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DISFUNCIONES DEL COMPLEJO ARTICULAR DEL HOMBRO Lic. Diego Méndez 2013 DISFUNCIONES DEL COMPLEJO ARTICULAR DEL HOMBRO Deportes overhea d Inestabilidad mecá nica Posterior / TUBS (ADD+ RI) Ba nkart + Hill-Sach invertidas Impingement estructural Insuficiencia ma nguito y pl biceps Diskinesia escapular Debilida d oblicuos abdominales Anterior / TUBS (ABD+ RE) Debilida d excentrica RE Retra cción capsula r posteroinferior Traumatismo Inestabilidad funcional Anterior / TUBS (ABD+ RE) Diskinesia escapular Patrón postural Hiperla xitud Insuficiencia ma nguito y pl biceps SLAP Trabajos overhead Eda d Ba nkart + Hill-Sach Multidireccional / AMBRII Posterior / TUBS (ADD+ RI) Insuficiencia ma nguito y pl biceps Diskinesia escapular Impingement funcional ARTICULACION ESCAPULO-HUMERAL ESTABILIDAD vs MOVILIDAD Cadena Artrocinemática HOMEOSTASIS ARTICULAR Capacidad articular de permanecer o retornar rápidamente a un estado de correcta alineación mediante la re-equilibración de fuerzas musculares HOMEOSTASIS ARTICULAR Predictiva Reactiva influencias Psicosociales ROM ZN MUSCULATURA ESTABILIZADORA Kalund S, Sinkjaer R, Arendt-Nielsen L, Simonsen O. Altered timing of hamstring muscule action in anterior cruciate ligment deficient patients. Am J Sports Med. 1990;18:245–248 Berchuck M, Andriacchi TP, Bach BR, Reider BR. Gait adaptations by patients who have a deficient anterior cruciate ligament. J Bone Joint Surg Am. 1990;72:871–877 ESTABILIDAD DEL HOMBRO Mecanismos Estáticos • Tensión superficial Liq.Sinovial • Presion Negativa intraarticular • Geometría articular y sensorial Rol mecanico • Sistema capsulo labral • Complejo ligamentario glenohumeral inferior Banda anterior Banda posterior Receso axilar Lephart; J Sport Rehab 1996 Mecanismos dinámicos • Músculos del manguito rotador • Biceps braquial (mas en hombros inestables) Mínima durante el reposo Welker et al; Dynamic glenohumeral joint stability; J Shoulder Elbow Surg 1998, 7: 43-52 ESTABILIDAD E INESTABILIDAD ROM ROM ZN ZN Traslaciones de la cabeza humeral por fuera de los límites seguros Sobreexigencia de estructuras pasivas DAÑO ESTRUCTURAL INESTABILIDAD FUNCIONAL Sistema Pasivo LAXO Sistema Activo Profundo Inhibido Sistema Activo Superficial Sobreactivado DEFICIT PROPIOCEPTIVO INESTABILIDAD MECANICA Sistema Pasivo LESIONADO Sistema Activo Profundo Inhibido Sistema Activo Superficial Sobreactivado DEFICIT PROPIOCEPTIVO INESTABILIDAD ARTICULAR Como llega? • Movilidad restringida • Articulación inestable • Falta de Propiocepción • Dolor ante pruebas de stress • Patrón Postural predisponente – Cadena Cinemática INESTABILIDAD GH < de 30 Falla del SISTEMA ESTÁTICO > de 30 Falla del SISTEMA DINÁMICO > de 45 años Falla del SISTEMA DINÁMICO Patología DEGENERATIVA INESTABILIDAD GH ANTERIOR POSTERIOR MULTIDIRECCIONAL T raumatica U nilateral B ankart S urgery A traumatica M ultidireccional B ilateral R ehabilitación I intervalo de los rotadores I nferior capsulae INESTABILIDAD GH POSTERIOR Poco común (2-4%) Movimiento forzado en ADDUCCION y ROTACION INTERNA LGHS Lig. Coracohumeral Intervalo Rotadores ?? Capsula Posteroinferior Lesión de Bankart y Hill-Sach invertidas EVALUACION Inestabilidad GH Posterior Test de Aprehension posterior Hombro flexión de 45º Codo flexión 90º Traslación posterior INESTABILIDAD GH MULTIDIRECCIONAL Lesión por Laxitud Capsular Inferior Dificil de diagnosticar la causa Termina combinándose con Inestabilidad GH Anterior CIRUGÍA..!!!!!! EVALUACION Inestabilidad GH Multidireccional Test de Feagin Laxitud Capsular Inferior Signo del Surco Laxitud Capsular Inferior Traslación inferior Journal of Athletic Training 2000 INESTABILIDAD GH ANTERIOR 85% de las Inestabilidades GH Lesión del Complejo Ligamentario-Labral Anteroinferior Por Traumatismo Unico Por Microtraumatismos Repetitivos Deportistas overhead Actividades laborales especificas en Abd+RE MACROTRAUMATISMO UNICO • Caída con el brazo en extensión • Tracción con fijación del miembro MICROTRAUMATISMOS REPETITIVOS Movimientos forzados en ABDUCCION + ROTACION EXTERNA •Tracción de la Capsula Anterior •Sobreexigencia del Labrum Anterior •Compresión del Cartilago Articular Posterior •Desinserción del Labrum Anterior INESTABILIDAD ANTERIOR LESIÓN DE BANKART Avulsión del Complejo Ligamentario-Labral Anteroinferior LESIÓN ASOCIADA Lesion de Hill-Sach Fractura compresión del margen posterosuperior de la cabeza humeral Macro o Microtraumaticamente LESIONES DE SLAP (SUPERIOR LABRUM, ANTERIOR or POSTERIOR) • Exigencias del tendón de la porción larga del bíceps, que implican actividad excéntrica del mismo • Tracción o compresión del tendón al realizar movimientos de aceleración o desaceleración con el miembro superior • Cuanto más anterior la inserción, Mas riesgo de SLAP 50% Inserción supraglenoidea 25% Inserción labral 25% Inserción mixta 2 TEORIAS LESIONES DE SLAP (SUPERIOR LABRUM, ANTERIOR or POSTERIOR) Lesión del Labrum Superior (Anterior / Posterior / Combinado) Tipo I: Degeneración del Labrum Tipo II: Desinserción Parcial Tipo III: Labrum en asa de balde Tipo IV: Labrum en asa de balde + lesión del tendón Chasquido Chasquido Sensación de Brazo Muerto LESIONES DE SLAP (SUPERIOR LABRUM, ANTERIOR or POSTERIOR) Comienzo Traumático Subluxación superior del hombro Compromiso del tendón del biceps por compresión INESTABILIDAD CON O SIN LESION EVALUACION Inestabilidad GH Anterior pura TEST DE APREHENSION Y RELOCACION DE JOBE 1º Test de Aprehensión Cocontracción supraespinoso-subescapular alterada 2º Test de Relocación Los pacientes con Inestabilidad anterior (subluxación) y Síndrome de Fricción Subacromial Secundario van a sentir un alivio del dolor y van a tolerar la rotación externa máxima (SIGNO DE FOWLER) Los pacientes con Fricción Subacromial sin inestabilidad no perciben cambios 3º Surprise Test o Test de Liberación 4º Test de Aumentación Am J Sports Med, 2004 EVALUACION Inestabilidad GH Anterior con SLAP TEST DE O´BRIEN DOLOR Flexión anterior 90º Aducción de 10-15º Rotación interna con pulgar al piso (pl biceps no actua) Resistir extensión Vs. NO DOLOR Flexión anterior 90º Aducción de 10-15º Rotación interna con mano supinada Resistir extensión Dolor Acromioclavicular Dolor intraarticular y pseudobloqueo EVALUACION Inestabilidad GH Anterior con SLAP CRANK TEST EVALUACION Inestabilidad GH Anterior con SLAP Test de abduccion forzada y flexion de codo NO DOLOR DOLOR Arthroscopy, 2005 TESTS DE MOVILIDAD ACTIVA • LIFT-OFF TEST Lesion aislada del Subescapular • TEST DE NAPOLEON Lesion aislada del Subescapular • EVALUACIÓN MUSCULAR ANALÍTICA • Supraespinoso Abducción en abducción de 20 grados y rotación interna • Infraespinoso Rotación externa en adducción • Redondo Menor Rotación externa en scaption 70 grados • Subescapular Rotación interna en adducción •Serrato Mayor Push-up Plus Sindrome de Rotación Escapular Inferior PUSH UP PLUS Journal of Orthopaedic Research, 2004 Am J Sports Med, 1999 QUE PASA CUANDO FALLAN LOS SISTEMAS DE ESTABILIZACIÓN PASIVA?? SISTEMA PASIVO LESIONADO O DISTENDIDO ACTIVACIÓN DE ESTABILIZADORES DINAMICOS FATIGA MAYOR SOBRECARGA DE SISTEMA PASIVO IMPINGEMENT FUNCIONAL Sindrome de Fricción Subacromial TIPOS DE IMPINGEMENT EXTERNO INTERNO MANGUITO ROTADOR SUBACROMIAL Posterior o Superior FUNCIONAL o ESTRUCTURAL SUBCORACOIDEO Dolor a la elevación pasiva Dolor al forzar rotacion externa en abduccion J Shoulder Elbow Surg, 2000 IMPINGEMENT FUNCIONAL Ascenso de la cabeza humeral provocado por la debilidad de los músculos del manguito rotador y deltoides medio Vector superior Supraespinoso Deltoides medio Vector inferior Subescapular Infraespinoso Redondo menor DESEQUILIBRIO IMPINGEMENT FUNCIONAL Clin Biomech, 2001 IMPINGEMENT FUNCIONAL Cronicamente… RETRACCIÓN CAPSULAR POSTEROINFERIOR Abduccion Arthroscopy, 2003 Flexion Am J Sports Med, 2000 Journal of Athletic Training, 2006 IMPINGEMENT ESTRUCTURAL TIPOS DE ACROMION I II III Inmodificable Conservadoramente J Shoulder Elbow Surg, 2001 ROL DE LA ESCAPULA Estabilidad gleno-humeral por cocontracción Nexo de cadenas cinematicas desde tronco y MI Upward para evitar el impingement Base de los estabilizadores Kibler AJSM 1998 DISKINESIA ESCAPULAR 68% Lesiones del Manguito Rotador 100% Inestabilidad GH Alteración de la relación T-L de musculos escapulares DEBILIDAD DE FIJADORES ESCAPULARES TRAPECIO ANGULAR SERRATO ROMBOIDES ACORTAMIENTOS MIOFACIALES PECTORAL MENOR PECTORAL MAYOR DORSAL ANCHO REDONDO MAYOR Evaluación de la Cadena Cinemática Tobillo I Popliteo rodilla I Cuadriceps I Rotación interna cadera I Cadena oblicua I-D Pectoral menor D Manguito rotador hombro D Capsula posterior hombro D Pronación antebrazo D Participación de la Cadena Cinemática Tronco/Piernas Hombro Codo Muñeca energía cinética (%) fuerza (%) 51 13 21 15 54 21 15 10 Debilidad del oblicuo menor Puede llegar a una sobreexigencia del pectoral menor y serrato anterior, son músculos que unen el tronco a la cintura escapular, tratarían de compensar el déficit provocando una desviación escapular DISKINESIA ESCAPULAR CONCEPTO UN ESLABON FALLA SOBRECARGA OTRO ESLABON MANTENER EL RENDIMIENTO EL SINTOMA NO SIEMPRE ES LA CAUSA EVALUAR TODOS LOS ESLABONES DE LA CADENA EVALUACION Tipo de Paciente TRIADA DIAGNOSTICA ANAMNESIS Diagnostico Presuntivo TRIADA DIAGNOSTICA Anamnesis • Edad • Profesión / Deporte • Historial de lesiones Escala de Beighton o Carter-Wilkinson • Evaluar laxitud generalizada • Localización del dolor • Prestar atención a la descripción • Comienzo del dolor • Que lo aumenta y que lo disminuye TRIADA DIAGNOSTICA ANAMNESIS Diagnostico Presuntivo EXAMEN FISICO Postura local y global Rangos Articulares Pruebas diagnosticas Diagnostico diferencial TRIADA DIAGNOSTICA Examen Físico POSICIÓN Y MOVIMIENTO ESCAPULAR POSICION NORMAL ESCAPULAR 30º con plano vista superior NO HAY CONTROL DE frontal LOS ESTABILIZADORES ESCAPULARES 3º con plano sagital vista posterior Compensación Escapulotorácica 20º con plano frontal vista lateral LATERAL SCAPULAR SLIDE TEST (LSST) POSTURA DINÁMICA Estaticamente ESTABILIDAD CON MOVIMIENTOS A DISTANCIA Curr Sports Med Rep, 2008 Hodges y Richardson demostraron que tanto el transverso del abdomen como el multífido se activan antes de soportar una carga o realizar un movimiento extremo, en sujetos sin dolores lumbares. TRIADA DIAGNOSTICA Examen Físico RANGOS ARTICULARES TRIADA DIAGNOSTICA Examen Físico RANGOS ARTICULARES DISMINUCIÓN DE LA ROTACIÓN INTERNA AUMENTO DE LA ROTACIÓN EXTERNA GIRD/ERG < 1 Am J Sports M, 2007 TRIADA DIAGNOSTICA Examen Físico RANGOS ARTICULARES Distancia mayor a 2.6 cm BMC Musculoskeletal Disorders, 2007 Poco Específico… TRIADA DIAGNOSTICA Examen Físico RANGOS ARTICULARES Movilidad Esternoclavicular Movilidad Acromioclavicular Movilidad Escapulotorácica Primera costilla Movilidad Cervicodorsal Movilidad cervical activa y dorsal pasiva HOMBRO EN RIESGO Mala postura escapular GIRD TRIADA DIAGNOSTICA ANAMNESIS Diagnostico Presuntivo EXAMEN FISICO Postura local y global Rangos Articulares Pruebas diagnosticas Diagnostico diferencial EXAMENES COMPLEMENTARIOS Rx RMN / AtroRMN Ecografía Corroborar el Diagnostico Presuntivo TRIADA DIAGNOSTICA Exámenes Complementarios Ecografía Rx RMN / AtroRMN Eur Radiol, 2006 Am J Roentgen, 1996 Am J Sports Med, 1995 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL SANS Traumatismo directo con o sin lesión nerviosa Fijación del nervio FACTORES DE RIESGO Escotadura pequeña Hiperlaxitud ROM aumentado División nerviosa Debilidad en rotación externa DOLOR? Impingement funcional Tensión del Nervio Descenso y retropulsión del hombro Aduccion horizontal Flexión de cabeza e inclinación contralateral (Diferenciación estructural) Diagnostico certero Cross Adduction Test ENG / EMG Cirugía?? Br J Sports Med, 2000 J Shoulder Elbow Surg, 1998 Rehabilitación, 2000 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Neuropatía Compresiva del n. Musculocutáneo Desfiladero del coracobraquial Posición de lanzamiento Extensión activa de codo con pronación DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Dolores Referidos PG activo vs PG latente Diskinesia Escapular PG activo genera debilidad muscular Palpacion Expresión del paciente Respuesta de Espasmo Local Examenes complementarios ?? DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Patología Acromioclavicular Abduccion horizontal resistida en aduccion horizontal maxima Resumiendo… Anamnesis (DIAGNOSTICO) Postura global Postura escapular y movlidad (EXC) ROM (RI y RE) Movilidad de Art. Secundarias Pruebas de fuerza Pruebas diagnosticas Estabilidad Zona Media ABORADJE KINESICO TECNICAS SINTOMATICAS BAJAR EL TONO MUSCULAR SUPERFICIAL RECUPERAR LA ARTROCINEMATICA TAPING EJERCICIOS REHABILITADORES INESTABILIDAD GH ENFOQUE TERAPEUTICO • Disminuir el dolor • Inhibir la musculatura sobreexcitada • Recuperar la movilidad articular ••Entrenamiento Propioceptivo Entrenamiento Propioceptivo • Reposicionamiento escapular • Recuperar la artrocinemática GH • Entrenamiento Propioceptivo • Fortalecer músculos débiles • Anular el patron postural predisponente • Entrenamiento Propioceptivo cada vez más funcional ENTRENAMIENTO PROPIOCEPTIVO Deficit propioceptivo lado dominante Microtx repetitivos Daño porpioceptores Rotación externa aumentada Retraso en el tensado tisular ENTRENAMIENTO PROPIOCEPTIVO PRIMERA FASE Progresion • Sensación de Posicion Articular y Kinestesia • Estabilidad Dinamica ENTRENAMIENTO PROPIOCEPTIVO Progresion SEGUNDA FASE • Control Neuromuscular Reactivo ENTRENAMIENTO PROPIOCEPTIVO Progresion TERCER FASE – Extremidad Inferior • Patrones Motores Funcionales TERCER FASE – Extremidad Superior Se evaluaron la propiocepción y kinestesia para la rotación interna y externa a 0º, 75º y al 90% de la rotación externa máxima del sujeto. Luego de 6 semanas de entrenamiento pliométrico, todos estos valores mejoraron, sugiriendo que el entrenamiento pliométrico facilita las adaptaciones neurales para la propiocepción, kinestesia y performance muscular J Shoulder Elbow Surg, 2002 INESTABILIDAD GH ENFOQUE TERAPEUTICO • Disminuir el dolor • Inhibir Inhibirlalamusculatura musculatura sobreexcitada sobreexcitada • Recuperar la movilidad articular • Entrenamiento Propioceptivo • Reposicionamiento escapular • Recuperar la artrocinemática GH • Entrenamiento Propioceptivo • Fortalecer músculos débiles • Anular el patron postural predisponente • Entrenamiento Propioceptivo cada vez más funcional DISMINUIR EL TONO DE MUSCULOS SUPERFICIALES • FLEXIBILIDAD CALIDAD DE MOVIMIENTO Sensaciones terminales de movimiento Tope blando - elástico: tensión muscular Tope plastico: cápsula y ligamentos Tope duro - oseo: tope de superfucies oseas Tipo de estiramiento Tiempo Estiramientos vs Excentricos Intensidad DISMINUIR EL TONO DE MUSCULOS SUPERFICIALES • FLEXIBILIDAD Traslaciones posteriores de la cabeza humeral con el hombro en aduccion y rotacion interna maxima TOPE ???? Aprovechar la fisiología neuromuscular DISMINUIR EL TONO DE MUSCULOS SUPERFICIALES INHIBICION PUNTOS GATILLOS • Compresión isquémica • Spray and Stretch • Mioterapia • Masaje longitudinal • Tecnica de Jones • Anclajes • RPI INESTABILIDAD GH ENFOQUE TERAPEUTICO • Disminuir el dolor • Inhibir la musculatura sobreexcitada • Recuperar la movilidad articular • Entrenamiento Propioceptivo Reposicionamiento escapular •• Reposicionamiento escapular • Recuperar la artrocinemática GH • Entrenamiento Propioceptivo Resistencia Excentrico • Fortalecer músculos débiles • Anular el patron postural predisponente • Entrenamiento Propioceptivo cada vez más funcional REPOSICIONAMIENTO ESCAPULAR Reloj escapular SCAPTION Serrato mayor y Trapecio superior y medio DINAMIC HUG PUSH UP PLUS INESTABILIDAD GH ENFOQUE TERAPEUTICO • Disminuir el dolor • Inhibir la musculatura sobreexcitada • Recuperar la movilidad articular • Entrenamiento Propioceptivo • Reposicionamiento escapular •• Recuperar GHGH Recuperarlalaartrocinemática artrocinemática • Entrenamiento Propioceptivo • Fortalecer músculos débiles • Anular el patron postural predisponente • Entrenamiento Propioceptivo cada vez más funcional RECUPERAR ARTROCINEMATICA KALTENBORN MAITLAND McCONNELL MULLIGAN INESTABILIDAD GH ENFOQUE TERAPEUTICO • Disminuir el dolor • Inhibir la musculatura sobreexcitada • Recuperar la movilidad articular • Entrenamiento Propioceptivo • Reposicionamiento escapular • Recuperar la artrocinemática GH • Entrenamiento Propioceptivo Fortalecermúsculos músculos débiles •• Fortalecer débiles • Anular el patron postural predisponente • Entrenamiento Propioceptivo cada vez más funcional AUMENTAR EL TONO DE MUSCULOS PROFUNDOS Journal of Athletic Training, 2007 ENTRENAMIENTO ISOCINÉTICO Ratio RE/RI 60/80% Valor Diagnostico ?? Resumiendo… Flexibilizar Músculos hipertónicos y retraidos Estabilizar la Escapula Fortalecimiento Músculos débiles Dosificación…??? NO EXISTEN LOS TIEMPOS OBJETIVOS CIRUGÍA ? • Fracaso de tratamiento conservador • Daño estructural considerable Propiocepción?? Luego de luxación anterior traumatica con Lesión de Bankart ROM 92% Recidiva sin cirugía y sin rehabilitación 22% Recidiva con fijación artroscopica ZN del labrum Temprano tensado tisular J Shoulder Elbow Surg, 1994 PREVENCIÓN Toda prevención es mejor que llegar a presenciar catástrofes irreparables DETECCION PRECOZ FACTORES DE RIESGO EN DEPORTE ESTRATEGIA KINESICA PREVENTIVA • Evaluaciones Kinésicas Objetivas • Establecer un punto de partida sólido • Permite observar objetivamente la evolución del paciente • Establecer puntos débiles o factores de riesgo intrínsecos • Prescribir la actividad física con certeza • Establecer objetivos a corto y largo plazo • Prescribir actividad física para la salud según la etapa del año www.functionalmovement.com www.sfma.com www.fksargentina.com.ar SLAP, IMPINGEMENT SUBACROMIAL • Factor de riesgo • Diskinesia escapular • GIRD • Disminución de rotación int cadera lider • Trendelemburg positivo contralateral • Prevención • Reposicionamiento escapular • Flexibilización cápsula posterior GH Am J Sports Med, 2007 Arthroscopy, 2003
