aproximación a la comprensión de la praxis gerencial en los
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REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA DEFENSA UNIVERSIDAD NACIONAL EXPERIMENTAL POLITÉCNICA DE LA FUERZA ARMADA NACIONAL BOLIVARIANA UNEFA CENTRO DE INVESTIGACIONES Y POSTGRADO DOCTORADO EN CIENCIAS GERENCIALES APROXIMACIÓN A LA COMPRENSIÓN DE LA PRAXIS GERENCIAL EN LOS HOSPITALES MILITARES DESDE UNA PERSPECTIVA BIOÉTICA Tesis Doctoral presentada como requisito para optar al título de Doctor en Ciencias Gerenciales AUTOR: Héctor Alfredo Díaz Hernández TUTORA: Dilia Monasterio Caracas, Noviembre, 2010 APROXIMACIÓN A LA COMPRENSIÓN DE LA PRAXIS GERENCIAL EN LOS HOSPITALES MILITARES DESDE UNA PERSPECTIVA BIOÉTICA A mis hijos………… ii APROXIMACIÓN A LA COMPRENSIÓN DE LA PRAXIS GERENCIAL EN LOS HOSPITALES MILITARES DESDE UNA PERSPECTIVA BIOÉTICA AGRADECIMIENTO A Dios nuestro Señor, por haberme irradiado con su toga para iniciar y culminar mis estudios, así como a su eterna misericordia. A mí tutora la Dra. Dilia Monasterio, por todas sus enseñanzas, aportes y orientaciones a todo lo largo de la tesis, así como por su gran calidad humana, mi admiración y respeto. Mi gratitud a los gerentes entrevistados en los diferentes niveles organizacionales de la Dirección General de Salud Militar, por su tiempo e información brindada. Agradecimiento a la Msc. Ingrid Granadillo por su colaboración en la etapa inicial de sistematización y análisis, a través del software Atlas-Ti. A la Universidad Nacional Experimental de la Fuerza Armada por la oportunidad de brindarme el apoyo solidario para mí preparación académica. A todos aquellos compañeros de trabajo que me brindaron su apoyo, para llevar a cabo esta investigación. A mis familiares, por su apoyo incondicional durante todo el desarrollo de este trabajo de investigación, para ellos mi eterna gratitud. A todas las personas, compañero(a)s de estudio del Doctorado en Ciencias Gerenciales, que me motivaron a culminar este ciclo académico. iii APROXIMACIÓN A LA COMPRENSIÓN DE LA PRAXIS GERENCIAL EN LOS HOSPITALES MILITARES DESDE UNA PERSPECTIVA BIOÉTICA INDICE DEDICATORIA ……………………………………………………………… ii AGRADECIMIENTO………………………………………………………… iii ÍNDICE…..……………………………………………………………….…… iv ÍNDICE DE FIGURAS ………………………………………………………. vii ÍNDICE DE GRÁFICOS……………………………………………………... viii ÍNDICE DE TABLAS……….………………………………………….…….. ix RESUMEN……………………………………………………………………. x ABSTRACT………………………………………………………….……….. xi INTRODUCCIÓN…….…..……….……….………………………………… 1 MOMENTOS: I LA REALIDAD SOCIAL……………………………………………….….. 4 El paciente persona y ser espiritual………...……………………….…….. 9 La gerencia de salud desde lo humano…………………………………… 15 Moral y ética en el contexto hospitalario...……………………………..…. 17 La salud vista desde la seguridad del sistema social venezolano……... 19 Propósitos de la Investigación……………………………………………... 40 Relevancia de la Investigación……………………………………………... 41 II ENTRAMADO TEÓRICO……….………………………………………… 44 Estudios Relacionados……………………………………………………… 44 Referentes Teóricos……………………………………………………….… 57 Comunicación / Autorreferencia……………………………………….…… 61 Autopoiesis / recursividad…………………...……………………………… 65 Sistema social y complejidad……………………………...……………..… 69 La noción de sistema viable……………………………………………..…. 72 iv APROXIMACIÓN A LA COMPRENSIÓN DE LA PRAXIS GERENCIAL EN LOS HOSPITALES MILITARES DESDE UNA PERSPECTIVA BIOÉTICA Visiones sistémicas y pensamiento complejo………………………..….. 74 Perspectivas teóricas para el abordaje del sistema de salud………..…. 81 Perspectiva económico-administrativa………..…..………..…..…………. 85 Perspectiva bioética……….....…..………..…..………..…..……..…..…… 98 III MÉTODICA…………...……………………………………………..…... 115 Presupuestos de la investigación…………………………………..…….. 118 Abordaje Metodológico……………………………………………..……... 123 La representación social……………………………………………..……. 123 Técnicas metodológicas...…………………………………………..…….. 125 Técnica participativa……………………………………………..……....... 128 Saturación de la información……………………………………………… 129 Rigor Científico….…………………………………………..……………… 130 Confirmabilidad……………………………………………..……………… 131 Confiabilidad……………………………………………..…………………. 132 Autenticidad……………………………………………..………………….. 133 Transferibilidad……………………………………………..………………. 133 Cuestiones éticas relacionadas con el proceso investigativo…………. 136 Instrumento de recogida de datos………….………….………….……… 137 Sistematización de los datos………….………….………….…………… 138 IV INTERPRETACIÓN DE LOS HALLAZGOS………………………… 141 Consideraciones sobre la reconstrucción interpretativa…….…………. 141 Interpretación de los hallazgos…….………….……….………….……… 144 Datos Emergentes…….………….……….………….……….…………… 150 El proceso de categorización...…….………….……….……….………... 154 Categoría Axial I prácticas gerenciales...….………….……….………… 155 Códigos pertenecientes a la Categoría Axial I…….………….………. 157 Categoría Axial II relaciones interpersonales...….………….………... 163 Códigos pertenecientes a la Categoría Axial II …..………………….… 164 v APROXIMACIÓN A LA COMPRENSIÓN DE LA PRAXIS GERENCIAL EN LOS HOSPITALES MILITARES DESDE UNA PERSPECTIVA BIOÉTICA Categoría Axial III Emociones…….………….……….………….…..… 169 Códigos pertenecientes a la Categoría Axial III…….………….……… 170 Categoría Axial IV ética hospitalaria…….…...…….……….………… 174 Códigos pertenecientes a la Categoría Axial IV…….………….…….. 175 V CONSTRUCCIÓN TEÓRICA..…….………….……….………….…... 184 Supuestos teóricos de la investigación…….………………….………… 185 Constructos Teóricos Emergentes…….………….………...…………… 192 Interrelaciones Organizacionales…….………….……….………………. 192 Gestión Organizacional. De la gerencia a la gestión…….……...…..…. 195 Emotividad…….………….……….……………….………….……….…… 199 Ética Gerencial.…….………….……….……………….………….………. 201 Concepciones sobre Organización e Institución………………………... 204 Biogerencia como reconstrucción conceptual…………………………... 219 EPÍLOGO…………………………………………………………………… 223 REFERENCIAS…………………………………………………………….. 226 vi APROXIMACIÓN A LA COMPRENSIÓN DE LA PRAXIS GERENCIAL EN LOS HOSPITALES MILITARES DESDE UNA PERSPECTIVA BIOÉTICA ÍNDICE DE FIGURAS Nº Pag. 1 Sistema de Salud Pública de Venezuela……………………........ 27 2 Distribución Geográfica de los Hospitales Militares………..….… 29 3 Complejidad Intersistémica – Recursividad -Bidireccional y Entorno - Sistema Entorno……………………………………….. 71 4 Desarrollo Metódico………..…………………...………..….……… 118 5 Triangulación de datos…………………………………….……...... 136 6 Categorías Axiales Emergentes…………………………..…......... 152 7 Sub Categoría que Conciertan la Categoría I…………………..... 158 8 Red Perteneciente a la Categoría I……………………………...… 163 9 Sub Categoría que Conciertan la Categoría II………………...…. 165 10 Red Perteneciente a la Categoría II……………………………….. 168 11 Sub Categoría que Conciertan la Categoría III…………………... 170 12 Red Perteneciente a la Categoría III………………………………. 174 13 Sub Categoría que Conciertan la Categoría IV……………...…... 176 14 Red Perteneciente a la Categoría IV………………………….…... 183 15 Concepciones Teóricas Emergentes……………………………… 192 16 Interrelaciones Organizacionales…………………………….….... 195 17 Gestión Organizacional……………………………………………... 199 18 Dimensión Emotiva………………………………………………….. 201 19 Ética Gerencial………………………………………………………. 204 20 Dimensión Emotiva………………………………………………….. 222 vii APROXIMACIÓN A LA COMPRENSIÓN DE LA PRAXIS GERENCIAL EN LOS HOSPITALES MILITARES DESDE UNA PERSPECTIVA BIOÉTICA ÍNDICE DE GRÁFICOS Nº 1 Pag. Desplazamiento del Personal Militar y sus Familiares por Partes de los Pacientes no Afiliados………………………………………….. 2 31 Comportamiento Histórico del Presupuesto Asignado a la Dirección General de Salud Militar……………………………………………………………… 3 Opinión del Usuario en Cuanto a la Calidad del Servicio en los Hospitales Militares……………………… 4 32 34 Comparativo del Uso de los Hospitales Militares Vs Servicios en Clínicas Privadas por Parte de los Afiliados…………………………………………………….. 5 35 Personal Afiliado y Pacientes no Afiliados Atendidos en la Red Hospitalaria del Sistema de Salud Militar……….. viii 37 APROXIMACIÓN A LA COMPRENSIÓN DE LA PRAXIS GERENCIAL EN LOS HOSPITALES MILITARES DESDE UNA PERSPECTIVA BIOÉTICA ÍNDICE DE TABLAS Nº Pag. 1 Criterios de calidad…………………………………………… 131 2 Entrevistas a los Informantes Clave.…………………………. 147 3 Datos Emergentes…………………………………………....... 150 4 Códigos pertenecientes a la Categoría I……………………. 157 5 Códigos pertenecientes a la Categoría II…………………… 164 6 Códigos pertenecientes a la Categoría III………………….. 170 7 Códigos pertenecientes a la Categoría IV…………………. 175 8 Constructos teóricos emergentes…………………………….. 188 ix APROXIMACIÓN A LA COMPRENSIÓN DE LA PRAXIS GERENCIAL EN LOS HOSPITALES MILITARES DESDE UNA PERSPECTIVA BIOÉTICA REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA DEFENSA UNIVERSIDAD NACIONAL EXPERIMENTAL POLITÉCNICA DE LA FUERZA ARMADA NACIONAL BOLIVARIANA UNEFA CENTRO DE INVESTIGACIONES Y POSTGRADO DOCTORADO EN CIENCIAS GERENCIALES Línea de Investigación: Gerencia, Estado y Sociedad Autor: Héctor Díaz Tutora: Dilia Monasterio Fecha: Noviembre, 2010 APROXIMACIÓN A LA COMPRENSIÓN DE LA PRAXIS GERENCIAL EN LOS HOSPITALES MILITARES DESDE UNA PERSPECTIVA BIOÉTICA RESUMEN En el contexto de la Venezuela del siglo XXI, existe la necesidad de repensar los modelos de gerencia hospitalaria. Por ende un sistema de salud internaliza un objetivo de bien, de bienestar lo que axiológicamente hablando se traduce en un asunto de “bondad” o coadyuvar a hacer el bien, a mantener saludable a la población. Los propósitos de la investigación estuvieron direccionados a construir un corpus teórico para comprender la praxis gerencial en los hospitales militares a partir de una perspectiva bioética. Desde esta intención expuesta en los acápites posteriores, el investigador transitó por el quehacer de la praxis gerencial en los hospitales del Sistema de Salud Militar desde una mirada que incluyó elementos bioéticos implícitos en una organización compleja y cargada de incertidumbre. La investigación se fundamentó en el paradigma interpretativo, donde la configuración, comprensión y construcción de las experiencias se estableció a partir de las interrogantes e interpretaciones del investigador con los actores, desde la cotidianidad construyendo el método desde la perspectiva fenomenológica. Del bagaje de información surgieron las categorías emergentes: ética hospitalaria, emociones, relaciones interpersonales y prácticas gerenciales. Para posteriormente dimensionar como planteamiento teórico la conjunción hacia la biogerencia como opción resolutoria del problema de gestión y eje de interés en la investigación, quedando abiertas, como aristas, otros elementos. Palabras Clave: Gerencia hospitalaria, bioética, sistema de salud militar, complejidad, sistema social, biogerencia. x APROXIMACIÓN A LA COMPRENSIÓN DE LA PRAXIS GERENCIAL EN LOS HOSPITALES MILITARES DESDE UNA PERSPECTIVA BIOÉTICA REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA DEFENSA UNIVERSIDAD NACIONAL EXPERIMENTAL POLITÉCNICA DE LA FUERZA ARMADA NACIONAL BOLIVARIANA UNEFA CENTRO DE INVESTIGACIONES Y POSTGRADO DOCTORADO EN CIENCIAS GERENCIALES Línea de Investigación: Gerencia, Estado y Sociedad Autor: Héctor Díaz Tutora: Dilia Monasterio Fecha: Noviembre, 2010 APPROXIMATION TO THE UNDESTANDING OF THE MANAGEMENT PRAXIS IN THE MILITARY HOSPITALS FROM A BIOETHIC PERSPECTIVE ABSTRACT In the context from Venezuela of the XXI century, exists the necesity of rethink the hospital management. Thus a healthy system internalizes an objective of good, of wellness, which axiologically speaking could be translated into a matter of “goodness” or contribute to do good, to mantain healthy the population. The goals of the investigation were directed to built a theoretical corpus to understand the management praxis at the military hospitals from a bioethic perspective. Since this intention exposed on the previous headings, the researcher pass through the task of the management praxis in the hospitals of the Military Health System over a look that included bioethic elements implied on a complex organization filled with uncertainties. The searcher was based on the interpretative paradigm, where the settings, understandings and buildings of the experiences were stablished from questions and interpretations of the researcher with the actors, over the every day life building this method from the phenomenological perspective. From the baggage of information appeared the emergent categories: hospitable ethic, emotions, interpersonal relations and management practice. Subsiquently it was attributed as theorical approach the conjunction to the biomanagement as a decisive option of the management problem, and interest axis in the research, remaining open, as artists other elements. Key Words: hospital management, bioethic, Military Health System, complexity, social system, biomanagemen. xi APROXIMACIÓN A LA COMPRENSIÓN DE LA PRAXIS GERENCIAL EN LOS HOSPITALES MILITARES DESDE UNA PERSPECTIVA BIOÉTICA INTRODUCCIÓN Luego de participar de una excelente oportunidad al frente de la Dirección General de Salud Militar y poder observar la importancia de esta organización en el contexto de la Venezuela del siglo XXI, el investigador percibe la necesidad de reedificar el modelo de gestión hospitalaria en el sistema de hospitales pertenecientes a esta Dirección General. A la luz de lo planteado se muestra la presente investigación, que se convierte en acción y producto. La acción de los gerentes de los hospitales militares quienes construyen diversos conocimientos en diferentes niveles de la organización, y el producto que se formaliza en el discurso institucional y la praxis gerencial en dichos centros asistenciales. Sin embargo se presentan situaciones divergentes derivadas de las diferentes posiciones sobre el conocimiento y en el siguiente caso, las controversias vigentes en la realidad socio-gerencial de los hospitales militares. El camino de esta investigación introduce la idea de momentos en el desarrollo de la misma, los cuales representan las diferentes etapas de la práctica investigativa que está transversalizada por los supuestos: ontológicos, axiológicos, epistemológicos, teóricos y metódicos. El investigador, o el sujeto que investiga tiene su voz, y maniobró en un continuo movimiento de ir y venir en el proceso de toma de decisiones en cada momento de la investigación, examinando y entretejiendo los determinantes con sus ideas y la exigencia del mundo científico, toda vez que considera que esta metodología es el mejor pasaje para nuevos constructos teóricos y sin lugar a dudas, el único modo disponible para evaluar las investigaciones. Este trabajo se incluye en la línea rectora de Investigación, Participación Activa en el Desarrollo Nacional, del Grupo de Investigación denominado: Estado, Gerencia y Complejidad. 1 APROXIMACIÓN A LA COMPRENSIÓN DE LA PRAXIS GERENCIAL EN LOS HOSPITALES MILITARES DESDE UNA PERSPECTIVA BIOÉTICA En este orden, la tesis se desarrolla en cinco momentos: momento I, el cual fue denominado la realidad social, en el se presenta el eje empírico donde se consideran los aspectos problematizadores relativos al paciente como un individuo o persona, y como sujeto espiritual; igualmente nociones de ética y moral en el contexto hospitalario, la vinculación de la salud desde la seguridad social del sistema venezolano y su relación con el ámbito militar venezolano decanta el momento I, con el propósito fundamental de la investigación cual es construir un corpus teórico para la interpretación bioética de la gerencia hospitalaria del Sistema de Salud militar en Venezuela. Seguidamente en el momento II de la investigación se presenta el estado del arte de estudios relacionados con el objeto de este trabajo investigativo, se esbozan las diferentes concepciones de los referentes teóricos como es el caso del Luthman, Maturana, Beer, las teorías administrativas, y las perspectivas de complejidad y bioética. Esta área del conocimiento aporta a las diferentes disciplinas o espacios del interés humano, un pilar de construcción y desarrollo a la escala de necesidades básicas del ser humano y en el caso de los hospitales militares, siendo un sistema social cuya misión es satisfacer las demandas de los pacientes, compete con mayor razón los principios de autonomía, justicia y beneficencia en la praxis gerencial de dichos centros asistenciales. El momento III explicita la metódica, se destaca la investigación cualitativa como arquetipo de producción del conocimiento en la comprensión de los actos humanos, partiendo de la concesión Husserliana y accediendo a la fenomenología de Shutz para la interpretación de los actores que intervienen en la investigación. Se plantean en este aparte los presupuestos de la investigación, la representación social y la selección de los actores para el estudio, así como también se muestra el instrumento de recolección de la información y el proceso de sistematización, para posteriormente interpretar los hallazgos obtenidos. 2 APROXIMACIÓN A LA COMPRENSIÓN DE LA PRAXIS GERENCIAL EN LOS HOSPITALES MILITARES DESDE UNA PERSPECTIVA BIOÉTICA En el momento IV se procesaron, analizaron e interpretaron los aportes de la informantes claves; el procesamiento de los datos permitió el encuentro con una masa no delineada de información particular, por lo que fue necesario analizarlos y mediante software especializados, realizar el proceso de codificación asignándoles una categoría unificadora, que inicialmente fue intuitiva y que luego de revisar la bibliografía, se convirtieron en unificadora o descriptiva de los fenómenos presentes en la praxis gerencial del hospitales militares. Finalmente en el momento V se muestra la creación de la investigación, partiendo de los supuestos teóricos de la misma y de los ejes categoriales, así como categorías axiales asociadas con los constructos teóricos emergentes conformados por: interrelaciones organizacionales, gestión organizacional, emotividad y la ética gerencial; presentando la reconstrucción conceptual de la biogerencia, donde se redibuja la noción del ser humano desdoblándose como sujeto y objeto de las nuevas concepciones del desarrollo social. En este particular los que ejercen actividades gerenciales en el campo de la salud no sólo deben estar especializados en el contexto de la disonancia salud/enfermedad, sino detentar la familiaridad en el asunto humanitario que conlleva saber cómo respetar al paciente de manera integral, siendo ésta la cepa de la ética en el entorno de la praxis gerencial de los hospitales pertenecientes a la Dirección General de Salud Militar. 3 APROXIMACIÓN A LA COMPRENSIÓN DE LA PRAXIS GERENCIAL EN LOS HOSPITALES MILITARES DESDE UNA PERSPECTIVA BIOÉTICA I LA REALIDAD SOCIAL La noción de salud desde la perspectiva de Gracia (2007) articula dos niveles, el primero está referido a la ausencia de enfermedad, también identificada por la autora como salud mínima, integridad biológica o salud biológica, y un segundo nivel denominado estado de perfecto bienestar físico, mental - social, integridad biográfica o salud biográfica. En contraste con el primer nivel que es equivalente o similar para todo el género humano en virtud del principio de justicia, y debe ser cubierto por el Estado, la salud biográfica tiene un carácter subjetivo y depende del ”sistema de valores”…es capacidad orgánica para llevar a cabo el propio proyecto de vida, o el propio ideal de perfección y felicidad”, es la salud máxima, es “obligación moral de beneficencia que debe quedar libre al cuidado del individuo” (p.46). En este contexto el discurso ético-médico ha proliferado en forma desordenada, con estructuraciones muy diversas que van desde el relato narrativo hasta la tesis filosófica; por ello se requiere superar lo inhumano que caracteriza la racionalidad fundamentada en el pensamiento técnico, por otra racionalidad que permita comprender los problemas dentro del sistema social donde se fomenta la salud y así encontrar el hilo conductor que permita iluminar todos los ámbito de esta disciplina y el conjunto de dilemas que afectan las diversas actividades de los grupos humanos que se interrelacionan y que han sido tratados como temas generales de la bioética. Este enfoque ratifica el concepto de la bioética, aplicada a todas las actividades humanas que inciden en forma irreversible sobre procesos vitales, dentro de las cuales la ética médica constituye un capítulo altamente especializado por cuanto tiene relación con la vida humana. Naturalmente, no es posible analizar lo general – la ética médica – sin rozar repetidamente lo particular – la bioética –, así como el estudio de lo específicamente médico 4 APROXIMACIÓN A LA COMPRENSIÓN DE LA PRAXIS GERENCIAL EN LOS HOSPITALES MILITARES DESDE UNA PERSPECTIVA BIOÉTICA que comparte muchos tópicos con su origen y por ende, es imposible desvincularlo. La interacción entre médico y paciente sigue siendo el núcleo de la medicina, pero los enormes cambios en el quehacer médico hacen necesario ampliar esta perspectiva. El médico es apoyado y en gran medida reemplazado por otros profesionales, y los actos médicos se ejercen, no en pequeña medida, en instituciones o a través de aparatos que no relacionan exclusiva – o ni siquiera vivamente – a un médico individual con el paciente. Pese al anonimato de los grandes hospitales y a la acción coordinada de equipos de atención médica, sigue siendo esencial la relación del paciente con el médico. Por otro lado, en muchas ocasiones el paciente no enfrenta la medicina directamente sino a través de sus familiares, representantes legales o por intermedio de una institución financiera, la cual determina la elección del médico y la selección del tipo o extensión de los servicios médicos disponibles. Reconocidos todos los factores que son estudiados por la sociología médica, queda sin embargo como última y siempre recurrente, la realidad característica del acto médico, la interacción entre un profesional especialista para otorgar servicios médicos y un paciente urgido de ellos. Esta relación puede recibir un sello marcadamente autoritario por el médico, puede ser impersonalmente técnica o puede desarrollarse en una atmósfera rica en relaciones interpersonales. Es así como el paternalismo médico desde siempre, pero sobre todo desde que la medicina pasó a ser una actividad docta, licenciada y finalmente profesionalizada, rigió la interacción entre médico y paciente, una relación donde el médico actúa como un padre o autoridad benévola y toma las decisiones médicas concernientes al paciente. Este planteamiento emerge en un contexto que da por sentado su justificación en un modelo de interacción que se fundamenta en el hecho que el paciente se encuentra en una situación desmedrada por la enfermedad y el sufrimiento, de modo que 5 APROXIMACIÓN A LA COMPRENSIÓN DE LA PRAXIS GERENCIAL EN LOS HOSPITALES MILITARES DESDE UNA PERSPECTIVA BIOÉTICA no puede cautelar competentemente sus propios intereses. Desde el punto de vista de la profesión, se sustenta la actitud paternalista y en muchas ocasiones los pacientes no tienen el nivel educacional necesario para entablar en forma igualitaria su relación con el médico. Los allegados o representantes tampoco son siempre versados, y pueden desconocer los valores y las preferencias del paciente o consiguen afectar la relación con el médico introduciendo sus propios intereses discrepantes o antagónicos con los de los pacientes. En estas situaciones ha parecido preferible aceptar un rol prescriptivo y aun autoritario del médico en bien del paciente. Otro elemento a considerar estriba en que, enfermar significa sentirse desamparado, y el ser humano requiere de cuidados y está necesitado de ayuda, por ende no es posible obviar que el paciente está vitalmente reducido frente al médico y desea ser guiado y aconsejado. Frecuentemente el paciente se siente desorientado y dependiente de la ecuanimidad de juicio del médico. Estos argumentos apoyan una forma de paternalismo leve o circunscrito al área donde el médico asume las decisiones cuando el paciente así se lo pide, o cuando cree reconocer franca incompetencia mental en el enfermo y una deficiencia de voluntad en los allegados, el paternalismo limitado y bien intencionado trata de imponerse cuando cree poder cautelar mejor los intereses del paciente o como sus representantes suelen hacerlo. Como parte intrínseca y natural del rol médico, el autoritarismo ha perdido toda justificación; el grueso de la argumentación bioética ha estimado necesario reemplazar las relaciones paternalistas por alguna de las formas más democráticas de relación entre médico y paciente. En este orden; puede hablarse de la relación contractual, donde el temor al abuso y el intenso rechazo a toda autoridad impositiva ha fomentado un modelo alternativo de relación médico/paciente: el contractual–técnico, donde médico y paciente se consideran igualmente competentes para pactar 6 APROXIMACIÓN A LA COMPRENSIÓN DE LA PRAXIS GERENCIAL EN LOS HOSPITALES MILITARES DESDE UNA PERSPECTIVA BIOÉTICA una relación especifica frente a: los servicios, beneficios, costos y riesgos en que las partes pueden incurrir. En este sentido, el médico es un técnico cuyos servicios al paciente pareciesen ser contratados, como sucede habitualmente al solicitar una radiografía, un hemograma o, en mayor o menor medida, una cirugía electiva. La progresiva institucionalización de servicios médicos tiende a propiciar este tipo de relación tecnológica y de hecho se aplica sin incidentes en actos médicos rutinarios. Entre médico y paciente siempre hay una asimetría de poder y de competencia, pues el médico puede prescindir del paciente, pero no éste del médico. Los fenómenos biológicos y patológicos son difíciles de identificar en forma práctica, de este modo ni el médico puede evaluar, pronosticar la magnitud y eficiencia de sus servicios, ni el paciente tiene maneras de ponderar, limitar los costos, determinar riesgos y los beneficios asociados. A pesar de lo expuesto anteriormente, se presenta la relación dialógica como un modelo de más reciente desarrollo que busca rescatar tanto el aspecto benévolo, lamentablemente asimétrico de la relación paternalista, como la autonomía del paciente en la relación contractual. Se desarrolla una relación entre médico y paciente ceñida a los cánones éticos de la comunicación. Si ambos interlocutores son veraces – dicen lo que consideran objetivamente verdadero –, comprensibles – se preocupan de una adecuada recepción de lo expresado –, son honestos – dicen lo que realmente piensan – y son explícitos – dicen lo que realmente quieren decir –, se entablará una comunicación mutuamente respetuosa de los deseos e intereses de los dialogantes, culminando en una relación médico-paciente éticamente impecable. La experiencia médica ratifica que la calidad y eficiencia del encuentro clínico se acrecienta mientras más interpersonal sea la relación entre médico y paciente. Inserto en una relación participativa, el paciente entrega más información y en ningún caso oculta datos, facilita el diagnóstico médico. A 7 APROXIMACIÓN A LA COMPRENSIÓN DE LA PRAXIS GERENCIAL EN LOS HOSPITALES MILITARES DESDE UNA PERSPECTIVA BIOÉTICA su vez, mientras mejor conoce el médico a su paciente, más apropiadas serán las sugerencias terapéuticas, haciéndolas coincidir con el programa de vida del paciente. Por su parte, mientras fortifica con su médico, más razonable será el paciente en sus expectativas de curación, aceptando limitaciones, siendo parco en la crítica y evitando condenar al médico por incompetente junto con recurrir fácilmente al pleito judicial. Surgen así las siguientes dimensiones de la relación médico-paciente: - La relación médico-paciente es esencial en el encuentro clínico, pese a la instrumentalización y al anonimato de los servicios médicos. - La relación médico-paciente puede ser paternalista, contractual o dialógica, según el grado de participación del paciente. - El fundamento ético de la relación dialógica consiste en entregarle al paciente toda la información que requiere para tomar o aprobar las decisiones médicas que lo atañen: decisión informada. - Una relación médico-paciente éticamente encomiable contempla el respeto de los intereses y la autonomía de todos los involucrados en el encuentro clínico. No obstante, se presentan dilemas en cuanto a la vida humana en la relación médico-paciente, por el cambio de actitud frente a la muerte. El proceso de morir se ha ido trasladando desde el hogar hacia el hospital, transformándose de un acto religioso en un suceso biológico, a partir de esta visión, el médico asume como tarea primordial la conservación de la vida. En la actualidad la sofisticación técnica de la medicina ha permitido en gran medida, estabilizar las enfermedades terminales, de esta manera pacientes severamente limitados o con claudicación de sus funciones vitales pueden ser artificiosamente mantenidos durante periodos prolongados. Además, con esta expansión técnica se ha robustecido el principio de autonomía de los pacientes, lo cual hace posible que expresen sus deseos y 8 APROXIMACIÓN A LA COMPRENSIÓN DE LA PRAXIS GERENCIAL EN LOS HOSPITALES MILITARES DESDE UNA PERSPECTIVA BIOÉTICA decisiones de no iniciar, continuar o suspender tratamientos indispensables para sobrevivir. Surge así una nueva manera en torno al morir, donde aparece cuestionada y relativizada la tarea médica de hacer todo lo posible, aun contra los deseos del paciente por impedir o postergar la muerte. El paciente persona y ser espiritual Una mirada al paciente y cómo verlo desde una perspectiva como individuo o persona, implica abordar la naturaleza humana de acuerdo con sus manifestaciones o capacidades; así se tiene que el hombre posee un desarrollo intelectual, es realizador de actividades no relativas a sus necesidades de supervivencia, es capaz de decir no cuando la mayoría dice sí y también tiene esperanza, entre otras. Sin embargo, las manifestaciones de la naturaleza humana, y las condiciones de su existencia, no son en lo cual radica el carácter personal. Por consiguiente, conviene inicialmente establecer las diferencias entre individuo y persona, la diferenciación de estos dos conceptos que no son contrapuestos, constituyen dos niveles o polos en el humano, y pueden hacer más fácil la comprensión del segundo de ellos. Por una parte, la individualidad permite que una cosa de la misma naturaleza, difiera de otra semejante en especie y género, asimismo, el hombre y los animales son individuos; esto es, poseen la propiedad de la individualidad lo cual separa unos de otros iguales en especie y género. El sujeto o individuo de la especie humana es una unidad vital en un momento dado de su desenvolvimiento temporal; es uno distinto en un grupo o en una fila. En este orden, el uso general del término “persona” se orienta hacia “el individuo de la especie humana”, el sentido más común que se da a este término es el de “hombre en sus relaciones con el mundo y consigo mismo” y en sentido más general, por cuanto la palabra ha sido aplicada también a Dios y no sólo al hombre: “un sujeto de relaciones”. La persona es una 9 APROXIMACIÓN A LA COMPRENSIÓN DE LA PRAXIS GERENCIAL EN LOS HOSPITALES MILITARES DESDE UNA PERSPECTIVA BIOÉTICA totalidad, no una simple suma de cualidades. En el centro de esta totalidad está una subjetividad, propia de cada ser, sólo a él le pertenece, permitiéndole tomar decisiones libremente, también tiene conciencia de sí mismo, de las otras personas y del mundo con el cual se relaciona. Esta totalidad integrada o ensamblada a partir de un conjunto de características inteligibles, establece nexos con otras personas, de esta forma pueden ser amigos, pueden desearse el bien o pueden amarse. Desde la perspectiva de la orientación antropológica de la medicina, el enfermo, además de tener sus facetas somáticas, psicológicas y socioculturales, posee una faceta espiritual que le da unidad o totalidad al conjunto, integrándole al mundo de los valores y principios fundamentales de la vida y del mundo. Sólo el hombre, en su carácter personal, posee la faceta espiritual, lo cual lo separa del resto de los animales. El conocer rasgos de esta faceta; significa que el médico conozca cuáles son las creencias, los valores o la fe de un paciente, sobre todo si éste se encuentra en graves condiciones, siendo de inmensa ayuda, pues ello puede permitirle ofrecer asistencia más singularizada, más “personalizada”. Así, cada ser humano es, por una parte, “un individuo”, al igual que el animal, la planta, o un átomo, y al mismo tiempo es “persona”; es decir, un universo de naturaleza espiritual, dotado de libre arbitrio y, por ende, un todo independiente frente al mundo. La persona es lo que le da unidad a los actos de un individuo: juzgar, comunicarse, percibir, entre otros. Sin embargo, uno de los problemas más recurrentes de las sociedades es que a los hombres se les trata como individuos y no como personas, situación que es aún más evidente en el trato que suele ofrecerse a los pacientes en ciertas instituciones de asistencia médica dependientes del Estado. No son sólo los porteros y vigilantes sino que también el personal médico, asistencial y administrativo, el que acostumbra proporcionar al paciente un trato poco adecuado a la condición de persona. 10 APROXIMACIÓN A LA COMPRENSIÓN DE LA PRAXIS GERENCIAL EN LOS HOSPITALES MILITARES DESDE UNA PERSPECTIVA BIOÉTICA En otro orden de ideas, esta persona es el sujeto espiritual, siendo el asiento de la vida moral de un ser humano, sólo las personas son capaces de realizar juicios de valor, de ahí que Scheler (1941) haya expresado: “Todo acto que realiza un valor debe ser definido precisamente como manifestación de una persona” (p. 41). Finalmente, la persona tiene una “dignidad”, esto es, una cualidad particular, un rango, que la coloca por encima del valor del resto de los seres vivientes y de los objetos; por poseer la dignidad es merecedora de respeto. Dentro de esta perspectiva, es necesario acotar que, con el inicio de la filosofía moderna, el término “persona” pierde su carácter de sustancia, y así, con Descartes (siglo XVII) se acentúan su naturaleza de relación, y sobre todo, la de auto-relación o relación del hombre consigo mismo. De esta forma se confunde el concepto de yo como conciencia y el de la identidad personal. No hay que olvidar que este pensador partía del planteamiento que el yo era la evidencia de la propia existencia con aquello de pensar y luego existir. Posteriormente, pero en la misma época, el pensador inglés John Locke en el año 1690, afirmaba que la persona: Es un pensante inteligente dotado de razón y de reflexión y que puede considerarse a sí mismo como él mismo, como una cosa pensante en diferentes tiempos y lugares; lo que tan sólo hace en virtud de su tener conciencia, que es algo inseparable del pensamiento y que me parece, le es esencial, ya que es imposible que alguien perciba sin caer en cuenta que percibe (p.89, 1690). Evidentemente que “persona” es identificada aquí con la identidad personal y con la conciencia. En el siglo XVIII al carácter de relación consigo mismo, se le agrega el de hetero-relación con los demás. Dentro del marco 11 APROXIMACIÓN A LA COMPRENSIÓN DE LA PRAXIS GERENCIAL EN LOS HOSPITALES MILITARES DESDE UNA PERSPECTIVA BIOÉTICA de la concepción kantiana de la moral se le asigna un valor absoluto a la persona. Decía este pensador que: “los seres racionales son denominados personas porque su naturaleza los indica ya como fines en sí mismos; es decir como algo que no puede ser adoptado únicamente como medio” (p.57). Husserl (1998) establece explícitamente el carácter de hetero-relación de la persona. En su ensayo La filosofía como autorreflexión de la humanidad, el padre de la fenomenología expresa: La razón es el elemento específico del hombre en tanto ser cuya vida se expresa en actividades y hábitos personales. Considerada desde el ángulo personal esta vida es un devenir constante, traspasado por una intencionalidad constante de desarrollo. Lo que está en devenir en el curso de esta vida es la persona misma. Su ser es incesante devenir. Dada la relación de correlación que une al ser personal aislado y el ser personal de orden comunitario, se puede aplicar este carácter a uno y otro, al hombre y a las esferas de la humanidad que los unifican (p. 94) Especial atención requiere todo lo relativo a la dignidad de la persona, en este sentido la dignidad del latín: “dignitas”, “dignitatis”; es calidad de digno y también, excelencia, realce. Digno, que proviene del latín “dignus” significa: que merece algo en sentido favorable o adverso. Cuando se usa de una manera absoluta se toma siempre por su parte, en contraposición a indigno. La segunda acepción es: correspondiente, proporcionando al mérito y condición de una persona o cosa. Kant (1987) argüía que la dignidad del ser racional consiste en el hecho de que éste a diferencia de los animales no obedece ninguna ley que no sea intuida también por él mismo; y de esta forma, la moralidad propia del hombre e intuida por él mismo es; por lo tanto, la condición de la dignidad del hombre. Esta dignidad tiene dos fundamentos interrelacionados la condición 12 APROXIMACIÓN A LA COMPRENSIÓN DE LA PRAXIS GERENCIAL EN LOS HOSPITALES MILITARES DESDE UNA PERSPECTIVA BIOÉTICA de ser racional y la condición de ser normal. Por su parte Mounier (1965) expresa en el Manifiesto al servicio del personalismo lo siguiente: “El personalismo añade una afirmación de valor, un acto de fe: la afirmación del valor absoluto de la persona humana, la persona es un absoluto respecto de cualquier otra realidad material o social, y de cualquier otra persona humana” (p. 33). Pareciera como si se estuviese en los albores de una nueva era en la que el valor de la persona humana va a tener el lugar que le corresponde, sin embargo hay una gran distancia aún entre principios y documentos, por un lado, y las realidades de vida por el otro, en especial las enormes diferencias sociales en la atención médica obtenible por parte de los pacientes con medios económicos y el lamentable servicio que suele prestarse a los enfermos de pocos recursos en muchos de los países. Específicamente en el campo médico, el valor de la persona y en particular el de la persona en condición de enfermedad, ha sido el leit motiv de todos los códigos y juramentos de la medicina antigua, al igual que de las declaraciones y códigos de la medicina contemporánea. Se puede decir que la medicina, entendida como ciencia natural desde los tiempos de Hypocrates, ha llevado como parte fundamental del quehacer del médico, un conjunto de normas y mandamientos en razón del respeto a la excelencia o dignidad del enfermo por su sola condición de ser persona. En diferentes tiempos y lugares la doctrina médica ha mantenido el respeto por el enfermo y por las personas ligadas a él; fue en sus etapas primitivas, de alguna forma, una manifestación de la ley natural de la moralidad, de ese conocimiento sobre el bien y el mal, y que debe preferirse al primero, conocimiento que cada hombre tiene en sí mismo, aún sin haber sido instruido al respecto. Posteriormente fue producto de la razón humana, de los principios procedentes de la ética como disciplina filosófica, de la religión y del resto de los elementos que han conformado la estructura de la civilización. 13 APROXIMACIÓN A LA COMPRENSIÓN DE LA PRAXIS GERENCIAL EN LOS HOSPITALES MILITARES DESDE UNA PERSPECTIVA BIOÉTICA En el hombre en estado de necesidad, se encuentra resaltando su carácter personal, y si bien en la persona no se establecen diferencias de sexo, raza, religión, ideología, utilidad social, ni de posición económica, política o social, la categoría ética de la dignidad de la persona humana tiene una “orientación preferencial” hacía aquellos hombres cuya dignidad se encuentra especialmente afectada, como es el caso de los pacientes graves, quienes han perdido su libertad y dependen en buena parte del médico que les presta atención. Es por ello que en la carta de los derechos de los enfermos se expresa que los derechos del ser humano en estas condiciones son prioritarios respecto de los del hombre sano, porque el enfermo se encuentra en un estado particularmente delicado, de pesadumbre y de insuficiencia. Desde esta perspectiva, el sistema de salud actual no sólo requiere de alcanzar cifras pre-establecidas, sino superar lo inhumano que caracteriza la racionalidad fundamentada solamente en el pensamiento tecnológico y técnico. Es necesario transitar por una nueva gerencia, otra racionalidad para comprender los problemas dentro del sistema social donde se fomenta la salud y se alivian las enfermedades. La gerencia de salud desde lo humano La búsqueda de conocimientos, aunque en conflicto potencial con los intereses del paciente individual, se encuentra en armonía potencial con los intereses a largo plazo de futuros pacientes y de la sociedad en general. Así pues, surge la necesidad de interrogarse sobre la urgencia de una gerencia hospitalaria centrada en lo humano, como expresa Lyotard, citado por Domínguez en Alves, P. S. y otros (2005), “el sentido de lo inhumano es incompatible con la humanidad” (p.83). La exigencia de una gerencia de salud más humana debe germinar de una reflexión de lo humano en las organizaciones hospitalarias, donde el gerente como encarnación del humano, es un “homo complexus”, entendido 14 APROXIMACIÓN A LA COMPRENSIÓN DE LA PRAXIS GERENCIAL EN LOS HOSPITALES MILITARES DESDE UNA PERSPECTIVA BIOÉTICA como aquello que está tejido en conjunto, donde existe la paradoja de lo uno y lo múltiple (Morin, 2001). De esta manera, la interpretación de la praxis gerencial hospitalaria debe emerger en el entramado del espacio médico donde se reconfigura la gerencia de salud. En consecuencia, atendiendo a lo anteriormente señalado, la gerencia de salud acontece en el espacio médico, como “el lugar del dominio legítimo donde se vehicula la problemática de la salud o enfermedad del hombre” (p. 13). Villanueva citado por Fernández y Pérez (2004) De este modo, es un ambiente en el cual emergen una diversidad de procesos complejos, siendo necesario desentrañar una praxis gerencial marcada por una racionalidad instrumental donde la “acción cognitiva del hombre recibe su sentido y valor de su implicación práctica,” su verdad es fundamentalmente la congruencia de los pensamientos con los fines prácticos” (p.250). Sin embargo, la praxis gerencial en el contexto hospitalario no puede estar supeditada a la utilidad como criterio de verdad, en el coexisten un conjunto de fuerzas que interactúan y crean tensiones en el ámbito organizacional lo cual requiere ser comprendido desde otra racionalidad, allí deberá auscultarse la noción de poder, la extensión del sistema axiológico que prima en la gerencia y las concepciones que los gerentes del sistema hospitalario tienen respecto a sus roles o funciones; desde esta perspectiva se interpela el campo ético y sus relaciones con el manejo del cuidado humano en los servicios hospitalarios. En esta nueva óptica, el ejercicio de acciones en el campo de salud, por su propia naturaleza, comporta un quehacer moral; quien regenta un centro de salud dirige toda su actividad a tratar a seres humanos, y sus decisiones pretenden hacerle bien. En su proceso gerencial, no es sólo un especialista en el contexto de la disonancia enfermedad/salud, es también un ser humano sensible al entorno organizacional, con integridad personal del hombre necesitado de su ayuda: esta es la raíz de la ética en los entornos hospitalarios. 15 APROXIMACIÓN A LA COMPRENSIÓN DE LA PRAXIS GERENCIAL EN LOS HOSPITALES MILITARES DESDE UNA PERSPECTIVA BIOÉTICA Moral y ética en el contexto hospitalario Para Morin (2006), “toda mirada sobre la ética debe percibir que el acto moral es un acto individual de religación: religación con el prójimo, religación con una sociedad y, en el límite religación con la especie humana” (p.24). Es el reconocimiento de la existencia del sujeto individual pero articulado de manera consistente con lo nocional del otro, en la otredad y la alteridad como opciones de interacción con el sistema mundo. Al respecto Monasterio (2008), agrega que hablar de la Ética es “apostar a interpretar lo humano, como ser bueno y como ser malo, en las organizaciones”. Por consiguiente, el estudio de la moral “considera la existencia de la conducta ética presente (observable) y la conducta ética potencial, (no observable), esta última sólo espera de su tiempo para exteriorizarse, por ende, el individuo representa la multiplicidad en la unidad” (Pág. 28). Asimismo, la autora indica que la ética se exterioriza de forma imperativa como requerimiento de la moral, en este contexto al gerente de centros de salud y en este caso de los hospitales militares, no le basta el saber hacer, ni dar cumplimiento a su plan de gestión colmado de las buenos designios, ni la incondicional adhesión a las reglas administrativas o a las directivas superiores; demanda de la compresión de una ética desde una perspectiva compleja. Según la investigadora, la concepción simplificada de la problemática ética en la gerencia pública impide la superación del parcelamiento y fragmentación de la noción de la ética, por tanto se requiere comprender la misma que delinea la praxis gerencial en los hospitales militares. Por otra parte, lo ético-legalista en el sistema de salud articula lo teórico con el derecho positivo, convirtiéndose en un ensayo de esfuerzos prudenciales para sanar. Pero, en la base del discurso de lo moral, lo jurídico, lo legal, lo normativo y lo planificado en el sistema de salud, está el develamiento de la aplicación de la ética aplicada a las ciencias de la vida, adquiriendo el 16 APROXIMACIÓN A LA COMPRENSIÓN DE LA PRAXIS GERENCIAL EN LOS HOSPITALES MILITARES DESDE UNA PERSPECTIVA BIOÉTICA nombre de bioética, fundamentada antropológica y filosóficamente en el humanismo, gravitando normativamente en principios jurídicos acordados. El germen de la bioética como proceder ante la tecnología aplicada al individuo, se erige en este informe, posterior al de Belmont de 1979 en Estados Unidos, referente a los principios éticos y orientaciones para la protección de sujetos humanos en la experimentación (donde aún cuando se reconoce que determinados avances han coadyuvado en el bienestar de la humanidad, no deja de apreciarse el riesgo que implican), con las máximas: “no causar ningún daño, maximizar los beneficios posibles y disminuir los posibles daños” en el hombre (Departamento de Sanidad y Educación de los Estados Unidos, 1979). Beauchamp y Childress (1999), amplían los principios anteriores, enunciando la obligatoriedad del profesional de la salud de “promover, siempre y primariamente, el bien del paciente” (p. 25), entendido como un acto que va más allá de la estricta obligación. Desde esta configuración, se puede apuntar que la función de la bioética, en lo que al cuidado de la salud se refiere, y en su sentido más escrupuloso, no es solo construir códigos de conducta, sino formar profesionales conscientes y virtuosos, capaces de encarar el conjunto de las decisiones que debe tomar y hacerse cargo de ellas, sintiéndose partícipe y responsable de la decisión que está tomando. Emprender el esfuerzo o la irrupción en un sistema social de salud, específicamente los hospitales militares, desde una perspectiva bioética, implica dotarse con estrategias firmes, meritorias y prudenciales que despejen el camino hacia procesos de dirección, liderazgo y cambios necesarios en los escenarios institucionales y comunitarios en el sector salud, íntegros, fundamentados en los seres vivos, con idoneidad en la gestión para la prestación de los servicios de salud. Siendo esta una de las vertientes que configurarían el planteamiento epistemológico de “gerencia”, y en el presente caso incluyendo todos los aspectos relativos a la bioética como significado axiológico, su génesis 17 APROXIMACIÓN A LA COMPRENSIÓN DE LA PRAXIS GERENCIAL EN LOS HOSPITALES MILITARES DESDE UNA PERSPECTIVA BIOÉTICA organizacional, irrumpe en el mismo significado administrativo, como consecuencia de que la realidad social es inmutable, efímera y se asienta sobre un terreno movedizo, autorreferenciable, inmerso en propuestas con mucha fragilidad taxativa, conformándose un sistema entre sistemas Luhmann (1998). La salud vista desde la seguridad del sistema social venezolano En Venezuela, al igual que en otros países, la estructura de la seguridad social está integrada por un conjunto de instituciones y organismos que intervienen en la vida social de los ciudadanos, siendo el Estado el principal promotor a través de programas de beneficios orientados con los principios de universalidad, integralidad, financiamiento solidario, unitario, eficiente y participativo lo cual está en correspondencia con el artículo 86 de la Constitución de la República Bolivariana de Venezuela, (1999); así como con el artículo 8 de la Ley Orgánica del Sistema de Seguridad Social (2002) de la FANB. Por otro lado, entre los objetivos que abarca la seguridad social, la salud es uno de los más relevantes, como derecho social fundamental, (artículo 83 de la Constitución de la República Bolivariana de Venezuela, 1999). El derecho a la salud, lo garantiza el Estado a través del Sistema Público Nacional de Salud, el cual está regido por los principios de gratuidad, universalidad, integralidad, equidad, integración social y solidaridad (artículo 84 de la Constitución de la República Bolivariana de Venezuela, 1999) y cuyo financiamiento es obligación del Estado mediante recursos fiscales, cotizaciones obligatorias o cualquier otra fuente de financiamiento (artículo 85 de la Constitución de la República Bolivariana de Venezuela,1999). En este orden de ideas, se debe considerar dentro de la legislación venezolana, el artículo 3 de la Ley Orgánica de Salud de la República de Venezuela (1998), que establece que los servicios de salud: garantizarán la protección de la salud a todos los habitantes del país y funcionarán de 18 APROXIMACIÓN A LA COMPRENSIÓN DE LA PRAXIS GERENCIAL EN LOS HOSPITALES MILITARES DESDE UNA PERSPECTIVA BIOÉTICA conformidad con los principios de universalidad, participación, coordinación, calidad y complementariedad. Además, el sistema de salud venezolano se encuentra articulado a la concepción de seguridad. La seguridad del sistema social venezolano está fundamentada en el desarrollo integral, es la condición, estado o situación que garantiza el goce, ejercicio de los derechos, y garantías en los ámbitos económico, social, político, cultural, geográfico, ambiental y militar, de los principios y valores constitucionales de la población, las instituciones y cada una de las personas que conforman el Estado y la sociedad, con proyección generacional, dentro de un sistema democrático, participativo y protagónico, libre de amenazas a su sobre vivencia, su soberanía y a la integridad de su territorio y demás espacios geográficos. Este concepto de seguridad de la Nación se sustenta en la defensa integral, entendida como el conjunto de sistemas, métodos, medidas y acciones de defensa, cualesquiera sean su naturaleza e intensidad, que en forma activa formule, coordine y ejecute el Estado con la participación de las instituciones públicas y privadas, y las personas naturales y jurídicas, nacionales o extranjeras, con el objeto de salvaguardar la independencia, la libertad, la democracia, la soberanía, la integridad territorial y el desarrollo integral de la nación. En este sentido, el desarrollo integral como término entrelazado a la seguridad y defensa de la Nación, permite la ejecución de planes, programas, proyectos y procesos continuos de actividades y labores que acordes con la política general del Estado y en concordancia con el ordenamiento jurídico vigente, se realicen con la finalidad de satisfacer las necesidades individuales y colectivas de la población, en los ámbitos económico, social, político, cultural, geográfico, ambiental y militar. (artículos 2, 3 y 4 de la Ley Orgánica de Seguridad de la Nación, 2002).Desde esta perspectiva, el Sistema Nacional de Salud venezolano, es un ente donde convergen la seguridad, defensa integral y desarrollo en forma de retículas 19 APROXIMACIÓN A LA COMPRENSIÓN DE LA PRAXIS GERENCIAL EN LOS HOSPITALES MILITARES DESDE UNA PERSPECTIVA BIOÉTICA para garantizar el bienestar del Estado venezolano. En este orden, en Venezuela el sistema de salud pública, vincula su estructura a otros sistemas entorno-referentes que componen la estructura de la seguridad social, convergiendo en un vinculado sistema de instituciones y organismos que intervienen en la vida social de los ciudadanos, siendo el Estado el principal promotor a través de programas de beneficios orientados con los principios de universalidad, integralidad, financiamiento solidario, unitario, eficiente y participativo (artículo 86 de la Constitución de la República Bolivariana de Venezuela, 1999). Por tanto, el sistema de salud contempla varios sistemas que constituyen el ambiente de los otros existentes, así como también diferentes niveles de atención y se encuentra distribuido a lo largo de todo el País, aproximadamente en Venezuela, existen más de 2.400 instituciones trabajan en el campo de la salud. (MPPS, 2002) No obstante, el Sistema Nacional de Salud en Venezuela, se ha debilitado a través de los años, debido a la influencia de factores políticos, sociales, económicos, ambientales, culturales y demográficos, entre otros, lo cual ha impactado negativamente en las condiciones de vida de la población. Este sistema se ha caracterizado por un modelo de atención curativo, centrado en la enfermedad, y no en actividades preventivas y de promoción de salud. La atención primaria de salud está ubicada en un segundo plano, aunado a la poca motivación, fallas en la formación y actualización del talento o capital humano. La oferta de servicios obedece a decisiones centralizadas y unilaterales, sin tomar en cuenta el comportamiento de los indicadores de salud y las necesidades de la población, lo que ha traído como consecuencia, por una parte, la pérdida del sentido de pertenencia hacia los establecimientos de salud, y por la otra, actualmente el gobierno nacional realiza mejoras al sistema de servicios de salud pública que alberga el mayor porcentaje de personas atendidas, pero existen notorias insuficiencias en la cobertura de 20 APROXIMACIÓN A LA COMPRENSIÓN DE LA PRAXIS GERENCIAL EN LOS HOSPITALES MILITARES DESDE UNA PERSPECTIVA BIOÉTICA dichos servicios, ya que, mientras amplios grupos de población carecen de acceso a los mismos, o tienen un acceso muy restringido, algunos cuentan con múltiple cobertura de varios servicios; no obstante la capacidad de resolución de la red es insuficiente, con extensas listas de espera para cirugías y atención ambulatoria especializada. Este panorama, conlleva actualmente, al sector salud pública a un proceso de reforma, el cual se basa en el rescate ético, el fomento de la participación comunitaria, capacitación y formación de líderes en la gestión de salud cónsonos con los nuevos tiempos, accesibilidad al primer nivel de atención médica, la consolidación de un modelo de atención fundamentado en la promoción de la salud, prevención de la enfermedad y vigilancia epidemiológica entre otros, en busca de soluciones a la problemática de salud a nivel nacional. Igualmente, según las necesidades de ciertos grupos sociales, se han creado sistemas de seguridad social en sectores específicos, como es el caso de la Fuerza Armada Nacional Bolivariana (FANB), cuyo régimen está sustentado en el artículo 328 de la Constitución de la República Bolivariana de Venezuela (1999). El sistema de salud en el ámbito militar venezolano Antes de desplegar los aspectos inherentes al sistema de salud en ámbito militar actual, es necesario revisar algunos elementos sobre lo que significó la evolución, en el aspecto civil del área sanitaria en la Venezuela contemporánea hasta la actualidad. Puede también agregarse para el área militar, que el presidente de la República de Venezuela, Eleazar López Contreras, dictó el resuelto nº 89 el 25 de junio de 1931, por medio del cual restablecía en la ciudad de Maracay, estado Aragua, la jefatura de sanidad militar y de veterinaria, a cargo del cirujano mayor, ciudadano Ramón Méndez Llamozas, quedando subordinadas a esta jefatura de servicios, los directores de hospitales militares, médicos de institutos militares docentes y de fortalezas. 21 APROXIMACIÓN A LA COMPRENSIÓN DE LA PRAXIS GERENCIAL EN LOS HOSPITALES MILITARES DESDE UNA PERSPECTIVA BIOÉTICA Para el año 1936, se separa del servicio de veterinaria y para el año 1938, se funda en Caracas el hospital militar naval “Antonio José de Sucre”, el cual funcionó en la céntrica esquina de Poleo y cuyo nombre fue cambiado al actual de hospital militar “Dr. Carlos Arvelo”, a raíz de la publicación de la resolución nº DG.- 1029 del 24 de diciembre de 1964; con esta resolución se rindió culto al ilustre venezolano que descolló como “médico, científico, catedrático y hombre público”, nacido en Güigüe, estado Carabobo y a quien el propio Libertador, Simón Bolívar, designó como médico cirujano en jefe del ejército libertador, en reconocimiento a sus méritos acumulados en varias acciones de combate y a su capacidad profesional, lo cual le permitió desarrollar simultáneamente múltiples responsabilidades con una elevadísima calidad y eficiencia. En su continua evolución, el servicio logra la categoría de dirección y se adscribe a la Dirección General Sectorial de Bienestar y Seguridad Social del Ministerio de la Defensa. En la actualidad, por reorganización del Ministerio del Poder Popular para la Defensa, es ascendida a Dirección General de Salud, adscrita al Vice ministerio de Servicios, contemplado en el decreto Nº 6.628 Reglamento Orgánico del Ministerio del Poder Popular para la Defensa (Gaceta Oficial Nº 39.13712Mar09); como organismo competente en materia de bienestar y seguridad social de la FAN, deberá brindar protección integral de la salud al personal militar en situación de actividad, disponibilidad o en retiro con goce de pensión, dándole además atención medica ambulatoria, o servicios auxiliares, a domicilio, atención odontológica, farmacéutica, protésica y ortopédica, como estipula el artículo 8 de la Ley Orgánica de Seguridad Social. La Fuerza Armada Nacional Bolivariana (FANB), a través del sistema de hospitales militares no solo está en condiciones de accionar en contingencias de diferentes índoles, desde las propias del servicio militar, como lo es la sanidad en campaña que utiliza los hospitales de campaña, para reincorporar los hombres y mujeres que son heridos en el combate al frente de batalla, hasta el apoyo a el sistema de protección civil frente a 22 APROXIMACIÓN A LA COMPRENSIÓN DE LA PRAXIS GERENCIAL EN LOS HOSPITALES MILITARES DESDE UNA PERSPECTIVA BIOÉTICA calamidades o desastres naturales; por otro lado también asegura a sus integrantes todo lo relativo al cuidado integral de la salud del personal militar y sus familiares inmediatos y da cumplimiento al derecho a la salud, consagrado en el artículo 83 de la Constitución de la República Bolivariana de Venezuela. A partir de los nuevos planes de salud establecidos por el ciudadano presidente de la República Bolivariana de Venezuela, se ha tratado de integrar la actividad de la FANB con el resto del País, entre ellas, la actividad de apoyo social y en el área de la salud. Se dio inicio de esta manera al Plan Bolívar 2000, el cual trató de resolver la falta de atención en el área de la salud en diferentes áreas geográficas del país. Posteriormente, se inició la Misión Barrio Adentro (MBA), con la instalación de módulos octogonales en toda el área urbana, cumpliendo con la atención médica primaria y refiriendo, hacia los grandes hospitales, a los pacientes que presentaran algún grado de dificultad diagnóstica y sea por equipos médicos o por exámenes especializados con los cuales no contaban, se suman a este esfuerzo los hospitales militares, al recibir una parte de este grupo de pacientes no afiliados al Sistema de Salud Militar. La instauración de Barrio Adentro en la ciudad de Caracas, y en otras del interior del País, trajo como consecuencia la avalancha de pacientes hacia los hospitales militares, generando la saturación de los mismos, los cuales se han visto en la incapacidad de resolver la atención del mismo personal militar, para quien no se ha establecido otra alternativa que la atención médica privada, con la consecuente erogación de medios económicos que podrían invertirse en las mismas instituciones militares. Agrava este problema, el cierre de algunos centros de atención médica del Estado, como ocurrió con los grandes hospitales del área metropolitana, que resultaron sin cambio alguno y permanecieron con las mismas capacidades de cuando fueron creados, sin prever el crecimiento exagerado y acelerado de las grandes urbes. Se agregan a estos dos factores 23 APROXIMACIÓN A LA COMPRENSIÓN DE LA PRAXIS GERENCIAL EN LOS HOSPITALES MILITARES DESDE UNA PERSPECTIVA BIOÉTICA generadores de tensión, la salida del País del personal médico especializado, con carencias de algunas especialidades y el cambio de comportamiento social del grupo poblacional que acude a las instituciones militares. Actualmente el Sistema de Salud Pública en Venezuela está formado (ver figura 1) por el Ministerio del Poder Popular para la Salud y Desarrollo Social (MPPSDS), el Instituto Venezolano de los Seguros Sociales (IVSS), el Instituto de Previsión de Asistencia Social, el Ministerio del Poder Popular para la Educación, El Instituto de Previsión Social de la Fuerza Armada, los centros de atención hospitalarios y ambulatorios de niveles I,II y III pertenecientes a diferentes entes gubernamentales (nacional, regional, municipal y militares) y la Dirección General de Salud de la FANB. La Dirección General de Salud Militar está conformada entre otros, por el sistema de hospitales militares para ofrecer bienestar a la población militar y familiares amparados por la ley, a través de servicios médicos ambulatorios, quirúrgicos y hospitalarios, la misma se ha desarrollado progresivamente en función del crecimiento vegetativo, evolución de la institución, expansión de las dependencias militares, avance tecnológico y surgimiento de nuevas patologías, entre otras. En este orden, el cuidado integral de la salud en la institución militar es concebido, dentro de la Ley de Seguridad Social de la Fuerza Armada Nacional, como uno de los tópicos más importantes, cuyo objetivo principal es garantizar un estado de bienestar del personal militar activo y en situación de retiro, en conjunto con sus familiares inmediatos amparados en la normativa legal -aún no es orgánico- (artículo 3° de la Ley de Seguridad Social de la Fuerza Armada Nacional (LSSFAN)), a través de la atención médica integral. 24 APROXIMACIÓN A LA COMPRENSIÓN DE LA PRAXIS GERENCIAL EN LOS HOSPITALES MILITARES DESDE UNA PERSPECTIVA BIOÉTICA Figura 1. Sistema de Salud Pública en Venezuela Fuente: Elaboración propia (2009) Para proporcionar bienestar en el aspecto de la salud al personal militar activo y en situación de retiro, así como a los familiares con derecho, la FANB implementó el Cuidado Integral de la Salud, el cual se entiende según el artículo 7 de la Ley de Seguridad Social de la Fuerza Armada Nacional (2002), como la prestación de los servicios que tengan como fin su conservación y fomento, la prevención de las enfermedades, el diagnóstico y tratamiento precoz y la rehabilitación. El Ministerio del Poder Popular para la Defensa, en su estructura organizacional, considera al Instituto de Previsión Social de la FANB como ente responsable de brindar el cuidado integral de la salud, y a la Dirección General de Salud Militar, la dependencia rectora en materia de salud dentro de la FANB, cuya función principal es establecer las políticas y estrategias que garantizan el cuidado integral de la salud al personal militar y familiares amparados por la ley, a fin de asegurar la coordinación e integración de los órganos involucrados en el área asistencial. Para dar cumplimiento a lo planteado en los párrafos anteriores, la FANB dispone de una red de hospitales cuyo fin es proveer bienestar a la población militar y sus familiares, a través de servicios médicos, quirúrgicos y hospitalarios. En la figura 2 se evidencia la distribución de los hospitales militares adscritos a la Dirección General de Salud Militar. 25 APROXIMACIÓN A LA COMPRENSIÓN DE LA PRAXIS GERENCIAL EN LOS HOSPITALES MILITARES DESDE UNA PERSPECTIVA BIOÉTICA Figura 2. Distribución Geográfica de los Hospitales Militares Fuente: Elaboración propia (2009) Igualmente, el Ministerio del Poder Popular para la Defensa, conjuntamente con la Dirección de General de Salud Militar, ha orientado esfuerzos para mejorar la efectividad en la prestación de los servicios de salud diseñando mecanismos y fuentes de financiamiento, en atención a las demandas y necesidades existentes para el momento, a fin de superar situaciones críticas y garantizar la continuidad de este beneficio en el tiempo. En este contexto, se implementan una diversidad de servicios en los diferentes centros dispensadores de salud, así como la creación de leyes, reglamentos y directrices relacionados con el área de salud (actualización de la Ley de Seguridad Social de la FANB), estrategias de prevención en salud, como por ejemplo, el Programa de Educación Sexual, la formación de talento humano altamente calificado, actualización tecnológica, jornadas científicas y congresos de medicina militar, entre otros. Para ello la FANB viene organizando el talento humano y los recursos financieros, físicos y legales, 26 APROXIMACIÓN A LA COMPRENSIÓN DE LA PRAXIS GERENCIAL EN LOS HOSPITALES MILITARES DESDE UNA PERSPECTIVA BIOÉTICA para proveer atención médica preventiva, curativa y de rehabilitación al personal militar /sus familiares con derecho (afiliados). Al mismo tiempo, la crisis que afecta al sistema de salud venezolano ha influido en otros sectores en el ámbito nacional, como sucede en la FANB, allí el Estado ha tenido que recurrir paralelamente al sistema de Salud Militar para aminorar los servicios de atención médico asistencial requeridos por los ciudadanos ajenos al cuidado integral de la salud de la FANB, quienes s on denominados Pacientes No Afiliados (PNA) y que, en su demanda de atención asistencial, exigen el cumplimiento que consagra la ley, o reinterpretado podría afirmarse que es su derecho. Lo anteriormente expuesto deriva en un hecho situacional coyuntural, donde la demanda creciente de usuarios supera la capacidad de respuesta de los centros de salud, generándose en los hospitales militares fallas que pueden incidir, en determinado momento, en el bienestar de los miembros de la institución y afiliados a los servicios, en consonancia con la misión establecida en estos centros de salud. (Ver gráfico 1) 241.025 13% 966.079 54% 587.904 33% Militares Afiliados PNA Gráfico 1. Desplazamiento del Personal Militar y sus familiares por parte de los Pacientes No Afiliados Fuente: División de Planificación y Presupuesto de la Dirección General de Salud Militar 27 APROXIMACIÓN A LA COMPRENSIÓN DE LA PRAXIS GERENCIAL EN LOS HOSPITALES MILITARES DESDE UNA PERSPECTIVA BIOÉTICA Por otra parte, se evidencian fallas presupuestarias en el Sistema de Salud Militar tales como cuotas presupuestarias no ajustadas a las necesidades reales, (véase gráfico 2) desarrollo incoherente del sistema, inexistencia de un plan de adquisición y mantenimiento de los sistemas operativos; esto se refleja en la merma en la prestación del servicio de salud en los hospitales militares; ocasionando insatisfacción de los pacientes y dificulta garantizar la salud de los venezolanos, en concordancia con lo señalado en la Constitución de la República Bolivariana de Venezuela. Se observa en dicha gráfica un elemento importante a considerar y es el referido al presupuesto, es evidente que el presupuesto asignado ha mantenido la tendencia de mantenerse por debajo del requerido, hasta el punto que, en el año 2007, no le fue asignada la cuota presupuestaria al sistema de hospitales militares. 700000000 576.007.037 600000000 500000000 400000000 271.681.203 300000000 260.851.984 182.586.210 200000000 112.256.186 251.781.203 127.211.203 217.286.460 100000000 105.315.220 163.043 22.586.210 0 2005 2006 2007 2008 2009 2010 Año Presupuesto Inicial (expresado en Bsf.) Presupuesto al cierre del año (expresado en Bsf.) Grafico 2. Comportamiento histórico del presupuesto asignado a la Dirección General de Salud Militar Fuente: División de Planificación y Presupuesto de la Dirección General de Salud Militar 28 APROXIMACIÓN A LA COMPRENSIÓN DE LA PRAXIS GERENCIAL EN LOS HOSPITALES MILITARES DESDE UNA PERSPECTIVA BIOÉTICA En el análisis de la actualidad y del devenir gerencial de los hospitales militares se demanda una mirada a dichas instituciones como organizaciones complejas, socialmente sistémicas, integradas y con cultura propia. Por otra parte, es necesario considerar que éstos conforman un sistema autopoiético Luhmann (1998) puesto que producen sus propias formas de selección, esquemas de observación, estilo gerencial, modelo de liderazgo, vale decir construyen su propia realidad cultural a través de un código específico con elementos cívico-militares que le son ajustados y únicos, con el fin de proveer salud, teniendo una ordenación estructurada altamente jerárquica, respondiendo a la clasificación según tipo de hospital y de especialidades médicas. Es necesario reflexionar también que a este sistema de hospitales y a su personal gerencial, se les exige el cumplimiento de normativas en el contexto de salud, tales como calidad de servicio, atención especializada y personal idóneo; sin embargo, dicho sistema al ser autónomo puede transfigurarse y auto-producir desigualdades que devienen en otros sistemas sociales. Todo ello operando desde la complejidad interna de dicho sistema. En ocasiones este no se auto regula, sino que se desregula, lo cual entraba y desfigura el cumplimiento de sus fines. Si bien el sistema de hospitales militares dibuja como único, éste se transfigura y cohesiona con el Sistema de Salud Público Venezolano y se puede aseverar que los cambios suscitados en el mismo afectan a los otros. Desde esta perspectiva no se concibe un sistema como entorno del otro, sino que todos son entornos y todos son sistemas, dependiendo de la perspectiva del observador o investigador (op. cit). Bajo esta concepción, el estudio de la gerencia de los hospitales militares, no se interpreta exclusivamente como resultado de una fuerza que proviene de afuera, llámese Ministerio del Poder Popular para la Salud o del Ministerio del Poder Popular para la Defensa, de políticas públicas o misiones sociales establecidas por el Ejecutivo Nacional, entiéndase otro 29 APROXIMACIÓN A LA COMPRENSIÓN DE LA PRAXIS GERENCIAL EN LOS HOSPITALES MILITARES DESDE UNA PERSPECTIVA BIOÉTICA sistema o entorno de este; sino que emerge del propio orden gerencial instituido en dichos hospitales resolviendo sus tensiones internas e instituyendo nuevas condiciones de gerencia. Es indudable que la gerencia está estructurada y funcionalmente mantiene una diferenciación marcada en los distintos niveles gerenciales, al definir sus criterios, incluso se observan desigualdades al interior de los mismos, y por consiguiente en otros ámbitos del Sistema Social producto de la auto referencia, la codificación y programación del sistema organizacional. Ciertamente, de la cotidianidad emergen nuevas tensiones en el proceso de prestación de salud en los hospitales militares, allí confluye el criterio afiliado/no afiliado, sin embargo no es un criterio de inclusión /exclusión, sino que responde a un eje reglado institucionalmente, además de las políticas emanadas del Estado que demanda a la FANB, apoyo en la gestión de salud nacional como sistema inmerso en otro sistema. En este contexto, en investigaciones de carácter organizacional realizadas por la Dirección General de Salud Militar durante los años 2005 y 2006 (ver resultados en el gráfico Nº 3) se ha podido detectar la insatisfacción por parte de los miembros afiliados que acuden a los hospitales militares, evidenciando una problemática en la insatisfacción del servicio que prestan dichos centros asistenciales y que se mantiene frente a la demanda creciente de los Pacientes No Afiliados (ver grafico Nº 5). 23% 73% Favorable No favorable Gráfico 3. Opinión de los usuarios en cuanto a la satisfacción del servicio en los hospitales militares Fuente: División de Salud de la Dirección General de Salud Militar 30 APROXIMACIÓN A LA COMPRENSIÓN DE LA PRAXIS GERENCIAL EN LOS HOSPITALES MILITARES DESDE UNA PERSPECTIVA BIOÉTICA De igual modo, se infiere que el problema de la satisfacción por parte de los usuarios afiliados está relacionado con la alta tendencia a la migración de éstos hacia las clínicas privadas (ver gráfico 4). El incremento de usuarios afiliados para solicitar atención médica y asistencial en clínicas privadas impacta la gestión de los hospitales militares, como consecuencia los recursos financieros se invierten en la cancelación a clínicas y no son revertidos al cuidado integral de la salud de la FANB. Los hospitales militares y su manejo por parte de la gerencia de dichos centros, si bien es cierto que están cumpliendo con el mandato constitucional de coadyuvar a alcanzar la suprema felicidad de los venezolanos mejorando su calidad de vida, no es menos cierto que la realidad actual está conformada por una constelación de factores: políticos, económicos, sociales, educacionales, geográficos, médicos, tecnológicos, entre otros, que impactan directamente en el nivel de satisfacción del paciente. 90.000 76.360 80.000 65.825 70.000 51.150 60.000 44.941 50.000 40.000 30.000 20.000 10.000 6.351 6.812 6.104 3.337 0 2005 2006 2007 HOSPITAL MILITAR 2008 CLÍNICAS PRIVADAS Gráfico 4.Comparativos del uso de los hospitales militares vs servicios en clínicas privadas por parte de los afiliados Fuente: Gerencia de Personas de Seguros Horizonte C.A. Lo descrito anteriormente está afectando directamente al personal militar y afiliados, quienes tienen el derecho prioritario de uso de dichos centros, pero al no ser así, esto se traduce en la demanda de los pacientes 31 APROXIMACIÓN A LA COMPRENSIÓN DE LA PRAXIS GERENCIAL EN LOS HOSPITALES MILITARES DESDE UNA PERSPECTIVA BIOÉTICA no afiliados desplazando a los afiliados a centros de salud privados para satisfacer sus demandas de salud. Esta problemática puede estar asociada a fenómenos humanos poco evidentes al observador, lo cual sugiere que se debe explorar en la cotidianidad gerencial elementos que permitan distinguir la noción de ética subyacente en el servicio médico asistencial en los hospitales militares como consecuencia que solo se conoce desde la perspectiva utilitaria y que no satisfacen plenamente la demanda de los servicios de salud por parte de los pacientes. Sin embargo, el Sistema de Salud de la FANB desarrolla una serie de acciones para dar cumplimiento a la misión encomendada por su doctrina y apoyada de manera coordinada en las políticas sociales dictadas por el Ejecutivo Nacional, especialmente las relacionadas con la salud pública, apalancándose esencialmente en los hospitales militares, sin obviar la misión que tiene el organismo de proporcionar bienestar en el aspecto de la salud tanto al personal militar activo como el que se encuentra en situación de retiro, así como a los afiliados. No obstante, cada día es mayor la demanda de usuarios no afiliados, observándose un incremento en este colectivo de reclamantes de los servicios de salud en los hospitales militares según se evidencia en el gráfico Nº 5. 32 APROXIMACIÓN A LA COMPRENSIÓN DE LA PRAXIS GERENCIAL EN LOS HOSPITALES MILITARES DESDE UNA PERSPECTIVA BIOÉTICA 8000000 6.778.105 7000000 6000000 5.714.000 5000000 4000000 3.845.359 3000000 2.926.155 2000000 1.902.026 1000000 414.468 0 2005 2006 2007 2008 2009 2010 Pacientes atendidos en generalpor la red de salud Gráfico 5. Personal Afiliado y Pacientes No Afiliados atendidos en la red del Sistema de Salud Militar Fuente: División de Salud de la Dirección General de Salud Militar Además, en este nuevo escenario organizacional se evidencia que la productividad de los servicios médicos asistenciales que provee la institución militar tiende a incrementarse abruptamente, como se demuestra en gráfico Nº 5. En contraste con la opinión sobre los niveles de satisfacción que tienen los afiliados, según lo presentado en el gráfico 3, así como con el incremento de la asistencia de afiliados a los servicios privados, producto del desplazamiento del personal militar y afilados, por parte de los pacientes no afiliados. La dualidad de funciones tanto en lo administrativo como en lo operacional del sistema, es una evidencia sobre la complejidad de la gerencia de los hospitales militares, la cual requiere ser comprendida desde una mirada no fragmentada e inserta en un sistema social, por tratarse de seres humanos que requieren mejorar su calidad de vida al asistir a dichos centros dispensadores de salud. No obstante, la gerencia actual parece no 33 APROXIMACIÓN A LA COMPRENSIÓN DE LA PRAXIS GERENCIAL EN LOS HOSPITALES MILITARES DESDE UNA PERSPECTIVA BIOÉTICA percibir esta realidad, solo resaltan en su gestión la productividad, como baluarte del desempeño hospitalario, sin reflexionar la existencia de otras realidades en la cotidianidad del quehacer gerencial. Las reseñas mostradas ubican la necesaria abstracción sobre los nodos problemáticos de la gerencia hospitalaria como realidad s ocial; ésta tiene dimensiones objetivas y subjetivas que, en el espacio transaccional, dejan ver un tratamiento más desde la administración científica que desde otras opciones epistémicas. Tal cuerpo situacional del asunto es explicitado por la advertencia de Bonilla, Castro y Rodríguez (2005) cuando señalan: “la dimensión subjetiva puede ser ignorada o manipulada en su propia naturaleza, cuando la realidad social sólo se examina con métodos cuantitativos” (p.73). En la perspectiva de los autores citados, la atención suministrada sólo a la visión positivista de la gerencia hospitalaria deja de lado la riqueza de alternativas resolutivas al problema de gestión en el ámbito de la salud militar, que se ubican en la espacios propios de lo interpretativo hacia nuevos derroteros epistemológicos, dando lugar a la visión humana de la gerencia. Lo planteado se corrobora en los postulados de Wheatley (1994) quien señala que “En las organizaciones somos muy buenos para medir…Cuando se estudian las partes individuales o se intenta comprender el sistema mediante sus cantidades perdidas en un mundo que jamás podrá medirse ni apreciar por completo”, (p.180). Esta apreciación es una arista que permite inferir la complejidad implicada en la gerencia de los hospitales adscritos al sistema de Salud Militar en Venezuela. Sobre el sentido general del asunto, (op. cit), comenta que el modo como se encaran los problemas en las organizaciones está cambiando, esto permite las miradas de nuevas variables que influyen en él. En consecuencia, el estudio de la gerencia que subyace en los hospitales militares desde una perspectiva bioética, requiere ser abordado partiendo del enfoque sistémico, donde evidentemente se conjugan 34 APROXIMACIÓN A LA COMPRENSIÓN DE LA PRAXIS GERENCIAL EN LOS HOSPITALES MILITARES DESDE UNA PERSPECTIVA BIOÉTICA racionalidades que no son excluyentes entre sí, por el contrario se complementan en un tejido organizacional conformado por diversas retículas; en ellas, lo bioético parece comportarse como una plataforma en la cual consigue soporte la praxis gerencial de los servicios médico asistenciales. Desde esta mirada, la realidad de las organizaciones del sector salud, puede considerarse incierta y en el marco de tal incertidumbre, se entiende que la construcción de esa realidad, como producto cultural, es susceptible de ser modificada por el hombre, siempre que se tengan claves suficientemente consistentes para interpretar el contenido, alcance y significado de la gerencia en el sistema de Salud Militar; por lo tanto, el giro de la indagación puede asumirse como la posibilidad de generar un corpus teórico que facilite la interpretación de las concepciones que dan cuenta de la realidad de los hospitales militares que conforman el sistema de Salud Militar en el caso venezolano. Partiendo de este hilo conductor del estudio, las interrogantes orientadoras de la investigación fueron formuladas de la manera siguiente: ¿Cómo puede interpretarse la gerencia hospitalaria desde una perspectiva bioética? ¿Cuál es el tejido teórico-operacional que se evidencia en la praxis gerencial en la cotidianidad cívico-militar de los hospitales que conforman el sistema de Salud Militar en el caso venezolano? ¿Cuáles son las relaciones e interrelaciones que emergen en el tejido complejo de actos humanos en la dinámica gerencial del sistema hospitalario militar, desde una perspectiva bioética, en el contexto de la Venezuela actual? ¿A cuál arquitectura teórica da lugar la consideración del plano axiológico como referente en la visión gerencial de los hospitales que conforman el sistema de Salud Militar en el caso venezolano? Bajo este canal referencial se buscó interpretar cómo se construye un corpus teórico de la gerencia usando como eje articulador el contenido 35 APROXIMACIÓN A LA COMPRENSIÓN DE LA PRAXIS GERENCIAL EN LOS HOSPITALES MILITARES DESDE UNA PERSPECTIVA BIOÉTICA axiológico vinculado al quehacer gerencial, que implicó develar los aspectos que propician el reacomodo autónomo, la auto organización y la continuidad frente a la variedad del entorno en el cual subsiste la organización de los hospitales militares. Por ello, se plantearon los siguientes propósitos en el estudio. Propósitos de la Investigación - Configurar la praxis gerencial en la cotidianidad cívico-militar de los hospitales que conforman el Sistema de Salud de la FANB en el caso venezolano. - Comprender las relaciones e interrelaciones que emergen en el tejido complejo de actos humanos, en la dinámica gerencial del sistema hospitalario militar, desde una perspectiva bioética - Construir un corpus teórico para la interpretación bioética de la gerencia hospitalaria del Sistema de Salud Militar en Venezuela. Relevancia de la Investigación Lo relevante de la presente investigación lo representa el encuadre filosófico del estudio, porque está dirigido a considerar al ser humano como un ser libre, educado, éticamente consolidado y moralmente capaz de aceptar y aceptarse a sí mismo como un ente no aislado sino en convivencia social y comunitaria, como miembro de grupos sociales, el hombre gregario, con solidez de pensamiento que le sirve para hacerse de un mundo mejor, un ser humano que esté por encima del objeto material, orientado primordialmente en lo vivencial, en lo hermenéutico, en la comprensión del objeto de estudio. 36 APROXIMACIÓN A LA COMPRENSIÓN DE LA PRAXIS GERENCIAL EN LOS HOSPITALES MILITARES DESDE UNA PERSPECTIVA BIOÉTICA Con la mirada centrada en las actividades societarias del ser humano, en sus relaciones de grupos y en la convicción que el asceta es la excepción, se puede entonces hablar de gerencia en el ámbito hospitalario desde una perspectiva bioética para la creación de saberes, como propósito insigne de lo epistémico, buscando ese sistema axiológico en el cual los valores sean la máxima exaltación del ser humano como tal y que el producto final, lo teleológico, sea acompañar las ideas sin perder la visión ontológica de la realidad que enfrenta el ser humano en su devenir. Este argumento filosófico es entendido entonces como ese perdurable desafío de afrontar la realidad humana, por el conocimiento proveniente del pensamiento del propio ser humano por los valores éticos y morales de ese ser en un sistema social y por el resultado de las relaciones del ser humano en la gerencia de hospitales militares. Por otro lado la edificación teórica para el desarrollo de la investigación estuvo basada en teorías de las ciencias administrativas, la biofilosofía y la bioética, las cuales convergen en espacios propios de las gerencias de organizaciones y al campo epistemológico de las ciencias del comportamiento humano, por esto el paradigma investigativo es interpretativo, pues devela el ser del fenómeno gerencial particular en los hospitales militares en su esencia y trascendencia, sustentando la cosmovisión interpretativa en la epísteme que liga la doctrina fenomenológica, las acotaciones hermenéuticas y lo nocional del objeto de estudio –la dinámica gerencial de los hospitales militares- como una entidad compleja. En el área de las ciencias gerenciales el aporte está referido a la comprensión y elucidación del proceso de dirección en el terreno exclusivo de la interacción humana en el espacio focal del estudio, tomando como instancia referencial las comunicaciones, el liderazgo, la toma de decisiones, las motivaciones humanas, el desarrollo organizacional y las connotaciones teóricas inherentes a las organizaciones como sistemas complejos. Por lo 37 APROXIMACIÓN A LA COMPRENSIÓN DE LA PRAXIS GERENCIAL EN LOS HOSPITALES MILITARES DESDE UNA PERSPECTIVA BIOÉTICA tanto, cuando en el estudio se habla de producción de saberes, el discurso está referido al grado de aporte teórico-académico que dicha investigación privilegió, en tanto producto intelectual derivado de una comunidad universitaria que puede ser empleada como referente para futuras investigaciones en este campo. La investigación realizada representa un aporte a la producción de saberes, dentro de una de las líneas rectoras de investigación de la Fuerza Armada Nacional Bolivariana, instituidas mediante resolución del Ministerio para el Poder Popular para la Defensa, y publicada en Gaceta Oficial de la República Bolivariana de Venezuela, Nº 39.372, en fecha 23 de febrero de 2010: “Participación Activa en el Desarrollo Nacional”. Igualmente, el estudio contribuye al fortalecimiento de la línea de investigación del Doctorado en Ciencias Gerenciales de la UNEFA (Gerencia, Estado y Sociedad), y especialmente al Grupo de Investigación: Gerencia, Estado y Complejidad. Asimismo tiene pertinencia social ya que esta investigación está orientada a satisfacer necesidades de conocimiento de la concepción que se tiene de la gerencia en las organizaciones hospitalarias, por otra parte, la relevancia radica en el interés institucional que pueda tener la Universidad por esta investigación y por el valor agregado que ésta aportaría a los estudios del doctorado en Ciencias Gerenciales. De la misma manera, es de relevancia, advertir la potencialidad de la investigación en el campo de la gerencia hospitalaria, vista como canal para la generación de aportes teóricos al conocimiento consolidado o para proporcionar nuevas aristas de complementariedad, privilegiadas desde la investigación en el ámbito de las ciencias gerenciales; tal cuestión está en concordancia con lo especificado en las normativas de la UNEFA y finalmente es relevante su posibilidad de coadyuvar a futuras investigaciones en el Doctorado de Ciencias Gerenciales de la UNEFA o en otras Universidades de Venezuela. 38 APROXIMACIÓN A LA COMPRENSIÓN DE LA PRAXIS GERENCIAL EN LOS HOSPITALES MILITARES DESDE UNA PERSPECTIVA BIOÉTICA II ENTRAMADO TEÓRICO En este acápite del documento, se despliegan algunas precisiones que permiten al investigador tener un punto de inicio para tratar la praxis gerencial en los hospitales militares desde una perspectiva bioética, siendo las teorías y enfoques sólo una posibilidad de conocer las incógnitas implícitas en el quehacer de la gerencia de los hospitales militares de la FANB. Desde esta posición, el estudio no pretende exclusivamente la articulación del dato empírico con la teoría, por el contrario, se indaga el hecho de que las concepciones teóricas reconocidas sirvan como refieren Castro y Rodríguez (2005) de “conceptos sensibilizadores que provean un sentido general de referencia y orientación para aproximar las instancias empíricas, la conexión entre el concepto y el dato implica que el primero establece una serie de señales generales que guían el trabajo”. Por consiguiente, a continuación se exponen algunas investigaciones relacionadas con el estudio, posteriormente, se presentan las teorías y enfoques como elementos que orientan el proceso de investigación en la etapa inicial. Estudios Relacionados La disertación que se desarrolla sobre la gerencia de salud en el sistema de Salud Militar de la FANB, implica vincularse con otras investigaciones realizadas en el ámbito hospitalario como realidad social y cultural, construida por los seres humanos. Además, conlleva a indagar nuevos aspectos sugeridos por los investigadores primigenios que abordan la problemática gerencial en los hospitales venezolanos. De esta manera, se presentan 39 APROXIMACIÓN A LA COMPRENSIÓN DE LA PRAXIS GERENCIAL EN LOS HOSPITALES MILITARES DESDE UNA PERSPECTIVA BIOÉTICA diversos estudios referenciales que permiten aproximarse al devenir en diferentes contextos históricos del ámbito salud. En este contexto de abordajes de la salud desde distintas disciplinas complementarias se revisó el estudio de Monasterio (1995), el cual aborda el problema del desarrollo del personal de enfermería en cargos gerenciales, en los hospitales tipo IV del área metropolitana. Señala, que el desafío más grande que tienen los hospitales públicos en Venezuela es proporcionar servicios médico asistenciales de óptima calidad, conformados por individuos eficientes que asuman el compromiso ético y moral, aparte de poseer una diversidad de habilidades que permitan responder a las exigencias del servicio hospitalario. El estudio, asume los enfoques teóricos en materia de recursos humanos expuestos por Guerin Wils y Louarn en el año 1992, la perspectiva de desarrollo organizacional en los centros de salud presentada por Boss en su obra en 1991, el enfoque de recurso humano desarrollado por Villegas en 1991, así como, el enfoque de desarrollo de la carrera propuesto por Delgado en 1981, entre otras teorías que explican el problema de las expectativas y las emociones de los profesionales. Desde estas posiciones, Monasterio configura para su estudio, un constructo teórico que permite fundamentar la problemática relacionada con el desarrollo de la carrera gerencial, logrando crear tres grupos de factores asociados al ambiente interno, a los procesos de recursos humanos y al desarrollo del patrón de carrera gerencial de enfermería en los hospitales públicos. La investigación fue elaborada magistralmente dentro del diseño de investigación de campo así, dada la escasa documentación existente sobre el tema planteado, la búsqueda de información in situ, le permitió captar la realidad Hospitalaria en toda la red Sanitaria Capital, en los hospitales del Estado elegidos al azar y alcanzar un nivel descriptivo, además contó con una población de 272 sujetos distribuidos en cinco hospitales, tres del extinto Ministerio de Sanidad y Asistencia Social (MSAS), hoy signado como 40 APROXIMACIÓN A LA COMPRENSIÓN DE LA PRAXIS GERENCIAL EN LOS HOSPITALES MILITARES DESDE UNA PERSPECTIVA BIOÉTICA Ministerio del Poder Popular para la Salud, cuales fueron: los hospitales Dr. Ignacio Baldo, Dr. José Gregorio Hernández, y, el Clínico Universitario, asimismo, considero dos hospitales del Instituto de Venezolano del Seguro Social, a saber: los hospitales Dr. Miguel Pérez Carreño y Dr. Domingo Luciani. La muestra fue estratificada y al azar, obteniéndose un total de 81 sujetos. Se estimó, una mortalidad experimental entre un 5% y 6%, sin embargo, alcanzó un 16%, cifra aceptada como válida por diversos autores. En síntesis, se encuestaron 68 enfermeras, mediante el uso de una entrevista directa y dirigida durante los meses finales del año 1993 y los tres primeros meses del año 1994. Quedó demostrado al indagar sobre las características que delinean el desarrollo de la carrera gerencial en los hospitales públicos, que los profesionales de enfermería consideran a la ética y la moral como los aspectos más importantes (26%) que deben tener los profesionales para ocupar cargos claves en la gerencia hospitalaria, sin embargo, los aspectos relacionados con la administración, entre otros, sólo obtuvieron un 6% de aprobación. EL sumario del estudio logra comprobar que existe una diversidad de variables asociadas a los procesos del ambiente interno en los hospitales públicos, que afectan la praxis de los profesionales de enfermería en cargos gerenciales. Por consiguiente, se infiere que los especialistas en el cuidado del paciente consideran que no sólo es importante al momento de desempeñar cargos gerenciales la formación específica en enfermería, señalan que aún más importantes son; la ética y la moral que demuestre la profesional. En este nuevo estudio la investigadora aborda los aspectos éticos y morales de la gestión en el ámbito de la salud, con el problema específico de la corrupción en Venezuela. Monasterio (2003) esta vez desde una perspectiva complementaria y partiendo del supuesto empírico de que en el caso de Venezuela, la corrupción en la Administración Pública, apoyada por el 41 APROXIMACIÓN A LA COMPRENSIÓN DE LA PRAXIS GERENCIAL EN LOS HOSPITALES MILITARES DESDE UNA PERSPECTIVA BIOÉTICA Sector Privado puede estar asociada al desarrollo económico y social del país, concluye que este flagelo presenta características particulares que convierten el fenómeno en una anomia social, la cual debe ser analizada bajo las dimensiones sociales, jurídicas, políticas y económicas. La pesquisa se encuentra inmersa dentro del plano de la administración pública y por lo tanto del capital humano dinamizador de los procesos administrativos. Además se enmarca dentro las áreas económicas y administrativas, debido a que contempla el tópico de la corrupción como condicionante del desarrollo económico- social en la sociedad venezolana. En este aspecto, Capra, citado por Monasterio (2003 op.cit), refiere que “para examinar nuevamente los conceptos y los modelos económicos a un nivel más profundo es necesario tener en cuenta el sistema de valores en el que se apoyan y reconocer su relación con el contexto cultural”. (p.219). Por otra parte, agrega “la nueva organización de nuestra economía no es simplemente una tarea intelectual, también supone una serie de cambios profundos en nuestro sistema de valores” (Capra op. cit). En este sentido, el estudio de la corrupción como fenómeno social, también supone un sistema de valores, como consecuencia de que el hecho corrupto es realizado por el hombre y está vinculado a sus expectativas, valores y modelos de vida. La revisión de estos aspectos conduce necesariamente a observar el fenómeno desde una perspectiva sistémica fundamentalmente interdependiente. La población objeto de estudio estuvo conformada por las organizaciones del sector público y las empresas del sector privado que se encuentran geográficamente ubicadas en el Distrito Capital y los Estados: Miranda, Aragua, Nueva Esparta, Guárico, Barinas, Lara y Carabobo. Estas constituyeron las unidades muestrales, y en cada una fueron seleccionados dos sujetos, ejecutivos de alto y medio nivel que desempeñaban cargos gerenciales, así como compromisos claves de apoyo en las organizaciones y empresas. En total se seleccionaron sesenta y un (61) organizaciones y doscientos sesenta y cuatro (264) instituciones; en resumen fueron 42 APROXIMACIÓN A LA COMPRENSIÓN DE LA PRAXIS GERENCIAL EN LOS HOSPITALES MILITARES DESDE UNA PERSPECTIVA BIOÉTICA trescientas veinticinco (325) unidades de acuerdo con la información disponible; por el contrario el sector privado estuvo constituido por doscientos cinco (205) empresas. Para cada sector (público y privado) se diseñó un marco muestral, basándose en el Muestreo Aleatorio por Conglomerados Monoetápico, dado que las unidades muestrales no son los individuos a los cuales se les aplicó finalmente los cuestionarios de opinión, sino el conjunto de individuos que, bajo determinados aspectos, se pudo considerar que forman una unidad (Organizaciones e Instituciones para el Sector Público y Empresas para el Sector Privado). La muestra definitiva del sector privado quedó conformada por 235 sujetos, lo que representa el 92% del tamaño muestral requerido para este sector (256 sujetos), por lo que la mortalidad experimental se ubicó en 8% (21 sujetos), porcentaje éste que no pudo ser encuestado. Igualmente, la muestra definitiva del sector público se conformó con 304 sujetos, representando el 94% del tamaño muestral requerido (332 sujetos). La mortalidad experimental alcanzó el 6% (28 sujetos), dado que fue imposible encuestar a este porcentaje de sujetos. En resumen, el tamaño muestral alcanzado fue de 539 sujetos que representa el 92% de la muestra total (586). La configuración de la muestra posterior a la aplicación del instrumento fue de 539 sujetos, como consecuencia de la mortalidad experimental alcanzada de cuarenta y nueve (49) sujetos, lo cual representa un ocho por ciento (8%) cifra esperada por la investigadora. En el procedimiento utilizado para la recolección de los datos, uno de los diseños utilizados fue el de campo, éste se refiere al análisis sistemático de problemas a objeto de descubrirlos, explicar sus causas, efectos, factores constituyentes o predecir su ocurrencia. Los datos son recogidos de la realidad, en consecuencia, se creyó necesario recurrir a la técnica de recolección de datos denominada observación, se elaboró un grupo de las matrices de análisis, cuyos propósitos y fines fueron tanto descriptivos como explicativos, la forma y ordenación de los datos se dio de acuerdo al momento 43 APROXIMACIÓN A LA COMPRENSIÓN DE LA PRAXIS GERENCIAL EN LOS HOSPITALES MILITARES DESDE UNA PERSPECTIVA BIOÉTICA en el cual aparecen las categorías, por otro lado, en el despliegue de las matrices se intentó cumplir con los criterios sugeridos para la construcción de éstas. Es necesario destacar que el análisis de los datos dependió de tres factores; el nivel de medición de las variables, la manera como se formularon las hipótesis del estudio y el interés de la investigadora. Los principales análisis que se efectuaron corresponden a la estadística descriptiva; esto permitió describir los datos, valores, puntuaciones o frecuencias obtenidas para cada variable. Asimismo, se recurrió a la estadística inferencial con el objeto de generalizar los resultados obtenidos en la muestra a la población y se aplicaron análisis paramétricos. Los resultados al correlacionar los valores del índice de percepción de corrupción y el gasto público en salud, recopilados durante dos décadas, demuestran que a medida que aumenta la corrupción, disminuye el gasto en salud. Estas evidencias se sustentan en que el p-valor de la significación (bilateral) es 0.039, que es menor que el nivel de significación (0.05), por lo que se rechaza la hipótesis nula; por tanto, existe una moderada relación negativa o inversa treinta y nueve punto tres por ciento (39.3%), estadísticamente significativa (al nivel de significación del 5%), entre las variables. Las derivaciones expuestas permitieron demostrar cómo la corrupción impacta los cimientos del sector de forma significativa. A esto se agregan las constantes denuncias sobre la compra de material médico quirúrgico de baja calidad y en ocasiones vencido, al igual que medicamentos y reactivos necesarios para la atención de los usuarios, además de la excesiva burocracia que conforma el sector. En este aspecto el país desconoce el costo real del sector como consecuencia de la pérdida por concepto de la famosa “comisión”, la cual puede oscilar, según información escrita a manera de comentarios alusivos al tema por los encuestados, entre un quince y a un veinte por ciento (15 % a 20%) de las compras en el sector, contratos y 44 APROXIMACIÓN A LA COMPRENSIÓN DE LA PRAXIS GERENCIAL EN LOS HOSPITALES MILITARES DESDE UNA PERSPECTIVA BIOÉTICA concesiones, así como el extravío o sustracción del material y equipos. Las cifras por sobornos en Venezuela están equiparadas con las de otros países. Algunos autores expresan que en diferentes países el comportamiento de la corrupción es variable, tal es el caso de Paraguay donde en la década de los cincuenta y ochenta, oscilaba entre el 10% y 20%; en Indonesia en los años 70, se identificaron sobornos del 20 % del valor de los contratos; en Alemania esta práctica cobró valores entre el 20% y 30%. Ackerman (2001). El soborno en el sector salud ocasiona un costo social grave para la ciudadanía, el funcionario que exige o acepta soborno suele también estar involucrado en otras actividades ilegales e inescrupulosas que atentan contra la calidad del servicio y en ocasiones la vida del enfermo. De esta manera, la autora comprueba que en el sector salud la corrupción permea la praxis gerencial y los valores ético morales que subyacen el ámbito hospitalario en las diversas instancias del sistema de salud nacional, resultados que son considerados determinantes para abordar los problemas éticos en los hospitales venezolanos. De allí que sugiera realizar nuevas investigaciones con técnicas basadas en el enfoque interpretativo, con el objeto de profundizar aspectos relativos a la cultura de la corrupción. Las entrevistas por regiones geográficas pueden arrojar elementos importantes de una a localidad en relación a los valores, normas y comportamientos, además se deben realizar estudios detallados de los sectores de la sociedad para determinar donde es más perjudicial la corrupción, estos resultados permitirán embestir el flagelo con un mayor margen de eficacia y eficiencia. El aspecto ético signa el desempeño de una eficiente oferta de servicios de salud, sin embargo, estudios realizados dan cuenta de situaciones que problematizan esta realidad. Tal es el caso de Martínez (2007) quien realizó un trabajo referente a la ética en la praxis gerencial del sector salud, caso: Corporación de Salud del Estado Miranda, permitiendo analizar desde las experiencias previas de los funcionarios públicos, la dimensión ética que 45 APROXIMACIÓN A LA COMPRENSIÓN DE LA PRAXIS GERENCIAL EN LOS HOSPITALES MILITARES DESDE UNA PERSPECTIVA BIOÉTICA subyace a la praxis gerencial en la Corporación de Salud del estado Miranda, desarrolla las conclusiones que están dadas por momentos de acuerdo a los resultados establecidos por cada objetivo específico planteado, además de la confrontación dada con diferentes teorías utilizadas en el marco teórico las cuales guardan estrecha relación con la presente investigación. Se demostró que los problemas éticos presentes en la praxis gerencial, como el abuso de poder, el soborno, el abuso de confianza, y la lealtad excesiva; afectan en forma negativa los servicios de salud, generando en el servidor público y en la comunidad que recibe el servicio, una desmotivación, y desconfianza a la hora de prestar o solicitar el servicio. Se evidenció que los funcionarios públicos en cargos gerenciales, cuentan con valores éticos que se ven quebrantados por el entorno que los rodea, teniendo en cuenta los factores socioculturales de su institución, ya que en una realidad de corrupción institucionalizada, el personal con débiles códigos de ética y conducta moral, se suma en su dimensión, al mal ejemplo de los gerentes públicos, mientras que el personal con sólida conducta ética tiene que optar por el silencio permisivo o asumir el riesgo de ser cambiado de su puesto de trabajo, o en su defecto, rescindido del mismo. La calidad como variable asociada al bienestar y por ende a la salud, también ha sido revisada por Durán (2008) cuando evalúa el impacto que ha generado la Gerencia de Unidades Clínicas (GUC) en la calidad de atención del Hospital Militar “Dr. Carlos Arvelo” (HMDCA) como estrategia inédita en los centros de salud venezolanos; la derivación de esta investigación se apuntaló en cuanto a los indicadores que reflejan un mejoramiento sostenido a lo largo del tiempo, luego del inicio de los planes Estatales Bolívar 2000 y Barrio Adentro, acentuándose con la presencia de los GTU, esto se explicó inicialmente, por la remodelación y recuperación de los servicios conjuntamente con el aumento del número de camas disponibles y por ende, la cantidad de ingresos y egresos. Sin embargo, al describir la percepción del usuario sobre la calidad del servicio que reciben en las unidades de 46 APROXIMACIÓN A LA COMPRENSIÓN DE LA PRAXIS GERENCIAL EN LOS HOSPITALES MILITARES DESDE UNA PERSPECTIVA BIOÉTICA hospitalización del HMDCA, se pudo comprobar que las personas manifestaron una opinión moderada al consultarlos sobre los elementos tangibles que forman parte de la atención recibida, en donde específicamente, dieron un gran respaldo a las instalaciones físicas, equipos y empleados, pero a su vez, expresaron la existencia de un inmenso déficit comunicacional por parte del centro asistencial, evidenciado en la baja percepción en este aparte. En la misma línea, abordando la satisfacción del cliente / usuario en el Departamento de Psicoanálisis del Hospital Universitario de Caracas, Martínez (op.cit) realizó un análisis del grado de satisfacción del cliente / usuario en el servicio de bioanálisis con la finalidad de mejorar continuamente el servicio que presta. Entre los resultados se destaca que el personal expresa su insatisfacción con la conducción del laboratorio y la inexistencia de una fuerte motivación del personal directivo del laboratorio para con ello, afirmando que responden con la expectativa del cliente y/o usuario, demostrando con esto que existe un fuerte compromiso con la institución, sus valores, misión y visión. Así mismo, se destaca que en la fase analítica existe un grado de incumplimientos en el proceso de atención al usuario cliente. En un estudio comparativo entre los sistemas de salud de Colombia y Venezuela, basado en el análisis de las funciones de rectoría, financiamiento del gasto del sector y aseguramiento de la prestación de los servicios de salud, González (2007) demuestra que en Venezuela el sector de la salud está constituido por un subsector público integrado por múltiples instituciones que operan de forma no integrada, centralizada y desconcentrada, y por el subsector privado. La eficiencia de un sistema de salud viene dado más que por la cuantía del gasto en salud, por la eficiencia de su sistema de atención medica, el cual es inversamente proporcional a su grado de fragmentación. Por otro lado en Venezuela, la participación del sector público en relación al número de establecimientos supera el 90%, no obstante la doble cobertura con que cuentan una gran mayoría de trabajadores y sus grupos familiares, a través de compañías de seguros y fondos administrados de 47 APROXIMACIÓN A LA COMPRENSIÓN DE LA PRAXIS GERENCIAL EN LOS HOSPITALES MILITARES DESDE UNA PERSPECTIVA BIOÉTICA salud, el cual utiliza para la provisión del servicio, el subsistema privado de salud; esto conduce, al igual que en Colombia, a que el mayor proveedor sea el Sector Privado, lo cual presenta semejanzas con la situación actual del Sistema de Salud Militar en Venezuela. Bajo los criterios del arqueo de la investigación fue examinado detenidamente el trabajo realizado por Savasta (2009), titulado: Modelo teórico de la gerencia hospitalaria centrada en las personas. La tesis, presenta argumentos importantes relacionados con el tema tratado en esta investigación; al respecto, plantea la racionalidad de un modelo de gestión desde un enfoque fundado en la gerencia hospitalaria preeminentemente centrado en las personas. Esta visión da a los gerentes una dimensión de conjunto integrado, que facilita la generación de respuestas eficientes en las demandas de acción en los hospitales y en la oferta en salud. Tal concepción, emerge desde los tres componentes que sirvieron de variables investigadas, a saber: 1) Las características de la gerencia hospitalaria, 2) Las competencias de los gerentes directivos de los hospitales y 3) Los arquetipos teóricos de los gerentes directivos. Con los componentes teóricos mencionados, el estudio referenciado aborda la racionalidad del modelo de gerencia de salud pública como espacio fundamental de las ejecutorias en salud; se considera que la orientación de la salud familiar, la educación para la salud y en general la gerencia para la salud preventiva deben abordarse en una visión comunitaria de conjunto que se vincula con una ética de la responsabilidad compartida, como el punto central de una necesidad de gerencia social relacionada con una ética de la racionalidad, compartida con la aplicación, como arquetipo teórico, de los principios de la bioética o ética ante la vida. Igualmente, destaca que los componentes para el modelo teórico de la gerencia hospitalaria tanto pública como privada son factibles en su realización, según los recursos existentes en cada una de ellas y los intereses que los impulsen al modificarse la situación establecida. 48 APROXIMACIÓN A LA COMPRENSIÓN DE LA PRAXIS GERENCIAL EN LOS HOSPITALES MILITARES DESDE UNA PERSPECTIVA BIOÉTICA El tipo de gerencia del hospital tradicional se puede modelar desde un trabajo interdisciplinario, donde se relacione tecnología, praxeología y teoría gerencial hospitalaria. Los tres componentes identificados y observados en el estudio, son partes del modelo teórico y consideran la institución (características de la gerencia), la formación y experiencia (competencias en gerencia hospitalaria) y los arquetipos, (normas, valores, principios y creencias de los gerentes), lo cual también se vincula con el enfoque de la salud pública y la preeminencia del discurso médico en la gerencia hospitalaria. La investigadora aludida destaca en la dirección de gerencia hospitalaria, el cumplimiento de las tareas fundamentales de la administración referidas a: definición de funciones, toma de decisiones, proceso de coordinación, control de gestión, sistema de evaluación, liderazgo de gerentes, proceso de delegación, niveles de empoderamiento, niveles de responsabilidad, proceso de comunicación eficiente y efectivo, sistema de auditoría de la comunicación, estilo participativo, mecanismos de participación e índices de gestión. Desde la perspectiva de Savasta (op.cit), la gerencia debe dirigirse a partir de establecer objetivos claros para guiar a cada persona y, asegurarse de suministrar liderazgo para todas las actividades dirigidas hacia el logro de los objetivos. La alta gerencia debe idear una estrategia de dirección a largo plazo, detallada en estrategias de mediano plazo y estrategias anuales. Para tal fin se requiere que la dirección ejecute las actividades de: Incrementar la productividad de todos los recursos del hospital, mejorar sus procesos asistenciales, disminuir la estancia de los enfermos en el mismo e incrementar la oferta con asistencia de atención ambulatoria. Este autor exterioriza en su tesis, que la gerencia hospitalaria se debe fundamentar en arquetipos teóricos, como de excelencia, eficiencia, efectividad, calidad, pertinencia, igualdad, capacidad, dedicación, responsabilidad social, que podrían confirmar la relevancia y aceptación de la 49 APROXIMACIÓN A LA COMPRENSIÓN DE LA PRAXIS GERENCIAL EN LOS HOSPITALES MILITARES DESDE UNA PERSPECTIVA BIOÉTICA gerencia hospitalaria, para que sea percibida más por sus acciones sociales que por sus programas informativos y publicitarios. Por esto, recomienda actualizar principios teóricos de la gerencia hospitalaria de acuerdo a las nuevas tecnologías, tendencia de la gerencia y avances de investigación en gerencia. El trabajo examinado plantea también que se requiere sistematizar principios teóricos de la gerencia hospitalaria en términos de instrumentos específicos que faciliten que los conceptos, principios, fines u objetivos, normas y acciones pautadas se lleven a niveles de mayor comprensibilidad textual, teórica, aplicabilidad y práctica en gerencia. Se deben presentar algunas tendencias que impulsen la transformación de la gerencia hospitalaria, debido a que la diferenciación social y funcional de la sociedad, la globalización, el auge de una sociedad de mercado y el nuevo papel del Estado son algunas características cruciales del nuevo contexto de la gerencia hospitalaria. De igual modo, en el concepto de gerencia pública, hay un reconocimiento por lo comunitario, una expresión de la sociedad civil plural, con sus valores y propuestas. Así entonces, las líneas de acción del gerente, son las siguientes: honestidad y transparencia: buscando recuperar la confianza de la sociedad. Calidad: buscando mejorar las expectativas de los ciudadanos en los servicios. Profesionalismo: juntando la mejor calidad humana. Digitalización: permitiendo el acceso a la información sobre servicios desde casas u oficinas. Mejora regulatoria: garantizando trámites seguros, fáciles y expeditos. Menor costo: reduciendo gastos. Se apoya en el principio de derechos sociales, derechos humanos, participación comunitaria, normas de la gerencia hospitalaria, creencia en la participación, en procesos de inclusión social, metas, fortalecimiento de alternativas comunicacionales, creencia en las concepciones de la Bioética, aceptación de atención médica de calidad, aceptación de su responsabilidad social, principio de creatividad e innovación, apoyo de la planificación 50 APROXIMACIÓN A LA COMPRENSIÓN DE LA PRAXIS GERENCIAL EN LOS HOSPITALES MILITARES DESDE UNA PERSPECTIVA BIOÉTICA estratégica, principio de equidad en la gerencia, creencia en la investigación de la gerencia, aceptación de evaluación, valoración de un clima organizacional favorable, orientación hacia parámetros de calidad, apoyo de la meta de promover la salud, guía su acción por redistribuir con justicia social, apoyo de la meta de controlar la calidad, consideración de valores en la población y consideración de deuda social en salud. Los aportes identificados en el trabajo de Savasta (op.cit.), que se asocian al presente estudio, tienen aristas focales en: la visión de la gerencia hospitalaria como una instancia de gerencia pública, la incorporación de la visión de acción comunitaria en la gerencia y la declaración de credibilidad en los postulados de bioética, como mandato expreso en el manejo de la interacción gerente-personas usuarias de los servicios hospitalarios. Otra investigación relacionada es la realizada por Borjas de Xena y Monasterio de Márquez, titulada Representaciones Sociales de la Ética Empresarial en el Contexto Latinoamericano (Caso: Venezuela) realizada en el año 2009. El estudio tuvo como interés develar las representaciones sociales de la ética empresarial en el contexto latinoamericano que emerge del imaginario de los actores que se desenvuelven en el medio organizacional venezolano, las cuales se elaboran y naturalizan, a través de la objetivación. En este orden, las investigadoras al citar a Abric (2001) refieren que al “identificar los elementos constitutivos de la representación sobre Ética Empresarial se logra conocer la organización de estos elementos e identificar el núcleo central de la representación”(p. 23). Según Borjas y Monasterio(2009), al citar a Moscovici (1984,2003) y Jodelet (1988, 2004), referente a la teoría de las representaciones sociales (RS), constituye una propuesta crítica para abordar la realidad social desde la complejidad El estudio realizado utilizando el método complementario, analiza las representaciones de la Ética Empresarial (EE) como proceso social por una comunidad de empresarios venezolanos. Asimismo, demostró que en el 51 APROXIMACIÓN A LA COMPRENSIÓN DE LA PRAXIS GERENCIAL EN LOS HOSPITALES MILITARES DESDE UNA PERSPECTIVA BIOÉTICA imaginario de los empresarios venezolanos están presentes tres (3) representaciones sociales en una representación colectiva y que hace inteligible la concepción ética en la realidad empresarial venezolana. Estás son: responsabilidad, solidaridad y honestidad, las cuales se organizan alrededor de un núcleo central, como principio generador: el altruismo, desde la perspectiva de Morin (2006). Este núcleo manifiesta una función consensual que define la homogeneidad del grupo al establecer un carácter normativo al significado de la ética en las organizaciones venezolanas. En este sentido, la representación social de la ética empresarial, en el contexto venezolano, es producto del conjunto de conceptos y afirmaciones referidas a “lo que se” y “lo que creo”, mientras que los actores “ven” en el contexto venezolano de la cotidianidad empresarial conductas que fueron categorizadas como corrupción, conductas disfuncionales de los actores, falta de institucionalidad, poca responsabilidad con la comunidad y ausencia de criterios de calidad como las referidas, entre las principales conductas observadas. Referentes Teóricos Desde que el término sistema, fue acuñado por Ludwig Von Bertalanffy durante los años 1950 a 1968, se ha creado un importante cuerpo teórico acerca de la teoría general de sistemas, actualmente quizás no soluciona problemas o no da soluciones prácticas como se consideró en sus inicios, pero sí ha producido contribuciones como teorías y conceptos de aplicación relacionados con las teorías de los sistemas sociales. Numerosos autores posteriormente han prestado atención a la teoría de sistemas sociales como elemento interrelacional de la sociedad y a la vez interconectado. Luhmann (1998 op.cit) emerge redibujando la discusión teórica de Bertalanfy, los sistemas sociales deberían ser entendidos como una especie de hecho concreto, no como una especie de objeto. El concepto de sistema social, es el resultado de la aplicación de esquemas de interpretación con 52 APROXIMACIÓN A LA COMPRENSIÓN DE LA PRAXIS GERENCIAL EN LOS HOSPITALES MILITARES DESDE UNA PERSPECTIVA BIOÉTICA respecto al funcionamiento de las sociedades modernas, por ende, estos justifican su existencia desde un punto de vista teórico y conceptual, fundamental para la creación de una teoría social. De allí que, para elaborar en la cotidianidad el presupuesto del sistema social no basta con el reconocimiento de un determinado grupo de instituciones, ni tampoco con la contrastación de la hegemonía y control social ejercidos por un grupo de estos. El concepto de sistema social es más que una especie de constatación empírica, una perspectiva analítica, un esquema de observación abstracto que posibilita la comprensión y análisis de la interrelación existente entre dichas instituciones concretas y entre los distintos grupos sociales posicionados en un complejo entramado social que las trascienden en su particularidad. (op cit) Se concibe el entramado social contemporáneo como un conjunto extendido de sistemas autónomos que se diferencian entre sí, pero que comparten un entorno común, un entorno macro sociológico de creciente complejidad. Siguiendo este esquema de pensamiento puede aseverarse el hecho de que mientras mayor sea el nivel de desarrollo de los distintos sistemas sociales, mayor será el grado de diferenciación que estos deben alcanzar para desenvolverse socialmente, con el objetivo de permanecer, adaptarse, reproducirse y evolucionar al interior de un entorno, que los desafía, generándoles un sinnúmero de dificultades, las cuales deben ser capaces de sobrellevar si pretenden no ser sobrepasados por otros sistemas. Es debido a esto, que cada sistema, con el fin de adaptarse a su entorno y reproducirse a sí mismo, tendría como modo de operar el hecho de reducir la complejidad que le condiciona dicho entorno. Aquella simplificación de la complejidad consiste principalmente en la creación de posibilidades de abstracción que van desde lo general a lo específico, acotando las funciones que le son pertinentes en cada caso, definiendo su particular dominio y marco de acción específico. 53 APROXIMACIÓN A LA COMPRENSIÓN DE LA PRAXIS GERENCIAL EN LOS HOSPITALES MILITARES DESDE UNA PERSPECTIVA BIOÉTICA Puede aseverarse entonces, que la teoría de sistemas sociales se enmarca sobre una perspectiva analítica que toma como base la diferenciación funcional entre sistema y entorno, teniendo como objetivo, una cada vez mayor reducción de la complejidad inherente a éste último. La idea de evolución social, intrínsecamente ligada a la teoría de sistemas desarrollada, por este autor, está arraigada al hecho que estos se ven en la necesidad de presentar un cada vez mayor grado de diferenciación, y por lo tanto, de hacer frente, a través de las adaptaciones de su funcionamiento, a una cada vez mayor complejidad impuesta por su entorno. Si se concibe el desarrollo de los sistemas desde un punto de vista evolutivo, éstos deben actualizarse progresivamente, de tal forma de redefinir constantemente los mecanismos de diferenciación con respecto a ese mismo entorno que le rodea. Dicho proceso de diferenciación puede ser llevado a cabo, tomando como contexto histórico a la consolidación secular de las sociedades contemporáneas, mediante la creación e implementación de medios de comunicación cada vez más generalizados. Por otra parte, el autor señala que el conocimiento “tal vez no puede fundarse en un campo específico, como la sociología, ya que éste parte de hipótesis empíricamente comprobables, de las relaciones entre los datos” (p. 7) esto, ya que la observación de los sistemas sociales permite incluir elementos de otras áreas del saber, tales como la cibernética, la biología, la matemática, y se ha permitido observar el fenómeno social desde la perspectiva de su creación en el acto mismo de conocer, superando la dicotomía entre sujeto y objeto. Aquí, el sujeto es reemplazado por el observador y el objeto por lo observado, pero no se trata ya más de un observador que como un espejo limita su acción a la mera pasividad de reflejo o captación, al simple hecho de dejarse impresionar por el objeto observado. El observador reconoce en esta teoría una posición más activa, conoce mediante esquemas de distinción que se han incorporado autorreferencialmente y que le permiten establecer 54 APROXIMACIÓN A LA COMPRENSIÓN DE LA PRAXIS GERENCIAL EN LOS HOSPITALES MILITARES DESDE UNA PERSPECTIVA BIOÉTICA diferencias recibiendo, por tanto, informaciones o referencias. Observador y observado, o ambivalentemente, investigador-sujeto de investigación, quedan, por consiguiente, integrados en el acto creativo del conocimiento, donde sin embargo permanece un punto ciego inmanente a toda observación: los esquemas de distinción utilizados por el observador, o el perjuicio que se intenta minimizar con la aclaración de presupuestos que propone (Martínez 2006). Estos esquemas de distinción pueden ser, a su vez, vistos por el observador de segundo orden, aquel que observa a un observadorobservando, pero nuevamente este observador de segundo orden no puede ser testigo de sus propios esquemas de distinción o los afectantes perjuicios. No existe, por tanto, un súper observador científico poseedor de la verdad absoluta y de allí se desprende que la teoría de sistemas de Luhmann tenga la pretensión de ser aplicable a cualquier fenómeno social, pero que no pueda pretender la exclusividad ni reclamar para sí la posición única de observador último, dueño de la verdad definitiva, absoluta o la llamada verdadera. El investigador se atreve a considerar, que en el contexto de la gerencia de los hospitales militares, sería absolutamente imposible que él pueda hacerse un mapa general de lo social-administrativo-gerencial y condicionar a la disponibilidad de ese mapa, sus objetivos y acciones. Este aspecto es muy importante, porque implica, en primer lugar, que los hospitales militares como totalidad no son un sistema y, en segundo lugar, que la producción de sistemas está orientada por la necesidad de ciertas acciones comunicacionales, y no el mero afán abstracto de comprensión total de eso que se denomina el sistema de salud. Contingencia es “todo lo que no es necesario ni imposible, este concepto se obtiene pues, mediante negación de necesidad e imposibilidad”, (op. cit, p. 90). Podría decirse en este sentido que contingente es aquella existencia que no tiene su necesidad en sí misma, y entonces cabe la pregunta por el sentido de la contingencia en cuanto que debe al sentido su existencia. 55 APROXIMACIÓN A LA COMPRENSIÓN DE LA PRAXIS GERENCIAL EN LOS HOSPITALES MILITARES DESDE UNA PERSPECTIVA BIOÉTICA Esto inscribe a la teoría Luhmaniana en el devenir de la modernidad, pues relaciona internamente la evolución de la sociedad moderna en su relación con la alteridad y reflexivamente con ella misma como posibilidad, con el desarrollo de los procesos de autoconciencia: “todo se vuelve contingente cuando aquello que es observado depende de quién es observado”, (op.cit, p.70). Es decir, el desarrollo de la contingencia corresponde exactamente al desarrollo de la subjetividad auto-reflexiva, que comprende la realidad a partir de la conciencia de sus propias estructuras y categorías comprensivas. No se trata sólo de las categorías comprensivas, sino de la comprensión de las mismas y de la manera en que esa comprensión analítica de segundo orden, incide en la sociedad misma. Lo social, en los estadios de máxima contingencia de la modernidad, se desarrolla, pues, en relación con la alteridad que no es simplemente lo otro que lo existente, sino aquello otro desde donde los sistemas vigentes han surgido por una operación de selección. Comunicación / Autorreferencia Para Luhmann (1998 op.cit), la comunicación es el procesamiento de la distinción entre la información y el acto de comunicar, además de la comprensión. Los dos primeros elementos son constructos internos que no intervienen en forma de operaciones de la conciencia en el sistema, así como tampoco de conocimiento de un sistema psíquico existente previamente. Al respecto, el autor plantea que: 56 APROXIMACIÓN A LA COMPRENSIÓN DE LA PRAXIS GERENCIAL EN LOS HOSPITALES MILITARES DESDE UNA PERSPECTIVA BIOÉTICA El acto de comunicar presupone asimismo ciertamente una percepción y, con ello, la conciencia. Sin embargo, nos conduce al mismo tiempo más allá de la mera percepción. La problemática de la imputación de responsabilidad en relación con el error, engaño, abuso de símbolos es posiblemente la razón básica que explica la constitución de un interés en el otro (alter) como alter ego, y trasciende la mera percepción y lo perceptible" (p., 79). Por su parte, la comprensión permite establecer una relación con la auto referencia del sistema observado, mediante una percepción selectiva, e incluso, unilateral o recíproca de sistemas psíquicos, es decir, presentada sin comunicación, en la que el sujeto organiza redundancias y conjeturas en el sistema comprendido. En este caso el sistema de Salud Militar es auto referenciable en el sistema venezolano y por ende relacionado comunicacionalmente con este, así, Comprender es la construcción y desaparición continua de redundancias como condición para las operaciones recursivas, la eliminación de arbitrariedades, la disminución de las cargas de información y la limitación de las posibilidades de conexión; todo ello con el trasfondo de una concesión de autorreferencia, esto es, con pleno conocimiento de que todo sería también posible de otra manera" (p.79). Para el autor, la constitución de una red recursiva de la comunicación permite establecer una relación indisoluble, donde el pensamiento lógico y creativo no tiene absolutamente ningún efecto si no comunica. Así también, el conocimiento del que cree disponer una conciencia individual como algo que pretende traspasar lo propio es un resultado de la comunicación a la que se añaden elementos determinados de la biografía individual. En la base de esta relación está la separación y comprensión esencial e insuperable entre los 57 APROXIMACIÓN A LA COMPRENSIÓN DE LA PRAXIS GERENCIAL EN LOS HOSPITALES MILITARES DESDE UNA PERSPECTIVA BIOÉTICA sistemas de conciencia y los sistemas de comunicación (sistemas psíquicos y sistemas sociales, respectivamente), esta diversidad y carencia de intersecciones, de entramados recursivos permite reproducir e identificar la memoria que provee con el lenguaje de una imaginación especificada a la que puede apelarse usando las palabras y las operaciones, eventos señalados cronológicamente e identificados de manera diversa por cada uno de los sistemas que conforman tales sistemas cerrados, los cuales operan de manera completamente separada y libre de intersecciones. Al respecto, plantea que: La autopoiesis no nos dice que el sistema exista por sí mismo, por sus propias fuerzas y sin ninguna aportación del entorno. Más bien lo que se dice es que la unidad del sistema y, con ella, todos los elementos que conforman el sistema son producidos por el sistema mismo" (, p.80). Por lo tanto, la producción de elementos constitutivos del sistema como la regulación de esta producción en el caso de los propios seres vivos, sólo puede producirse en éste por medio de una rearticulación con otros elementos del mismo sistema. Sin embargo, la reproducción autopoiética produce la unidad del sistema, por medio de la sucesión de sus propias operaciones y de sus límites, en base a relaciones causales con un entorno, al que se encuentra acoplado como consecuencia de la sucesión de sus propias operaciones. De ahí que estos tres sistemas: rearticulación, regulación y reproducción; se vinculen por medio de acoplamientos estructurales, influyéndose unos a otros de tal manera que resulten compatibles con una completa autonomía en la esfera de sus respectivas operaciones propias. La dependencia mutua se reduce a una irritación recíproca que solamente es percibida y es objeto de elaboración en el sistema irritado. 58 APROXIMACIÓN A LA COMPRENSIÓN DE LA PRAXIS GERENCIAL EN LOS HOSPITALES MILITARES DESDE UNA PERSPECTIVA BIOÉTICA El autor plantea la necesidad de un continuo material dado con la realidad físicamente constituida, que entregue tiempo y puntos de encuentro hacia las estructuras temporales de su entorno, desde las cuales se debe realizar la re-especificación de sus propias estructuras y la permanente renovación del acoplamiento estructural. Es este fundamento en la forma de eventos, o que posibilita la separación de los sistemas y su acoplamiento estructural. Estos traducen relaciones análogas en relaciones digitales; el sistema y el entorno existen con una continuidad simultánea, tal y como el tiempo fluye y, en esa medida, operan de manera análoga. Sin embargo, de ello resulta para el sistema una bifurcación entre posibilitación (inadvertida) e irritación. Según el autor, la adaptación del sistema al entorno incluye una gama de irritaciones digitales específicas derivadas de la percepción, que constituyen un problema para la continuación de la autopoiesis del sistema, en tanto pueden conformar o disolver estructuras que disipan, incidiendo en el desarrollo de otras estructuras en el sistema. Simultáneamente, esto supone discontinuidades en el entorno que, a su vez, pueden descansar en formaciones sistémicas autopoiéticas. Al respecto, plantea: “aquello que se supone en relación con los acoplamientos estructurales se presenta ciertamente al sistema (que en todo caso procesa los eventos auto producidos) como algo autónomo” (Luhmann, op. cit). Sin embargo, esta apariencia no es sino un correlato de la eventualidad del sistema, ocultando que en realidad, los sistemas a los que estos acoplamientos se refieren, son también sistemas autopoiéticos. Resulta característico además, que tales sistemas posean una mayor e insuperable velocidad de reproducción. Desde la perspectiva de otro sistema, esta velocidad no puede ser analizada en eventos, no puede ser observada como una dinámica, sino tan sólo como una estática relativa. De allí que puede afirmarse que el sistema de comunicación se vincula con el mundo exterior únicamente gracias a una 59 APROXIMACIÓN A LA COMPRENSIÓN DE LA PRAXIS GERENCIAL EN LOS HOSPITALES MILITARES DESDE UNA PERSPECTIVA BIOÉTICA porción bastante reducida de la realidad, mediante una selección evolutiva, capaz de convertir en formas las irritaciones mutuas. La reducción extrema del contacto externo resulta necesaria para prevenir una inundación de estímulos y disminuir el riesgo electivo de la comunicación, y también eleva la capacidad de afectación del sistema, ocasionando una perturbación permanente de la comunicación y el desarrollo de una complejidad defensiva, a partir de lo cual se construye un entorno como punto de referencia para su propia autopoiesis. Autopoiesis / recursividad La generación la teoría de la autopoiesis ha desarrollado una biología del discernimiento que parte de la constatación empírica, de la imposibilidad de distinguir en la experiencia, entre ilusión y percepción. Dada esta condición, carece de fundamento pretender apoyarse en el objeto externo como factor de develación del conocimiento científico, afirmando Marturana (1996) que “las explicaciones científicas no explican un mundo independiente, explican la experiencia del observador”(p.63). Ante esta constatación, Maturana emprende un ambicioso proyecto teórico que lo lleva a replantear los fundamentos del conocimiento humano y, como consecuencia, a diseñar un nuevo pedestal para el método científico. Maturana es el pensador que hoy en día ha dado con el principio teórico más radical para entender un gran número de esferas y problemas de la sociedad contemporánea: el “material explosivo” de la autopoiesis Luhmann,(1997:p 480). Lo nominativo autopoiesis, se esgrime para transfigurar un fenómeno radicalmente circular: las moléculas orgánicas forman redes de reacciones que producen a las mismas moléculas a las que están integradas, tales redes e interacciones moleculares, que se producen a sí mismas y especifican sus propios límites, son los seres vivos, quienes entonces, quedan definidos como 60 APROXIMACIÓN A LA COMPRENSIÓN DE LA PRAXIS GERENCIAL EN LOS HOSPITALES MILITARES DESDE UNA PERSPECTIVA BIOÉTICA aquellos cuya característica es que se producen a sí mismos, lo que se indica al designar la organización que los define, como organización autopoiética. La característica más peculiar de un sistema autopoiético es que se levanta por sus propios cordones y se constituye como distinto del medio circundante a través de su propia dinámica, de tal manera que ambas cosas son inseparables (Luhmann, op. cit, p 51). Puede afirmar el investigador que la autopoiesis significa, entonces sobre todo, determinación del estado siguiente del sistema, a partir de la estructuración anterior a la que llegó la operación. En resumen, con el principio de la autopoiesis se afirma, con radicalidad, cuando menos, cinco características: autonomía, emergencia, clausura operativa, auto estructuración y reproducción autopoiética. Todo el fenómeno de la organización de lo vivo es así, entonces, el estudio de la gerencia hospitalaria del sistema de Salud Militar puede ser explicado a la luz de este fenómeno de diferentes facetas. Según lo presentado por Luhmann (op. cit, p.88), en su teoría: - Los sistemas existen unos dentro de otros más amplios. - Los sistemas son abiertos y esto es consecuencia de lo anterior. - Cada sistema que se examine, excepto el menor o mayor, recibe y descarga algo en los otros sistemas, por lo general en los siguientes. - Los sistemas abiertos se caracterizan por un proceso de cambio infinito en su entorno, que son los otros sistemas. - Cuando el intercambio cesa, entonces el sistema se desintegra, o sea que pierde sus fuentes de energía. - Las funciones de un sistema dependen de su estructura, esta es una afirmación intuitiva para aquellos sistemas biológicos y mecánicos, así los sistemas del organismo humano responden a la estructura celular de los mismos, un músculo se contrae porque su estructura celular lo permite. Si se considera que la recursividad relaciona los sub-sistemas, sistemas y súper sistemas, un objeto sinergético, un sistema, está compuesto de partes 61 APROXIMACIÓN A LA COMPRENSIÓN DE LA PRAXIS GERENCIAL EN LOS HOSPITALES MILITARES DESDE UNA PERSPECTIVA BIOÉTICA con características tales, que son a su vez objetos sinergéticos (sistemas) a los que se les llama subsistemas y además, parte de otro sistema mayor, supersistema. La conceptualización de sistema, supersistema y subsistema, depende de la perspectiva de la cual se parta. Sobre este fundamento emerge la concepción de una dirección en los hospitales militares como sistema, los servicios que la componen serían subsistemas y la dirección de la institución el supersistema. Por el contrario si el investigador se sitúa en el sistema nacional de salud, las instituciones y los niveles de atención que la componen serían los subsistemas, mientras que el estado sería el supersistema. Por otra parte, la interpretación biológica del concepto de autopoiesis sirve de punto de partida a la reflexión de Luhmann (1998 op. cit.) sobre esta categoría. Afirma que la autopoiesis no se limita a ser una propiedad de sistemas biológicos o físicos, sino que es comprendida como capacidad universal de todo sistema para producir estados propios, bien diferenciados, a los que pueden enlazar permanentemente, las operaciones propias del sistema por la auto organización del mismo. Aunque un sistema operativamente clausurado y autónomo sólo está determinado por sus propios parámetros internos, puede también referir a nivel cognitivo, sus estados internos al mundo exterior, a una imagen de dicho mundo, también auto-generada internamente y hacerse así una imagen de esos entornos. El mundo interior y el exterior de un sistema están pues generados internamente, pero la diferencia es que el sistema en cuanto se auto-observa, sirve de punto de partida a otros procesos de diferenciación, como lo disertado. Se evidencia en esta interpretación, que se traslada el punto de referencia de los sistemas autopoiéticos desde el nivel físico-naturaleza al nivel cognitivo. Pero en los sistemas psíquicos y sociales se da también una relación al sentido que sólo se logra gracias a que el significado de un sistema es facilitado por procesos de comunicación. 62 APROXIMACIÓN A LA COMPRENSIÓN DE LA PRAXIS GERENCIAL EN LOS HOSPITALES MILITARES DESDE UNA PERSPECTIVA BIOÉTICA La propiedad central del sistema autopoiético es posibilitar las mismas unidades elementales, mediante el establecimiento de lazos operativos entre ellas, esto por la propiedad de auto-referencia (op.cit.). El sistema autopoiético se auto-genera en observación que lo auto-distingue del entorno, el cual queda como el espacio no marcado de la observación-distinción. Consta de un complejo de operaciones realizadas en clausura operativa y auto-referenciales, donde unas tienen que referirse a otras del propio sistema que son percibidas cognitivamente. La apertura o comunicación con el entorno es asegurada a través del auto-contacto, de la auto-percepción, como por ejemplo, en la célula que percibe los cambios en sus receptores; o como en el cerebro se perciben cambios ocasionados en determinados circuitos neuronales, por impulsos transmitidos por el nervio óptico. La clausura operacional del sistema consiste en que esas operaciones son reguladas exclusivamente por el código específico del sistema, en el sistema de salud, ese código binario es el definido por la diferencia salud/enfermedad. Pero en esa clausura operacional, el sistema sigue abierto estructuralmente al entorno, en cuanto que sus mecanismos o sensores permiten traducir impulsos externos a eventos internos. Un sistema autopoiético no podría operar si sus elementos fluctuaran caóticamente, debe compensar la permanente destrucción de sus elementos asegurando una relativa permanencia de determinadas cadenas de eventos. Para ello relacionan sus elementos y crean estructuras relativamente estables capaces de auto-organizarse y auto-regenerarse, de este modo, si hay un cambio en los hospitales estos reacomodarán sus estructuras. Estas no deben entenderse como si se tratara de la arquitectura o del ordenamiento de elementos estáticos, no consta de substancias, sino designa una propiedad de permanencia relativa de cadenas de los eventos o de las operaciones internas del sistema. Y esa durabilidad posibilita establecer nuevas conexiones en esas operaciones, así se cumple el proceso de auto63 APROXIMACIÓN A LA COMPRENSIÓN DE LA PRAXIS GERENCIAL EN LOS HOSPITALES MILITARES DESDE UNA PERSPECTIVA BIOÉTICA organización y a su vez, crean valores propios en forma de memoria del sistema o auto referencia, lo que equivale a considerar una cultura organizacional típica de dicha organización. El sistema autopoiético tiene ciertas particularidades funcionales que contribuyen a su determinación concreta conceptual. Entre ellos, es esencial la adaptación al entorno como condición expresa de su existencia, puede decirse, como sucede con los sistemas biológicos que, junto a la clausura y autonomía operacional del sistema, existe también un continuo material entre sistema y entorno. Sistema social y complejidad La vinculación de los sistemas sociales y la complejidad se pone en evidencia como lo plantea Luhmann (1998 op. cit.): “Definiremos como complejo a un conjunto interrelacionado de elementos cuando ya no es posible que cada elemento se relacione en cualquier momento con todos los demás, debido a limitaciones inmanentes a la capacidad de interconectarlos”. He aquí lo germinado de la teoría social y la complejidad de Morin (op. cit), esa es la idea. En un sistema complejo habrá en un momento dado, una cantidad determinada de elementos relacionados entre sí, pero no serán todos los elementos del sistema. Habrá pocos o muchos más, dependiendo del tamaño del sistema, descolgados de esa primera relación A, aunque parte de ellos igual están conectados a una segunda relación B. Pero el foco se dirige, de momento, solamente a la diferencia entre los que están o no están conectados a una relación determinada. Según lo planteado es fácil situar al sistema de Salud Militar como prototipo de un sistema complejo, motivado al elevado grupo de elementos que intervienen dentro del tejido social que es intervenido por la gerencia en los hospitales militares. Evidentemente, en el ámbito de la salud, ya no es posible que cada elemento se relacione en cualquier momento con todos los demás, lo que sí 64 APROXIMACIÓN A LA COMPRENSIÓN DE LA PRAXIS GERENCIAL EN LOS HOSPITALES MILITARES DESDE UNA PERSPECTIVA BIOÉTICA existen son subsistemas con conexiones/relaciones multidimensionales, multifuncionales. Pero hay otro botón activador para este tejido argumental, entramado sistema social-complejidad y es la complejidad entre un sistema y su entorno: "La formación y el mantenimiento de la diferencia entre un sistema y su entorno se convierte en problema porque el entorno para cada sistema resulta más complejo que el propio sistema" ( op. cit). En el caso del sistema de salud, se podría apuntar que un subsistema que haya conseguido constituirse en agregador de un cierto tipo de servicios como los brindados en los hospitales militares, se mantiene en un entorno en el que aparece un mayor número de sistemas de servicios de salud, y más desorganizado-organizado que los del interior de los respectivos sistemas, es decir, existen en un entorno más complejo. La reacción de un sistema en un entorno más complejo, consiste en reducir su propia complejidad para mantener su diferencia, si no la mantuviera se disolvería en el entorno. El sistema se enlaza así en interacción con el entorno, en una relación múltiple, constituyéndose aquí el entretejido comunicacional como factor adhesivo. Se afirma tal vez con significaciones metafóricas, que en la teoría de sistemas, la tesis de la constitución múltiple tiene el efecto de profundizar en el concepto de comunicación, y de determinar de un modo diferente el tradicional concepto de complejidad. Cualquiera que sea el equipamiento técnico del proceso, solo se puede hablar de comunicación cuando el cambio del estado de complejo A, le corresponda con un cambio en el estado del complejo B, aunque ambos complejos tuvieran otras posibilidades de determinar su estado. En este sentido, comunicar significa limitar o sea poner límites a sí mismo y al otro. Lo expuesto se escenifica en la figura 3. 65 APROXIMACIÓN A LA COMPRENSIÓN DE LA PRAXIS GERENCIAL EN LOS HOSPITALES MILITARES DESDE UNA PERSPECTIVA BIOÉTICA Figura 3. Complejidad Intersistémica Fuente: Elaboración propia (2009) En otras palabras, el sistema contiene como complejidad un excedente de posibilidades que él mismo reducirá auto selectivamente. Esta reducción se realiza en los procesos comunicativos, y para ello el sistema necesita una organización básica mutualista, es decir: una contribución de sus elementos a complejos capaces de comunicación. Ese excedente de elementos descolgados de una relación determinada, que caracterizaban un sistema complejo, reaparece aquí como excedente de posibilidades que el propio sistema reduce a través de la comunicación, como se presenta en la figura anterior. Cualquier sistema complejo, mezcla unas cosas con otras y no tiene guión límite. La cuestión está en que si para explicarla/comunicarla es necesario desarrollar una narración del catálogo de narraciones posibles, que reduzca su complejidad a frecuencias fácilmente detectables, o si es posible mantener la misma complejidad al comunicarla. Porque esto tiene otra parte: si comunicar significa limitar, el aumento de la comunicación puede estar reforzando las estructuras que se alimentan de identidad, frente a las periferias en donde se suceden las diversidades más complejas, aun así al planteamiento subyace el factor comunicación como elemento vinculante. 66 APROXIMACIÓN A LA COMPRENSIÓN DE LA PRAXIS GERENCIAL EN LOS HOSPITALES MILITARES DESDE UNA PERSPECTIVA BIOÉTICA La noción de sistema viable En el plano de la noción de lo sistémico, cuando se trata de los modelos de sistemas viables, hay que reconocer que el modelo toma como viable todo sistema orgánico contenido en otro sistema; el mejor ejemplo de este sistema es el del cuerpo humano: células, tejidos y cuerpo son sistemas viables contenidos en otros sistemas viables. El sistema nervioso del ser humano, es la creación más compleja de universo, la máxima maravilla desde el punto de vista de ingeniería y control. Otro ejemplo sobre lo antes expuesto es el sistema de hospitales militares, el cual está inmerso en el sistema de salud de Venezuela. Beer (1976) al diseñar un sistema viable, identificó seis funciones de control que se repiten en cada nivel y que son necesarias y suficientes para asegurar la viabilidad, a saber: operación, coordinación, dirección, auditoria, planeamiento e identidad; el modelo de sistema viable incorpora además, la idea de la recursividad y de la frontera borrosa en el tratamiento de cualquier sistema orgánico. Asimismo, el modelo comienza diferenciando tres elementos de todo sistema viable en términos de una operación o proceso que contiene una administración y estos dos elementos –proceso y administración- a su vez, están asociadas a un tercer elemento relevante que es el entorno, el cual si se grafica, tendría forma de ameba cuya frontera es borrosa, ahora si se realiza un ejercicio de transposición hacia el mundo de las organizaciones estaría focalizado en la entidad denominada suprasistema organizacional, con su sede de operaciones, una sede de meditación y el entorno de la misma. Los sistemas viables son dinámicos, complejos y cambian constantemente; el modelo del sistema viable Beeriano es la respuesta de la cibernética administrativa a los modelos de la organización autoritarios y centralizados y representa un paradigma de auto realización que tiene su origen en las soluciones encontradas en la naturaleza. 67 APROXIMACIÓN A LA COMPRENSIÓN DE LA PRAXIS GERENCIAL EN LOS HOSPITALES MILITARES DESDE UNA PERSPECTIVA BIOÉTICA Es importante destacar que existen niveles de recursión en el entorno relevante que corresponden a cada uno de los niveles de las operaciones que se realizan; así, a cada operación le corresponde su respectiva administración. De esto se desprende que existen canales de comunicación entre los entornos y los sistemas de operación; una vez entendido esto, hay que destacar que cada sistema de operación, está acoplado a la coordinación a la cual le corresponde el sistema de control, tanto la coordinación como los sistemas de operación están bajo la línea de mando de la dirección, la cual es asistida por el sistema de auditoría. Por otra parte, al sistema de dirección le corresponde la función de planificación, cuya misión es la exploración del entorno, y a la función de identidad le corresponde monitorear y balancear el posible desbalance entre las entidades de dirección y planeación. Es importante destacar que existen procesos de administración, coordinación y auditoría para cada operación o proceso. De acuerdo al sistema viable sólo seis funciones son suficientes para lograr la realidad, porque permiten a los organismos vivos colocar en orden los flujos de materiales, energía e información provenientes del entorno. Vale la pena señalar que cada línea o canal de comunicación entre los elementos del sistema representa un circuito homeostático sujeto a la ley de barrera requerida, que opera entre cualquier sistema y su regulador. Estos elementos derivados de la teoría expuesta por Beer (op.cit.) y que están referidos a los sistemas viables, tienen un canal expreso de aplicación en los entornos sistémicos de las organizaciones hospitalarias adscritas al sistema de Salud Militar, sobre todo cuando es aceptado el estado de complejidad que representa la dinámica del sistema. Tal canal es convergente con la simbiosis de las funciones gerenciales que son denotativas en la administración de las instituciones ya aludidas, en este plano la articulación de las funciones gerenciales toca también de cerca a la función comunicación, como instancia particular del quehacer administrativo en los hospitales militares. 68 APROXIMACIÓN A LA COMPRENSIÓN DE LA PRAXIS GERENCIAL EN LOS HOSPITALES MILITARES DESDE UNA PERSPECTIVA BIOÉTICA Esta última función, contiene las evidencias de búsqueda de los nuevos itinerarios para la gerencia y encuentra pautas interpretativas para formalizar las salidas resolutivas a las restricciones que muestran los sistemas conceptuales tradicionales, los cuales han venido siendo aplicados en la gestión de los servicios de salud, con particularidad en la administración de los hospitales militares. Desde la perspectiva planteada, los nuevos espacios para la conceptualización de gerencia hospitalaria en los servicios de Salud Militar, requieren avizorar las concepciones derivadas de los postulados tanto de biofilosofía como de bioética, instancias teóricas que revelan aristas de soporte para ampliar el contenido y extensión de los nuevos términos, los cuales servirán de plataforma operacional para la dinámica gerencial en las instituciones, centro de interés en esta investigación. Visiones sistémicas y pensamiento complejo Según los planteamientos de García (2005), cuando se asume como elemento teórico referencial a la teoría de sistemas, la construcción de las concepciones sobre el eje medular de la teoría, requiere un proceso de revisión gnoseológica que remite a los postulados formulados por Van Foster( 1994) para estar de acuerdo en que los tres elementos implicados: el sistema, lo sistémico y lo ontoepistémico, están asociados de manera directa a la arquitectura teórica que evolucionó hasta lo que se conoce como teoría de sistemas. En esta instancia los postulados de cibernética referidos a causalidad y acausalidad facilitan la interpretación de los fenómenos que evidencian el perfil sistémico, en tanto pueden dar cuenta de la dinámica que acompaña al proceso complejo del cual emergen. Es bajo la concepción de sistemas orgánicos abiertos que se revelan los elementos vinculados con el lenguaje, los cuales reciben tratamiento desde la hermenéutica y por su intermedio se pueden construir, deconstruir y reconstruir los elementos categoriales que se identifican en cualquier tipo de 69 APROXIMACIÓN A LA COMPRENSIÓN DE LA PRAXIS GERENCIAL EN LOS HOSPITALES MILITARES DESDE UNA PERSPECTIVA BIOÉTICA discurso contenido en los fenómenos de carácter sistémico. La visión sistémica hace visibles los elementos básicos que pueden conceptualizarse cómo la categorial identidad y pueden estar referidos tanto al ser humano y a las entidades constituidas como organización. Es en este plano donde la teoría de sistemas deja ver un entramado de tres aspectos que se hacen presentes en el fenómeno sistémico: la cibernética, la hermenéutica y lo ontoepistémico; en esta última instancia el recurso teórico remite a la epistemología, que en los criterios denominados constructivismo, facilita interpretar lo representacional de la gerencia. No obstante el planteamiento asignado a Van Foster (op.cit.) de la urdiembre sistémica como trenza de tres cabos, Morin (2000) añade una cuarta entidad a la arquitectura sistémica para configurar consistentemente el edificio teórico de soporte, este cuarto elemento o factor es reconocido como pensamiento complejo. Desde esta perspectiva puede explicarse el comportamiento de las organizaciones sociales o humanas; procesó al que puede llegarse por los canales de la visión compleja; tomando como referente los elementos propios de la teoría de sistema y en el caso de la gerencia hospitalaria se estaría entonces en presencia de lo que puede llamarse un sistema complejo. En tal sentido, es de observar que la concepción de cibernética tiene como acepción general las circularidad de la interacción; ésta se explica desde la noción de organismo vivo, que en término metafórico, implica el trazado dinámico para alcanzar una meta. Este proceso aludido en la metáfora (Morgan, 1993; Burrel y Morgan, 1998, Pesqueux, 2005; Cruz Kronfly, 2005) contiene un factor de movilidad auto referencial, redundante, auto reflexivo, entre el sujeto y el objeto que según Van Foster (op.cit.): "No se precisa una ley de la naturaleza para llevar a un sistema a actuar". La alusión movilidad auto referencial comporta la potencialidad del sistema de autorregulación, de modo que en términos de cibernética, no se hace necesario conocer cómo se logrará la meta, sino que ésta se va a lograr. 70 APROXIMACIÓN A LA COMPRENSIÓN DE LA PRAXIS GERENCIAL EN LOS HOSPITALES MILITARES DESDE UNA PERSPECTIVA BIOÉTICA El aporte de la cibernética al espacio organizacional, está referido a lo teleológico del proceso o del fenómeno, allí la circularidad contiene elementos de causalidad lineal y causalidad circular que se convierten en dinamizadores de un factor complejo llamado retroacción el cual liga el origen y el final del fenómeno. La contribución del constructivismo a la teoría de sistemas es básicamente la puesta en evidencia de los canales para construir la realidad desde la perspectiva de los sujetos implicados en el fenómeno. En este plano la visión constructivista facilita elucidar el debate sobre las formas de acceder a la realidad y en ella, lo relevante es la posibilidad del sujeto de abordar lo representativo de su percepción sobre el mundo de referencia, de modo que la conformación de esta visión se hace particular Shutz, (1973). La explicación del acceso a la realidad en la epistemología genética que converge en el constructivismo, es entendida por los estudiosos de la teoría de sistemas como la puerta de entrada a los sistemas complejos y constituye un elemento preponderante en la teoría conocido como principio de codificación indiferenciada. Estos principios tienen marcada resonancia en la teoría elaborada por Piaget (1970) conocida como ya se ha señalado con el nombre de epistemología genética y dan pie al reconocimiento de que los sistemas complejos operan circularmente. Otro aporte evidenciado en la utilidad que tiene la hermenéutica para desarrollar los sub procesos de comprensión, interpretación y aplicación de los contenidos de lenguaje, está revelado en la articulación de la cibernética, el constructivismo y el lenguaje, en la búsqueda de acceso al conocimiento de carácter complejo, esto en los planteamientos de autores como Wittgenstein (1987) implica reconocer que sin lenguaje no se puede adquirir conocimientos, se crean barreras para la intersubjetividad y se dificulta la articulación con el mundo de los significados; el lenguaje entonces es el sustrato fundamental de lo social y en el caso de las organizaciones define 71 APROXIMACIÓN A LA COMPRENSIÓN DE LA PRAXIS GERENCIAL EN LOS HOSPITALES MILITARES DESDE UNA PERSPECTIVA BIOÉTICA extensamente el fenómeno comportamental. En atención a lo planteado y en concordancia con el criterio de Morin (2000 op.cit.) la arquitectura sistémica tiene como complemento al pensamiento complejo, visto en este caso como método de pensamiento derivado de la relacionalidad, en el cual cobraron relevancia las conexiones, las redes conceptuales, la visión de conexión en la totalidad del universo. Así el pensamiento complejo deviene en cosmovisión frente al mundo y revela la complejidad de campo observador-observado El estudio de los sistemas complejos ha alcanzado un nivel de entusiasmo, de desarrollo y también de rigor creciente y admirable en la comunidad de estudiosos de las ciencias sociales que ve en los fenómenos adaptativos no lineales, caóticos, emergentes, irreversibles y altamente organizados, una aproximación posible para comprender lo que se denomina sistema. En el plano precedente existen dos grandes concepciones del término complejidad, usualmente indiferentes entre sí, distantes incluso y quizá radicalmente distintas; por una parte, la complejidad puede ser vista como ciencia y por otra como método, en ambos casos la convergencia de la arquitectura conceptual permite referirse en términos de ciencias de la complejidad o más prudentemente como el estudio de los sistemas complejos adaptativos Maturana y Varela, (1998). Esta última concepción es conocida genéricamente como pensamiento complejo (Morin, 2000 op. cit.), mientras que la primera hace referencia a diversos e incluso numerosos autores y líneas de trabajo e investigación, en el segundo caso se trata prioritariamente de la obra de un autor, aunque sean numerosos los seguidores. Pensar en términos de complejidad equivale exactamente a pensar como lo señala este autor en sistemas complejos. La expresión sistemas complejos remite entonces a la disposición no de una lógica formal, sino de un cuerpo de ilógicas que configuran lo que puede denominarse lógicas de la complejidad. 72 APROXIMACIÓN A LA COMPRENSIÓN DE LA PRAXIS GERENCIAL EN LOS HOSPITALES MILITARES DESDE UNA PERSPECTIVA BIOÉTICA La última acepción no tomada en sentido literal como una demarcación de linealidad, por cuanto hace referencia a una multiplicidad de aristas que constituyen la necesidad de reconocimiento a un trabajo de segundo orden respecto al estudio de los fenómenos complejos, consiste en precisar lo que significa complejidad. En este caso la alusión de complejidad no puede ser empleada simplemente como adjetivo o como adverbio sino que ella implica una ruptura con un conocimiento heredado, es decir si se usan los criterios de Kuhn (1986) se estaría hablando de una auténtica revolución en las ciencias. La complejidad en general obedece entonces a diversas lógicas y no puede ser reducida por definición, a una sola. Ahora bien el estudio de la complejidad convoca diversos lenguajes: verbal, matemático, computacional; diversas teorías: caos, turbulencia, fluctuaciones; diversos conceptos: sinergia, incertidumbre, no linealidad y emergencia, en fin, distintas caracterizaciones: auto organización, recursividad, sorpresa por ejemplo; sin embargo, si se entiende la complejidad como referida a una dinámica no lineal creciente puede entonces hablarse de auto organización. Lo que se encuentra en juego cuando se habla de este concepto, es una filosofía del cambio que radicalmente está referida a fenómenos, sistemas y comportamientos caracterizados por complejidad creciente. El fenómeno de auto organización se corresponde con la noción de armonía que plantea la teoría de los equilibrios puntuados, en los cuales se incluye la teoría de catástrofes sostenidas por Thon (1990), la teoría de las bifurcaciones promovida por Prigogine (1996) y la teoría de fractales expuesta por Mandelbrot (1996). La teoría de la complejidad implica entonces la identificación de estados o puntos críticos, a partir de los cuales se producen cambios en el desarrollo del comportamiento de los fenómenos; en este espacio juegan un papel estelar los llamados a tractores extraños que están referidos a la sensibilidad de las condiciones de estado del sistema. Desde la perspectiva de lo expuesto el estudio lógico de las organizaciones, vistas como organismos vivos, está en correspondencia con 73 APROXIMACIÓN A LA COMPRENSIÓN DE LA PRAXIS GERENCIAL EN LOS HOSPITALES MILITARES DESDE UNA PERSPECTIVA BIOÉTICA la noción de auto organización y los cambios que en ellas se producen se asocian de manera directa, con el ritmo y los vectores que constituyen la configuración del sistema de referencia. Si lo situacional implica una organización humana como la dedicada a la prestación de servicios de salud, entonces la teoría de la complejidad orienta la potencialidad de comprender la dinámica interna de la organización y las variantes que toma su comportamiento como entidad compleja. De esta manera, los límites de la complejidad no son otra cosa que una tendencia no linealidad, inestabilidad y recursividad conducentes a entender que el comportamiento de una organización como los hospitales militares no puede darse solamente de manera lineal, ya que corresponde a los límites mismos de la diversidad que se refleja en la cultura, la concepción del poder, y el posicionamiento de la institución, en el marco estructural de los servicios con los cuales está identificada. La concepción en las organizaciones prestadoras de servicios, es su propensión a la complejidad, además, también puede ser considerada como un organismo vivo constituido por personas, puede pensarse en términos de complejidad en función de los equilibrios-desequilibrios, estados críticos y capacidad de recomposición, que pueda mostrar para responder a los cambios aleatorios en la evolución del fenómeno implicado en su administración. Como ya se ha hecho referencia, en el marco de los referentes teóricos, la propensión predominante que evidencian las organizaciones es el acelerado crecimiento de los umbrales de complejidad, de este modo la comunidad científica ha venido acordando que la gerencia deberá desenvolverse en términos de organizaciones cuya variabilidad les ubica en un contexto de complejidad creciente. Así las organizaciones tenderán a moverse en una estrecha interrelación con la dinámica del sistema mundial y su estrecha vinculación con los cambios tecnológicos, con los procesos 74 de producción, distribución APROXIMACIÓN A LA COMPRENSIÓN DE LA PRAXIS GERENCIAL EN LOS HOSPITALES MILITARES DESDE UNA PERSPECTIVA BIOÉTICA comercialización y administración ejecutados en redes. Tales elementos plantean modificaciones apreciables, tanto en lo marco de los sistemas políticos mundiales, como en la configuración de las organizaciones en términos de incertidumbre; esta última observación hace de las organizaciones contemporáneas un sistema abierto que interactúa con el contexto, en una evidente ruptura con las viejas arquitecturas de trayectoria lineal. Por lo planteado la gerencia habrá de mirarse como una entidad que se mueve en un mundo de incertidumbre, en el cual las evidencias de atractores extraños Prigogine, (2000) impactarán en el funcionamiento interno de ésta y trasladarán a su interior la dosis de incertidumbre que portan. Esta concepción es coincidente con lo planteado por Etkin y Schvarstein (2009) cuando señalan que: "las organizaciones deberán sufrir profundas mutaciones para hacer frente a la explosión de complejidad. Deberán invertir aspectos centrales de la cultura corporativa tradicional así como suplantar la marcada orientación a reprimir o marginar la incertidumbre, por el desarrollo de una actitud de enfrentamientos” (pág. 32). Atendiendo a lo planteado, quienes cumplen roles de gerentes deberán dejar los esquemas rígidos de racionalidad lineal que se enfocan a la eficacia y eficiencia y reemplazarlos por decisiones rápidas flexibilizadas, comprometidas, orientadas a la comprensión de la realidad, tanto de lo interno de la organización, como de su contexto de acción. En el caso de las organizaciones de servicio, la noción de complejidad exige superar los viejos esquemas de trabajo en la gerencia por opciones alternativas, marcadamente disímiles de aquellas que se consideraron otrora exitosas. De este modo el estilo gerencial pasará a ser un canal de búsqueda que comporta riesgos, que requiere contacto directo en la interacción humana entre los miembros de la organización, mediante un trabajo permanente orientado a la construcción de lo real de modo que se supere el estado de 75 APROXIMACIÓN A LA COMPRENSIÓN DE LA PRAXIS GERENCIAL EN LOS HOSPITALES MILITARES DESDE UNA PERSPECTIVA BIOÉTICA tensión de crisis y se apunte a la sinergia generada en los procesos de auto regulación. En este escenario, un instrumento eficiente para comprender y asimilar los cambios es evidentemente la capacidad que la organización tiene para transformarse. El planteamiento precedente revela la necesidad de actualizar el andamiaje teórico que ha servido de soporte a las ciencias administrativas, por lo cual se hace impostergable trabajar en un proceso sostenido de reconstrucción conceptual que facilite la interpretación de los procesos de reposicionamiento que son urgentes en las organizaciones empresariales actualmente. Perspectivas teóricas para el abordaje del sistema de salud La salud vista desde la teoría social y desde el enfoque de la complejidad, implica asumirla como un objeto sinérgico, en tanto no puede ser deducida de ninguna de las partes en ella implicadas, ni tampoco considerarse el resultado de la sumatoria de dichas partes. La salud de un individuo, de un grupo, de una comunidad o de una población es un resultado de la compleja interacción de factores a tres niveles de determinación. El primero de ellos es el macroestructural, que incluye elementos de naturaleza ecológica representados por el ecosistema en su concepción más amplia, de naturaleza cultural, que abarca aspectos relacionados con las pautas culturales en las diversas áreas geográficas del planeta. Además, posee elementos de índole socio-económico, en correspondencia con la Formación Económico-Social a que pertenezca el individuo, grupo, comunidad o población, en donde aparecen como fundamentales los indicadores macroeconómicos, que serán facilitadores de la salud, en tanto implementen eficientes mecanismos (relaciones de producción) que estimulen la eficiencia económica y una adecuada distribución que garantice mayores ingresos a los sectores e individuos que 76 APROXIMACIÓN A LA COMPRENSIÓN DE LA PRAXIS GERENCIAL EN LOS HOSPITALES MILITARES DESDE UNA PERSPECTIVA BIOÉTICA más aporten, cuente con recursos financieros suficientes para la ayuda a los grupos deficitarios y propicie el acceso a los recursos mínimos para la salud, como son empleo, hogar, transporte, alimentación, educación y recreación. Los indicadores de carácter social pertenecen también al sistema de relaciones que al nivel macroestructural pueden potenciar la salud. En primer lugar, algunos autores han señalado como relevante, la orientación individualista o colectivista de los estados, en ese sentido se sostiene que en los países en que se privilegian los motivos grupales con relación a los individuales, las personas tienden a atribuir el control sobre su salud a elementos de naturaleza externa, como pueden ser las instituciones de salud, la familia, el Estado, los médicos y demás profesionales, disminuyendo las atribuciones sobre la participación individual en el proceso de construcción de la salud. Este sistema de relaciones también propicia un mayor nivel de apoyo social, en tanto se privilegia la participación grupal en la ayuda a los más necesitados. La orientación individualista por su parte, exagera la determinación individual de producción de salud y propicia un deficiente apoyo social, genera un papel activo en la persona en cuanto al auto-cuidado y potencia reacciones emocionales de ira, culpa y depresión cuando no se alcanzan las metas propuestas, este elemento situacional podría generar como consecuencia actitudes contrarias a lo que se espera en la organización (Dale, 2008). Por esto, en el sistema de salud y en la gerencia hospitalaria, se evidencia una nueva racionalidad que marca pautas en el abordaje del mundo y del ser humano; allí se entretejen las partes y elementos, los discursos y las discursividades, recursividad, para comprender organización, los diferencia, procesos en oposición, y su interrelación, complementación, configurando un complejo entramado de orden y de incertidumbre. 77 APROXIMACIÓN A LA COMPRENSIÓN DE LA PRAXIS GERENCIAL EN LOS HOSPITALES MILITARES DESDE UNA PERSPECTIVA BIOÉTICA Esto está en concordancia con lo sostenido por Morín (2000 op cit.): Complexus significa lo que está tejido en conjunto; en efecto, hay complejidad cuando son inseparables los elementos diferentes que constituyen un todo (como el económico, el político, el sociológico, el psicológico, el afectivo, el mitológico) y que tienen un tejido interdependiente, interactivo e inter - retroactivo entre el objeto de conocimiento y su contexto, las partes y el todo, el todo y las partes, las partes entre sí, la complejidad es, de hecho, la unión entre la unidad y la multiplicidad(p. 87). Por otra parte, para Morin (2001) los tres principios del pensamiento complejo son: El principio dialógico: basado en la asociación compleja (complementaria, concurrente, antagonista) de instancias necesarias juntas para la existencia, el funcionamiento y el desarrollo de un fenómeno organizado. El principio recursivo: en el que todo momento es, a la vez, producto y productor, causante y causado, y en el que el producto es productor de lo que lo produce, el efecto causante de lo que causa. Y el principio hologramático: en el que no solo la parte está en el todo, sino que el todo, en cierto modo, está en la parte. En la realidad de los hospitales, especialmente de aquellos pertenecientes a la Dirección de Salud Militar, en palabras de Morin, se da en un proceso de constante cambio donde interactúan procesos de orden y de incertidumbre (Morin 2000 op.cit.). Esto exige al ser humano el desarrollo de estrategias que le posibiliten afrontarla de forma dinámica. Aquí es importante acotar el planteamiento de la Harvard Busines Review (1999) cuando afirma que “para adoptar decisiones estratégicas sistemáticamente sensatas, en condiciones de incertidumbre, hace falta un enfoque diferente, un enfoque que evite la peligrosa consideración binaria” (p. 4), la construcción del conocimiento se da desde el sujeto en una continua reflexividad con el 78 APROXIMACIÓN A LA COMPRENSIÓN DE LA PRAXIS GERENCIAL EN LOS HOSPITALES MILITARES DESDE UNA PERSPECTIVA BIOÉTICA contexto. Al respecto, es importante aclarar que el pensamiento complejo no rechaza la certeza en beneficio de la incertidumbre, la separación en beneficio de la inseparabilidad, ni la lógica para autorizarse todas las transgresiones. Por el contrario, esta epistemología consiste en hacer una ida y vuelta constante entre certezas e incertidumbres, entre lo elemental y lo global, entre lo separable y lo inseparable. Basado en lo anterior, la pertinencia y la eficacia de una organización exigen que sean mejor empleadas las aptitudes y cualidades de los individuos que trabajan en ella. Esas aptitudes y cualidades se inhiben bajo el efecto de la centralización, de la jerarquía y de la especialización. Aunque desde luego no se puede concebir una administración estatal privada de centro, exenta de jerarquía y desprovista de competencias especializadas. Así pues, la complejidad es un tejido de constituyentes heterogéneos inseparablemente asociados. Presenta la paradoja de lo uno y lo múltiple. Es el tejido de eventos, acciones, interacciones, retroacciones, determinaciones, azares, que constituyen nuestro mundo fenoménico. Su mayor dificultad es que debe afrontar la solidaridad de los fenómenos entre sí, la bruma, la incertidumbre, la contradicción Morin (1996, 32). Pero no se queda ahí este célebre ensayista; en su opinión, el crecimiento de la complejidad operado en el cerebro del “homo sapiens”, merced al paso de la hominización a la humanidad, correspondería a un nuevo salto cualitativo, el de la hipercomplejidad. La complejidad se hipercomplejiza cuando surgen nuevos paradigmas tales como él: ecológico, el cibernético, el neurológico y el semiótico los cuales de forma aleatoria interactúan entre sí y con el pensamiento complejo, creando una filosofía poscontemporánea y en consecuencia una nueva cultura o subculturas. De acuerdo a lo expuesto por Lesourne (1993) se presentan a continuación, las razones dadas para tildar de altamente complejos a ciertos sistemas entre los cuales puede estar inserto el sistema de Salud Militar: 79 APROXIMACIÓN A LA COMPRENSIÓN DE LA PRAXIS GERENCIAL EN LOS HOSPITALES MILITARES DESDE UNA PERSPECTIVA BIOÉTICA - La complejidad del sistema de Salud Militar procede de su objeto, que no es otro que el de prevenir y conservar la salud de los seres humanos. - La dimensión del propio sistema, merced a la importancia adquirida por el sector público en este ámbito. - La complejidad formal de su estructura normativa. - La complejidad informal, resultado de la interacción en el interior del sistema. - La ambivalencia del sistema, que se presenta, por una parte, como cerrado y, por la otra, como enormemente abierto a la sociedad. - Su operación y efectos se produce en el largo plazo. - La mutua implicación entre sistema de salud y el sistema económico. - Imprecisión en la medida de los efectos del sistema. - Las dificultades para evaluar el grado de consecución de fines y objetivos generales. - La dificultad para articular políticas carentes de ambigüedad. - La conflictividad inherente al sistema de hospitales militares. Perspectiva económico-administrativa Para configurar el espacio de la visión administrativa que sirve de referencia a la génesis de la gerencia hospitalaria, es necesario advertir que el registro arqueológico del ideario administrativo tiene su raíz ontológica en el despuntar del siglo XX (cuatro primeras décadas), en este segmento de temporalidad, dos ingenieros fueron pioneros al desarrollar y dominar con sus primeros trabajos el panorama administrativo. A pesar de no comunicarse entre sí y partir de puntos aun opuestos, sus ideas se complementan con relativa coherencia y constituyen las bases del llamado enfoque clásico tradicional de la administración, son ellos: el americano, Frederick Winlow Taylor, quien desarrolló la llamada escuela de administración científica, preocupada por aumentar la eficiencia de la industria 80 APROXIMACIÓN A LA COMPRENSIÓN DE LA PRAXIS GERENCIAL EN LOS HOSPITALES MILITARES DESDE UNA PERSPECTIVA BIOÉTICA a través, inicialmente, de la racionalización del trabajo de los llamados operarios, y el europeo, Henry Fayol, quien desarrolló la llamada teoría clásica de la administración, preocupada por aumentar la eficiencia de la empresa a través de su organización y de la aplicación de principios generales de la administración con bases científicas. En este sentido, la escuela de la administración científica, desarrollada en los Estados Unidos, a partir de los trabajos de Taylor, era formada principalmente por ingenieros, como Frederick Winslow (1856-1915), Henry Lawrence Gantt (1.861-1931), Frank Bunker Gilbreth (1868-1924), Harrington Emerson (1853-1931) y otros como Henry Ford (1863-1947), quien suele ser incluido entre ellos, por haber aplicado sus principios. Su preocupación básica, como ya se dijo, era aumentar la productividad de la empresa mediante el aumento de la eficiencia en el nivel operacional, de allí el énfasis en el análisis y en la división del trabajo operario, ya que las tareas del cargo y el ocupante constituían la unidad fundamental de la organización. Así, el enfoque de la administración científica es de abajo hacia arriba (del operario hacia el supervisor y gerente) y de las partes (operarios y sus cargos) para el todo (organización empresarial). Predominaba la atención en el trabajo, en los movimientos necesarios para la ejecución de una tarea, en el tiempo-patrón determinado para su ejecución: ese cuidado analítico y detallado permitía la especialización del operario y la reagrupación de los movimientos, operaciones, tareas, cargos, entre otros, que constituyeron la llamada "organización racional del trabajo" (ORT). Fue además, una corriente de ideas desarrollada por ingenieros, que buscaban elaborar una verdadera ingeniería industrial dentro de una concepción eminentemente pragmática. El énfasis en las tareas es la principal característica de la administración científica. De otro lado se encuentra la corriente de los anatomistas y fisiologistas de la organización llamada Teoría clásica, desarrollada en Francia, con los trabajos pioneros de Fayol. Esa escuela estaba formada principalmente por 81 APROXIMACIÓN A LA COMPRENSIÓN DE LA PRAXIS GERENCIAL EN LOS HOSPITALES MILITARES DESDE UNA PERSPECTIVA BIOÉTICA ejecutivos de las empresas de la época. Entre ellos Henri Fayol (1841-1925), James D. Mooney, Lyndall F. Urwick (n.1891), Luther Gulick entre otros, y su preocupación básica era aumentar la eficiencia de la empresa a través de la forma y disposición de los órganos componentes de la organización (departamentos) y de sus interrelaciones estructurales. De allí el énfasis en la anatomía (estructura) y en la fisiología (funcionamiento) de la organización. Es así que, el enfoque de la corriente anatómica y fisiologista es un enfoque inverso al de la administración científica: de arriba hacia abajo (de la dirección hacia la ejecución) del todo (organización) hacia sus partes componentes (departamentos). Predominaba la atención en la estructura organizacional, con los elementos de la administración, con los principios generales de la administración, con la departamentalización. Ese cuidado con la síntesis y con la visión global permitía una manera mejor de subdividir la empresa bajo la centralización de un jefe principal. Fue una corriente eminentemente teórica y "administrativamente orientada". El énfasis en la estructura es su principal característica. En otro orden de ideas, para Weber (1864-1920) pionero, en el desarrollo de la teoría de la organización burocrática y destacado científico social; la organización social y política del capitalismo constituye uno de los temas de estudio. La teoría burocrática señala que el mundo industrializado requiere, tanto para la administración de los asuntos públicos como de los privados, de la organización burocrática. La burocratización es inevitable y una de las enseñanzas que deja el estudio de la teoría burocrática, es el papel central que juega el poder y las relaciones de dominación dentro de las organizaciones. El modelo burocrático es el tercer pilar fundamental en el desarrollo de los conceptos organizacionales clásicos, aunque el punto de vista del pensador alemán tuvo un profundo efecto entre los Sociólogos y Politólogos, y se han utilizado sus conceptos en los planes de estudio de la carrera de administración de empresas. 82 APROXIMACIÓN A LA COMPRENSIÓN DE LA PRAXIS GERENCIAL EN LOS HOSPITALES MILITARES DESDE UNA PERSPECTIVA BIOÉTICA La burocracia, para Max Weber, es la organización eficiente por excelencia, la organización llamada a resolver racional y eficientemente los problemas de la sociedad y, por extensión, de las empresas. La organización burocrática está diseñada científicamente para funcionar con exactitud, precisamente para lograr los fines para los cuales fue creada, no más, no menos. Para conseguir esta eficiencia planeada, el modelo burocrático necesita detallar y precisar por anticipado cómo deben hacerse las cosas. El modelo propuesto por Weber se ajusta a diez características, asumir todas o algunas de tales configuraciones implica que el diseño organizacional es o tiende a ser burocrático. Es de recordar que todas y cada una de las alineaciones sugeridas por W eber buscan la eficiencia y la racionalidad, son ellas: - Carácter legal de las normas y de los reglamentos. - Carácter formal de las comunicaciones. - Racionalidad en la división del trabajo. - Impersonalidad en las relaciones de trabajo. - Jerarquía bien establecida de la autoridad. - Rutinas y procedimientos de trabajo estandarizados en guías y manuales. - Competencia técnica y meritocrática. - Especialización de la administración y de los administradores, como una clase separada y diferenciada de la propiedad (los accionistas). - Profesionalización de los participantes. - Completa previsibilidad del funcionamiento. Tales características son la consecuencia de: el desarrollo de las economías monetarias, el crecimiento y la expansión de las tareas administrativas del Estado moderno y la superioridad técnica del tipo burocrático de administración.Desde lo expuesto puede decirse que el estilo tradicional en la gerencia de los hospitales militares es de carácter 83 APROXIMACIÓN A LA COMPRENSIÓN DE LA PRAXIS GERENCIAL EN LOS HOSPITALES MILITARES DESDE UNA PERSPECTIVA BIOÉTICA burocrático, por cuanto se encuentran en estos las características de dicho modelo; esto es comprensible en razón de que los actores sociales que cumplen el rol gerencial se formaron bajo esquemas castrenses basados en la autoridad y la verticalidad, producto del sistema legal que impera en el medio militar, lo cual hace que la comunicación sea formal y basada en la jerarquización que se asocia al modelo de Weber. Por otro lado la gerencia como ciencia, puede ser caracterizada de acuerdo a los tipos de relaciones que ella mantiene con su entorno bajo representaciones significativas. Es allí donde subyacen perspectivas muy bien definidas como son: la ética, la política, la economía, la sociología, la ecológica, la tecnología, la comunicación y las relaciones de complejidad. Sobre el asunto, señala Druker (1996): Hay que aprender a administrar en situaciones en que uno no tiene autoridad de mando, en las cuales ni está controlado ni controla. Éste es el cambio fundamental. Los libros de texto de administración siguen hablando principalmente de dirigir subalternos; pero ya no evaluamos a un ejecutivo en función del número de personas que trabajan directamente a sus órdenes. Esa norma no significa tanto como la complejidad del cargo, la información que éste utiliza y genera, y las distintas relaciones que se necesitan para hacer el trabajo. (p. 2) Esta afirmación pone de manifiesto la gran responsabilidad que desde el punto de vista de la administración, tiene la gerencia de una corporación de cualquier tipo, tal es el caso de los centros dispensadores de salud y en nuestro caso, la practica gerencial en los hospitales pertenecientes a la Dirección General de Salud Militar; estos cargos gerenciales son cada vez más complejos en la medida en que la humanidad, sus cambios culturales y la tecnología vayan desarrollándose (Drucker 1999, 2002, Fukuyama 1999) y de 84 APROXIMACIÓN A LA COMPRENSIÓN DE LA PRAXIS GERENCIAL EN LOS HOSPITALES MILITARES DESDE UNA PERSPECTIVA BIOÉTICA manera especial las tecnologías de la información y las comunicaciones, cuyo sentido de globalización no es posible desconocer. Al describir las funciones de la gerencia con fines sociales o sin lucro, se parte de que existen responsabilidades generales y atribuciones propias de la gerencia pública, como son de acuerdo a Fayol (1966) “la planeación, la organización, el mando, la coordinación y el control” (p. 5). Mintzberg (1979) agrupa varias especies de organizaciones que tienen esas responsabilidades o atribuciones, como el hospital, la escuela, el gobierno, e identifica los caracteres que tienen en común. Desde su punto de vista, el concepto de organización designa los elementos básicos comunes en la gerencia empresarial y en la gerencia pública, los cuales son la base operacional donde se ejecuta el trabajo que encarna la razón de ser de la organización; la cima estratégica y la línea jerárquica. En las actividades administrativas que involucran decisiones se aplica la tecno estructura para los servicios de asesoría, los sistemas administrativos, de control y los sistemas técnicos centrales; finalmente, el apoyo logístico para las actividades indirectas de mantenimiento. La base operacional es el corazón de cada organización, su centro neurálgico el cual se vincula en primera línea con la población quien siente la calidad de los servicios recibidos en la gerencia pública. En la administración de organizaciones prestadoras de servicios, la calidad de los productos y servicios y la satisfacción de la clientela y de los usuarios están frecuentemente subordinadas a los intereses o a los puntos de vista del personal de la producción, los profesionales y los funcionarios. Con el modelo estructural de la trilogía, los fenómenos técnicos, sociales y humanos que se producen actualmente en las organizaciones pueden ponerse en perspectiva y mirarse desde un punto de vista que atraviesa las fronteras de las especialidades, lo que incluye a la gerencia pública. (Bédard, 2000).El estudio de una organización, generalmente comienza por la producción, es decir los lugares donde se desarrollan las actividades y las 85 APROXIMACIÓN A LA COMPRENSIÓN DE LA PRAXIS GERENCIAL EN LOS HOSPITALES MILITARES DESDE UNA PERSPECTIVA BIOÉTICA operaciones corrientes. En todas las organizaciones estructuradas con base en unidades o departamentos especializados, se observa la existencia de lógicas diferentes que vienen de la identidad particular de cada una de las unidades, de allí una coexistencia más o menos armoniosa y la necesidad de establecer mecanismos de coordinación, como la información, las reglas administrativas, las técnicas de gestión, la cultura y la socialización en la gerencia pública. Estas diferencias entre las unidades especializadas vienen del campo de actividad propia de cada una y reposan en conocimientos teóricos y en prácticas reconocidas, métodos y procedimientos formales, normas y reglas de conducta aceptadas y orientaciones generales que les son propias. Estas diversas dimensiones son la praxeología, la epistemología, la axiología y la ontología. (op.cit.). En organizaciones de servicios de salud, como los hospitales militares, las unidades responsables de la producción, son los servicios médicos y administrativos, junto con los departamentos auxiliares de los diferentes servicios o departamentos médicos; así como en la administración pública los servicios son organizados sobre la base de los ministerios o mandos. Cada unidad presenta un rumbo que le es propio, de allí los problemas de coexistencia. (Mintzberg 1979 op.cit.). La función general de prestación de servicios públicos conlleva en realidad tres aspectos: el servicio público estrictamente hablando, la acción y la creación. Globalmente, esta función trata sobre el trabajo humano bajo todas las formas que reviste y sobre los resultados o las obras que de allí se desprenden. (Bédard 2000 op.cit.). La producción es la acción de hacer o fabricar alguna cosa, de poner en práctica, de realizar una obra. En sentido amplio, la producción engloba el hacer y el actuar, lo que define el servicio público en la salud, por cuanto, la prestación de ese servicio habilita a la población para la producción de bienes. La producción tiene como objetivos la prosperidad, la fertilidad, la fecundidad, la riqueza, la opulencia y el bienestar. En la realidad de las 86 APROXIMACIÓN A LA COMPRENSIÓN DE LA PRAXIS GERENCIAL EN LOS HOSPITALES MILITARES DESDE UNA PERSPECTIVA BIOÉTICA organizaciones o de la sociedad, la producción está parcelada en numerosos territorios, actividades o profesiones que corresponden, en gran parte, a la gerencia pública y al desglose disciplinar del saber tal como se le conoce (la agricultura, el comercio, el artesanado, la industria, la educación, la medicina, las artes (Mintzberg1979 op.cit.). Aplicada a la gerencia de las organizaciones y a la gerencia pública, la producción y la creación corresponden a la función técnica en Fayol y a la base operacional en Mintzberg, es decir, al conjunto de actividades básicas que llevan a cabo concretamente la misión o la razón de existir de la organización, donde la protección y la seguridad comprenden toda actividad que concurre a crear un ambiente humano exento de temor, de angustia, de miedo o de inquietud, causados por el sentimiento de un peligro o de un mal por venir. Esta función en general designa actividades que se enfocan a reforzar el grupo social interna y externamente, lo que caracteriza a la gerencia pública, donde la protección y la seguridad son una extensión directa de la actividad política, en el sentido de que en la sociedad y en la administración pública, la protección y la seguridad se asumen por parte de varias instancias como los hospitales y la salud, aunque la protección y la seguridad, son responsables de otras funciones públicas. El ámbito general de la protección y de la seguridad comprende la cohesión social, la socialización, la formación y la protección, que son funciones también de este tipo de administración o gerencia; un conjunto de medidas que apuntan a asegurar a los miembros de la comunidad una seguridad material y psíquica, son algunos: los seguros, los subsidios de seguridad para la vejez o familiares, los programas de pensión y de seguridad profesional, los servicios de salud y las ventajas sociales (Bédard 2000 op.cit). Cada colectivo humano cumple actividades diversificadas y complementarias que distribuye entre sus miembros. De allí resulta que una comunidad de intereses o a una colectividad organizada en procura de un destino común, exige que los intereses particulares estén subordinados a la 87 APROXIMACIÓN A LA COMPRENSIÓN DE LA PRAXIS GERENCIAL EN LOS HOSPITALES MILITARES DESDE UNA PERSPECTIVA BIOÉTICA armonía y a la estabilidad del grupo. Esto es cierto particularmente en el caso de la gerencia pública (op.cit.). De esto se desprende que las diferentes unidades de la administración pública deben compartir una identidad más amplia, que les de unidad y unicidad y que se manifieste en representaciones simbólicas originales. Este nivel de integración es la administración y la gerencia pública por el interés general que representa. La producción y la creación en la empresa o industria son funciones generales delimitadas, pero en el caso de la administración y la gerencia pública hay realidades humanas no materiales, como los valores, las orientaciones generales, los símbolos del bien común, la redistribución equitativa de los servicios y aspectos motivacionales y de satisfacción de la población y estas cuestiones concernientes a la identidad, la integridad, la perennidad, la justicia, la ética, son fundamentales especialmente de la administración y la y se esperan gerencia pública. Para Bédard (op.cit), en la civilización occidental, el gobierno y el interés general tradicionalmente han implicado tres (3) dimensiones: lo sagrado, la justicia y lo político, todas relacionadas con la administración y la gerencia pública y que se vinculan con los servicios de salud. En este s entido, la justicia está íntimamente ligada a las tres funciones de allí la superioridad en valor que se le reconoce. El tercer aspecto es la dimensión política que comprende principalmente el gobierno y la legislación, por definición, integradas con la administración y la gerencia pública, por cuanto la política es la actividad humana que organiza una sociedad a partir de la idea que los miembros se hacen de la comunidad en la que quieren vivir. Concretamente la política se expresa en la legislación y se ejecuta en la administración y la gerencia pública, en virtud de un proyecto de acción sobre la sociedad. Se expresa igualmente en el gobierno de la ciudad, es decir el gobierno de una entidad distintiva, constituida por un poder institucionalizado 88 APROXIMACIÓN A LA COMPRENSIÓN DE LA PRAXIS GERENCIAL EN LOS HOSPITALES MILITARES DESDE UNA PERSPECTIVA BIOÉTICA y una colectividad organizada, cuyos miembros forman el cuerpo en un destino común Freud (1990). Globalmente, el gobierno es una función de impulso y de ánimo general, que se prolonga en la función administrativa Bergeron, (1993). En realidad, la administración y la gerencia pública están estrechamente asociadas a la protección y a la seguridad y a su vez íntimamente ligadas al campo de acción del sector salud y de los hospitales públicos y militares. Conocer en qué consisten la administración o la gerencia de servicios y en especial, aquellas destinadas a la salud como lo son los hospitales militares, es importante para la presunción gerencial, porque este conocimiento aclara las diversas responsabilidades que le competen y sobre lo que es un buen gerente público. La literatura administrativa ha tratado la dirección según diversas perspectivas: en Fayol, las responsabilidades de la dirección son prever, organizar, comandar, coordinar y controlar, esto en versión moderna se convierte en planear, organizar, dirigir y controlar y para Barnard, (1998), las funciones ejecutivas se anclan sobre tres (3) polos: la formulación de las orientaciones (metas, objetivos y fines) de la organización, el funcionamiento del sistema de comunicación organizacional y la gerencia de los servicios suministrados por los miembros de la organización. El desarrollo del concepto de política general de la empresa como concepto integrador de la dirección, inicia el origen del paradigma de la estrategia y de una importante corriente del pensamiento, aplicable a la gerencia pública. Mintzberg (1973) a partir de observaciones empíricas, estableció una nomenclatura de los diferentes roles de los gerentes como símbolo, líder, agente de unión, observador activo, difusor, portavoz, empresario, regulador, repartidor de recursos y negociador e identificó razones que justifican la existencia de la gerencia, como el cumplimiento de la misión primordial, la estrategia frente al entorno, las expectativas de las instancias que ejercen un 89 APROXIMACIÓN A LA COMPRENSIÓN DE LA PRAXIS GERENCIAL EN LOS HOSPITALES MILITARES DESDE UNA PERSPECTIVA BIOÉTICA control sobre la organización, la comunicación entre la organización y el entorno, la estabilidad de las operaciones; el liderazgo, la toma de decisiones. Para Bédard (2003) el concepto de política general trata sobre las tres funciones de la empresa: política, estratégica y económica, fue adoptado para describir la responsabilidad específica de la dirección y tiene identidad como conceptualización de la política general en la administración y gerencia públicas, que comprende al igual que en la administración pública, la elección de los objetivos, el desarrollo de la identidad, la evaluación de las acciones, la movilización de los recursos y la definición de los estándares. Se ve aquí el parentesco con la función política de la sociedad civil. Se constata que la dirección, en su función de gobierno por el interés general, es responsable de la identidad, la legitimidad, la justicia y el simbolismo, así como de la protección y la seguridad. Las tres responsabilidades de la dirección legitiman o justifican su existencia en el grupo humano; se desprende claramente, que en la administración pública se trata de asegurar que los miembros dispongan de las condiciones favorables para generar prosperidad y bienestar (la producción y la creación); consolidar el buen funcionamiento de las instituciones, regular y reprimir la necesidad, asegurar la perennidad, la integridad y el poder de la colectividad (la protección y la seguridad); reforzar la solidaridad, la identidad y la unidad del grupo social, movilizar su participación en el bien común, preservar la legitimidad de sus instituciones, defender los valores de la comunidad, procurarle orientaciones, impartir justicia, definir las leyes o las reglas de conducta generales (el gobierno y el interés general). Toda agrupación humana responsable de la administración pública debe satisfacer tres necesidades fundamentales para sobrevivir y prosperar: la producción y la creación en búsqueda del bienestar material y físico de los miembros, por la valoración de los recursos de la naturaleza y el ingenio humano; es decir el mantenimiento del orden y de la paz en las relaciones 90 APROXIMACIÓN A LA COMPRENSIÓN DE LA PRAXIS GERENCIAL EN LOS HOSPITALES MILITARES DESDE UNA PERSPECTIVA BIOÉTICA humanas, aumenta la reputación de la institución pública (op.cit.). En los hospitales y en especial los militares, los médicos y personal de salud se benefician de la reputación de la institución y del establecimiento. Algo similar ocurre para todos los otros oficios. Estas tres funciones generales no tienen una forma definitiva y es posible que en la vida corriente, la trilogía no se encuentre como tal. Con frecuencia, las funciones son cumplidas por instancias diversas y por el sesgo de medios o de operaciones variadas (op.cit.). Gelinier (2003), adelantando ideas de la nueva gestión pública, propone la orientación de la administración pública hacia el mercado y la noción del ciudadano-usuario, para lo cual la gestión pública la define a partir de las relaciones con los usuarios, sobre la base de eficiencia y las relaciones costoeficacia, para lo cual propone que la nueva gestión pública transcienda la racionalización de la función central de dirección, pues su tesis consiste en que ella aumenta la racionalización y se aplica adecuadamente a las decisiones. Messenet (1995), estudió los modelos de gestión de la administración pública y pone el acento en la descentralización y en el manejo con base en una idea de misión. Igualmente destaca el papel relevante de la información y la informática, así como del presupuesto, el control de gestión y la administración de recursos humanos. Adelantando las nociones de orientación hacia el cliente, explora las relaciones entre la gestión y el público y de manera abreviada, traza las líneas originales del concepto de nueva gestión pública, concluyendo que la renovación de la gestión pública sólo se efectuará por la vía de la adopción de las técnicas del Management de la empresa privada. La configuración conceptual de la gestión pública contemporánea deriva de la globalización, es el resultado de la estandarización de la administración pública, singular de cada país bajo el mismo esquema de organización y funcionamiento. Cada administración 91 pública individual debe quedar APROXIMACIÓN A LA COMPRENSIÓN DE LA PRAXIS GERENCIAL EN LOS HOSPITALES MILITARES DESDE UNA PERSPECTIVA BIOÉTICA uniformada bajo un patrón universal, formado por rasgos prominentes: el sistema organizativo, el proceso de confección de los asuntos públicos; el reemplazo del consumidor por el ciudadano y la reivindicación de la dicotomía política-administración. Este esquema constituye un modelo, es decir, un grupo de símbolos y reglas operativas, orientados a representar del modo más fidedigno la realidad del fenómeno. Pero más propiamente, se trata de una guía de implementación, debido que su objetivo es establecer reglas prescriptivas de eficiente administración pública, que estén destinadas a reconfigurar el fenómeno de la administración pública, con base en las cualidades de la manifestación de la gestión privada (Bédard, 2003 op.cit). Por tal motivo, el fenómeno administrativo público debe asumir la forma de empresa pública, donde los servicios públicos deben abandonar las fórmulas burocráticas para tomar la modalidad de la competencia empresarial, el ciudadano debe convertirse en consumidor de servicios y bienes sociales, y la gestión debe apartarse de todo contacto con la política sectarista y excluyente. La propuesta central del modelo gestionario radica en hacer implementables los propósitos de una buena administración gerencial, eliminando la desconexión entre principios y resultados observables bajo el modelo burocrático. Este modelo debe ser reemplazado en el curso de la actividad de la administración pública, debido a que la misma debe adaptarse a las nuevas realidades de la economía mundial; aunque está en marcha continua y no puede detenerse, su nivel de implementación sólo puede elevarse cambiando de modelo de operación. En última instancia, sus problemas de implementación radican en su incapacidad para continuar, más que por la ineptitud para comenzar. Paranteau (1994). La nueva gestión pública consiste en un movimiento de reforma del sector público, cuyo sustento doctrinario está fundamentado en la opción pública, la teoría del agente principal, la gerencia de calidad y la economía de costos de transacción. Su tesis central consistió en la orientación hacia el 92 APROXIMACIÓN A LA COMPRENSIÓN DE LA PRAXIS GERENCIAL EN LOS HOSPITALES MILITARES DESDE UNA PERSPECTIVA BIOÉTICA usuario: debido a que los ciudadanos estaban influidos principalmente por los bienes tutelares -educación, salud y recursos proporcionados por el Estado benefactor, existía el problema central de cómo financiar un enorme gasto con cargo a los ingresos del erario público. La solución se materializó en la tesis primigenia de la gestión pública con orientación hacia el cliente ciudadano. El paradigma burocrático en esta perspectiva teórica, ya no sería la fuente más relevante de las ideas y las argumentaciones acerca de la gestión pública, sino que el término más apropiado para la nueva generación de ideas, acerca de cómo el gobierno hace productivas y responsables sus operaciones de administración y gerencia pública, es el paradigma post-burocrático Barzelay, (1992). Agrega el autor citado, que el modelo post-burocrático supone una etapa progresiva y superior desde el paradigma burocrático, está formado por los siguientes pasos: del interés público a los resultados que aprecian los ciudadanos; de la eficiencia a la calidad y el valor de la administración a la producción; del control a la consecución de la adhesión a las normas; más allá de las funciones, la autoridad y la estructura; de la imposición de la responsabilidad a la construcción de la rendición de cuentas; de la justificación de costos a la provisión de valor; más allá de las reglas y de los procedimientos y más allá de los sistemas administrativos en operación. Las nuevas circunstancias sociopolíticas determinan los principios de la nueva gerencia pública; traspasando el enfoque administrativo con la incorporación de aspectos sociales, políticos y culturales que permitan coadyuvar en la formación de una sociedad con mayor igualdad e inclusión. (Bédard 2003 op.cit). Perspectiva bioética La Ciencia Administrativa, para emerger como tal, ha tenido que transitar por diferentes posturas epistemológicas, teóricas y metodológicas para ir construyendo su propio objeto, es ecléctica y multidisciplinaria. Lo anterior 93 APROXIMACIÓN A LA COMPRENSIÓN DE LA PRAXIS GERENCIAL EN LOS HOSPITALES MILITARES DESDE UNA PERSPECTIVA BIOÉTICA significa que tomando segmentos de otras ciencias de apoyo como son: la psicología, la sociología, las matemáticas, las estadísticas, la economía, la antropología, la medicina, y otras tantas técnicas como por ejemplo las tecnologías de la información y las comunicaciones (Tic’ s), ha enriquecido su semántica y un sentido claro de dirección, con lo cual ha venido construyendo su propio discurso. También han contribuido a la solución de situaciones complejas, las cuales ha afrontado desde que el término fue utilizado por primera vez a raíz de la revolución industrial. Es por ello que en la actualidad la concepción de la gerencia hospitalaria, es trascendente y se puede lograr venciendo todos los tradicionales paradigmas de la gerencia pública y logrando el trabajo participativo. La gerencia hospitalaria debe permitir que la mayoría de los seres humanos accedan a los beneficios sociales como la salud en los hospitales, tal es el caso de los hospitales militares que no pueden ser de solo acceso al personal militar y familiares, (lo que se conoce en el ambiente castrense como afiliados) esto ha cambiado por las instancias políticas, y permitió que se plantee la necesidad de la inclusión como base de la gerencia social. Por otra parte, el concepto de gerencia tiene una gran relación directa con los hospitales y en nuestro caso aquellos que dependen de la Dirección de Salud Militar al considerar que los líderes de la organización de la salud deben proporcionar métodos de trabajo para facilitar la gerencia hospitalaria y por lo tanto desarrollar efectos multiplicadores en los hospitales. Así mismo, la gerencia en relación con los hospitales, es la que aplica las habilidades y características que le dan vida, movimiento y acción a toda esta organización y es lo que en este contexto, ha llevado a darle importancia al papel de la gerencia, por ello tiene como una de sus tareas más decisivas, dentro de los hospitales, el desarrollo de una correcta gerencia social. También, es importante señalar que los cambios que diariamente surgen en el mundo influyen notoriamente en el diario accionar de cada organización. 94 APROXIMACIÓN A LA COMPRENSIÓN DE LA PRAXIS GERENCIAL EN LOS HOSPITALES MILITARES DESDE UNA PERSPECTIVA BIOÉTICA Cada factor productivo debe trabajar de manera eficaz en el logro de los objetivos que estos cambios conllevan y es aquí donde se llega a realizar el tratamiento del recurso económico con gerencia social, es a este accionar al que debe considerarse de real importancia para aumentar sus beneficios y elevar la satisfacción de la población, al punto tal que se encuentre con un desempeño donde es capaz de demostrar por si mismo el trabajo social, que da conformidad también al que lo realiza. La gerencia hospitalaria está complementada con elementos como la tecnología y la información, y la clave de una gestión acertada está en la gente que en ella participa, por lo cual, lo que se necesita es adentrarse e investigar en la misma para cambiar, innovar, entender la realidad, enfrentar el futuro, entender los hospitales y nuestra misión en ellos. Para enfrentar este desafío la gerencia hospitalaria, como herramienta, profundiza en el desarrollo del capital social, y ayuda a elevar a un grado de excelencia, las necesidades satisfechas de cada uno de los individuos envueltos en el que hacer de los hospitales. En Venezuela, la gerencia hospitalaria, en el caso que nos ocupa, se analizó tomando en consideración, la situación de los hospitales militares y las experiencias personales del investigador en la gerencia de éstos, con la finalidad de enriquecerla en dichos centros de servicios de salud, de manera tal que le permita cumplir con uno de sus principales objetivos cual es de contribuir con el cuidado integral del personal militar y sus familiares, y de la población en general que demanda los servicios. El nivel estratégico de la gerencia hospitalaria se relaciona con la identificación de la misión de los hospitales y con la selección de planes para lograr los objetivos en cada una de las áreas de interés del mismo. El gerente debe poner en marcha todos los medios técnicos, financieros y humanos de los que dispone, para en una forma articulada, asegurar el funcionamiento eficiente del hospital. La gerencia estratégica en los hospitales se centra en la función gerencial orientada tanto al análisis del contexto interno y externo, como el 95 APROXIMACIÓN A LA COMPRENSIÓN DE LA PRAXIS GERENCIAL EN LOS HOSPITALES MILITARES DESDE UNA PERSPECTIVA BIOÉTICA pronóstico de las actividades futuras de los hospitales, considerada también la relación de los hospitales con su ambiente externo y con el sistema social general y su aspecto funcional interno relacionado con el cumplimiento de los planes operativos. Los objetivos generales deben expresar los logros generales más elevados que se desean obtener, como propósito ultimo del hospital. En este sentido la misión del hospital se concreta en objetivos que sirven de base a los planes de acción, los cuales determinan objetivos específicos para cada una de las diversas áreas funcionales. La formulación de estrategias incluye la identificación de las debilidades y fortalezas internas de un hospital, la determinación de las amenazas y oportunidades externas de un hospital, la fijación de objetivos, el desarrollo de estrategias alternativas, el análisis de dichas alternativas y la decisión de cuáles escoger. La ejecución de estrategias requiere que el hospital establezca metas, diseñe políticas, motive a sus empleados y asigne recursos de tal manera que las estrategias formuladas puedan ser llevadas a cabo en forma exitosa. La evaluación de estrategias comprueba los resultados de la ejecución y formulación, muy útil en la gestión por competencias. En la gerencia hospitalaria tiene especial lugar el liderazgo para la transición Tapscott y Caston (1997), donde se reflexiona acerca de las implicaciones que tienen los paradigmas administrativos, para la formación gerencial, admitiendo que, a pesar de todo, estos paradigmas son portadores del germen de los nuevos liderazgos, los cuales implican una profunda transformación con procesos creativos. En esencia, de lo que aquí se trata es del aprendizaje de los directivos en la llamada era de la información, considerada concretamente como una etapa de transición, en la cual la gestión institucional dependerá de la capacidad de los líderes para avanzar al ritmo del proceso de transformación tecnológica (op.cit.). El centro de la gerencia para el cambio está referido al papel esencial de la educación del líder acerca de la gerencia pública y el 96 APROXIMACIÓN A LA COMPRENSIÓN DE LA PRAXIS GERENCIAL EN LOS HOSPITALES MILITARES DESDE UNA PERSPECTIVA BIOÉTICA compromiso social que apunta hacia una nueva concepción humanista de la gerencia. En este orden, la gerencia hospitalaria y el liderazgo directivo se desarrollan ontológicamente en el hospital, que es una unidad compleja global, original, individual y hegemónica. En cuanto a lo global, los hospitales están constituidos por diversos gremios y áreas, los cuales se interrelacionan entre sí durante la interacción en el quehacer cotidiano de las instituciones. Por otra parte, en cuanto a lo original los centros de salud disponen de cualidades propias e irreductibles, sin embargo en la realidad empírica esto dista de ser construido y organizado por el equipo de salud, respondiendo a un espacio caracterizado por el gremio médico. Así mismo, la característica individual del sistema como unidad se refleja en el ámbito hospitalario, estas organizaciones no son indivisibles, ellas se pueden descomponer en elementos separados, pero entonces su existencia se descompone, lo que se traduce en una visión parcelada de los servicios de salud. En la prestación de los servicios médico-asistenciales influyen múltiples factores, como son los de tipo humano, financiero, administrativo, tecnológico, biológico, etc. En tal sentido Lara (2003), los agrupa en tres grandes factores, a saber: a) el médico-biológico, b) el médico administrativo y c) el médico tecnológico. Por analogía, si se toma un hospital como un sistema, este se dividiría en esos tres grandes sub-sistemas. En el caso de los hospitales militares, si se considera su condición de unidades complejas, de acuerdo a Ugas (2006): La idea de unidad compleja va a tomar densidad si se presiente que no puede reducir ni el todo a las partes, ni las partes al todo, ni lo uno a lo múltiple, ni lo múltiple a lo uno, sino que es preciso que se intente concebir juntas, de forma a la vez complementaria y antagonista, las nociones de todo y de partes, de uno y de diverso. (p.23). Por otro lado el análisis de los elementos que interactúan en una organización hospitalaria, puede enfocarse desde el punto de vista de un 97 APROXIMACIÓN A LA COMPRENSIÓN DE LA PRAXIS GERENCIAL EN LOS HOSPITALES MILITARES DESDE UNA PERSPECTIVA BIOÉTICA sistema auto referente, debido a que concurren diferentes componentes y todos afectan el producto y su entorno. Existen elementos que constituyen las actividades de funcionalidad, dinamismo y de mejoramiento del proceso social, entre estos cuentan: los procesos administrativos, diseño de los servicios de salud y equipos, métodos de trabajo existentes, normas, procedimientos, características cuantitativas y cualitativas de los materiales, conocimientos y habilidades del personal y la capacidad de los equipos. El sistema auto referente, la relación de insumos, información, proceso, producto con el medio ambiente del entorno, conceptualiza el sistema hospitalario como un sistema social y define los hospitales que se desarrollan en busca de los objetivos de la salud. No obstante el hospital no puede limitarse a los objetivos del subsistema, debe desarrollarse, crecer, es la dialéctica en la que se desarrolla la atención a la salud, al ser un sistema auto referente intercambia componentes de entrada, información, energía y materiales con su entorno y con otros subsistemas sociales. Recibe pacientes, recursos económicos, información, insumos, los transforma durante el proceso, los reintegra al entorno con nuevas características de salud y como resultados específicos de tratamientos médicos. Son el producto del sistema. Los hospitales también reúnen las características de los sistemas formales, debido a que surgen como organizaciones en un momento determinado, como mecanismos establecidos para lograr propósitos definidos con normas y reglamentos que establecen líneas de autoridad y comunicación y tienen un patrón de interrelación. Los sistemas formales por su naturaleza pueden ser organizaciones centradas en los insumos y organizaciones centradas en los productos. Así, los hospitales son organizaciones centradas en los insumos (recursos y beneficiarios) orientadas al producto social (generar salud y vida), con metas múltiples por especialidades, medición de resultados y evaluación subjetiva por los beneficiarios. Los sistemas auto referentes y formales tienen 98 las APROXIMACIÓN A LA COMPRENSIÓN DE LA PRAXIS GERENCIAL EN LOS HOSPITALES MILITARES DESDE UNA PERSPECTIVA BIOÉTICA siguientes características: a) metas específicas; b) pluralidad de metas; c) proporciona servicios a clientes; d) utiliza tecnología compleja; e) los recursos humanos desarrollan múltiples tareas; f) vulnerabilidad en el medio ambiente y g) depende de las demandas externas. Se asume que en los hospitales la tecnología afecta los insumos requeridos por la organización, la planificación, los procesos de transformación y los productos del sistema hospitalario. Los hospitales militares, tienen funciones compatibles y estables, no de consenso unánime y no se pueden fijar para siempre las metas, sino que debe existir un proceso social y continuado de planificación, una adaptación y orientación en función de los cambios de la sociedad. Según la teoría de sistemas de Luhmann (1998 op.cit), debe existir una auto realimentación permanente de la planificación en cuanto a sistema funcional y auto reorganización que haga posible que el subsistema reaccione y se adapte a los cambios del sistema social. Para esta redimensión en base al auto retroalimentación, el sistema funcional debe presentar la flexibilidad necesaria para procesar y utilizar esa auto reorganización, haciendo los ajustes pertinentes a los cambios sociales. Esta posición se justifica por su responsabilidad social cuando crea y disemina servicios a problemas humanos, desde la salud que de hecho inducirán o introducirán cambios en los variados sectores de la sociedad, donde las variantes culturales y el medio donde le toca desenvolverse tienen una influencia determinante sobre la eficiencia de la organización hospitalaria. Las variables culturales y el medio constituyen el entorno que define a los hospitales militares, condicionan las características para relacionarse dinámicamente con el ambiente, recibir diferentes insumos, procesarlos y devolverlos convertidos en productos de salud a ese entorno y otra característica es desarrollar mecanismos que le permiten introducir cambios en su organización, en la estructura, planificación, políticas y tecnología. Los hospitales pertenecientes a la Dirección General de Salud Militar, tienen funciones y no se pueden fijar para siempre las metas, sino que en 99 APROXIMACIÓN A LA COMPRENSIÓN DE LA PRAXIS GERENCIAL EN LOS HOSPITALES MILITARES DESDE UNA PERSPECTIVA BIOÉTICA ellos los gerentes deben repensar el proceso y ahora con énfasis en enfoque social y continuado de planificación, una adaptación y orientación en función de los cambios de la Venezuela contemporánea y su sociedad. Como puede apreciarse en las organizaciones hospitalarias militares, el esfuerzo humano resulta vital para el buen comportamiento de la organización, antológicamente hablando, si el elemento humano está dispuesto a proporcionar su esfuerzo, la organización marchará, en caso contrario lo hará de una manera poco eficiente en la calidad del servicio y el trato a sus usuarios. El desarrollo social contiene el área de la salud, éste es un proceso en los sistemas sociales, fundamental para la permanencia de todo el sistema social, ya que cada subsistema social, es en sí mismo, un sistema, como el sistema de salud hospitalaria, que se constituye en auto referente y en su propio modelo de desarrollo. Al concebir el sistema de hospitales militares como un sistema auto referente, la gerencia en el área de acciones de salud debe abarcar, integrar y optimizar las partes que lo componen y su entorno, es decir: - El Sistema operaciones (gerencia hospitalaria) que representa los componentes y relaciones necesarias para realizar objetivos en el área hospitalaria. - Los Subsistemas del sistema de operaciones como planificación, administración, mantenimiento y calidad del servicio de salud. - El Suprasistema es el sistema social donde se encuentra el entorno del sistema de operaciones hospitalarias. Se deduce que el sistema de la gerencia hospitalaria, internamente es la estructuración de las actividades humanas dentro de un subsistema técnico social, orientado hacia: - Nivel Primario de atención de salud: son los servicios básicos, es la prevención, puerta de entrada al sistema de salud, y contempla medidas para evitar el daño. 100 APROXIMACIÓN A LA COMPRENSIÓN DE LA PRAXIS GERENCIAL EN LOS HOSPITALES MILITARES DESDE UNA PERSPECTIVA BIOÉTICA - Nivel Secundario: conformado por servicios ambulatorios y de internación. Trata de lograr la curación o recuperación o restablecimiento de salud. - Nivel Terciario: con servicios más especializados y de equipos de mayor complejidad. Aquí se trata ya de rehabilitar o reintegrar funciones, y reinsertarse a la sociedad. Se deben gerenciar los hospitales militares para acrecentar la auto responsabilidad del individuo, mediante su auto cuidado, realizando intervenciones preventivas, antes de que aparezcan los daños, mediante la adopción de hábitos de vida saludables, o bien fomentando acciones para lograr una recuperación de sus secuelas ante una determinada enfermedad, en definitiva, para tratar de evitar su invalidez. En el ordenamiento jurídico, vigente en el país como norma de superior jerarquía se encuentra la Constitución de la República Bolivariana de Venezuela (1999), la cual señala en el Artículo 83 dentro de los Derechos Sociales y de las familias que: La salud es un derecho social fundamental, obligación del Estado, que lo garantizará como parte del derecho a la vida. El Estado promoverá y desarrollará políticas orientadas a elevar la calidad de vida, el bienestar colectivo y el acceso a los servicios. Todas las personas tienen derecho a la protección de la salud, así como el deber de participar activamente en su promoción y defensa y el de cumplir con las medidas sanitarias y de saneamiento que establezca la ley. (p.32). Del texto de la Carta Magna se desprende que el Estado debe ser prestador del servicio de salud, ello en sí mismo genera para el Ministerio Popular de la Defensa, a través del sistema de hospitales pertenecientes a la 101 APROXIMACIÓN A LA COMPRENSIÓN DE LA PRAXIS GERENCIAL EN LOS HOSPITALES MILITARES DESDE UNA PERSPECTIVA BIOÉTICA Dirección General de Salud Militar la ineludible obligación de producir las condiciones necesarias para integrar este tipo de servicio al Sistema Nacional de Salud Pública. Dentro del mismo ordenamiento jurídico, pero de rango legal se encuentra la Ley Orgánica del Sistema Nacional de Salud (1998), en cuyo art. 1 se define dicho Sistema, como la integración de todos los servicios destinados a la defensa de la salud en el Territorio Nacional, así como la función normativa que regulará las actividades del sub - sector privado de la salud. El Sistema Nacional de Salud garantizará la protección de la salud a todos los habitantes del país sin discriminación de ninguna naturaleza. Así mismo cabe destacar que el objeto principal de este sistema es prestar servicio de atención a la salud que abarque los aspectos tanto preventivos como aquellos destinados a bienestar físico, mental y social de los habitantes del País. En el Plan de Desarrollo Simón Bolívar 2007-2013 (MPD, 2007) se evidencian las intenciones del Estado en referencia al desarrollo de un equilibrio social en cuanto a la salud “por ser una necesidad humana y un derecho fundamental, en donde se debe considerar la salud como un bien de interés público, garantizada por el Estado y la sociedad en forma conjunta”. Bajo los lineamientos generales del Plan para alcanzar el equilibrio social y garantizar el derecho a la salud, la Dirección de Salud Militar estableció una serie de premisas, que sustentan y orientan la gerencia hospitalaria en los hospitales militares para apoyar activamente al sistema de Salud Pública. Tomando en consideración la teoría, en la gerencia hospitalaria se estima que la calidad de un servicio de salud, debe ser deseable, con medios legítimos y que sea una meta alcanzable. Es así, que no se puede definir la calidad del servicio únicamente desde una mirada instrumentalista, conformada por indicadores de gestión que satisfagan la noción de la practica utilitaria, sino desde el punto de vista del paciente, no solamente por estar 102 APROXIMACIÓN A LA COMPRENSIÓN DE LA PRAXIS GERENCIAL EN LOS HOSPITALES MILITARES DESDE UNA PERSPECTIVA BIOÉTICA satisfecho con la prestación del servicio como tal, sino por el trato recibido como persona, como ser social, representado en la dignidad de un ser humano y de forma integral en su contexto personal y familiar, lo que supone que la gerencia hospitalaria se desarrolle en un contexto bioético. No obstante se reconoce a la Bioética, como ética de la vida en todas sus fases de desarrollo y manifestaciones, se relaciona íntimamente con la biotecnología, centrada en los avances científicos, con la ética filosófica, y con los intereses socioeconómicos que derivan de sus aplicaciones. En ese sentido Martínez (2006), plantea la complejidad interdisciplinaria de las ciencias involucradas en la Bioética, el requerimiento de un paradigma de la complejidad y de la lógica dialéctica para abordar esta complejidad. La Bioética es la búsqueda de un encuentro de aproximación entre las diversas disciplinas para abordar, en forma racional y dialógica, los problemas límites generados por los desarrollos científico-tecnológicos y de sus consecuencias, positivas y negativas, en la naturaleza y la vida. Los problemas que aborda la Bioética son totalmente nuevos en la historia de la sociedad e indudablemente urgentes y complejos. En este sentido, la Bioética es el encuentro entre hechos y valores. Es la nueva alianza entre la ética con el conocimiento científico de la naturaleza física y social, para una reevaluación de los fundamentos, métodos y consecuencias de nuestros conocimientos relacionados con la vida. Pradenas (2003). El término “bioética” es un concepto amplio que incorporara una dimensión ética de filosofía y moral, como licitud de las intervenciones sobre la vida humana. La definición de bioética implica el estudio interdisciplinar de los problemas creados por el progreso biotecnológico y médico y su repercusión en la sociedad y en su sistema de valores, tanto en el momento presente como en el futuro. Estos elementos definitorios cubren cuatro campos: el teórico (reflexión ética interdisciplinar), la ética práctica (toma de decisiones), el campo legal y 103 APROXIMACIÓN A LA COMPRENSIÓN DE LA PRAXIS GERENCIAL EN LOS HOSPITALES MILITARES DESDE UNA PERSPECTIVA BIOÉTICA el cultural. Pero una resolución adecuada de estos dilemas, con la inclusión de las diferentes disciplinas involucradas y en el marco de la teoría del conocimiento, es de naturaleza epistemológica (Martínez, 2006 op.cit.) Otra dimensión de la bioética es la de tender puentes de comprensión entre el mundo de los hechos y el mundo de los valores. Esto reafirma el carácter multidisciplinar e interdisciplinar de la bioética y establece firmemente la necesidad que los médicos y los profesionales de la salud aprendan y sean entrenados en filosofía moral y en Ética, ya que, ordinariamente, carecen de una visión uniforme y universal acerca del modo de sancionar lo que es bueno y lo que es malo en el plano moral. La falta de atención a esta urgente necesidad es la causal de un pluralismo doctrinal en la práctica médica carente de principios filosóficos racionalmente sólidos, que se manifiesta en una mentalidad escasamente sensible a los argumentos teóricos generados desde disciplinas o instancias ajenas a la ciencia médica. (op.cit). Por ello, se vuelve cada vez más evidente que el núcleo determinante de las acciones médicas es básicamente de carácter epistemológico, es decir, la visión de una racionalidad científica que integre la práctica médica con la ética, la biotecnología con los derechos y valores humanos. Esta situación se deriva, como una consecuencia directa, del prestigio de la ciencia, que es extraordinario y dota a las acciones del médico o del científico, de un valor añadido suficiente para muchas conciencias, que identifican sin mayor análisis "acción médica" o "avance científico" con acción moralmente buena; el paciente rara vez se pregunta por la ética médica intrínseca que pudieran involucrar los actos asistenciales; simplemente, les parece que el consejo del especialista en la materia posee una racionalidad en sí mismo. Este modo de actuar es alimentado por el pluralismo moral de una sociedad democrática y libre, por un cierto principio de beneficencia que se concreta en buscar “el bien” del enfermo. 104 APROXIMACIÓN A LA COMPRENSIÓN DE LA PRAXIS GERENCIAL EN LOS HOSPITALES MILITARES DESDE UNA PERSPECTIVA BIOÉTICA Pero este “bien del enfermo”, muchas veces, lamentablemente, no está regido por una ética deontológica (la que rige el deber ser de la “moral profesional”), sino, y sobre todo, por un interés del especialista o del Centro Médico. (op.cit.). Una nueva concepción de la Bioética, basada en la racionalidad, ayuda a superar las antinomias, las paradojas y las aporías, que ponen de relieve el carácter complementario, interdisciplinar y transdisciplinar, y no contradictorio, de las ciencias naturales (como la Biotecnología) que por un lado, crean y manipulan sus objetos, y, por el otro, de las ciencias humanas (como la Ética), que tienen como problema la descripción del sentido que descubren en las realidades. (Martínez 2007 op.cit.). Ahora, otro de los aspectos relacionados con la gerencia en los hospitales militares, se conviene a partir del término gerencia, el cual fue incluido en el suplemento del diccionario de la Real Academia Española de la Lengua en el año de 1852 y cuyo significado fue definido para expresar tan sólo una función de un cargo ejercido por una persona para dirigir una firma o encargarse de un negocio. De acuerdo a Drucker (1989) la gerencia, es la ciencia que analiza bajo un aspecto funcional, los procesos de dirección y optimización de los sistemas dinámicos complejos, en los cuales la información desempeña un papel esencial. Se comparte que es la disciplina que persigue la satisfacción de objetivos organizacionales contando para ello una estructura y a través del esfuerzo humano coordinado, es decir, representa el esfuerzo humano o sinergia, el cual resulta vital para el funcionamiento de cualquier organización (Chiavenato, 2002). Este concepto se amplía al tomar en cuenta otros enfoques como la gerencia pública, la gerencia social y la gerencia hospitalaria. Igualmente se plantea que la gerencia es el arte y la ciencia de trabajar con, y a través de, un equipo de personas hacia el logro de los objetivos de una organización Drucker 1966). Esta definición de gerencia tiene una serie 105 APROXIMACIÓN A LA COMPRENSIÓN DE LA PRAXIS GERENCIAL EN LOS HOSPITALES MILITARES DESDE UNA PERSPECTIVA BIOÉTICA de implicaciones que, en una lectura rápida, pudieran no recibir la debida atención. En primer lugar se afirma que la gerencia es a la vez un arte y una ciencia, la significación de este aserto no puede ser subestimada, la característica de ciencia de la gerencia quiere decir que, a través del tiempo se ha venido construyendo un cuerpo de conocimiento organizado sobre esta actividad humana. Por consiguiente toda persona involucrada en este tipo de actividad debe, si desea tener algún grado de éxito, familiarizarse con este conocimiento y aplicarlo de una manera sistemática en el desempeño de las funciones que son inherentes a la responsabilidad que le ha sido asignada. Pero la gerencia también es un arte, lo que implica un cierto grado de sensibilidad y creatividad en su ejercicio, que posibilite al gerente la adecuación de soluciones prescritas a los diferentes problemas que se le presentan día a día como innovar en su actuación cuando se le presente una situación novedosa en su experiencia. En segundo lugar, la definición incluye la frase trabajar con y a través de un equipo de personas. Esta es una idea que sustenta el concepto de gerencia, implica, principalmente que la actividad del gerente necesariamente involucra relación con otras personas y conlleva las ideas de colaboración y de delegación, entre otras. Finalmente, la definición describe la finalidad del trabajo del gerente, el cual es el logro de los objetivos de la organización. Esta parte del concepto de gerencia afirma que es imprescindible para su ejercicio la existencia de objetivos hacia los cuales deben dirigirse las acciones del equipo gerencial y una organización concebida para el logro de los mismos, el concepto de Gerencia, la discusión está orientada específicamente al ámbito de acción de una entidad de investigación y desarrollo, y sesgada por la experiencia personal del autor en una institución específica de investigación aplicada y desarrollo tecnológico en el área de la salud. 106 APROXIMACIÓN A LA COMPRENSIÓN DE LA PRAXIS GERENCIAL EN LOS HOSPITALES MILITARES DESDE UNA PERSPECTIVA BIOÉTICA El autor considera a los hospitales militares como organizaciones productoras de procesos-servicios de salud que requieren de un manejo fabril que conlleve una rentabilidad social, bajo este enfoque la gerencia de la salud es una herramienta de gestión que procura la satisfacción de las personas, usuarios o clientes, y que tiende a la satisfacción del servicio como meta. Ello prorrumpe en ese entorno en el que cualquier organización, y los hospitales militares como tales, se tropiezan necesitados de adecuar permanentemente su capacidad de respuesta, de mejorar su competitividad, básicamente por la vía de optimización de los recursos, y de la mejora de los procesos de gestión y producción. En los últimos años se transita por concepto de “usuario” al de “cliente”, lo que significa una mayor orientación de los servicios de salud a las necesidades, preferencias y expectativas de los ciudadanos, teniendo en cuenta la perspectiva de los profesionales y los objetivos de la organización Priego (1995). Sin embargo, hoy en día muchos todavía se cuestionan el porqué hablar de la gerencia especializada en salud para dirigir hospitales, donde se dibuja un panorama donde las “fuerzas del mercado” intervienen poco, y pareciera que los directivos tienen que pensar más en cómo frenar la demanda que en conseguir clientes (usuario, pacientes). En respuesta a lo anterior, basta señalar que la gerencia de la salud como elemento clave, explicativo del comportamiento en los hospitales, encierra un gran valor como instrumento de cambio, de mejora del comportamiento, y por tanto de avance hacia unos resultados cualitativos y cuantitativos de la organización. Involucra un ejercicio profesional y una disciplina de la gestión cada vez más tecnificada, cuya esencia radica en que se vincula directamente a la gestión del hospital y es este último punto el principal argumento para su aplicación. Clarificando conceptos, habría que entender que la gerencia de la salud es la gestión de un intercambio entre el hospital y los ciudadanos tanto usuarios potenciales y reales para conseguir el bienestar deseado o sea 107 APROXIMACIÓN A LA COMPRENSIÓN DE LA PRAXIS GERENCIAL EN LOS HOSPITALES MILITARES DESDE UNA PERSPECTIVA BIOÉTICA salud, en el mismo sistema-entorno. Esta orientación tiene como clave la determinación de las necesidades y valores de la población objetivo, mercado meta, o sea las personas enfermas; a fin de conseguir el deseado nivel de satisfacción o sea lograr un estado ideal de salud. Por ello la gerencia de los hospitales militares requiere, que se cambie de orientación hacia gestiones más sensibles, más cercanas al cliente, más ética, buscando un intercambio de servicios y programas basados en los valores y contravalores que percibe el usuario, lo cual equivale a afirmar contextualmente una gestión para el logro de la salud del paciente con ética de vida. Por tanto una gerencia que se acerque a los pacientes y familiares en función de un estudio de las preferencias, necesidades, expectativas de los usuarios con el fin de satisfacerlas, valorando en ellas la realidad percibida en función de las necesidades personales y las experiencias anteriores. Así como también integrar a los profesionales de la gestión en el proyecto de gerencia ética para la vida, en base a un reequilibrio de poderes que mejore la administración de recursos humanos, utilizando un estilo diferente de gestión, jugando con la comunicación interna como uno de los elementos fundamentales y cohesivos del sistema. Lo anteriormente expuesto permitiría rescindir con el aislamiento hacia fuera de los servicios sanitarios, intentando implementar la frase que, además multi de hacerlo bien hay que hacerlo interactuando direccionalmente entre: sistemas-entorno-sistema. Este camino conduce a la salud, a disponer de gerentes “saludables”, éticos, que tengan más habilidades de negociación, de comunicación, del arte de persuasión, de la ciencia del escuchar, de la entrada a la participación y al diálogo, de la habilidad de crear un sentido de propósito de cambio para saber trabajar con los médicos, enfermeras, y demás profesionales de la salud, así como conseguir acuerdos con el entorno, promover y afrontar los cambios Priego (2002). 108 APROXIMACIÓN A LA COMPRENSIÓN DE LA PRAXIS GERENCIAL EN LOS HOSPITALES MILITARES DESDE UNA PERSPECTIVA BIOÉTICA Es en estas ideas que la perspectiva Bioética propugna un importante bagaje teórico y práctico pro-natura humana, más aun en el entorno hospitalario donde favorece la vida como eje centralizador del quehacer gerencial. En una de sus más acertadas acepciones la ética es considerada por algunos autores como la ciencia que “estudia en forma sistemática la conducta humana en el ámbito de las ciencias de la vida y del cuidado de la salud, examinada a la luz de los valores y de los principios morales Reicht (1978). Dentro de ella, el segmento que se limita al análisis de los conflictos éticos derivados del ejercicio de la Medicina y del cuidado de los pacientes, se conoce como Ética Médica o Ética Clínica. Se puede mantener por tanto que la bioética es una disciplina nueva, verdaderamente actual y emblemática. Ninguna otra disciplina o campo de estudio refleja con mayor fidelidad la contemporaneidad, y la complejidad, ya que el campo de la bioética abarca los numerosos dilemas moralistas generados por la investigación biocientífica y sus aplicaciones médicas. Es una disciplina paradigmática porque tales dilemas obligan a todos a enfrentarse con los problemas esenciales de la vida y la muerte, la salud y la enfermedad, lo correcto o lo incorrecto en un mundo de complejidades, y contrasentidos éticos, pudiéndose considerar lo bueno y lo malo. Esta corriente propugna una ética basada en el evolucionismo. Los valores de una sociedad se entroncan con los de un determinado grupo social, en un determinado momento de la historia, con la característica que ese grupo social constituye la respuesta de los individuos que mejor ha seleccionado el ambiente. El ethos de una sociedad es un producto de la selección natural y de los genes mejor adaptados. Este tipo de planteamiento lleva a considerar como éticamente correcto lo que favorezca biológicamente la evolución de la especie, con lo que se encuentra ante un especiecismo, donde el individuo es sacrificado. 109 APROXIMACIÓN A LA COMPRENSIÓN DE LA PRAXIS GERENCIAL EN LOS HOSPITALES MILITARES DESDE UNA PERSPECTIVA BIOÉTICA III MÉTODICA En este momento de la investigación se muestra el camino transitado para dar cuenta de los propósitos planteados. Si se habla acerca de la cotidianidad del hospitales militares, puede decirse que representa un escenario que se aborda desde el paradigma cualitativo, como manera de hacer una aproximación a la gerencia que se realiza en dichos centros dispensadores de salud; es así pues que desde una mirada complementaria entre la hermenéutica y la fenomenología logra interpretar y comprender la realidad en la gerencia del hospitales militares. Lo expresado constituye el soporte teórico metodológico para el recorrido metódico que se hizo en la presente investigación. Se interpretó la gerencia de los hospitales militares desde la perspectiva bioética, profundizando sobre la naturaleza de su realidad, su dinámica, su estructura social, su comportamiento y sus manifestaciones, en el afán de acercarse lo más profundo posible a la conciencia de los gerentes de estos centros dispensadores del servicio de salud. La investigación cualitativa como arquetipo de producción del conocimiento es ampliamente utilizada para la comprensión de las ciencias humanas, las diferentes aproximaciones metódicas están fundamentadas en múltiples referentes teóricos. Es por ello que interpretar el fenómeno demandó el apalancamiento en la fenomenología inicialmente desde la concepción Husserliana, para tratar de explicar la intencionalidad que caracteriza la conciencia de los gerentes de los hospitales militares, sin embargo considerando que dichos actores sociales laboran en centros asistenciales y que se observan como partes fundamentales de un sistema social, se accede a la fenomenología de Shutz (1993), lo que permitió una mejor interpretación de los actores intervenidos en esta investigación; todo ello fue determinante 110 APROXIMACIÓN A LA COMPRENSIÓN DE LA PRAXIS GERENCIAL EN LOS HOSPITALES MILITARES DESDE UNA PERSPECTIVA BIOÉTICA para la comprensión desde la hermenéutica, con el propósito de captar las particularidades significativas que dan cuenta de la realidad social abordada en esta investigación. Señala Dilthey (1980), que la comprensión tiene que ver con los sentimientos y valores, y debe ser abordada desde el interior de los fenómenos sociales, considerando la relación sujeto objeto, para ello emplea el proceso hermenéutico convirtiéndolo en un método general de la comprensión. La acometida cualitativa, presupuso referentes epistemológicos que sustentaron este paradigma y acceder a esta investigación desde allí representó un desafío, siendo los aportes de Husserl, Martínez, Schultz y Gadamer, los pedestales imprescindibles de este paradigma. El estudio fue ubicado en un enfoque fenomenológico donde se emprendió el objeto de estudio como una experiencia concreta del humano que labora en el contexto de la gerencia hospitalaria del sistema de Salud Militar, independiente de presuposiciones conceptuales. (Martínez, 2006 op.cit.). La fenomenología, surge como critica al modelo Newtoniano- cartesiano; al respecto Husserl (1976 op.cit.), afirma que “bajo la forma de la ciencia moderna, el saber racional se hace unilateral: no conoce más que al objeto, la naturaleza, la cantidad, se olvida al sujeto y se separa de él, de la sensibilidad, del espíritu y del mundo de la vida” (p. 45). Desde esta perspectiva, el fenómeno es observable “desde adentro del sujeto de estudio, se busca la esencia de la conciencia, es la vuelta al mundo vivido para buscar el significado del fenómeno” (p.103). El acto fenomenológico, se relaciona con lo inductivo, lo subjetivo, lo afectivo, entre otros aspectos. En este contexto, para Leal (2005), están relacionados con “la condición humana para comprenderla, la dignidad del ser humano es el punto de partida, por lo tanto, hay que procurar la aceptación, el respeto y la tolerancia”, (p. 104). 111 APROXIMACIÓN A LA COMPRENSIÓN DE LA PRAXIS GERENCIAL EN LOS HOSPITALES MILITARES DESDE UNA PERSPECTIVA BIOÉTICA La postura metodológica supone la edificación de un constructo teórico, partiendo de la realidad social de los hospitales militares. Igualmente y en atención a los propósitos de este estudio, se procedió a elaborar el esquema adoptado por el investigador y basado en la propuesta de (Martínez 2006 op.cit.). Es necesario acotar que para la construcción del método no se consideraron en forma rígida las fases para el desarrollo de los estudios fenomenológicos desde la perspectiva de Husserl. Empleando la hermenéutica, el investigador edificó la conexión entre el ser y el lenguaje. Para Gadamer (1980) la conexión implica necesariamente la forma de lenguaje como un agente existencial mediador de la experiencia hermenéutica, en este sentido el horizonte del intérprete puede ampliarse hasta confundirse con el horizonte del objeto que se desea comprender, en este orden de ideas, el horizonte es el ámbito de captación que recorre todo lo que se presenta ante el conocer, desde la condición de cada persona. En el texto referente a la verdad y el método de Gadamer (1990), el diálogo expresa integración y fusión de horizontes, es considerado como la finalidad de la hermenéutica donde la comprensión resulta de una relación recíproca del diálogo. Refiere el autor que toda comunidad de vida humana es forma de comunidad lingüística que hace lenguaje; el lenguaje precede a los hablantes y el ser que puede ser comprendido, es lenguaje, resultando la lingüística de la hermenéutica. 112 APROXIMACIÓN A LA COMPRENSIÓN DE LA PRAXIS GERENCIAL EN LOS HOSPITALES MILITARES DESDE UNA PERSPECTIVA BIOÉTICA Figura 4. Desarrollo Metódico Elaboración propia Presupuestos de la investigación Desde esta mirada se presentan los presupuestos de la investigación que están relacionado con lo epistemológico, en tanto se estudió el origen del conocimiento y sus formas, partiendo de la interacción con los actores interpelados; en este caso el conocimiento emergió de las experiencias vividas en su práctica gerencial desde la perspectiva bioética Seguidamente se clarifican los presupuestos: Lo ontológico, evidencia que el problema se vincula con una discusión atinente a la búsqueda de lo 113 APROXIMACIÓN A LA COMPRENSIÓN DE LA PRAXIS GERENCIAL EN LOS HOSPITALES MILITARES DESDE UNA PERSPECTIVA BIOÉTICA nocional sobre el ser del gerente en el marco del ideario bioético, visto desde la perspectiva de la problemática epistemológica. Se interpretó al ser humano desde su subjetividad; en este caso a los directores de los hospitales en su quehacer gerencial, en su práctica diaria que también inserta al investigador y donde éste procura mantener su posición de observador sin distorsionar los hechos, aún cuando está inmerso profesionalmente en el sistema en el cual se realiza la investigación, porque no se trata de un mundo extraño para él. El arqueo y la disposición de la argumentación sobre el asunto, permite señalar que lo ontológico del ser Heidegger (1996) es reflejado en las dimensiones de lo observable, en la actitud y conducta del gerente, sus evidencias axiológicas y de comportamiento que devienen en algunos casos en conducta moral y constituyen el escenario que da cuenta de la visión gerencial, soportada en la égida vertical/lineal de lo administrativo, desde la administración científica. El reflejo ontológico, que puede develarse como entidad trascendente del ser gerente, lleva necesariamente inmersa la condición humana de quien cumple roles gerenciales: un ser humano que piensa, siente y se comunica (Maturana 1996 op.cit.); tal elemento situacional, hace dirigir la mirada a la ausencia de los postulados que delinean la bioética como opción resolutiva de las consideraciones praxeológicas, ameritada por la condición de gerente en instituciones hospitalarias; por lo tanto, lo nocional del ser gerente apunta a la reconceptualización de la visión administrativa tradicional para canalizar la construcción de un cuerpo teórico que complemente la arquitectura conceptual sobre un constructo que vincule la bioética y la gerencia. En referencia a lo Epistemológico se presenta un despliegue en la espíteme cualitativa. El investigador asumió que la realidad donde se produce la atención médica asistencial es multi referencial e inestable como producto de la interrelación entre los eventos que configuran la gerencia hospitalaria. Desde esta perspectiva, la investigación se fundamentó en el paradigma interpretativo, apoyado en el método fenomenológico mediante el uso de 114 APROXIMACIÓN A LA COMPRENSIÓN DE LA PRAXIS GERENCIAL EN LOS HOSPITALES MILITARES DESDE UNA PERSPECTIVA BIOÉTICA hermenéutica, donde la indagación y la comprobación de las evidencias se establecieron a partir de las interrogantes e interpretaciones del investigador con los actores desde la cotidianidad, como variantes de estudio del discurso centrado en semiótica social, para construir un corpus teórico que facilitara la interpretación del fenómeno de ser gerente en instituciones hospitalarias militares. Se trató entonces de captar situaciones no explicadas en los enfoques tradicionales propios de la actuación de la gerencia médica, desde la interrelación e interacción de sus miembros ante la insurgencia de sucesos institucionales solapados donde se conjugan lo organizacional normado con lo institucional vivido, además, se retrataron en el estudio, los rostros de los informantes en cargos gerenciales, en otras palabras reconocer en el espacio médico de salud al ser humano con sus capacidades y competencias, el sentido de identidad personal, la racionalidad y la dimensión ética, asociada a la noción de libertad y responsabilidad gerencial. En cuanto a lo Teleológico para lograr el propósito de esta investigación, fue necesario profundizar en algunas dimensiones internas de los sujetos que son objetos de la investigación, así como la interpretación del sentido, la inter subjetividad sobre procesos valorativos tanto del sujeto-objeto investigado como significado y función. En lo axiológico, se indagó para conocer los elementos gerenciales, administrativos, bioéticos, morales, religiosos, y culturales de los informantes frente al fenómeno y como se expresan en lo referente a su concepción y perspectivas de la práctica gerencial, teniendo presente la dualidad o trilogía observador-observado-observador. Se trata entonces de los juicios valorativos que juegan un papel importante para conocer y comprender la realidad observada, pues al observar e interpretar se colocan en el ámbito del juego del lenguaje sobre los sistemas de creencias. Desde la gnoseología: se establece la relación del hombre con el mundo. Aquí el ambiente de interacción del investigador con los informantes 115 APROXIMACIÓN A LA COMPRENSIÓN DE LA PRAXIS GERENCIAL EN LOS HOSPITALES MILITARES DESDE UNA PERSPECTIVA BIOÉTICA estuvo basado en el respeto, armonía, empatía y ética. Por consiguiente, se derivó una comprensión de la realidad a través de los actores, desde el método fenomenológico. Es así que, en la realidad objeto de estudio, están presentes diversas subjetividades y se reconoce que la praxis hospitalaria se conforma como una fibra organizacional, la cual surge de las interrelaciones entre las partes o eventos, permitiendo que éstas se consoliden y subsistan. De esta manera, la investigación apuntaló hacia el reconocimiento de la actividad gerencial desde una perspectiva compleja, donde los elementos de “organización”, “sistema e “interrelación” son productos de las acciones y relaciones que emergen del dinamismo de la actividad asistencial. En este orden, Monasterio (2007) señala que la gerencia debe observar las nuevas realidades organizacionales de manera compleja. “La complejidad es un paradigma emergente, originario de la física contemporánea que observa el universo y los sistemas físicos, biológicos, psicológicos y sociales, como un entramado dinámico y complejo de relaciones entre subsistemas interdependientes”. (p.3). En el caso de la praxis gerencial, se asume que esta imbricada al sistema de salud nacional y al entorno, por consiguiente, dispone de causas internas y externas que delinean el accionar gerencial en la organización. Para Katz y Kahn (1986), las organizaciones son subsistemas donde se conjugan lo formal, no formal y complejo, que presentan características peculiares y comparten rasgos comunes con todos los sistemas sociales abiertos, en el sentido de incorporar energía del ambiente; procesan o transforman esa energía incorporada, la convierten en algún producto característico del sistema, aportan dicho producto al entorno y vuelven a energizarse con base a las fuentes de energía de su ambiente (p. 18). En esta pesquisa, los actores desempeñaron un lugar determinante, sólo a través de ellos se logró develar la praxis gerencial desde lo cotidiano, a partir de la historia personal de los profesionales en materia hospitalaria. De hecho, existen conocimientos gerenciales propios de la racionalidad médica, 116 APROXIMACIÓN A LA COMPRENSIÓN DE LA PRAXIS GERENCIAL EN LOS HOSPITALES MILITARES DESDE UNA PERSPECTIVA BIOÉTICA solapados tras los enfoques gerenciales prevalecientes que pulsan explicaciones deterministas de la organización desde una óptica ajena, donde permanentemente la praxis en el espacio médico se encuentra sobrecargada de una multiplicidad de eventos interdependientes que delinean el accionar gerencial. En este orden, en la presente investigación fue construido el método desde la perspectiva fenomenológica, pues se apuntó a develar los fenómenos implícitos en el que hacer de la gerencia hospitalaria tal como experimentaron, vivieron y percibieron los gerentes de los hospitales militares. Desde allí, se hicieron evidentes los sentimientos, y vivencias en la dinámica de la cotidianidad de la práctica gerencial, posibilitando la observación de los hechos desde la posición de las mismas, desde su marco interno para comprenderlas. Respecto a lo planteado, argumenta Martínez (2006 op.cit.), que “el hombre inteligente no suele fallar en su lógica, pero acepta con facilidad ciertos presupuestos que determinan el curso de su investigación” (p. 141). De allí la relevancia implícita de reducir los presupuestos o aclararlos, ya que en este tipo de investigación se allana el camino para la siembra de prejuicios que frenarían un resultado formal y serio. Mediante este tipo de acercamiento investigativo se fue profundizando la comprensión global y contextualizada del sentido social de la praxis gerencial en los hospitales, recogiendo los datos inherentes al fenómeno descrito en su contexto natural, en su situación peculiar y en el mundo propio en que se presenta entramado en un tejido del proceso gerencial, donde están interactuando en relación dialógica, los colectivos sociales que hacen vida en los hospitales militares de Venezuela, evitando en lo posible que contengan elementos proyectados por el observador-investigador, tales como “ideas suyas”, “teorías consagradas”, “prejuicios propios o hipótesis preconcebidas”. Percibiendo el fenómeno a través de las acciones repetitivas y constantes (recursividad) que manifiesta el colectivo en un intervalo de tiempo dado, se 117 APROXIMACIÓN A LA COMPRENSIÓN DE LA PRAXIS GERENCIAL EN LOS HOSPITALES MILITARES DESDE UNA PERSPECTIVA BIOÉTICA deduce que están inspirados en sí mismos. Según Husserl (1998) son autopoiéticos, o sea aquél tipo de unidades que producen y reproducen los elementos de los que están constituidos, a partir de los elementos de los que están constituidos en sí mismos. Todo lo que estos elementos utilizan como unidad (ya se trate de elementos, de procesos, o de estructuras de sí mismos) debe ser producido mediante esas mismas unidades. En este contexto, la praxis gerencial surge de la interacción y construcción de sus actores a través de la expresión espontánea de sus imaginarios dentro de esos espacios médicos asistenciales, lo cual impulsa el repensarla desde una perspectiva incluyente y humana que da cuenta de su ser para el otro y con el otro, sin que el observador anticipe en cierta medida el significado de las cosas. Abord aje M etodológico La representación social Puesto que se ha venido indicando, que el trabajo de investigación tiene como eje el estudio de la aproximación a la interpretación y comprensión de la gerencia hospitalaria del sistema de Salud Militar desde una perspectiva bioética, fue necesario realizar la investigación en los hospitales militares que conforman el sistema de Salud Militar y en la Dirección General de Salud Militar Por lo tanto se entrevistó a los gerentes, a diferentes niveles de la organización. En este orden de ideas se presentan a continuación, las características de los hospitales que conformaron el escenario de estudio: - El Hospital Militar tipo IV, situado en la capital de la República, presta atención en los tres niveles asistenciales, se encuentra ubicado en una población de 100.000 habitantes, con una afluencia de 1.000.000 de habitantes, posee actualmente siguientes servicios: 623 camas operativas y cuenta con los departamento clínico 118 básico, departamento de APROXIMACIÓN A LA COMPRENSIÓN DE LA PRAXIS GERENCIAL EN LOS HOSPITALES MILITARES DESDE UNA PERSPECTIVA BIOÉTICA emergencia y medicina crítica, medicina, nefrología, reumatología, neurología, gastroenterología, medicina física y rehabilitación, gineco-obstetricia, servicio de cirugía y servicio de medicina, cumple con actividades de docencia de pregrado y post grado. - Igualmente en el Estado Aragua se encuentra el Hospital Militar tipo III, el cual facilita atención primaria, secundaria y algunas de nivel terciario se encuentran ubicado una población mayor a 20.000 habitantes y con un área de afluencia de hasta 100.000 habitantes. Posee actualmente 120 camas operativas, tiene los siguientes servicios: cardiología, cirugía cardiovascular, cirugía pediátrica, cirugía general, cirugía plástica, gastroenterología, medicina interna, ginecología, prenatal, neumonología, nutrición, etc. desarrolla actividades docentes asistenciales de nivel de post grado y pasantías de pregrado. - En el estado Táchira está ubicado el Hospital Militar tipo II, el cual proporciona atención primaria, secundaria y algunas de nivel terciario se encuentran ubicado una población mayor a 20.000 habitantes y con un área de afluencia de hasta 100.000 habitantes., posee actualmente 98 camas operativas, tiene los siguientes servicios: cardiología, cirugía general, cirugía pediátrica, cirugía plástica, dermatología, endocrinología, gastroenterología, ginecología, hepatología, infectología, medicina física y rehabilitación, medicina interna, neumonología, etc. desarrolla actividades docentes asistenciales de nivel post grado paramédicas de investigación y pasantías de pregrado. - Así mismo el Hospital Militar tipo II ubicado en el Estado Zulia, donde se procura esmero en la atención ambulatoria y hospitalaria de nivel primario y secundario, se encuentra ubicado en una población de 20.000 habitantes y con un área de afluencia de hasta 60.000 habitantes, posee actualmente 20 camas operativas y los servicios de medicina general, medicina interna, neumonología, dermatología, cardiología, psiquiatría, etc. y sirve de centro de referencia del nivel ambulatorio. 119 APROXIMACIÓN A LA COMPRENSIÓN DE LA PRAXIS GERENCIAL EN LOS HOSPITALES MILITARES DESDE UNA PERSPECTIVA BIOÉTICA - En la Región de Guayana, funciona el Hospital Militar tipo I, el cual brinda atención ambulatoria y hospitalaria de nivel primario y secundario, se encuentran ubicado en una población de 20.000 habitantes y con un área de afluencia de hasta 60.000 habitantes, posee actualmente 20 camas operativas y los servicios de: anestesiología, cardiología, cirugía cardiovascular, cirugía general, consulta externa, dermatología, etc. y sirve de centro de referencia de nivel ambulatorio. - Finalmente el Hospital Militar tipo I, en Nueva Esparta, allí se presta atención ambulatoria y hospitalaria de nivel primario y secundario, se encuentra ubicado en una población de 20.000 habitantes y con un área de afluencia de hasta 60.000 habitantes, posee actualmente 20 camas operativas, cuenta con los servicios de: cirugía general, cirugía infantil, cirugía de la mano, cirugía plástica, cirugía de tórax, cirugía ginecológica, neumonología, neurocirugía, obstetricia y sirve de centro de referencia del nivel ambulatorio, con las especialidades de odontología, oftalmología, otorrinolaringología, traumatología, entre otras. Como puede observarse en el Sistema de Salud Militar existen seis (06) hospitales que están distribuidos en forma radial en el territorio nacional y que trabajan bajo la clasificación de tipo de hospitales del Ministerio del Poder Popular para la Salud (en función del número de camas y el tipo de servicio que prestan); esto según la discusión precedente de este trabajo. En cada hospital militar existen diferentes niveles gerenciales tanto en el área asistencial como en la administrativa, es por ello que la mayor parte diez (10) de los informantes claves fueron de dichos centros asistenciales, restando dos (2) en la Dirección General de Salud. Técnicas metodológicas En este espacio se describen las fases del proceso metodológico de la investigación, teniendo en cuenta que para efectos del informe final de la investigación, será importante presentar la información acorde al diseño del 120 APROXIMACIÓN A LA COMPRENSIÓN DE LA PRAXIS GERENCIAL EN LOS HOSPITALES MILITARES DESDE UNA PERSPECTIVA BIOÉTICA estudio el cual de ninguna manera implicará términos rígidos y artificiales, por el contrario se efectuará de modo flexible y dinámico. Selección de los actores Para la selección de los actores sociales, se partió de una definición previa de perfiles característicos, de la experiencia del investigador en el tema y de la información aportada por los profesionales de los centros de salud, en el sentido de conocer la estructura organizacional de cada hospital militar, su ubicación geográfica y se determinó quienes serían los informantes. En este orden, se comprendieron los fenómenos que surgen en la gerencia hospitalaria de los diversos centros que conforman la red de hospitales del Sistema de Salud Militar en Venezuela, así como en la Dirección General de Salud Militar entre éstos se encuentran: los hospital militares seleccionados en Caracas, Maracay, San Cristóbal, en Maracaibo Puerto Ordaz; y Margarita; así como las Divisiones de la Dirección General de Salud Militar vinculadas directamente con el área asistencial. Los actores sociales incorporados al estudio fueron seleccionados, de manera intencional y sometidos a la investigación durante el primer semestre del 2009. Este muestreo permitió reflejar la mayor variabilidad posible en relación con las características pertinentes al estudio (Bonilla y Rodríguez, 2005). Los sujetos entrevistados vinculados al estudio, fueron denominados por el investigador, como informantes clave y se los clasificó según su formación; en este contexto también es importante señalar que para la selección de los informantes se consideraron los principios de heterogeneidad y accesibilidad con el fin de lograr el mejor proceso comunicativo y alcanzar la máxima variabilidad en la comprensión del fenómeno objeto de estudio. Considerando lo expuesto anteriormente, se realizó un total de doce (12) entrevistas en profundidad, efectuadas en el salón de reuniones de la Dirección General de Salud, a diferentes actores del sistema de Salud Militar 121 APROXIMACIÓN A LA COMPRENSIÓN DE LA PRAXIS GERENCIAL EN LOS HOSPITALES MILITARES DESDE UNA PERSPECTIVA BIOÉTICA y grabando los encuentros con dispositivos de voz y video para ser utilizados posteriormente por el investigador en el procesamiento de la información. A continuación, se especifican los informantes clave agrupados según plazas de responsabilidad, formación y obligación gerencial dentro del sistema de Salud Militar: 1. Oficial asimilado, médico cirujano, gerente de nivel medio en un centro hospitalario. 2. Oficial técnico, licenciado en enfermería, gerente a nivel básico en un centro hospitalario. 3. Oficial efectivo, con cursos militares y maestría en gerencia de salud, gerente de alto nivel de un centro hospitalario. 4. Oficial asimilado, médico, gerente a nivel medio en un hospital. 5. Oficial asimilado, medico, ejerció funciones de gerente a nivel medio en un centro hospitalario. 6. Oficial técnico, licenciado en enfermería, gerente a nivel básico de un hospital. 7. Oficial efectivo, con cursos militares, gerente de alto nivel de un hospital. 8. Oficial efectivo, con cursos militares, gerente de alto nivel en un centro hospitalario. 9. Oficial efectivo, con cursos militares y maestría en gerencia de RRHH, gerente de alto nivel en un hospital. 10. Oficial asimilado, médico, con maestría en gerencia de salud, gerente de alto nivel en un centro hospitalario. 11. Oficial superior asimilado, médico gerente a nivel medio en el sistema de salud militar. 12. Oficial superior asimilado, medico, gerente de alto nivel en hospital. 122 un APROXIMACIÓN A LA COMPRENSIÓN DE LA PRAXIS GERENCIAL EN LOS HOSPITALES MILITARES DESDE UNA PERSPECTIVA BIOÉTICA Técnica participativa El esbozo de las entrevistas en profundidad se centró en: La trayectoria académica, trayectoria profesional, actitudes y valores profesionales, ideas y sentimientos en relación a: las personas, el cuidar, la salud y la enfermedad, el entorno, los profesionales de salud, valores y actitudes profesionales, situaciones vividas de salud y enfermedad, situaciones vividas de salud y enfermedad en personas próximas, motivaciones personales, familiares, valores transmitidos por la institución educativa, grado de burocracia, percepción de atención personal, equidad de recursos, sentimientos en las experiencias profesionales, valores transmitidos por la organización sanitaria; en relación al grado de burocracia, percepción de atención personal, equidad de recursos, percepción acerca del cuidado directo de la persona grado de privacidad, participación en la planificación y aplicación de los cuidados, gestión de agresión física o verbal de los enfermos; recursos asignados y su gestión, grado de escucha y/o presencia física; cuidados fuera del ámbito laboral, y en situaciones de urgencia; relaciones de trabajo con otros profesionales: jerarquía, imagen, comunicación: formal e informal, ayuda profesional, de conocimientos, implicación en comisiones del ámbito laboral. Se abordó a los informantes clave en forma individual utilizando la entrevista a profundidad; para Taylor y Bogdan (1986), ésta se entiende como reiterados encuentros, cara a cara entre el investigador y los informantes, dirigidos hacia la comprensión de las perspectivas que tienen los entrevistados respecto a sus vidas, experiencias o situaciones, tal como las expresaron en sus propias palabras en este estudio. Dicha entrevista se realizó bajo el esquema del diálogo coloquial (profundo y cordial) con cada uno de los informantes clave, intentando permitir que se expresaran espontáneamente, cabe señalar que ninguno de ellos conocía el esquema de la entrevista, ni su contenido. Las entrevistas se iniciaron explicando los propósitos del estudio, el uso que se haría de los 123 APROXIMACIÓN A LA COMPRENSIÓN DE LA PRAXIS GERENCIAL EN LOS HOSPITALES MILITARES DESDE UNA PERSPECTIVA BIOÉTICA resultados y pidiendo su consentimiento para grabar la conversación. Se les invitó a expresarse de forma general, y tal como expresa Martínez (2006 op.cit.), a “reducir al mínimo la influencia de las propias teorías, ideas e intereses” (p170) para poder captar la realidad de manera vivencial, debe aclararse que el investigador utilizó un lenguaje claro, mantuvo una actitud receptiva y mostró interés hacia lo dicho por el informante, lo que permitió obtener datos de calidad. Sumado a lo anterior, vale decir que el paradigma interpretativo que sustentó la pesquisa, respondió a la lógica inductiva, lo cual facilitó la aparición del sujeto, de los actores y de los instituyentes, frente al instituido, mediante un trabajo de campo. Cabe decir que la estrategia de investigación la constituyeron las entrevistas exhaustivas, recurrentes, es decir, no se agotaban en una sola ocasión. Saturación de la información La saturación del discurso en esta investigación, fue realizada a través de una técnica de sistematización, sin cambiar los mensajes de los actores sociales intervenidos. Esto en ningún momento implicó trastocar los vocablos de los entrevistados, sino que contribuyó a sistematizar y ordenar la información compilada hasta agotarla, en atención a lo señalado por Strauss y Corbin (2002) quienes plantearon que la saturación teórica es el punto en que en el análisis de los datos, ya no emergen propiedades, dimensiones o revelaciones nuevas, y que éste ha explicado gran parte de la variabilidad. Es así como, durante las entrevistas realizadas a los informantes del estudio, se procuró una representación de acuerdo con los propósitos de la investigación, buscando presentar las diversidades pertinentes al colectivo examinado, lo cual estuvo en consonancia con el criterio de saturación, donde, según lo comentado anteriormente, el investigador se percata que añadir datos nuevos a su investigación no ocasiona una comprensión mejor del fenómeno estudiado, lo que representa el momento en el que el 124 APROXIMACIÓN A LA COMPRENSIÓN DE LA PRAXIS GERENCIAL EN LOS HOSPITALES MILITARES DESDE UNA PERSPECTIVA BIOÉTICA investigador no encuentra por parte de los informantes más explicación, interpretación o descripción del fenómeno estudiado Morse( 2005). En el proceso de aplicación de las mismas se consideraron los criterios propuestos por Merton y Kendall citados en Valles (1997) referentes a no dimensionar la respuesta, o sea tratar que la mayoría de éstas fuesen espontáneas, libres, en vez de forzadas o inducidas; considerar la especificidad ó sea animar al entrevistado a dar respuestas concretas, no difusas o genéricas. En la amplitud referente al proceso de saturación podemos examinar en la gama de evocaciones de los informantes, la profundidad del discurso personal ya que durante la entrevista se obtuvo efectiva respuesta d lo9s sujetos, lo que permitió determinar si su experiencia tuvo significación central o periférica, en su contexto relevante, las asociaciones, las creencias y las ideas. Rigor Científico Puede aseverarse que, en cuanto los criterios que validan los estudios cualitativos, existen diferentes formas de interpretar el discurso y están relacionadas con la posición que asumió el investigador. Se trató entonces de aplicar criterios propios para articular los supuestos de la investigación cualitativa, en este particular el trabajo más representativo fue la obra de Guba y Lincolm (1995) en la que los autores proponen cuatro términos conocidos como los criterios convencionales para valorar los procesos en este tipo de estudios. Otros autores como Miles y Huberman (1994) han desarrollado supuestos similares al expresar un patrón alterno a los criterios de rigor convencionales. Sin embargo es importante destacar que los esquemas arriba sugeridos se conservan conceptualmente muy próximos, los mismos se destacan seguidamente, en la tabla Nº 1 que nos ofrece una panorámica de éstos: 125 APROXIMACIÓN A LA COMPRENSIÓN DE LA PRAXIS GERENCIAL EN LOS HOSPITALES MILITARES DESDE UNA PERSPECTIVA BIOÉTICA DOMINIO Validez interna (valor de verdad) Validez Externa (aplicabilidad) Fiabilidad (consistencia) Objetividad (neutralidad) CUBA y LINCOLN (1985) Credibilidad T ransferibildad Dependencia Confirmabilidad MILES y HUBERMAN (1994) Autenticidad T ransferibilidad Confiabilidad Confirmabilidad Tabla Nº 1 Criterios de Calidad Fuente: Elaboración propia Criterios de calidad La trascendencia y credibilidad de la tesis reposó en el cumplimiento de requisitos éticos y técnicos, que hablaron de la transparencia y el rigor científico, desde la formulación hasta la culminación del transcurso de la investigación. En este segmento del trabajo, el investigador no intent ó apartarse de este asunto, ya que lo consideró un elemento primordial para mantener la coherencia del estudio. Miles y Huberman (op.cit) listan al respecto, una serie de dominios o aspectos que a su juicio, definen unos estándares básicos de calidad, confianza y autenticidad de los hallazgos, cada uno estos aspectos se concretan seguidamente: Confirmabilidad Este dominio enfatiza la replicabilidad del estudio por parte de otros investigadores, lo relevante que asumió el estudio en este aspecto se presenta a continuación: • La metódica empleada en la investigación representó explícitamente, la senda para cumplir con los propósitos previstos en la investigación. • Es viable rehacer la secuencia practicada para conocer cómo se obtuvieron, procesaron, resumieron, transformaron y revelaron los datos para abordar la teorización en la tesis. 126 APROXIMACIÓN A LA COMPRENSIÓN DE LA PRAXIS GERENCIAL EN LOS HOSPITALES MILITARES DESDE UNA PERSPECTIVA BIOÉTICA • Se vincularon explícitamente las construcciones teóricas presentadas en el momento IV con los datos procesados. • Se establecieron los presupuestos de la investigación para evitar los posibles prejuicios, valores, sesgos y estados emocionales del investigador que pudieron incidir durante la investigación. Confiabilidad La inquietud en este dominio consideró que el proceso de investigación fue estable y consistente. Kirk y Miller (1986), citados por Miles y Huberman (1994 op.cit.). En este particular se identifican los aspectos distinguidos en el trabajo investigativo: • Las interrogantes de la investigación fueron claras, congruentes con la metódica de la misma, donde se destacó y se describió la posición del investigador dentro de ella, y la actitud de escucha crítica adoptada por él, de tal forma que la realidad social intervenida no estuviera en función de su posición o su rol como investigador. • Se planeó el paradigma interpretativo y su vinculación con los constructos teóricos derivados de la investigación. • Los datos fueron recolectados a través de una completa y apropiada administración de los informantes clave, sus escenarios de trabajo y el tiempo durante la relación dialógica entre el investigador y los actores sociales intervenidos. • Se realizó un control de calidad de todos los datos a fin de descubrir sesgos, artificios de los informantes clave interpelados. Autenticidad En esta dimensión, la calidad en los hallazgos y en los constructos teóricos emergentes fue multifacética, y estuvo en función del arquetipo de entendimiento que surgió del proceso de investigación (discusiones 127 APROXIMACIÓN A LA COMPRENSIÓN DE LA PRAXIS GERENCIAL EN LOS HOSPITALES MILITARES DESDE UNA PERSPECTIVA BIOÉTICA prolongadas, donde los informantes clave confirmaron los hallazgos, verdades conocidas, sentidas y experimentadas por el grupo social intervenido). Algunos asuntos pertinentes en la tesis se enuncian a continuación: • La reconstrucción conceptual elaborada generó la sensación de plausibilidad y fue convincente con los propósitos de la investigación. • La triangulación como método complementario y fuente de datos, promovió cierres convergentes con los constructos teóricos emergentes. • Los datos presentados se mostraron bien relacionados con las categorías emergentes. • Los constructos teórico presentados fueron coherentes internamente y relacionaron sistemáticamente los conceptos expuestos. • Se explicitó el método que se siguió para confirmar los propósitos del proceso investigativo. Transferibilidad Trata la posibilidad o no de generalizar los constructos de la investigación. Tal explicación debe concebirse como más eficaz, mediante el vínculo a redes teóricas que trasciendan el estudio realizado. La generalización de lo anterior sugiere que es la posibilidad de establecer nexos entre partes no estudiadas del tema original o realizar su extensión a otras investigaciones; podemos precisar en este aspecto las relaciones que se presentan a continuación: • Se describieron totalmente las características de los informantes, escenarios y metódica del estudio. • El entramado teórico fue lo suficientemente diverso y permitió una amplia aplicabilidad. 128 APROXIMACIÓN A LA COMPRENSIÓN DE LA PRAXIS GERENCIAL EN LOS HOSPITALES MILITARES DESDE UNA PERSPECTIVA BIOÉTICA • Los hallazgos emergentes se delinearon plenamente para que los lectores de la tesis pudiesen evaluar el potencial de transferibilidad a sus propios contextos. • Existe coherencia entre los hallazgos y la teoría con la cual se fundamentó la investigación. En otro orden de ideas, metodológicamente, la legitimación del conocimiento desplegado mediante la investigación, está a la luz de la construcción de consensos fundamentados en el diálogo y la intersubjetividad. Del argumento anterior aparece el concepto de triangulación, el cual se aplicó en nuestro caso a los informantes, sin embargo esta estrategia también puede ser aplicada a: los métodos, los investigadores y las teorías empleados en una investigación cualitativa y que constituye, en la práctica, la confesión de que la realidad humana es disímil y que los actores sociales envueltos en su producción y comprensión, tienen perspectivas distintas. En este sentido, el conocimiento fue viable mediante la vinculación estrecha entre investigador y actores sociales que fueron interpelados, ya que a través de esta interacción comunicativa, se posibilitó construir perspectivas de comprensión completas y de transformación más factibles, que aquellas edificadas exclusivamente desde la mirada del investigador o de la teoría utilizada. Guba y Lincoln (1995 op.cit.) consideran imprescindible para convencer de la credibilidad de la investigación cualitativa, el empleo de la estrategia de la triangulación. Es por ello que el investigador utilizó dicha estrategia para garantizar el rigor científico del estudio, la cual permitió ejercer un control de calidad en el proceso de investigación, ofreciendo pruebas de autenticidad/credibilidad acerca de los hallazgos obtenidos, lo que aumentó la confianza en la calidad de la información. En este aspecto, Rodríguez, Pozo y Gutiérrez (2006), comentan acerca de la triangulación y señalan que: “como técnica de confrontación y herramienta de comparación de diferentes tipos de análisis de datos 129 APROXIMACIÓN A LA COMPRENSIÓN DE LA PRAXIS GERENCIAL EN LOS HOSPITALES MILITARES DESDE UNA PERSPECTIVA BIOÉTICA (triangulación analítica) con un mismo objetivo, puede contribuir a validar un estudio y potenciar las conclusiones que de él se derivan” (p. 1). Con base en lo anterior, la triangulación consistió en la verificación de que la interpretación fue acertada, porque se consideró la repetición de los datos emergentes que presentaron coincidencia y no divergencia en el constructo derivado de ellos, en la realidad social investigada. De este modo podemos decir que la validez de esta investigación estuvo dada por la triangulación de las subjetividades de los informantes clave. Así, por ejemplo, el estudio del significado social de la relación vida-muerte en los hospitales militares pudo ser posible empleando el método de contraste de los datos e interpretaciones de los informantes que constituyeron la fuente de datos. En este contexto, podemos evidenciar en la figura Nº 5, la manera como se efectuó la triangulación de datos, donde se utilizo una variedad de fuentes de información o informantes respecto a un determinado aspecto de la realidad social estudiada. Figura Nº 5 Triangulación de datos Fuente: Elaboración propia Finalmente la dimensión de calidad en los hallazgos y los constructos teóricos presentados en la tesis se centran en un aspecto que trasciende la corroboración de la validez, la transferibilidad y examina la bondad del estudio desde lo que podríamos aseverar el carácter de investigación. 130 relevancia social de la APROXIMACIÓN A LA COMPRENSIÓN DE LA PRAXIS GERENCIAL EN LOS HOSPITALES MILITARES DESDE UNA PERSPECTIVA BIOÉTICA Cuestiones éticas relacionadas con el proceso investigativo Una de las características en la investigación cualitativa está relacionada con los criterios de calidad o el rigor científico del estudio y su relación con los asuntos éticos, puesto que no existe un medidor o manera de regular entre el investigador y la realidad abordada. De lo anterior definimos a continuación, las cuestiones trascendentales vinculadas con el desarrollo del proceso investigativo de la tesis: El consentimiento informado, la confidencialidad y el escenario de estudio; en este particular iniciaremos enunciando que el consentimiento informado es un código ético desarrollado inicialmente en el campo biomédico, concebido para prevenir cualquier tipo de violación a los derechos individuales de los pacientes; el consentimiento informado en nuestro caso, implicó que los informantes clave del estudio, estuvieron en conocimiento de la naturaleza de la investigación. Podemos decir que el código ético referido, responde a la ética kantiana, la cual discute que los seres vivos deben ser tratados como un fin en sí mismos y nunca como un medio para conseguir algo. Por otra parte, la confidencialidad de la información derivada de la relación con informantes clave insistió en la seguridad y protección de la identificación de los participantes durante el estudio, igualmente este código nos recuerda que la información recibida fue el procedimiento cardinal para garantizar la privacidad y la intimidad de los mismos. En último lugar el escenario de estudio, fue un código incorporado por el investigador para abordar la realidad social y estuvo conformado por la representación social del estudio entendiéndose como los hospitales pertenecientes al sistema de salud militar, pero sin identificar la ubicación y el nivel gerencial de los actores sociales involucrados; por otro lado desde la perspectiva del investigador descrita anteriormente, su rol garantizó relacionarse con los personas interpeladas y acceder a la información suministrada sin ningún tipo de problema. 131 APROXIMACIÓN A LA COMPRENSIÓN DE LA PRAXIS GERENCIAL EN LOS HOSPITALES MILITARES DESDE UNA PERSPECTIVA BIOÉTICA Instrumento de recogida de datos Los datos generados en las entrevistas en profundidad a los informantes claves se almacenaron en un grabador de voz digital y una video cámara digital, que incluyen un programa informático para guardar los datos en el PC, para luego ser transcritos. Las entrevistas mostraron un intervalo de tiempo previsto que osciló entre una cuarenta y cinco minutos a una hora; se realizó un diario de trabajo que sirvió para varios propósitos: se elaboraron esbozos de los temas examinados en cada entrevista y se formularon comentarios diversos para comprender lo que se dice y como se dice. También algunas anotaciones sobre aspectos a considerar en el esquema de la entrevista facilitada por los entrevistados. Las entrevistas en profundidad se transcribieron a papel, mediante el software denominado Dragon Naturally Speaaking 9.5, el cual permitió la descodificación de voz a texto y posteriormente cada uno de ellas fueron revisadas para corregir errores y cumplir con la fidelidad el texto narrado, para la posterior discusión de los datos en la presente investigación. Por otro lado, se anuló la identificación de los informantes claves en los textos presentes, en los extractos de las entrevistas realizadas, ya que no interesaba a los fines de la presente investigación, señalar a los hospitales militares, ni a ninguna persona en concreto. Se estableció previamente un acuerdo que tuvo en cuenta los siguientes puntos: sólo el investigador conocería las identidades de las personas que se identificaron en las entrevistas, su nombre no se reflejaría en ningún extracto de entrevista que se llegase a transcribir; las organizaciones de salud en las que trabajaban, habrían trabajado o tenían relación, no serían informadas de los datos emergentes de las entrevistas. De este modo, se investigó la realidad de la práctica gerencial en los hospitales militares, dadas las características del tema, y se obtuvo una información veraz, cumpliendo con una serie de requisitos o consideraciones éticas. 132 APROXIMACIÓN A LA COMPRENSIÓN DE LA PRAXIS GERENCIAL EN LOS HOSPITALES MILITARES DESDE UNA PERSPECTIVA BIOÉTICA Sistematización de los datos La estrategia utilizada para el tratamiento de los datos se basó en el empleo del programa informático ATLAS TI 5.0, los ciclos que siguieron la reflexión durante toda esta etapa de la investigación fueron las siguientes: - Las entrevistas en formato digital, se grabaron en CD. - De las entrevistas se guardaron dos copias: una en formato CD y una grabación digital. - Se transcribieron las entrevistas, con ayuda del programa informático que da soporte a la grabadora digital. Este programa facilitó la velocidad y la repetición de la entrevista para su transcripción. - Se transcribieron las entrevistas con la ayuda de un programa informático que procesa de voz a texto y facilita la posterior revisión literal y se procedió a la lectura inicial en formato papel. De esta primera se registraron, en un diario, las impresiones y los temas tratados en las entrevistas. - Se prepararon las entrevistas para convertirlas en documentos primarios adecuados al programa informático. - Se crearon unidades hermenéuticas en el Atlas TI, asignándole los documentos primarios. - Se inicio la codificación abierta sobre temas que se trataron en las entrevistas. - Es importante destacar que a partir de allí se dio inicio al proceso de categorización, el cual se desarrollo en dos niveles: En el primero se procedió a identificar las unidades de significados, categorizarlas, y asignar códigos a las categorías; posteriormente, se dio inicio a la saturación teórica (Bonilla y Rodríguez, 2005, op.cit, p. 139); el segundo momento, estuvo referido a un plano conceptual, el cual consistió en describir e interpretar las categorías y compararlas entre sí, con la finalidad de encontrar similitudes, diferencias y vínculos posibles. Después de haber realizado el proceso de categorización y estructuración, emergieron los nodos conceptuales para la 133 APROXIMACIÓN A LA COMPRENSIÓN DE LA PRAXIS GERENCIAL EN LOS HOSPITALES MILITARES DESDE UNA PERSPECTIVA BIOÉTICA formación de redes de significados, seguidamente se inició el proceso de interpretación y se establecieron las relaciones previas entre categorías, con la finalidad de entender el fenómeno en cuestión, y formular la teoría. Hernández y otros (2006). A continuación, se describe el recorrido paso a paso de como se realizó la categorización, destacando el nivel de detalles: - Después de codificar las entrevistas, se estudió la posibilidad de cambiar el método, porque son muchos datos y se pronosticó que no se podía dar el razonamiento esperado. - Se procedió a la codificación abierta de cada unidad hermenéutica, primero son códigos temáticos. - Se adjudicó a cada código el extracto de entrevista correspondiente. En algunos códigos se adjuntaron comentarios. - Después se procedió a un primer nivel de examen sobre los temas que se tratan en cada una de las etapas, y el sentido que adquirieron los datos. Hay datos que se repitieron en las entrevistas y revelaron significado. - Se buscó paralelamente bibliografía reciente sobre los temas tratados. - En cada unidad hermenéutica se propició cambios o se ampliaron las codificaciones descriptivas por unidad analizada. - Se examinó, por separado, cada tema extraído de los datos. - Se procedió a la creación de un archivo con los códigos y extractos de entrevista de cada uno de los temas. - Se consideraron los códigos, los extractos de entrevista correspondientes, así como los datos teóricos de bibliografía. - Se procedió a la redacción de resultados. - Cuando se obtuvieron todos los resultados, se analizaron de forma global, y se procedió a realizar modificaciones. - Una vez revisado el texto de resultados del estudio, se procedió a la construcción de esquemas que facilitaron la comprensión global. - Una vez realizada la revisión del texto, en cada una de sus partes, se procedió a la redacción de las interpretaciones finales. 134 APROXIMACIÓN A LA COMPRENSIÓN DE LA PRAXIS GERENCIAL EN LOS HOSPITALES MILITARES DESDE UNA PERSPECTIVA BIOÉTICA IV INTERPRETACIÓN DE LOS HALLAZGOS Consideraciones sobre la reconstrucción interpretativa La discusión de los datos tuvo como fin la estructuración de las unidades hermenéuticas que surgieron. El estudio de las entrevistas fue concurrente, se interpelaron a los informantes claves y el investigador fue quién le otorgó significado a los resultados de la investigación; uno de los elementos básicos a tener en cuenta fue la elaboración y distinción de tópicos a partir de los cuales se recogió y organizó la información. En esta etapa se dio inicio al primer momento interpretativo de los discursos recopilados a través las grabaciones y las entrevistas ya plasmadas en texto, con la finalidad de reconocer algunos significados, producto de las entrevistas a profundidad. De esta manera, se elaboró un hilo conductor entre las significaciones que los informantes clave tenían sobre la dinámica de los hospitales militares. Así, la información producto de la interacción con ellos, se categorizó y se dio comienzo a una discusión articulada, relacionando los elementos de esta categorización con el objeto de avanzar en una comprensión integral de las significaciones encontradas, las cuales permitieron mostrar un cuerpo articulado de evidencias en la presente investigación. En este orden de ideas, se hizo una distinción entre categorías que denotaron un tópico en sí mismo, y las subcategorías que detallan dicho tópico en micro aspectos. Ambas fueron emergentes ya que irrumpieron desde el levantamiento de referenciales significativos a partir de la propia indagación, lo que se 135 APROXIMACIÓN A LA COMPRENSIÓN DE LA PRAXIS GERENCIAL EN LOS HOSPITALES MILITARES DESDE UNA PERSPECTIVA BIOÉTICA relacionó con la distinción que señala Elliot cuando establece los “conceptos sensibilizadores”, correspondiéndose con las categorías emergentes Elliot (1990). Según el mismo autor, categorizar estaría relacionado con clasificar, conceptualizar o codificar mediante un término o expresión que sea claro o inequívoco (categoría) para mostrar el contenido o idea central de cada unidad temática. Las categorías emergentes, producto de la saturación, se construyeron y se integraron (Martínez 2006 op.cit.). Este proceso residió en clasificar las partes en relación con el todo, en asignar categorías, ir constantemente diseñando y rediseñando, integrando y reintegrando el todo y las partes durante el estudio del material, de esta forma emergió el significado de cada dato; proceso que otorgó diversidad y riqueza a la investigación. El investigador percibió que, aún siendo riguroso el estudio de los datos, son tan extensos que el razonamiento puede ser ampliado en varias de las partes. La reseña de cada uno de los entrevistados fue relatada con plena fidelidad a las circunstancias pasadas y presentes repletas de presunciones, expectativas y actitudes, que van más allá del saber académico, con ello los resultados generados dan explicativas de las realidades en la cotidianidad gerencial de los hospitales militares. Dicho lo anterior, podemos afirmar que los estudios que están marcados por la intencionalidad interpretativa requieren, en primera instancia, una reflexión relacionada con la noción de ciencia; bajo esta premisa, hay dos aristas visibles que permiten situar en el campo de los problemas que corresponde a la llamada filosofía de la ciencia contemporánea, compleja y heterogénea, el eje central de la discusión sobre la arquitectura teórica que da soporte epistemológico a la investigación en las ciencias sociales y humanas, vinculadas con los procesos de indagaciones interpretativas. 136 APROXIMACIÓN A LA COMPRENSIÓN DE LA PRAXIS GERENCIAL EN LOS HOSPITALES MILITARES DESDE UNA PERSPECTIVA BIOÉTICA 1.- La concepción tradicional de la ciencia, toma su articulación alrededor de una teoría empirista del conocimiento, como lo advierten Castorina y Palau (1986, 9), en la exordio del texto: Construcción y validación de las teorías científicas; esta postura teórica es ratificada por la discusión promovida por Diez y Moulines (2000), tal exposición revela el rigor con el cual se trató el ideario de ciencia surgido de los discursos modelados desde el fisicalismo y la logicidad matemática promovida por los integrantes del círculo de Viena – que en esencia forjó la hegemonía del pensamiento científico y que a decir de Kuhn (1986 op.cit.), abrió el camino de las rupturas epistemológicas desde el momento en el cual los sistemas teóricos de la cientificidad fallaron al intentar explicar los nuevos fenómenos que dejó ver la física relativista y la llamada mecánica cuántica; los cuales hoy son reconocidos como sustancialmente permeadores de todas las disciplinas científicas. 2.- Un giro hacia el paradigma interpretativo (Dilthey, 1980; Husserl, 1993; Gadamer, 1990), impulsa a reconocer las disquisiciones que se presentan frente a la vieja y fuerte postura racionalista seguidora del pensamiento de Descartes (1980) y de Bacom (1986). Este giro apunta a desmitificar las conjeturas que devienen prueba en el positivismo lógico. La reconstrucción interpretativa de la ciencia atiende entonces a la búsqueda del significado cognoscitivo que toma en el plano de lo social el discurso que se elabora en los espacios de aplicación de la doctrina fenomenológica y sus derivaciones fundadas en el uso de hermenéutica y de semiótica social para abordar el cierre de lo que Gadamer (1990) acuñó como círculo hermenéutico, el cual dio pie para el surgimiento de los enfoques vinculados con el idealismo, que tomaron cuerpo en los planteamientos de Dilthey (1980 op.cit.), Husserl (1976 op.cit. ), Gadamer (1980), Ricouer (1990) y sus seguidores. Partiendo de la segunda arista epistémica, es entonces, el paradigma interpretativo el canal para la discusión de los hallazgos provenientes de la 137 APROXIMACIÓN A LA COMPRENSIÓN DE LA PRAXIS GERENCIAL EN LOS HOSPITALES MILITARES DESDE UNA PERSPECTIVA BIOÉTICA observación fenomenológica, de la aplicación de etnometodología y del uso de los postulados de estudios del discurso afincados en Hermenéutica. Tal aserción, orienta la acción desarrollada por el investigador para llevar a cabo la categorización. Como derivación de lo expuesto, los datos recogidos fueron traducidos, con el fin de realizar comparaciones y posibles contrastes, de manera que se organizaron conceptualmente, para presentar la información siguiendo las evidencias de las regularidades emergentes. Es así como en la tarea para reducción de datos, se utilizaron los más representativos, constituidos como categorización y codificación. Esta variante de tratamiento de la información es, según Rodríguez, Gil y Garcés, (1999, 205) el resultado de apoyarse, en por lo menos otros cinco campos que habría que sumar a los de borrosidad, geometría fractal, teorías del caos y de catástrofes. Campos tan diversos y atractivos como el referido a la autopoiesis, aplicable a los organismos vivos, para exaltar la capacidad de un sistema para organizarse de tal manera que el único producto resultante de la indagación sea él mismo en este tipo de tareas referidas a reducción de datos. Interpretación de los hallazgos Los elementos develados en la praxis de la gerencia en los hospitales militares, permitió construir los recorridos de la investigación, cuyo trazado se relacionó con la comprensión de los fenómenos que constituyeron la realidad social y la cotidianidad de la gerencia en dichos centros de salud. Tales fenómenos, produjeron inquietud en el investigador hacia la búsqueda de respuestas que facilitasen la construcción de canales expresos para la interpretación de los mismos. 138 APROXIMACIÓN A LA COMPRENSIÓN DE LA PRAXIS GERENCIAL EN LOS HOSPITALES MILITARES DESDE UNA PERSPECTIVA BIOÉTICA Para esto fue necesario establecer una genealogía adecuada que ciñó el proceso de búsqueda desde la reflexión hasta la obtención de los resultados, mediante una metódica que permitió el abordaje exhaustivo del fenómeno. El eje dinamizador del estudio surgió por la confrontación entre la praxis gerencial y los actos bioéticos en los hospitales militares. Entendiéndose en primera instancia los procesos gerenciales propios de un ambiente asistencial; en segundo lugar, la conservación de la vida (lo bioético), ambos presentes en el mundo interior de la persona y a la vez condicionante de los procesos que en tales espacios, se gerencia. En este orden, atender y preocuparse por dicho sumario trasciende los límites borrosos y en algunos casos sin fronteras del complejo accionar gerencial hacia una dimensión propia de un mundo de sentimientos y emociones que, tanto al paciente como al gerente, les toca vivir y que significa estar atento al desarrollo de una dualidad entre el deber y el ser, poco vista desde una perspectiva humanizadora. En ésta última, habría que considerar al paciente en su totalidad y colocar en el escenario una práctica gerencial que la garantice. Los propósitos de esta investigación constituyeron el itinerario justo y marcaron el designio idóneo para la generación de las discusiones necesarias, considerando los elementos categóricos emergentes al transitar las cotidianidades expresadas por los actores implicados. El interés del investigador estuvo conectado con un beneficio epistemológico, el cual lo llevó a comprender e interpretar la cotidianidad de la práctica gerencial en los hospitales militares desde una perspectiva marcada por dos aristas convergentes: la visión biológica del ser humano y la visión ética que signa la condición axiológica y de comportamiento en sociedad; ambas pueden asumir como nodo referencial la construcción bioética. En este plano, elementos como la subjetividad, las emociones, los valores, la comunicación, la manera en que se relacionan los pacientes139 APROXIMACIÓN A LA COMPRENSIÓN DE LA PRAXIS GERENCIAL EN LOS HOSPITALES MILITARES DESDE UNA PERSPECTIVA BIOÉTICA familiares-gerentes fueron vinculantes y esenciales para orientar la interpelación cualitativa y obtener la máxima comprensión del fenómeno. De esta manera, se procedió en un primer momento a sistematizar la información recopilada a través de las entrevistas hechas a los doce actores o informantes clave, con el propósito de obtener una aproximación al proceso de categorización derivado del discurso. Desde esta perspectiva se logró deconstruir los discursos suministrados por los informantes clave y clasificarlos según las propiedades emergentes para convertirlos en datos útiles y utilizarlos en la primera fase del proceso de categorización. Las matrices discursivas generadas fueron configuradas como se expone en la tabla Nº 2. 140 APROXIMACIÓN A LA COMPRENSIÓN DE LA PRAXIS GERENCIAL EN LOS HOSPITALES MILITARES DESDE UNA PERSPECTIVA BIOÉTICA ENTREVISTA 1 ENTREVISTA 2 Compromiso gerencial ENTREVISTA 3 Trauma organizacional ENTREVISTA 4 Incremento de costos operativos Gerenciar al talento humano Competencias Colapso del sistema de salud público Falta de preparación Poca capacidad gerencial Resultados desfavorables Prestigio nacional Humanista Incomodidad del usuario Mala atención al usuario legítimo Limitaciones para atender contingencias Agresiones Emociones Dar repuesta al paciente Sentido humanitario Percepción del gerente Vocación de servicio Problemas para resolver casos de los pacientes Dilatada permanencia de pacientes Escasa coordinación Formación gerencial Baja motivación Burocracia Ejemplo Actitud hacia el trabajo Relaciones lentas de información Insuficiente comunicación Frustraciones Lealtad Procesos parsimoniosos Respeto Sentido de pertenencia Gerencia participativa Complejidad Complejidad reconocimientos Equipos de alto desempeño Olvidar otros aspectos del ser humano Comunicación Efectiva Bioética Trato deshumanizado Formación de rr/hh Emociones Valores durante la formación inicial Beneficencia Reconocimiento Comportamiento pobre Maledicencia Ética médica Creatividad Comprensión de los procesos Competencias Tabla Atención Multidisciplinaria al paciente Insatisfacción del paciente afiliado Ética Respeto Desconocimiento de la bioética Motivación Atención al paciente Autocrítica Biogerencia reto para el gerente 2. Propiedades emergentes en las entrevistas a los informantes clave Difícil Compleja Relación cívico-militar Ausentismo laboral Perturban la gerencia Estrés laboral Relaciones próximas Estar al tanto del personal Conciencia 141 Stress Ausentismo trabajo en equipo Beneficencia APROXIMACIÓN A LA COMPRENSIÓN DE LA PRAXIS GERENCIAL EN LOS HOSPITALES MILITARES DESDE UNA PERSPECTIVA BIOÉTICA …/…continuación tabla 2 ENTREVISTA 5 Migración de especialistas ENTREVISTA 6 Visión compartida ENTREVISTA 7 Visión global El hospital como empresa Conspiración institucional Trama institucional Capacitación Liderazgo Liderazgo La gerencia es diferente en cada organización Sentido de pertenencia Toma de decisiones Procesos de decisiones Complejidad del individuo Calidad del servicio Subordinación Subordinación intereses personales Aumento de la productividad Gerencia de recursos Bajos sueldos Perseverancia Poco sentido de pertenencia Emotiva Inseguridad causada por la delincuencia que entra a Tratar de controlar con autoridad Gerencia Intereses personales Gerencia del rr/hh Empeño deficiente Se necesita pensar gerencialmente Camaradería Eficacia Disímiles percepciones en los diferentes niveles del hospital Sensación de ser aprisionado Eficacia Prestigio Abnegación Beneficencia afectada Complicadas Miedo Paciencia Deterioradas Desmotivación por compromiso social Incertidumbre Cambio del comportamiento del personal al atender a personal Beneficencia Sacrificio Gran cantidad de población civil que demanda atención Falta de personal Crisis Disminución del tiempo de atención Valores del enfermero Poca calidad humana Migración de los afiliados a clínicas Anacrónica relación entre afiliados y personal del hospital Poca motivación ENTREVISTA 8 Atención al paciente y su familia de manera integral como Cada hospital es diferente moral Dejar hacer dejar pasar Inseguridad La ética en las relaciones interpersonales se ve afectada Tabla 2. Propiedades emergentes en las entrevistas a los informantes clave 142 APROXIMACIÓN A LA COMPRENSIÓN DE LA PRAXIS GERENCIAL EN LOS HOSPITALES MILITARES DESDE UNA PERSPECTIVA BIOÉTICA …/…continuación tabla 2 143 APROXIMACIÓN A LA COMPRENSIÓN DE LA PRAXIS GERENCIAL EN LOS HOSPITALES MILITARES DESDE UNA PERSPECTIVA BIOÉTICA Una vez finalizado el proceso de sistematización de los datos se procedió a su codificación, este medio permitió el reconocimiento de elementos emergentes, posteriormente se realizó la reconstrucción de los conceptos bases a partir de los datos recogidos y se identificaron posteriormente los registros categoriales, partiendo de una conceptualización de los códigos comunes (véase tabla Nº 2) que permitieron ulteriormente, relacionar y analizar los conceptos entre sí, en términos de categorías y en función de sus propiedades y dimensiones; tales registros se presentan a continuación: Datos Emergentes Gerencia difícil y compleja Lista de datos emergentes Aprender con la praxis Relaciones cívico-militares Colapso del sistema de salud publico Respeto Humanista Agresiones Dar repuesta al paciente del servicio metropolitano de salud (PNA) Percepción del gerente Formación gerencial Compromiso gerencial Gerenciar el talento humano Competencias Relaciones lentas de información Baja motivación Poder Autoridad Lealtad Falta de preparación Frustraciones Ética médica o clínica Creatividad Comprensión de los procesos Emociones Respeto Motivación Autocrítica Procesos gerenciales clásicos Gerencia participativa Equipos de alto desempeño Incomodidad del usuario Gerenciar recursos y los insumos Camaradería Prestigio Modificación de políticas de salud Trauma en la organización Comunicación Control de gestión Procesos parsimoniosos Atención al paciente y su familia de manera integral Escasa coordinación Falla en la formación Vocación Desmotivación por bajo sueldo Compromiso social Sacrificio Vocación de servicio Mayor cantidad de tiempo para atender al paciente Insatisfacción Miedo Incertidumbre Inseguridad Paciencia Cobijos psicológicos Diferentes percepciones Objetividad Comunicación efectiva Mala atención Limitaciones de infraestructura y presupuesto 144 Poder Limitaciones para atender contingencias Problemas para resolver casos Dilatada permanencia de pacientes Incremento de costos operativos Poca capacidad gerencial Prestigio nacional Ser humano en toda la extensión de la palabra Derecho a la salud La gerencia varía según el nivel dentro de la organización Migración de especialistas Motivación Hospital como empresa Capacitación Irrespeto Poco sentido de pertenencia APROXIMACIÓN A LA COMPRENSIÓN DE LA PRAXIS GERENCIAL EN LOS HOSPITALES MILITARES DESDE UNA PERSPECTIVA BIOÉTICA …/.. Continuación Lista de datos emergentes Valores (moral) Supervisión Control Ejemplo Dejar hacer dejar pasar Mala Comunicación Temor Mortificación Escala de valores de las personas El paciente no afiliado es agradecido Atención multidisciplinaria Trabajo duro pero gratificante Valores familiares Subordinación Intereses personales Complicadas Deterioradas Gerenciar al talento humano Sensación de ser aprisionado Diferentes percepciones en los distintos niveles del hospital Poca calidad humana Servicio afectada Poca motivación por bajos sueldos Jerárquicas Poco tiempo Sentido de pertenencia Trabajo en equipo Persistencia Valores del enfermero Desmejoras del servicio Sumarios de decisiones Resultados no favorables Requiere formación previa Falta de formación en el área asistencial Praxis gerencial hospitalaria es particular según cada persona Conspiración institucional Liderazgo Sentido humanitario Aumento de pacientes Olvidar otros aspectos del ser humano Limitaciones de infraestructura Riesgo Comunicación efectiva Ejemplo Trato deshumanizado Dirigir adecuadamente Competencias profesionales Dolor Stress Complejidad del individuo Indisponibilidad del RR/HH Descuido de la relación médicopaciente Necesidad de contar con personal idóneo y con formación Comunicación efectiva Ética Necesidad de capacitación Insatisfacción del paciente afiliado Anacrónica relación entre afiliados y personal del hospital Colapso del sistema de salud metropolitano Limitaciones biosociales Principios a favor de la vida Empeño Sacrificio Ausentismo laboral perturba la gerencia Actitud con el trabajo Estrés laboral Insuficiente comunicación Pensar gerencialmente (congruencia de los diferentes RR) Hacer el bien Problemas estructurales Gerencia deficiente Visión compartida Compromiso Enmarañada Calidad Aumento de la productividad Requerimientos de personal Ausentismo Resultados no esperados en del servicio Compensaciones Satisfacción Capacitación Conciencia Emotiva Tratar de controlar con autoridad Beneficencia Burocracia Estar al tanto del personal El gerente debe: conocer el trabajo y las persona Formación de RR/HH La relación médico-paciente es función de la condición biosocial Escasa Difícil Poco conocimiento del personal Necesidad de personal formado Desconocimiento de algunas áreas Emociones Innovador Desarrollo profesional Relación vida-muerte Conocimiento del área a gerenciar Cada hospital es diferente Eficacia Limitada por alteraciones El paciente afiliado es más rígido Práctica utilitaria Relaciones interpersonales Compasión Emociones La gerencia es diferente en cada organización Tabla 3. Datos emergentes de las entrevistas a los informantes clave // Fuente: Elaboración propia 145 APROXIMACIÓN A LA COMPRENSIÓN DE LA PRAXIS GERENCIAL EN LOS HOSPITALES MILITARES DESDE UNA PERSPECTIVA BIOÉTICA En definitiva y con relación a las tablas presentadas anteriormente, se concibió la articulación de cuatro categorías que delinean la praxis gerencial de los hospitales militares, a saber: Ética Hospitalaria, Prácticas gerenciales, Emociones y Relaciones Interpersonales. Seguidamente se representan las categorías, las cuales conforman la realidad de la gerencia de los hospitales militares pertenecientes a la Dirección General de Salud Militar. Figura 6 Categorias Axiales Emergentes Fuente: Elaboración propia La figura 6, que muestra la articulación de las cuatro categorías emergentes, permite distinguir con precisión, que dos de las categorías evidenciadas en el discurso referido a las prácticas gerenciales, tienen un amplio tratamiento, tanto en la teoría de las ciencias administrativas, como en los discursos que se han construido sobre la gerencia, en este caso las dos categorías a las cuales se hace alusión, tienen que ver con Prácticas Gerenciales y Relaciones Interpersonales. 146 APROXIMACIÓN A LA COMPRENSIÓN DE LA PRAXIS GERENCIAL EN LOS HOSPITALES MILITARES DESDE UNA PERSPECTIVA BIOÉTICA La categoría practicas gerenciales está ampliamente discutida en los ámbitos referenciales inherentes a las concepciones de la gerencia en el campo de la administración. En cuanto a la categoría relaciones interpersonales, puede apreciarse un despliegue amplio en concordancia con el discurso teórico propio del manejo de las personas en las organizaciones. En este caso las nuevas tendencias administrativas se refieren al recurso humano como: talento humano, capital social, capital intelectual, en estas discusiones se consigue la relación existente entre las dos categorías señaladas. Igualmente el discurso de la práctica gerencial en los hospitales militares permite apreciar dos categorías complementarias, una correspondiente a la Ética hospitalaria y la otra a las Emociones. De esta manera, la ética hospitalaria formaría entonces dos vertientes bien diferenciadas, la primera tiene que ver con la noción de la ética normativa o también conocida por los teóricos de los sistemas axiológicos como ética mínima, se trata de la visión tradicional fundamentada solamente en lo regulatorio normativo, que se asume como medio de control de las personas en organizaciones. En segundo lugar, la vertiente develada de la ética hospitalaria que se aparta de la concepción de los sistemas axiológicos tradicionales, en este caso está relacionada con la prestación de servicios de salud en un hospital, por consiguiente, sólo responde a la visión del gerente hospitalario sobre el sujeto denominado paciente o usuario de los servicios de salud, en esta instancia, la visión del sistema axiológico es concordante con la noción de bioética pero destacándose como un apartado del discurso tradicional en las organizaciones; esta segunda vertiente puede recibir un tratamiento desde un plano clásico, el plano de la visión de ética hospitalaria, poco presente en los discursos evidenciados en los hospitales militares. Allí se liga de manera instrumental, la noción de la práctica gerencial con la atención del ser humano en toda su dimensión biopsicosocial, cuestión que impide revelar la potencialidad del enfoque de biogerencia para recuperar el sentido de lo humano en las organizaciones de referencia. 147 APROXIMACIÓN A LA COMPRENSIÓN DE LA PRAXIS GERENCIAL EN LOS HOSPITALES MILITARES DESDE UNA PERSPECTIVA BIOÉTICA Por otra parte, la categoría denominada emociones, se aparta radicalmente del territorio tradicional de la noción del trato preferencial de la conciencia gerencial; en este caso trata del pensamiento, la voluntad, los sentimientos y el trato preferencial en el desarrollo de la práctica gerencial. En la teoría administrativa tradicional las emociones no son tratadas como un eje categorial relevante en las organizaciones prestadoras de servicios, en este orden de ideas, en la vertiente más reciente sobre la práctica gerencial se consiguen discursos que incorporan la visión del hombre como un ser natural y axiológico, pero éste tiene los atributos de contar con: el lenguaje, las emociones y el pensamiento que lo separan de manera precisa, de los demás organismos vivos; entonces las emociones toman el espacio en relación directa con el ambiente en las relaciones personales y los sistemas axiológicos, sobre todo cuando se trata del ámbito hospitalario, donde se requiere atender al usuario, hacer las cosas bien y sentirse bien sobre todo en el entorno laboral. El proceso de categorización La codificación final fue el proceso mediante el cual se seleccionaron las categorías con sus subcategorías. Se denomina así, porque la codificación ocurre alrededor del eje de una categoría y enlazó las categorías en cuanto a sus propiedades y dimensiones. Según Strauss y Corbin (2002 op.cit.), el proceso de la codificación axial implica las siguientes tareas: en primer lugar, acomodar las propiedades de una categoría y sus dimensiones; en segundo lugar, identificar la variedad de condiciones, acciones/interacciones y consecuencias asociadas con un fenómeno; en tercer lugar, relacionar una categoría con las subcategorías por medio de oraciones que denotan las relaciones de unas con otras; y, finalmente, buscar claves en los datos que denoten cómo se pueden relacionar las categorías principales entre sí. La categorización axial facilitó la clasificación de los datos registrados y por consiguiente, propició una importante simplificación. Consistió en la segmentación en elementos que resultaron relevantes y significativos desde el punto de vista de 148 APROXIMACIÓN A LA COMPRENSIÓN DE LA PRAXIS GERENCIAL EN LOS HOSPITALES MILITARES DESDE UNA PERSPECTIVA BIOÉTICA nuestro interés investigativo, luego se procedió a definir cada una de las categorías y a construir la argumentación que deviene tejido comprensivo. A continuación se presenta el despliegue de categorías y sub-categorías evidenciadas, así como su sistema de relaciones e interrelaciones en lo cotidiano de la praxis gerencial de los hospitales militares, como espacio de escenificación e interacción de los actores sociales. Este proceso de categorización irrumpió sobre una plataforma anticartesiana, y de lógica difusa (Calventus, 2000) por cuanto esta corriente filosófica afirma la distinción y la claridad como características intrínsecas a la veracidad de la idea, en este caso se hizo difícil definir las categorías y subcategorías por fronteras delimitadas, tales fronteras fueron siempre borrosas y superpuestas en el proceso de la gerencia de los hospitales militares. Se trató entonces de llegar al corazón mismo de dichas categorías para dimensionar sus alcances, lo que requirió a menudo, un proceso más complejo y menos lineal, basado en la semántica que describe lo que tradicionalmente se conoce como lo que es, pero no tiene límites perfectamente definidos. Tal es el caso de analizar qué ocurre cuando no se dispone de personal médico para atender a un paciente ¿es un asunto de planificación gerencial o es la falta de beneficencia como elemento ético?, podría responderse que es una y son las dos; es un argumento situado en un límite difuso y borroso por cuanto surge de una interrogante altamente paradójica y dicotómica. Las estructuras categoriales derivadas de la sistematización de los discursos se exponen seguidamente: Categoría Axial I prácticas gerenciales Esta categoría surgió como la integración de los diferentes planteamientos hechos por los entrevistados, quienes manifestaron que la gerencia en los hospitales militares difícil y compleja, es diferente para cada hospital y en cada nivel de la organización, donde el servicio se ha visto afectado por el poder, así como tallados humanísticos presentes en la conciencia de aquellas personas que laboran cotidianamente en dichos centros hospitalarios, pretendió conocer cómo 149 APROXIMACIÓN A LA COMPRENSIÓN DE LA PRAXIS GERENCIAL EN LOS HOSPITALES MILITARES DESDE UNA PERSPECTIVA BIOÉTICA es el proceso gerencial: cómo se gerencia, cómo son los eventos, puntos decisivos, problemas, y cambios gerenciales en el tiempo; hay un despliegue de factores que reveló la necesaria capacitación para gerenciar los recursos disponibles, para garantizar la atención multidisciplinaria del paciente así como para atender las expectativas de los familiares. También se testifica que el ejercicio del poder desde el más alto nivel de la organización genera un trauma organizacional y causa un comportamiento ético orientado al utilitarismo, en el cual los intereses personales y la falta de vocación de servicio del personal que labora en el área de la salud, sacrifican la beneficencia del paciente, en correspondencia con una gerencia deficiente, generadora de resultados desfavorables y reveladora de un potencial deterioro en las relaciones personales que constituyen el mundo de la cotidianidad en los hospitales militares. En el estudio de las entrevistas emergieron del discurso de los informantes códigos que acarrearon un tejido inherente a esta categoría, y que junto a las sub categorías que la conforman se presentan, seguidamente en la tabla No.4 y figura No.7. 150 APROXIMACIÓN A LA COMPRENSIÓN DE LA PRAXIS GERENCIAL EN LOS HOSPITALES MILITARES DESDE UNA PERSPECTIVA BIOÉTICA Códigos pertenecientes a la Categoría Axial I Difícil Compleja Relación cívico-militar Humanista Agresiones Dar repuesta al paciente Percepción del gerente Formación gerencial Compromiso gerencial Códigos pertenecientes a la Categoría Axial I Resultados desfavorables Valores Autoridad Familia Biogerencia reto al gerente Poder Poca capacidad gerencial Orden Prestigio nacional Limitaciones para atender Trauma organizacional contingencias Mala atención al usuario Stress legítimo Problemas para resolver casos Dilatada permanencia de Ausentismo pacientes Incremento de costos Migración de especialistas operativos Atención al paciente y su familia de manera integral Hospital como empresa como persona Gerenciar el talento humano Cada hospital es diferente Capacitación Competencias La gerencia es diferente en cada organización Sentido de pertenencia Dirigir adecuadamente Calidad del servicio Competencias profesionales Beneficencia Sentido humanitario Desarrollo profesional Gerencia deficiente Vocación de servicio Relación vida-muerte Se necesita pensar gerencialmente Comunicación Empeño Visión compartida Relaciones personales Eficacia Trama institucional Trabajo duro Falta de preparación Liderazgo Colapso del sistema de salud público Incomodidad del usuario Tabla 4. Códigos pertenecientes a la Categoría Axial I // Fuente: Elaboración propia 151 Toma de decisiones Subordinación intereses personales Gerencia del rr/hh Complejidad del individuo Aumento de la productividad Requerimientos de más prestaciones Cursos de capacitación Ser humano en toda la extensión de la palabra Limitada por alteraciones psicosociales Resultado no esperado en la calidad del servicio Poco conocimiento del personal Práctica utilitaria Necesidad de personal formado La gerencia varía según el nivel dentro de la organización Desconocimiento de algunas áreas El gerente debe: Conocer el trabajo, Conocer a las personas APROXIMACIÓN A LA COMPRENSIÓN DE LA PRAXIS GERENCIAL EN LOS HOSPITALES MILITARES DESDE UNA PERSPECTIVA BIOÉTICA Figura 7. Sub categorías que conciertan la Categoría Axial I Fuente: Elaboración propia (2010) Discusión La discusión de esta categoría se asienta en un terreno movedizo sobre el cual se destacan dos sub categorías como se estableció en la figura 7, ya que la cotidianidad gerencial en los hospitales militares es mutable, efímera y abordable desde distintas perspectivas. El devenir cotidiano de los gerentes en estos centros de salud, los impacta sobre la manera de gerenciar así como sobre las sinuosidades que en ésta se evidencian; esto proporciona el nexo de asociación entre las sub categorías señaladas por el investigador, en la categoría prácticas gerenciales. El desarrollo de los procesos gerenciales se manifiesta en un contexto complejizado, donde el poder Foucault (1983) es la referencia de los actos administrativos, transformándose dicho poder en un acto que reproduce un sistema político y funge como el eslabón de integración social. Este acto administrativo se da en segmentos discursivos, como se expone a continuación: Por instrucciones del Ciudadano Presidente de la República, se abrieron las puertas del hospital para la atención del colectivo en general. Llegó la orden y había que darle respuesta como Organización Militar, a la 152 APROXIMACIÓN A LA COMPRENSIÓN DE LA PRAXIS GERENCIAL EN LOS HOSPITALES MILITARES DESDE UNA PERSPECTIVA BIOÉTICA orden del Comandante en Jefe de las Fuerzas Armadas y eso fue lo que se hizo… …Ahora, es un factor interno o un factor sobrevenido, se dio la orden de las instancias superiores, había que cumplirla como organización militar, en la medida que fuimos avanzando se fueron enderezando los entuertos… El poder en este contexto gerencial, se manifiesta como el ente cohesivo que pretende mantener juntos diversos elementos sociales de otros subsistemas, y asignar autoritariamente pautas conductuales que deben ser seguidas bajo una clara coexistencia de poder/autoridad. Manifestación que deriva en hechos que distorsionan el proceso gerencial, ya que estas medidas poderosas no señalan un camino preciso para la actuación del gerente. …Pienso que es una gerencia más por crisis, que una gerencia planificada, que en el fondo si hay una planificación pero esa planificación finalmente no llega a cumplirse y por ejemplo este vamos a hablar desde el punto de vista de consulta, que es donde se impone donde existe una planificación para 20 pacientes, por ejemplo… numérico determinado y resulta que en ese grupo es de base de que se planifican se somete más pacientes para ese personal siempre se incluyen pacientes que vienen por otro lado y generalmente esos pacientes que vienen por otro lado, vienen justamente estos son mandados por otros de gran autoridad, que lógicamente eso no permite que se planifique, se planifique esos pacientes, sobre atender pacientes que tenían un tiempo determinado para dedicarle, ese médico a este paciente no se cumple como tal, puede ser que cada paciente necesite 30 minutos para solamente de ver su parte afectada, su parte de este personal con los médicos y pacientes… El transitar gerencial se desarrolla en una dicotomía cotidiana de lo correcto y lo incorrecto, en una constante confrontación entre lo planeado y lo ejecutado, donde media la vida de seres humanos y se conecta un asunto ético y multidisciplinario con la obligatoriedad de cumplir los mandatos y operacionalizar las políticas públicas. La construcción representacional que se evidencia en el discurso formulado por el informante, 153 presupone adentrarse en una APROXIMACIÓN A LA COMPRENSIÓN DE LA PRAXIS GERENCIAL EN LOS HOSPITALES MILITARES DESDE UNA PERSPECTIVA BIOÉTICA corresponsabilidad no del acto médico, sino de la implicación axiológica de la gerencia que reclama reflexión y acción transformadora, sobre las concepciones vinculadas a la noción metafórica que comporta el dejar morir o dejar vivir. El dialogante quehacer gerencial convierte la materialidad física en hologramas, retransformando una realidad con un significado que justifica el hecho: …la infraestructura no estaba adecuada, estamos hablando de un hospital que fue creado arquitectónicamente para albergar 1.200 pacientes, y presupuestariamente habían 250 camas operativas, el resto de la capacidad ociosa o inoperativa, no permitía darle cabida a ésta gente que venía en este momento, por eso lo de traumático… Esta realidad transcurre legitimando perspectivas oscuras, donde se dificulta ser un observador aséptico que contempla la situación desde afuera, y se transforma en un ámbito de socialización de alta vulnerabilidad y afec tación interna como se evidencia, lo cual ocasiona una distorsión en la certeza que se tenía de la configuración organizacional; la distorsión evidenciada recibe como elemento representacional el término trauma. …significó un trauma desde el punto de vista organizacional, porque no estábamos preparados para afrontar ese reto… …Fue traumático, y fue traumático porque la demanda de usuarios fue tal que superaron las expectativas en este sentido, pero el hospital como organización no estaba capacitado para darle respuesta a toda esta gente sin contar eso, llegará el momento en que la planificación que tenías para operar cinco enfermos tendrás que reducirla a tres, donde quedan aquellos dos, que de la manera más fría y temeraria le decimos que no te podemos operar porque se prolongó el tiempo quirúrgico… Múltiples indicadores se anclan en el proceso gerencial, plagado de carencias, como los que se observan a continuación. 154 APROXIMACIÓN A LA COMPRENSIÓN DE LA PRAXIS GERENCIAL EN LOS HOSPITALES MILITARES DESDE UNA PERSPECTIVA BIOÉTICA no tiene las posibilidades, como gerenciar, si no tengo recursos materiales, un flujo oportuno y con una cantidad adecuada, la actitudes Robinjunianas, nosotros tenemos que acabar con eso, si queremos gerenciar porque no se trata de quitarle al que tiene, para darle a los que no tienen… Esta situación desarticula la actuación gerencial de las otras formas de comportamiento ético, sin tener en cuenta la naturaleza moral de la conducta en este contexto. …a mí se me exigen niveles de rendimiento medido por indicadores hospitalarios, indicadores de salud y si yo no cumplo con el rango de actuación que me permita cubrir o satisfacer un nivel de rendimiento… Con esta afirmación se invalida la multidimensionalidad del proceso saludenfermedad como pensamiento complejo que requiere de variables suficientemente abarcantes que lo expliquen en sus múltiples propiedades, y no limitadas a un número, a un indicador. Este reduccionismo enraíza las relaciones de poder y de control donde el cuidado humano está expuesto. Aquí la complejidad es un continuum, en el que la relación transpersonal aunque se insista en verse como una relación individual, es social, multidimensional, transpersonal y altamente complementaria, se evidencia cuando se afirma lo siguiente …La gerencia hospitalaria no es una cuestión sencilla, gerenciar un hospital es complejo, es difícil. En un hospital convergen multitudes de seres humanos de diferentes estratos sociales, de diferentes niveles culturales, cuando tú te encuentras frente a sí, la cuestión no es sencilla de manejar, al tu tratar de engranar a este conglomerado de personas con esas diferencias sustanciales hacia la consecución de una misión, que oferta servicios de salud oportuno, gratuito, y de excelencia, es decir de calidad… Por ende, la complejidad de las necesidades y los cuidados de salud insertos en el proceso gerencial plantean desafíos para la gerencia de la salud, la cual ha 155 APROXIMACIÓN A LA COMPRENSIÓN DE LA PRAXIS GERENCIAL EN LOS HOSPITALES MILITARES DESDE UNA PERSPECTIVA BIOÉTICA de ser para el equipo asistencial un centro de interés particular, donde paradójicamente, la estrella polar signa el proceso de decisión en la ambivalencia vida y muerte. Los significantes obtenidos derivan de una concepción participativa igual y que aún no corresponde a una lógica de necesidades sociales. La calidad me llega de menor calidad, cuando solicitamos cantidades en las facturas hay. cantidades y en la conciliación en los depósitos hay menos cantidades, y nadie le pone correctivo a esto, porque lo que hay es un entramado de vicios, entonces luce bello los principios de honestidad, transparencia, corresponsabilidad cuando lo leemos, pero cuando lo vamos a demostrar con nuestra actitudes, nos dejamos tentar por nuestras ambiciones personales, cuando yo digo que nos acostumbramos, en este caso la gerencia hospitalaria es parte pública, si no tenemos el presupuesto al momento para pagar, para contratar, para adquirir bienes tenemos que endeudarnos con los proveedores, y al proveedor lo primero que te dice es a cuánto tiempo te doy el crédito a 15 días, a tres meses, a seis meses o un año, si tú no recibes la parte del presupuesto asignado al momento, que tienen que hacer, tienes los enfermos hospitalizados indudablemente tienes que endeudarte. El discurso anterior, refiere una visión materialista, reduccionista altamente contrapuesta a lo que sería la definición de calidad, si se considera que este tipo de gerencia produce altos costos. Sin embargo la reflexión de los informantes evidencia la disociación entre orden y desorden, individual y grupal, construyendo una realidad experimental organizativa que pretende transfigurarse en un constructo trascendental para vincular la gerencia con la vida, vale decir la biogerencia. Seguidamente se presenta en forma esquematizada la red perteneciente a la categoría I. 156 APROXIMACIÓN A LA COMPRENSIÓN DE LA PRAXIS GERENCIAL EN LOS HOSPITALES MILITARES DESDE UNA PERSPECTIVA BIOÉTICA Figura 8. Red perteneciente a la Categoría Axial I Fuente: Elaboración Propia (2010) Categoría Axial II relaciones interpersonales En esta categoría es evidente un entramado cuyas dimensiones abarcan los procesos propios del personal del área asistencial (el usuario y sus familiares directos) en relación franca con lo complejo y difícil de la gerencia hospitalaria, lo cual se agudizada cuando los profesionales que la ejercen, no están formados como gerentes. Esto ocasiona una desmejora en la atención y lentos procesos en la respuesta al paciente, en quien predominan emociones que perturban las relaciones interpersonales, la comunicación y la coordinación que se requiere en un centro hospitalario. Por consiguiente, la descripción de los procesos implicados en el fenómeno estudiado conduce a la caracterización de la realidad propia de la gerencia hospitalaria en el sistema de Salud Militar. El análisis de las entrevistas develó en relación al personal que gerencia los hospitales, contenidos resaltantes aportados por los informantes, que condujeron hacia el tejido de las relaciones interpersonales, caracterizado por la dificultad de límites y contextualizado en dos sub categorías: aspectos comportamentales y los aspectos biosociales, los cuales se manifiestaron de manera particular, como se evidenció en los códigos emergentes, que se muestran en la tabla No.5 y en la figura No. 9: 157 APROXIMACIÓN A LA COMPRENSIÓN DE LA PRAXIS GERENCIAL EN LOS HOSPITALES MILITARES DESDE UNA PERSPECTIVA BIOÉTICA Códigos pertenecientes a la Categoría Axial II Actitud hacia el trabajo Sensación de ser aprisionado Disímiles percepciones en los diferentes niveles del hospital Ausentismo laboral perturba la gerencia Procesos parsimoniosos Insatisfacción Estrés laboral Trabajo en equipo Sacrificio Baja motivación Beneficencia Valores del enfermero Relaciones piadosas Desinformación Ejemplo Respeto Poca calidad humana Beneficencia afectada Insuficiente comunicación Camaradería Poca motivación Escasa coordinación Complicadas Bajos sueldos Burocracia Deterioradas Poco sentido de pertenencia Tabla 5. Códigos pertenecientes a la Categoría Axial II // Fuente: Elaboración propia 158 Emotiva El paciente no afiliado es agradecido El paciente afiliado es más rígido Relación médico paciente es función de la condición biosocial Limitaciones biosociales Ética Descuido de la relación médico-paciente Necesidad de contar con personal idóneo y con formación Angustia por la calidad de atención APROXIMACIÓN A LA COMPRENSIÓN DE LA PRAXIS GERENCIAL EN LOS HOSPITALES MILITARES DESDE UNA PERSPECTIVA BIOÉTICA Figura 9. Sub categorías que conciertan la Categoría Axial II Fuente: Elaboración propia (2010) Discusión La figura 9 muestra las dos subcategorías que integran esta compleja categoría de las relaciones interpersonales. En la revisión de la discursividad surgida de la interacción con los informantes se tiene que: …la praxis en la gerencia de la dirección del hospital militar está íntimamente relacionada con las singularidades, con las particularidades de cada persona…y como se relacionan entre ellas… De allí que este sistema de interrelaciones se asienta sobre un terreno inestable de alta relatividad. También se afirma que el sistema de interrelaciones se afecta por asuntos de comunicación como se puede leer en la presente afirmación: ...existe desinformación y esto hace que las relaciones no sean excelentes… Así como también que: la burocracia no permite interrelacionarte bien y ayudar a tus enfermos… 159 APROXIMACIÓN A LA COMPRENSIÓN DE LA PRAXIS GERENCIAL EN LOS HOSPITALES MILITARES DESDE UNA PERSPECTIVA BIOÉTICA Esta situación de relaciones se agrava con el hecho de que el sistema de recompensas no satisface a los trabajadores, los obliga a tener múltiples empleos y por lo tanto los aleja como grupo dentro del hospital, así lo confirma en el siguiente texto: No pasa un solo día que no se quejen de los bajos sueldos…hay que trabajar en diferentes lugares…hay que solo trabajar e irse..a veces no se conoce a los compañeros…no da tiempo ni de atender al paciente o socializar con él… Este contexto, que impide la cohesión de los grupos por la dificultad de interrelaciones, ocasiona situaciones de baja calidad de servicio, la cual se ve afectada por la motivación del personal y conlleva a que exista en el mismo: insatisfacción… La problemática de la relación de la ética, en la relación interpersonal, entre el personal médico y el personal que acude en demanda de salud, se repite y en ocasiones se agrava y mientras más complejo y mientras más grande es el hospital y la cantidad de usuarios, obviamente que redunda en detrimento de esa atención o de esa relación… Por ende, las presiones ocasionan en el grupo una alta conminación en la demanda de servicio y la consiguiente fragmentación de las relaciones en otros elementos consecuentes del proceso antes descrito, tal como puede leerse en el aparte siguiente: …nosotros tenemos en enfermería una presión de tal manera que, ha repercutido en el ausentismo,…. entonces tenemos un alto índice de personal con reposo, porque ante tanto esfuerzo, tanto estrés, tanto trabajo físico, intelectual, el organismo se gasta…y no hay casi contacto entre ellos… Aún cuando se afirma por parte del gerente, el intento de dirigir el equipo de trabajo con herramientas gerenciales no autoritarias: …respetándole a cada quien su espacio, pero sin ese uso narcisista de la supervisión, porque eso deteriora el servicio que se presta en materia 160 APROXIMACIÓN A LA COMPRENSIÓN DE LA PRAXIS GERENCIAL EN LOS HOSPITALES MILITARES DESDE UNA PERSPECTIVA BIOÉTICA de salud… la autoridad, pero cuando se aplica en forma abusiva, a ese poder que tiene cada supervisor, las relaciones de hospital se van deteriorando como se ha hecho anteriormente…. En consecuencia, estas presiones en los grupos afectan las relaciones en los conjuntos humanos: Esa relación interpersonal de primera línea en el caso de enfermería con el nivel directivo, aquí están deterioradas, por supuesto que eso no permite el acercamiento que debería existir entre unos y otros, porque al sentirme explotado por mi jefe, entonces me distancio. Aquí se desdibuja el límite entre un elemento gerencial del proceso como lo es el poder para imponer una normativa de atención en el hospital, y su afectación en la sub categoría de interrelaciones, ya que el gerente al cumplir órdenes, pasa a dibujarse como la figura de “jefe explotador”, y no es percibido como el ejecutor de órdenes superiores que en la realidad es. En otro orden de ideas, el examen de las entrevistas permitió la conformación de la sub categoría de asuntos biosociales, la cual está caracterizada por la percepción a los diferentes niveles de la organización hospitalaria, destacándose aspectos biosociales que afectan la relación médicopaciente; como son las relaciones y estructura social: patrones no definidos oficialmente, conflictos interrelaciones entre el personal y gerentes. Así, la sub categoría de asuntos biosociales, en las interrelaciones personales, está impregnada de un alto grado de socialidad humana: …se empiezan a olvidar algunos factores en la interrelación médicopaciente como la consideración de esto para su explicación de problemas, se disminuye el tiempo que se les brinda a los pacientes para expresar una serie de sentimientos propios de su dolencia o de sus problemas… Lo anteriormente expuesto afirma claramente que el sistema de interrelaciones en los hospitales militares es muldireccional y multifuncional, y que en estas multidisciplinarias direcciones existen afectaciones y debilidades. 161 APROXIMACIÓN A LA COMPRENSIÓN DE LA PRAXIS GERENCIAL EN LOS HOSPITALES MILITARES DESDE UNA PERSPECTIVA BIOÉTICA Tal es el caso de lo que expresan los pacientes afiliados frente a la situación de apertura social de los servicios del hospital (por mandato presidencial) para atender a todo tipo de pacientes, por ende el afiliado se siente desplazado y su manera de relacionarse resquebrajada: …los pacientes militares…sienten afectados sus intereses, sienten afectada la satisfacción de sus necesidades y eso hace que se produzca un roce entre estas dos personas, de la misma forma en la que ellos piensan que la causa de esa afectación es el aumento en la cantidad de pacientes civiles está ingresando en los hospitales. Esta situación confluye en un elemento eminentemente social de la gerencia que puede agravar el proceso de prestación del servicio en los centros hospitalarios de Salud Militar, ya que éste se debe fundamentar en las relaciones interpersonales, las cuales reflejan a la gerencia de la salud como una disciplina eminentemente social: …el personal médico puede caer en este tipo de problema y además está sujeto a agotamiento, está sujeto a estrés…es difícil ser más amable..no se conecta con los otros… El tipo de relaciones interpersonales que se lleva a cabo en el devenir cotidiano de los hospitales militares, ocurre entre personas con valoraciones muy diferentes en un contexto tan delicado, como es el de la salud y la enfermedad. En vez de juzgar las situaciones de interrelaciones en el sistema gerencial, con base en una jerarquía entre valores, principios, y normas, deben ser consideradas bajo el precepto de las relaciones interpersonales que en ellas se desarrollan, favoreciendo una actitud de tipo empático y de convivencia sana. No se trata de ofrecer diálogos socráticos en la relación clínica. Sino construir ocasiones en las que los gerentes de la salud y los enfermos tengan la ocasión de articularse para el logro de un concepto de salud integral y de respeto de los derechos de ambos. Se trata de empezar a construir una red dialógica donde se establezcan las premisas para renovar la confianza y el respeto recíproco entre los 162 APROXIMACIÓN A LA COMPRENSIÓN DE LA PRAXIS GERENCIAL EN LOS HOSPITALES MILITARES DESDE UNA PERSPECTIVA BIOÉTICA gerentes de los y su apaciente afiliados o no. En el entendido que es una relación de alta complejidad y multidisciplinariedad. Seguidamente se presenta en forma esquematizada la red perteneciente a la categoría II. Figura 10. Red perteneciente a la Categoría Axial II Fuente: Elaboración propia Categoría Axial III Emociones Esta categoría evidencia que las emociones están presentes en la cotidianidad de la práctica gerencial en los hospitales militares, mezclada en tres sub categorías: interaccionar multifuncional, complejas y frustraciones, las cuales afectan el trabajo en equipo, afligen la motivación al compromiso social, traslucen el miedo causado por las incertidumbres de la cotidianidad hospitalaria y hacen evidente la inseguridad que también afecta el deber social y el cobijo psicológico, necesario para mejorar el trato (con calidad humana) al paciente, de forma integral, finalmente, hace manifiestas las emociones que perturban la beneficencia y la gerencia poco efectiva en los procesos burocráticos. Seguidamente se presenta el resultado del análisis a los discursos de los actores interpelados en la investigación, en relación a esta categoría, se concretan 163 APROXIMACIÓN A LA COMPRENSIÓN DE LA PRAXIS GERENCIAL EN LOS HOSPITALES MILITARES DESDE UNA PERSPECTIVA BIOÉTICA los datos correspondientes en la tabla No.6 y las sub categorías que la conforman en la figura No.11. Códigos pertenecientes a la Categoría Axial III Relaciones próximas Desmotivación al compromiso social Estar al tanto del personal Sacrificio Frustraciones Miedo Lealtad Incertidumbre Complejidad Inseguridad Reconocimientos Paciencia Dirección participativa Cobijos psicológicos Conjuntos de alto desempeño Diferentes percepciones Comunicación Objetividad Efectiva Tabla 6. Códigos pertenecientes a la Categoría Axial III // Fuente: Elaboración propia Figura 11. Sub categorías que conciertan la categoría Axial III Fuente: Elaboración Propia (2010) 164 APROXIMACIÓN A LA COMPRENSIÓN DE LA PRAXIS GERENCIAL EN LOS HOSPITALES MILITARES DESDE UNA PERSPECTIVA BIOÉTICA Discusión Las emociones (ver figura 11), como procesos inherentes a todo ser humano, subyacen y transversalizan el complejizado devenir cotidiano gerencial del sistema de hospitales militares, así lo señala un entrevistado: …Considero que es una actividad compleja, porque la persona paciente, o acompañante de ese paciente familiar que acude a un centro dispensador de salud, de entrada es una persona con un gran estrés… Esto deriva del hecho que: Es producto de una interacción de factores tanto orgánicos como sociales como psicológico como ambientales… Este esfuerzo físico y emocional inmerso en el proceso de gerenciar la dualidad salud-enfermedad en los hospitales militares, se fundamenta en una confrontación cotidiana con el sufrimiento, la debilidad, y el proceso de muerte de las personas, tal vez la imposibilidad también frente a la muerte. Cabría preguntarse en cuál otro contexto gerencial este proceso posee estos matices. Se puede constatar cuando se lee el aporte siguiente: Está relacionado estrechamente con esa necesidad espiritual del ser humano al momento del que se le apagan las luces, está angustiado por qué va a pasar de una dimensión a otra desconocida, porque va a desaparecer físicamente...y nosotros tenemos que estar allí… El conocimiento humano para gerenciar los transciende y se sitúa en una dimensión de paradojas multidisciplinarias que confluyen coincidiendo oponiéndose simultáneamente así lo muestra el siguiente testimonio: …la actividad hospitalaria presenta problemas propios inherentes al estilo de trabajo que no están presentes en otras empresas, se trabaja con vida y muerte directamente; decisiones que pueden afectar la vida o que puedan llevar a la muerte de personas, crean una gran carga de estrés, de responsabilidad y emotivas que mantienen al personal bajo 165 y APROXIMACIÓN A LA COMPRENSIÓN DE LA PRAXIS GERENCIAL EN LOS HOSPITALES MILITARES DESDE UNA PERSPECTIVA BIOÉTICA ciertas condiciones de agotamiento y de estrés que necesitan drenar; y necesita ser entendida la muerte, que es uno de los grandes tabúes para el ser humano, se maneja cotidianamente en el hospital y está presente en toda y cada una de las actividades que desarrolla el personal médico, de enfermería y el de cualquier otra área auxiliar, la muerte del paciente o la muerte de uno, como personal asistencial como consecuencia de esa interrelación entre el médico, el personal del área de salud y los pacientes, en todo ese estilo de vida, estilo laboral debe ser conocido y manejado por la parte gerencial que permita colocar a las personas gerenciadas en el lugar específico y su correspondiente drenaje o compensación en relación a estrés o a situaciones psicológicas… Además de todos los constructos que se requieren para el proceso de gerencia existen otros que tal vez hasta ahora eran desconocidos en este subsistema de salud, que lo impregnan de un sentido de alto contenido emocional por su responsabilidad día a día con la vida y con la muerte como extremos de un continuo permanente. Así como la alta vulnerabilidad en la cual se encuentra el personal que allí labora por estar en contacto con estas situaciones. …en el día a día con respecto al paciente, la primera emoción que tiene es de miedo, de incertidumbre, de inseguridad, de sensación de pérdida, todas emociones de tipo negativa,… ¿Cómo desligarse el personal gerencial de los hospitales del miedo, de la angustia de la impotencia? ¿De esas emociones antes descritas? Y el emerger de una realidad mutable, impredecible, efímera como la vida misma. …eso hace que focalice la angustia, focalice la razón de ser de una disconformidad en ese otro tipo de usuario que hace que entonces se presenten esos problemas… Lo cotidiano en el proceso gerencial tal vez este también regido por la lucha con otros sentimientos de los pacientes y de los suyos propios (gerente) y lo compone de un alto contenido de complejidad: 166 APROXIMACIÓN A LA COMPRENSIÓN DE LA PRAXIS GERENCIAL EN LOS HOSPITALES MILITARES DESDE UNA PERSPECTIVA BIOÉTICA …En ti podrá generar una emoción de impotencia tal que hasta para poder ejercer un liderazgo se ve disminuido porque te ves de manos atadas, puede hacerlo si no tiene las posibilidades, como gerenciar… …quien gerencia un hospital está prácticamente maniatado para poder cumplir con su labor y tiene que sacar desde muy dentro de sí mismo esa paciencia, sentido de compasión por las demás personas para poder cumplir… No se exponen aquí teorías o corrientes de administración sino sentimientos encontrados o que frustran el accionar gerencial: …es difícil porque en pocas palabras, para ser gerente de un centro dispensador de salud público con las características que actualmente tienen los centros de salud en Venezuela, hay que tener una condición muy especial, que hay que crearla, hay que sensibilizarse con lo que uno está viendo… Si bien no sólo el panorama gerencial dibuja el aspecto emocional entre paciente-gerentes otra variable interviniente y no menos importante lo compone la arista de la familia en este multidicotómico proceso: Hay otro aspecto importante, es el aspecto mejor dicho la insatisfacción del personal de la fuerza armada y a sus familiares…ya que esperan todo del hospital… El siguiente planteamiento tal vez encierra completamente la carga emocional del proceso gerencial en los : …Expongo esta condición para prestar el servicio de gerente de salud: Voy a concluir esto como una frase de Al Gore expresada por Gandi y dice así: todos los placeres y satisfacciones palidecen y se desvanecen ante el servicio abnegado que se presta con alegría, si uno hace eso de esa manera, no importa cuanta preparación tenga realmente la tarea es difícil. De donde las emociones en este proceso gerencial son una combinación compleja de aspectos fisiológicos, sociales, y psicológicos dentro de una misma situación polifacética, como respuesta orgánica a la consecución de un objetivo, 167 APROXIMACIÓN A LA COMPRENSIÓN DE LA PRAXIS GERENCIAL EN LOS HOSPITALES MILITARES DESDE UNA PERSPECTIVA BIOÉTICA de una necesidad de satisfacer la contradicción vida-muerte. Seguidamente se presenta en forma esquematizada la red perteneciente a la categoría III. Figura 12. Red categoría Axial III Fuente: Elaboración propia (2010) Categoría Axial IV ética hospitalaria Esta categoría emerge tomando en atención a las afirmaciones por parte de los entrevistados donde se dibuja la ética hospitalaria que está presente en los hospitales militares, y esta religada por conciencia, la ética de cada profesional en funciones gerenciales, los aspectos relativos a los principios bioéticos y la responsabilidad social para con los pacientes y muy especialmente los más necesitados desde el punto de vista biosocial. Respecto a los sistemas axiológicos implicados en la atención hospitalaria, destaca la bioética como un medio para mantener más cerca al hombre de la salud con el paciente; en este nodo referencial emergen proximales al constructo biogerencia, con signos de instancia relacional en la cual se presentan elementos inherentes a bioética fuertemente asociados al comportamiento gerencial. El contenido discursivo emergente no revela la existencia –al menos en el discurso- de fronteras entre bioética y gerencia, porque hay elementos entretejidos que podrían ser vistos desde una postura transdisciplinaria; esto en razón a la presencia de elementos como la atención al paciente, la particularidad de cada gerente, el sacrificio y el compromiso social, que tienen como eje focal el mantenimiento de buenas 168 APROXIMACIÓN A LA COMPRENSIÓN DE LA PRAXIS GERENCIAL EN LOS HOSPITALES MILITARES DESDE UNA PERSPECTIVA BIOÉTICA relaciones en el equipo de trabajo, un marcado respeto entre ellos y la coincidencia en el logro de la beneficencia del paciente. Del análisis de los aportes por parte de los actores sociales entrevistados, se obtuvo los datos emergentes que se evidencian en la tabla No.7, así como las sub categorías presentadas en la figura No.13; con las cuales se configuro la categoría axial Nº IV. Conciencia Formación de rr/hh Beneficencia Maledicencia Ética medica Códigos pertenecientes a la Categoría Axial IV Inseguridad causada por la Irrespeto delincuencia que entró a nuestros Dolor hospitales Tratar de controlar con autoridad Pobre conocimiento de Bioética moral Atención al paciente Dejar hacer dejar pasar Reto para el gerente Comunicación efectiva Comprensión de los procesos Olvidar otros aspectos del ser humano Competencias Trato deshumanizado Complejidad Emociones Atención multidisciplinaria al paciente Insatisfacción del paciente afiliado Gran cantidad de población civil que demanda atención Falta de personal Migración de los afiliados a clínicas Anacrónica relación entre afiliados y personal del hospital Reconocimiento Respeto Motivación Autocritica bioética Valores durante la formación inicial Disminución del tiempo de atención al paciente Buen trato al paciente y sus familiares Temor Crisis Maledicencia Escala de valores de c/u de las personas Falla en la formación Vocación Selección de los estudiantes en las diferentes escuelas Justicia Inversión de valores Intereses personales Biogerencia Sacrificar al paciente Ética Principios a favor de la vida Cambio del comportamiento del personal al atender a personal de otros sectores La ética en las relaciones interpersonales se ve afectada desde el punto de vista biosocial del usuario Tabla 7. Códigos pertenecientes a la Categoría Axial IV // Fuente: Elaboración propia 169 Espiritualidad El ser humano como esencia del trabajo asistencial Ética utilitaria APROXIMACIÓN A LA COMPRENSIÓN DE LA PRAXIS GERENCIAL EN LOS HOSPITALES MILITARES DESDE UNA PERSPECTIVA BIOÉTICA Figura 13. Sub categorías que conciertan la Categoría Axial IV Fuente: Elaboración propia (2010) Discusión El proceso de interacción gerencial en los hospitales militares contiene un multisistema con un gran despliegue de actitudes y conductas esenciales así como habilidades para el desempeño con sujeción a principios bioéticos (ver figura 13). Se descubrirán a través del discurso que principios o elemento bioéticos subyacen a estos. La bioética médica pretende resolver, a partir de la aplicación de principios universalmente aceptados, (autonomía, justicia, beneficiencia, y no maleficiencia), los conflictos de intereses que pueden surgir en la relación médicopaciente. Consustanciada con la ética, aborda sistemáticamente el quehacer humano en el área de las ciencias de la vida y la atención de la salud sobre la plataforma ética de valores morales y en el sistema de salud, en el presente estudio. 170 APROXIMACIÓN A LA COMPRENSIÓN DE LA PRAXIS GERENCIAL EN LOS HOSPITALES MILITARES DESDE UNA PERSPECTIVA BIOÉTICA Posteriormente se han aportado y agregado elementos clarificadores de lo bioético consustanciando el término contextualizado en la conciencia social que se estira para salvaguardar la dignidad del individuo como persona, como ser humano y no como individuo. La necesidad de instalar las acciones cotidianas de los en el contexto de la vida humana, fundada en las relatorías de los gerentes, se encuentra con diversos esfuerzos por integrar la y construir una dinámica con un imperativo bioético, que tal parece solo especulativo no normativo. En lo referente al asunto ético que atañe al bienestar del paciente, en la dinámica de los coexisten comportamientos bioéticos, que por expresión explícita de los sujetos existe el riesgo de ser interpretados como fosilizados, en una repetición y enunciado ritual que los despoja de sentido. …si tú no tienes tiempo para dar una atención individualizada, jamás tendrás tiempo, para dedicarles a todos. Significa entonces que serás un robot prestando servicio, no serás aquel ser humano que comprende que conversa que asiste que abraza que le da un cálido saludo al enfermo… Considerando que ningún texto tiene un único significado rígido sino interpretativo, y que éste se construye en el lenguaje de sus intérpretes y valiosamente contextualizado, el párrafo anterior despoja de significado lo que significa el bienestar, el no lastimar expresamente a las personas. La lasitud de esta situación permite explicar tal vez exageraciones y abusos del término beneficencia en el contexto bioético, y la extensión infinita de significados hasta vaciar por completo de valor al término, que aparece como polisémico, por ende transdisciplinario y altamente complejo. Emergen de la cotidianidad de los hospitales, conductas que conviven con las proclamas bioéticas referidas, pero cuando se tratan de razonar estos principios en los informantes, los mismos no se oponen entre sí; al contrario, se complementan en una mirada amplia del respeto que merecen las personas en el momento de buscar y recibir atención médica, pareciera que más por discurso que por 171 APROXIMACIÓN A LA COMPRENSIÓN DE LA PRAXIS GERENCIAL EN LOS HOSPITALES MILITARES DESDE UNA PERSPECTIVA BIOÉTICA convicción comportamental como se evidenciará al abordar con un esfuerzo dialógico de manera convivencial. …en la recuperación de la vida del enfermo, el restablecimiento de su salud inclusive en la asistencia espiritual que importante es para ser humano, es la que se perdió hace muchos años en este país… …la estructura de la organización tiene que ser una cultura en cada uno de los humanos que la conforma, de manera de lograr ese sentido de compromiso, que disponga intactamente al ser humano, a dar lo mejor de sí mismo y por su organización… …porque la misión de enfermería es restablecer la salud, es prevención en enfermedades, inclusive en ayudar a un buen morir, y ayudar a un buen morir parece ser un principio que se nos olvidó. …desde ese punto de vista, bioéticamente nosotros estamos en mora con el ser humano, con el enfermo, porque no podemos sustraer esa calidad esa dualidad espiritual… Por otro lado coexiste el hecho que la calidad de servicio ofrecida en algunos casos es discriminativa, no se ofrece en condiciones de igualdad: …llega el momento en que la planificación que tenías para operar cinco enfermos tendrás que reducirla a tres, donde quedan aquellos dos, que de la manera más fría y temeraria le decimos que no te podemos operar porque se prolongó el tiempo quirúrgico… Que es el bien común, cómo se traduce en el diario convivir de los hospitales militares. Este término es más profundo de aquél que se pretende discernir ya que se evidencia que se pierden de vista los fundamentos del ser en común y los fundamentos del respeto a la vida física de cada persona, o sea la no maledicencia. …entonces el paciente ocupando una cama y nosotros sin posibilidad de resolver su problema, oportuna y eficientemente como es el deber ser, eso repercutía inclusive porque hay que ver el costo que significa un día de cama de un paciente, mientras allá afuera, estaban privando a los usuarios para ocupar esa cama, nosotros teníamos un paciente tres y cuatro meses, eso es grave… 172 APROXIMACIÓN A LA COMPRENSIÓN DE LA PRAXIS GERENCIAL EN LOS HOSPITALES MILITARES DESDE UNA PERSPECTIVA BIOÉTICA Aunque se mantenga un lenguaje de servicio al bien común, la percepción del conjunto se pierde en la prosecución de los fines exclusivos y excluyentes del grupo. Cuando el investigador emprende el abordaje de la cotidianidad de la gerencia hospitalaria a través de las vivencias de dichos gerentes este concepto simplista y unidireccional médico-paciente trasciende hacia un sistema multidimensional que arropa los principios primigenios y jurásicos de la bioética. …podemos observar que los valores éticos aplicables a la atención al enfermo han disminuido considerablemente, se han erosionado en el tiempo, si yo hablo de bioética es poner lo mejor de mí, de mis principios, de mis virtudes en favor de la vida, bien en la recuperación de la vida del enfermo… Se afirma la disonancia ausencia/presencia de elementos bioéticos en el proceso gerencial, existen principios de bioética, pero esta se está perdiendo o no está claro para el gerente la concepción de una bioética formal, sino una ética material, que impone el bien supremo en el “bienestar material”. La parte ética es difícil de juzgar y analizar, de emitir un juicio porque la ética es inherente a la convicción que tenga esa persona para discernir entre el bien y el mal porque lo ético es lo que yo hago, y considero que lo estoy haciendo, convencido de que lo que estoy haciendo, debe ser así aún cuando por ejemplo lo que yo haga culturalmente es inaceptable en otra sociedad… Con lo cual se evidencia que no se conoce el significado del comportamiento ético, el cual debe estar ajustado a las reglas y normas para extremar los beneficios y el bien común. No se trata de una especulación filosófica descontextualizada, ni de un ejercicio, pareciera más bien una información articulada con un interés social individual. Los informantes expresan que se confronta el bien de unos y de otros en una situación nada justa o equitativa. El intercambio de convicciones y el cálculo de consecuencias para proteger los más desfavorecidos, deja al descubierto un grupo que se convierte en “desfavorecidos”. 173 APROXIMACIÓN A LA COMPRENSIÓN DE LA PRAXIS GERENCIAL EN LOS HOSPITALES MILITARES DESDE UNA PERSPECTIVA BIOÉTICA …la demanda de usuarios fue tal que superaron las expectativas en este sentido… el hospital como organización no estaba capacitado para darle respuesta a toda esta gente… la infraestructura no estaba adecuada… hubo que contratar personal para poderle darle respuesta a esta gente y frente a este colectivo que no estaba planificado y para lo cual el presupuesto no existía, se vieron afectados los legítimos usuario en ese momento, esos legítimos usuarios eran los militares y sus familiares con derecho… Los elementos inherentes a la bioética implican un compromiso de justicia y equidad, que si bien se afirma en la cotidianidad de los hospitales tal parece que corre paralelo, a un lado, del proceso de impartir salud. …en un hospital convergen multitudes de seres humanos de diferentes estratos sociales, de diferentes niveles culturales, cuando tú te encuentras frente a sí, la cuestión no es sencilla de manejar, al tu tratar de engranar a este conglomerado de personas con esas diferencias sustanciales hacia la consecución de una misión, que oferta servicios de salud oportuno, gratuito, y de excelencia, es decir de calidad. Se evidencia también que el personal no manifiesta sensibilidad social lo cual es una de las bases de la equidad. …el personal asistencial no ha llegado a un nivel de sensibilidad tal, que permite expresar fácilmente que estamos cercanos a un nivel óptimo, creo que hay mucho agua que tiene que pasar bajo ese puente, para poder llegar realmente a entender, a incorporar este concepto referente a la bioética… Podría especularse respecto a cómo se inserta en esta fórmula expuesta las implicaciones bioéticas de autonomía, beneficencia, no malediciencia y justicia. O en otro caso la emoción de felicidad se circunscribe como un acto bioético solo que no se sabe en cual dimensión: …la bioética es inherente a la relación médico-paciente definitivamente tiene que mediar la bioética para qué la relación médico-paciente alcance un final feliz… y tiene que ver con…diagnosticar y resolver un problema de salud, como se le elabora al paciente una historia, como se examina 174 APROXIMACIÓN A LA COMPRENSIÓN DE LA PRAXIS GERENCIAL EN LOS HOSPITALES MILITARES DESDE UNA PERSPECTIVA BIOÉTICA al paciente, el respeto al pudor del paciente, respetar la voluntad del paciente, que se le puede hacer al paciente y no se le puede hacer… Afloran aquí en estas racionalidades los sentimientos: … iniciar el componente bioética no es sino gerencia de amor…el paciente va satisfecho…lo cual es sumamente importante porque lo trataron como un ser humano que merece el respeto de la persona… Y la práctica tal vez una ética utilitarista. Los dilemas, traumas y afectaciones internas de los gerentes interceptan las relaciones interpersonales obscureciendo la coexistencia de dos mundos cotidianos que oponen el bien y el mal …Esa relación interpersonal de primera línea en el caso de enfermería con el nivel directivo, aquí están deterioradas, por supuesto que eso no permite el acercamiento que debería existir entre unos y otros, porque al sentirme explotado por mi jefe, entonces me distancio… …estamos sometiendo al personal, al talento humano, a un estrés laboral que se ha producido en algunas oportunidades en fuga de talentos del humano valioso que ha renunciado, y ha de alguna forma a incrementado, digamos la presión sobre los que quedan, esa gente valiosa ¿por qué se va?... Se presenta dos condiciones simbólicas dispares, clara injerencia en asuntos éticos presente en todo proceso gerencial, la dicotomía cotidiana entre lo correcto y lo incorrecto. Las relaciones interpersonales o el accionar del individuo debe presentar contingencia con las situaciones sin embargo se presentan como dos polos o espacios socializados sin posibilidad de encuentro. Donde se ratifica la actividad cotidiana gerencial como algo rutinario repetitivo y se acepta las divergencias como continuar el mundo particular y el entorno inmediato de sus actos. Varios constructos remiten el proceso gerencial a la moral kantiana como una teoría deontológica, donde se evidencian dilemas éticos gerenciales, con el énfasis puesto en el concepto de decisión autonómica de la persona con una aparente desconsideración del contexto social y salario en el que el gerente vive y 175 APROXIMACIÓN A LA COMPRENSIÓN DE LA PRAXIS GERENCIAL EN LOS HOSPITALES MILITARES DESDE UNA PERSPECTIVA BIOÉTICA se halla inserto. El dilema se plantea en condiciones internas de valores éticos como se evidencia continuación: …entonces no es fácil cuando yo entro con mi escala de valores donde mi principal valor es el dinero, mi propia imagen es mi estatus, porque cuando yo te exijo que le des a la organización tu me va a exponer ese valor que para ti es tu valor pero para la organización es un anti valor, porque se contrapone con los objetivos de la organización, no es sencillo, ahora aparte de eso, las exigencias que en lo particular te hagan, tú estarás en la capacidad para satisfacerlas como trabajadores, tienen las herramientas, tienes el poder para hacerlo, o depende de algo que está fuera de tus atribuciones… Puede expresarse que las situaciones éticas también se presentan borrosas en cuanto a poder desligarse o limitarse de la bioética-gerencia ya que esta última como moda viene acertada por la forma como se adecua al asunto estudiado. Por ende la gerencia de la salud de los hospitales militares se despliega en un ambiente bioético-gerencial nada ingenuo o de falsa moral, sino realidades claras emocionales y altamente complejas e interdisciplinarias que sería la ética del bien y el mal como plantea Morin. Seguidamente se presenta en forma esquematizada la red perteneciente a la categoría IV. Figura 14. Red Categoría Axial IV Fuente: Elaboración propia (2010) 176 APROXIMACIÓN A LA COMPRENSIÓN DE LA PRAXIS GERENCIAL EN LOS HOSPITALES MILITARES DESDE UNA PERSPECTIVA BIOÉTICA V CONSTRUCCIÓN TEÓRICA Una vez cumplidas las fases anteriores, y culminada la contextualización, donde se comprendieron los datos dentro del entorno estudiado y vista la metódica empleada que logro establecer las relaciones entre los diferentes aspectos del proceso de la gerencia hospitalria en una producción constructivamente interpretativa (Maxwell, 1996), se procedió a la teorización como la síntesis final de la investigación. De allí que relacionaron y contrastaron los elementos o datos emergentes con aquellos referentes del marco teórico y se explicó lo que el estudio aporta como significación dentro de su singularidad (Martínez 2006 op. cit.), este análisis se guió solo por los elementos que los datos aportaron, en su contexto autoreferente. (Husserl, 1998 op.cit.). Se obtuvo la teorización producto de una esquematización ideal del objeto de la teoría, complejizándola luego en forma gradual, introduciendo conceptos teóricos y relaciones más complejas entre ellos con ayuda y control de la razón y la experiencia. Bunge (1975:p.497). Es así que se construyó un nuevo “modo de mirar” los hechos, un modo de organizarlos y representarlos conceptualmente a través de una nueva red de relaciones entre sus partes constituyentes. (Martínez 2006 op.cit.). Las estructuras conjeturales desde las cuales se tejió la argumentación que deviene la tesis, tomó como hito de referencia el contenido de los discursos producidos en el quehacer cotidiano de la gerencia, en los espacios empíricos constituidos por los hospitales militares; los elementos estructurales –contenido y extensión- de los discursos aludidos se alejaron de la idea fuerza, de su esencia lingüística estructural, para dar paso a la exaltación de la flexibilización del contenido semántico, hasta alcanzar la 177 APROXIMACIÓN A LA COMPRENSIÓN DE LA PRAXIS GERENCIAL EN LOS HOSPITALES MILITARES DESDE UNA PERSPECTIVA BIOÉTICA condición de triada vinculante en la función-construcción-variación, la cual se mueve hacia el ideario de la semiótica social como instancia expresa para construir la aproximación teórica que apuntala la posibilidad de interpretación del sentido de lo discursivo, en una especie de bucle recursivo que transita desde la teoría a los hechos y de los acontecimientos a la teoría. Éste deriva esencialmente, en lo que se entiende por interpretación en términos de la hermenéusis, la corresponde al proceso de reconocimiento del contenido social de las representaciones convertidas en discursos por los informantes participantes, en la dialogicidad interpelada. Se une a la exposición precedente el marco conjetural como supuestos investigativos y consecuencialmente el despliegue del proceso deconstructivo-reconstructivo para derivar el segmento de tesitura teórica en el estudio. Supuestos teóricos de la investigación - La atención y preocupación por el sumario administrativo gerencial trasciende en un límite borroso de fronteras difusas hacia una dimensión inmersa en un mundo de sentimientos y emociones que no se conjuga con lo ético. - Las interrelaciones de actos humanos en los hospitales están soportadas en elementos como la subjetividad, las implicaciones personales, los valores, las comunicaciones, y la interacción de los pacientes-familiares-gerentes. - El compromiso ético por parte de los gerentes, corre paralelo al proceso de impartir salud, más como imposición que como elementos de beneficencia, soportado en una concepción pragmática y utilitarista de valores enfrentados. - La transferencia lineal del discurso gerencial vislumbra una ruptura con los elementos éticos, lo cual se manifiesta en alegatos fragmentados y la dualidad ausencia/presencia. 178 APROXIMACIÓN A LA COMPRENSIÓN DE LA PRAXIS GERENCIAL EN LOS HOSPITALES MILITARES DESDE UNA PERSPECTIVA BIOÉTICA En este momento se desplegaron las significaciones que los actores sociales intervenidos situaron en la práctica para construir su estilo de gerencia en los hospitales militares, y que irrumpieron en su interacción con los otros, allí el gerente se presenta como intérprete del subsistema que le rodea. El procesamiento de la verbalidad obtenida se realizó en un constante ir y venir, construir y reconstruir, inventar y reinventar elementos, teorías, conceptos, y proposiciones partiendo directamente de los datos, derribando cualquier supuesto teórico apriorístico, de otras investigaciones o de marcos teóricos existentes, el investigador solo trató de identificar, circunscribir elementos teóricos sustentados en los datos. Este germinar de teoría fue altamente dinámico, creativo, recurrente y constante para obtener conceptos, y conocimientos fundamentados en la experiencia de los propios gerentes de los hospitales militares, cuyos discursos fueron procesados y de ello se obtuvieron las siguientes categorías axiales: - Prácticas gerenciales - Interrelaciones personales - Emociones - Ética hospitalaria Es importante agregar que este asunto fue cíclico, permanente y supuso releer constantemente las informaciones obtenidas en las c ategorías elaboradas. Se planteó también, como sumario dialógico entre los interrogantes de la investigación y los datos obtenidos durante el diálogo con los gerentes de los hospitales militares, mediado por el autor, quien ordenó la información constantemente, hasta que emergieron los primeros resultados. Este entramado se diversificó varias veces, para dar respuesta a las distintas interrogantes planteadas en la investigación. Este planteamiento emergente fue igualmente aplicable al sistema de elaboración de las categorías y códigos, donde el investigador combinó la codificación deductiva 179 APROXIMACIÓN A LA COMPRENSIÓN DE LA PRAXIS GERENCIAL EN LOS HOSPITALES MILITARES DESDE UNA PERSPECTIVA BIOÉTICA producto entre otras razones y de la exploración teórica y la inductiva y pudo ir aportando y construyendo nuevos códigos a medida que el conocimiento emergía, gracias a la interpretación y comprensión que recorrió todo el proceso. En búsqueda de la transparencia y objetividad los resultados, se ilustraron, como se vio en el acápite anterior, determinados conceptos y teorías nuevas con fragmentos de entrevista previamente seleccionados, para sustentar la credibilidad con respecto a su existencia y a los datos obtenidos. Un problema básico de la investigación realizada fue cómo especificar el vínculo entre las relaciones que se estudiaron en la cotidianidad de la gerencia de los hospitales militares y la explicación que ellas proporcionaron al investigador, la respuesta se basó en que las construcciones específicas del investigador se fundamentaron empíricamente en la de los sujetos investigados y en la data proporcionada, perfilando dicha validez en el hecho de que los fenómenos existen con independencia de las afirmaciones que se hagan acerca de ellos y que la realidad se hace accesible a través de las diferentes perspectivas sobre los fenómenos. Por ende el investigador en este caso, presenta la realidad de la gerencia de los hospitales militares, más no la reproduce. El planteamiento de hacer emerger la teoría para poder comprender la realidad de la gerencia en los hospitales militares irrumpe en una dicotomía de opciones de máxima apertura y flexibilidad, que permiten proponer todo tipo de alternativas plausibles, la teoría brota de los datos, no se fuerza, no se obliga, se construye un conocimiento desde la relación significado del concepto y relaciones de los datos. Seguidamente se presentan en la tabla 8 las categorías axiales con sus respectivos códigos y los elementos teóricos emergentes de la gerencia de los hospitales militares en Venezuela: 180 APROXIMACIÓN A LA COMPRENSIÓN DE LA PRAXIS GERENCIAL EN LOS HOSPITALES MILITARES DESDE UNA PERSPECTIVA BIOÉTICA CODIGOS CATEGORÍA AXIAL CONSTRUCTO TEÓRICO Prácticas Gerenciales Gestión organizacional Difícil Compleja Relaciones cívico-militares Agresiones Dar repuesta al paciente Percepción del gerente Formación gerencial Compromiso gerencial Gerenciar el talento humano Competencias Colapso del sistema de salud público Incomodidad del usuario Vocación de servicio Comunicación Trabajo duro Poder Autoridad Trauma organizacional Falta de preparación Resultados desfavorables Mala atención al usuario legítimo Problemas para resolver casos de los pacientes Incremento de costos operativos Poca capacidad gerencial Prestigio nacional Limitaciones para atender contingencias Ausentismo Migración de especialistas Hospital como empresa Capacitación Sentido de pertenencia Calidad del servicio Beneficencia Gerencia deficiente Se necesita pensar gerencialmente Visión compartida Conspiración institucional Liderazgo Toma de decisiones 181 APROXIMACIÓN A LA COMPRENSIÓN DE LA PRAXIS GERENCIAL EN LOS HOSPITALES MILITARES DESDE UNA PERSPECTIVA BIOÉTICA …/.. continuación tabla 8 CODIGOS CATEGORÍA AXIAL CONSTRUCTO TEÓRICO Prácticas Gerenciales Gestión organizacional Interrelaciones personales Sistema de interrelaciones organizacionales Subordinación de los Intereses personales Empeño Atención al paciente y su familia de manera integral como persona Cada hospital es diferente La gerencia es diferente en cada organización Aumento de la productividad Requerimientos de mejores remuneraciones Capacitación Limitada por alteraciones Resultado no esperado en la calidad del servicio Poco conocimiento del personal Practica utilitaria Necesidad de personal formado La gerencia varía según el nivel dentro de la organización Desconocimiento de algunas áreas El gerente debe: conocer el trabajo y a las personas Desarrollo profesional Relación vida-muerte Competencias profesionales Eficacia Dilatada permanencia de pacientes Gerencia del talento humano Dirigir de manera adecuada Actitud hacia el trabajo Ausentismo laboral Perturban la gerencia Estrés laboral Baja motivación Relaciones piadosas Desinformación Insuficiente Comunicación Escasa coordinación Procesos parsimoniosos Trabajo en equipo Ejemplo Respeto Camaradería Complicadas Deterioradas 182 APROXIMACIÓN A LA COMPRENSIÓN DE LA PRAXIS GERENCIAL EN LOS HOSPITALES MILITARES DESDE UNA PERSPECTIVA BIOÉTICA …/.. continuación tabla 8 CODIGOS CATEGORÍA AXIAL CONSTRUCTO TEÓRICO Interrelaciones personales Sistema de interrelaciones organizacionales Emociones Emotividad Ética hospitalaria Ética gerencial Disímiles en los diferentes niveles del hospital Sensación de ser aprisionado Poca calidad humana Poca motivación Bajos sueldos Poco sentido de Pertenencia El paciente no afiliado es agradecido El paciente afiliado es más rígido Descuido de la relación médico paciente Relación médico paciente es función de la condición biosocial Limitaciones biosociales Frustraciones Lealtad Complejas Desmotivación Sacrificio Miedo Incertidumbre Inseguridad Paciencia Cobijos psicológicos Diferentes percepciones Objetividad Gratificante Conciencia Beneficencia Maledicencia Ética médica Complejidad Reconocimiento Respeto Motivación Autocrítica bioética Valores durante la formación inicial Comportamiento Pobre conocimiento de Bioética 183 APROXIMACIÓN A LA COMPRENSIÓN DE LA PRAXIS GERENCIAL EN LOS HOSPITALES MILITARES DESDE UNA PERSPECTIVA BIOÉTICA …/.. continuación tabla 8 CODIGOS CATEGORÍA AXIAL CONSTRUCTO TEÓRICO Ética hospitalaria Ética gerencial Atención al paciente Biogerencia Olvidar otros aspectos del ser humano Trato deshumanizado Atención multidisciplinaria al paciente Crisis Disminución del tiempo de atención Migración de los afiliados a clínicas Anacrónica relación entre afiliados y personal del hospital Dolor Irrespeto Mal trato a los pacientes y sus familiares Ética Cambio del comportamiento del personal al atender a personas de otros sectores La ética en las relaciones interpersonales se ve afectada desde el punto de vista biosocial del usuario Tratar de controlar con autoridad moral Escala de valores de las personas Vocación Justicia Inversión de valores Intereses personales Sacrificar al paciente Principios a favor de la vida Espiritualidad El ser humano como esencia del trabajo asistencial Ética utilitaria Tabla 8. Constructos teóricos emergentes // Fuente: Elaboración propia 184 APROXIMACIÓN A LA COMPRENSIÓN DE LA PRAXIS GERENCIAL EN LOS HOSPITALES MILITARES DESDE UNA PERSPECTIVA BIOÉTICA Figura 15. Concepciones teóricas emergentes Fuente: Elaboración propia (2010) Constructos Teóricos Emergentes Seguidamente se exponen las concepciones teóricas que emergieron del proceso indagatorio realizado, en el cual confluyeron: la emotividad, la ética gerencial, las interrelaciones organizacionales y la gestión organizacional (Ver figura 15). Interrelaciones Organizacionales El sistema de interrelaciones organizacionales se enmarca en una dimensión social teniendo como elemento esencial el ser humano, la persona como ser plurirelacional que es y que está en constante interacción con los demás entes del entorno, en estudios como el de Machado (2004), se resalta la importancia de la transformación de los enfoques teóricos de la gerencia del sector de la salud, para asumir el énfasis en las relaciones sociales del personal que se adscribe al ámbito de aplicación del quehacer gerencial. 185 APROXIMACIÓN A LA COMPRENSIÓN DE LA PRAXIS GERENCIAL EN LOS HOSPITALES MILITARES DESDE UNA PERSPECTIVA BIOÉTICA El requerimiento aludido emerge en los elementos de la sociodiscursividad, en tanto la persona es un ser social en cuyo proceso de socialización y aprendizaje necesita establecer relaciones con los demás de modo armonioso, y la percepción positiva o negativa que llegue a tener de sí misma está influenciada o determinada por la forma como se percibe. De allí que si este ser humano, como el caso que se estudió, se desempeña en una institución de salud, como son los hospitales militares, las interrelaciones personales están direccionadas hacia un enfoque de relación de ayuda centrado en la persona a quien se debe sanar. Las relaciones interpersonales como elemento del sistema organizacional, están afectadas por los subsistemas de comunicaciones, y por el estrés, así como por otros procesos organizacionales en los hospitales militares, los cuales de una manera u otra tejen una red intrincada de aspectos biosociales, pudiendo entrabar las interrelaciones de ayuda, evitando que éstas sean edificantes, y provean satisfacción a los pacientes necesitados de salud, siendo el impartirla la misión del proceso gerencial. Planteamiento que se reconstruye desde la aplicación de la teoría de Habermas (1987), la cual sostiene que mediante la expresión de los individuos, del lenguaje y la comunicación, se puede llegar a un sistema social más justo, un espacio de entendimiento y consenso, de aceptación y cooperación, como basamento de un nuevo pacto social y la transformación social. Tal espacio remite a considerare la extensión de la teoría de acción comunicativa del autor citado. Sin embargo, el sistema de interrelaciones personales está conectado con una situación de carácter biosocial como lo es el estrés, elemento que en los centros de salud, conforma una plataforma común del proceso gerencial ya que las interrelaciones están en un marco de salud/enfermedad y la paradoja de vida/muerte, lo cual arroja una gran carga de elementos de comportamiento, altamente humanos y muy poco organizacionales (externos), establecido en un sistema de compromisos indivisibles entre los 186 APROXIMACIÓN A LA COMPRENSIÓN DE LA PRAXIS GERENCIAL EN LOS HOSPITALES MILITARES DESDE UNA PERSPECTIVA BIOÉTICA seres humanos que gerencian la vida/muerte en estas instituciones asistenciales. Las interrelaciones pluridimensionales, son multifuncionalmente direccionadas. Se evidencian interrelaciones entre: pacientes/pacientes, pacientes/gerentes, pacientes/familiares/gerentes, pacientes/familiares, gerentes/gerentes, y en todas se espera que la organización medie como un elemento dinamizador salvador de sus condiciones, de su finalidad que es ayudar, salvar vidas, elemento que directamente establece relaciones y conexiones con otros elementos o subsistemas organizacionales como son la practicas gerenciales, y las emociones en este sistema de relaciones. En consecuencia, se tiene que las fronteras de diferentes concepciones teóricas en este estudio investigativo son difusas, borrosas y si bien el investigador hace una “división”, ésta solo es un asunto argumentativo para allanar el camino hacia interpretación y comprensión, pero, en realidad, en el devenir cotidiano de la gerencia de los hospitales existe un intrincado tejido de interrelaciones formales, e informales con alta sensibilidad y que deben ser soportadas en principios de bioética para la consecución de la vida. Tal vez pareciera fácil teorizar en torno a las principales características u otras acepciones de las interrelaciones, como dispositivos valiosos en la gerencia hospitalaria, pero esto sería reduccionista, ya que la teoría transciende la relación personal e íntima que implica solamente un compromiso recíproco de ayudar y de querer recibir ayuda. Se demanda pues, una gerencia que sea honesta intelectual y emocionalmente, que sea capaz de respetar a los otros (enfermos o personal) por su dignidad como tal, como elemento ético y organizacional, que este soportada en un proceso comunicativo sincero, oportuno, veraz, valiente, comprensible, accesible, congruente en su lenguaje, y que no coloque en indefensión a quienes lo solicitan. Contrariamente a lo expuesto, sería evidenciar dificultades dentro del proceso de interrelaciones, las cuales afectan la manera de desafiar la 187 APROXIMACIÓN A LA COMPRENSIÓN DE LA PRAXIS GERENCIAL EN LOS HOSPITALES MILITARES DESDE UNA PERSPECTIVA BIOÉTICA relación gerencial y terapéutica con los pacientes entorpeciendo la misión del hospital que es comunicar para la vida. Inmediatamente se presentan los semblantes que permitieron la conformación del constructo teórico interrelaciones organizacionales, según se evidencia en la figura 16. Figura 16. Interrelaciones Organizacionales Fuente: Elaboración propia (2010) Gestión Organizacional. De la gerencia a la gestión Utilizando el planteamiento de incertidumbre, la gestión en los hospitales militares aparece, como un complicado tejido de acontecimientos, en los cuales las relaciones de diferentes elementos se alternan, se trasladan o combinan y de este modo, determinan la textura del todo en este caso de la gestión organizacional (Heisemberg, 1958) La gestión es uno de los elementos más abstractos y a la vez más discutidos, analizados y contextualizados por parte de los tecnócratas administrativos dentro de la jerga gerencial moderna. Sin embargo 188 APROXIMACIÓN A LA COMPRENSIÓN DE LA PRAXIS GERENCIAL EN LOS HOSPITALES MILITARES DESDE UNA PERSPECTIVA BIOÉTICA actualmente, la gestión no se reduce al cumplimiento de varios procesos administrativos fundamentales, a través de los cuales era posible convertir los recursos de la organización en productos o servicios de calidad. Si no que implica una diversidad de aspectos involucrados en la coherencia de grupos humanos y recursos limitados para aprehender soluciones, desenlaces, consumaciones en un entorno turbulento, y borroso, nada definido (Drucker, 1980) En el proceso de búsqueda de un significado para revelar y declarar lo que complica e implica la gestión, se colisiona en el camino con locuciones que enuncian la gestión como esencialmente análoga a la ejecución, a la condición de hacer, de combinar pretensiones y fines bajo la deducción de la usanza eficaz de elementos y capacidades para obtener metas dentro de cuantificaciones aprobadas de eficiencia. Asimismo, está engalanada con mecanismos primordiales que se refieren a la estrategia, los transcursos internos, la cultura, los beneficios y el entorno. Pero estos constructos, o pretensiones de constructos, dejan de lado el elemento que en este caso, en la gerencia de los hospitales militares, hilvana la gestión en los mismos, y tal vez la proyecta como indefinible e inencajable en los postulados de la visión gerencial que se tiene en la teoría tradicional. No se trata aquí de ver la gerencia como un elemento, un aspecto, o parte del proceso de administración y control, sino de un entramado complejo de la concepción neo gerencial fundada en la recuperación del sentido humano en las organizaciones hospitalarias. Aquí la gestión es un “argumento” que permea el poder, que justifica la usanza de políticas públicas extra organizacionales y supra sistemas políticosociales dentro de los hospitales militares. Es ejercicio del poder materializado en la imposición de las políticas públicas, que deviene masificación de la asistencia y que conlleva a que la gestión de los hospitales desemboque en la despersonalización y deshumanización del personal. 189 APROXIMACIÓN A LA COMPRENSIÓN DE LA PRAXIS GERENCIAL EN LOS HOSPITALES MILITARES DESDE UNA PERSPECTIVA BIOÉTICA En términos tradicionales, no tiene la gestión una conexión con el hacer dentro del desenvolvimiento organizacional del centro de salud, sino que permite el ejercicio del poder por encima del cumplimiento de los fines de la organización, aun cuando, como un contrasentido, las reglas de poder se imponen como “misiones para salvar vidas”, no son puentes que unen la necesidad de salvar vidas, sino que generan rupturas dentro del entramado de gestión. Comprender el proceso de salud-enfermedad requiere dos puntos de vista distintos entre sí y a la vez complementarios. De un lado la enfermedad padecida por una persona como realidad objetivamente considerada y por otro la enfermedad subjetivamente vivida. Ante la realidad concreta y la realidad construida por los sujetos que hacen gerencia, el proceso gestionario organizacional es más retórico que argumental, o solo comporta un guión en el cual la conceptualización traducida en ejecución, se convierte en paradojas, incongruencias y contrasentidos de vida-muerte. La gestión péndula entre estos elementos contradictorios que son su contrafuerte. Del mismo modo, también se evidencian discordancias gestionarías contrapuestas que regentan el proceso tales como la salud-enfermedad, el bien-mal, lo ético-antiético. Lo paradójico evidencia el hecho de que el paciente en este proceso, es convertido en un sujeto pasivo y despersonalizado, donde es más importante la erradicación de la enfermedad que comprender y tratar al paciente desde su singular condición humana. Aspectos que claramente tocan y penetran concepciones éticas en los hospitales militares como organizaciones de salud, buscando proveer salud, y atender personas enfermas o en riesgo de morir, así como también no recuperar completamente la salud, ya que la gestión está referida a decisiones con la vida de las personas y no directamente con los recursos, las metas, los controles, las políticas u otros elementos tradicionales considerados como centrales en la gestión de cualquier organización. 190 APROXIMACIÓN A LA COMPRENSIÓN DE LA PRAXIS GERENCIAL EN LOS HOSPITALES MILITARES DESDE UNA PERSPECTIVA BIOÉTICA Otro factor vinculante en esta tríada gestionaria confluye en lo transcomplejo (Morin, 2000 op.cit.), que alcanza este subsistema de salud, contextualizándolo dentro del macrosistema de salud venezolano. La gestión, no aparece como un elemento simplista o reduccionista sino multi perspectivista, e interrelacionada, se presenta en un contexto hospitalario cuya complejidad no desecha lo simple, sólo lo integra. Se abre la gestión como un sistema interrelacionado, multidisciplinario, multidimensional, pluricultural, multívoco, que transversaliza una multi complejidad- dimensionalidad de grupos sociales, especialidades médicas, personalidades individuales, niveles organizacionales, enfermedades, padecimientos, sentimientos, así como de complejas formas de vivir o morir. A este complejo entramado pueden sumarse específicas manifestaciones de los seres humanos en una multi dimensionalidad de la realidad hospitalaria, de la interacción gestionaria, de la conjunción entre los diversos procesos que conforman la totalidad, de una visión universal del hospital. Esta gestión se constituye en una tríada entendida a través de la dinámica del conjunto, de la conciencia de la unidad y la interrelación mutua de todas las cosas y acontecimientos, la interdependencia y transitoriedad de la realidad de la gestión organizacional en los hospitales militares, así convergen en una tríada de inseparabilidad: el poder, la paradoja vidamuerte, y la complejidad del tejido organizacional, la consideración de la simplicidad tiende en la dinámica de la organización hospitalaria, a convertirse en una entidad transcompleja al trascender su propia complejidad. Seguidamente se presenta en la figura 17, el sistema que permite evidenciar una prosecución conductora del ideario que caracteriza la gestión organizacional en los hospitales militares. 191 APROXIMACIÓN A LA COMPRENSIÓN DE LA PRAXIS GERENCIAL EN LOS HOSPITALES MILITARES DESDE UNA PERSPECTIVA BIOÉTICA Figura 17. Gestión organizacional Fuente: Elaboración propia (2010) Emotividad La emotividad es un constructo para hacer referencia al espacio vital de los sentimientos en concordancia con lo nocional del pensamiento humano y sus característicos estados psicológicos y biológicos y a una variedad de tendencias a actuar (Goleman, 2001). De esto deriva que pueden existir una multiplicidad de emociones, junto con sus combinaciones, variables, mutaciones y matices, yaciendo efectivamente en la emoción, más sutilezas de las que puede ser posible apreciar; ellas definen el colofón de la interacción humana: se vive en el lenguaje, el amor y las emociones tal como lo señala Maturana (1996 op.cit). En la dimensión comentada, fundamentalmente prevalecen las percepciones subjetivas sobre los procesos organizacionales del hospital (específicamente aquellas inherentes a la vida y la muerte), sobretodo la valoración que se le otorga al instinto, al sentimiento o a la sensación que se tiene de elementos propios y sin límites de la gestión organizacional, en lo concerniente a las paradojas vida/muerte que esto implica. Esta dimensión 192 APROXIMACIÓN A LA COMPRENSIÓN DE LA PRAXIS GERENCIAL EN LOS HOSPITALES MILITARES DESDE UNA PERSPECTIVA BIOÉTICA emotiva subyace al complejo entramado gerencial, y es la justificación para la actuación del recurso humano en lo referente a las actitudes y uso de recursos, ausentismo, actuaciones y acciones hacia el logro de las metas organizacionales. Sobre el asunto planteado, algunos autores como Fajardo (2004), expresan que el trabajo en hospitales donde se incluye el cuidado del enfermo, es complejo y diversificado, muchas veces “invisible” por la dificultad de especificar la complejidad emocional y material que incluye. En este contexto puede afirmarse, que el acontecimiento emocional hace al trabajador del hospital en ocasiones, sucumbir a lo vulnerable o fortalecerse frente al hecho, pareciera que en este caso lo opcional consiste en resistir a la vulnerabilidad trasformando el apoyo emocional en una fortaleza que nada tiene de emotiva en cuanto a identificación con el paciente. La emotividad es en este aspecto un discurso interpretacional de desasosiego e incertidumbre referido al aspecto existencial que toca los sentimientos evidenciados por el gerente del hospital, y las emociones que éstos despiertan en su interior y que serán manifestadas exteriormente a través de una respuesta fisiológica y de comportamiento, según la experiencia subjetiva que tienen de dichos sentimientos. Conducta que en ocasiones transita por un camino que los aleja del ideal de ayuda a la persona que sufre, y los conduce a desintegrar sus propios sentimientos, imbricando sus propias emociones, complicando y oscureciendo el proceso gerencial. Como último elemento dimensional irrumpe la emotividad como narratividad que deconstruye el sentido de lo humano, viéndose como una solución de continuidad que acopla lo emotivo con lo ético, que no lo separa. Esto ya que su vinculación con el bien y el mal, lo justo y lo injusto, es la cotidianidad del gerente en un centro de salud donde, como ya se expuso, se hacen evidentes las paradojas continuas y permanentes de la vida y la muerte, de todos los conflictos que esta disonancia encierra, los cuales 193 APROXIMACIÓN A LA COMPRENSIÓN DE LA PRAXIS GERENCIAL EN LOS HOSPITALES MILITARES DESDE UNA PERSPECTIVA BIOÉTICA convergen en la puesta en escena de reacciones emocionales y debates recíprocos. Narrar las emociones que se suscitan en los gerentes y enunciar el deber ser ético, o el sufrimiento, no necesariamente es una excusa para justificar las actuaciones, o para reaccionar frente a una decisión organizacional; esto conlleva percepciones subjetivas que soportan y transversalizan las acciones gerenciales con conductas opuestas donde las emociones asumen una función relevante y definen el talante comportamental del gerente. A continuación se expone la figura 18 correspondiente a la emotividad antes discutida. Figura 18. Emotividad Fuente: Elaboración propia (2010) Ética Gerencial La ética transpone al pensamiento aristotélico filosófico, a la filosofía cuyo objeto de estudio es la moral, concebida como un cuerpo de normas que rigen la conducta de individuos, pero lleva intrínseca una paradoja: lo bueno y lo malo (Kant, 1987 op.cit.). Por ende para que puedan considerarse 194 APROXIMACIÓN A LA COMPRENSIÓN DE LA PRAXIS GERENCIAL EN LOS HOSPITALES MILITARES DESDE UNA PERSPECTIVA BIOÉTICA buenas las acciones, deben estar apegadas a la ética y supeditadas a la reflexión racional, a una normativa formal, sobre qué se entiende por conducta buena y en qué se fundamentan los denominados juicios morales. La ética gerencial evidenciada en los hospitales militares podría caracterizarse como utilitarista, autocrítica, fragmentaria, abstracta y reinterpretativa. Los elementos conceptuadores surgen de la cotidianidad de la gerencia de dichos centros de salud, allí se realizan acciones organizacionales enmarcadas dentro de conductas que suponen los mejores efectos para los pacientes, para los empleados o para los gerentes; esto no es más que un planeamiento utilitarista del concepto ético. La ética se transparentaliza como autocrítica, o como puede llamarse si hay un atrevimiento con los filósofos, de ética crítica; como aquélla que está apegada al normativismo. Los gerentes son críticos de sus conductas éticas, se manifiestan apegados al normativismo, pero no se proponen comprobar lo que es, sino enunciar lo que debe ser, cómo debe ser su comportamiento organizacional en los hospitales y en ocasiones manifiestan que son responsables de los reglamentos, normas, pero que éstas no son seguidas de manera conforme o uniforme. Está claro que las normativas para gerenciar deben estar apegadas a la ética, pero ésta no puede suplir la responsabilidad de la decisión gerencial. Una gerencia de sistemas de salud no se logra con normas, o éticas enjunciadas o críticas, porque muchas veces ocurre que quienes más critican su existencia piensan que los asuntos éticos se contrastan con vaguedades del ejercicio gerencial. Recurriendo a Mill (2002), puede contrastarse el comportamiento gerencial ético con el utilitarismo, partiendo del hecho que este último consiste en el ideal de perfección de la moral utilitarista. Y que como un medio para conseguir con mas aproximación este ideal, el utilitarismo invoca que las leyes y disposiciones sociales colocan la felicidad y/o el interés de cada individuo, del modo más aproximado, en armonía con el interés común; de modo que se establece una unión indisoluble entre su propia felicidad y la 195 APROXIMACIÓN A LA COMPRENSIÓN DE LA PRAXIS GERENCIAL EN LOS HOSPITALES MILITARES DESDE UNA PERSPECTIVA BIOÉTICA práctica de aquellas formas de conducta, positiva y negativa, que la consideración de la felicidad universal prescribe. El ideal ético utilitarista conductualiza el comportamiento gerencial en los hospitales militares; de allí que los gerentes afirman que sólo conciben su comportamiento asociado a la felicidad, pero en la práctica se evidencia una ética reinterpretada en oposición con el bien general, reinterpretada porque no todas las situaciones están sostenidas en asuntos éticos, las decisiones no todas se corresponden con un mandato ético, normativo o moral sino consecuencialista, porque realmente el bien o la felicidad de una persona puede ser la felicidad de todos, del conglomerado comunitario. O en contrapartida pueden existir decisiones gerenciales que para lograr la felicidad o la vida de algunos enfermos, pueden sacrificar la vida de otros. Es una ética reinterpretada, porque las consecuencias de las acciones gerenciales en los hospitales están siendo asociadas supuestamente, más a la salvación de vidas que a la realidad con la cual se gerencian los hospitales, partiendo del hecho que la imposición y cumplimiento de acciones impuestas por el poder, obliga a conductas éticas gestionarias que se interpretan y reinterpretan en el contexto del cumplimiento de estos mandatos y hasta se justifican si las consecuencias éticas acarreadas son negativas desde el punto de vista doblemente paradójico de la vida y la muerte. Se vislumbra entonces, una ética gerencial como abstracciones, como algo que no corresponde al devenir organizacional en los hospitales militares, o tal vez que parece no corresponderse con el contexto al cual hace referencia y pueden por tanto notarse incoherencias manifiestas así como distorsiones en el manejo del contenido ético. Así, esta ética abstracta queda en un plano enunciativo, como un elemento que existe en un plano desconocido o poco entendido, lo que limita su aplicación y seguimiento quedándose en el imaginario. Frente a este planteamiento existe por tanto la situación de negación de la ética como tal en la gestión organizacional 196 APROXIMACIÓN A LA COMPRENSIÓN DE LA PRAXIS GERENCIAL EN LOS HOSPITALES MILITARES DESDE UNA PERSPECTIVA BIOÉTICA porque esta (la ética), se opone diametralmente al mero concepto ética, y transfigura su aplicación, su implementación no como planteamiento filosófico sino como práctica del accionar gerencial frente a requerimientos organizacionales que se asocian a la eterna paradoja del bien y el mal, de la cual ya se ha hecho alusión y que transversaliza la gerencia de los hospitales militares, es decir, se reconocen las evidencias de un discurso ético sin ética. A continuación se presenta la figura 19 ilustrativa de la ética gerencial en los hospitales militares. Figura 19. Ética Gerencial Fuente: Elaboración propia (2010) Concepciones sobre Organización e Institución Para Schvarstein (2000), diferenciar entre organización e institución es necesario a los fines de evitar confusiones conceptuales cuando se pretende ampliar el alcance de los elementos categoriales del discurso gerencial. En consecuencia, el autor citado señala que "…se definen las instituciones como aquellos cuerpos normativos, jurídicos, culturales, compuestos de ideas, valores, creencias, leyes que determinan las formas de intercambio social". (pág 26). De esta manera una institución puede concebirse como una entidad 197 APROXIMACIÓN A LA COMPRENSIÓN DE LA PRAXIS GERENCIAL EN LOS HOSPITALES MILITARES DESDE UNA PERSPECTIVA BIOÉTICA particular en cada sociedad y en cada momento histórico. Una institución se entenderá entonces como un nivel de la realidad social construida que tiene vinculación con los marcos regulatorios legales, por lo cual tiene presencia formal tanto en los grupos humanos como en las organizaciones. En el caso de las instituciones que administran los servicios de salud, la connotación institucional define los roles del personal administrativo, médico, de apoyo técnico o de cualquier nivel del ámbito laboral institucionalizado. Define también, en términos institucionales, al sujeto denominado paciente; según esa visión, la institución salud prescribe los modos instituidos del desempeño de sus trabajadores (pág. 26). Se acepta así que la institución salud establece la interacción entre el profesional que posee el dominio del conocimiento frente al usuario que demanda el servicio; en esta interacción, ambas personas están mediatizadas por el llamado tratamiento administrado, que hace alusión en general a un sujeto. En términos de la psicología de la organización (Schvarstein, 2000 op.cit.), la institución se pronuncia sobre aspectos de carácter económico en la relación de servicios, determinando los canales y vías administrativas vinculadas de manera inequívoca al fenómeno económico; emergen allí procesos plausibles de control como las requisiciones, las dotaciones, destino de la dotación y otros procesos propios de los actos administrativos implicados. La noción de institución entonces no está constreñida a un término simple sino que se extiende en un concepto complejo, problematizado, de amplio alcance y de visibles efectos en la llamada dinámica organizacional. Los elementos planteados conducen a facilitar la interpretación de lo instituido, en coincidencia con Schvarstein, como “lo que está establecido, el conjunto de normas y valores dominantes así como el sistema de roles que constituye el sostén de todo orden social” (pág 26). Esta concepción de institución remite indefectiblemente a la aceptación de la idea de cambio o más aún, de cambio social, por cuanto se reconoce la emergencia de una 198 APROXIMACIÓN A LA COMPRENSIÓN DE LA PRAXIS GERENCIAL EN LOS HOSPITALES MILITARES DESDE UNA PERSPECTIVA BIOÉTICA fuerza instituyente que si no es debidamente direccionada puede generar problemas en el orden institucional. Frente a la dialéctica de la institución y lo instituyente, se hace presente el concepto de organización como el sustento material de las abstracciones, como el lugar donde estas se materializan y desde donde se producen los efectos sobre las personas que las constituyen. Las organizaciones son entonces, siguiendo a Etzioni (2000): “…unidades socialmente construidas para el logro de fines específicos”. Una organización puede comprenderse como una entidad real de construcción social; en la última acepción, puede aplicarse de manera directa al aparato complejo denominado hospital y al proceso complejo que se cumple en su interior en la dialéctica organización-institución salud y que suma otros procesos también complejos como los relacionados con el trabajo y con la dinámica de gestión. Como puede evidenciarse, las organizaciones llevan implicadas una multiplicidad de instituciones, cuestión que le hace adquirir el carácter de instancia compleja; en esta, se cumplen procesos de variada índole que entrecruzan lo institucional, lo organizacional y que potencian la adquisición de consistencia interna en la organización, facilitan definir la identidad organizacional y delinean el quehacer de esta, la visión a futuro y la complejidad dialéctica que asiste a la dupla institución- organización. Como consecuencia de la visión institución-organización, los posibles conflictos que ocurren entre estas dos instancias obedecen en la realidad, a procesos de interacción dentro del grupo de personas que se ubican en la organización o entre los grupos que configuran la cultura organizacional; ambas se vinculan al concepto relaciones organizacionales, que en el orden simbólico, define los significados, la lógica de los propósitos, las racionalidades presentes en la organización y la dinámica misma que sigue ésta. Por lo tanto, las nociones de institución y de organización se asocian con lo que en términos gerenciales se conoce como comportamiento organizacional. Como el despliegue conceptual sobre organización e 199 APROXIMACIÓN A LA COMPRENSIÓN DE LA PRAXIS GERENCIAL EN LOS HOSPITALES MILITARES DESDE UNA PERSPECTIVA BIOÉTICA institución refiere a una entidad prestadora de servicios de salud, la interrogante orientadora de la conceptualización posiciona la discusión en la pregunta ¿Qué es la vida?; tradicionalmente esta interrogante se ha tratado fuera de la noción de ciencia sin embargo cuando se le enfoca científicamente, se recurre al auxilio de la ciencia conocida como biología. En este campo, los múltiples niveles desde los cuales se estudia la vida proporcionan los criterios que revelan el origen, mantenimiento, evolución y extinción de la vida; de este modo, la preocupación por el contenido de la interrogante gira hacia los problemas de carácter filosófico científico. La noción de vida en la perspectiva biológica tiene entonces diferentes acepciones, una de ellas es la que transporta la noción de biosistema, esta concepción considera que los sistemas vivos, compuestos de sistemas fisicoquímicos, tienen propiedades emergentes que pueden ser ubicadas cuando se observan en términos de organismos en su ambiente, cuando se consideran sus subsistemas tales como: moléculas, cédulas, órganos, o cuando se consideran los llamados supersistemas; es decir, las poblaciones, comunidades, ecosistemas. Esta interpretación sistémica de las cosas vivientes según lo planteado por Bunge y Mahner (2000), ha sido transferida al ideario de otro tipo de organizaciones que están referidas a estructuras en algún modo similares a los sistemas vivientes tal como ocurre con las denominadas organizaciones empresariales. La caracterización de estas organizaciones como sistema vivo incluyen referencias a su origen, su historia evolutiva, y a las condiciones que le permiten evolucionar de modo que la concepción científica, proveniente de las ciencias biológicas, tiene un despliegue de fuerzas en un ámbito disciplinar diferente conceptualizado como administración o gerencia; allí, la arquitectura conceptual de soporte que se asume desde lo disciplinar concreto ha permitido incluir términos como retroalimentación, a autorregulación, homeostasis, auto organización y auto mantenimiento. El 200 APROXIMACIÓN A LA COMPRENSIÓN DE LA PRAXIS GERENCIAL EN LOS HOSPITALES MILITARES DESDE UNA PERSPECTIVA BIOÉTICA planteamiento precedente explica la razón por la cual en los discursos correspondientes a la gerencia, es usual conseguir denominaciones que se refieran a las organizaciones como sistemas vivos denotando en ellos funciones y roles que se entienden como entidades específicas de un biosistema; así, en gerencia se puede hablar de órganos, procesos, roles, evolución y otros elementos categoriales desde los cuales se intenta definir la característica de una empresa. En organizaciones de servicios que se asocian al espacio particular de la salud y con especificidad en aquellas organizaciones dedicadas a la prestación de servicios de salud, no es sólo la transferencia de los conceptos biológicos lo que prevalece, sino que también hay una fuerte tendencia contemporánea a la aplicación de fundamentos de ciencia que trascienden el cerco de la ciencia administrativa. Tal es el caso de la traslación de conceptos vinculados a los criterios de corte axiológico que provienen del tratamiento a los organismos vivos en los campos de control propio de las organizaciones empresariales. Este es el fenómeno de traslación lingüística que ocurren cuando en la gerencia de los sistemas de salud se habla en principio, de los preceptos bioéticos que bien pueden conseguir convergencia en una derivación conceptual simbiótica que se entenderá como biogerencia. Este constructo según lo señalan Bunge y Mahner (2000 op.cit.) no tiene pretensiones de aplicación o interpretación implícita sino que asume el carácter de enunciado, explicado desde una teoría y tiene implicaciones marcadas a través de la compleja jerarquía interteórica. Según sus criterios, la justificación argumental requiere, para el constructo anunciado, la introducción de algunos fundamentos ontológicos, semánticos y epistemológicos, como vía para dar consistencia a la orientación científica de tal constructo. Así, en el orden biofilosófico, la noción de biogerencia consigue ubicación en el trasfondo filosófico que incluye la lógica elemental de la 201 APROXIMACIÓN A LA COMPRENSIÓN DE LA PRAXIS GERENCIAL EN LOS HOSPITALES MILITARES DESDE UNA PERSPECTIVA BIOÉTICA conceptualización y la ontología del término a través del cual se intenta interpretar el control de la organización. De este modo, tal como lo plantean estos autores, proponer como concepto de uso un constructo que sea afín al formato axiológico de bioética y que comprenda también el alcance conceptual de gerencia, incorpora de entrada un canal referencial para la noción general de gestión en sistemas de salud, el cual provee fundamentación fuerte para unificar conceptos transferidos desde biología como visiones axiológica con los términos ya conocidos del discurso fuerte del campo gerencial. Tal recurso es una arista transformacional del lenguaje o una derivación del giro lingüístico del que nos habló Wittgenstein (1987 op.cit). Las consideraciones que se hacen sobre la bogerencia tienen su fundamento en la perspectiva bioética, desde la cual se hace posible generar un nuevo constructo que asocia la bioética con la conducción de las organizaciones; en este caso, aquellas prestadoras de servicios de salud, a través de lo que se llama gestión o gerencia empresarial. A este último constructo se le puede denominar biogerencia. Así a partir de esta afirmación, se tomaron los sistemas biológicos en los cuales es vital la consideración que se le hace al hombre como ser vivo, como ser natural, de modo que todo el elemento referencial que hace alusión al ser biológico se consigue en la formulaciones que los teóricos exponen cuando se posicionan en el ámbito de las ciencias biológicas, tal es el caso de Maturana y Varela (2003) en su texto “El árbol del conocimiento”. Desde el pensamiento de Maturana y Varela, (op. cit) los argumentos van a estar construyéndose en torno a una preocupación que trascendió la obra de estos dos grandes pensadores, esto asociado con la interrogante que se hacen los autores señalados sobre las ciencias sociales, a la economía, a la política, a la administración, a la gerencia. Sobre esto, es necesaria una de la conducta, de modo que ésta primera preocupación insta a plantearse también sobre las dificultades para 202 APROXIMACIÓN A LA COMPRENSIÓN DE LA PRAXIS GERENCIAL EN LOS HOSPITALES MILITARES DESDE UNA PERSPECTIVA BIOÉTICA desarrollar cualquier teoría que considere la intencionalidad de la conducta del ser humano, la autocrítica y la auto conducta, si se desconoce la naturaleza del ser humano porque éste tiene su propia naturaleza. Con relación a estos planteamientos, se hace necesario entonces, pensar qué elementos de carácter axiológico se relacionan al ser humano como ser natural ser vivo; esta situación hace devolver la mirada a las teorías que signan la forma colateral de la naturaleza humana del ser y qué elementos de las ciencias biológicas obligan a interpelar cuál es la organización de todo ser vivo, cuáles son las entidades generadoras de la conducta y cuál es la organización del sistema social humano. En esta primera interpelación del pensamiento de estos estudiosos es necesario aclarar que la consideración del sistema social humano establece una separación con los teóricos de la sociología clásica que la miraban solamente como organizaciones sociales, tal es el caso de las instituciones educativas, instituciones religiosas, la familia, quedan identificadas como organizaciones meramente sociales. Esta mirada coloca la visión reduccionista de las organizaciones empresariales dentro del paradigma newtoniano o en la visión de la lógica matemática tradicional dejando de lado la consideración del hombre de generar procesos de autoconciencia, autorregulación o cómo puede decirse en términos ideológicos, como entidad autoreferente. Desde la mirada de la ciencia biológica la interrogante central sería establecer cuáles son y cómo son las relaciones conductuales humanas que generan todo esto, para considerar desde la visión axiológica, el comportamiento de una sociedad o de las organizaciones, estamos hablando de la ética de los valores y se pueden mirar entonces claramente, las organizaciones sociales, entre ellas las organizaciones empresariales, y dentro de éstas la organización de servicio, tal es el caso de la instituciones asistenciales; cabe preguntarse entonces, desde qué perspectiva ética y moral se presenta al hombre como un ser vivo, como ser natural y cómo es 203 APROXIMACIÓN A LA COMPRENSIÓN DE LA PRAXIS GERENCIAL EN LOS HOSPITALES MILITARES DESDE UNA PERSPECTIVA BIOÉTICA su desenvolvimiento en ellas. Los otros aspectos que debemos abordar son relativos a la discusión de eticidad moralidad y cómo éstos se transfieren al ser humano como ser vivo y muy especialmente cuando se trata de organizaciones prestadoras de servicio de salud, en este caso la consideración de ética y moral con respecto a la naturaleza del ser humano, cobra una relevancia especial, así como su visión del manejo operacional en la organización; estamos hablando de esa conciencia que debe tener el gerente respecto a los usuarios y los procesos propios de los servicios de salud. Las premisas señaladas indican que para la conducción de organizaciones de cualquier naturaleza, que incluya a las organizaciones prestadoras de servicios de salud, el elemento principal a reconsiderar, es que debe girarse la mirada hacia la naturaleza humana, la persona y esto es entonces coincidente con el planteamiento de Maturana y Valera, donde se esboza que el universo de conocimientos, de experiencias de percepciones del ser humano no hacen posible explicarlo desde una perspectiva independiente de ese mismo universo; entonces el conocimiento humano, las experiencias, las percepciones, sólo pueden conocerse desde sí mismos. Es decir no hay términos desde la perspectiva de las ciencias biológicas como lo refiere Maturana, no hay posibilidad de una construcción teórica parcelada, que no tenga visión de ciencia integradora de la conducta humana, desvinculándose de la naturaleza biológica de la persona, esto tiene implicaciones fuertes en el uso o el tratamiento de los sistemas teóricos de la ética, de la moral, para examinar bajo cuáles criterios de carácter ético s e establecen las interacciones humanas en las organizaciones empresariales, en las organizaciones prestadoras del servicio de salud; si hay un desconocimiento de la condición biológica de la persona, de la condición del ser humano como ser natural hay una dificultad para establecer regulaciones tanto de carácter ético como aquellas que tengan que ver con la valoración de los actos morales del ser humano y referentes, que solo se pueden 204 APROXIMACIÓN A LA COMPRENSIÓN DE LA PRAXIS GERENCIAL EN LOS HOSPITALES MILITARES DESDE UNA PERSPECTIVA BIOÉTICA considerar en el ámbito disciplinar de la bioética. De la reflexión precedente coincidimos con la afirmación de ambos autores en los términos de que cuando se acepta la limitación de una suposición apriorística relacionada con la objetividad que la ciencia reclama, se produce la comprensión del fenómeno social que asumimos como fenómeno gerencial, una dificultad que está asociada con la imposibilidad de visualizar en extenso, la participación generadora del mundo cultural que cada ser humano tiene como componente en la constitución del sistema de referencias que emplea, llámese administración, llámese gerencia, economía, o algún otro ámbito referencial en el cual la persona haya sido investida de responsabilidades sociales generales. Aquí surge una variante en la direccionalidad del discurso, que se desprende desde la concepción de los sistemas biológicos, ésta contiene la consideración de que el que hace gerencia en una organización empresarial es en primera instancia, un ser humano, es entonces un ser vivo, es entonces un ser biológico, que tiene autoconciencia y en ese proceso de autoconciencia emerge una consideración especial a su sistema referencial, que alude a que tiene que mirarse en dos grandes planos: en el plano del observador que mira el fenómeno gerencial y en el plano de lo observado como entidad observada que está asociada a cómo se manifiestan sus conductas personales o sus conductas morales, en término de su condición de persona, esa doble dimensión del observador y el observado es lo que ciertamente requiere el uso de los sistemas axiológicos que propugnan la condición normativa de la ética y la conducta moral del sujeto. Una aseveración de la exposición ya hecha, se encuentra en el planteamiento de Maturana y Valera (1998 op.cit.) quienes señalan lo siguiente: lo que la ciencia ha abierto a todas sus disciplinas y en específico a la ciencia de la vida y las ciencias sociales, con los procesos de decisiones y políticas sociales, en aras de estas últimas, no es la particular verdad de una nueva ideología, puesto que en el mundo científico se maneja con confirmación y 205 APROXIMACIÓN A LA COMPRENSIÓN DE LA PRAXIS GERENCIAL EN LOS HOSPITALES MILITARES DESDE UNA PERSPECTIVA BIOÉTICA es de validez experencial universal en el ámbito humano, sino una nueva perspectiva sobre la naturaleza humana, una nueva cumbre desde la cual podemos visualizar coherentemente el propio valle donde vivimos. Así entonces, desde la perspectiva de los sistemas biológicos las consideraciones que se explicitan respecto la bioética están signadas por planteamientos, como el que ellos hacen sobre la necesidad de actuar responsablemente frente a las fuerzas que signan como opresoras por el poder, frente a lo cual sostienen que la liberación del ser humano está en él encuentro profundo de su naturaleza consciente consigo misma, esa conciencia es social, a la cual no se puede llegar por el camino del conflicto, en sus múltiples dimensiones; el camino de la libertad es la creación de circunstancias que liberen al ser social sus profundos impulsos de solidaridad hacia cualquier ser humano, esto quiere decir que no es solamente la mirada que se hace desde los sistemas biológicos a la condición natural del ser humano, sino también la mirada que se hace a la noción de poder que se refleja en los procesos relacionales de la persona como el sistema mundo, la auto organización, la autopoesis, la autoconciencia, la condición autorreferencia, que tiene todo ser humano se despliega en el componente del poder, entonces puede plantearse en concordancia con lo sostenido por los autores en referencia. Si pudiésemos recuperar para la sociedad humana la natural confianza de los niños en los mayores tal sería el mayor logro de la inteligencia operando en el amor jamás imaginado, la propuesta de Maturana y Valera se enfoca entonces a una razón de carácter ontológico, una razón de carácter gnoseológico y una razón de carácter teleológico, tres grandes elementos para posicionar el ideario del sistema biológico como canal potencial para la construcción de los criterios bioéticos que regirían la interacción del hombre en sociedad o del hombre con el sistema mundo. En el ámbito ontológico, ambos siembran un precedente con relación a la consideración del ser, del ser humano en la convergencia de un sistema 206 APROXIMACIÓN A LA COMPRENSIÓN DE LA PRAXIS GERENCIAL EN LOS HOSPITALES MILITARES DESDE UNA PERSPECTIVA BIOÉTICA biológico, de un sistema natural vivo y desde allí despliegan la fuerza del pensamiento para aportar concepciones que posibilitan la interpretación del surgimiento de respuestas de bioética a la necesidad de las convenciones que regulan el comportamiento humano en sociedad o en la interacción del hombre con el sistema mundo. Los planteamientos de estos estudiosos tienen también una respuesta de asentimiento en lo que se ha de denominado la epistemología de la biología, entonces la fenomenología de lo viviente, la problemática de lo viviente, la problemática de la evolución y los elementos que caracterizan los sistemas biológicos; como una derivación de la idea de cibernética se discuten en términos de teorías que tienden a desarrollar la dialéctica en los discursos que dan cuenta de los sistemas biológicos, así se puede tomar como referencia lo que Piaget (1998) plantea en el Tratado de lógica del conocimiento científico, tomo V, referido a la epistemología de la biología, a saber, en el sentido epistemológico, la biología o las ciencias biológicas enfrentan una disquisición que se hace sobre la consistencia a lo anunciado, la cual hicieron desde siempre como ciencia y que toman un nuevo rumbo con los descubrimientos que tienen que ver con la evolución de los seres vivos, que tienen que ver con los descubrimientos del genoma humano, que tienen que ver con la nueva epistemología, que centran el ideario de discusión de la construcción científica, más desde el plano de la biología que del tradicional plano de la física y la lógica matemática. En tales términos cuando este autor, hace referencia a la fenomenología del ser viviente y la mirada epistemológica sobre los seres vivos señala que a un sistema vivo se le puede abordar no con referencia al conjunto de los seres, sino precisamente como un sistema, como una totalidad, lo remite a la lógica interna de su propia coherencia, esto es convergente con la idea que sostienen Maturana y Valera al considerar al ser humano como ser natural, como ser biológico, sin olvidar que es una totalidad. Como una noción de cierre, se puede citar el planteamiento de 207 APROXIMACIÓN A LA COMPRENSIÓN DE LA PRAXIS GERENCIAL EN LOS HOSPITALES MILITARES DESDE UNA PERSPECTIVA BIOÉTICA Maturana (2000), en el texto “El sentido de lo humano”, cuando señala, refiriéndose a la búsqueda de referentes del sistema biológico, que esto da lugar a la consideración bioética que signa a la operatividad de los sistemas biológicos, sobre el asunto, señala lo siguiente: si se altera alguno de los elementos constitutivos del sistema biológico humano también se alteran los demás componentes, si se crea un desbalance o distorsión por ejemplo del sistema inmunitario, éste entonces va a crear una serie de desbalances o distorsiones de los procesos internos que regulan la normal constitución de los procesos que Maturana (1996 op.cit.) llama procesos tisulares. Asimismo, plantea que la existencia de un ser vivo en armonía con sus circunstancias, se debe a la armonía interna que le permite moverse adecuadamente en un espacio de existencia legítima y la única circunstancia que hace que la existencia humana sea legítima es la armonía con las circunstancias del otro, como una derivación de la cita de Maturana se tiene que el sentido de lo que está señalando, apunta a la necesaria consideración de quien hace gerencia a la condición en primer lugar del ser humano, de su propia persona y, desde esa perspectiva, girar la mirada hacia la condición humana de las personas que lo rodean, llámese usuarios de los servicios que él administra, o llámese personal de apoyo en el quehacer rutinario de la gerencia. Para la discusión sobre bioética es necesario ceñir el argumento que tiene que ver con los sistemas sociales, ahí aparece la noción de Niklas Luthman (1998 op.cit.), quien señala que allí la consideración será desde la perspectiva de un sistema social que tiene asidero en las regulaciones, derivaciones de los sistemas axiológicos, ahí dichas consideraciones son de ética normativa desde la valoración que tiene lo observable de la conducta humana. Se trata entonces de la moral, ante lo cual señala el autor, que los sistemas sociales se constituyen a partir de la comunicación y ésta sólo tiene lugar cuando la selectividad de una notificación es entendida que puede ser utilizada para un estadio propio del sistema. Si esto es así, la postura de este autor refiere también a la visión de los teóricos que colocan el análisis 208 APROXIMACIÓN A LA COMPRENSIÓN DE LA PRAXIS GERENCIAL EN LOS HOSPITALES MILITARES DESDE UNA PERSPECTIVA BIOÉTICA de la interacción hombre-sistema mundo desde la perspectiva de los sistemas biológicos, para interpretar los condicionantes bioéticos en concordancia con los planteamientos de Maturana y Valera, puesto que hay una confluencia en el pensamiento de los tres teóricos citados en cuanto a que uno de los aspectos fundamentales de la constitución de los sistemas sociales y de los sistemas humanos es la comunicación en Luhman y el lenguaje para Maturana y Valera, de modo que no se está distante de la convergencia entre los dos discursos. En consecuencia Luhman (1998 op.cit) señala también que los sistemas sociales son conflictos potenciales y que sólo varían en la medida de la potencialidad del conflicto con el grado de diferenciación sistémica y con la noción de evolución que la sociedad muestra; de modo que aquí también cabe hacer referencia al valor que la comunicación tiene en el desarrollo de los sistemas sociales; con referencia al asunto, este estudioso expone un elemento fundamental en la dinámica de los sistemas sociales cual es el concerniente a la noción de poder; éste, contiene un ideario sobre la capacidad de exposición de las alternativas de acción humana, de modo que allí si la comunicación es la que prevalece en la dinámica del sistema social, la transmisión de las complejidades del proceso comunicacional estarían reduciéndose al entendimiento del poder. En el caso de la gerencia, hay una función expresa que se le asigna a las organizaciones y es la función comunicación, la cual no es solamente el manejo de los datos referenciales sobre la operatividad de la organización, sino que es la interacción entre las personas, entre los demás componentes de la organización y entre la organización y el contexto, en términos del uso de los sistemas comunicacionales. Cuando la gerencia se basa en la función de las regulaciones organizacionales, en la visión tradicional administrativa, entonces la comunicación sólo se convierte en un canal para difundir la información en la organización, para suministrar las regulaciones 209 departamentales o “las APROXIMACIÓN A LA COMPRENSIÓN DE LA PRAXIS GERENCIAL EN LOS HOSPITALES MILITARES DESDE UNA PERSPECTIVA BIOÉTICA instrucciones u órdenes” que se derivan desde la égida del poder, minimizando la función comunicación solamente a divulgar información que proviene de la gerencia hacia la estructura de la organización; si el desplazamiento de la racionalidad en una organización al principio por su naturaleza, asume una configuración vertical y pasa a una noción de organización flexible, articulada en planos diferenciados de la verticalidad, el poder, entonces hace un despliegue de fuerzas que reclaman convenciones del poder compartido y la posibilidad de reubicación de la noción de poder; esto se convierte en una potencialidad de premiar y castigar, sobre lo que el autor dice es la posibilidad de introducir una noción diferenciada de los sistemas que dieron pie a la noción de organización, para pasar a considerarlos como sistemas sociales, en los cuales lo que prevalece es la interrelación de lo comunicacional entre los seres humanos. Es así que, la función del poder tal como él lo señala, no queda totalmente descrita si se piensa que consiste simplemente en movilizar al subordinado a aceptar las órdenes del superior si no también quien detenta el poder de movilizarse para ejercerlo y en ello radica la mayor dificultad de los sistemas gerenciales fundados en la visión tradicional de la administración. La gerencia despliega información o suministra pautas comportamentales en la organización pero no alcanza a monitorear el grado de impacto que causa el cumplimiento o no del poder a través de las órdenes; la gerencia vista desde esa perspectiva, presenta limitaciones que obligan a mirar la condición de la conducta humana en la organización a través de la regulación axiológica tradicional en el giro que se hace de la racionalidad puesta en la visión de administración como ciencia hacia la administración con sentido humano. Allí, las cosmovisiones no están asociadas a los viejos conceptos del humanismo tradicional, sino que los conceptos van a asociarse ahora a la posibilidad de recuperación del sentido de lo humano desde la perspectiva de 210 APROXIMACIÓN A LA COMPRENSIÓN DE LA PRAXIS GERENCIAL EN LOS HOSPITALES MILITARES DESDE UNA PERSPECTIVA BIOÉTICA la consideración de la dinámica del sistema social en la comunicación y el despliegue de poder a través de la sensibilización que produce la función comunicación, adecuadamente dispuesta en términos de interacción comunicacional entre seres humanos, no a la égida del poder del que lo detenta a través de las órdenes, sino el establecimiento de convenciones que armonicen la internalización de lo comunicado o del contenido comunicacional en términos del poder compartido. Esta visión, hace diferente la noción de gerencia condicionada por la visión bioética desde lo que es la consideración de las regulaciones bioéticas desde los sistemas sociales. La tercera consideración es la atinente a los sistemas biofilosóficos, plantea un tejido argumental diferenciado en la consideración desde la división de la filosofía de la condición de ciencia asignada a la biología o los sistemas biológicos, pero desde la perspectiva filosófica. Ahí entra en juego la noción que Bunge (2000 op. cit.) suministra sobre la construcción de las regulaciones bioéticas en la discusión que emerge de la consideración ontológica, gnoseológica, y teleológica de la condición biológica del ser humano, desde la perspectiva que nutre la visión epistemológica sobre la condición generadora de las nociones sobre bioética. En ese caso se da también la posibilidad de evidenciar un canal que diferencia la postura de la biofilosofía, respecto a las posturas teóricas que fijaban la lógica de interacción humana en las organizaciones en cuanto al contenido de cientificidad que fijaba el pensamiento en la lógica de las ciencias y la voluntad del hacer en el dominio de los sistemas axiológicos que son pertinentes a ética y moral. La necesidad de rediscutir esos esquemas genera una posibilidad del uso de bioética que trata de la puesta en escena de las fuerzas reguladoras de la armonía del cuerpo humano o de la intervención de la condición biofísica del hombre, sin entrar a mirar lo que hace concerniente la reflexión al componente espiritual humano; entonces la biofilosofía centra el poder de la fuerza analítica y de la construcción analítica sintética hacia las respuestas 211 APROXIMACIÓN A LA COMPRENSIÓN DE LA PRAXIS GERENCIAL EN LOS HOSPITALES MILITARES DESDE UNA PERSPECTIVA BIOÉTICA que se buscan desde la filosofía, con respecto al comportamiento del hombre frente a la condición de los seres vivos. Biogerencia como reconstrucción conceptual Los tiempos de incertidumbre presentes en la dinámica social contemporánea, reclaman un nuevo modelo de expresión societaria, en el cual el ser humano se constituya en sujeto y objeto del desarrollo, allí, la seguridad adquiere su dimensión justa ya no en la utilización de la fuerza o del armamento sino en la erradicación de la pobreza, la discriminación, la violación de los derechos humanos, las desigualdades, el desempleo y la reivindicación del acceso a los sistemas garantes de la salud. En el marco de la premisa planteada, puede decirse que la pobreza, la marginalidad, las deficiencias en los sistemas de salud, la necesidad de contextualizar la educación y la urgencia en el mejoramiento de la administración de justicia, acentúan las profundas desigualdades sociales que impiden el desarrollo y el crecimiento de los pueblos. Estos son los principales retos que enfrentan los gobiernos para contribuir a solucionar el gran déficit social que existe en la comunidad internacional. Es por ello que se asiste a una confrontación de las redes conceptuales que tradicionalmente secundaron, a los ámbitos disciplinares con las nuevas realidades de la ciencia y de la dinámica social, espacio en el cual emerge la necesidad de atender los cambios de las ciencias administrativas y en ellos, promover el desarrollo de conceptos asociados a los perfiles gerenciales , los cuales se hacen urgentes en las organizaciones o en los sistemas sociales; como son las instituciones prestadoras de servicios de salud y en nuestro caso, en el sistema de hospitales militares pertenecientes a la Dirección General de Salud Militar; en el plano de la definición de una gerencia que tenga como propósito reafirmar y consolidar el compromiso del Estado con los objetivos establecidos en torno a la construcción de las políticas direccionadoras de los sistema de salud. 212 APROXIMACIÓN A LA COMPRENSIÓN DE LA PRAXIS GERENCIAL EN LOS HOSPITALES MILITARES DESDE UNA PERSPECTIVA BIOÉTICA En el plano expuesto, se mueven los planteamientos relacionados con los cambios en la gerencia de hospitales militares de Venezuela; en el seno de tales transformaciones, uno de los elementos puntales de las ejecutorias más significativas en el manejo de lo público en el País, es lo atinente al sistema nacional de salud como instancia para garantizar lo que se considera insoslayable en cualquier espacio geopolítico mundial: el derecho humano a la salud. Es en este espíritu, bajo la óptica de los cambios en la gerencia de los hospitales militares, que se debe enfocar la noción del ser humano, donde éste se redibuja y emerge como sujeto y objeto de las nuevas concepciones del desarrollo social, constituyendo un marco fundamental de los lineamientos de la política social, el compromiso respecto a la erradicación de la pobreza y fundamentalmente con la incorporación de cambios radicales en los sistemas de salud, apuntando al eje fundamental de las políticas en este sector como lo es la gerencia hospitalaria. El ejercicio de acciones en el campo de salud, por su propia naturaleza, comporta un quehacer moral el cual regenta por ende, un centro de salud, dirige toda su actividad al tratar seres humanos, y sus decisiones pretenden hacerle bien. En su proceso el gerente, no es sólo un experto especializado en el contexto de la disonancia enfermedad/salud, debe ser también un experto en humanidad, quien debe saber cómo respetar la integridad personal del hombre necesitado de su ayuda, esta es la raíz de la ética en entornos de los hospitales pertenecientes a la Dirección General de Salud Militar. Para asumir esta responsabilidad sustentada por etimologías bioéticas, y hacer frente a los problemas que se le plantean al gerente de centros de salud y en este caso de los hospitales militares de Venezuela, no basta la simple intuición, ni las buenas intenciones, ni la incondicional adhesión a las reglas administrativas o a las directivas militares; demanda el cultivo constante de la sensibilidad y de la argumentación bioética, para identificar los problemas y buscarles soluciones racionales, adecuadas y emergentes. 213 APROXIMACIÓN A LA COMPRENSIÓN DE LA PRAXIS GERENCIAL EN LOS HOSPITALES MILITARES DESDE UNA PERSPECTIVA BIOÉTICA De lo anteriormente expuesto emerge la necesidad en los hospitales militares, de un “biogerente” que detenga el deslizamiento de la gerencia hacia una pendiente incontrolada, con muchos vectores de gran complejidad convergiendo en problemas bioéticos, que pueden provocar la desconfianza en sus propios criterios, adquiridos con la práctica y los años, más que con el estudio sistemático de estos problemas específicos en el campo de la gerencia de la salud, traducidos en un esfuerzo de extrapolación e implantación de otros saberes con un gran esfuerzo de simplificación. Emprender el esfuerzo o la irrupción en un sistema social de salud militar, específicamente en los hospitales militares, implica armarse con estrategias firmes, meritorias y prudenciales que despejen el camino hacia procesos de dirección, liderazgo y hacia los cambios necesarios en los escenarios institucionales y comunitarios en el sector salud, contar con gerentes íntegros, fundamentados en la bioética, con idoneidad en la gestión para la prestación de los servicios de salud, lo cual el investigador se atreve a transfigurar en la “biogerencia” o gerencia de la vida, de los seres vivos. Esta es una de las vertientes que configurarían el planteamiento epistemológico del término “biogerencia” como significado axiológico, su génesis organizacional, irrumpiendo en el mismo un significado administrativo, ya que la realidad social es inmutable, efímera y se asienta sobre un terreno movedizo, autorreferenciable, inmerso en propuestas con mucha fragilidad taxativa, conformándose un sistema entre sistemas. Finalmente se exhibe en la figura Nº 20, la tesis para la compresión de la praxis gerencial en los hospitales militares, ello conllevo la reconstrucción conceptual del constructo biogerencia, partiendo de los presupuestos de la investigación, así como los referentes teóricos y las perspectivas teóricas empleados, los cuales posibilitaron la conformación del corpus teórico que destaca el tejido de la bioética y su convergencia en el campo gerencia. 214 APROXIMACIÓN A LA COMPRENSIÓN DE LA PRAXIS GERENCIAL EN LOS HOSPITALES MILITARES DESDE UNA PERSPECTIVA BIOÉTICA Figura 20 La Bioegrencia y el proceso de reconstrucción conceptual Fuente: Elaboración propia. 215 APROXIMACIÓN A LA COMPRENSIÓN DE LA PRAXIS GERENCIAL EN LOS HOSPITALES MILITARES DESDE UNA PERSPECTIVA BIOÉTICA EPÍLOGO En el contexto de la Venezuela del siglo XXI existe la necesidad de repensar los modelos gerenciales que han venido sirviendo de soporte a la actuación de los gerentes en sentido general y en particular, incorporar variantes más cercanas a la visión gerencial humana cuando se trata de gerencia en instituciones hospitalarias, esto en tanto dichos centros asistenciales son parte de un sistema de salud y los servicios de salud están indefectiblemente ligados a la atención brindada u ofrecida a seres humanos que han sido tradicionalmente signados como usuarios de los servicios hospitalarios. Entonces, por tratarse de plano de interacción humana, un sistema de salud internaliza un objetivo de bien, de bienestar, cuestión que, axiológicamente hablando, se traduce en un asunto no sólo de “bondad” sino que implica orientar el esfuerzo y la energía desplegada a través de la gerencia en coadyuvar a hacer el bien y finalmente, a mantener saludable a la población. Como una derivación de lo expuesto, se reconoce que en el quehacer gerencial revelado en los hospitales militares, confluye lo axiológico con lo ético, en un ámbito normativo desde el cual se afirman, aplican normas o estándares mediante los cuales las acciones u objetos se juzgan como correctos o incorrectos; esta visión hace entonces obligante plantearse que un proceso de gerencia de la salud debe sustentarse en los más caros principios bioéticos: maledicencia, beneficencia, equidad y justicia, que permean todo el espacio de acción de la gerencia, confluyendo en las interacciones humanas de cuidado y asistencia, potenciando la ampliación de la ética clínica al espacio administrativo-gerencial, de modo que viabilice el abordaje de los problemas morales, procedimentales y de salud que se plantean en la práctica gerencial desde la perspectiva bioética. 216 APROXIMACIÓN A LA COMPRENSIÓN DE LA PRAXIS GERENCIAL EN LOS HOSPITALES MILITARES DESDE UNA PERSPECTIVA BIOÉTICA Partiendo de la oscilación ontología-salud, como proceso hacia el conocimiento de la realidad concreta, en el ámbito de la gerencia en los hospitales militares, se presentan en la mediación analítica-sintética, las categorías sociabilidad y trabajo tendiendo a una sumatoria enriquecedora de la complejidad del sector, promoviendo la complementariedad desde lo complejo del fenómeno presente en la singularidad de la salud y su dimensión genérica. A partir de la perspectiva ontológica se remite entonces, a la trayectoria que deviene un estilo de gerencia de la salud en los hospitales militares en el contexto contemporáneo, para dar cuenta de la diversidad existente en la realidad. En tales términos, el sentido de la comprensión es simultáneamente progresivo, hacia el resultado objetivo y regresivo (Luhmann 1998 op. cit); por ello, se pretende dar cuenta de la dialéctica existente en la tríada saludenfermedad-gerencia, como opuestos complementarios, parte del propio proceso en el cual el ser social deviene en sus diferentes dimensiones altamente complejizadas más no diferenciadas sino complementarizadas: biológica-social, singular-genérica, individual-colectiva, bienestar-malestar, permeadas por un componente axiológico que reubica el ideario de la gerencia en las instancias propias de la bioética. Se apuesta a un ejercicio intelectual teórico-analítico, orientador de una praxis gerencial que transfigure el significado otorgado hegemónicamente a la expresión gerencia de la salud, planteándolo hacia contextos más bioéticos, desde las potencialidades de superación y transformación de las condiciones de existencia del ser singular y colectivo (Silva, 2007). Asentir en el giro propuesto, es en atención a lo planteado por Zemelman (2002), tomar conciencia; ejercicio vital para fundar un nuevo pensamiento en cada uno de los entes que laboran en los hospitales militares, fundar un nuevo concepto que promueva el sentimiento compartido en el cual todos los venezolanos tengan espacio para mejorar su calidad de vida. Es aquí donde, los que gerencian estos centros dispensadores de 217 APROXIMACIÓN A LA COMPRENSIÓN DE LA PRAXIS GERENCIAL EN LOS HOSPITALES MILITARES DESDE UNA PERSPECTIVA BIOÉTICA salud, deben comenzar su concienciación-emancipación construyendo una forma de pensamiento no simplificadora sino que facilite el asumir la complejidad-gerencial-bioética como eje articulador de sus actuaciones, comprendidas en el laberinto del propio entramado de la realidad concreta que está contenida en la práctica gerencial de los centros tomados como referencia para la reflexión; esta premisa, orienta la acción hacia la promoción de un modo de vida que no se circunscribe a lo procesal de la medicalización de la salud sino que apunte a la complejidad gnoseológica para la recuperación del sentido gerencial en el cuidado humano. Así, lo nocional de la práctica gerencial alcanza convergencia en un nuevo plano conceptual, el cual establece potencialmente la simbiosis entre el ideario de la bioética y los postulados teóricos de la gerencia para avanzar en la construcción de nuevos canales interpretativos que se corresponden con la generación del constructo que delinea la biogerencia como salida categoríal producto de la interpretación del fenómeno complejo, estudiado en la gerencia de los hospitales militares. Se deriva del estudio, una tarea emergente, un reto en la indagación para posicionar el constructo biogerencia como opción resolutoria del problema de gestión, eje de interés en la investigación, en este sentido, quedan abiertas como aristas de trabajo, las siguientes: construcción del sentido humano de la gerencia y nuevas concepciones de la axiología gerencial. Desde ambas vertientes, se pueden asumir la constitución de programas de investigación dirigidos a ampliar la arquitectura conceptual inherente al constructo referenciado. 218 APROXIMACIÓN A LA COMPRENSIÓN DE LA PRAXIS GERENCIAL EN LOS HOSPITALES MILITARES DESDE UNA PERSPECTIVA BIOÉTICA REFERENCIAS Alves, P.S. y otros (2005). Fundamentación fenomenológica de la conexión interespecies. En: Revista de la Sociedad Española de Fenomenología Nº 4. Humano e Inhumano. España: Universidad de Coimbra. Bacon, F. (1986) La filosofía de Francis Beacon: Chicago Press. Barnard, C. (1998). Functions of the executive, Cambridge: Harvard. Barzelay, M. (1992). La nueva gestión pública. Un acercamiento a la Investigación. Colección de Antologías de Políticas Públicas. Segunda Antología. Madrid. Beer, S. (1976). Platform for change. London: English Universities Press. Beauchamp, T. Childress, J. (1999). De ética biomédica. 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