Vinculación Primera vez AAAA MM DD AAAA MM DD N

Formulario de Af iliación al Subsistema de Salud de las Fuerzas Militares DGSM
MINISTERIO DE DEFENSA NACIONAL
COMANDO GENERAL DE LAS FUERZAS MILITARES
Dirección General de Sanidad Militar
Código: MDN-CGFM-PROASFI-DGSM-FU.95.1-4
Proceso: Af iliaciones
Vigente a partir de : 14-02-2015
Página: 1 de 1
FORMULARIO DE AFILIACION AL SUBSISTEMA GENERAL DE LAS FUERZAS MILITARES
ANTES DE DILIGENCIAR EL PRESENTE FORM ATO, LEA CUIDADOSAM ENTE LAS INSTRUCCIONES AL RESPALDO.
Cotiza con otros
empleadores o
independiente
Ingreso a la DGSM
Vinculación Primera vez
Traslado de E.P.S.
SI
Su esposa o
compañero(a) es
cotizante
NO
SI
Fecha Diligenciamiento
AAAA
MM
Fecha de Radicación
DD
AAAA
MM
DD
NO
1. INFORM ACION DATOS PERSONALES DEL AFILIADO COTIZANTE O CABEZA DE GRUPO FAM ILIAR.
PRIMER APELLIDO
SEGUNDO APELLIDO
N° IDENTIFICACION:
TIPO DOCUMENTO:
ESTADO CIVIL:
SEXO:
M
NOMBRES COMPLETOS
FECHA NACIMIENTO (AAAA/MM/DD)
TELEFONO RESIDENCIA:
F
DIRECCION RESIDENCIA:
BARRIO:
DEPARTAMENTO:
CIUDAD / MUNICIPIO:
GRUPO SANGUINEO:
RH:
DISCAPACIDAD:
ESTATURA:
PROFESION:
NOMBRE DE LA UNIDAD:
DIRECCION LABORAL:
T E LE F O N O C E LULA R :
DEPARTAMENTO:
CIUDAD / MUNICIPIO:
SUBSIDIO FAMILIAR: $
CARGO ACTUAL:
FUERZA:
AA
FECHA ASCENSO:
MM
DD
GRADO:
PR IM A R IA
GRADO DE ESCOLARIDAD:
ADMINISTRADORA ARP:
CODIGO:
B A C HI LLE R
T EC N IC O
T E C N O LO G
PR OF ESION
E S P E C I A LI Z
INGRESO BASE MENSUAL:
NOMBRE ARS O EPS ANTERIOR:
ATENCION E.S.M.:
2. INFORM ACION DATOS PERSONALES PARA AFILIACION/RENOVACION DE BENEFICIARIOS.
PRIMER APELLIDO
SEGUNDO APELLIDO
N° IDENTIFICACION:
GRUPO SANGUINEO:
FECHA NACIMIENTO (AAAA/MM/DD)
TIPO DOCUMENTO:
RH:
SEXO:
M
PRIMER APELLIDO
RH:
SEXO:
M
FECHA NACIMIENTO (AAAA/MM/DD)
PARENTESCO:
F
DEPARTAMENTO:
PRIMER APELLIDO
DISCAPACIDAD:
SEGUNDO APELLIDO
N° IDENTIFICACION:
NOMBRES COMPLETOS
FECHA NACIMIENTO (AAAA/MM/DD)
TIPO DOCUMENTO:
RH:
SEXO:
M
PARENTESCO:
F
DIRECCION RESIDENCIA:
PRIMER APELLIDO
DISCAPACIDAD:
SEGUNDO APELLIDO
N° IDENTIFICACION:
NOMBRES COMPLETOS
FECHA NACIMIENTO (AAAA/MM/DD)
TIPO DOCUMENTO:
RH:
SEXO:
M
EDAD:
T E LE F O N O :
BARRIO:
DEPARTAMENTO:
CIUDAD / MUNICIPIO:
EDAD:
T E LE F O N O :
BARRIO:
CIUDAD / MUNICIPIO:
PARENTESCO:
F
DIRECCION RESIDENCIA:
CIUDAD / MUNICIPIO:
NOMBRES COMPLETOS
TIPO DOCUMENTO:
DIRECCION RESIDENCIA:
GRUPO SANGUINEO:
DISCAPACIDAD:
SEGUNDO APELLIDO
N° IDENTIFICACION:
EDAD:
T E LE F O N O :
BARRIO:
DEPARTAMENTO:
CIUDAD / MUNICIPIO:
GRUPO SANGUINEO:
PARENTESCO:
F
DIRECCION RESIDENCIA:
GRUPO SANGUINEO:
NOMBRES COMPLETOS
BARRIO:
DEPARTAMENTO:
EDAD:
T E LE F O N O :
DISCAPACIDAD:
OBSERVACIONES:
DECLA RA CION JURA M ENTA DA :
B ajo la gravedad de juramento declaro que el Co tizante y B eneficiario (s) repo rtado (s) no están afiliado (s) a o tra E.P .S., Co n la Firma del presente fo rmulario de A filiació n, declaro po r co no cidas las
co ndicio nes generales y co berturas de la relació n co ntractual que esto y asumiendo la decisió n de traslado a la Direcció n General de Sanidad M ilitar es to tal mente libre y espo ntanea.
Firma y C.C. del Trabajador
Firma y P o st-Firma Directo r de P erso nal quien auto riza
(Entidad Empleado ra)
P rimera Co pia / Direcció n de P erso nal Entidad Empleado ra
Ciudad y Fecha