avaluació del risc individual avaluació del risc

AVALUACIÓ DEL RISC
INDIVIDUAL
Seminari de Medicina Preventiva
2006-2007
1. Consell preventiu
2. Recomanacions preventives
Dr. Xavier Martínez
Hospital
Hospital Universitari
Universitari Vall
Vall d’Hebron.
d’Hebron. Facultat
Facultat de
de Medicina.
Medicina. UAB
UAB
1. CONSEJO PREVENTIVO
• También se denomina ‘counseling’
• Es una actividad de educación sanitaria dirigida a
intervenir de forma específica en un problema de salud
del paciente
• Debe realizarse de acuerdo con estrategias definidas y
siempre y cuando existan evidencias científicas de su
resultado
Objetivos:
•
Aumentar los conocimientos del individuo
sobre un factor de riesgo o problema de salud
•
•
•
Cambiar las actitudes
Modificar las conductas de salud
Mejorar la salud del paciente
ESTRATEGIAS DEL C. PREVENTIVO
1.
Identificar e incorporar los valores y expectativas del paciente
2.
Informar de forma completa sobre el propósito y los efectos que se esperan de
la intervención preventiva y para cuando
3.
Sugerir cambios pequeños en lugar de grandes
4.
Ser específico
5.
Generalmente es más fácil añadir nuevas conductas que eliminar las
establecidas
Asociar las nuevas conductas a las viejas
7. Usar el poder o fuerza de la profesión (“Quiero que deje de fumar”)
8. Conseguir compromisos explícitos del paciente (auto-eficacia percivida)
9. Usar una combinación de estrategias
−
Contacto individual periódico,
−
Entregar información
−
Seguimiento por contacto telefónico - internet
−
Sesiones de grupo
10. Implicar al personal del centro (otros médicos, enfermeras, secretarias)
11. Conectar o derivar al paciente a asociaciones o agencias
12. Monitorizar el progreso mediante un contacto frecuente
6.
US Preventive Services Task Force, 1996
EVIDENCIA CIENTÍFICA
1. Cesación del tabaco
2. Abstención del consumo de alcohol en bebedores excesivos
3. Dieta saludable
4. Uso
de cinturón de seguridad y otros mecanismos de
protección durante la conducción de vehículos
5. Prevención de lesiones y accidentes no intencionados
(intoxicaciones con productos químicos, ahogos, incendios y
quemaduras, caidas)
6. Cepillado de dientes
7. Sexo seguro: prevención del VIH y otras ETS
8. Métodos anticonceptivos (mujer y hombre)
9. Cumplimiento de la medicación o pauta terapéutica
10. Discutir el uso de aspirina para la profilaxis de la cardiopatia
coronaria
US Preventive Services Task Force, 1996-2003
EJEMPLO
Las intervenciones breves de consejo sobre cesación de
fumar incluyen:
− cribado,
− consejo breve (3 minutos o menos),
− y/o farmacoterapia
Incrementan las tasas de abstinencia de fumar, aunque
existe una relación dosis-respuesta entre las tasas
conseguidas y la intensidad del consejo
US Preventive S. Task Force, Nov. 2003
MODELO DE CREENCIAS EN SALUD
Intenta promover cambios conductuales mediante la
comprensión del paciente de las creencias en su propia
salud.
Factores:
1. Percepción del individuo de sus objetivos
2. Creencia de que una actividad específica tendré resultados
en su percepción de la enfermedad
Dimensiones:
1.
2.
3.
4.
Susceptibilidad percibida
Severidad percibida
Beneficios percibidos
Barreras percibidas
MODELO DE CREENCIAS EN SALUD
Sin cambios
Cambio pospuesto
Explorar
beneficios
en salud
Info y
consejos
Elecciones
informadas
Elecc. –
(decide no cambiar)
Elecc.
+
Objetivo
acordado
para el
cambio
Soporte
apropiado
Cambios
en
conducta
ENTREVISTA MOTIVACIONAL
Está adaptada al modelo de Prochaska de Estadios del cambio.
Pretende implicar responsabilidad en el paciente para aumentar
confianza y autoeficacia.
Salida prematura
Contemplativo
Cambio
actitud
Precontemplativo
Mantenimiento
Recaída
Recuperación óptima
ENTREVISTA MOTIVACIONAL
Fases de la entrevista motivacional
1. Fase de elicitación: principio; situa al individuo tan
claramente como es posible ante un problema determinado
2. Fase de información: se realiza la búsqueda activa de la
información; se ayuda al paciente a asimilar la información
obtenida
3. Fase de negociación: se llega a la conclusión de qué se
quiere cambiar, así como cuándo y cómo conseguirlo
Habilidades en comunicación
1. Preguntas abiertas
2. Reflexión
3. Resumen
4. Provocación o ‘abogado del diablo’
2. RECOMENDACIONES PREVENTIVAS
“Lifestyle changes”. One
important treatment approach is
called TLC, which stands for
“Therapeutic Lifestyle
Changes”. This treatment
includes a low saturated fat and
low-cholesterol diet, regular
moderate-intensity physical
activity, and weight management.
Everyone who needs to lower
their LDL cholesterol should use
this TLC program.”
http://www.nhlbi.nih.gov/health/public/heart/other/your_guide/healthyheart.htm
ACTIVIDADES PREVENTIVAS
EDUCACIÓN SANITARIA
1. Actividad física
2. Consumo de alcohol
3. Consumo de tabaco
4. Otras: alimentación, accidentes de tráfico,
ETS, TBC
ACTIVIDAD FÍSICA
• Definición:
– Realizar ejercicio más de 30 minutos diarios, más de
tres días por semana y con una intensidad capaz de
mantener las pulsaciones entre el 65 y el 85% de la
frecuencia cardíaca máxima teórica (220-edad en
años)
– Puede ser suficiente andar 30-45 minutos a paso
rápido la mayoría de los días de la semana
– Actividad ocupacional con gasto energético diario
total de 3.000 kcal/día
ACTIVIDAD FÍSICA
• Frecuencia:
> 14 años. Periodicidad no inferior a 3 meses, ni
superior a 2 años
• Consejo:
– Preguntar hábitos de actividad física mediante
preguntas sencillas o cuestionarios estandarizados y
valorar el hábito activo, parcialmente activo o
inactivo.
– Informar sobre el papel protector de la actividad
física. Aconsejar el inicio, mantenimiento o aumento
de sus niveles de actividad física habitual, o realizar
algún ejercicio aeróbico o deporte durante más de
30 minutos más de tres veces a la semana o
acumular ≥30 minutos/día de actividad física
intensa.
CONSUMO DE ALCOHOL
• Definición:
– Criterio principal: Persona con consumo
semanal de alcohol por encima de los límites de
riesgo señalados en los consensos
– Criterios secundarios: Personas que no
cumplen este criterio pero presentan cualquiera
de los siguientes criterios:
• Consumo de 5 U. en 24 horas una o varias
veces al mes
• Consumo en situaciones de riesgo
(conducción,
manejo
de
maquinaria,
embarazo...)
• Historia familiar de alcoholismo
Consum d’alcohol: conceptes generals
1. Consum general d’alcohol: Mitjana de
consum per càpita en una població
Conceptes
epidemiològics i
de salut pública
2. Consum de risc: Consum de més de 280 g
d’alcohol setmanals en el cas dels homes (40
g dia x 7 dies) i més de 168 g en el cas de les
dones (24 g x 7)
!!
3. Abús d’alcohol: Quan existeixen problemes
Conceptes
clínics
laborals, socials o familiars deguts a l’alcohol
4. Alcoholisme: Quan hi ha dependència de
l’alcohol
Homes: 40 g dia x 7 dies = 280 g setmana
Dones: 24 g dia x 7 dies = 168 g setmana
Alcohol: consumo de riesgo
expresado en unidades
Semanal
Diario
Varones
Mujeres
≥28
≥4
≥ 17
≥ 2,5
(1 Unidad =10 gramos)
Rodriguez-Martos A et al. Med Clin ( Barc), 1999;112:446-450
CONSUMO DE ALCOHOL
• Frecuencia
> 14 años: exploración sistemática del consumo de OH, cada 2
años. En adolescentes puede ser preciso realizarlo con una
frecuencia menor.
•
Consejo:
Realizar entrevista para conocer el consumo de alcohol. Se
aconseja
realizar
encuesta
semiestructurada
de
cantidad/frecuencia (preguntas básicas que analizan el consumo
en días laborables y festivos).
Cuando el consumo es de riesgo utilizar un cuestionario específico
para valorar si existe dependencia (MALT o similar):
–
–
No dependencia: consejo de reducción de consumo,
Dependencia: aplicar protocolos
Síndrome de Dependencia al Alcohol
de
tratamientos
de
CONSUMO DE TABACO
• Definición:
– Fumador: persona que ha fumado diariamente
durante el último mes cualquier cantidad de
cigarrillos.
– Fumador en consulta: persona que responde
afirmativamente a la pregunta "¿usted fuma?”.
– Ex-fumador: persona que ha sido fumadora y lleva al
menos un año sin fumar.
– No-fumador: persona que nunca ha sido fumadora.
CONSUMO DE TABACO
• Frecuencia:
– Cada 2 años en población general aprovechando
visitas ocasionales.
– No es necesario en mayores de 25 años que nunca
hayan fumado o que lleven muchos años sin fumar.
• Consejo:
– Todas las personas que fuman deben recibir un consejo
claro y personalizado: se les debe ofrecer ayuda para
dejar de fumar y se debe fijar un seguimiento mínimo
durante las primeras semanas después de dejar de
hacerlo.
– Durante el primer año después de dejar de fumar, los
pacientes deben recibir consejos de refuerzo en cada
visita.
ALIMENTACIÓN
• Evidencias:
– Insuficiente: para recomendar el asesoramiento
sistemático para promover una alimentación
saludable en personas sanas asintomáticas.
– Moderada: mediante una intervención breve
(intensidad media o baja) se puede producir cambios
en la ingesta promedio de componentes centrales de
una alimentación saludable.
– Elevada: Beneficios claros en la reducción de
patologías y riesgos de una alimentación variada rica
en frutas y verduras, potenciando las características
de la dieta mediterránea
ACCIDENTES DE TRÁFICO
• Consejos:
– Estimular el uso de transporte público
– Aconsejar la abstención absoluta de alcohol si se va a
conducir
– Informar de las interacciones entre algunos medicamentos y
la conducción
– Estimular el uso del cinturón de seguridad, el casco en
motos y bicicletas y las sillas para niños
– Desaconsejar el uso de teléfonos móviles manuales cuando
se está conduciendo.
– Promover el diseño adecuado de las vías públicas y de los
vehículos a motor, tanto de 2 como de 4 ruedas
– Diseñar campañas de educación sobre el riesgo del alcohol
en la conducción de vehículos a motor y del exceso de
velocidad
PREVENCIÓN CARDIOVASCULAR
1. Hipertensión Arterial
2. Colesterol
3. Obesidad
HTA
• Definición:
– PAS≥ 140 y/o PAD ≥ 90 mm Hg
– Si la primera toma es mayor o igual a estas cifras,
se debe medir la presión arterial en un mínimo de
tres ocasiones separadas. En cada visita se tomará
como mínimo dos veces, separadas más de un
minuto
• Frecuencia:
– < 14 años: al menos una vez.
– 14 - 40 años: cada 4 ó 5 años.
– > 40 años: cada 2 años sin límite superior de edad
HIPERCOLESTEROLEMIA
• Definición:
– Hipercolesterolemia límite: colesterol sérico entre 200 y
249 mg/dl (medición en 2 ocasiones separadas)
– Hipercolesterolemia definida: colesterol sérico mayor o
igual a 250 mg/dl (medición en 2 ocasiones separada
• Frecuencia:
– <35 años (hombres)/<45 años (mujeres): al menos 1
vez.
– 35-75 años (hombres)/45-75 años (mujeres): cada 56 años.
– >75 años: 1 determinación, si no existe d. previa
OBESIDAD
• Definición:
– Obesidad: índice de masa corporal (IMC) ≥ 30
Kg/m2
– Sobrepeso: IMC entre 25 y 29,9 Kg/m2
• Frecuencia:
– >20 años: 1 vez cada 4 años, aprovechando las visitas
ocasionales.
– La talla de referencia se medirá una sola vez a los 20
años o en el momento de la primera visita.
TABLAS DE RCV
•
•
•
•
Instrumentos que, mediante la determinación de una serie de
párametros, permiten calcular el riesgo teórico de desarrollar
eventos cardiovasculares en pacientes.
Su principal uso se lleva a cabo en Atención Primaria.
Permiten detectar a los pacientes de alto riesgo para la
prevención primaria que son los que más se van a beneficiar de
un tratamiento con fármacos para reducir la morbimortalidad
cardiovascular.
En el fondo son herramientas de selección de coste-utilidad.
TIPOS DE CÁLCULOS DE RIESGO
1.
2.
3.
4.
Riesgo de INFARTO DE MIOCARDIO MORTAL Y NO
MORTAL [ATP III]
Riesgo CORONARIO TOTAL [Framingham; Wilson; Grundy;
REGICOR]
Riesgo CARDIOVASCULAR [OMS-SIH; SCORE].
Riesgo de ICTUS [D’Agostino; Indiana]
VENTAJAS DE LAS TABLAS
1.
2.
3.
4.
Objetiva el riesgo de forma INDIVIDUAL
Permite SELECCIONAR los pacientes en
función de su riesgo
Permite
estrategias
terapéuticas
de
NEGOCIACIÓN
Permite establecer un beneficio OBJETIVO
INCONVENIENTES DE LAS TABLAS
1.
2.
3.
4.
Solo son válidas para Prevención Primaria
Representatividad cuestionable
Ausencia de factores de RCV importantes
Estimación inadecuada en determinadas
patologías cuando un solo factor de riesgo está
muy elevado
CÁLCULO DE RCV
PRIORIDADES Y OBJETIVOS
TABLAS DE RCV EN WWW
• PAPPS:http://www.fisterra.com/calcumed/
calcumedonline/rcvfc/calcumed_rcv.htm
• OTROS:http://www.fundaciondelcorazon.c
om/swf/calculadora_riesgo_oviedo.swf
• REGICOR:http://www.regicor.org/nouregic
or/calcrisc/Regicor_SP.html
TABLAS DE FRAMINGHAM
TABLAS SCORE
Paises con elevado RCV
Paises con bajo RCV
Paises de bajo RCV: Bélgica, Luxemburgo, Francia, Grecia, Italia, España, Suiza y Portugal.
Paises de alto RCV. Resto de paises europeos.
TABLAS DE REGICOR - VARONES
TABLAS DE REGICOR - MUJERES
Principales Factores de Riesgo Vascular
Factores no
modificables
Factores
modificables
Edad
Hipertensión
Sexo
Dislipemia (CT; HDL-C;
LDL-C; TG)
Raza
Tabaquismo
Genética
Obesidad abdominal
(Perímetro cintura
Historia familiar de ECV
prematura
Diabetes Mellitus
Episodios CV previos
Sedentarismo
Episodios
Cerebrovasculares
previos
•
•
Las tablas de riesgo son un instrumento sencillo y útil para médicos y
pacientes dentro del ámbito de trabajo de la atención primaria. El médico de
AP debe buscar en pacientes asintomáticos desde 18 a 80 años, la presencia de
FRCV clásicos, tabaquismo, Hipertensión y calcularles su riesgo CV o aquellos
pacientes con lesión estructural asintomática de un órganos diana LOD
clínicamente silentes tales como albuminuria, hipertrofia ventricular izquierda,
soplo carro ideo, etc. que transforman a un paciente hipertenso en un paciente de
riesgo cardiovascular muy elevado, esta afectación es detectable por el médico de
AP con los utillaje diagnostico a su alcance.
Muchos os preguntaréis ¿porqué y para qué son necesarias la utilización
rutinaria de la tablas de riesgo en la consulta de atención primaria?. La
respuesta por obvia, no es menos importante: detectar a los pacientes de alto
riesgo en prevención primaria que, junto a los pacientes que ya presentan una
enfermedad arteriosclerótica se consideran de prevención prioritaria, son los que
mas se van a beneficiar de un tratamiento con fármacos para reducir la
morbimortalidad cardiovascular. Para seleccionar aquellos paciente de medio y
alto riesgo CV y actuar sobre ellos de manera proporcional al riesgo que presentan
según su perfil de riesgo cardiovascular (mas o memos agresivamente) y
diferenciarlo de aquellos de bajo riesgo en la que nuestra atención es menos
costo-efectiva.
TABLAS DE RCV
A) Riesgo de Infarto de miocardio mortal y no mortal (Tablas del ATP III).
B) Riesgo CORONARIO TOTAL. Probabilidad de enfermar o morir de CARDIOPATIA
ISQUÉMICA: IAM silente ó manifiesto, angina de pecho estable e inestable, muerte
por enfermedad coronaria.
– TODAS las Tablas de Framingham.
– Anderson 1991
– Wilson 1998
– Grundy 1999
– UKPDS Risk 2000
– Tabla del REGICOR 2003
C) Riesgo CARDIOVASCULAR. Riesgo coronario T. + Enfer. Cerebrovascular
– Tablas de la OMS-SIH 1999
– Tablas Sociedades Europeas DE HTA y CARDIO 2003
– Tabla del SCORE 2003 (mortalidad solo)
D) Riesgo de ICTUS
– Tabla D’AGOSTINO 1994 (basada en el E. Framingham
– Tabla INDIANA (Población UE y USA)
VENTAJAS DE LAS TABLAS
1. Objetiva el riesgo RA de un paciente concreto
2. Seleccionar los pacientes de Alto RCV (NNT
mas bajos, mejor relación costo-beneficio) para
intervenir temprana y enérgicamente (HTA y
CT) sobre ellos y evitar eventos C-V
3. Permite estrategias terapéuticas de negociación
(aleccionan)
4. Adecuación intensidad de tratamiento al RCV
global del paciente, beneficio objetivo
INCONVENIENTES DE LAS TABLAS
1. Solo es válido para Prevención primaria (pacientes sin ECV).
Los pacientes en prevención secundaria son de alto o muy
alto riesgo
2. Aplicadas en una población, el riesgo estudiado en otra
3. Las tablas no contemplan otros FRCV importantes: obesidad,
antecedentes familiares de enfermedad coronaria precoz,
hipertrigliceridemia aislada muy elevada, resistencia a la
insulina-intolerancia hidrocarbonada y los nuevos FRCV
emergentes
4. No estima adecuadamente el riesgo en determinadas
patologías cuando un solo factor de riesgo está muy elevado,
por ejemplo hipercolesterolemia familiar heterocigótica,
Disbetalipoproteinemia, etc. La tabla arrojaría un riesgo mas
bajo- el resto de los FRCV estarían normales- del que
realmente presenta el paciente
EJERCICIOS
•
Cálculo del RCV, priorización y recomendaciones cardiovasculares de los
siguientes pacientes:
1. María, 35 años. Fuma
8-10 cig/día desde hace unos 5 años. Diagnosticada de Diabetes
2 hace 2 años. Se ha controlado bien con dieta y dosis bajas de ADO. Pesa 68 kg y mide 165
cm. Sus cifras de TA son de 136/88. Se encuentra bien y viene a consulta para ver los
resultados de sus últimos análisis: Glucosa 129 mg/dl. CT 240 mg/dl, HDL-col 45 mg/dl. Resto
normal
2. Pedro, 44 años.Nunca ha fumado y practica 2 horas de ejercicio cada semana, aunque
“no siempre”.74 kg, IMC 27. PA media 120/82. Acude a consulta muy preocupado porque en la
revisión de la empresa le han detectado cifras de colesterol “muy altas” (302 mg/dl de CT, HDL
45 mg/dl)
3. Andrés, 56 años. BNCO desde hace diez años, momento desde el que fuma 2-4
cig/dia. Pesa 100 kg, IMC 31. Sus últimos análisis han revelado cifras altas de colesterol (HDL
44 mg/dl, CT 288 mg/dl). En la acualidad es visitado para vacunarse de la gripe, y presenta
tensiones de 166 – 92 mm Hg
4. Petra. 46 años. Diagnosticada de Hipertrofia Ventricular Izquierda hace 10 años.
Actualmente en tratamiento con hipolipemiantes por cifras de colesterol total de 250 mg/dl, con
HDL de 39 mg/dl. Es diabética desde su nacimiento. Pesa 60 kg y mide 170 cm. Actualmente
viene a consulta por un esguince de tobillo después de hacer jogging. No ha fumado nunca. TA
145-85.
RESOLUCIÓN
1. María, 35 años. Fuma
8-10 cig/día desde hace unos 5 años. Diagnosticada de Diabetes
2 hace 2 años. Se ha controlado bien con dieta y dosis bajas de ADO. Pesa 68 kg y mide 165
cm. Sus cifras de TA son de 136/88. Se encuentra bien y viene a consulta para ver los
resultados de sus últimos análisis: Glucosa 129 mg/dl. CT 240 mg/dl, HDL-col 45 mg/dl. Resto
normal
RCV según Framingham: 6%
RCV según Score: 0%
RCV según Regicor: 3%
TABLAS DE FRAMINGHAM
TABLAS SCORE
Paises con elevado RCV
Paises con bajo RCV
Paises de bajo RCV: Bélgica, Luxemburgo, Francia, Grecia, Italia, España, Suiza y Portugal.
Paises de alto RCV. Resto de paises europeos.
TABLAS DE REGICOR - MUJERES
RESOLUCIÓN
2. Pedro, 44 años.Nunca ha fumado y practica 2 horas de ejercicio cada semana, aunque
“no siempre”.74 kg, IMC 27. PA media 120/82. Acude a consulta muy preocupado porque en la
revisión de la empresa le han detectado cifras de colesterol “muy altas” (302 mg/dl de CT, HDL
45 mg/dl)
RCV según Framingham: 8%
RCV según Score: 0%
RCV según Regicor: 2%
TABLAS DE FRAMINGHAM
TABLAS SCORE
Paises con elevado RCV
Paises con bajo RCV
Paises de bajo RCV: Bélgica, Luxemburgo, Francia, Grecia, Italia, España, Suiza y Portugal.
Paises de alto RCV. Resto de paises europeos.
TABLAS DE REGICOR - VARONES
RESOLUCIÓN
3. Andrés, 56 años. BNCO desde hace diez años, momento desde el que fuma 2-4
cig/dia. Pesa 100 kg, IMC 31. Sus últimos análisis han revelado cifras altas de colesterol (HDL
44 mg/dl, CT 288 mg/dl). En la acualidad es visitado para vacunarse de la gripe, y presenta
tensiones de 166 – 92 mm Hg
RCV según Framingham: 21%
RCV según Score: 7%
RCV según Regicor: 15%
TABLAS DE FRAMINGHAM
TABLAS SCORE
Paises con elevado RCV
Paises con bajo RCV
Paises de bajo RCV: Bélgica, Luxemburgo, Francia, Grecia, Italia, España, Suiza y Portugal.
Paises de alto RCV. Resto de paises europeos.
TABLAS DE REGICOR - VARONES
RESOLUCIÓN
4. Petra. 46 años. Diagnosticada de Hipertrofia Ventricular Izquierda hace 10 años.
Actualmente en tratamiento con hipolipemiantes por cifras de colesterol total de 250 mg/dl, con
HDL de 39 mg/dl. Es diabética desde su nacimiento. Pesa 60 kg y mide 170 cm. Actualmente
viene a consulta por un esguince de tobillo después de hacer jogging. No ha fumado nunca. TA
145-85.
RCV según Framingham: 31%
RCV según Score: 0%
RCV según Regicor: 5%
TABLAS DE FRAMINGHAM
TABLAS SCORE
Paises con elevado RCV
Paises con bajo RCV
Paises de bajo RCV: Bélgica, Luxemburgo, Francia, Grecia, Italia, España, Suiza y Portugal.
Paises de alto RCV. Resto de paises europeos.
TABLAS DE REGICOR - MUJERES