Diabetes tipo 2 propensa a la cetoacidosis en una

Gelsey Goodstein, MD; Anna Milanesi, MD, PhD, y Jane E. Weinreb MD
j
Diabetes tipo 2 propensa a la cetoacidosis
en una cohorte de veteranos
Diabetes Care 2014;37:e74-e75
L
a diabetes tipo 2 propensa a la cetoacidosis es
una entidad poco conocida que se caracteriza
por diabetes de comienzo en la edad adulta
acompañada de hiperglucemia grave y cetoacidosis
similares a las que aparecen en la diabetes tipo 1, pero
con rasgos clínicos y biológicos típicos de la diabetes
tipo 21. Las crisis hiperglucémicas con cetoacidosis en
estos pacientes parecen estar en relación con la disfunción aguda y reversible de las células beta con posterior independencia de la insulina y aceptable control
glucémico con dieta e hipoglucemiantes orales a largo
plazo2.
En un estudio retrospectivo de los autores que abar­
ca desde 1999 a 2011, se identificaron 62 adultos
con diabetes recién descubierta con cetoacidosis diabética en un hospital de veteranos (VA Greater Los
Angeles Healthcare System [VAGLA]). Los ingresos
por cetoacidosis diabética se recogieron de las historias clínicas digitalizadas. La cetoacidosis diabética se
diagnosticó en el servicio de urgencias3 en ausencia
de otras patologías que explicaran la presencia de
acidosis con brecha aniónica. Todos los pacientes fueron ingresados y tratados con insulina intravenosa y
reposición hidroelectrolítica. Se consideró que había
habido una recuperación de las células beta cuando
persistía un excelente control glucémico (hemoglobina
glucosilada [HbA1c] , 6,3 % o 45,4 mmol/mol) tras
suspender la insulinoterapia durante un año por lo
menos. Las características clínicas y bioquímicas de
los pacientes con recuperación de la función de las
células beta se compararon con las de los que siguieron necesitando insulina (tabla 1). Solamente un paciente era del sexo femenino, debido a que en el
hospital de referencia se trata a veteranos, que son
una cohorte con gran predominio de varones. No se
pudieron obtener datos de seguimiento de tres de
ellos.
Los pacientes de ambos grupos se trataron de manera
similar durante el ingreso en el hospital y fueron dados
de alta con dosis de insulina equiparables. No se encontraron diferencias en las variables clínicas, la mayoría de las bioquímicas, metabólicas o inmunológicas
entre los grupos que recuperaron la función y los que
siguieron dependiendo de la insulina. Las cifras de
HbA1c al ingreso eran significativamente más bajas
en el grupo que luego se recuperó (p = 0,01) y siguieron siéndolo tras el cese de la terapia con insulina
(p , 0,001). Los niveles de péptido C en ayunas eran
similares inmediatamente después de la resolución de
la cetoacidosis diabética, pero sólo el grupo que recuperó la función de las células beta mostró una mejoría
significativa del péptido C con el tiempo (primer valor
medido entre el primero y el sexto meses tras el alta;
p = 0,002). Al suspender la terapia con insulina, la mayoría de los pacientes pudieron mantenerse con dieta o
antihiperglucemiantes orales.
Esta serie es la primera sobre pacientes con diabetes
tipo 2 propensa a la cetoacidosis en un colectivo de
veteranos. La tasa de diabetes tipo 2 de reciente descubrimiento que debuta con cetoacidosis diabética concuerda con la de otros estudios previos2,4. Igualmente,
la tasa de recuperación de las células beta, comprobada
por la capacidad de mantener buen control glucémico
sin depender de la insulina para ello, también es similar
a la de otras series2. En esta serie no se encontró ninguna característica clínica al ingreso que pudiera haber
ayudado a reconocer a los pacientes con diabetes tipo 2
propensa a la cetoacidosis que eventualmente no necesitarán insulina. De todas formas, la presencia de tres o
más factores de riesgo de diabetes tipo 2 (incluyendo
sobrepeso u obesidad, hipertensión, dislipemia y antecedentes familiares), los niveles de péptido C conservados (. 0,33 nmol/ml) pasados uno a seis meses del
episodio inicial de cetoacidosis diabética y las menores
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Temas de actualidad
▪ TABLA 1 - Características clínicas y bioquímicas de los veteranos que presentan diabetes recién
diagnosticada y cetoacidosis diabética
Recuperación
de las células beta
Dependencia
de la insulina
Valor de p
n
33
26
NS
Afroamericanos, n
24
19
NS
Hispanoamericanos, n
 5
 1
NS
Blancos, n
 3
 4
NS
Otras razas, n
 1
 1
NS
49 (4)
NS
Edad media (DE), años
2
55 (9)
IMC . 30 kg/m , n (%)
22/33 (66)
15/26 (57)
Historia familiar de diabetes, n (%)
20/29 (68)
16/24 (66)
NS
Hipertensión, n (%)
25/33 (75)
15/25 (60)
NS
21/32 (65)
11/23 (47)
0,18
Tres o más factores de riesgo, n (%)
20/28 (71)
10/26 (38)
0,015
IMC (DE), kg/m2*
32 (5,7)
33 (6,3)
0,4
Glucemia (DE), mmol/l*
40 (12,8)
38,2 (13,9)
NS
Brecha aniónica (DE), mmol/l*
19,8 (5,7)
18,3 (4,7)
Bicarbonato (DE), mmol/l*
19,9 (4,7)
19,1 (6,6)
HbA1c (DE), %*
12 (2,3)
13,5 (2,9)
0,01
HbA1c (DE), mmol/mol*
107,7 (13,4)
124 (20)
0,01
Colesterol total (DE), mmol/l*
4,8 (1,3)
3,9 (1,4)
0,054
Triglicéridos (DE), mmol/l*
3,4 (2,3)
5,7 (7,9)
0,058
Colesterol-LDL (DE), mmol/l
2,8 (1,1)
2,9 (1,4)
NS
Colesterol-HDL (DE), mmol/l
0,9 (0,3)
0,9 (0,2)
NS
0,5 (0,36)
0,59 (0,49)
NS
Glucemia simultánea (DE), mg/dl
223,4 (80,4)
205 (62)
NS
Péptido C (DE), nmol/l**
1,19 (0,83)
0,59 (0,38)
Glucemia simultánea (DE), mg/dl
111 (23)
162,5 (31)
GAD/ICA1+, n (%)*
2/15 (13)
1/6 (16)
b+, n ( %)*
12/17 (70)
7/12 (58)
Insulina al alta (DE), U/kg
0,56 (0,2)
Dislipemia, n (%)
a
Péptido C (DE) nmol/l*
b
b
0,5 (0,2)
0,38
0,07
NS
0,017
, 0,01
NS
0,49
NS
Los resultados se expresan en forma de media + desviación estándar (DE) (prueba de la t de Student; prueba de la x2 para el análisis categórico).
  *Medición en el momento del ingreso.
**Medición en el seguimiento.
a
Factores de riesgo: historia familiar de diabetes, antecedentes personales de hipertensión (diagnóstico anterior o tratamiento en el momento
del ingreso), antecedentes personales de dislipemia (diagnóstico anterior o tratamiento en el momento del ingreso) y sobrepeso/obesidad
(IMC . 25 kg/m2).
b
Glucemia medida a la vez que el péptido C en el momento del ingreso o en el seguimiento.
b+: función de las células beta preservada, definida por péptido C en ayunas . 0,33 nmol/l; GAD: anticuerpos antidescarboxilasa del ácido glutámico;
HDL: lipoproteínas de alta densidad; ICA: anticuerpos anti-células de los islotes; IMC: índice de masa corporal; LDL: lipoproteínas de baja densidad;
NS: no significativo.
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Diabetes tipo 2 propensa a la cetoacidosis en una cohorte de veteranos
cifras iniciales de HbA1c predecían la recuperación de las
células beta.
La cetoacidosis diabética se ha considerado clásicamente patognomónica de la diabetes tipo 1 o de pacientes
con diabetes tipo 2 bajo sobrecargas extremas, pero hoy
en día sabemos que hay una proporción significativa de
pacientes con diabetes tipo 2 que presentan cetoacidosis
diabética como primera manifestación de la enfermedad.

El cambio de este paradigma clásico es importante para
facilitar los tratamientos adecuados, incluyendo la posibilidad de indicar antihiperglucemiantes orales. Se presenta en este trabajo por primera vez que en una cohorte de veteranos más del 50 % de la diabetes que debuta
con cetoacidosis es reversible y que el seguimiento estrecho tras el alta es fundamental para guiar el tratamiento
adecuado, incluyendo, posiblemente, el abandono de la
insulinoterapia.
Referencias bibliográficas
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