Autorización a un tercero distinto al agente

PERSONAS FÍSICAS
Registrado ante CNV: Agente de Negociación, Liquidación y Compensación Integral Nº 21,
Fiduciario Financiero, Agente de Administración de Productos de Inversión Colectiva IGJ Nº 4071 L 67 11/03/14
3
a
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Este formulario es opcional.
Fecha:
Sres.
Cohen S.A.
S/D
Nro. Cliente:
Código verificador:
Este formulario es un Anexo del Convenio de Apertura de Cuenta que firmé con anterioridad. Los datos de los autorizados son
los siguientesb:
AUTORIZADO 1
Nombres
Apellido
Documento tipo
Nacionalidad
(c)
(c)
Fecha de nacimiento
CUIT/CUIL
Lugar de nacimiento
Sexo
F
M
Estado Civil
Datos Particulares: (d)
Lugar de residencia
Tel. particular
Calle
Tel. móvil
Nro
Localidad
CP
Piso
Dto
Provincia
P.E.P. (e)
Relación con el titular:
¿Está alcanzado por la ley FATCA? (f)
Sí
¿Es sujeto obligado en los términos de la
No
Actividad principal/ocupación
Sí
Sí
25.246? (j)
No
No
Empleador/entidad/empresa
AUTORIZO A REALIZAR LAS SIGUIENTES OPERACIONES: (g)
Concertar operaciones
Cobro de importes
Retiro de documentación
Conformidad de movimientos
valores negociables
Conformidad de movimientos
cuenta cliente
Retiro y transferencia de
valores negociables
En forma presencial
En forma telefónica
En forma escrita por carta
Por telegrama o carta documento
Por Gallo web
Por correo electrónico con recepción
confirmada por Cohen S.A.
Conformidad de saldo de cuenta
y de valores negociables
MODALIDAD OPERATIVA QUE SE AUTORIZA: (h)
AUTORIZADO 2
Nombres
Apellido
Documento tipo
(c)
(c)
Fecha de nacimiento
CUIT/CUIL
Datos Particulares:
Nacionalidad
Lugar de nacimiento
Sexo
F
M
Estado Civil
(d)
Lugar de residencia
Tel. particular
Calle
Tel. móvil
Nro
Localidad
CP
Piso
Provincia
Relación con el titular:
¿Está alcanzado por la ley FATCA?
Dto
P.E.P. (e)
(f)
Sí
No
¿Es sujeto obligado en los términos de la
Actividad principal/ocupación
25.246?
(j)
Sí
Sí
No
No
Empleador/entidad/empresa
AUTORIZO A REALIZAR LAS SIGUIENTES OPERACIONES:
(g)
Concertar operaciones
Cobro de importes
Retiro de documentación
Conformidad de movimientos
valores negociables
Conformidad de movimientos
cuenta cliente
Retiro y transferencia de
valores negociables
En forma presencial
En forma telefónica
En forma escrita por carta
Por telegrama o carta documento
Por Gallo web
Por correo electrónico con recepción
confirmada por Cohen S.A
Conformidad de saldo de cuenta
y de valores negociables
MODALIDAD OPERATIVA QUE SE AUTORIZA: (h)
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Registrado ante CNV: Agente de Negociación, Liquidación y Compensación Integral Nº 21,
Fiduciario Financiero, Agente de Administración de Productos de Inversión Colectiva IGJ Nº 4071 L 67 11/03/14
Código verificador:
AUTORIZADO 3
Nombres
Apellido
número
Documento tipo (c)
(c)
CUIT/CUIL
Nacionalidad
Lugar de nacimiento
Sexo
Fecha de nacimiento
F
M
Estado Civil
Datos Particulares: (d)
Lugar de residencia
Tel. particular
Calle
Tel. móvil
Nro
Localidad
CP
Piso
Provincia
P.E.P. (e)
Relación con el titular:
¿Está alcanzado por la ley FATCA?
Dto
(f)
Sí
¿Es sujeto obligado en los términos de la Ley 25.246?
No
Actividad principal/ocupación
(j)
Sí
Sí
No
No
Empleador/entidad/empresa
AUTORIZO A REALIZAR LAS SIGUIENTES OPERACIONES:
(g)
Concertar operaciones
Cobro de importes
Retiro de documentación
Conformidad de movimientos
valores negociables
Conformidad de movimientos
cuenta cliente
Retiro y transferencia de
valores negociables
En forma presencial
En forma telefónica
En forma escrita por carta
Por telegrama o carta documento
Por Gallo web
Por correo electrónico con recepción
confirmada por Cohen S.A
Conformidad de saldo de cuenta
y de valores negociables
MODALIDAD OPERATIVA QUE SE AUTORIZA: (h)
NIVEL DE RIESGO QUE SE TOLERA: (i)
Se deja expresa constancia que le presente autorización exime a COHEN S.A. de cualquier tipo de responsabilidad por el resultado de las
actividades realizadas por el autorizado en mi nombre.
Autorizado 1
Autorizado 2
Autorizado 3
Firma
Firma
Firma
Aclaración
Aclaración
Aclaración
Tipo y Nro de Documento
Tipo y Nro de Documento
Tipo y Nro de Documento
Autorizante Titular 1
Autorizante Titular 2
Autorizante Titular 3
Firma
Firma
Firma
Aclaración
Aclaración
Aclaración
Tipo y Nro de Documento
Tipo y Nro de Documento
Tipo y Nro de Documento
Referencias:
a Este formulario debe ser firmado conjuntamente por todos los titulares de la cuenta.
b Si se autoriza a más de una persona completar un formulario por cada persona.
c Indicar el tipo y número de documento. Sólo se acepta DNI vigente(g)para argentinos,
Cédula de Mercosur vigente sólo para extranjeros de países limítrofes, y pasaporte
para demás extranjeros.
d Indicar localidad y código postal
e Persona Políticamente Expuesta en función de la normativa de la Unidad de
Información Financiera (U.I.F.) En caso de P.E.P. indicar el cargo o función o relación.
Para saber si es PEP por favor vea el Anexo que incluye la RG UIF 52/12.
f
La ley FATCA (o la Foreign Account Tax Compliance Act) sancionada en el año 2010
por los Estados Unidos de América, es una ley de aplicación extraterritorial cuya
finalidad consiste en identificar a los contribuyentes(h)norteamericanos mediante la
colaboración de entidades extranjeras en la identificación de dichos sujetos con el
propósito de evitar la evasión impositiva. Están alcanzados ciudadanos
estadounidenses, aquellos con doble nacionalidad, residentes permanentes en USA
Verificar la configuración de la impresora y
la correcta selección del papel. Asegurar
que salga el encabezado y pie de pagina
correctamente. Los formularios están
diseñados en A4 por defecto.
Imprimir Formulario
g
h
i
j
(green card), personas jurídicas estadounidenses, personas jurídicas extranjeras con
accionista estadounidense con más del 10% del capital, persona que haya
permanecido más de 181 de días al año en el país. También deben identificarse si las
FFI (entidades financieras extranjeras) se inscribieron en FATCA y en tal caso
proporcionar el GIIN (clave de identificación).
Completar con SI o con NO
Indicar las que se autorizan: en forma presencial, en forma telefónica, en forma escrita
por carta, por telegrama o carta documento, o por correo electrónico con recepción
confirmada por Cohen S.A., por Gallo web. Si se autorizan todas ellas, consignar
“Todas”.
Indicar si es medio, bajo o alto.
Ley 25246 Modificación. Encubrimiento y Lavado de Activos de origen delictivo.
Unidad de Información Financiera. Deber de informar. Sujetos obligados. Régimen
Penal Administrativo. Ministerio Público Fiscal. Derógase el artículo 25 de la Ley
23.737 (texto ordenado).
Limpiar Formulario
p. 2/2 V.1.15