UNIVERSIDAD VERACRUZANA

UNIVERSIDAD VERACRUZANA
FACULTAD DE MEDICINA
UNIVERSIDAD VERACRUZANA
ADENOCARCINOMA EN LA AMPOLLA DE VATER
TESIS PARA ACREDITAR:
EXPERIENCE RECEPCIONAL
PRESENTA:
JOSE ALEJANDRO FLORES CRUZ
DIRECTORA DE TESIS:
DRA. MARIA DEL CARMEN V. SOTO OLIVARES
ASESOR:
DR. GUILLERMO CONTRERAS ALARCON
Xalapa, Ver. a 24 de Junio de 2014
Agradecimientos
A Dios por estar para mi y nunca dejarme solo.
Quiero agradecer primordialmente a mis padres por su apoyo incondicional
A mi esposa y mi hija por estar ahi para mi y ser la inspiracion que me motiva a
crecer y seguir adelante.
A la Dra. Maria del Carmen V. Soto Olivares por su guia para la realization de
esta empresa.
2
Indice
Introduction.......................
I
Agradecimientos........................................................................................................ II
Antecedentes........ ........................................
6
Objetivos......... ..............................................................................................
8
Anatomia................................................................................................................... 9
Fisiologia........ ...................................................................................
13
Adenocarcinoma de la ampolla de Vater.
Generalidades................... ...........
17
Etiologia........................................
.24
Diagnostico...................................
.29
Tratamiento..................................
.34
Pronostico.....................................
.38
Conclusion.............. .................. ..............
Bibliografia......................................... ............................... ...................................44
3
INTRODUCTION
La ampula de Vater es un conducto fisiologico situado en la segunda porcion del
duodeno denominada tambien porcion descendente. La ampolla de Vater es
conocida tambien como ampolla hepatopancreatica, papila duodenal mayor o
papila de Vater. El nombre que recibe es en honor del anatomista Abraham Vater
quien fue el primero en describirla en 1720.
En la ampolla de Vater desembocan los conductos biliares y pancreatico para
poder verter sobre el duodeno sus productos, con el fin de poder llevar a cabo en
el duodeno el proceso de la digestion.
Los procesos patologicos de la ampolla de Vater son principalmente tumores que
generalmente cursan con mal pronostico y patologlas que provienen de otros
organos que vierten sus productos y repercuten directamente sobre esta region
duodenal. Entre estas patologias que repercuten en la ampolla de Vater son:
coledecolitiasis, patologias del pancreas y patologias del duodeno.
El adencarcinoma de la ampolla de Vater es un tipo de cancer no muy comun, que
representa el 0.2 % de todos los problemas malignos del tracto digestivo. Esta
neoplasias surge en el epitelio glandular de la ampolla de Vater. La neoplasia
progresa iniciando como adenoma hasta transformarse en adnocarcioma, por lo
tanto el adenoma se considera como una lesion premaligna.
El cuadro clinico de esta enfermedad tiene como principal signo la ictericia
obstructiva tambien puede manifestarse como pancreatitis, colangitis, hemorragia
4
digestiva alta y dolor abdominal. El tratamiento es meramente quirurgico con buen
pronostico si se diagnostica a tiempo
5
ANTECEDENTES
Las neoplasias han existido desde la antiguedad y ha acompafiado al hombre a lo
largo de su historia. Se han descrito tumores desde las civilizaciones antiguas asi
como tratamiento para estas enfermedades. Los tratamientos eran desde
ceremonias religiosas hasta cirugias. Se han encontrado registros y escritos de
medicina muy antiguos que incluso datan desde el ano 3000 a. de Cristo. En estos
escritos la practica de procedimientos quirurgicos para el tratamiento de tumores
malignos ya se mencionaba. En el papiro de E. Smith (1600 a de C.) se hace
referencia al tratamiento de tumores mediante procesos quirurgicos, sin embargo
tambien se hacia mencion del concepto “conducta expectante” para otros tumores.
Las neoplasias son procesos patologicos que poseen una determinante genetica
de gran relevancia para su historia natural. Ademas de los factores geneticos
tambien intervienen factores del propio individuo y factores intrinsecos al individuo.
En 1720 Abraham Vater realizo descripciones acerca de la anatomia de los
conductos biliares y el conducto pancreatico. Tambien describio que estos
conductos desembocaban en un orificio comun que se encontraba en la segunda
porcion del duodeno. En primera instancia el describio a la ampolla de Vater como
una elevacion de la mucosa en el duodeno.
El primer tratamiento para el cancer de la ampula de Vater fue introducido por el
medico William
Halsted en
1899.
Este tratamiento es la ampulectomia
transduodenal, sin embargo tenia una tasa de recurrencia alta y era comun
realizar el procedimiento de manera incorrecta debido principalmente por que la
6
tecnica quirurgica no se habla estandarizado. William Halsted tambien introdujo la
teorla Halstediana la cual explica el desarrollo de las neoplasias.
En 1909 se realizo la primera reseccion para tratar un cancer periampular. El
procedimiento utilizado fue la duodenopancreatectomia y fue realizada por el
Cirujano Walther Kausch. El caso fue descrito y reportado hasta el ano de 1912.
En 1898 fue descrita la duodenopancreatectomia
por el cirujano italiano
Alessandro Codivilla. Sin embargo fue hasta 1935 que el cirujano Allen Whipple
mejoro la tecnica y esta adopto su nombre, denominandose cirugia de Whipple, la
cual es utilizada en la actualidad para tratar el adenocacinoma de la Ampolla de
Vater.
Es relevante mencionar que las tasas de sobrevida a 5 anos para el carcinoma
ampular han aumentado, desde el 33 % en diferentes estudios publicados desde
1973 hasta 1986, al 40-67 % para los estudios publicados a partir de 1986
El adenocarcinoma de la ampolla de Vater es un tipo de cancer muy raro que
segun las estadlsticas solamente representa el 0.2 de las neoplasias de tracto
digestivo. Sin embargo es importante destacar que diferentes estudios demuestran
que su incidencia ha ido incrementando de 1.1 a 1.7 % presentandose nuevos
casos por ano.
A lo largo de la historia las investigaciones realizadas del Adenocarcinoma de
ampolla de Vater han profundizado en su posible etiologla y los posibles factores
geneticos que intervienen en su presentation hasta los nuevos tratamientos con el
fin de obtener un buen pronostico y mejorar la sobrevida del paciente
7
OBJETIVO GENERAL
Identificar los casos clfnicos de adenocarcinoma de la ampula de Vater
reportados durante el periodo 2009 a 2014, a traves de su diagnostico,
trascendencia y vulnerabilidad.
Objetivos especificos
•
Revisar la base de datos PMC entre el periodo 2009 a 2014.
•
Investigar la carga genetica como antecedente en las patologias asociadas
con el adenocarcinoma de la ampolla de Vater.
•
Investigar que estudios radiologicos, de laboratorio y gabinete coincidieron
para diagnosticar adenocarcinoma en la ampolla de Vater durante el
periodo de 2009 a 2014.
•
Ofrecer un concepto general del adenocarcinoma de la ampolla de Vater, la
etiologia, el diagnostico, el tratamiento y el pronostico basado en la
bibliografia reportada entre el periodo 2009-2014.
8
ANATOMIA
El duodeno (fig. 1) es la primera porcion del intestino delgado y mide
aproximadamente 25 cm. Se encuentra situado entre el anillo pilorico y hasta la
lexura de duodeno yeyunal. Se proyecta en los niveles vertebrales de L1 a L3. El
duodeno se divide para su estudio en 4 porciones:
n m n M X fcrM
aue*s»no
(**>
«M
. C «p* fn.C O M
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Porciones Anatomicas del
duodeno
Ml*)*** S*4ttoJUMkr
C < M < «N « MMKXS m i
1. Porcion superior: esta porcion inicia inmediatamente despues del esfinter
pilorico, se extiende hacia arriba y hacia atras hasta iniciar el primer
acodamiento. Es la unica porcion del duodeno que no es retroperitoneal.
Finaliza en el angulo duodenal superior.
2. Porcion descendente: La porcion descendiente se extiende desde donde
finaliza el angulo duodenal superior e inmediatamente cambia de direccion
vertical y recorre de arriba abajo hasta el angulo duodenal inferior. En esta
9
porcion se encuentran las papilas duodenales en la cara lateral proximal. La
papila superior e inferior.
3. Porcion transversa. Continua inmediatamente despues del angulo inferior y
cambia nuevamente de direccion, se extiende horizontalmente de izquierda
a derecha hasta la porcion ascendente.
4. Porcion ascendente: cambia de direccion nuevamente, se extiende
verticalmente de abajo para arriba, ligeramente de adelanta hacia atras y
finaliza en el angulo duodenoyuyenal.
Esta porcion del trayecto digestivo continua con el proceso digestivo. Es en esta
porcion es donde convergen las sustancias digestivas provenientes del pancreas y
de la vesicula biliar, por lo que es la zona donde se absorben una gran proportion
de los nutrientes que el ser humano ingiere.
La irrigation del duodeno corre por parte de la arteria gastroduodenal. De la arteria
gastroduodenal surgen las arterias pancreaticoduodenales superiores anterior y
posterior, estas ramas van a irrigar la porcion superior del duodeno y el borde
superior de la cabeza y cuerpo del pancreas. De la arteria mesenterica superior
surge la arteria pancreaticoduodenal inferior y esta a su vez da tres ramas:
1. Ramas duodenales: que se anastomosan con las arterias que surgen de la
pancreaticoduodenales superiores.
2. Rama anterior y rama posterior: irrigan la region inferior del duodeno y el
borde inferior de la cabeza y el cuerpo del pancreas.
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1. Duodeno
4. Arteria gastroduodenal
5. Arteria pancreatico
duodenal anterior y
superior.
7. Arterias duodenales
8. Arteria pancreatico
duodenal inferior anterior.
9. Arteria pancreatico­
duodenal inferior y
posterior
Fig. 2. Irrigacion del duodeno
El sistema venoso del duodeno esta conformado por las venas duodenales que
drenan hacia la mesenterica superior y esta a su vez hacia la vena porta.
En la porcion descendente del duodeno se encuentran dos papilas, la papila
mayor y la papila menor. La papila duodenal mayor es un relieve de forma conica
con un orificio. En el interior se encuentra la ampolla de Vater. Esta limitado por el
pliegue transversal suprapapilar en la porcion superior y la inferior se encuentra
limitada por el pliegue longitudinal. La papila duodenal menor de igual manera es
un relieve conico de menor tamano. Se encuentra localizada por encima de la
papila mayor, tiene la caracteristica de que es inconstante debido a que se une
con el conducto pancreatico menor que tambien es inconstante.
La ampolla de Vater es un canal fisiologico, que comunica los productos
hepatobiliares y pancreaticos con el duodeno. La ampolla de vater esta situada en
el segunda porcion del duodeno en la cara lateral proximal, atraviesa su pared
siguiendo un trayecto oblicuo hacia la luz intestinal a traves de la denominada
11
papila de vater. La papila de Vater mide de 0.7 a 1 cm y es una protuberancia
redonda y se encuentra en a 7 o 10 cm del pfloro La ampolla de Vate se encuentra
rodeada por el pancreas y el duodeno. La ampolla de Vater tiene una longitud de
1.5 cm, abarca un area de 2 cm cuadrados
la cual se denomina region
periampular.
La ampolla de Vater cumple la funcion de recubrir al esfinter de Oddi, el cual
comprende la union en el cual convergen el conducto coledoco y el conducto
pancreatico o de Wirsung. El esfinter de Oddi tiene una longitud entre 7 y 22 mm y
esta conformado por fibras de musculo liso. Esta zona consta de varios esfinteres
de musculo liso, lo cuales regulan el flujo de bilis y de fluido pancreatico.
•
El esfinter del conducto pancreatico
•
El esfinter del coledoco
•
Esfinter comun: es intraduodenal, de aspecto grueso, contiguo a los
anteriores, a veces disociado por glandulas y vellosidades.
La irrigacion de la ampolla de Vater esta mediada por la Arteria de la ampolla
duodenal que se anastomosa con arteria supraduodenal que proviene de la
hepatica propia y la arteria subpilorica que proviene de la arteria gastroepiploica
derecha.
La inervacion de la ampolla de Vater y del esfinter de Oddi parece estar mediada
por celulas nerviosas autonomas que se encuentran bajo el control del nervio vago
y de los nervios esplacnicos.
12
FISIOLOGIA
La importancia de la ampolla de Vater en la fisiologla radica en que es la region
anatomica que comunica al duodeno con los productos provenientes del hlgado y
la veslcula biliar y del pancreas.
> Secreciones hepaticas y biliares
Una de las principals funciones del hlgado una de las funciones consiste en la
secrecion de bilis en cantidades que van de 600 a 1000 ml por dia. La bilis tiene
dos funciones importantes:
1. Digestion y absorcion de las grasas. Los acidos biliares cumplen dos
misiones.
a. Emulsionan a las grandes partlculas de grasas de los alimentos y
I
las convierten en partlculas diminutas lista para ser digeridas por
las lipasas del jugo pancreatico.
b. Permiten la absorcion a traves de la mucosa intestinal de los
productos finales de la digestion de las grasas.
2. La bilis tiene funcion de excrecion de diferentes productos de desecho
procedentes de la sangre, como la bilirrubina (producto final de la
destruction de la hemoglobina) y el exceso de colesterol.
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El hlgado secreta la bilis en dos fases:
1. Los hepatocitos secretan la porcion inicial de bilis que contiene grandes
cantidades de acidos biliares, colesterol y otros componentes organicos. Es
bilis pasa a los canaliculos biliares situado entre los hepatocitos.
2. La bilis fluye de por los canaliculos hacia los tabiques interlobulillares,
donde desembocan en los conductos biliares terminales; estos se unen en
conductos progresivamente mayores hasta que terminan en el conducto
hepatico y coledoco. Desde el coledoco la bilis se vierte directamente al
duodeno, al atravesar la ampolla de vater. Algunos restos de bilis puede ser
derivada despues de unos minutos u horas hacia la veslcula biliar por
medio del conducto clstico.
> Secreciones Pancreaticas
El pancreas es un organo con funcion endocrina que se encuentra detras del
estomago, y paralelo a el. Consta de 3 porciones la cabeza, el cuerpo y la cola, la
cabeza se encuentra rodeada por el duodeno. Los acinos pancreaticos secretan
enzimas digestivas y los conductos pequehos como los de mayor calibre liberan
grandes cantidades de bicarbonato sodico.
La secrecion pancreatica contiene multiples enzimas destinadas a la digestion, de
protelnas, carbohidratos y grasas. La secrecion de iones bicarbonato en gran
cantidad, tiene como funcion la neutralizacion del quimo acido que proviene del
estomago y pasa al duodeno.
14
Enzimas pancreaticas:
•
Enzimas proteoliticas: Las mas importantes son la tripsina, la quimiotripsina
(estas encimas degradan las proteinas completas o parcialmente digeridas
a peptidos de diversos tamanos) y la carboxipolipeptidasa (fracciona
peptido en sus aminoacidos individuates).
•
Enzimas que digieren hidratos de carbono: Es la amilasa pancreatica que
hidroliza los almidones, el glucogeno y gran parte de los carbohidratos,
(excepto la celulosa) hasta producir disacaridos y algunos trisacaridos.
•
Enzimas para la digestion de las grasas: lipasa pancreatica (hidroliza las
grasas neutras a acidos grasos y monogliceridos), la coleterolesterasa
(hidroliza los esteres de colesterol ) y la fosfolipasa (separa los acidos
grasos de los fosfolipidos.
La secrecion pancreatica ocurre en 3 fases: fase cefalica, fase gastrica y fase
intestinal
•
Fase cefalica: las senales nerviosas que producen la secrecion gastrica
estimulan la liberation
de acetilcolina en las terminaciones vagales del
pancreas. Este estimulo la secrecion de cantidades moderadas de enzimas
hacia los acinos pancreaticos, esto aporta alrededor del 20% de la
secrecion total de enzimas pancreaticas posterior a una comida.
15
•
Fase gastrica: la estimulacion nerviosa de la secrecion pancreatica continua
y se anade de otro 5% a 10% de enzimas pancreaticas posterior a una
comida.
•
Fase intestinal: una vez que el quimo sale del estomago y llega al duodeno
, la secrecion pancreatica se vuelve copiosa, esto esta mediado
principalmente por la hormona secretina.
Es importante mencionar que la secrecion del pancreas se vierte primordialmente
de los acinos pancreaticos hacia el conducto principal del pancreas denominado
conducto de Wirsung que desemboca junto con el conducto coledoco en la
ampolla de Vater. Finalmente la papila mayor se abre conforme se requiere de la
expulsion de enzimas en el duodeno.
Finalmente podemos entender por que la ampolla de Vater juega un papel
fundamental en la digestion al permitir el paso de los productos pancreaticos y del
higado y biliares a la primera portion del intestino delgado.
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Adenocarcinoma de la ampolla de Vater
GENERALIDADES
Los carcinomas periampulares son un tipo de neoplasias no muy comunes que se
situan en general en el area de la ampolla de Vater. Los carcinomas
periampulares constituyen el 5 % de todos los tumores malignos del tracto
digestivo. Estos tumores tienen un origen diferente dependiendo del lugar donde
se desarrolla. Se pueden establecer cerca de la cabeza del pancreas (60%), en la
ampolla de Vater (20%), en el conducto biliar comun distal (10%) y el duodeno
(
10%).
El Adenocarcinoma de la Ampolla de Vater es un tipo de cancer poco comun,
constituye unicamente el 0.2% de los canceres en el tracto digestivo general y
representa el 7 al 19% de los tumores periampulares, con una incidencia de
menos de 6 casos por millon de personas al ano. Este tipo de cancer ocurre
generalmente en personas entre la septima y octava decada de la vida y tiene una
predominancia por el sexo femenino.
Debido a su conformacion histologica este tipo de cancer puede clasificarse en 2
grupos:
a. Proveniente del epitelio intestinal
b. No intestinal (el mas comun es el proveniente del epitelio pancreaticobilia)
El adenocarcinoma ampular de epitelio intestinal, generalmente se origina del
recubrimiento que hace este tejido a la ampolla de vater.
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En comparacion con los de tipo intestinal, el adenocarcinoma de tipo no
intestinales se caracterizaron por la falta de diferenciacion, severa reaction
displasica, progresion tumoral rapida, invasion de los nervios, y estadios
avanzados TNM. El adenocarcinoma ampular de origen histologico pancreatico
biliar, se origina a partir del tejido del coledoco distal, que tiene contacto con la
ampula de vater.
Las neoplasias de la ampolla de vater son diversas, del tipo histologico mas
comun es el adenocarcinoma, sin embargo ocasionalmente se pueden encontrar
tumores de tipo papilar, mucinoso, adenoescamoso, neuroendocrino y carcinomas
indiferenciados. .
De acuerdo a su comportamiento macroscopico los adenocarcinomas pueden
clasificarse como:
a) Tumores intramurales: se encuentran dentro de la ampolla de Vater, y
generalmente no protruyen hacia la luz intestinal.
b) Tumores extramurales: son aquellos tumores de tipo polipoide que
protruyen a traves del orificio de la ampolla de Vater hacia la luz intestinal
del duodeno.
c) Tumores ulcerativos de la ampolla de Vater.
Generalmente el comportamiento de las neoplasias van variar de acuerdo a la
malignidad celular que este posea. De acuerdo al grado histologico se puede
clasificar en:
18
•
Grado X: no puede ser determinado
•
Grado 1: Bien diferenciado. En este tipo de tumor mas del 95% va estar
conformado por estructuras glandulares.
•
Grado 2: Semidiferenciado. En este grado el 50 y 95 % del tumor se va a
encontrar conformado por estructuras glandulares.
•
Grado 3: Pobremente diferenciado. El 49% del tumor va a estar conformado
por celulas.
•
Grado 4: Indiferenciado. En este grado se clasifica al adenocarcinoma
indiferenciado y a el carcinoma de celulas pequenas.
Los adenocarcinomas tambien dependen de las caracteristicas histologicas del
tumor que nos llevara a clasificarlos segun su tipo histologico:
•
Adenocarcinoma
•
Adenocarcinoma papilar
•
Adenocarcinoma tipo Intestinal
•
Adenocarcinoma tipo gastrico foveolar
•
Adenocarcinoma mucinoso
•
Adenocarcinoma de celulas claras
•
Carcinoma de celulas en anillo de sello.
•
Carcinoma adenoescamoso
19
> CUADRO CLINICO
El cuadro clinico de las neoplasias resulta la mayoria de las veces muy insidioso,
que a veces pasa inadvertido debido a que solo presenta manifestaciones cllnicas
en el paciente cuando el cancer ya esta avanzado. Generalmente las patologlas
de la ampolla de Vater son diagnosticadas de manera incidental por medio de
endoscopias realizadas con otro fin.
Las manifestaciones cllnicas de presentation del adenocarcinoma de la ampolla
de Vater mas comunmente presentes son la ictericia, perdida de peso y dolor
abdominal. El dolor abdominal puede ser generado por diferentes situaciones que
comprometen a los organos adyacentes a la ampolla de Vater.
El dolor generalmente se manifiesta cuando el tumor ya ha alcanzado un tamano
considerable como para obstruir completamente el paso de las sustancias
provenientes de la vesicula biliar y el pancreas. Por lo tanto el dolor puede ser de
tipo colico en el hipocondrio derecho similar al dolor presente en la litiasis
vesicular. El dolor tambien puede producirse de manera intensa de tipo colico,
localizado en epigastrio y se puede irradiar hacia la espalda y en ocasiones a
ambos hipocondrios. Este dolor es ocasionado por una pancreatitis obstructiva o
bien por invasion del tumor al pancreas. Generalmente el dolor ya se manifiesta
cuando el tumor ya se encuentra en estadios avanzados
La ictericia generalmente es propiciada por la acumulacion de bilis en la vesicula
biliar y de bilirrubina en el hlgado. Esto ocurre por la oclusion de la ampolla de
Vater que no permite la perfusion de los productos biliares y hepaticos al duodeno.
20
En algunos tumores de caracter ulcerativo pueden propiciar hemorragia que con el
paso del tiempo puede manifestarse como melena. En casos de un estadio
avanzado la hemorragia tambien puede producirse y dar como resultado melena.
Por el motivo anterior en caso de presencia de melena es importante evaluar
adecuadamente para estar seguro de que el adenocarcinoma se encuentra en un
estadio grave.
Otras manifestaciones clinicas que pueden suscitarse en esta neoplasia son:
•
Fatiga
•
Perdida de peso
•
Inapetencia
•
Sudor trio
•
Orina oscura
•
Prurito
•
Esteatorrea
•
Malestar general
> Histopatologia
La ampolla de Vater se encuentra revestida por epitelio de tipo columnar mucinoso
simple, el cual es muy similar al del arbol pancreaticobillar. La papila esta
revestida por mucosa duodenal.
Clasificacion TNM del adenocarcinoma de la Ampolla de Vater.
21
La clasificacion TNM se caracteriza por la evaluation de 3 aspectos principales el
tamano del tumor o tumor primario (fig. 3), de los ganglios linfaticos invadidos y de
la metastasis a distancia.
Tumor Primario
pTX
No puede ser determinado
pTO
No hay evidencias de tumor primario
pTis
Carcinoma in situ
pT1
Tumor limitado a la ampolla de Vater o
al esfinter de Oddi
pT2
Tumor que invade la pared duodenal
pT3
Tumor que invade pancreas
pT4
Tumor que
invade tejidos
blandos
peripancreaticos, organos o estructuras
adyacentes
Ganglios Linfaticos Regionales
pNX
No puede ser determinado
pNO:
Ausencia de metastasis en ganglios
linfaticos regionales
pN1
Metastasis
en
ganglios
linfaticos
regionales
Especificar
Numero de ganglios examinados
22
Numero de ganglios comprometidos
Metastasis a Distancia
pMX
No puede ser determinado
pMO
No hay metastasis a distancia
pM1
Metastasis a distancia
Especificar
El sitio si esta determinado
T: T j m o - p - i m a - i o
~ jT
c rq je --svace 5;?pascraascanaT.5 escsason
■ r&mra iguai a 2 err
T : T lj T io r p r i n r a r i o
T feT j^criJS n.'ade-s! >irwrsas; » i
o^asas acyaoerjes.
Fig. 3 Clasificacion del tum or primario
23
ETIOLOGIA
La etiologia de las neoplasias en general tiene factores extrinsecos e intrlnsecos
que determinan su aparicion, evolution y culmination. El adenocarcinoma de la
Ampolla de Vater no es la exception, sus caracteristicas anatomo-fisiologicas,
histologicas y geneticas
repercuten de manera importante en su aparicion. A
estas caracteristicas se le suman los factores ambientales que lo puedan
propiciar, los factores higienico-dieteticos propios del individuo.
Dentro de los factores intrinsecos del individuo a padecer adenocarcinoma de la
ampolla de Vater es la edad, siendo mas comun en pacientes entre la septima y la
octava decada de la vida teniendo como promedio los 70 anos. La incidencia
anual aumenta de 0.1 casos por cada 100 000 habitantes en los pacientes con
edad entre los 20 a 29 anos a 87, 2 casos por 100 000 habitantes en pacientes
con que tienen una edad de 80 anos o mas.
Las lesiones precursoras juegan
un papel relevante en el proceso de
carcinogenesis del adenocarcinoma de la ampolla de Vater. Estas lesiones
pueden surgir de la mucosa duodenal que reviste la papila de Vater o bien de
epitelio similar al pancreatico que recubre parte de la ampolla de Vater.
Una de las principales patologias que son precursoras de adenocarcinoma de la
ampolla de Vater, son los adenomas que surgen en la ampolla de Vater, los cuales
si no son tratados pueden progresar hasta un Adenocarcinoma. Se estima que el
82-91% de casos de adenocarcinoma preceden a un adenoma de la ampolla de
Vater.
24
Es importante mencionar que la transition epitelio-mesenquimal es un proceso
donde ocurre una maduracion de las celulas epiteliales, lo cual implica un cambio
de aspecto y esto Neva a perder los contactos celula-celula y la expresion de
proteinas epiteliales. Esto ocurre en el Adenocarcinoma de la Ampolla de Vater.
Las nuevas caracteristicas fenotfpicas de las celulas mesenquimales, por medio
de estudios de inmunohistoquimica de tincion en pacientes con Adenocarcinoma
de la Ampolla de Vater han demostrado que la perdida de marcadores epiteliales y
la ganancia de marcadores mesenquimales estan relacionadas con la progresion
del tumor.
Durante la transition epitelio-mesenquimal existe una perdida de expresion de Ecadenina en el Adenocarcinoma de Ampolla de Vater, la cual se correlaciona con
las caracteristicas clinico-patologicas de la progresion del tumor. Tambien existe
una perdida en la expresion de B-catenina de membrana y existe un aumento de
la expresion de B-catenina en el citoplama o en nucleo (fig. 4) en glandulas
neoplasicas esta relacionado con la carcinogenesis y la progresion tumoral en el
cancer gastrointestinal. Tambien la presencia de S100A4 promueve la metastasis
en varios tumores. La expresion nuclear o citoplasmica de estas proteinas estan
25
relacionadas con la carcinogenesis del Adenocarcinoma de la Ampolla de Vater.
(B)Expresion
membranosa,
citoplasmatica, y la
expresion nuclear focal
(flecha) de b-catenina
(inmunotincion
bcatenina, x 200).
Fig. 4
La perdida o la expresion membranosa atenuada de E-cadhenina se observo con
mayor frecuencia
en el adenocarcinoma de ampolla de Vater tipo
no
gastrointestinales que en el de tipo intestinal. Aunque la perdida o expresion
membranosa atenuada de E-cadhenina fue mas severa en el de tipo no
intestinales, de manera similar la expresion no membranosa de b-catenina fue
mas severa en el de tipo intestinal.
La expresion de S100A4 no fue
significativamente diferente entre los subtipos histologicos. Finalmente podemos
decir que la desregulacion
de la E-cadenina, P-cadenina, y la expresion de
S100A4 puede desempenar un papel en la progresion de la carcinogenesis y el
tumor del adenocarcinoma de la ampolla de Vater.
El gen k-ras es conocido por ser uno de los principales oncogenes que participan
en la expresion de muchas neoplasias. En el caso del adenocarcinoma de la
ampolla de Vater no es la excepcion. A lo largo de los anos se han realizados
estudios que han informado y evaluado que la desregulacion de la b-catenina o la
26
mutacion de K-ras promueve la expresion de ciclina D1, la cual se relaciona con
la progresion y los parametros clmicos del adenocarcinoma de la ampolla de
Vater.
La Ciclina D1 es el producto de la Bcl-1 (PRAD, CCND-1) el cual es un gen
localizado en el cromosoma 11 q13. La ciclina D1 juega un papel de gran
relevancia en la regulacion de la progresion del ciclo celular. La ciclina D1 juega
un papel importante al suprimir a la proteina del retinoblastoma (pRb), de la cual
se cree que es un importante represor de la progresion de la fase G1, logrando
regular asi la progresion del ciclo celular de la fase G1 a la fase S. Por lo tanto se
infiere que la sobreexpresion de ciclina D1 sea un determinanate para promover la
proliferacion celular mediante la supresion de la funcion normal de la pRB, lo que
sugiere que su regulacion por incremento durante la oncogenesis acelera la
progresion del ciclo celular en carcinomas humanos.
Es importante mencionar que normalmente la b-catenina se encuentra en la
membrana celular y funciona como un componente en los sistemas de adhesion
celula-celula, mediado tambien por la Cadherina. Sin embargo si la b-catenina no
se utiliza en las uniones celulares, esta entra a una compleja cadena de
degradacion proteica, en la cual tambien participa la poloposis adenomatosa coli
(APC). La perdida funcional de (APC) da como resultado el incremento de bcatenina. Como resultado la B catenina estabilizada traslocada en el nucleo forma
un complejo con miembros del factor de celulas T (TCF) y el factor potenciador
linfoide familiar (LEF), que Neva a un aumento de transactivacion de varios genes
diana, incluyendo los que codifican c-myc y ciclina D1.
27
Estudios recientes realizados en Ifneas celulares de ratas y humanos han
demostrado que las mutaciones K-ras pueden aumentar la expresion de ciclina
D1. Esto ocurre a traves de la protelna quinasa activada por mitogenos (MAPK).
La MAPK aunado a Wnt generan vias que regulan de forma independiente la
expresion de la ciclina D1 a nivel transcripcion de genes.
Varios informes recientes han descrito la desregulacion de la celula en la fase del
ciclo celular en el cambio G1 a la fase S en carcinomas de la ampolla de Vater y
se ha demostrado que la b.catenina
relacionada con k-ras juegan un papel
determinante en este proceso.
Finalmente podemos concluir que el aumento de expresion de ciclina D1 parece
estar asociada con la proliferation tumoral y un mas pobre descenlace clinico en
adenocarcinoma de la ampolla de Vater. Tambien se asocia tanto con la expresion
aberrante de B catenina y la mutation de K-ras.
28
DIAGNOSTICO
El diagnostico del adenocarcinoma de la ampolla de Vater y en general de las
neoplasias que se desarrollan el ampula de Vater es de cierta dificultad debido
principalmente a que son neoplasias poco comunes. Por lo tanto es importante
para establecer un diagnostico oportuno, preciso y una estadificacion correcta el
realizar una interpretation adecuada de la information radiologica, del material de
biopsia y de las manifestaciones clinicas del paciente. Sin embargo la incidencia
de esta neoplasia se ha incrementado en los ultimos anos debido a que estan
siendo identificadas con mas frecuencias por el
incremento en el uso de la
endoscopia digestiva superior y la colangiografia por endoscopia o resonancia
magnetica
Es importante mencionar que la mayoria de los pacientes con adenocarcinoma de
la ampolla de Vater presentaran un cuadro bioquirnico que nos sugerira
obstruction de las vias biliares, destacando la elevacion
acompanada
con
elevacion
de
la
fosfatasa
de la bilirrubina,
alcalina
y
de
la
gammaglutamiltransferasa.
Ultrasonido endoscopico
El ultrasonido endoscopico (fig. 5) es un procedimiento medico que utiliza la
endoscopia convencional y la ecografia. Generalmente esta conformado por un
endoscopio flexible y una sonda procesador de ultrasonido que tiene la capacidad
de poder transmitir multiples imagenes por segundo, lo que permite visualizar en
29
tiempo real las estructuras viscerales y sus movimientos, como la ampolla de
Vater, el conducto coledoco y el conducto de Wirsung (fig 6).
Fig. 6
Ultrasonido endoscopico donde se aprecian el
conducto coledoco, el conducto de Wirsung y la
vena porta.
En
comparacion
con
otros
metodos
Fig. 5. Imagen de un equipo para realizar
ulrasonido endoscopico
diagnostics
como
la
tomografla
computarizada y la resonancia magnetica, el ultrasonido endoscopico tiene la
capacidad de poder visualizar el area de la ampula de Vater, as! como la
estructura anatomica, los nodulos linfaticos cercanos, y la union entre el duodeno,
la ampolla de Vater y el conducto coledoco.
La puncion aspirativa con aguja fina (PAAF) guiada por ultrasonido endoscopico
es un efectivo metodo para establecer el diagnostic histologic de una lesion
maligna primaria, localizada dentro o adyacente al tracto gastrointestinal. Tambien
es de utilidad para evaluar la diseminacion metastasica
a ganglios linfaticos,
evaluacion de colecciones liquidas, evaluacion de metastasis hepaticas y en la
neurolisis del tronco celiaco.
30
Esofagogastroduodenoscopia.
La esofagogastroduodenoscopia (fig. 7) es un metodo invasivo diagnostico que
permite inspeccionar el revestimiento del esofago, el estomago y del duodeno.
Este procedimiento tambien se conoce como endoscopia digestiva alta,
panendoscopla oral y gastroscopia.
Este procedimiento medico utiliza un
endoscopio del cual la cabeza es movil y se encuentra sobre control del medico
endoscopista. En la punta posee una camara de video ademas de tener una
pequena lampara que permite iluminar el organo a examinar. La imagen que
aprecia la camara del endoscopio es transmitida hacia un monitor con el fin de
identificar lesiones que se encuentren en la pared del esofago, estomago o
duodeno. Este examen tambien posee la cualidad de realizar biopsia del tejido
lesionado.
Fig. 7
Imagen representativa de una
esofagogastroduodenoscopia
31
Este procedimiento es de gran utilidad en el diagnostico de tumores de la ampolla
de Vater incluso asintomaticos. La incidencia del adenocarcinoma de la ampolla
de Vater (fig. 8) ha aumentado en estos ultimos anos en un 1.4%
debido
principalmente a que durante la realizacion de este procedimiento por otro motivo
se han encontrado incidentalmente lesiones en la ampolla de Vater que no
producen signos y slntomas.
Papilectomia Endoscopica.
Esta tecnica consiste en la reseccion local de la papila duodenal mayor, mucosa y
submucosa de la ampolla de Vater y generalmente parte del tejido alrededor de
los orificios de la via biliar y pancreatica localizados en la papila duodenal mayor
son removidos junto con el tumor, en caso de realizar una biopsia por este
metodo, estas regiones pueden no resecarse..
Este procedimiento puede utilizarse como tratamiento para algunos tumores de la
ampolla de Vater, sin embargo se requieren examenes endoscopicos frecuentes.
Para adenomas de la papila duodenal mayor, el area de resecabilidad
endoscopica se limita a la mucosa y submucosa de las paredes duodenales. Las
complicaciones de este procedimiento mas comunes son: pancreatitis, hemorragia
y microperforaciones.
Esta tecnica quirurgica es util en la prevention del adenocarcinoma de la ampolla
de Vater. Es de utilidad para la reseccion de adenomas de la ampula de Vater,
realizacion de biopsias y de carcinomas in situ que se encuentren en la ampolla de
32
Vater, estos tumores malignos tiene que medir menos de 2 cm para poder ser
tratados mediante esta tecnica.
> Marcadores tumorales
Los adenocarcinomas ampulares, como se menciono anteriormente, comparten el
mismo inmunofenotipo que la mayorla de los carcinomas pancreaticobiliares, en
especial la variante ductal de carcinoma pancreatico. La mayorla de los
adenocarcinomas ampulares son Citokeratina 7 positivos. El 50% de los mismos
son positivos con. Sin embargo la presencia de estos no condicionan por completo
la enfermedad neoplasica
Otros marcadores expresados en el adenocarcinoma de la ampolla de Vater son:
MUC1, MUC5AC, Citokeratina y CDX2. Sin embargo los estudios realizados no se
obtuvieron resultados contundentes que permitan dar un diagnostico definitivo por
la expresion de estos marcadores Otros marcadores presentes en los carcinomas
ampulares en general son: DPC4, CEA y p53, pero no son excluyentes del
adenocarcinoma sino que tambien se presentan en otras neoplasias de la ampolla
de Vater
Finalmente en las lesiones precursoras del adenocarcinoma de a ampolla de
Vater, concretamente en los adenomas, tambien pueden realizarse tecnicas
inmunohistoqulmicas desde fines diagnostics hasta fines pronosticos. Los
marcadores utilizados son: p53, bcl-2, COX2 y Ki-67.
33
TRATAMIENTO
El tratamiento que se utiliza para tratar el adenocarcinoma de la ampolla de Vater
es esencialmente quirurgico, destacando por su efectividad la cirugia de Whipple
(pancreatoduodenectomia) sin embargo a pesar de haber disminuido sus tasas de
mortalidad, las tasas de mortalidad aun permanecen elevadas, lo que ha llevado a
buscar nuevos tratamientos que sean menos invasivos. Una de las mejores
opciones que se han observado en estos ultimos anos es la reseccion limitada. Sin
embargo solo esta reservada para pacientes con un alto riesgo quirurgico o
neoplasias benignas debido principalmente a una mayor probabilidad de
recurrencia, invasion linfatica o venosa, que se puede dar incluso en carcinomas
ampulares tempranos. Por otro lado, algunos investigadores han sugerido tambien
el empleo de la papilectomia endoscopica o reseccion local, pero unicamente solo
esta disponible para pacientes con adenocarcinomas tempranos o con un buen
pronostico.
La quimioterapia y radioterapia no han tenido resultados optimos para combatir el
adenocarcinoma de la ampolla de Vater, por lo que la reseccion quirurgica sigue
siendo hoy en la actualidad el tratamiento definitivo de esta neoplasia.
> Duodenopancreaectomia
La pancreaticoduodectomia es el tratamiento de eleccion para el adenocarcinoma
de la Ampolla de Vater en tumores mayores de 2 cm pero menores a 5 cm, debido
primordialmente a la alta capacidad de este cancer de recurrencia. Es relevante
mencionar que en los ultimos anos a la fecha se ha logrado una disminucion de la
34
mortalidad a menos del 5%, sin embargo esta se ve opacada por la alta tasa de
morbilidad que aun mantiene, ademas la tasa de complicaciones aun excede el
30% La reseccion local es un tratamiento con menor indices de mortalidad y
morbilidad que la pancreaticoduodectomia, sin embargo solo muestra resultaos
favorables en pacientes con cancer de bajo riesgo en fases I / II o pT1/T2 NO con
un diametro maximo de 2 cm o menos.
La cirugia de Whipple (Fig. 9) es un procedimiento quirurgico que se caracteriza
por la reseccion de diferentes organos anatomicos que guardan una estrecha
relation entre ellos. Esta tecnica consiste en la extirpacion de una region inferior
del estomago (en algunos casos), la primera y segunda porcion del duodeno (o
todo el duodeno), la cabeza del pancreas, el conductos biliar y la vesicula biliar.
Posteriormente a la extirpacion de los organos afectados se realiza una
reconstruction de tubo digestivo en 3 pasos:
•
La porcion del pancreas que resulta de la cirugia se une al yeyuno.
•
La porcion del duodeno restante se une al yeyuno
•
El extremo del coledoco se une al yeyuno.
Es importante mencionar que cuando el tumor mide mas de 5cm la cirugia electiva
es el by-pass paliativo.
35
Antes de la
Despites de la
operacion
operacidn
de Whipple
de Hliipple
Fig. 9. Cirugia de Whipple
Ampulectomia Transduodenal
La ampulectomia transduodenal es un procedimiento quirurgico que se ha utilizado
desde tiempos finales del siglo XIX como tratamiento para resolver enfermedades
propias de la Ampolla de Vater. Este procedimiento fue descrito y realizado por el
cirujano William Halsted en 1899. Este procedimiento se instauro como cirugia de
eleccion para todos los procesos neoplasicos que se generaban en la ampolla de
Vater, sin embargo tenia altas tasas de recurrencia y complicaciones. Fue
sustituida para el tratamiento de las neoplasias de la ampula de Vater en 1934
cuando se describio la Cirugia de Whipple.
36
Actualmente esta tecnica se sigue utilizando solamente como prevencion del
adenocarcinoma de la ampolla de Vater, principamente para extirpar tumores
benignos. Estos tumores tienen buen pronostico con esta tecnica.
Quimioterapia y Radioterapia
Es
importante
mencionar
y
resaltar
que
aun
no
existe
un
esquema
quimioterapeutico adyuvante despues de la resercion del adenocarcinoma que
eleve la sobrevida del paciente o disminuya las recidivas o la mestastasis a
distancia.
37
PRONOSTICO
El pronostico del adenocarcinoma de la Ampolla de Vater va a depender
primordialmente del tamano del tumor y el grado, el numero de ganglios linfaticos
positivos, infiltracion perineural y margenes quirurgicos son los predictores mas
importantes. Tambien el subtipo (epitelial intestinal y epitelial no intestinal).
Tambien pueden evaluarse la invasion vascular, metastasis de pancreas, la edad
y las transfusiones sanguineas durante el perioperatorio son factores adicionales
para evaluar el pronostico.
Es importante mencionar que el adenocarcinoma de la ampolla de Vater tiene
altas tasa de resecabilidad y tiene una tasa de supervivencia a los 5 anos, la cual
es muy favorable en comparacion con el colangiocarcinoma distal y el cancer de
pancreas. Sin embargo el indice de buen pronostico para el tratamiento con
resecabilidad disminuye cuando el paciente pasa de los 65-75 anos, teniendo un
pronostico mas oscuro y una alta tasa de mortalidad.
Los primeros sitios de metastasis en el adenocarcinoma de la ampolla de Vater
son los nodulos linfaticos regionales, abdominales, organos adyacentes, el higado
y pulmones.. Sin embargo se han reportado casos de metastasis en tejido oseo e
incluso en el encefalo.
38
Pronostico del adenocarcinoma de la ampolla de Vater de acuerdo a la
clasificacion TNM
invade pancreas)
metastasis
en metastasis
ganglios linfaticos distancia)
regionales)
Los factores de peor pronostico que tiene que ver propiamente con el tumor son:
•
Adenocarcinomas pobremente diferenciados
•
presencia de invasion venosa y linfatica a infiltration perineural
40
•
compromiso del esflnter de Oddi
•
tamano tumoral superior a 2,5 cm
•
metastasis en ganglios linfaticos regionales y margenes comprometidos.
Significado del Pronostico de Angiogenesis por metodo de Chalkley en
adenocarcinoma con nodulo negativos.
El TNM es un metodo que de acuerdo a las caracteristicas que se exponen en el
nos brindan un panorama claro acerca del pronostico del paciente de acuerdo a
las caracteristicas del tumor. Sin embargo otro aspecto relevante en la progresion
del tumor es la angiogenesis del tumor. La angiogenesis del tumor puede
determinar el crecimiento y la metastasis de este. Por tal motivo es relevante
poder evaluar la presencia de angiogenesis en el tumor. Esto puede realizarse por
medio del metodo de Chalkley.
Existen de igual manera factores que van a incrementar el riesgo de padecer
adenocarcinoma de la ampolla de Vater. Las patologias que aumentan el riesgo
de padecer algun tumor de la ampolla de Vater son la poliposis adenomatosa
familiar, la neurofibromatosis y el cancer de colon.
> Signos y sintomas indicadores de malignidad.
Algunos signos y sintomas en caso de estar presentes pueden orientarnos hacia
la malignidad de un proceso neoplasico en la ampolla de Vater, los principales
son:
•
Orina oscura
41
Prurito
Ictericia
Esteatorrea
CONCLUSION
El adenocarcinoma de la ampolla de vater es una neoplasia poco comun, la cual
manifiesta
clinicamente
signos y
smtomas
similares
a otras
patologlas
gastroduodenales principalmente coledocolitiasis, obstruction de la ampolla de
Vater por litios vesiculares y pancreatitis. Por este motivo es importante tener un
conocimiento adecuado de esta neoplasia
La genetica juega un rol importante y en algunos casos determinate en la
progresion del tumor y tomar en cuenta esto nos brinda un aspecto mas detallado
de la enfermedad. .
Esta neoplasia posee un importante determinate anatomico y fisiologico debida a
la estrecha relation con los organos que se relacionan con la ampolla de Vater.
Por este motivo es determinante realizar un diagnostico oportuno para detectar la
lesion antes de que invada y dane a organos adyacentes, ya que esto determinara
el tratamiento y por ende el pronostico del paciente.
43
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