidad está asociada al hecho de
que la persona afectada presenta durante un largo tiempo una inhibición de los movimientos y una mayor
inactividad física que provoca una serie de cambios neurológicos y fisiológicos en la columna vertebral.
Estos cambios incluyen: debilidad de la musculatura para espinal con pérdida selectiva de las fibras
musculares tipo II, alteración de la respuesta de relajación de la musculatura para espinal y acortamiento de
los músculos y el tejido conectivo de la región espinal.
Esta limitación de los movimientos y de la actividad es en parte voluntaria debido a que las personas
afectadas, tanto de forma consciente como inconsciente, limitan las actividades que producen lumbalgia o
evitan estas actividades por miedo a que se pueda producir dolor o daño.
Ejercicio físico según la clasificación:

En la lumbalgia aguda (inferior a 4 semanas): No existe evidencia capaz de establecer un tratamiento
solo o combinado capaz de acortar significativamente la duración de un episodio de dolor lumbar agudo.
No obstante, si hay formas de hacer que el episodio de dolor lumbar sea más llevadero mediante terapia
farmacológica. En el caso de lumbalgia aguda la recomendación más razonable es que se mantengan
activos y vuelvan cuanto antes a realizar sus actividades habituales para mejorar la recuperación y
reducir la discapacidad, pero no prescribir ejercicio.
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
En la lumbalgia subaguda (entre 4 y 12 semanas): Se comprobó que una intervención temprana sobre
pacientes con lumbalgia subaguda con exploración, información y recomendaciones para mantener y
mejorar la actividad física implica una reducción en el tiempo de incapacidad laboral. En estos pacientes
el tratamiento con ejercicio físico es eficaz y la combinación con terapia conductual ha demostrado
asimismo ser eficaz.

En lumbalgia crónica (superior a 3 meses): Teniendo en cuenta que en los casos crónicos se suman
factores musculares como la pérdida de fuerza y atrofia muscular, y psicosociales como son las
conductas de miedo y evitación que generan pensamientos catastrofistas y actitudes pasivas, nos
encontraríamos ante un círculo vicioso que dificultaría la recuperación espontánea, por ello, lo más
adecuado sería abordar todos estos problemas de forma integral. El ejercicio puede resultar de gran
utilidad en estos procesos para retomar la actividad diaria y favorecer la vuelta al trabajo siendo, incluso,
más efectivo que otras terapias utilizadas para este fin.
Dentro de los ejercicios a realizar deberíamos incluir aquellos para mejorar la flexibilidad de la columna
lumbar y para mejorar la fuerza muscular así como ejercicios para mejorar la capacidad cardiovascular. Será
importante tratar también los componentes psicosociales. 39
10.1 Tratamiento y prevención en el deporte
Son muchas las lumbalgias cuyo tratamiento incluye la interrupción del entrenamiento deportivo debido
a la severidad del dolor. Además en caso de continuar entrenando, el dolor puede impedir la realización
correcta del gesto deportivo y con ello va a condicionarla aparición de nuevas lesiones. Por lo tanto, el mejor
tratamiento del dolor de espalda es el preventivo y debe ser un objetivo más, del personal sanitario de los
equipos deportivos, evitar la aparición del dolor lumbar.
Varias medidas han demostrado ser eficaces para prevenir el dolor de espalda en los deportistas:



Entrenamiento adecuado (intensidad, higiene deportiva, descansos, nutrición, desarrollo muscular…)
Higiene postural: empleo correcto de la técnica tanto del gesto deportivo como de cualquier actividad
que se realice como parte de la preparación hacia el mismo.
Evitar factores de Riesgo.
El dolor lumbar no suele responder a una etiología específica y en muchos casos no se encuentra una
alteración estructural que justifiquen los síntomas y los hallazgos clínicos y radiológicos puedes ser discretos
o ausentes. Por esto es por lo que la mayoría de los programas de rehabilitación terapéutica y de prevención
de lumbalgias incluyen programas de ejercicios que engloban un fortalecimiento de la musculatura
abdominal y paravertebral, visto que son los principales órganos motores de la región lumbar.
El programa de ejercicios, por tanto, debe ser ejecutado teniendo encuentra la relación agonistaantagonista, por ello es preciso realizar una valoración previa del estado muscular flexor y extensor del
tronco y conocer cuál es el balance muscular apropiado que hace que la prevalencia de dolor lumbar
disminuya en cada atleta. 40
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La resistencia se adapta a la longitud y tensión del músculo, al sistema esquelético de palancas, a la
fatiga y al dolor.
Basándose en el uso de un dinamómetro, la prueba isocinética recoge datos de fuerza máxima, potencia,
trabajo muscular del músculo. Estudios isocinéticos demuestran que muchos individuos alcanzan valores de
flexión y de extensión del tronco 48-82% mayores que los pacientes con disfunción crónica de la región
lumbar.
La mayoría de veces se siente el dolor de espalda por primera vez tras levantar un objeto pesado o tras
permanecer sentados en una sola posición durante largo tiempo. Pero antes de que se presente ese incidente,
las estructuras de la espalda ya pueden estar perdiendo fortaleza o integridad. En estos casos la valoración
isocinética se convierte en una importante herramienta para prevenir tanto el dolor lumbar como la lesión de
dicha musculatura.40
Fortalecimiento del Core
Anatómicamente el CORE es la musculatura que rodea la región lumbo-pélvica. El core se ha descrito
como una caja, donde los abdominales corresponden a su parte anterior y los paravertebrales y glúteos a la
parte posterior. En la parte inferior encontramos el suelo pélvico y en la parte superior el diafragma. Su parte
lateral estaría formada por los abductores y rotadores de cadera. 41
Extensores de cadera y abductores de cadera.
Los extensores de cadera juegan un papel importante en la estabilidad de la pelvis durante la rotación del
tronco o cuando el centro de gravedad está desplazado.
Los extensores de cadera y los abductores desempeñan un papel importante en todas las actividades.
Trabajan sinérgicamente para estabilizar la pelvis y para transferir las fuerzas de las extremidades inferiores
en la columna vertebral.
Se observó resistencia y diferencias en los abductores de la cadera en las personas con afectación discal.
Se demostró que las atletas con abductores izquierdos más débiles tenían más posibilidad de desarrollar dolor
lumbar.42
Otro de los puntos importantes a tener en cuenta, debido a la inestabilidad lumbo – pélvica que presentan
estos pacientes, es el control motor. Para valorar la estabilidad y musculatura de eta zona nombraremos una
serie de test:

Test de Sorensen: Prueba la resistencia de la musculatura extensora (paravertebrales, glúteo e
isquiotibiales). Se coloca al paciente decúbito pronto con la extremidad superior suspendida en el aire
(colocando las EIAS en el borde de la camilla). Mantener la postura horizontal. Es un test de fatiga.

Test de flexores: Prueba la resistencia de la musculatura flexora. Colocamos al paciente en 55˚ de
flexión de cadera y las rodillas a 90˚ con los pies fijados a la camilla. Los brazos cruzados sobre los
hombros. Es un test de fatiga.
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
Side bridge test: Prueba de resistencia de los flexores laterales. No debería de existir una diferencia
mayor de 5 segundos entre los dos lados.

Supine bridge: Valora la resistencia estática del tronco y control de la posición neutra en supino. El
paciente en decúbito supino con la pelvis elevada y sobre una pierna. Toma especial protagonismo el
musculo transverso del abdomen.

Prone bridge: Valora la resistencia estática del tronco y control de la posición neutra en decúbito prono.

Rotational stability: Valora la estabilidad multiplanar del tronco durante movimientos del miembro
superior e inferior. Se realizan 3 repeticiones bilateralmente.
Los test listados, presentan una gran variedad de adecuaciones al paciente dependiendo de su capacidad,
presentan sub-niveles para aquellos con una discapacidad mayor y niveles más complejos para estadios
avanzados de control motor. Cabe decir que además de valorar la estabilidad y musculatura, también tienen
utilidad como ejercicios de trabajo para el control motor, entre muchos otros.
También podemos valorar esta serie de músculos sin necesidad de que sean test de resistencia y de
manera más específica.

En decúbito supino con la pierna estirada solicitamos una flexión de cadera. Primero libre, a
continuación con una ligera compresión y de manera isométrica.
 Para la musculatura extensora realizaremos lo mismo en decúbito prono, solicitando una extensión.
 Para valorar la cronología de la contracción muscular, colocaremos el paciente en decúbito prono y esta
vez con la rodilla flexionada. Solicitamos una extensión de cadera y nos fijamos en el orden de
activación muscular. El orden lógico: glúteo, isquiotibiales y paravertebrales.
Para valorar la musculatura abdominal:

Transversos del abdomen:
Variante 1: Paciente en decúbito supino con las piernas flexionadas. Sirviéndonos de un
esfigmomanómetro o en su defecto de nuestra mano, para valorar la variación de presión a nivel lumbar,
solicitamos que meta la barriga. El objetivo es que la presión se mantenga constante. Podría valorarse
además la capacidad de hablar mientras mantiene la barriga en esta posición. Hay 3 aspectos a valorar
aquí:
o Si puede meter la barriga, si no puede, es debido a que el transverso no está activo.
o Si cambia la presión al meter la barriga, se activa poco.
o Si al meter la barriga puede seguir hablando/respirando. Si no puede, no hay buena actividad de los Variante 2: En decúbito supino con los talones de los pies pegados al glúteo y brazos cruzados,
solicitamos flexión hasta la zona escapular. Observar a nivel de la barriga: Si el vientre protruye
concluimos que los transversos no pueden contrarrestar la contracción de los rectos del abdomen (no
estabilizan).
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
Rectos del abdomen: Paciente comienza con las rodillas flexionadas y pies apoyados en la camilla.
Primeramente realiza una retroversión (activará los rectos del abdomen) y después, manteniendo esta
contracción, separará los pies de la camilla (activará el psoas, que empujara hacia la anteversión). Si no
puede mantener la retroversión concluiremos que no puede contrarrestar el trabajo del psoas.

Test de competencia abdominal: Paciente en decúbito supino y solicitamos que tosa. Se valora el grado
de rebote en la barriga. Cuanto más rebote, mas tensión habrá sobre el suelo pélvico.
Estas pruebas, a diferencia de las primeras, no sirven como tratamiento, ya que no son ejercicios validos
para trabajar la estabilidad lumpo-pelvica43
LBP EN DEPORTE
Dolor lumbar en el deporte
El dolor lumbar se estima que ocurre en el 10% y el 15 % de los jóvenes deportistas pero la prevalencia
puede ser mayor en ciertos deportes. Los estudios demuestran que el dolor de espalda es frecuente en
jugadores de fútbol americano (27 %), los gimnastas artísticas (50 %), y los gimnastas rítmicos (86%). 37
El dolor lumbar puede tener consecuencias negativas en los deportistas hasta el punto de llegar a impedir
la práctica de algunos deportes o condicionar el final del as carreras deportivas de algunos profesionales. 40
En los deportes de contacto como el fútbol o el rugby tienden a producir lesiones agudas de impactos de
alta energía, mientras que los deportes que implican la flexión repetitiva, extensión y torsión, como la
gimnasia, el patinaje artístico y danza, dan lugar a lesiones por uso excesivo. Es muy importante tener en
cuenta otras causas más siniestras de dolor de espalda, como una infección, tumores o enfermedades
inflamatorias.
En nuestro trabajo nos centraremos en el dolor lumbar en el mundo del golf ya que encontramos
interesante la alta incidencia de patología lumbar dentro de este deporte a pesar de que encontremos más
estudios relacionados con la patología de codo de golfista.
Dolor lumbar en golfistas:
El golf ha ido aumentando en popularidad con el paso de los tiempos y se ha demostrado que la
frecuencia de juego aumenta con la edad. Dado que el golf ofrece un deporte de baja intensidad y no existe
contacto físico, se trata de una actividad física ideal para los adultos más mayores. 3
Aunque el golf puede parecer menos exigente físicamente que la mayoría de los deportes, el swing del
golf genera una enorme cantidad de fuerza.4
El swing del golf consta de tres movimientos: Backswing (Ilustración 1), downswing (Ilustración 2), follow
Through (Ilustración 3), finish (Ilustración 4).
Las áreas frecuentes de lesión en los jugadores de golf son: la columna lumbar (27%-30%), la muñeca (18
%) y el codo (25 %), a menudo debido a un sobreuso. 3
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Se ha demostrado en estudios que la columna lumbar sostiene cargas de compresión de hasta ocho veces
su peso corporal durante un swing.3 La columna lumbar está expuesta a una compresión significativa,
cizallamiento anterior-posterior de torsión y fuerzas de flexión lateral durante el swing de golf. Sin el
conocimiento de la mecánica de swings apropiados existe un mayor riesgo para el desarrollo de problemas
de espalda.4
La inactividad antes de jugar y la mala postura combinadas con una mala condición física y mala
mecánica del swing, así como el exceso de rotación para superar la posición neutra de rotación axial en el
backswing; el aumento de la flexión del tronco en el strike de la bola y la flexión lateral excesiva durante el
backswing predisponen a los golfistas a padecer dolor lumbar.3
Dado el número limitado de rotación axial en la columna lumbar y el énfasis en la carga de torsión
durante el swing, no es de extrañar que la causa más frecuente de dolor lumbar agudo es el daño de los
tejidos blandos, lo que incluye la tensión muscular, la alteración disco interno y cápsula de articulación
facetaria.4
Los golfistas que tienen dolor lumbar presentan activación temprana y menor actividad de los músculos
erectores de la columna, así como un retraso y disminución de la capacidad de resistencia en la activación del
musculo transverso del abdomen.3
Tratamiento y prevención en golfistas:
El proceso de rehabilitación para los golfistas con lumbalgia debe incluir un equipo multidisciplinar que
trabaje en conjunto para una pronta y segura vuelta a la práctica del golf. El primer objetivo es la
desaparición del dolor, para el cual numerosos estudios han demostrado la utilidad de la resonancia
magnética, ultrasonidos y otras ayudas de imágenes/pruebas para establecer un diagnostico correcto.
Teniendo en cuenta que los golfistas tienen hasta el doble de velocidad de flexión de tronco durante la
fase descendente, una vez eliminado/reducido el dolor, el núcleo de estabilidad abdominal será una de las
zonas más importantes en las que centrar nuestra rehabilitación:

Para iniciar el control del núcleo, comenzaremos con respiraciones diafragmáticas, inclinaciones de la
pelvis y ejercicios del suelo pélvico. La activación de estos es fundamental para la estabilización del
tronco durante la respiración y la postura y debe ser incorporado en el programa de rehabilitación del
jugador desde el principio pudiéndose incluir programas de swing para una transición funcional de
clínica.

Es difícil etiquetar a un músculo como “el más importante” durante el swing, por ello la formación del
transverso del abdomen, el multífidus, los abductores de cadera, erectores de columna y cuadrado lumbar
toman igual importancia en la acción de estabilizar la zona. Hay que tener en cuenta que la estabilidad es
un movimiento continuo entre muchas partes, si una de ellas no funciona correctamente, todo el
movimiento se ve comprometido biomecánicamente.
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
Una vez dominado el control fundamental y básico del núcleo, podemos pasar a ejercicios más
avanzados.
 El transverso abdominal es más activo durante el codo-tobillo con brazo contralateral y levantamiento de
piernas
 El multífidus se activo durante los puentes
 El recto abdominal en curl-ups
 El erector de la columna en el puente de espalda con elevación de la una pierna
 El cuadrado lumbar en planchas laterales y ejercicio de perro-pájaro
 Estos ejercicios se basan en el aislamiento directo de músculos de estabilidad. La progresión debe llevar
la rehabilitación hacia una formación mas especifica del deporte en cuestión, como el ejercicio medio
arrodillado en una línea con rotaciones de tronco y pie . Los ejercicios deben de ser completados con
diferentes intensidades, cargas y volúmenes para maximizar el beneficio de entrenamiento en función de
la fase del programa.
El ejercicio es la forma estándar de tratamiento en la prevención del dolor lumbar y lesiones. El hielo,
descanso y medicamentos anti-inflamatorios no esteroideos son las mejores formas de tratamiento para las
lesiones de tejidos blandos agudos.
Con base en estudios de EMG y análisis del swing de golf, se han propuesto algunas medidas para
mejorar la espalda del jugador de golf y evitar lesiones:
-
En un inicio será importante conseguir que el sujeto domine la contracción de los músculos
estabilizadores para poder ir incorporando componentes dinámicos como la extensión de cadera o
flexión de hombro en cuadrupedia. Los ejercicios de estabilización se centrarán específicamente en el
multífidus y el transverso del abdomen.
-
El multífidus tiene fibras superficiales y profundas. Las superficiales sirven para contralar la extensión
lumbar y para mantener la lordosis lumbar. Las profundas estabilizan la columna a través de la
compresión y la protegen del cizallamiento intervertebral y de torsión
-
El músculo transverso del abdomen desempeña un papel fundamental en la estabilización de la columna
lumbar y las articulaciones sacro ilíacas. Se han identificado retrasos significativos en la contracción de
este músculo en sujetos con dolor lumbar lo que sugiere que es clínicamente importante para la
estabilización
-
Ejercicios de flexibilidad y acondicionamiento muscular de la musculatura del tronco especialmente
aquello activos durante el Swing del golf.
-
El estiramiento, especialmente importante en personas mayores ya que ralentizan la perdida de
flexibilidad y la enfermedad degenerativa de las articulaciones
-
En cuanto al calentamiento, fuentes de referencia abogan por una actividad como saltos para elevar la
temperatura del cuerpo, seguido de un periodo de estiramiento y movimientos de balanceo con el palo.
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Golf tras intervención quirúrgica:
En general, las limitaciones de la actividad y la duración de la recuperación se basan en la condición
preoperatoria del paciente y el tipo de cirugía realizada. Hay dos procedimientos comúnmente realizados tras
una disectomía y fusión vertebral que difieren en el tiempo de recuperación.
En caso de la disectomía lumbar los pacientes se recuperan con bastante rapidez, y pueden comenzar la
terapia física de aproximadamente 4 semanas después de la operación.
Se recomienda la reintroducción gradual al juego después de haber completado una rutina de
fortalecimiento y flexibilidad para la espalda baja. Esta reintroducción incluye balanceo hierros cortos a un
ritmo suave, practicando en el campo de prácticas, no realizar en suelos inestables, utilizar carro de arrastre.
Los pacientes siempre deben realizar un calentamiento y estiramiento antes de jugar, y deben dejar de jugar
durante al menos 4 semanas si los síntomas reaparecen. 4
En caso de a fusión lumbar la terapia física se lleva a cabo después de la evidencia radiográfica de la
fusión. La mayoría de los cirujanos no permiten la realización del ejercicio hasta por lo menos 6 a 12 meses
de la intervención.4
Conclusiones de la revisión bibliográfica
Tras realizar la revisión bibliográfica, concluimos que la lumbalgia es una de las patologías más comunes a
razón de la inmensa cantidad de artículos y estudios que hablan sobre el mismo. La etiopatogenia es diversa
por lo que un diagnostico diferencial adecuado creemos que puede marcar la diferencia a la hora de afrontar
un tratamiento para esta lesión.
Por el mismo motivo, el tratamiento de la lumbalgia no puede enfocarse solo desde una perspectiva musculo
esquelética, deberá ser lo más global posible, ya que además de la zona local, también deberemos revisar las
posibles estructuras alteradas a distancia en relación a la cadena lesional. En este aspecto, muchos de los
artículos encontrados dejaban de lado el campo musculo esquelético para centrarse más en estas otras
estructuras que pueden marcar la diferencia a la hora de enfocar un diagnostico y tratamiento.
Sea cual sea el origen de la lesión, en prácticamente todos los artículos relacionados con el tratamiento de la
lumbalgia, se mencionaba al menos el trabajo del núcleo abdominal o CORE, siendo necesario siempre un
buen trabajo de estabilidad lumbo-pélvica para una total rehabilitación y prevención de futuras recaídas.
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MARCO PRÁCTICO: plan de actuación clínica
Objetivos
Objetivo principal:
− Diseñar un plan de actuación terapéutico para golfistas profesionales que presenten
dolor lumbar, basándonos en un caso clínico.
Objetivos secundarios:
−
Conocer más a fondo la fisiopatología de la lumbalgia.
− Informar sobre las diferentes técnicas de fisioterapia para tratar el dolor lumbar en
jugadores de golf profesionales.
Personas a quienes afecta
Personas que deben realizar las actuaciones
Este plan de actuación deben llevarlo a cabo fisioterapeutas. Médicos, radiólogos y cirujanos también
pueden verse involucrados en caso de que el pacientes requieran su atención. En el caso de los médicos su a
participación será necesaria cuando el paciente acuda a ellos mostrándoles su dolencia y estos deban
proporcionarles un tratamiento farmacológico y derivarlos al fisioterapeuta. En cuanto a los radiólogos su
papel será importante en caso de que sean necesarias pruebas complementarias para un diagnostico óptimo.
Los cirujanos tendrán un papel primordial cuando el paciente requiera tratamiento quirúrgico.
En casos relacionados con el deporte, como es el caso que mostramos a continuación, juegan un papel
importante el médico rehabilitador y el preparador físico que conducirá al paciente a una correcta
readaptación al esfuerzo.
Personas sobre las que se deben realizar las actuaciones
La idea principal es guiar al fisioterapeuta a realizar un correcto diagnóstico y tratamiento en casos de
lumbalgia en deportistas que practiquen golf a nivel profesional, ya que la reincorporación al deporte en
pacientes con lesiones de la columna depende de muchos factores entre ellos: el tipo de lesión, la causa de la
lesión, el deporte que realiza y si lo realiza de manera correcta, el estilo de vida, la influencia de la lesión en
su estado anímico...
Al ser un tema tan amplio y al existir gran variedad de posibilidades, hemos realizado el marco práctico
basándonos en el caso clínico de un paciente profesional del golf que se presenta a nuestra consulta
quejándose de dolor lumbar.
Actuaciones diagnósticas del protocolo
1. Anamnesis
2. Exploración
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A. Tisular
B. Postural
C. Dinámica
D. Palpatoria
3. Valoración
A. Tests ortopédicos
B. Tests neurodinámicos
C. Tests específicos
D. Pruebas complementarias
Procedimientos de cada actuación diagnóstica
1. Procedimientos para la anamnesis:
Se debe realizar oralmente, mostrarnos cercanos de manera que el paciente este cómodo y muestre
confianza en nosotros. Es importante utilizar un lenguaje compresible para el paciente. Es importante
mostrarnos empáticos y actuar con total normalidad. En nuestra anamnesis no debemos perder detalle y
realizarle todo tipo de preguntar: Qué mejora o empeora su síntoma, cómo se produjo, sobre su historial
clínico
2. Procedimientos para la exploración:
A. Exploración tisular: Será necesario tomar nota de cualquier anomalía, como hemangiomas, manchas
café-au lait, parches peludos u hoyuelos en la piel que pueden indicar patología. 13
Tabla 4: Exploración tisular
 Test de RUSH. El fisioterapeuta realiza 4-5 trazos con el dedo en cada lado del raquis con la
misma intensidad, velocidad e inclinación del dedo. Lo normal es que la piel quede enrojecida
(algo más en la región torácica) de manera uniforme, rápida y que no tarda mucho en
desaparecer. En el caso de que no enrojezca existe una alteración orto simpática de tipo crónico.
En el caso de enrojecimiento excesivo, y que tardase en aparecer, sería una alteración orto
simpática de tipo agudo. Los segmentos en donde ha dado positivo, indican una rigidez o
asimetría de movimiento y sensibilidad cutánea en dicho segmento. 44
B. Exploración postural: Esto incluye una adecuada observación de la postura e implica comparar el
lado derecho e izquierdo del cuerpo, observar el centro de gravedad y el espacio alrededor del cuerpo.
Debemos detectar cualquier asimetría en una o varias regiones del cuerpo. Esto se consigue observando y
palpando la región o masa muscular hipertrófica, la pierna más corta y / o planos horizontales irregulares en
un lado del cuerpo respecto al otro lado.
Es importante la observación por segmentos del cuerpo. Esta se realiza comparando la simetría de una
articulación con la misma articulación en el lado opuesto, la simetría de un ojo con el otro, o una apófisis
transversa con la otra. 45
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Desde detrás debemos observar los hombros y la pelvis, esta debe estar nivelada, el hueso y las
estructuras de los tejidos blandos en ambos lados de la línea media deben ser simétricos
Anomalías de la columna vertebral como la escoliosis, cifosis, o excesiva lordosis también deben tenerse
en cuenta. Desde el lado, debería haber una lordosis lumbar suave. Para evaluar la escoliosis, una prueba de
inclinación hacia adelante se debe realizar para buscar una giba. El rango de movimiento de la columna
vertebral debe evaluarse en flexión, extensión, rotación y flexión lateral. Debe existir la capacidad de realizar
una flexión anterior sin doblar las rodillas. Los isquiotibiales pueden limitar la cantidad de flexión hacia
delante. Una prueba de hiperextensión de una sola pierna se puede realizar para evaluar la posible lesión de
los elementos posteriores. El dolor con la flexión sugiere lesión de los elementos anteriores de la columna
vertebral, o tensión muscular / espasmo. Dolor con la extensión indica lesión de los elementos posteriores o
articulación sacroilíaca.13
C. Exploración dinámica: Se basa en la observación de la marcha, identificando cualquier ataxia,
marcha o postura antiálgica, cojera, o marcha en Trendelenburg. Prueba de Trendelemburg.
Valora la competencia de la muscultura pélvica, especialmente del glúteo medio. El paciente en
bipedestación se solicita un apoyo monopodal con discreta flexión de cadera y rodilla. La prueba es positiva
si visualmente apreciamos el descenso de la hemipelvis del lado estudiado. El glúteo medio del lado opuesto,
en carga, es solvente y capaz de sostener la pelvis. Si la hemipelvis del lado de no carga aparece caída se
considera un signo de debilidad de la musculatura abductora de la cadera, esencialmente glúteo medio.
Si la hemipelvis correspondiente al miembro inferior en descarga se mantiene en su nivel o asciende
ligeramente, el hallazgo sería negativo.
D. Exploración palpatoria: Mediante la palpación dolorosa buscaremos identificar estructuras afectadas
y descartar otras para ir así enfocando el diagnóstico diferencial. En La palpación de las articulaciones de la
columna vertebral y sacro ilíacas se debe realizar para evaluar el tono. Los tejidos blandos, como los
músculos paravertebrales y glúteos, también deben palparse y evaluar su tono y prestar atención a la
existencia de espasmos musculares.
También atenderemos a la temperatura, característico de procesos inflamatorios.
3. Procedimientos para la valoración
A.Tests ortopédicos

Ángulo de anteversión femoral.
Es el ángulo entre el eje bicondileo y el eje del cuello femoral. Nos indica la orientación de la cabeza del
fémur es correcta o no. Su valor normal está entre 10-15º.
 El aumento del ángulo de anteversión femoral indica que hay RI cadera.
 El aumento del ángulo de anteversión femoral indica que hay RE de cadera.
Para valorarlo se realizan movimientos de RI y RE con el paciente en decúbito supino. La valoración del
end-feel nos permite saber cuál es la estructura limitante.
o End-feel blando:
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o
o
o

Elástico: Estructura muscular. Se modifica en sedestación.
- Si en decúbito supino falta RI, al realizarlo en sedestación mejorará, ya que los
músculos rotadores internos estarán relajados.
- Si en decúbito supino falta RE, al realizarlo en sedestación empeorará, porque los
músculos rotadores externos están en tensión.
No elástico: Estructura capsulo-ligamentosa. Al realizarlo en sedestación, mejorará ya que
las estructuras capsulo-ligamentosas estarán relajadas.
End-feel duro. Estructura ósea. Puede ser por un trastorno degenerativo óseo.
Test de Ryder.
La zona más prominente del trocánter, en posición neutra, se encuentra en el centro de la cara lateral
de la pelvis, si el ángulo de anteversión es normal (ángulo entre el eje bicondileo y el eje del cuello
femoral), y dicha articulación está neutra cuando el trocánter es más prominente en la cara lateral de la
pelvis y la rodilla mira hacia el techo.
Permite valorar si hay torsiones femorales según hacia donde mira la rótula con la articulación
coxofemoral neutra.

Test por estiramiento (o puesta en tensión).
El paciente se coloca decúbito supino. El fisioterapeuta coloca una mano sobre la EIAS y la empuja
hacia la línea media, esto provoca la puesta en tensión de los ligamentos posteriores de las articulaciones
sacro ilíacas que, de existir afectación se revelarán con dolor a la maniobra.

Test de Mitchell.
Este test se realiza primeramente en bipedestación y a continuación en sedestación. Trata de colocar
los pulgares en las EIPS y solicitamos una flexión de tronco. Nos fijaremos en el desplazamiento de las
EIPS, comparando la altura de ambos lados (ya que puede ser unilateral o bilateral). Si en bipedestación
es más positivo (asciende más), la afectación se encuentra a nivel púbico y/o ilíaco; si en cambio el test
es más positivo en sedestación, la lesión se encuentra a nivel sacro. Este test es fiable pero no definitivo,
ya que únicamente nos indica la estructura que esta lesionada.

Test de Gillette
Es un test útil para determinar lesiones sacro ilíacas y especialmente iliosacras.
a) Colocaremos los pulgares en ambas EIPS y solicitaremos la flexión de una de las caderas y luego la
contraria. Si el pulgar desciende en ambos casos, representa que el iliaco no presenta fijación alguna.
Si no lo hace, determina la presencia de lesión, aunque no el tipo concreto.
b) Colocamos los pulgares uno a nivel de la EIPS y otro sobre el sacro. Solicitamos la flexión de
cadera del mismo lado para evaluar el iliaco y el opuesto para evaluar el sacro. Consideraremos el
test positivo si el pulgar no desciende, lo que indicaría la existencia de una lesión en rotación interna
o externa del iliaco.
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Este test es útil para mirar la elasticidad de los ligamentos sacro ilíacos e iliolumbares:
a. Para valorar los ligamentos sacro ilíacos: colocamos un dedo en S1 y otro en la EIPS. Pedimos
flexión de cadera homolateral y observamos qué pasa: los dedos deberías separarse, si no lo hacen es
porque hay poca elasticidad.
b. Para valorar los ligamentos iliolumbares: colocamos un dedo en EIPS y el otro nivel de L4-L5.
Pedimos flexión de cadera homolateral y observamos qué pasa: los dedos deberían separarse, si no lo
hacen es porque hay poca elasticidad.

Test de movilidad del pubis.
Paciente en decúbito supino. Palpamos el pubis colocando los pulgares por la parte superior de las
ramas del pubis a ambos lados de la sínfisis. De esta manera sabremos cual de las dos ramas está más
alta. Una vez sabemos esto, pedimos al paciente que simule el movimiento de caminar tumbado en la
camilla y miramos cual de las dos ramas se mueve bien, la que se mueva peor determinará el nombre
de la lesión.

Test de Downing.
Este test modifica la posición de las sacro ilíacas, teniendo en cuenta que el ilíaco en apertura o
anterior alarga la pierna y el ilíaco posterior o en cierre la acorta. El paciente se sitúa en decúbito supino
con flexión de rodilla, de manera que los pies queden apoyados en la camilla. En esta posición pedimos
al paciente que levante la pelvis de la camilla y la deje caer de golpe. Seguidamente, estiramos las
piernas y observamos la posición de los maleolos, observando cuál es más largo.
 Test de alargamiento (FLX+ABD+RI de cadera) y volvemos a la posición inicial lentamente.
 Test de acortamiento (FLX+ADD+RI de cadera) y volemos a la posición inicial lentamente.
Si observamos que la pierna se alarga, pero no se acorta nos encontramos con un iliaco anterior o en
apertura. En cambio, si observamos que la pierna se acorta, pero no se alarga, será un ilíaco posterior o
en cierre.

Long sitting test.
Se realiza igual que el test anterior, pero pedimos al paciente que pase del decúbito a sedestación
mientras observamos qué pasa con los maleolos.
 Si la pierna que era más larga se acorta, se confirma el ilíaco anterior.
 Si la pierna que era más corta se alarga, se confirma el ilíaco posterior.

Test de FABER (abducción externa flexión rotación).
El paciente se encuentra en decúbito supino sobre la camilla, con la cadera flexionada, en abducción
y rotación externa y el pie sobre la rodilla opuesta. El examinador presiona la cadera flexionada hacia la
camilla, mientras estabiliza la cadera opuesta. La aparición de dolor en la espalda en el lado ipsilateral de
la cadera flexionada es una prueba positiva de patología de la articulación sacro ilíaca.
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
Signo de Gaenslen.
El paciente se encuentra en decúbito supino en la camilla con una pierna en máxima flexión. La
pierna opuesta se extiende sobre el borde de la camilla. El examinador aplica una presión hacia abaja
sobre la pierna que cuelga. La aparición de dolor lumbar al realizar está maniobra es una prueba positiva
de patología de la articulación sacro ilíaca.44

Prueba de compresión del talón (HCT)
El HCT se trata de un ensayo novedoso. El paciente se encuentra en decúbito supino sobre la
camilla. La prueba puede o no causar o exacerbar el LBP, el examinador aplica una fuerza sobre el talón
del paciente a lo largo del eje de la extremidad inferior, con la cadera y la rodilla en extensión completa.
Esta acción no dará lugar a ningún movimiento de la columna vertebral y por lo tanto no debe causar
ningún dolor lumbar o dolor en la pierna. Si el paciente se queja de la aparición o la exacerbación del
dolor lumbar, la prueba se considera una "prueba de compresión talón positivo". Un paciente con una
patología orgánica subyacente no se quejaría de inicio o la exacerbación del dolor lumbar. 46

Test de Thomas.
Paciente en decúbito supino con la pelvis en el borde inferior de la camilla. Le pedimos que acerque
a rodilla al pecho hasta que se rectifiquen las lumbares, de forma que la zona lumbar esté en contacto con
la camilla. La rodilla que el paciente no flexiona debería quedar a nivel de la camilla con una flexión de
90º. Si no es así: Acortamiento del psoas, del recto anterior de los cuádriceps o del tensor de la fascia
lata.
En caso de acortamiento del recto anterior del cuádriceps. Para diferenciar entre estos dos músculos,
llevamos la rodilla a la extensión y si se sigue quedando por encima del plano de la camilla será
problema del psoas; en cambio, si el problema es del recto anterior de los cuádriceps, al extender la
rodilla ésta bajará.
En caso de acortamiento del músculo tensor de la fascia lata. La pierna queda en abducción y la
rodilla en extensión. Si al flexionar la rodilla se exagera la abducción, está afectado el tensor de la fascia
lata; si no exagera será problema del recto anterior de los cuádriceps.

Test de Ludloff.
El paciente se sitúa en sedestación pasiva con las piernas estiradas de manera que el recto anterior
del cuádriceps estará acortado por lo que al pedir que levante la pierna de la camilla actuará el psoas. Si
refiere dolor el test sería positivo y nos indicaría tendinopatía o lesión del psoas, si tiene dificultad para
levantar la pierna podría indicar debilidad del psoas.

Test de pelvitrocatereos.
Estos músculos son rotadores externos cuando la cadera está en extensión. Por lo tanto, el test
consiste en colocar al paciente en decúbito prono con flexión de rodilla y realizamos la rotación interna
máxima hasta encontrar el end-feel. Se mira la simetría con la otra pierna. Si no son simétricas podría
indicar una posible tensión de los músculos pelvitrocantereos de la pierna que tiene menos rango de
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movimiento. Si el test da positivo, podemos realizarlo con pequeñas variaciones para saber cuál de ellos
es el que está más afectado:
Para los músculos pelvitrocantereos inferiores (cuadrado femoral) realizamos la rotación interna pero
con abducción de cadera.
Para los músculos pelvitrocantereos superiores (piramidal) realizamos la rotación interna con
aducción de cadera.

Test de OBER.
Test para valorar la elasticidad de la cintilla iliotibial y los músculos que la tensan (glúteo mayor y
tensor de la fascia lata). Colocamos el paciente en decúbito lateral contralateral, con 90º de flexión de
rodilla de la pierna que valoramos y con ligera abducción de cadera, llevamos la cadera hacia la
extensión. Al llegar al final del recorrido se deja caer la pierna hacia la aducción. Si la pierna no baja,
habrá acortamiento de la cintilla iliotibial o del nervio femoral lateral (femorocutáneo).
B. Tests neurodinámicos
El examen neurológico debe evaluar la fuerza motora, la sensibilidad y los reflejos tendinosos profundos
de las extremidades inferiores. Un examen de la cadera se debe hacer para descartar patología de la cadera,
así como un examen abdominal para descartar patología visceral.44

Lassegue
Pone de manifiesto la presencia de radiculopatía lumbar de origen mecánico. El paciente se sitúa en
decúbito supino, el examinador flexiona la cadera unos 70º manteniendo la extensión de rodilla y
aplicando ligera rotación interna y aducción de la cadera. La aparición de dolor en la zona lumbar o esta
y en la cara posterior del miembro inferior por tensión del nervio ciático o de cualquiera de sus raíces.
Al aplicar la flexión de cadera, el nervio ciático está completamente estirado al conseguir los 70º y
90º generalmente se debe a un problema mecánico de la articulación sacro ilíaca o a un síndrome
facetario. La sensación de tensión o molestia propia al estiramiento de la musculatura poplítea no debe
confundirse con el dolor o la irradiación antes mencionada, pues suele deberse a un déficit de
flexibilidad, en ese caso debe comprarse con la extremidad contralateral.
El dolor puede ser aumentado por la flexión de cadera, tobillo o ambos y ello ocurre por el
estiramiento de la duramadre o por la presencia de lesión espinal. Si el dolor no aumenta con la flexión
cervical, la lesión puede deberse a contractura de los isquiotibiales o afectación de la articulaciones
lumbosacaras o sacro ilíacas.
El dolor corresponde a un déficit de deslizamiento de la raíz nerviosa o bien al incremento en el
trayecto recorrido por ésta debido a la presencia de núcleo herniado. El hallazgo positivo no es exclusivo
de lesión discal.47
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
Test de Lhermitte.
Su objetivo es valorar el compromiso del canal medular posterior. El paciente se encuentra sentado
sobre la camilla con ambas rodillas extendidas. El examinador se encuentra de pie, lateral al paciente y a
la altura de sus rodillas. Con una mano toma el tercio distal de la pierna y coloca la otra sobre el
occipital.
El examinador flexiona simultáneamente la cabeza del paciente y una de las caderas, manteniendo la
extensión de rodilla y la dorsiflexión del tobillo.

Prueba de la caída.
Valorar una disfunción neurológica de origen medular. El paciente se encuentra sentado con las
rodillas al borde de la camilla. Los antebrazos cruzados en la espalda. La prueba consta de varias fases:
a. Se le pide al paciente que deprima el tronco dejándolo caer hacia delante en flexión de columna
lumbar y dorsal.
b. Se solicita una flexión activa de la cabeza procurando acercar el mentón al pecho, en este
momento el examinador aplica su mano sobre la zona suboccipital del paciente y produce una
sobrepresión.
c. El examinador toma el antepié del paciente con la mano libre y provoca dorsiflexión máxima del
pie. Desde esta posición se le pide al paciente que efectúe extensión de la rodilla
La prueba resultara positiva en caso de que exista incapacidad para extender la rodilla a causa de
dolor.26

Test de Valsalva.
El objetivo de este test es evidenciar la presencia de radiculopatía de origen mecánico.
El paciente se sitúa en bipedestación con la cabeza en posición neutra. El examinador pide al
paciente que ejecute una inspiración profunda y la mantenga mientras se agacha. La interpretación es
muy objetiva, debe ejecutarse con mucho cuidado ya que el paciente puede marearse durante la
ejecución del mismo o inmediatamente después, ya que el gesto compromete el riego sanguíneo cerebral.
La compresión puede deberse a hernia discal, osteofito o tumor que obstruyen el canal medular. La
aparición de un dolor agudo en algún punto de la columna o en las extremidades debido a la irradiación
dural o meníngea o a miclopatía cervical. En el caso de valorar niveles dorsales o lumbares, el último
parámetro a coloca sobre el paciente es la flexión cervical.

Prueba de MILGRAM.
Comprobar la presencia de compromiso intratecal lumbar.
El paciente se encuentra en decúbito supino con los brazos cruzados en el pecho. Se le pide al
paciente que, manteniendo ambos miembros inferiores extendidos, los eleve unos 10cm sobre el plano de
la camilla y mantenga esta posición durante 30segundos.
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La prueba resulta positiva en el caso que aparezca dolor en la zona lumbar y cara posterior del muslo
que indica compromiso intratecal.
Para realizar esta maniobra el paciente debe poseer una musculatura abdominal conveniente. La
debilidad abdominal aumenta la tensión lumbosacra. En este caso la prueba también resultaría positiva.

Prueba para detectar compresión de las raíces L3-L4.
Paciente en decúbito prono. El examinador aplica presión sobre las vertebral lumbares bajas con la
otra mano toma la cara anterior de los tobillos y provoca flexión de rodillas aproximando lo más posible
los talones a los glúteos. Se mantiene la posición de 45 a 60 segundos y después las rodillas vuelven a la
90º de flexión valorando entonces los reflejos de la rodilla y tobillos.
Se considerará hallazgo positivo si existe supresión o abolición de los reflejos y/o manifiesto de
aumento de debilidad del extensor largo del 1er dedo, tibial anterior o tríceps sural debido a la
compresión de las raíces L3 o L4.48
C.Tests específicos
Lesiones en flexión  Posición estática en flexión. Restricción en extensión
Lesiones de extensión  Posición estática en extensión, restricción en flexión.
Lesiones en inclinación  La posición estática está del lado de la inclinación, la restricción del contrario.
Lesiones en rotación  La espinosa va hacia el lado contrario de la rotación.



Test de valoración segmentaria: El fisioterapeuta presiona sobre la apófisis espinosa de cada una de las
vértebras en dirección ventral, con el objetivo de evaluar la amplitud y la calidad de movimiento
segmentaria, y/o descentrajes en flexión o extensión de alguna vértebra. Se considera positivo si aparece
dolor.
Para lumbares: Se puede realizar también en posición de esfinge (extensión de la columna lumbar), el
fisioterapeuta presiona sobre las espinosas lumbares para valorarlas. En caso de que apareciera dolor
indicaría lesión en flexión, ya que la vértebra en flexión está cómoda, pero no va bien hacia la extensión
y aparece dolor.48
Test de movilidad de la columna: Paciente en sedestación al borde de la camilla con los brazos
cruzados a la altura del pecho. El examinador provoca flexión/extensión en cada uno de los segmentos
de la columna, valorando la movilidad vértebra a vértebra.
Los test palpatorios, especialmente en lumbares, diversos autores concuerdan en que la evaluación
manual no es suficientemente sensible cómo para detectar pequeños o incluso cambios moderados. Los
valores obtenidos a partir de la valoración manual varían considerablemente entre clínicos. La palpación
manual no es fiable.10
D.Pruebas complementarias
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En los casos de dolor lumbar inespecífico, las anomalías en la radiografía y la resonancia magnética no
parecen estar fuertemente asociadas a la patología, solo en caso de red flags podría ser útil y deben realizarse
esta técnica de diagnostico.

Radiografías simples. Las radiografías simples se deben hacer inicialmente.
La proyección antero posterior puede identificar variantes anatómicas o defectos del desarrollo, como las
vértebras de transición o espina bífida oculta. La vista lateral puede demostrar espondilolistesis o una
lesión lítica. Las proyecciones oblicuas pueden mostrar una reacción de estrés de la porción
interarticular.

Gammagrafía ósea. Las lesiones óseas en las que se produce una renovación ósea activa se indican con
mayor captación en la gammagrafía ósea.
Tomografía computarizada. La tomografía computarizada puede utilizarse para confirmar la presencia
de fractura interarticular por estrés y para supervisar el proceso de cicatrización. Algunos autores las
reserva para aquellos pacientes que no responden a tratamiento o si la RM está contraindicada o no
disponible.
Resonancia magnética. La resonancia magnética sería preferible debido a la falta de radiación
ionizante.48
La resonancia magnética es probablemente más precisa que otros tipos de imágenes para el diagnóstico
de enfermedad grave como infecciones y neoplasias, pero la prevalencia de estas patologías específicas
es baja.11



Las pruebas de laboratorio como hemograma completo, velocidad de sedimentación globular y
proteína C reactiva pueden ser beneficiosos si se sospecha de neoplasia de la medula ósea o infección.
Dado que las pruebas de laboratorio carecen de especificidad, la RM con y sin medios de contraste y, en
muchos casos, la biopsia son esenciales para el diagnóstico preciso. 13
Resultados previsibles / Valoración diagnóstica final
Tras una correcta anamnesis, exploración y valoración y con la ayuda del resto de profesionales de la sanidad
nuestro paciente muestra los siguientes resultados.
Resultado de la anamnesis:
Paciente de 36 años, procedente de Oviedo, de profesión Golfista. Acude a nuestra consulta presentando
un dolor lumbar de un mes de evolución, aumentando considerablemente la última semana. El paciente relata
sentir una irradiación a la cara anterior del muslo y pierna izquierda (se desencadena con la bipedestación
prolongada y marcha). Nos cuenta que ha notado también un aumento del dolor al toser y estornudar, así
como al cargar pesos. El dolor mejora e incluso desaparece al sentarse y sobre todo al tumbarse.
Al preguntarle por los hábitos, el sujeto explica que entrena 6/7 días con una duración aproximada de 3h
(en fechas de competición). Pedimos al paciente que nos relate una jornada habitual de entrenamiento para
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hacernos una idea del requerimiento físico del sujeto: Comienza con ejercicios cardiovasculares y de
musculación (poco peso, muchas repeticiones) antes de desayunar. A continuación procede al calentamiento
y estiramientos para dar paso al trabajo en el campo de prácticas, realizando trabajo especifico de swing.
Finaliza el entrenamiento de la mañana con nueve hoyos en el campo. Después de comer y descansar durante
el medio día, reanuda el entrenamiento con más trabajo de swing, juego corto y otros nueve hoyos a pleno
rendimiento. Para finalizar la jornada, vuelve a pasar por el gimnasio para el trabajo de fuerzo (mucho peso,
pocas repeticiones).
En cuanto a la dieta, relata seguir una ingesta alta en proteínas y baja en grasas.
El paciente nos aclara que en periodos fuera de competición la intensidad de entrenamiento se reduce de
manera considerable, centrándose más en trabajo de flexibilidad, cardiovascular y muscular.
Resultado de la exploración:
Durante la observación tisular encontramos piel cálida y enrojecida en la zona de L3-L2, aumento de
tono muscular, sin cambios tróficos. Al realizar el test de RUSH este aparece positivo a nivel de L3-L4
mostrando una lesión aguda.
Al observar la postura el paciente presenta asimetrías entre ambos lados del hemicuerpo y, posiblemente
a la postura antiálgica que ha adoptado debido al dolor. Al realizarle la inclinación hacia delante no
encontramos giba. La lordosis parece ligeramente disminuida y aparece dolor al realizar extensión lo que
indica posible lesión de los elementos posteriores o articulación sacro ilíaca.
La palpación de las articulaciones de la columna vertebral y sacro ilíacas se debe realizar para evaluar el
tono. Los tejidos blandos, como los músculos paravertebrales y glúteos, también deben palparse y evaluar su
tono y si existe espasmo muscular.
Al realizar la observación dinámica la prueba de Trendelemburg aparece positiva en lado izquierdo.
Resultado de la valoración:
Los siguientes test se consideran positivos:
 Test de Thomas
 Lassegue
 PKB en decúbito prono
 Lhermitte
 Válsala
 Prueba para detectar compresión de las raíces (L3-L4)
 Test de valoración segmentaria (L3-L4)
 Test de movilidad de la columna (L3-L4)
 PG del psoas
Valoración estabilidad y musculatura:
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Son ejercicios que valoran la resistencia estática, se cronometra y se compara con el lado contrario.
Los resultados apuntan a un desequilibrio de fuerza entre la cadena flexora y extensora, siendo más
resistente la primera, cuando lo recomendable es que la cadena extensora sea más potente.
En referencia a los “bridge tests”, ambos lados han resultado parecidos en tiempo de resistencia y por lo
tanto de fuerza, aunque en comparación con la escala predeterminada en el test, el margen de mejora para
lograr una estabilidad competente es considerable.
En las pruebas complementarias encontramos
 Rx (aprecia descentraje/alteración)
 RMN (negativa)  descartamos hernia  Pinzamiento lumbar
Diagnóstico médico:
Paciente con pinzamiento a nivel de L3-L4, tratamiento con AINES, antiinflamatorios y relajante muscular.
Diagnóstico de fisioterapia:
Paciente con lumbalgia aguda de 4 meses de evolución.
Alteración de la postura. Posición antiálgica.
Dolor radicular a nivel del dermatoma correspondiente a L3-L4 lo que muestra lesión a nivel de la raíz.
Afectación/hipertonía musculatura inervada por L3. (Cuádriceps y psoas)
Disminución de la movilidad vertebral a nivel de L3-L4.
Pinzamiento vertebral a nivel L3-L4. (RX)
Déficit de control motor de la musculatura encargada de la estabilidad lumbar.
Imposibilidad para realizar las actividades de la vida diaria con normalidad por dolor.
Propuestas de abordaje terapéutico
El abordaje terapéutico para el caos clínico expuesto anteriormente sería el siguiente:
Tratamiento médico
En una fase aguda el tratamiento farmacológico será a base de: Analgésicos, AINE y relajantes musculares.
Tratamiento de fisioterapia
 1ª semana:


Objetivo: Disminuir el dolor, mejorar la vascularización de la raíces nerviosas.
Tratamiento:
 Termoterapia.
 Electroterapia. para mitigar el dolor con corrientes TENS.
 Ultrasonoterapia en fases agudas, se busca un efecto analgésico-antiinflamatorio, por
tanto la aplicación de ultrasonido ha de ser pulsátil y a baja intensidad para evitar que su
efecto mecánico aumente la respuesta inflamatoria. En cambio, en fases más avanzadas,
se empleará el ultrasonido continuo y a una mayor intensidad, buscando un efecto
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
o
o
mecánico de micromasaje. El ultrasonido también es útil para acelerar el proceso de
cicatrización de la lesión y la reabsorción de hematomas, en caso de que existan.
Tratamiento neurodinámico: Imprescindible para evitar adherencias y por su efecto
antilógico.
o Bombeo de la cadena ganglionar simpática para mejorara la vascularización
de esta y reducir la influencia neurovegetativa.
o Apertura estática, posición de descarga para las raíces lumbares. Paciente en
decúbito supino con semiflexión de cadera y rodillas y una pequeña abducción y
rotación externa de cadera. El pie relajado. Al tratarse de un problema de
compresión realizaremos un inclinación de tronco contralateral.
o Relajación neural. En posición de descarga para las raíces, pequeñas
oscilaciones desde la pelvis contraria.
o Iremos añadiendo progresivamente, según la tolerancia del paciente, técnicas de
deslizamiento como tratamiento extra neural y tensión neural para mejorar la
viscoelaticidad, mecanosensibilidad y realizar un drenaje intraneural.
o Neurogimnasia antiálgica.
Tapping.

2ª semana:
En caso de que el dolor ya no sea demasiado intenso, no existan ya signos de irritabilidad ni agravación
rápida de los síntomas. Y los síntomas neurológicos negativos, intermitentes, estables y no se provoquen
con facilidad.
 Objetivo: Mejorar la congruencia articular, mejorar la situación músculo-esquelética.
 Tratamiento:
 Termoterapia.
 Electroterapia.
 Ultrasonoterapia.
 Tratamiento neurodinámico:
o Deslizamiento proximal-distal del tubo dural.
o Tensión neural.
o Técnicas combinadas.
 Trabajo articular y muscular con posición de tensión neural.
 Deslizamientos neurales a través de la superficie de contacto mecánico.
o Neurogimnasia.
 Recentrajes óseos.
 Liberación de puntos gatillo, hipertonías y retracciones mediante punción seca, masaje y
terapia manual.
 Potenciación de la musculatura estabilizadora lumbar mediante ejercicios de control motor.
 Propiocepción incorporando ejercicios relacionados con el golf.
3ª semana:
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

o
Objetivo: Reincorporar al paciente a la actividad deportiva.
Tratamiento:
 Tratamiento de fisioterapia:
o Electroterapia
o Termoterapia antes y después del ejercicio físico
o Tratamiento neurodinámico:
 Trabajo con tensión neural, utilizar deslizamientos proximal-distal
como preparación para la tensión y como analgésico tras la tensión.
 Técnicas combinadas.
 Neurogimnasia.
 Recentraje óseo en el caso de que aún encontremos anomalías
 Liberación de PG, hipertonías o retracciones en el caso de que aún
exista alguna.
 Trabajo de resistencia aeróbica: empezaríamos con 40-50 minutos de elíptica, para
trabajar en cadena cinética cerrada y evitar el impacto.
 Estabilización lumbopélvica:
o Trabajo del CORE, enseñarle al paciente cómo hacer la contracción del núcleo
abdominal y trabajar en todas las direcciones.
o Planchas en decúbito supino, decúbito prono y laterales. 6 niveles, 3 posiciones.
Ir avanzando a medida que sea más estable.
o Ejercicios de giro con Theraband blando, en oblicuo.
o Ejercicios de giro con balón medicinal. Diagonales
 Bloquear la caja torácica sobre la pelvis: Movilidad permitida por el dolor.
 Sentadillas profundas y lunge frontal y lateral: controlando la posición neutra de cadera.
 Ejercicios de control motor, incorporando movimientos de swing.
 Estiramientos globales después de la actividad física.
4ª semana:
 Objetivo: Reincorporar por completo al paciente a la actividad deportiva y mejorar los gestos
técnicos.
 Tratamiento:
 Termoterapia tras la actividad física.
 Estiramientos antes y después de la actividad física.
 Continuar con ejercicios de control motor.
 Trabajar resistencia aeróbica en cadena cinética cerrada.
 Estabilización lumbopélvica:
o Ejercicios con balón añadiendo dificultad
 Planchas: 6 niveles, 3 posiciones, añadiendo movimiento y velocidad.
 Lunge con giro: controlando la posición neutra.
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Tabla 5: mesociclo
Prevención
Como plan de prevención de próximas lesiones, tendremos que trabajar la propiocepción, el control para
mantener una correcta movilidad y posición de las estructuras óseas.








Eliminar cualquier actividad brusca, levantamiento de peso o movimientos que produzcan dolor en la
zona.
Evitar el uso crónico de AINE y termoterapia.
Indicar estiramientos correctos que deberá realizar antes y después de la actividad física.
Corregir la técnica del swing, fundamentalmente es importante evitar el exceso de rotación para superar
la posición neutra de rotación axial en el backswing; el aumento de la flexión del tronco en el strike de la
bola y la flexión lateral excesiva durante el backswing.
El tapping lumbar puede ser beneficioso.
Practicar el deporte de manera constante, empujar del carro en vez de tirar de él y utilizar un palo más
largo reduce el estrés sobre la espina lumbar.
Tener en cuenta la mochila, evitar que sean de una sola tira, preferiblemente dos correas y llevarla bien
fijada a la espalda.
El sobre peso es uno de los principales factores de riesgo, la pérdida de peso y una dieta adecuada
podrían tomar parte de un programa de rehabilitación completo.
Discusión y conclusiones
Para un correcto plan de actuación es importante la colaboración multidisciplinar. Con el objetivo de
conseguir una buena readaptación al esfuerzo y reincorporación a la normalidad en las actividades de la vida
día debemos trabajar en sinergia para poder tratar todos los vertientes que facilitarán un correcta
rehabilitación del paciente. En la lumbalgia son muchas las estructuras que pueden verse afectadas,
estructuras musculo esqueléticas, neurológicas e incluso viscerales que deberán ser valoradas y tratadas de
manera que eliminemos todos aquellas lesiones o anomalías que perpetúan la patología en el tiempo. El
tratamiento preventivo adquiere gran importancia en casos de patología aguda y crónica, y la eliminación de
factores de riesgo en la población podría incluso reducir la prevalencia de patología lumbar en la población.
El tratamiento del deportista, es importante que sea progresivo y siempre en base a la evolución del
mismo. Comenzando con trabajo de fisioterapia pasiva e incluyendo ejercicios activos de baja intensidad a
mayor intensidad. Durante todo el tratamiento damos protagonismo al trabajo del CORE, entendiéndolo
como una de las partes más importantes durante todo el proceso del tratamiento. Las últimas semanas se
incluyen ejercicios característicos del deporte para mejorar el gesto técnico, lo que disminuirá la probabilidad
de futuras recaídas.
Añadir que una optima vuelta a la práctica, entiende una perfecta relación interprofesional con el
preparador físico, ya que en las últimas semanas de rehabilitación y especialmente a la hora de corregir los
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gestos técnicos es necesario alguien que entienda con detalle el deporte en cuestión y guie una correcta
adaptación al esfuerzo para asegurar una vuelta segura.
En conclusión, un diagnóstico correcto y detallado y un tratamiento progresivo y completo en todo el
camino hasta la vuelta al deporte competitivo serán decisivos y necesarios para conseguir la recuperación
definitiva del paciente, así como un seguimiento de los primeros meses de la práctica deportiva, descartando
así una vuelta precoz y aplicando todas las medidas de prevención necesarias para evitar posibles recaídas.
Previsión de translación de las conclusiones a la práctica clínica
El plan de actuación realizado en este trabajo está hecho en relación a un caso clínico en concreto. Esta
creado para guiar hacia un correcto plan de actuación por parte del fisioterapeuta, de manera que disponga de
material suficiente y adecuado para cumplir con sus objetivos sobre el paciente.
A lo largo del marco teórico y del marco práctico hemos dado las herramientas diagnósticas oportunas
(pruebas específicas, tests, consejos sobre la exploración y conocimientos sobre pruebas complementarias) y
las características clínicas necesarias para diferir el tipo de dolor que presenta el paciente, así como las
características clínicas para diferenciar la causa de dolor mediante el diagnóstico diferencial.
Al basar nuestro tratamiento en un caso clínico ficticio, hemos reducido el campo de sujetos a aplicar el
tratamiento en cuestión, pero creemos que la lumbalgia siendo una patología con gran variedad de etiologías
posibles, resulta difícil diseñar un protocolo de actuación común para todos los sujetos con lumabalgia.
Previsión de reelaboración del protocolo de actuación
El marco teórico ha sido realizado con la búsqueda de artículos de no más de 5 años de antigüedad, por
lo que resulta un trabajo basado en evidencias recientes. Pero al tratarse de un tema, como ya hemos dicho
anteriormente, tan amplio y del que existe gran cantidad de estudios en proceso, es muy probable que la
aparición de nuevas evidencias se den en un futuro próximo, aumentando así, la información que ya
poseemos sobre esta patología. De la misma manera encontraremos próximas evidencias que entraran en
conflicto con algunas teorías ya establecidas y clínicamente probadas.
Este continuo reciclaje de información nos muestra lo importante que es continuar buscando nuevas
evidencias que aumenten nuestro conocimiento de forma que consigamos cada vez más una mejor y más
rápida recuperación en el paciente.
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ILUSTRACIONES, TABLAS Y GRÁFICOS
Tabla 1: Función motora
S1
Déficit de flexión plantar de tobillo
Disminución o abolición del reflejo Aquileo
L3
L4
Déficit de flexión de cadera
Déficit de extensión de rodilla
disminución reflejo rotuliano
Diminución del reflejo rotuliano
L5
S1
Déficit de flexión dorsal de tobillo y extensión
del 1er dedo
Déficit de flexión plantar de tobillo
Disminución o abolición del reflejo Aquileo
Disminución del reflejo isquiotibiales
Tabla 2: Sensibilidad
Sensibilidad Superficial
La sensibilidad superficial se verá afectada en forma de estesia
o algesia siguiendo el trayecto del dermatoma correspondiente
a la raíz afectada.
Sensibilidad Profunda
La sensibilidad profunda se verá
afectada en forma de parestesia
L1
Zona inguinal y parte interna del muslo.
L2
Cara anterior del muslo y zona interna del muslo.
Espina iliaca antero-superior.
L3
Cara anterior del muslo y parte interna de la rodilla.
Rótula
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L4
cara anterior del muslo, cara anterior de la rodilla y anterior
medial de la pierna
Epicóndilo lateral
L5
Cara lateral del muslo y de la rodilla, cara antero lateral de la
pierna y cara anterior del pie.
Parte superior-interna del pie
S1
Cara postero-lateral del muslo y pierna y cara lateral del pie. 8
Calcáneo
Tabla 3: Dolor origen visceral
Dolor irradiado
Metámera
Riñones
Toraco-lumbar
De T10 a T12
Vejiga
Toraco-lumbar
De T12 a S4
Intestino
delgado
Dolor charnela lumbo-sacra
De T10 a T12
Intestino
grueso
Dolor lumbo-sacro, toraco-lumbar y articulaciones
sacro ilíacas
Páncreas
Charnela lumbo-sacara
T9
Útero
Charnela lumbo-sacra, articulación sacro ilíaca,
cara interna de la rodilla, ingles, cefaleas y dolor de
nuca, pesadez EII y dolor bilateral de hombros.
Charnela lumbo-sacra
Nervios
neumogástricos
De C3 a C5 (Nervios
frénicos)
De T10 a T12,
L3
T10 a L5
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L1,L2,L3
De L1 a L5
En forma de cinturón encima del ombligo, vientre
elástico
Ovarios
A distancia
Nervio ciático y
genitocrural
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Tabla 4: Exploración tisular
Patología aguda
Dolor
Agudo, severo
Vascular
Vasodilatación,
lesionados.
Piel
Sistema simpático
Muscular
Movilidad
Tejidos
Trofismo
Visceral
Patología crónica
Sordo, adolorido, urente
inflamación, vasos
Vasoconstricción debido al tono
simpático
Caliente, húmeda, roja, inflamada
Fría, pálida.
Aumento de la actividad simpática, pero un
efecto local dominado por la bradiquinina así
que hay una vasodilatación local debido al
efecto químico
Vasoconstricción debido al
hipertono simpático.
Hiperactividad simpática regional.
Aumento local del tono muscular, contracción
muscular, espasmo,
Disminución del tono muscular,
flacidez, limitación en el rango de
movilidad por contracturas
Rango de movimiento, a menudo, normal. Lento
Rango de movimiento limitado.
Edema denso, congestión aguda, fluido de los
vasos y de las reacciones químicas en los tejidos
Congestión crónica, tejido
fibrótico, viscoso, espeso, aumento
de la resistencia tisular,
contracturas.
Sin cambios tróficos
Granos, escamosa, sequedad,
foliculitis, pigmentación
Mínimos efectos somaticoviscerales
Los efectos somaticoviscerales son
comunes.
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Tabla 5: mesociclo
Sem.
1ª
2ª
Lunes
Martes
Fisioterapia
Elíptica 30’ Fisioterapia
Miércoles
Jueves
Fisioterapia
Propiocepción Marcha 15’
CORE
3ª
I=1
Elíptica 30’
F-R (gomas,
pelota…)
I=2
Viernes
Fisioterapia
Fisioterapia
Sábado
CORE
Domingo
Fisioterapia
Fisioterapia
Estiramientos
activos
I=1
CORE
Propiocepción Flexibilidad
CORE
I=2
I=2
Fisioterapia
I=2
CORE
Flexibilidad
I=3
Fisioterapia
Velocidad F-R (gesto)
(salidas)
CORE
I=2
I=3
fisioterapia
Estiramientos
Fisioterapia
4ª
CC
progresiva
30’
I=1
F-R
(circuito)
Fisioterapia
I=3
I=2
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Ilustración 1
Ilustración 2
Ilustración 3
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Ilustración 4
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BIBLIOGRAFÍA
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