Incremento Persistente de Aspartato

Clinical Chemistry 55:8
1573–1577 (2009)
Estudio de Caso Clı́nico
Incremento Persistente de Aspartato Aminotransferasa
en una Paciente Asintomática
Smita Krishnamurthy,1 Kevin M. Korenblat,2 and Mitchell G. Scott1,a
CASO
Una mujer de 66 años de edad sin haber presentado historia preexistente de enfermedad hepática con molestias
de pecho y disnea. Los estudios de laboratorio revelaron
un incremento aislado en Aspartato Aminotransferasa
(AST)1 que solicitó consulta con el hepatólogo. La paciente era una maestra de escuela retirada y no tomaba
medicamentos. Afirmó que consumı́a alcohol en un estimado de ⬍2 oz de bebidas espirituosas diarias.
El examen fı́sico revelo que la mujer parecı́a sana sin
anormalidades obvias. La esclerótica estaba anictérica. El
abdomen suave, liso y sin organomegalia palpable. No
existı́a edema.
Los resultados de laboratorio revelaron lo siguiente:
AST, 544 U/L (intervalo de referencia, 11– 47 U/L); albúmina, 38 g/L (36 –50 g/L), alanina transferasa (ALT), 23
U/L (7–53 U/L); fosfatasa alcalina (ALP), 95 U/L (38 –
126 U/L); bilirrubina total, 4.0 mg/L (3.0 –11 mg/L);
bilirrubina directa, 2.0 mg/L (0.0 –3.0 mg/L); ␥glutamiltransferasa (GGT), 25 U/L (11–50 U/L);
deshidrogenasa láctica (LDH), 373 U/L (100 –250
U/L); hemoglobina, 139 g/L (121–151 g/L); reticulocitos,
0.008 (0.005– 0.015); haptoglobina, 0.97 g/L (0.27–2.20
g/L); hormona estimulante de tiroides, 3.60 mIU/L (0.35–
5.50 mIU/L); anticuerpos antinucleares, reactivos a 1:80
(negativo); anticuerpos antimúsculo liso, reactivos a1:80
(⬍1:20); anticuerpos antimitocondriales, negativos; ␣1antitripsina, 1.67 g/L (0.7–2.1 g/L); ferritina, 202 mg/L
(10 –291 mg/L); ceruloplasmina, 380 mg/L (180 – 460
mg/L); antı́geno superficial de hepatitis B, no reactivo;
antı́geno del virus de hepatitis C, no reactivo; aldolasa, 4.5
U/L (⬍8.0 U/L); y creatinina cinasa (CK), 116 U/L (38 –
234 U/L). Los resultados de los estudios radiográficos, incluyendo tomografı́a computarizada de abdomen y pecho no mostraron complicaciones. Dado el incremento
1
Division of Laboratory and Genomic Medicine, Department of Pathology and
Immunology, and 2 Hepatology Program, Division of Gastroenterology, Department of Medicine, Washington University School of Medicine, St. Louis, MO.
a
Dirigir correspondencia al autor a: Department of Pathology and Immunology,
Box 8118, Washington University School of Medicine, St. Louis, MO 63110. Fax
314-362-1461; e-mail [email protected].
1
Abreviaturas no estándar: AST, aspartato aminotransferasa; ALT, alanino aminotransferasa; ALP, fosfatasa alcalina; GGT, ␥-glutamiltransferasa; LDH, dehidrogenasa láctica; CK, creatina cinasa; macro-AST, forma de macroenzima de
AST.
aislado en AST sin signos o sı́ntomas de daño hepático, se
le advirtió a la paciente de dejar de consumir alcohol y se le
contactó con el laboratorio clı́nico para estudios
adicionales.
DISCUSIÓN
INCREMENTOS EN LOS RESULTADOS DE PRUEBAS DE
FUNCIONAMIENTO HEPÁTICO
Las pruebas para “funcionamiento hepático” consisten
en los de las aminotransferasas (ALT y AST), bilirrubina, ALP, LDH, GGT, albúmina y tiempo de protrombina (1 ). De estas pruebas, solo la albúmina, bilirrubina y tiempo de protrombina realmente evalúan el
funcionamiento hepático. Para otras funciones del
hı́gado, tales como metabolismo por drogas, almacenamiento de nutrientes, metabolismo intermediario y
producción de bilis hay pocas pruebas disponibles. Las
pruebas adecuadas para el funcionamiento hepático
por lo general implican la administración de una droga,
colorante o un carbohidrato como galactosa y medición de metabolitos o niveles de aclaramiento. Otras
pruebas tradicionales de “funcionamiento hepático”
son en realidad marcadores de daño o muerte en células del hı́gado y no para capacidad funcional. Debido a
la gran capacidad de reserva del hı́gado, los resultados
de pruebas reales de funcionamiento hepático como
albúmina y tiempo de protrombina pueden ser no patológicos cuando los marcadores de daño en células
hepáticas se han incrementado.
La ALP, GGT y nucleotidasa 5’ son los marcadores
más útiles para daño colestático de hı́gado. Estas tres enzimas son proteı́nas de glicosilposfatidilisnositol ancladas
en la membrana. Las aminotransferasas y la LDH muestran la mayor magnitud de incremento en hepatitis debido a que estas enzimas se relacionan con la circulación
cuando las células hepáticas se dañan o mueren. Tanto
ALT como AST están presentes en altas concentraciones
en el citoplasma del hı́gado, riñón, músculo de miocardio
y esquelético y ocurre con baja actividad en otros órganos.
También hay una forma mitocondrial de AST. La función
bioquı́mica de aminotransferasas sirve para transferir un
grupo amino de un aminoácido ␣ y un cetoácido ␣ con
fosfato piridoxal (vitamina B6) como un cofactor. Esta
reacción es un paso importante en el metabolismo intermediario. Los métodos de laboratorio para aminotransferasas pueden ser suplidos con fosfato piridoxal para per1573
Estudio de Caso Clı́nico
mitir actividades falsamente decrecidas en muestras
obtenidas de individuos malnutridos con bajas concentraciones de vitamina B6. Las actividades de la AST en el
hı́gado, riñón, corazón y músculo esquelético son de
7000-, 4500-, 8000- y 5000- veces mayores, respectivamente, que la actividad de AST en suero no patológico.
Para ALT, estas actividades relativas son de 2800-, 1200-,
400- y 300- veces mayores, respectivamente (2 ). Por lo
tanto, la ALT es más especı́fica para el hı́gado que la AST,
y el daño de músculo cardiaco o esquelético puede ocasionar más incrementos en AST que en ALT.
Causas no hepáticas de incremento en AST incluyen
daño de células de músculo cardiaco o esquelético y hemólisis. De hecho, antes de que se realicen los ensayos
para isoenzimas CK, MB, incrementos en AST y CK fueron marcadores sensibles para infarto a miocardio. La enfermedad muscular que causa daño al miocito (como distrofias musculares, polimiositosis y rabdomiolisis) y
trauma muscular causan incrementos mayores en AST
que en ALT debido a la mayor actividad relativa de AST en
músculo esquelético. La CK, aldolasa y mioglobina son
marcadores más sensibles de daño músculo esquelético.
El hecho de que la paciente no tuviera un incremento de
actividad de CK o aldolasa excluı́a el músculo esquelético
como fuente de AST incrementada. Aunque esta paciente
tenı́a un incremento modesto en LDH, sus valores no patológicos de hemoglobina, reticulocitos, haptoglobina y
bilirrubinas totales e indirectas son consistentes con la hemólisis como la causa de AST incrementada.
Existen muchas causas de hepatitis pero incluyen virus (e.g., hepatitis A, B y C), toxinas (e.g., acetaminofen),
alcohol, isquemia, sı́ndrome de Reye y enfermedades autoinmunes. Las aminotransferasas pueden ocasionalmente incrementarse en tanto como 50 veces el mayor
lı́mite de referencia en hepatitis aguda viral, isquémica y
tóxica mientras que en la hepatitis alcohólica el incremento es generalmente ⬍ de 10 veces. El valor de ALT
usualmente mayor que AST se debe casi siempre a la distribución citoplásmica exclusiva de ALT y tiene una vida
media mayor en la sangre (aproximadamente 50 h) que
para la AST (aproximadamente 16 h). La excepción es el
daño de hı́gado alcohólico, en donde los rangos de AST/
ALT son por lo general ⬎de 2. Independientemente de la
causa, la hepatitis crónica se caracteriza por incrementos
más suaves –y variables- en las aminotransferasas.
Otras causas hepáticas para el incremento en aminotransferasas son la hemocromatosis, hı́gado graso no alcohólico y la enfermedad de Wilson. Independientemente de la causa patológica el daño de células hepáticas
ambas aminotransferasas se incrementan por lo general,
lo que no sucede en esta paciente. Si la enfermedad hepática fue la causa del incremento de AST, la única explicación posible pudo ser que el método de AST incluı́a
fosfato piridoxal suplementario y el método de ALT no.
Esta no fue la causa en nuestro laboratorio y además, la
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PUNTOS PARA RECORDAR
• De las pruebas comunes de “funcionamiento hepático”,
solo la albúmina, bilirrubina y tiempo de protrombina
evalúan realmente funcionamiento hepático.
• Otras pruebas de “funcionamiento hepático” son marcadores de daño o muerte de células hepáticas, pero no de
funcionamiento hepático.
• Los incrementos de AST aislados pueden ocurrir en daño
esquelético o cardiaco y con macroenzimas.
• Se desconoce si las macroenzimas causan enfermedad
pero se han asociado con enfermedades autoinmunes.
• La presencia de una macroenzima puede ser confirmada
con electroforesis, precipitación de polietilen glicol, cromatografı́a de filtración de gel o asociación de inmunoglobulinas con granos de proteı́na A o proteı́na G sefarosas.
• Identificar y documentar las macroenzimas ayuda a prevenir el uso de pruebas y tratamientos caros.
paciente no estaba desnutrida. Se considera que una
forma de macroenzima de AST (macro-AST) fue la causa
del incremento aislado de AST.
MACROENZIMAS
Las macroenzimas por lo general son la causa de la formación de un autoanticuerpo-enzimocomplejo, que tiene
una masa muscular mayor y un retraso en la holgura que
lleva a un incremento en la cantidad de enzima circulante
(3 ). Se ha descrito también la vinculación entre las enzimas y sustancias como fécula de hidroxietil de fluidos intravenosos, agregados de lı́pidos y macroglobulinas ␣ (3 ).
Se han reportado macroenzimas para amilasa, CK, ALP,
AST, GGT, LDH y lipasa (4, 5 ). La frecuencia de macroenzimas permanece incierta. Publicaciones previas
han calculado una incidencia de macroamilasemia de
0.98% en pacientes con concentraciones tı́picas de amilasa y 2.56% en aquellos con hiperamilasemia. Se ha estimado que ocurra macro-LDH en ⬍ de 1 de 10 000 personas (4 ). Se han reportado menos frecuentemente
macroenzimas en niños y adolescentes, con 13 casos de
macro-AST habiéndose reportado previamente en este
grupo de edad (3 ).
A pesar de que las macroenzimas se han reportado asociadas con desórdenes autoinmunes, incluyendo artritis reumatoide, lupus sistémico, eritematosis, espondilitis anquilosante, crioglobulinemia y enfermedad intestinal
inflamatoria, no hay evidencia contundente de que los anticuerpos antienzima causen la enfermedad (5–8), sin embargo algunos anticuerpos antienzima (como la peroxidasa
Estudio de Caso Clı́nico
Tabla 1. Recuperación de actividad enzimática siguiendo la absorción de proteı́na A y proteı́na G, corregida
para la dilución de la muestra.a
a
Muestra
Prueba
Sin Absorber, U/L
Proteı́na A, U/L
Proteı́na G, U/L
Paciente
AST
568
11 (3%)
13 (4%)
Control
AST
564
395 (117%)
358 (106%)
Paciente
ALT
25
17 (113%)
16 (107%)
Control
ALT
863
599 (116%)
545 (105%)
Las recuperaciones se indican entre paréntesis: Porcentaje de recuperación ⫽ [(valor absorbido)/(0.6 ⫻ Valor sin absorber)] ⫻ 100.
anti-tiroides y la anti-LKM1) se consideran marcadores de
enfermedades autoinmunes. Lo interesante de nuestra paciente es que no tenı́a anticuerpos antinucleares reactivos. Se
han reportado complejos de AST-IgA en pacientes adultos
asociados con males hepatológicos o enfermedad hepática
crónica (7). En un estudio de 128 pacientes con enfermedad
del hı́gado, se encontraron complejos AST-IgA en 41.8% de
pacientes con hepatitis crónica, 62,2% de cirrosis hepática,
90% de pacientes con carcinoma hepatocelular y 66.7% de
pacientes con enfermedad de hı́gado alcohólico (9). Pero no
se consideraron las macroenzimas como patológicas, los valorespersistentementeincrementadosdeenzimaspuedenllevar a múltiples pruebas de diagnóstico invasivas y/o caras.
Se han descrito varios métodos para detectar macroenzimas, incluyendo la electroforesis, precipitación
diferencial con polietilen glicol o sulfato de amonio,
mediciones de estabilidad térmica y cromatografı́a de filtración de gel (10 ). Para investigar a esta paciente, usamos
una forma simple y rápida para establecer la presencia de
macroenzimas: remover las inmunoglobulinas del suero
con proteı́na A o proteı́na G.
PRUEBA DE LABORATORIO PARA MACRO-AST
Se agregaron ochocientos micro litros de lechadas al 50%
de granos de proteı́na A-Sefarosa y proteı́na G-Sefarosa
(Sigma-Aldrich) para separar tubos y fueron lavadas 4
veces con salina normal. Fue removido el supernadante,
se agregaron tanto 600 mL de plasma de la paciente o
control de un paciente con enfermedad del hı́gado a 400
mL de granos de proteı́na A o proteı́na G lavadas. Las
bandas fueron resuspendidas e incubadas a 32° C con balanceo suave por 3 hs. Se removieron los granos por centrifugación y se analizó el supernadante para AST y ALT
en un sistema Roche Modular.
La tabla 1 demuestra que habı́a una reducción de ⬎
de 95% en AST cuando el plasma de esta paciente se habı́a
absorbido con proteı́na A o proteı́na G. Los valores de
ALT y del paciente control y los valores de ALT decrecieron en 40%, como se esperaba de una dilución simple
de la muestra después de mezclar con los granos. Tomando la dilución en una cuenta indicada de recuperación completa para estas enzimas (Tabla 1).
Concluimos que la paciente tenı́a una microenzima
de inmunoglobulina AST compleja y que no requerı́a
pruebas posteriores ni tratamiento.
CONCLUSIÓN
Las microenzimas tienen una importante pero rara consideración en un paciente asintomático con incrementos
aislados de enzimas. Las microenzimas generalmente persisten por largos periodos y pueden llevar a pruebas caras
de seguimiento. La documentación de una microenzima
puede establecerse en pacientes que se sospecha requieran
futuro seguimiento o tratamiento.
Contribuciones de autor: Todos los autores confirmaron que han contribuido al contenido intelectual de este documento siguiendo los tres
requerimientos: (a) contribuciones significativas a la concepción y diseño, adquisición de datos o análisis e interpretación de éstos; (b) redacción o revisión del artı́culo en cuanto a su contenido intelectual y (c)
aprobación final del artı́culo publicado.
Deslinde de posibles conflictos de interés de los autores: Sobre el
sometimiento del manuscrito, todos los autores llenaron el formato de
deslinde de posibles conflictos de interés. Posibles conflictos de interés:
Empleo o liderazgo: No se declara.
Papel del consultor o asesor: M.G. Scott, BD, T2 Biosystems, y Quest
Diagnostics.
Propiedad: No se declara.
Honorarios: no se declara.
Fondos de investigación: M.G. Scott, Siemens Healthcare Diagnostics and BD.
Testimonio de expertos: No se declara.
Papel del patrocinador: Las organizaciones patrocinadoras no tuvieron
ningún papel en el diseño del estudio, elección de los pacientes reclutados, revisión e interpretación de datos o preparación o aprobación del
manuscrito.
Referencias
1. Dufour DR. Liver disease. Burtis CA Ashwood ER Bruns DE eds. Tietz
textbook of clinical chemistry and molecular diagnostics. 4th ed 2006: p
1777–1847 Elsevier Saunders Philadelphia. (Manual Tietz de quı́mica clı́nica
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JA Wolf PL eds. Clinical enzymology: a case-oriented approach 1986:p
111–138 Field, Rich, and Associates New York. (Enzimologı́a clı́nica: abordaje de un caso 1986)
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Estudio de Caso Clı́nico
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persistentemente elevada)
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(Macro-aspartato aminotransferasemia: el fenómeno de la macroenzima
como dilema de diagnóstico)
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(Macroenzimas: caracterización bioquı́mica, significado clı́nico y detección
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6. Galasso PJ, Litin SC, O’Brien JF. . Mayo Clin Proc 1993; 68:349 –354.
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aspartate aminotransferase macroenzyme. Ann Clin Biochem 2008;45:320 –
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9. Tameda M, Shiraki K, Ooi K, Takase K, Kosaka Y, Nobori T, Tameda Y.
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chronic liver disease. World J Gastroenterol 2005;11:1529 –1531. (Complejos
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10. Stasia MJ, Surla A, Renversez JC, Pene F, Morel-Femelez A, Morel F.
Aspartate aminotransferase macroenzyme complex in serum identified and
characterized. Clin Chem 1994; 40:1340 –1343. (Macroenzimas complejas de
aspartato aminotransferasa en suero identificado y caracterizado)
Comentario
D. Robert Dufour
Un tema recurrente en estas series son las interferencias en
las pruebas de laboratorio. En muchos casos, como en el
reportado por Krishnamurthy et al., tal interferencia ha
llevado a una investigación adicional extensa, produciendo costos innecesarios y, por lo menos, inconveniencia para el paciente. A pesar de que la mayorı́a de estos
casos han tenido resultados falsamente anormales, también pueden ocurrir resultados falsamente normales, llevando a retrasos en el reconocimiento de la enfermedad.
Los proveedores de salud se basan en los resultados
de las pruebas de laboratorio para gran parte de la información objetiva en la atención al paciente, pero los
proveedores por lo general tienen poco entrenamiento
en pruebas de laboratorio y rara vez se les enseña acerca
de las interferencias. Para evitar la administración de
cuidados innecesarios o inapropiados, los laboratorios
deben reducir al mı́nimo la presentación de informes
de resultados engañosos.
Enfoques potenciales para reducir resultados engañosos se encuentran en 3 áreas principales. La primera implica la selección de los métodos que muestran
interferencias mı́nimas. Este enfoque probablemente
no habrı́a impedido los informes con alta presentación
de AST en este caso. Un segundo enfoque implica el uso
de técnicas computarizadas; herramientas comunes
como el uso de los controles delta, pueden detectar
cambios poco probables de los resultados anteriores, y
las normas de auto verificación para detectar resultados médicamente poco probable. Si se selecciona adecuadamente, estas reglas llaman la atención de los
resultados de la muestra con una alta probabilidad de
ser engañosos. En este caso, dichas normas puede haber
detectado la relación muy alta de AST con ALT, que no
se encuentra tı́picamente en la enfermedad, y podrı́a
haber llevado a las pruebas de macro-AST.
Desafortunadamente, muchos resultados engañosos
no son, evidentemente, errores del personal de laboratorio. La buena comunicación entre el laboratorio y los
proveedores, y la educación de los proveedores sobre la
posibilidad de interferencias, son fundamentales para
prevenir los efectos adversos en la atención al paciente. Sin
embargo, hay recopilaciones de causas no patológicas de
los resultados anormales disponibles (1, 2 ), la mayorı́a de
los proveedores de salud no son conscientes de su existencia, y sólo rara vez se incluye dicha información en los
manuales clı́nicos. Los laboratoristas deben continuar los
esfuerzos para que los proveedores más conscientes de las
limitaciones de las pruebas de laboratorio y deben estar
disponibles para consultar y ayudar en el proceso de resolución de resultados engañosos, como lo demuestra el
caso que nos ocupa.
Contribuciones de autor: Todos los autores confirmaron que han contribuido al contenido intelectual de este escrito y han concluido los siguientes 3 requerimientos: (a) contribuciones significativas a la concepción
y el diseño, adquisición de datos, o el análisis e interpretación de datos;
(b) la edición y revisión del articulo en cuanto a su contenido intelectual;
y (c) aprobación final del artı́culo publicado.
Declaración de los autores de conflictos potenciales de interés:
Ningún autor declaró tener algún conflicto potencial de interés.
Papel del patrocinador: Las organizaciones patrocinadoras no jugaron papel alguno en el diseño del estudio, elección de los pacientes
reclutados, revisión e interpretación de datos y preparación o
aprobación del manuscrito.
Referencias
Veterans Affairs Medical Center, George Washington University Medical Center,
Washington, DC.
Dirección de correspondencia para este autor a: 7311 Winterfield Terrace, Laurel,
MD, 20707. Fax 202-745-8284; e-mail [email protected].
1576 Clinical Chemistry 55:8 (2009)
1. Young D. Effects of preanalytical variables on clinical laboratory tests. 3rd ed.
2007:1917 p AACC Press Washington (DC). [Efectos de variables preanalı́ticas
en pruebas de laboratorio clı́nico]
2. Young D. Effects of drugs on clinical laboratory tests. 5th ed. 2000:2200 p AACC
Press Washington (DC).[Efectos de drogas en pruebas de laboratorio clı́nico]
Estudio de Caso Clı́nico
Comentario
Henry C. Bodenheimer
El caso presentado por Krishnamurthy y sus colaboradores es un excelente ejemplo de las múltiples variables
clı́nicas y analı́ticas que deben ser consideradas cuando
se interpreta las actividades de la aminotransferasa en el
suero. La hepatopatı́a alcohólica merece su inclusión
en el diagnóstico diferencial inicial en el caso de este
paciente debido a la mayor susceptibilidad de las mujeres a la toxicidad del alcohol para el hı́gado. Este aumento de la susceptibilidad puede ser atribuible a la
diferencia de peso de las mujeres en comparación con
los hombres que conduce a mayores concentraciones
circulantes de etanol por kilogramo de peso corporal.
Además, la actividad del alcohol deshidrogenasa gástrica se reduce en las mujeres. Esta diferencia de sexo
puede contribuir a una mayor concentración de la vena
porta de etanol para una cantidad similar de la ingestión de éste comparando mujeres con varones. La cantidad de alcohol ingerida por el paciente del caso era
bajo, sin embargo, los recuerdos e informes de los pacientes suelen ser inexactos. Debido a que el consumo
de grandes cantidades de alcohol incrementa la actividad de GGT, el hecho de que los valores medidos en
este caso estaban dentro del intervalo de referencia se
opone a un efecto significativo de alcohol. Los autores
tienen razón al señalar que un AST de 544 U / L es
excesivo para la toxicidad del alcohol en el hı́gado, durante el cual normalmente se mantiene por debajo AST
200 U / L.
En los donantes de sangre, el análisis multivariado
reveló que el sexo, ı́ndice de masa corporal y los
triglicéridos en suero que se miden comúnmente con
variables en la población de los EE.UU., se correlacio-
nan con ALT. En efecto, la actividad de la ALT también
puede ser predictiva de riesgo de enfermedad cardiovascular, posiblemente a través de asociación con los
niveles de lı́pidos, la hipertensión y la diabetes (1 ).
Un punto adicional a considerar en la evaluación
de la importancia clı́nica de la actividad de la aminotransferasa es la variabilidad intraindividual en el intervalo de referencia del reporte de laboratorio. Los individuos con actividad medida en la región superior del
intervalo de referencia pueden estar en riesgo de daño
hepático grave, incluso cirrosis. En los pacientes con
hepatitis C crónica que se someten a un tratamiento
exitoso, por ejemplo, ALT puede caer de 38 U / L a 20 U /
L, en el intervalo de referencia. Esta variación sugiere
no sólo que las actividades de aminotransferasa no son
especı́ficas de la enfermedad del hı́gado sino que tampoco los valores dentro de los intervalos de referencia
garantizan la ausencia de lesión hepática.
Contribuciones de autor: Todos los autores confirmaron que han contribuido al contenido intelectual de este escrito y han concluido los siguientes 3 requerimientos: (a) contribuciones significantes a la concepción
y el diseño, adquisición de datos, o el análisis e interpretación de datos;
(b) la edición y revisión del articulo para el contenido intelectual; y (c)
aprobación final del artı́culo publicado.
Declaración de los autores de conflictos potenciales de interés:
Ningún autor declaró cualquier conflicto potencial de interés.
Papel del patrocinador: Las organizaciones patrocinadoras no jugaron papel alguno en el diseño del estudio, elección de los pacientes
reclutados, revisión e interpretación de datos y preparación o
aprobación del manuscrito.
Referencias
Department of Medicine, Beth Israel Medical Center, New York, NY.
Dirección de correspondencia para este autor a: Beth Israel Medical Center,
Milton and Carroll Petrie Division, First Avenue at 16th Street, Baird Hall, Room
17TH, New York, NY, 10003. E-mail [email protected].
1. Kim WR, Flamm SL, DiBisceglie AM, Bodenheimer HC, Jr. Serum activity of
alanine aminotranferase (ALT) as an indicator of health and disease. Hepatology 2008; 47:1363–1370. [Actividad del suero para alanina aminotransferasa (ALT) como un indicador de salud o enfermedad]
Clinical Chemistry 55:8 (2009) 1577