MODELO DE ATENCION EN SALUD VERSION 1: Enero de 2008 Página 1 de 23 VERSION ACTUALIZADA: Diciembre 3 de 2008 ST ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD DEL REGIMEN SUBSIDIADO MODELO DE ATENCION EN SALUD JUSTIFICACION El artículo 49 de la Constitución Política de Colombia, señala que la atención de la salud y el saneamiento ambiental son servicios públicos a cargo del Estado y se debe garantizar a todas las personas el acceso a los servicios de promoción, protección y recuperación de la salud, así mismo el artículo 78 de la misma, dispone que debe existir un control de calidad de bienes y servicios ofrecidos y prestados a la comunidad. En el mismo sentido la ley 100 de 1993 señala como uno de los fundamentos del servicio público de la salud en su numeral 3 del artículo 152 la protección integral, donde los integrantes del Sistema General de Seguridad Social en Salud deben brindar atención en salud integral a la población en sus fases de educación, información y fomento de la salud y la prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación, en cantidad, oportunidad, calidad y eficiencia de conformidad con lo previsto en el artículo 162 respecto del Plan Obligatorio de Salud, igualmente la EPS´S debe garantizar los servicios con sujeción a los principios dispuestos en el artículo 2 de la misma ley, en términos de eficiencia, como la mejor utilización social y económica de los recursos administrativos, técnicos y financieros disponibles para que los beneficios a que da derecho la seguridad social sean prestados en forma adecuada, oportuna y suficiente. El literal c del artículo 156 de la Ley 100 de 1993, como característica básica del sistema general de seguridad social en salud, dispone que todos los afiliados al sistema general de seguridad social en salud recibirán un plan integral de protección de la salud, con atención preventiva, médico-quirúrgica y medicamentos esenciales, que será denominado el plan obligatorio de salud; en el artículo 162 de la misma ley señala “El sistema general de seguridad social de salud crea las condiciones de acceso a un plan obligatorio de salud para todos habitantes del territorio nacional (…) Este plan permitirá la protección integral de las familias a la maternidad y enfermedad general, en las fases de promoción y fomento de la salud y la prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación para todas las patologías, según la intensidad de uso y los niveles de atención y complejidad que se definan. (…) Calle 26 No. 51 – 53 Torre de Salud Pisos 2º y 3º Teléfonos 7491143/46 MODELO DE ATENCION EN SALUD VERSION 1: Enero de 2008 VERSION ACTUALIZADA: Diciembre 3 de 2008 Página 2 de 23 ST Es así como para definir el plan obligatorio de salud para los afiliados según las normas de los regímenes contributivo y subsidiado la ley 100 en su artículo 172 designa como responsable al Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, en el mismo sentido en el artículo 212 crea el régimen Subsidiado y define que la forma y las condiciones de operación de este régimen serán determinadas por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud. Como reglamentación a lo anterior, el Gobierno Nacional, expide el Decreto 806 de 1998 “Por el cual se reglamenta la afiliación al Régimen de Seguridad Social en Salud y la prestación de los beneficios del servicio público esencial de Seguridad Social en Salud y como servicio de interés general, en todo el territorio nacional”, señalando en el numeral 3 del artículo 3, dentro de los Planes de beneficios el “Plan Obligatorio de Salud del Régimen Subsidiado, POSS.”, definiéndolo en su artículo 13 como el conjunto básico de servicios de atención en salud a que tiene derecho, en caso de necesitarlos, todo afiliado al Régimen Subsidiado y que están obligadas a garantizar las Entidades Promotoras de Salud, las Empresas Solidarias de Salud y las Cajas de Compensación Familiar debidamente autorizadas por la Superintendencia Nacional de Salud para administrar los recursos del Régimen Subsidiado, el cual según lo dispuesto en la normatividad legal vigente es definido por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, en el Acuerdo 306 de 2005, el cual señala las actividades, procedimientos e intervenciones, servicios, insumos y medicamentos que incluye el Plan Obligatorio de Salud del Régimen Subsidiado, dentro del marco normativo así: • El Manual de actividades, procedimientos e intervenciones del Plan Obligatorio de Salud, adoptado mediante Resolución 5261 de 1994, o las normas que lo adicionen, modifiquen o sustituyan. • El Manual de Medicamentos y Terapéutica, adoptado mediante Acuerdos 228, 236, 263 y 282 del CNSSS, o las normas que lo adicionen, modifiquen o sustituyan. • El Conjunto de Normas Técnicas y Guías de Atención adoptadas mediante Acuerdo 117 de 1998, Resolución número 412 del 2000, teniendo en cuenta lo establecido en el Acuerdo 229 y en las Resoluciones 3384 de 2000 y 968 de 2002 o las normas que las adicionen, modifiquen o sustituyan. En el mismo sentido, el parágrafo 1 del artículo 216 de la Ley 100 de 1993, señala que los recursos públicos recibidos por las Entidades Promotoras de Salud serán destinados a compra y venta de servicios de salud, de conformidad con el desarrollo de los planes que haga el CNSSS, en consecuencia de lo anterior la EPS´S debe garantizar el Plan de Beneficios del Régimen Subsidiado a sus usuarios, el cual contempla el siguiente esquema general para Subsidios Totales: a. Acciones para Promoción de la Salud y Prevención de la Enfermedad. b. Acciones para la recuperación de la Salud Calle 26 No. 51 – 53 Torre de Salud Pisos 2º y 3º Teléfonos 7491143/46 MODELO DE ATENCION EN SALUD VERSION 1: Enero de 2008 VERSION ACTUALIZADA: Diciembre 3 de 2008 Página 3 de 23 ST i.Cobertura de servicios de primer nivel de complejidad: El plan cubre la atención para todos los afiliados en el Régimen Subsidiado, de todos los eventos y problemas de salud susceptibles de ser atendidos en el primer nivel de atención por médico general y/o personal auxiliar y/o paramédico y/o de otros profesionales de la salud no especializados, en forma ambulatoria, o con hospitalización según lo definido para ese nivel en los artículos 20, 21, 96 al 100 y del 103 al 104 de la Resolución 5261 de 1994. ii.Cobertura de servicios de segundo y tercer nivel de complejidad. 1. Atención del proceso de gestación, parto y puerperio. Atención ambulatoria por ginecobstetricia y atención hospitalaria quirúrgica (incluyendo el legrado obstétrico) y/o no quirúrgica, por la especialidad médica que sea necesaria, del proceso de gestación, parto y puerperio en los casos identificados como mediano y alto riesgo obstétrico 2. Atención del menor de un año de edad. Atención ambulatoria, hospitalaria, diagnóstica, terapéutica, de rehabilitación, quirúrgica y no quirúrgica, por la especialidad médica que sea necesaria, para toda enfermedad o afección de cualquier etiología, del niño(a) a partir del nacimiento hasta que cumpla el primer año de edad. Para lo anterior requiere adelantar los trámites de carnetización, antes de cumplir el 1 mes de edad, ya que si requiere atención a partir del 2 mes y no tiene carnet la atención no corresponde a la EPS´S 3. Una vez el niño cumple un año de edad, se garantizará la cobertura de los procedimientos diagnósticos, terapéuticos, quirúrgicos y no quirúrgicos con los servicios incluidos en el POS del Régimen Subsidiado para mayores de un año, En los casos de hospitalización y de tratamiento no quirúrgico la cobertura será únicamente para el menor de un año, salvo que se trate de servicios incluidos en el POS-S para mayores de un año. 4. Consulta de oftalmología y optometría para los menores de 20 años y mayores de 60 años. 5. Atención de los casos con diagnóstico de estrabismo en menores de cinco años, quirúrgica, no quirúrgica, ambulatoria, con hospitalización, diagnóstica y terapéutica, incluyendo la atención de las Calle 26 No. 51 – 53 Torre de Salud Pisos 2º y 3º Teléfonos 7491143/46 MODELO DE ATENCION EN SALUD VERSION 1: Enero de 2008 VERSION ACTUALIZADA: Diciembre 3 de 2008 Página 4 de 23 ST complicaciones inherentes al estrabismo y a su tratamiento 6. Atención de los casos con diagnóstico de cataratas de cualquier etiología en cualquier grupo de edad, ambulatoria, con hospitalización, quirúrgica, no quirúrgica, diagnóstica y terapéutica para dicha patología 7. Ortopedia y Traumatología. a. Consulta y actividades, procedimientos e intervenciones referidas a dicha especialidad según lo contemplado en los artículos 68, 90 numeral 2 y las artroscopias diagnósticas y terapéuticas referidas en el artículo 73 de la Resolución 5261 de 1994. Excepto mano. b. La cobertura en los casos quirúrgicos se establece a partir de la prescripción del procedimiento por parte del especialista. c. Atención en Fisiatría y Terapia Física con actividades, procedimientos e intervenciones de acuerdo con el artículo 84 de la Resolución 5261 de 1994, para los casos de Traumatología y Ortopedia que lo requieran como parte de su atención integral, incluyendo consulta y procedimientos ambulatorios u hospitalarios. d. La ayuda diagnóstica de resonancia magnética no se incluye para las atenciones ambulatorias, se reconoce solo para casos de pacientes hospitalizados. 8. Atención de los siguientes procedimientos quirúrgicos a. Apendicectomía, Histerectomía, Colecistectomía, Herniorrafia inguinal, Herniorrafia crural y Herniorrafia umbilical, así como la esterilización quirúrgica femenina según las normas técnicas vigentes. La cobertura se establece a partir de la prescripción del procedimiento quirúrgico por parte del especialista 9. Atención para rehabilitación funcional. Atención de las personas, en cualquier edad, con deficiencia, discapacidad y/o minusvalía, cualquiera haya sido la etiología o afección causante o tiempo de evolución, con las actividades, procedimientos e intervenciones en salud necesarias para la rehabilitación funcional, de las Calle 26 No. 51 – 53 Torre de Salud Pisos 2º y 3º Teléfonos 7491143/46 MODELO DE ATENCION EN SALUD VERSION 1: Enero de 2008 VERSION ACTUALIZADA: Diciembre 3 de 2008 Página 5 de 23 ST contenidas en el artículo 84 de la Resolución 5261 de 1994. iii.Atenciones de Alto Costo. 1. Casos de pacientes con diagnóstico de enfermedades cardiacas, de aorta torácica y abdominal, vena cava, vasos pulmonares y renales. La cobertura se establece a partir de la prescripción del procedimiento por parte del especialista 2. Casos de pacientes que requieran atención quirúrgica para afecciones del Sistema Nervioso Central. La cobertura se establece a partir de la prescripción del procedimiento quirúrgico por parte del especialista 3. Casos de pacientes en cualquier edad con diagnóstico de Insuficiencia Renal Aguda o Crónica, 4. Casos de paciente clasificado como Gran Quemado, entendiéndose como tal: a. Con quemaduras profundas mayores al 20% de extensión de superficie corporal. b. Con quemaduras profundas en cara, manos, periné o pies independientemente de su extensión. 5. Casos de infección por VIH 6. Casos de pacientes con Cáncer. En los casos no confirmados, los procedimientos y actividades realizadas no serán pagados por la EPS´S si no están dentro del POS-S y se financiarán con recursos de oferta. 7. Reemplazo articular parcial o total de cadera o Rodilla 8. Cuidados Intensivos: Garantiza la atención dentro de la Unidad de Cuidados Intensivos conforme las definiciones y normas de habilitación vigentes, desde el primer día de internación de: a. Pacientes críticamente enfermos de todas las edades de acuerdo con lo dispuesto en los artículos 28, 29 y 30 de la Resolución 5261 de 1994. Para estos casos la cobertura incluye los procedimientos e insumos inherentes a los servicios de UCI y manejo por especialistas según normas de calidad, así como los procedimientos simultáneos que se realizan en otros servicios, siempre y cuando se encuentren Calle 26 No. 51 – 53 Torre de Salud Pisos 2º y 3º Teléfonos 7491143/46 MODELO DE ATENCION EN SALUD VERSION 1: Enero de 2008 VERSION ACTUALIZADA: Diciembre 3 de 2008 Página 6 de 23 ST incluidos en el POS-S de conformidad con el presente acuerdo. b. Neonatos, frente a todas las patologías de cualquier etiología que requieran atención en Cuidados Intensivos. iv.Ortesis, prótesis, y dispositivos biomédicos. En materia de ayudas visuales el POS-S incluye para los menores de 20 años y mayores de 60 años, el suministro de la montura hasta por un valor equivalente al 10% del salario mínimo legal mensual vigente, y suministro de lentes cada vez que por razones médicas sea necesario su cambio. Para la atención de los casos y eventos establecidos en el presente Acuerdo, en lo relacionado con otras ayudas para tratamiento y rehabilitación, prótesis y ortesis, así como dispositivos biomédicos, el Plan Obligatorio de Salud del Régimen Subsidiado cubre los mencionados en la Resolución 5261 de 1994 con sujeción a lo dispuesto en el artículo 12 de la misma. v.Transporte de Pacientes. El POS-S cubre el traslado interinstitucional de: a. Pacientes hospitalizados por enfermedades de alto costo para los casos definidos en el presente Acuerdo, que por sus condiciones de salud y limitaciones en la oferta de servicios del lugar donde están siendo atendidos, requieran un traslado a un nivel superior de atención. b. Pacientes en caso de urgencia que requieran traslado a otros niveles de atención cuando medie la remisión de un profesional de la salud. vi. Medicamentos. Las EPS´S deben garantizar SOLO los medicamentos descritos en el Manual de Medicamentos vigente del sistema siempre y cuando se trate de los casos y eventos referidos en el presente Acuerdo. Acuerdo 228 vii.Atención inicial de Urgencias viii.Atención de pacientes con Hipertensión Arterial de 45 años o mas 1) Consulta médica especializada ambulatoria para evaluación o valoraciones, incluyendo particularmente la necesaria para valoración del sistema visual, sistema nervioso, sistema cardiovascular y función renal. 2) Exámenes paraclínicos o complementarios: a) Potasio Sérico Calle 26 No. 51 – 53 Torre de Salud Pisos 2º y 3º Teléfonos 7491143/46 MODELO DE ATENCION EN SALUD VERSION 1: Enero de 2008 VERSION ACTUALIZADA: Diciembre 3 de 2008 Página 7 de 23 ST b) Electrocardiograma 12 derivaciones c) Ecocardiograma modo M y bidimensional d) Fotocoagulación con Láser para manejo de retinopatía e) Angiografía con Fluoresceína para manejo de retinopatía, con fotografías a color de segmento posterior. ix.Atención de pacientes con Diabetes Mellitas tipo 2 de 45 años o mas 1) Consulta médica especializada ambulatoria para evaluación o valoraciones, incluyendo particularmente la necesaria para la valoración del sistema visual, de la función cardiovascular y circulación periférica, del sistema nervioso, del sistema osteomuscular y para evaluación de la función renal. 2) Consulta ambulatoria con nutricionista 3) Consulta ambulatoria de valoración por psicología 4) Exámenes paraclínicos o complementarios: a) HbA1c (Hemoglobina glicosilada) b) Electrocardiograma 12 derivaciones c) Ecocardiograma modo M y bidimensional d) Fotocoagulación con Láser para manejo de retinopatía diabética e) Angiografía con Fluoresceína para manejo de retinopatía, con fotografías a color de segmento posterior f) Doppler o Duplex Scanning de vasos arteriales de miembros inferiores Con el fin de coordinar sus actuaciones con los fines del Estado, como lo establece la Constitución Política de Colombia, en concordancia con lo dispuesto en el artículo 54 de la Ley 715 de 2001, que a la letra reza “Organización y consolidación de redes. El servicio de salud a nivel territorial deberá prestarse mediante la integración de redes que permitan la articulación de las unidades prestadoras de servicios de salud, la utilización adecuada de la oferta en salud y la racionalización del costo de las atenciones en beneficio de la población, así como la optimización de la infraestructura que la soporta. La red de servicios de salud se organizará por grados de complejidad relacionados entre sí mediante un sistema de referencia y contrarreferencia que provea las normas técnicas y administrativas con el fin de prestar al usuario servicios de salud acordes con sus necesidades, atendiendo los requerimientos de eficiencia y oportunidad, de acuerdo con la reglamentación que para tales efectos expida el Ministerio de Salud” la EPS´S debe organizar la contratación de prestación de los servicios de salud contemplados en el Acuerdo anteriormente citado, para garantizar los diferentes niveles y servicios contemplados en la normatividad vigente, lo cual hace mediante Calle 26 No. 51 – 53 Torre de Salud Pisos 2º y 3º Teléfonos 7491143/46 MODELO DE ATENCION EN SALUD VERSION 1: Enero de 2008 VERSION ACTUALIZADA: Diciembre 3 de 2008 Página 8 de 23 ST su red de servicios por grados de complejidad, utilizando la red pública del departamento para los servicios de I y II nivel ofertados por los diferentes hospitales y ESE con su debida inscripción en el Registro Especial de Prestadores, acogiendo así lo definido en el artículo 9 del Decreto 046 de 2000 que en su artículo 2 señala, “(…) con el fin de garantizar la accesibilidad de los afiliados a los servicios de salud, las entidades que administran el régimen subsidiado deberán contratar prioritariamente con la red del ente departamental en donde se encuentra ubicado el afiliado” En el mismo sentido, la resolución 5261 expedida por el Ministerio de Salud el 5 de agosto de 1994, por la cual se establece el Manual de Actividades, Intervenciones y Procedimientos del Plan Obligatorio de Salud en el Sistema General de Seguridad Social en Salud y hoy vigente, señala en el artículo primero que el plan de beneficios del Sistema General de Seguridad Social en Salud se prestará en todos los municipios de la República de Colombia, por todas aquellas instituciones y personas de carácter público, privado o de economía mixta, catalogados y autorizados para desempeñarse como Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud I.P.S. El plan obligatorio de salud responsabilidad de las Entidades Promotoras de Salud se prestará en aquellas I.P.S. con las que cada E.P.S. establezca convenios de prestación de servicios de salud; o sin convenio en cualquier I.P.S. en los casos especiales que considera el presente reglamento. De igual forma esta normatividad, define las responsabilidades por niveles de complejidad, en su artículo 20, así: NIVEL I : Médico general y/o personal auxiliar y/o paramédico y/o de otros profesionales de la salud no especializados. NIVEL II : Médico general y/o profesional paramédico con interconsulta, remisión y/o asesoría de personal o recursos especializados. NIVEL III y IV: Médico especialista con la participación del medico general y/o profesional paramédico Así mismo las EPS´S deben conformar su red de prestadores, para dar cumplimiento a lo contemplado en el artículo 2 de la Resolución 5261 de 1994 que hace exigibilidad de la disponibilidad del servicio y acceso a los niveles de complejidad. Por lo anterior Convida dentro de su estructura su contratación, de acuerdo a los servicios que se presten en las IPS de la red, y en concordancia con el artículo 3 de la misma norma, en cada municipio donde cuenta con afiliados debe garantizar a sus afiliados los servicios de salud con la IPS pública del sitio más cercano a la residencia, a fin de que el usuario acceda siempre al Plan de Beneficios por el primer nivel, por consulta de medicina general o paramedica, como puerta de entrada obligatoria del afiliado a los diferentes niveles de complejidad, según lo dispuesto en el artículo 5 de la citada resolución, y cuando las condiciones del usuario ameriten una atención de mayor complejidad, hacerlo a través de la red de servicios asistenciales establecidos, para los niveles subsiguientes mediante el sistema de referencia y contrarreferencia, bien sea remisión o interconsulta. Calle 26 No. 51 – 53 Torre de Salud Pisos 2º y 3º Teléfonos 7491143/46 MODELO DE ATENCION EN SALUD VERSION 1: Enero de 2008 VERSION ACTUALIZADA: Diciembre 3 de 2008 Página 9 de 23 ST DEFINICION El modelo de atención de CONVIDA EPS´S comprende el enfoque aplicado en la organización de la prestación del servicio, la integralidad de las acciones, y la consiguiente orientación de las actividades de salud. En este se señala la forma como se organizan los establecimientos y recursos para la atención de la salud (red de servicios) e incluye la puerta de entrada al sistema y el mecanismo de acceso a los niveles superiores de complejidad. OBJETIVO El objetivo principal del Modelo es conceptualizar el sistema de la prestación de los servicios de salud del plan de beneficios del régimen subsidiado, para los afiliados de Convida EPS´S. El modelo de atención de Convida EPS´S busca ser un progresivo, familiar y accesible” “Modelo de salud ORIENTACION DEL MODELO Todos los afiliados a CONVIDA tendrán un hospital o clínica (IPS) de I nivel de atención asignados desde el momento de su vinculación, en la IPS pública más cercana al municipio de su afiliación Allí se garantizan los servicios de promoción, educación y prevención, información, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación, y citas médicas, según los servicios allí ofertados; como puerta de entrada al sistema. Cuando las condiciones del usuario ameriten una atención de mayor complejidad, hacerlo a través de la red de servicios asistenciales establecidos, para los niveles subsiguientes mediante el sistema de referencia y contrarreferencia, bien sea remisión o interconsulta. Dicha red de servicios, se mantendrá actualizada y podrá ser consultada permanentemente por prestadores de salud, usuarios, ente contratante y entidades de control, vigilancia en la oficina de Convida y en la página web de la entidad www.convida.com.co. De igual forma en la línea gratuita 018000112902 24 horas. CARACTERISTICAS DEL MODELO Progresivo, ya que cuenta con la capacidad de cubrir los acontecimientos que se presenten en forma integral y con las condiciones de eficiencia, calidad y accesibilidad necesarias para la atención y satisfacción del usuario. Calle 26 No. 51 – 53 Torre de Salud Pisos 2º y 3º Teléfonos 7491143/46 MODELO DE ATENCION EN SALUD VERSION 1: Enero de 2008 VERSION ACTUALIZADA: Diciembre 3 de 2008 Página 10 de 23 ST Familiar, porque incluye la atención del afiliado, junto con su núcleo familiar, entendido este, como los parientes que integran el grupo de cotización. Accesible, puesto que se garantiza la puerta de entrada al sistema en la IPS pública del municipio del afiliación del usuario. ACCESO El usuario podrá acceder a la consulta de medicina general, promoción y prevención, odontología , laboratorio clínico de baja complejidad, consulta especializada de pediatría (para niños menores de un año) y obstetricia (mujeres embarazadas de alto riesgo), y las relacionadas en la red de prestadores de I y II nivel con la red pública del Departamento sin solicitud previa de autorización Para acceder a servicios no programados como: urgencias vitales, hospitalización y cirugías no programadas, el afiliado debe dirigirse a la IPS del municipio de su afiliación, donde el prestador de servicios de salud se comunicará de acuerdo a la necesidad con la Central de Autorizaciones Médica (CAM) de Convida para los trámites respectivos. El usuario solo deberá solicitar autorización de servicios programados, radicando la solicitud, junto con los soportes clínicos en la oficina municipal o en la de Bogotá para: Cirugía de extracción de catarata, histerectomía, colecistectomía y reemplazo articular. Todas estas son las actividades que de conformidad con el Plan Obligatorio de Salud del Régimen Subsidiado POS`S debe garantizar la EPS`S CONVIDA y el acceso a las mismas se realiza de la siguiente manera: • Las actividades de promoción y prevención se garantizan mediante contratación de servicios de salud con los hospitales públicos, centros y puestos de salud en cada uno de los municipios en los que Convida tiene afiliados. Las actividades de promoción y prevención se realizan directamente el municipio al que pertenece el afiliado. • La atención de primer nivel ambulatoria, esta contratada con los hospitales públicos de cada uno de los municipios por parte de Centros y Puestos de Salud. • La atención hospitalaria se encuentra contratada en los municipios con la red pública que se encuentre habilitada para prestar dichos servicios. • La atención de segundo nivel ambulatorio y hospitalario se encuentra contratada con los Hospitales de la red publica que se encuentran habilitados para prestar dichos servicios. La única excepción de contratación de servicios de segundo Calle 26 No. 51 – 53 Torre de Salud Pisos 2º y 3º Teléfonos 7491143/46 MODELO DE ATENCION EN SALUD VERSION 1: Enero de 2008 VERSION ACTUALIZADA: Diciembre 3 de 2008 Página 11 de 23 ST nivel, es el servicio de optometría, que se encuentra contratada con un Prestador de Servicios de Salud privado, que realiza Jornadas de Salud visual en cada uno de los Municipios de manera extramural. • Para la atención de los servicios de tercer nivel como son Histerectomía, Cataratas y Colecistectomia, se encuentran contratados con Prestadores de Servicios de Salud públicos y privados en el Departamento de Cundinamarca y Meta. • Para la atención de las enfermedades de alto costo se garantiza a través de convenios con Hospitales públicos y privados de Cundinamarca y Meta. • Para todos los servicios que no están incluidos en el Plan Obligatorio de Salud Subsidiado, NO POS`S deben ser asumidos por la SECRETARIA DE SALUD DE CUNDINAMARCA Y SECRETARIA DE SALUD DEL META, según el origen de la afiliación del paciente, en las instituciones públicas y privadas que ésta determine. Los servicios excluidos que con más frecuencia se presentan son: • • • • • • • • • • • En cirugía general: exploración de vías biliares, de tiroides, otras hernias diferentes a las inguinales, umbilicales, crurales, las demás cirugías de especialistas. En ortopedia: todo lo relacionado con la mano. En ginecobstetricia: Cirugías de seno, todas las cirugías ginecológicas, plastias vaginales. En oftalmología - optometría: consultas para los mayores de 20 y menores de 60 años. Todas las cirugías diferentes a las cataratas y estrabismo en menores de 5 años. En cirugía plástica: Maxilofacial y de la mano. En medicina interna: tratamientos hospitalarios especializados de: hipertensión, diabetes, gastritis, artritis, úlceras varicosas, etc. En cáncer: los exámenes previos al diagnóstico. En neurología: los tratamientos médicos de epilepsia, encefalitis, convulsiones. En dermatología: todas las enfermedades de la piel. En psiquiatría: tratamientos especializados de las enfermedades mentales. ACCESO A LOS SERVICIOS DE SALUD • Para acceder a los servicios de Primer y Segundo nivel, mencionados anteriormente, los afiliados tienen garantizado sus servicios sin necesidad de mediar autorización. La asignación de las citas médicas y odontológicas se hace Calle 26 No. 51 – 53 Torre de Salud Pisos 2º y 3º Teléfonos 7491143/46 MODELO DE ATENCION EN SALUD VERSION 1: Enero de 2008 VERSION ACTUALIZADA: Diciembre 3 de 2008 Página 12 de 23 ST en el puesto de salud, centro de salud u Hospital público donde se encuentra asignado el beneficiario, como aparece en su carné de afiliado. • Para la atención de los servicios de tercer nivel como son Histerectomía, Cataratas y Colecistectomia, los Prestadores de Servicios de Salud de la Red de Servicios de la EPS`S Convida, solicitan directamente estos servicios electivos a la EPS`S Convida y esta de conformidad con la norma vigente (Resolución 3047 de 2008) autoriza estos servicios de manera oportuna. • Para la atención de servicios de alto costo, Convida expide autorizaciones de tratamiento integral mensual para patologías como Cáncer, VIH, Tratamiento renal crónico y Post trasplantados renales. Los servicios de Unidad de Cuidado Intensivo, enfermedades de corazón (POS`S), Tratamiento del Gran Quemado, Reemplazos Articulares los Prestadores de Servicios de Salud de la Red de Servicios de la EPS`S Convida, solicitan directamente estos servicios electivos a la EPS`S Convida y esta de conformidad con la norma vigente (Resolución 3047 de 2008) autoriza estos servicios de manera oportuna. • Para la evaluación, aprobación y desaprobación de las prescripciones u órdenes médicas deberán ser presentadas al Comité por el médico tratante y se tramitarán conforme al siguiente procedimiento: • La o las prescripciones u órdenes médicas y justificación en caso de ser un medicamento no incluido en el Manual de Medicamentos del Plan Obligatorio de Salud, POS, será presentada y debidamente sustentadas por escrito por el médico tratante adjuntando la epicrisis o resumen de historia clínica del paciente, el nombre del medicamento en su denominación común internacional, identificar su grupo terapéutico, principio(s) activo(s) individuales o combinados, concentración, forma farmacéutica, número de días/tratamiento, número de dosis/día y cantidad autorizada del medicamento solicitado y el nombre del medicamento en su denominación común internacional del medicamento o de los medicamentos incluidos en el Plan Obligatorio de Salud del mismo grupo terapéutico que se remplazan o sustituyen, con la descripción de su principio(s) activo(s), concentración y forma farmacéutica, y el número de días/tratamiento y dosis equivalentes al medicamento autorizado, y si es necesario, la información sobre resultados de ayudas diagnósticas, información bibliográfica, situaciones clínicas particulares y casuística. • La o las prescripciones u órdenes médicas y justificación en caso de ser un servicio médico o prestación de salud no incluido en el Plan Obligatorio de Salud, POS, será presentada y debidamente Calle 26 No. 51 – 53 Torre de Salud Pisos 2º y 3º Teléfonos 7491143/46 MODELO DE ATENCION EN SALUD VERSION 1: Enero de 2008 VERSION ACTUALIZADA: Diciembre 3 de 2008 Página 13 de 23 ST sustentada por escrito por el médico tratante adjuntando la epicrisis o resumen de historia clínica del paciente y la identificación del o los servicios médicos y prestaciones de salud incluidos en el Plan Obligatorio de Salud, que se remplazan o sustituyen, equivalentes al o los servicios médicos y prestaciones de salud autorizados, y si es necesario, la información sobre resultados de ayudas diagnósticas, información bibliográfica, situaciones clínicas particulares y casuística. • El Comité, dentro de la siguiente sesión a la presentación de la o las prescripciones u órdenes médicas y justificación por parte del médico tratante, deberá establecer su pertinencia y decidir sobre la petición presentada mediante la elaboración de la respectiva acta. • Si se requiere allegar información o documentación adicional, en la misma sesión, el Comité la solicitará al médico tratante, quien debe suministrarla dentro de los dos (2) días siguientes. Así mismo, si se requiere conceptos adicionales al emitido por el médico tratante, se solicitarán entre profesionales de la salud de la misma especialidad en el término anteriormente establecido. El Comité, dentro de la semana siguiente, deberá decidir sobre la autorización o negación de la petición formulada. • El Comité podrá autorizar tratamientos ambulatorios hasta por un máximo de tres (3) meses, tiempo que se considera pertinente para que el Comité Técnico-Científico nuevamente analice el caso y si la respuesta al tratamiento es favorable, determine la periodicidad con la que se continuará autorizando y suministrando el medicamento, el que en ningún caso podrá ser por tiempo indefinido. Para resolver cualquier inquietud o dificultad relacionada con el acceso a los salud, comprobación de derechos, trámite de quejas y reclamos y orientación al usuario y las IPS sobre el traslado de pacientes para atención inmediata, CONVIDA cuenta con la línea GRATUITA 018000112902, línea celular 3124804825, líneas fijas telefax 3153626, 7491148, 7491141, correo electrónico [email protected], medios en los cuales se presta servicio de asesoría con profesional de la salud las 24 horas del día e igualmente cualquier inquietud en el acceso en los servicios, el afiliado la puede consultar en la oficina de la EPS`S Convida en cada municipio El Plan contempla diferentes actividades, intervenciones y procedimientos de salud contemplados en el Acuerdo 306 de 2005 y Acuerdo 395 de 2008, que están clasificados según su nivel de complejidad. Atención básica del primer nivel Calle 26 No. 51 – 53 Torre de Salud Pisos 2º y 3º Teléfonos 7491143/46 MODELO DE ATENCION EN SALUD VERSION 1: Enero de 2008 VERSION ACTUALIZADA: Diciembre 3 de 2008 Página 14 de 23 ST • Acciones de educación y promoción de la salud. • Acciones de prevención de la enfermedad y protección específica. • Las actividades de prevención de la salud en planificación familiar, control de cáncer de cervix y vacunación del PAI. • Atención ambulatoria del primer nivel • Atención integral médica y otras. • Atención inicial de urgencias. • Atención integral odontológica. • Suministro de medicamentos del manual de terapéutica del POS. • Laboratorio clínico básico. • Radiología básica. Atención ambulatoria y hospitalaria de menor complejidad • Atención del parto de bajo riesgo, medicamentos hospitalarios, etc. • Ligadura de trompas. • Otras hospitalizaciones de menor complejidad. También se cubre: • Transporte de pacientes hospitalizados o urgentes Atención ambulatoria en el segundo y tercer nivel de atención • Atención integral en ginecobstetricia y pediatría (para el menor de un año). • Consulta de oftalmología y optometría, suministro de lentes y monturas (para menores de 20 y mayores de 60 años). • Atención integral en traumatología y ortopedia. • Atención en fisiatría y terapia física. • Atención necesaria para la rehabilitación funcional de las personas. • Atención ambulatoria de mediana y alta complejidad de los pacientes hipertensos de 45 años o más. • Atención ambulatoria de mediana y alta complejidad de los pacientes diabéticos tipo 2 de 45 años o más. Atención hospitalaria de mayor complejidad • Patologías relacionadas con el embarazo, parto y puerperio. • Atención al menor de un año en cualquier patología. • Apendicectomía, colecistectomía o histerectomía por causas diferentes al cáncer. • Atención de traumatología y ortopedia. • Cirugías de estrabismo en menores de cinco (5) años, y de cataratas en cualquier edad. • Herniorrafía inguinal, crural y umbilical. • Atención ambulatoria de Hipertensión Arterial y Diabetes Millitus Tipo II. Atención a enfermedades de alto costo Calle 26 No. 51 – 53 Torre de Salud Pisos 2º y 3º Teléfonos 7491143/46 MODELO DE ATENCION EN SALUD VERSION 1: Enero de 2008 VERSION ACTUALIZADA: Diciembre 3 de 2008 Página 15 de 23 ST • Patologías cardiacas, de aorta torácica y abdominal, vena cava, vasos pulmonares y renales. • Patologías del sistema nervioso central. • Insuficiencia renal. • Gran quemado. • Infección por VIH-SIDA. • Cáncer. • Reemplazo articular parcial o total de cadera o rodilla. • Cuidados intensivos. • Atención en unidad de cuidados intensivos. CONDICIONES DE LOS PRESTADORES La prestación de servicios de salud de los beneficiarios del plan de beneficios del régimen subsidiado afiliados a Convida, se hace a través de prestadores de servicios de salud, bajo las siguientes condiciones: 1. Prestar los servicios objeto del contrato, según lo establecido en el Acuerdo 306 de 2005 y 395 de 2008, del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, Resolución 5261 de 1994, y demás disposiciones que en adelante los modifiquen o complementen. 2. El conjunto de servicios que se presten al usuario, en forma individual o colectiva, se deben brindar de manera accesible y equitativa, a través de un profesional óptimo, teniendo en cuenta el balance entre beneficios y riesgos, con el propósito de lograr la adhesión y satisfacción de dichos usuarios. 3. Los prestadores deben cumplir con los requisitos básicos de estructura y procesos por cada uno de los servicios que prestan, suficientes y necesarios para reducir los principales riesgos que amenazan la vida o salud de los usuarios. 4. El prestador de servicios debe cumplir con las condiciones de capacidad tecnológica y científica del Sistema Unico de Habilitación, por cada uno de los servicios ofertados, según lo dispuesto en el Decreto 1011 de 2006 y Resolución 1043 de 2006. 5. El prestador de servicios de salud debe contar con la inscripción en el registro especial de prestadores de servicios de salud, según lo dispuesto en el artículo 7, 26, 10, 11, y 13 del Decreto 1011 de 2006; este será el soporte que garantiza a la EPS`S que el prestador ha constatado el cumplimiento de las condiciones de habilitación por cada servicio, según lo dispuesto en el artículo 12 del citado Decreto. Calle 26 No. 51 – 53 Torre de Salud Pisos 2º y 3º Teléfonos 7491143/46 MODELO DE ATENCION EN SALUD VERSION 1: Enero de 2008 VERSION ACTUALIZADA: Diciembre 3 de 2008 Página 16 de 23 ST 6. El prestador está obligado a contar con la auditoría para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención en Salud y su respectivo Plan, dispuesto en el artículo 32 y subsiguientes del Decreto 1011 de 2006 7. La prestación del servicio de salud debe brindarse, cumpliendo las características de accesibilidad, oportunidad, seguridad, pertinencia y continuidad. 8. El prestador de servicios de salud, deberá garantizar una adecuada capacidad de resolución conforme a los estándares definidos para tal efecto por la EPS´S, para lo cual deberá disponer de los insumos, recursos tecnológicos y humanos necesarios, a fin de garantizar la oportuna y eficiente prestación de los servicios. 9. El prestador de servicios de salud, deberá garantizar una Historia Clínica por cada afiliado atendido, la cual deberá estar organizada teniendo en cuenta los parámetros de la Ley General de Archivo, la resolución 3905 de 1994, 1995 de 1999, la circular 12 de 1993 expedida por el Ministerio de Salud (hoy Protección Social) y los contenidos de las normas de obligatorio cumplimiento definidas en la resolución 412 de 2000 y sus modificaciones, garantizando al equipo médico y auditor de la EPS`S el acceso a la misma. 10. El prestador de servicios de salud debe garantizar la guarda y custodia de las Historias Clínicas así como la veracidad de su contenido en cumplimiento de lo dispuesto en la Ley 23 de 1981 y Resolución 1995 de 1999. 11. El prestador de servicios de salud debe garantizar la no divulgación de cualquier información relacionada con los pacientes afiliados a la EPS´S, por constituir parte del derecho fundamental a la intimidad, consagrado en el artículo 15 la Constitución Política de Colombia, desarrollado en el artículo 34 de la Ley 23 de 1981 y artículo 14 de la resolución 1995 de 1999, así mismo deberá tomar las medidas correspondientes con la historia clínica. 12. Siendo el médico general en el modelo de atención de Convida, la puerta de acceso al sistema de salud, el prestador de servicios de salud debe garantizarlo a través de esta consulta y orientar en la importancia a los usuarios para acceder a los servicios de promoción y prevención e inducirlos a los diferentes programas, de conformidad con los factores de riesgo y evolución clínica. 13. Toda prescripción de medicamentos deberá hacerse por escrito, por profesionales de la salud médicos u odontólogos, previa evaluación del paciente y registro de sus condiciones y diagnóstico en la historia clínica, utilizando para ello la Denominación Común Internacional (nombre genérico) y cumpliendo los requisitos y contenido establecidos en el artículo 16 y 17 del Decreto 2200 de 2005. Si por caso de pertinencia médica justificada, llegaré a requerirse un medicamento NO POS`S la EPS´S debe ser informada por escrito dentro de las 12 horas siguientes al evento. Calle 26 No. 51 – 53 Torre de Salud Pisos 2º y 3º Teléfonos 7491143/46 MODELO DE ATENCION EN SALUD VERSION 1: Enero de 2008 VERSION ACTUALIZADA: Diciembre 3 de 2008 Página 17 de 23 ST 14. El prestador de servicios de salud, deberá entregar al usuario la (s) fórmula (s) de medicamento (s) en original y copia, en papelería con el membrete de la IPS, debidamente firmada (s) con el sello del médico u odontólogo tratante junto con el registro profesional. En el caso de los profesionales prestadores del servicio social obligatorio, deberán identificarse con la cédula de ciudadanía y el sello que los califica como tales. 15. Todo medicamento se prescribirá, de conformidad con lo dispuesto en el Decreto 2200 de 2005, con su nombre genérico (Acuerdos 228 y 236 de 2002, 263, 282 de 2004 y 336 de 2006 y artículo 1 del Acuerdo 306 de 2005 y aquellos que lo modifiquen o complementen). La fórmula deberá contener: 1.- identificación clara con nombres y apellidos del usuario. 2.- El número de identificación del usuario. 3.- La fecha, día, mes y año.- 4.Estipular forma farmacéutica (suspensión, tabletas, comprimidos, mililitros y mg.). 5.- Formulación máxima por 30 días. 6.- Si es medicación de control expedir originales y 2 copias. 16. El prestador de servicios de salud deberá definir guías y normas técnicas, científicas y administrativas con el fin de comparar calidad observada y calidad esperada. 17. El prestador de servicios de salud no podrá retener injustificadamente al usuario en estancia prolongada por falta de pertinencia u otra razón. 18. El Prestador debe de mantener a los padres, representante legal o tutores permanentemente informados y la información debe ser completa y precisa siempre que sea posible darla. Igualmente los padres, representantes o tutores legales manifestaran su consentimiento para el acto médico, el cual será valido en la medida en que se obtenga de una persona bien informada. REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA 19. El prestador de servicios de salud debe garantizar el procedimiento administrativo asistencial mediante el cual transfiere el cuidado de un paciente de un profesional del área de la salud a otro profesional , un especialista o nivel superior de atención. 20. El prestador de servicios de salud debe contar con un sistema de referencia y contrarreferencia con personal calificado, profesional o técnico de la salud con entrenamiento específico en el sistema, el cual deberá utilizar los formatos establecidos SIS 412 A diligenciados completa y adecuadamente, o los que en desarrollo del Decreto 4747 de 2007 se dispongan. 21. El prestador de servicios de salud debe utilizar en el el envío de pacientes o elementos de ayuda diagnóstica, a otro prestador para atención o complementación diagnóstica que, de acuerdo con el nivel de resolución, Calle 26 No. 51 – 53 Torre de Salud Pisos 2º y 3º Teléfonos 7491143/46 MODELO DE ATENCION EN SALUD VERSION 1: Enero de 2008 VERSION ACTUALIZADA: Diciembre 3 de 2008 Página 18 de 23 ST dé respuesta a las necesidades de salud, debe cumplir con los criterios técnicos y de capacidad identificando así las atenciones que requieran ser atendidos en un nivel superior de atención, en concordancia con la normatividad vigente y lo dispuesto en los artículos 29 al 32, 93 y 94 de la Resolución 5261 de 1994. 22. El prestador de servicios de salud, en la respuesta que de al prestador que remitió, debe indicar las debidas indicaciones a seguir o simplemente la información sobre la atención prestada al paciente en la institución receptora, o el resultado de las solicitudes de ayuda diagnóstica. 23. Para la remisión a niveles superiores de atención, servicios especializados y/o de alta complejidad deberá utilizarse el sistema de referencia y de contrarreferencia establecido en el Decreto 2759 de 1991, y normas que lo adicionen, complementen o modifiquen 24. El prestador de servicios de salud deberá reportar por escrito a Convida, los casos en los cuales detecte un inadecuado sistema de referencia y contrarreferencia, citando nombre e identificación del afiliado e IPS de atención y motivo 25. El prestador de servicios de salud deberá garantizar continuamente la atención del usuario ambulatoria y hospitalaria que requiera de acuerdo a su condición y plan de manejo con las especialidades ofertadas. 26. Para el traslado del paciente se tendrá en cuenta el estado clínico del paciente, reportado bajo el criterio de evolución del médico tratante y las condiciones y / o restricciones que este requiera. Si el usuario bajo criterio clínico y médico no es trasladable y el prestador cuenta con la suficiencia científica para su atención, deberá quedarse en la IPS bajo el cuidado y la atención debida. INFORMACION Y ATENCION AL USUARIO 27. El prestador de servicios de salud debe garantizar una adecuado sistema de orientación al usuario para acceder a los servicios, en caso de negarse el servicio y / o medicamento se debe explicar y entregar al usuario el FORMATO DE NEGACION DE SERVICIOS DE SALUD expedido por la Superintendencia de Salud para tal fin, en cumplimiento de la circular Unica de la SNS, donde se indique al usuario las razones por las cuales no tiene derecho a acceder al servicio solicitado, indicando las alternativas de que dispone para obtener el servicio, haciendo el acompañamiento al usuario para acceder al sis master del ente territorial en Cundinamarca y a la oficina de la Secretaria de Salud territorial respectiva, en los demás Departamentos. 28. El prestador de servicios de salud debe mantener un Sistema de Información y Atención al Usuario (SIAU) que permita recepcionar, tramitar y dar respuestas a los requerimientos interpuestos por los usuarios (quejas, reclamos, derechos de petición, tutelas), cumpliendo con los términos de Calle 26 No. 51 – 53 Torre de Salud Pisos 2º y 3º Teléfonos 7491143/46 MODELO DE ATENCION EN SALUD VERSION 1: Enero de 2008 VERSION ACTUALIZADA: Diciembre 3 de 2008 Página 19 de 23 ST ley. Igualmente debe aplicar encuestas de satisfacción al usuario y disponer de un buzón de sugerencias. El prestador de servicios de salud deberá evaluar sistemáticamente la satisfacción de los usuarios. COPAGOS 29. El prestador de servicios de salud cobrará a los usuarios de la EPS´S, los copagos establecidos en el anexo del presente, el cual deberá ser fijado en un lugar visible en el área de facturación de servicios de los diferentes servicios y sedes de la IPS. 30. Cuando se genere un copago y las condiciones económicas del paciente no le permitan realizar el pago, el prestador de servicios de salud deberá soportar dicha situación documentalmente, develándolo del pago del mismo. Reportándolo a la EPS´S mensualmente, adjuntando el soporte respectivo. 31. El prestador de servicios de salud no podrá cobrar ninguna suma adicional por la prestación de servicios contenidos en el presente, con excepción de las sumas de copagos, ni realizar prácticas de atención discriminatorias en la atención. 32. El prestador de servicios de salud, deberá prestar la atención, sin condicionarle a la provisión por parte del usuario de suministros, dinero o firma de documentos en blanco o distintos de los necesarios para la utilización del servicio. Lo anterior sin perjuicio de lo establecido para el recaudo de los copagos a que haya lugar. ESTADISTICA 33. El prestador de servicios de salud debe dar estricto cumplimiento a lo establecido en las Resoluciones Nos. 3374 de 2000; 1830, 0365, y 4144 de 1999, expedidas por el Ministerio de Salud y las demás normas que las modifiquen o adicionen, con relación a los Registros Individuales de Prestación de Servicios de Salud (RIPS), estos deben ser verídicos, coincidentes con el soporte físico documental, con el contenido real sobre los servicios prestados en cuanto a los servicios, patología y frecuencias. 34. El prestador de servicios de salud deberá mantener la morbimortalidad por grupo etáreo, frecuencias de uso, servicios de mayor demanda, factores de riesgo y enfermos crónicos de su población afiliada, a fin de enfocar sus actividades de promoción y prevención como de atención y rehabilitación de sus usuarios URGENCIAS 35. El prestador de servicios de salud debe garantizar la atención inicial de urgencias a cualquier afiliado de la EPS`S Convida, de conformidad con Calle 26 No. 51 – 53 Torre de Salud Pisos 2º y 3º Teléfonos 7491143/46 MODELO DE ATENCION EN SALUD VERSION 1: Enero de 2008 VERSION ACTUALIZADA: Diciembre 3 de 2008 Página 20 de 23 ST lo dispuesto en el artículo 168 de la Ley 100 de 1993, Resolución 5261 de 1994 y Decreto 783 de 2000. 36. El prestador de servicios de salud deberá notificar dentro de las 12 horas siguientes a la Central de Autorizaciones Médicas de la EPS`S CONVIDA (CAM) la atención de urgencias donde se suministrará un código de notificación de atención inicial de urgencias. Teniendo en cuenta que de acuerdo a la normatividad legal vigente la atención de urgencias es de atención obligatoria y no requiere autorización, 37. La atención inicial de urgencias no solo corresponde a la consulta, sino a toda aquel procedimiento, intervención o acción que se requiera para estabilizar al paciente. Una vez el paciente sea estabilizado en sus signos vitales, se realice diagnóstico y se defina conducta a seguir, si la IPS que atiende a este usuario no cuenta con contrato para el tratamiento a seguir, deberá iniciar el proceso de remisión pertinente u obtener autorización previa de servicios en la Central de Autorizaciones Médicas (CAM) de la EPS´S, que le permita continuar el tratamiento definido, los tiempos podrán variar, en virtud de la reglamentación que para el efecto se expida. 38. De conformidad con la circular externa Nº 000010 del 22 de marzo de 2006 del Ministerio de la Protección Social, es obligatorio para esta atención la aplicación del Triage por personal idóneo de salud, cuyo cumplimiento será verificado por el equipo auditor de la EPS´S. 39. La EPS´S ha analizado varias guías para la clasificación de la prioridad de pacientes de Urgencias Triage, encontrando que la más completa y ajustada al conocimiento científicamente aceptado es la compilada por la Clínica Santa Fé de Bogotá, la cual es adaptada por la EPS´S como lineamiento para las atenciones y se encuentra como anexo al presente. 40. La atención de urgencias, no podrá estar condicionada por garantía alguna de pago posterior, ni cobro de copago. 41. El prestador de servicios de salud que haya prestado la atención inicial de urgencias tiene responsabilidad sobre el paciente hasta el momento en que lo dé de alta si no ha sido objeto de remisión. Si el paciente ha sido remitido, su responsabilidad llega hasta el momento en que el mismo ingrese a la entidad receptora o en caso de requerir traslado asistencial medicalizado, hasta el momento de recepción del responsable del traslado. Esta responsabilidad está enmarcada por los servicios que preste, el nivel de atención y grado de complejidad de cada entidad, al tenor de los principios éticos y las normas que determinan las acciones y el comportamiento del personal de salud. Si la entidad que recibe en primera instancia al paciente, no cuenta con la capacidad técnico científica para atenderlo, y debe remitirlo, la entidad receptora también está obligada a prestar la atención inicial de urgencias hasta alcanzar la estabilización del paciente en sus signos vitales. Calle 26 No. 51 – 53 Torre de Salud Pisos 2º y 3º Teléfonos 7491143/46 MODELO DE ATENCION EN SALUD VERSION 1: Enero de 2008 VERSION ACTUALIZADA: Diciembre 3 de 2008 Página 21 de 23 ST PROMOCION Y PREVENCION 42. La atención de maternidad con intervención de ginecobstetra, así como la atención según los factores de riesgo por los diferentes niveles; deberán hacerse según evolución clínica ajustadas a los criterios adoptados por la EPS`S que se encuentran como anexo del presente 43. En la Atención del Parto, el prestador de servicios de salud es responsable de tomar la muestra de TSH Neonatal en condiciones de calidad y de enviarla de manera oportuna al prestador que la EPS´S CONVIDA indique. 44. El prestador de servicios de salud debe desarrollar las actividades, procedimientos e intervenciones de detección temprana, protección especifica y atención de enfermedades de interés en salud pública, que están expresamente de consignados en el Acuerdo 117 del 22 de diciembre 1998 del CNSSS, así como las Resoluciones 412 y 3384 de 2000 del Ministerio de Protección Social, Acuerdo 229 de 2002, Acuerdo 380 de 2008 y demás Normas que las adicionen, modifiquen o sustituyan; actividades que se prestarán con calidad en la atención, provisión de servicios accesibles y equitativos con un nivel optimo que tiene en cuenta los recursos disponibles y logre la adhesión a los programas de control y la satisfacción del usuario. 45. Dentro de las actividades a garantizar a la mujer gestante, el prestador de servicios de salud, debe ordenar la toma de laboratorios diagnósticos de Toxoplasma, VIH (que incluya la asesoría pre y pos test) y Hepatitis B. 46. De conformidad con el acuerdo 306 de 2005, artículo segundo, literal a) el prestador de servicios de salud, deberá garantizar la colposcopia con biopsia y estudio anatomopatológico con coloraciones de rutina para la detección precoz del cáncer cérvico uterino. 47. El prestador de servicios de salud, deberá realizar las actividades, procedimientos e intervenciones contenidas en la Resolución 412 de 2000 de acuerdo con la programación de las metas de cumplimiento del Régimen Subsidiado trazadas por la EPS´S, para cada uno de los procedimientos incluidos en las Normas Técnicas de la Resoluciones 412 y 3384 de 2000 para los municipios del área de influencia y por contrato de Aseguramiento. 48. El prestador de servicios de salud, deberá notificar mensualmente en medio físico y magnético a la EPS´S los Indicadores Centinela de la Calidad establecidos en la Resolución 3384 de 2000, de manera mensual. En caso de no presentarse casos igualmente la notificación deberá presentarse en cero (0). 49. El prestador de servicios de salud deberá dar aplicación a las Guías de Atención de las Enfermedades de Interés en Salud Pública contemplados en la Resolución 412 de 2000, las cuáles serán atendidas según Acuerdo 306 de 2005, Resolución 5261 de 1994 y demás Normas Calle 26 No. 51 – 53 Torre de Salud Pisos 2º y 3º Teléfonos 7491143/46 MODELO DE ATENCION EN SALUD VERSION 1: Enero de 2008 VERSION ACTUALIZADA: Diciembre 3 de 2008 Página 22 de 23 ST que las adicionen, modifiquen o sustituyan, así mismo reportar a la Secretaria de Salud Departamental y a la EPS`S de manera semanal, las enfermedades de Interés en Salud Pública de notificación obligatoria, definidos por dicho ente de vigilancia y control. Las Guías de Tuberculosis, Lepra y Leishmaniasis y Malaria contienen elementos Normativos de obligatorio cumplimiento en lo relacionado con los contenidos del POS-S. 50. El prestador de servicios de salud, deberá adoptar y cumplir con los lineamientos y metas Departamentales y Nacionales en Salud Pública. 51. La IPS deberá garantizar en el municipio de residencia del afiliado la prestación de las actividades, procedimientos e intervenciones contratadas contenidos en las Normas Técnicas y las Guías de Atención de obligatorio cumplimiento, de acuerdo a su Nivel de Complejidad. 52. El prestador de servicios de salud deberá mantener dentro de la Historia Clínica de Promoción y Prevención avalada por la Secretaria de Salud del ente territorial, el registro de las actividades de la Resolución 412 de 2000 obligatorio cumplimiento realizadas al afiliado. 53. El prestador de servicios de salud debe apoyar dentro de las actividades contratadas la ejecución del Plan de Atención en Salud de acuerdo a los resultados del Perfil Epidemiológico 54. El prestador de servicios de salud deberá enviar mensualmente la relación de maternas clasificadas como de alto y mediano riesgo biopsicosocial. 55. El prestador de servicios de salud debe realizar acciones frente al plan de choque para la reducción de la mortalidad materna y perinatal del Ministerio de Protección Social y en caso de muerte materna o perinatal reportar a la EPS´S 56. El prestador de servicios de salud deberá reportar el listado de todos los pacientes del programa de Hipertensión Arterial y Diabetes, resaltando los pacientes nuevos y los pacientes que incumplen el programa, a fin de que la EPS´S pueda tomar las medidas respectivas, frente a los deberes de los usuarios. 57. El prestador de servicios de salud debe dar aplicación de las Normas Técnicas y Guías de Atención contenidas en las Resoluciones 412 y 3384 de 2000 del Ministerio de Protección Social, Acuerdo 380 de 2007 canalizándolos oportunamente hacia los programas de Promoción y Prevención. 58. El prestador de servicios de salud debe reportar a la Subgerencia Técnica de la EPS´S los pacientes que incumplan los programas de Crecimiento y Desarrollo, Control Prenatal, Programa Ampliado de Inmunizaciones y pacientes con enfermedades Crónicas de Hipertensión Arterial y Diabetes, con el fin de implementar mecanismos de seguimiento apoyados en los Promotores de la EPS`S Calle 26 No. 51 – 53 Torre de Salud Pisos 2º y 3º Teléfonos 7491143/46 MODELO DE ATENCION EN SALUD VERSION 1: Enero de 2008 VERSION ACTUALIZADA: Diciembre 3 de 2008 Página 23 de 23 ST • Anexo 1: Copagos • Anexo 2: Guía de control prenatal y factores de riesgo MODELO DE ATENCION MODELO DE ATENCION ANEXO 1.pdf ANEXO 2.pdf • Anexo 3:Triage Hospitalario MODELO DE ATENCION ANEXO 3.pdf Calle 26 No. 51 – 53 Torre de Salud Pisos 2º y 3º Teléfonos 7491143/46 ANEXO 2 INFORMA EL VALOR DE LOS COPAGOS PARA EL REGIMEN SUBSIDIADO AÑO 2.009 COPAGO: Es el aporte en dinero que corresponde a una parte del valor del servicio requerido por el beneficiario; tiene como finalidad ayudar a financiar el sistema. COPAGO – REGIMEN SUBSIDIADO (Acuerdo 260 de 2.004) Nivel 1 de Sisben (subsidios totales) NIVEL DE SISBEN Nivel 2 de Sisben (subsidios totales) Nivel 2 y 3 de Sisben (subsidios parciales) VALOR COPAGO Frecuencia de Aplicación: En cada atención que genere cobro así: 10% del valor del servicio, sin exceder $248.450. No habrá copagos para los afiliados del Régimen Subsidiado en Salud clasificados en el Nivel I del Sisben. (LEY 1122 de 2007) COBRO DE COPAGO Valor máximo por año calendario permitido por afiliado $ 496.900. (Acuerdo 260 de 2004) Atención hospitalaria de menor complejidad con internación a nivel hospitalario. Terapia Física con actividades. Procedimientos de pequeña cirugía. Atención hospitalaria de mayor complejidad para los casos que requieran apendicetomía, colecistectomía e histerectomía por causas diferentes al cáncer. Entre otros establecidos por el acuerdo 306 del CNSSS y demás normas que los adicionen, modifiquen o complementen. Suministro de prótesis, órtesis, aparatos y aditamentos ortopédicos o para alguna función biológica. NO COBRO DE COPAGO EN EL RÉGIMEN SUBSIDIADO NO SE COBRAN CUOTAS MODERADORAS Procedimiento de recaudo: Banco de Bogotá Cuenta de Ahorros No. 015013097 Recaudo en las IPS de Atención Atención de urgencias. Consulta externa médica, odontológica y paramédica. Consulta externa por médico especialista. Formula de medicamentos para tratamiento ambulatorio. Exámenes de diagnostico para laboratorio clínico ordenados en forma ambulatoria Exámenes de diagnostico de imagenología ordenados en forma ambulatoria. Programas especiales, prevención, educación y promoción de la salud. Programas de atención materno infantil. Atención del niño durante el primer año de vida. Programas para el control de enfermedades transmisibles. Enfermedades catastróficas y de alto costo . Secretaría Secretaría Distrital de Salud de Bogotá, D. C. Asociación Bogotana de Obstetricia y Ginecología (Asbog) Guía de control prenatal y factores de riesgo Edgar Cancino, MD. ESE Fontibón Herson León, MD. ESE El Tunal Rafael Otálora, MD. ESE Suba Ebert Pérez González, MD. ESE Pablo VI Bosa Rafael Sarmiento M.D. ESE Pablo VI Bosa Adriana Yates, MD. ESE Rafael Uribe Uribe Contenido 1. Introducción...................................................................................................................5 2. Objetivos .......................................................................................................................5 2.1 Objetivos específicos .........................................................................................5 2.2 Estrategias ..........................................................................................................5 3. Indicadores de evaluación ..........................................................................................6 4. Definición y aspectos conceptuales ..........................................................................7 4.1 Definición ............................................................................................................7 4.2 Identificación de factores de riesgo .................................................................7 5. Desarrollo de la guía ....................................................................................................9 5.1 Consulta preconcepcional .................................................................................9 5.2 Primera consulta prenatal..................................................................................9 5.3 Seguimiento ..................................................................................................... 10 5.4 Control prenatal por médico ............................................................................11 5.5 Control prenatal por enfermería ..................................................................... 14 5.6 Laboratorio clínico ........................................................................................... 15 5.7 Vacunación....................................................................................................... 16 5.8 Educación individual a la madre, compañero y familia ............................... 16 5.9 Remisión odontología general ....................................................................... 17 5.10 Acciones informativas y promotoras de salud durante el embarazo ......... 17 6. Referencia de los factores de riesgo ..................................................................... 21 7. Anexos. Flujograma de atención .......................................................................... 26 8. Bibliografía ................................................................................................................. 34 4 Guía de control prenatal y factores de riesgo Guía de control prenatal y factores de riesgo 5 1. Introducción La mortalidad materna es apenas la punta visible de un gran iceberg que representa una problemática más compleja. Como médicos o profesionales de la salud nos ha tomado mucho tiempo comprender la epidemiología de la enfermedad y la muerte, dentro de un complejo más amplio que el ámbito clínico, es decir, dentro de un contexto de derechos humanos y cambio social. Ahora entendemos mejor la morbimortalidad materna en este contexto más global y hemos comprendido que somos parte de una lucha más amplia, que necesita perspectivas nuevas para los problemas que nos aquejan desde hace tiempo, como la mortalidad materna. ¿Cómo lograr que los servicios de salud donde atendemos las complicaciones del parto sean accesibles y aceptables para las mujeres? ¿Cómo hacer que esos servicios funcionen de manera armónica entre sí y con las expectativas de las mujeres en cuanto a dignidad y respeto y atención médica segura y de calidad? La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha definido como uno de sus objetivos: “Hacer progresar la acción de la salud y del bienestar de la madre y del niño y favorecer su actitud de vivir en armonía con un medio en plena transformación”; por consiguiente, los servicios de salud deben enfocarse en el control prenatal de manera integral y el desarrollo de guías de práctica clínica es un esfuerzo prioritario en el logro de este objetivo. 2. Objetivo general de la guía Unificar criterios de diagnóstico, manejo e intervención de tal forma que los recursos se utilicen en forma racional dentro de parámetros óptimos de calidad. 2.1 Objetivos específicos v v v v Identificar e intervenir oportunamente los principales factores de riesgo materno y perinatal. Establecer parámetros que guíen la manera como se realiza el control prenatal. Disminuir la morbimortalidad materna y perinatal en Bogotá. Disponer de un instrumento que facilite la evaluación, seguimiento y ajuste de la red de atención materno perinatal de Bogotá. 2.2 Estrategias 1. Capacitar al personal de salud de las instituciones prestadoras de servicios de salud en acciones preventivas y asistenciales, así como en los aspectos ético-legales relacionados con la atención materno perinatal y en las acciones pertinentes a cada nivel de atención, según lo establecido en esta guía. 2. Realizar actividades educativas de mantenimiento de la salud y auto cuidado. 3. Captar tempranamente a las pacientes, mediante la creación de una conciencia de vulnerabilidad, que permita a las beneficiarias evaluar su propio riesgo. 4. Desarrollar canales eficientes de comunicación entre los diferentes niveles de atención. 5. Establecer un sistema de información oportuno y eficiente para la toma de decisiones adecuada. 6. Incentivar, capacitar y apoyar el desarrollo de investigaciones que permitan el ajuste permanente de las directrices preventivas y asistenciales del manejo materno-perinatal. 7. Implementar un sistema permanente de monitoreo de calidad y seguimiento clínico. 6 Guía de control prenatal y factores de riesgo 3. Indicadores para la evaluación INDICADORES DEFINICIÓN OPERATIVA FRECUENCIA Tasa mortalidad materna/10.000 Número de muertes materna x 1.000 No. de N. Vivos Mensual Tasa de mortalidad perinatal/1.000 (mortalidad fetal tardía, 28 semanas o más + mortalidad fetal temprana, menor de 7 días) Número de muertes perinatales x 1.000 Total nacidos Mensual Causas de muerte materna Relación de causas básicas de muerte materna agrupada por frecuencias Mensual Causas de muerte perinatal Relación de causas básicas de muerte perinatal agrupada por frecuencias Mensual Número de muertes maternas evitables x100 Total de muertes maternas Mensual Número de muertes perinatales evitables x 1.000 Total de muertes perinatales Mensual Número de gestantes inscritas en el programa x 100 No. de gestantes esperadas según población asignada Mensual Número de gestantes con 2a. dosis T.T. Número de gestantes inscritas Mensual % de gestantes sin factores de riesgo No. de gestantes clasificadas sin factores de riesgo x 100 No. de gestantes inscritas Mensual % de gestantes con factores de riesgo No. de gestantes clasificadas con factores de riesgo x 100 Número de gestantes inscritas Mensual % gestantes positivas para sífilis Número gestantes Dx sífilis x 100 Número de gestantes inscritas Mensual % disponibilidad Número de horas _contratadas__ x 100 Número de horas necesarias Mensual % disponibilidad Número de camas _disponibles_ x 100 Número de camas necesarias Mensual Rendimiento Número de controles realizados Número de horas asignadas al programa Trimestral Costo/control Número de controles realizados Costo del programa Mensual Costo/materna Número de gestantes inscritas Costo del programa Anual Número H.C. con nivel adecuado de elab. y manejo x 100 Número de H.C. evaluadas Anual Número de usuarios satisfechos x 100 Número de usuarios encuestados Trimestral % muertes maternas evitables % muertes perinatales evitables Cobertura Cobertura en vacunación con T.T. Calidad de la H.C. obstétrica % satisfacción de usuarios Guía de control prenatal y factores de riesgo 7 4. Definición y aspectos conceptuales 4.1 Definición Control prenatal se define como el “conjunto de acciones y actividades que se realizan en la mujer embarazada con el objetivo de lograr una buena salud materna, el desarrollo normal del feto y la obtención de un recién nacido en óptimas condiciones desde el punto de vista físico, mental y emocional”. El control prenatal tiene los siguientes componentes: v El análisis temprano y continuo del riesgo. v La promoción de la salud, detección temprana y protección específica. v Las intervenciones médicas y psicosociales Con base en estos componentes se define una serie de objetivos generales que, a su vez, caracterizan a un buen control prenatal. Tales objetivos son: v Identificación de factores de riesgo. v Diagnóstico de la edad gestacional. v Identificación de la condición y crecimiento fetal. v Identificación de la condición materna. v Educación materna y a su núcleo familiar en actividades de promoción y prevención. El control prenatal debe ser: v Precoz: propender a la atención preconcepcional o desde el primer trimestre. v Periódico: varía según los factores de riesgo, los recursos disponibles en cada región y las normas establecidas. v De buena calidad: propendiendo a la determinación adecuada de los factores de riesgo. v Integral: incluyendo el fomento, la prevención, educación y recuperación de la salud. v Universal: con cobertura total, es decir, a todas de las mujeres gestantes en un área determinada, conforme a lo definido en el sistema general de seguridad social en salud en relación con su identificación en el sistema y para la población más pobre y vulnerable, conforme a las modalidades definidas en la normativa vigente, por medio de subsidios en salud. v Libre escogencia: garantizando la accesibilidad de la usuaria a la institución más cercana. 4.2 Identificación de factores de riesgo El factor de riesgo es toda aquella característica biológica, ambiental o social que cuando se presenta se asocia con el aumento en la probabilidad de presentar un evento sea en el feto o en la madre o en ambos. En el marco de la perinatología, los factores que contribuyen con mayor frecuencia a la morbilidad del recién nacido son la prematurez, la asfixia perinatal, las malformaciones congénitas y las infecciones. Por tanto, la identificación de las patologías que generen estas situaciones debe constituirse en una de las prioridades del control prenatal. Por otro lado, las patologías que afectan a la madre son las hemorragias ante, intra y pos parto, la hipertensión inducida por el embarazo y, desde luego, las patologías de base que presentan las pacientes al iniciar su embarazo. 8 Guía de control prenatal y factores de riesgo La identificación oportuna de factores de riesgo permite la planeación estratégica de los controles prenatales, enfatizando las estrategias de remisión y contraremisión. Se han desarrollado diversas estrategias para ayudar al equipo de salud a valorar los factores de riesgo (véase la tabla anexa: Forma de evaluación de alto riesgo). En algunas de ellas se emplean listas sencillas, y en otras se desarrollan escalas con puntuación numérica, de acuerdo con su importancia. Se prefiere utilizar listas sencillas, en las cuales se requiere un conocimiento más amplio de las diferentes patologías propias o concurrentes con el embarazo, y que de alguna manera podrían modificar el curso y el resultado del mismo; estas orientan al médico en la decisión de si una paciente puede continuar o no su control prenatal en un nivel de atención de baja complejidad, alertándolo en la realización de una interconsulta a un nivel de mayor complejidad, sin importar si la respuesta de este nivel sea que la paciente puede continuar su control prenatal en el lugar que originó la remisión. La tabla 1 presenta una lista de factores de riesgo que pueden ser identificados mediante la historia clínica y la exploración física. Su existencia en un embarazo puede requerir la valoración adicional de la gestación, consulta con otros especialistas, realización de exploraciones complementarias o la remisión de la mujer a un centro de asistencia especializado. TABLA 1. Factores de riesgo FACTORES SOCIODEMOGRÁFICOS Edad materna menor a 17 años Edad materna mayor a 35 años Relación peso / talla (IMC) – Obesidad > 29 – Delgadez < 20 Tabaquismo > de 10 cigarrillos / día Alcoholismo Drogadicción Nivel socioeconómico bajo Riesgo laboral ocupacional ANTECEDENTES MÉDICOS Hipertensión arterial Enfermedad cardiaca Enfermedad renal Diabetes Endocrinopatías Enfermedad respiratoria crónica Enfermedad hematológica Epilepsia y otras enfermedades neurológicas Enfermedad psiquiátrica Enfermedad hepática con insuficiencia Enfermedad auto inmune con afectación sistémica Trombo embolismo Patología médico-quirúrgica grave ANTECEDENTES REPRODUCTIVOS Esterilidad en tratamiento al menos durante 2 años Aborto a repetición Antecedente de parto pretérmino Antecedentes de nacido con CIR Antecedentes de muerte prenatal Hijo con lesión residual neurológica Antecedente de nacido con defecto congénito Antecedente de cirugía uterina (excepto legrado instrumental) Incompetencia cervical. EMBARAZO ACTUAL Hipertensión inducida por el embarazo Anemia Diabetes gestacional Infección urinaria de repetición Infección de transmisión perinatal Isoinmunización Rh Embarazo múltiple Polihidramnios Oligohidramnios Hemorragia genital Placenta previa asintomático (diagnóstico ecográfico a semana 32) Crecimiento intrauterino retardado Defecto fetal congénito Estática fetal anormal a semana 36 Amenaza de parto pretérmino Embarazo pos término Rotura prematura de membranas ovulares Tumoración uterina Patología médico-quirúrgica grave Guía de control prenatal y factores de riesgo 9 5. Desarrollo de la guía 5.1 Consulta preconcepcional Una de las campañas que ha exigido mayor esfuerzo en los últimos años es la implantación de la consulta preconcepcional, que tiene como objetivo mejorar las condiciones maternas para una futura gestación. Esto se logra con la historia clínica completa, examen físico e identificación de las condiciones psicosociales de la paciente. Los componentes de la consulta preconcepcional son: Historia clínica preconcepcional, con énfasis en: v Inmunizaciones previas. v Viajes a zonas endémicas de enfermedades que puedan poner en riesgo la gestación (malaria, fiebre amarilla, dengue, hepatitis B, entre otras). v Medicaciones. v Síntomas actuales. v Antecedentes obstétricos. • Características de los embarazos previo. • Características de los ciclos menstruales. • Métodos de planificación. • Antecedentes de enfermedades de transmisión sexual (ETS). • Antecedentes genéticos en la familia. • Historia de alcoholismo, tabaquismo y drogadicción. • Hábitos dietarios. v Nivel socioeconómico. v Exposiciones en el sitio de trabajo a factores de riesgo para la gestación. v Soporte social. v Violencia potencial. v Hábitos de ejercicio. v Laboratorios preconcepcionales como: toxoplasma Ig G, HIV, CH, parcial de orina, hemoclasificación, VDRL, glicemia, citología cervico vaginal (esquema 1-1-3), Ac IgG antirubéola. v Compañero sexual actual: riesgo ETS, edad, riesgo genético (antecedentes familiares). En la consulta preconcepcional el suministro del ácido fólico debe incluirse desde el momento en que la paciente manifieste su deseo de embarazo y hasta el primer trimestre de la gestación. 5.2 Primera consulta prenatal Debe llenarse el instrumento de historia clínica de control prenatal y el carné, este último debe ser entregado a la gestante. La historia clínica perinatal por utilizar es la del Centro Latinoamericano Asociado de Perinatología (CLAP). 10 Guía de control prenatal y factores de riesgo La historia clínica debe constar de: v Identificación del prestador de los servicios. v Identificación de la embarazada. Datos básicos: edad, estado civil y nivel de instrucción, ocupación, procedencia y teléfono. v Aspectos psicosociales, con énfasis en el nivel socioeconómico, acompañamiento o apoyo familiar, ansiedad, depresión, violencia intra familiar, entre otras. v Antecedentes familiares. v Antecedentes personales. v Antecedentes obstétricos. v Datos del embarazo actual. v Evolución de la gestación. v Examen físico. v Laboratorio clínico. v Vacunación. La paciente es valorada integralmente por el médico general y por enfermera jefe, y de acuerdo con la valoración del riesgo será valorada por el médico ginecoobstetra. Si bien está demostrado que un profesional bien entrenado, sea médico, enfermera o profesional especializado, ofrece los mismos resultados en calidad de atención prenatal en gestantes de bajo riesgo, puede contemplarse la posibilidad, dada por el recurso humano, de que una institución decida ofrecer el control prenatal a toda gestante, por obstetra. La valoración del riesgo permite elaborar el plan de manejo de la paciente, que se orienta a la identificación y el manejo de los factores de riesgo, al igual que su remisión posterior al nivel de atención requerido. 5.3 Seguimiento y periodicidad de los controles v Pacientes de bajo riesgo Las consultas de seguimiento deben ser, idealmente, mensuales hasta la semana 32; después cada 15 días hasta la semana 36, y luego quincenal o semanal hasta el parto. Los últimos dos controles prenatales deben ser efectuados por médico, con frecuencia semanal o quincenal, para orientar a la gestante y a su familia sobre el sitio de atención del parto y del recién nacido, explicar los factores de riesgo y diligenciar, completa, la nota de remisión. v Pacientes de alto riesgo El intervalo con que se realice el control se establecerá de acuerdo con la patología y a criterio del especialista. Idealmente, toda gestante debe ser valorada por el médico ginecoobstetra, para confirmar o determinar el factor de riesgo. Se recomienda que esta valoración se efectúe en la segunda consulta y en el último trimestre del embarazo, preferiblemente entre las semanas 32 a 34. 11 Guía de control prenatal y factores de riesgo 5.4 Control prenatal por médico El médico general realiza el control prenatal de las gestantes cuyas características y condiciones indiquen una gestación sin factores de riesgo. En caso de confirmarse la presencia de un embarazo de alto riesgo, deberá asegurar a la paciente su atención en el nivel correspondiente. La duración de la consulta de seguimiento y control prenatal por médico es, en promedio, así: la consulta de primera vez de 30 minutos, y los controles de 20 minutos. La consulta inicial, de seguimiento y control prenatal por médico incluye: Revisión de la historia clínica anterior y controles previos. Si la historia clínica prenatal no se ha hecho, debe iniciarse en cualquier momento como en la primera cita. Contenidos de la historia clínica ITEM OBSERVACIONES IDENTIFICACION Identificación Nombre, documento de identidad, edad, raza, nivel socioeconómico, nivel educativo, estado civil, ocupación, procedencia (urbano, rural), dirección y teléfono ANAMNESIS ANTECEDENTES Patológicos, quirúrgicos, nutricionales, traumáticos, tóxico-alérgicos (medicamentos recibidos, tabaquismo, alcoholismo, sustancias psicoactivas, exposición a tóxicos e irradiación y otros). Enfermedades, complicaciones y tratamientos recibidos durante la gestación actual y/o en periodo periconcepcional. Antecedentes obstétricos Antecedentes personales Gestaciones Total de embarazos, cambios de pareja intergestacionales, intervalos intergenésicos, abortos, ectópicos, molas, placenta previa, abruptio, ruptura prematura de membranas, polidraminios, oligoamnios, retardo en el crecimiento intrauterino, hipertensiónpreeclampsia-eclampsia. Partos Número de partos, fecha del último, si han sido únicos o múltiples, prematuros, a término o prolongados, por vía vaginal o por cesárea, retención placentaria, infecciones en el posparto, número de nacidos vivos o muertos, hijos con malformaciones congénitas, muertes peri natales y causas y peso al nacer, lactancia materna. Historia sexual Contactos sexuales sin protección con personas de quienes se desconoce su comportamiento sexual o su estado serológico para VIH, número de compañeros sexuales recientes, historia de enfermedades de transmisión sexual, VIH/sida, historia de abuso sexual o violaciones. Antecedentes ginecológicos Edad de la menarquia, patrón de ciclos menstruales, fecha de las dos últimas menstruaciones, métodos anticonceptivos utilizados y hasta cuando, historia y tratamientos de infertilidad, auto examen de seno y patología mamaria, citología vaginal, cirugía ginecológica. Antecedentes familiares Hipertensión arterial crónica, preeclampsia. eclampsia, cardiopatías, diabetes, metabólicas, auto inmunes, infecciosas, congénitas, epilepsia, trastornos mentales, gestaciones múltiples, tuberculosis, neoplasias y otras. 12 Guía de control prenatal y factores de riesgo Gestación actual Edad gestacional probable (por fecha de la última regla, altura uterina o ecografía obstétrica), presencia o ausencia de movimientos fetales, sangrados, amniorrea, sintomatología infecciosa urinaria o cervico vaginal, cefaleas persistentes, edemas progresivos en cara o miembros superiores e inferiores, epigastralgia, vómito, fosfenos, acufenos y otros. Interrogar sobre signos y síntomas de reciente aparición, incluyendo movimientos fetales. Valoración de condiTensión emociona!, humor, signos y síntomas neurovegetativos, soporte ciones psicosociafamiliar y de la pareja, embarazo deseado y/o programado, características culturales les y riesgo de vio(creencias y hábitos), situación económica, condiciones habitacionales. lencia intra familiar Atenciones de salud recibidas durante Enfermería, odontología, nutrición, sicología, trabajo social, laboratorio clínico, imagenología, medicinas alternativas, automedicación, entre otras. esta gestación EXAMEN FÍSICO Tomar medidas antropométricas: peso, talla, altura uterina y valorar estado nutricional. Durante cada consulta deben corroborarse los datos de ganancia de peso materno y altura uterina para la edad gestacional, con las curvas de percentiles correspondientes (el percentil 50 al término del embarazo es de 11 kg, el percentil 10 es de 6 kg, y el percentil 90 es de 16 kg). Tomar signos vitales: pulso, respiración, temperatura y tensión arterial. La toma de la tensión arterial (dirigida al tamízaje de hipertensión inducida por el embarazo e HTA previa) debe hacerse con la gestante sentada, en el brazo derecho, después de 1 minuto de reposo: TODA PACIENTE CON T.A. MAYOR O IGUAL A 140/ 90 o curva anormal de incremento de la tensión arterial DESPUÉS DE LA SEMANA 20 DEBE SER REMITIDA DE MANERA INMEDIATA A UN SERVICIO DE ALTO RIESGO OBSTÉTRICO PARA CONFIRMAR DIAGNÓSTICO E INICIAR MANEJO* Realizar examen físico completo por sistemas Debe hacerse céfalo caudal incluida la cavidad bucal Cabeza y cuello Mucosa de nariz hiperemia, tumefacción e hiperemia de encía, gingivitis frecuentes, pigmentación pardo amarillo en frente, debajo de la implantación del cuero cabelludo, nariz y mejillas (cloasma). Ligero aumento de la base del cuello por hipertrofia de la glándula tiroides. Tórax Areola más ancha con abundantes pliegues, el pezón y la areola se oscurecen por depósito de pigmentos, se observan pigmentos de montgomery que hacen relieve alrededor del mamelón. Abdomen La medición de la altura uterina se realiza desde el pubis hasta el fundo uterino. La altura uterina en función de la edad gestacional muestra un crecimiento lineal hasta la semana 36, con discreto aplanamiento posterior. Se debe identificar la frecuencia cardiaca fetal con sistema Doppler desde la séptima semana y con fonendoscopio desde las 18-20 semanas y movimientos fetales. *Las intervenciones que pueden derivarse de allí son: v Que se descarte el diagnóstico al no encontrar cifras tensionales elevadas en el hospital. Se continuará control prenatal normal. v Que se confirme diagnóstico de hipertensión inducida por el embarazo (HIE) o hipertensión transitoria sin evidencia de preeclampsia, y se decida manejo ambulatorio. Debe verificarse si se efectuaron pruebas de recuento de plaquetas y medición de proteinuria en orina de 24 horas; en caso negativo se ordenarán ambulatoriamente. Seguirá control normal con visitas a alto riesgo según evolución. No requiere monitoreo periódico de las Guía de control prenatal y factores de riesgo 13 pruebas mencionadas, pero sí requiere evaluación del bienestar fetal mediante monitoría fetal o perfil biofísico según edad gestacional (el plan de seguimiento deberá plantearlo el gjnecoobstetra de la institución). v Que se confirme diagnóstico de HIE y se decida manejo hospitalario. Valoración ginecológica: realizar examen de senos y genitales que incluye valoración de pelvis ósea, de cuello uterino, toma de citología (de acuerdo con esquema), tamaño y posición uterina y anexos, comprobar la existencia del embarazo, descartar gestación extrauterina e investigar patología anexial, evaluar posibles infecciones genitales. En caso de identificar una nueva patología, solicitar exámenes complementarios, si son necesarios, y realizar actividades según el nivel de atención. Si se identifica cualquier factor de riesgo que amerite su remisión a un nivel superior de atención, remitir a la paciente junto con resumen de la atención recibida , carné materno actualizado y paraclínicos Solicitud de exámenes paraclínicos: véase el punto respectivo. Análisis de las curvas de ganancia de peso, crecimiento uterino y presión arterial media y de paraclínicos. Formulación de micro nutrientes a todas las gestantes. Se deberá formular suplemento de sulfato o fumarato ferroso en dosis de 200 mg/ día, que corresponden a 60 mg de hierro elemental /día (se absorbe 30% de la sal ferrosa, dependiendo del nivel de ferritina y hierro sérico) y un miligramo día de ácido fólico durante toda la gestación y hasta el sexto mes de lactancia. Además, debe formularse calcio durante la gestación, hasta completar una ingesta mínima diaria de 1.200-1.500 mg. Información y educación sobre la importancia de la atención del parto institucional, sobre condiciones particulares y sobre signos de alarma por los que debe consultar oportunamente tales como: sangrado genital, ruptura prematura de membranas, edema, vértigos, cefalea, dolor epigástrico, trastornos visuales y auditivos, cambios en la orina. Remisión a curso de preparación para el parto. Informar, educar y brindar consejería en planificación familiar. Solicitar firma del consentimiento informado de la gestante en caso de elegir método permanente para después del parto. Educar y preparar para la lactancia materna exclusiva hasta los seis meses y con alimentación complementaria hasta los dos años. Si no se ha presentado algún factor de riesgo que haya ameritado remisión previa, al llegar a la semana 34 a 36 se remitirá para última consulta de valoración al médico o institución 14 Guía de control prenatal y factores de riesgo que atenderá el parto (la gestante debió haber sido valorada por GO l a la semana 20 y 32 para confirmar el bajo riesgo). Remitir a la paciente junto con el resumen de la atención recibida, carné materno y paraclínicos al nivel de atención requerido según los factores de riesgo. En el último control deben darse instrucciones a la madre para que presente su remisión a la institución en la que se le atenderá el parto. Diligenciar y entregar el carné y dar indicaciones sobre el siguiente control, según condiciones y criterio médico. En el último control deben darse instrucciones a la madre para que presente su carné materno en la institución en la que se atenderá el parto. 5.5 Control prenatal por enfermera Es el conjunto de actividades realizadas por la enfermera profesional a las gestantes clasificadas por el médico en la primera consulta como de bajo riesgo, para hacer seguimiento al desarrollo normal de la gestación y detectar oportunamente las complicaciones que puedan aparecer en cualquier momento. El control por enfermera por primera vez debe ser de 30 minutos, y los siguientes de 20 minutos, y deben incluir: v Anamnesis: indagar sobre cumplimiento de recomendaciones y aplicación de tratamienv v v v v v v v v v tos y remitir si hay presencia de signos o síntomas Examen físico completo. Análisis de las curvas de ganancia de peso, crecimiento uterino, presión arterial media. Análisis de los resultados de exámenes paraclínicos: este proceso debe permitir verificar los hallazgos de laboratorio y en caso de anormalidades remitir al médico. Información y educación sobre la importancia de la atención del parto institucional, sobre condiciones particulares y sobre signos de alarma por los que debe consultar oportunamente, tales como: sangrado genital, ruptura prematura de membranas, edema, vértigos, cefalea, dolor epigástrico, trastornos visuales y auditivos, cambios en la orina. Remisión a curso de preparación para el parto. Informar, educar y brindar consejería en planificación familiar. Solicitar firma del consentimiento informado de la gestante en caso de elegir método permanente para después del parto. Educar y preparar para la lactancia materna exclusiva hasta los seis meses y con alimentación complementaria hasta los dos años. Diligenciar historia clínica y dar indicaciones sobre el siguiente control según condiciones de la paciente. En el último control con enfermera deben darse instrucciones a la madre para que asista al siguiente control con médico. Diligenciar y entregar el carné y dar indicaciones sobre el siguiente control según condiciones y criterio médico. En el último control deben darse instrucciones a la madre para que presente su carné materno en la institución en la que se atenderá el parto. Remitir a la gestante a la consulta médica si encuentra hallazgos anormales que sugieren factores de riesgo, o si los exámenes paraclínicos reportan anormalidades. 15 Guía de control prenatal y factores de riesgo 5.6 Laboratorio clínico Exámenes básicos de laboratorio A toda paciente, en su primer control prenatal, se le solicitarán los siguientes exámenes: v Cuadro hemático (se hará cada trimestre) v Glicemia: únicamente antes de la semana 20; luego, a todas las gestantes se solicitará el test de O´Sullivan-tamizaje de glucosa (semanas 24 a 28). Si el resultado está en el límite o es dudoso, deberá complementarse con una prueba confirmatoria: curva de tolerancia a la glucosa con carga de glucosa de 100 g. El tamizaje consiste en darle a ingerir a la gestante, en ayunas, 50 gramos de glucosa. Pasada una hora, se le toma una muestra de sangre. Valor normal: < 135 Mg%. Si el tamizaje es positivo (resultado entre 135180 mg %) se practicará la prueba de tolerancia a la glucosa a las 1, 2 y 3 horas con carga de 100 g; si el resultado es superior a 180, es positivo y diagnóstico, y en este caso no es necesario hacer curva de tolerancia y la gestante debe ser remitida a segundo o tercer nivel Valores normales Ayunas: 1 hora: 2 horas: 3 horas: En plasma 105 190 165 145 Sangre capilar 90 170 145 125 Un valor por encima de 180 mg en la prueba de tamizaje. En la curva de tolerancia a la glucosa dos valores alterados confirman el diagnóstico de diabetes gestacional v Creatinina. Sólo para pacientes con riesgo de acuerdo con su evolución. Sólo para pav v v v v v cientes con riesgo. Hemoclasificación. Sólo en la primera consulta en caso de desconocerse. Serología. En primera consulta y tercer trimestre. Parcial de orina. Cada trimestre. Citología vaginal. Si la última citología cubre el periodo de la gestación, se hará sólo en casos de factores de riesgo y a toda gestante que no haya cumplido con el esquema 1-1-3 Frotis vaginal, y cultivo si la paciente lo requiere. Ecografía. Solicitar en la primera consulta de control prenatal independiente de las edad gestacional. Si inicia control prenatal temprano se solicitará a las semanas 8 a 10 (transvaginal) y repetir a las 20-24, y en el último trimestre a criterio médico, preferiblemente en el sitio en el que se va atender el parto. Si la paciente llega por primer vez después de la semana 32 y antes del trabajo de parto, se le efectuará una ecografía. Laboratorios especiales: v Coombs indirecto. Si la madre es Rh negativa debe solicitarse en el primer control y repetir semana 24 a 28 y posparto. Si el coombs es positivo, debe remitirse al tercer nivel v Urocultivo. Solicitar en casos de presentar bacteriuria persistente o diagnóstico de IVU a repetición o de difícil manejo. Solicitar a toda paciente con IVU tratada. 16 Guía de control prenatal y factores de riesgo v Estudio de tamizaje genético. Se practicará según criterio del ginecoobstetra v IgG – IgM de toxoplasma. Se debe solicitar IgG inicial en la primera consulta a todas las v v v v v v v v gestantes. Si sale negativo debe repetirse por lo menos IgG a la semana 26-28 (para identificar seroconversión durante el embarazo), pero si sale el IgG inicial positivo se solicitará un IgM. Si la IgM sale positiva se hace diagnóstico de toxoplasmosis y la paciente debe remitirse a tercer nivel para iniciar, inmediatamente, estudio y tratamiento. Si la IgG inicial es dudosa (pruebas de Elisa o IFI), debe repetirse a las 3-4 semanas (si esta última sube 4 veces su nivel inicial, se hace diagnóstico de toxoplasmosis y debe remitirse para tratamiento y seguimiento; pero si continúa dudosa se solicita IgM). Diagnosticada la toxoplasmosis debe remitirse a tercer nivel para continuar estudio e iniciar, de inmediato, el tratamiento. HIV y Ags superficie de hepatitis B. Se solicitarán a todas las gestantes en la primera consulta prenatal, previa consejería y consentimiento informado de la paciente. Pruebas de función renal. Se practicará según criterio del médico general (aplicables a todas pacientes con nefropatías, trastornos hipertensivos y vasculopatías) Estudio hemodinámico fetal y materno. A criterio del ginecoobstetra o del médico especialista. Mediciones hormonales Gonadotropina coriónica humana fracción beta (BHCG). Cuando se sospecha de embarazo ectópico o enfermedad trofoblástica del embarazo. A criterio del médico general o ginecoobstetra según la disponibilidad de laboratorio. Progesterona. A criterio de ginecoobstetra. Hormonas tiroideas. TSH: a criterio del médico general y del ginecoobstetra. Debe ser remitida al tercer nivel en caso positivo. T3 y T4: a criterio del médico especialista. Prolactina. A criterio del médico general o especialista. Estudios inmunológicos. En casos de lupus, artritis reumatoidea y síndrome de anticuerpos antifosfolípidos y otros. A criterio del médico general o especialista. Consejería pre y pos. Consentimiento informado. Anexar a prueba de VIH. 5.7 Vacunación El esquema de vacunación para la mujer gestante es el siguiente: v Iniciar esquema de vacunación en el segundo trimestre: Enfermedad Tétano neonatal Vacuna Toxoide tetánico Vía sitio de aplicación Intramuscular brazo o glúteo Número de dosis Refuerzos Dos iniciales, intervalo mínimo: 4 semanas Uno por embarazo, máximo tres * v La tercera dosis de TT puede ser aplicada de seis a doce meses después de la segunda, o durante un embarazo posterior. Después es suficiente con aplicar un refuerzo por embarazo, o anual, sin sobrepasar en total cinco dosis (Minsalud 1996). 5.8 Educación individual a la madre, compañero y familia Los siguientes aspectos son importantes como complemento de las actividades anteriores: v Fomento de factores protectores para la salud de la gestante y de su hijo tales como medidas higiénicas, dieta, sexualidad, sueño, vestuario, ejercicio y hábitos adecuados, apoyo afectivo, control prenatal, vacunación y atención institucional del parto. Guía de control prenatal y factores de riesgo 17 v Importancia de la estimulación del feto. v Preparación para la lactancia materna exclusiva hasta los 6 meses y complementaria hasta los dos años. v Fortalecimiento de los vínculos afectivos, la autoestima y el auto cuidado como factores protectores. v Prevención de la automedicación y del consumo de tabaco, alcohol y sustancias psicoactivas durante la gestación. v Seguimiento a toda gestante para verificar asistencia integral al control prenatal 5.9 Remisión a consulta odontológica general El control prenatal es una oportunidad para fortalecer conductas y hábitos de promoción de la salud y prevención de la enfermedad. Durante este periodo se presenta una mayor incidencia de enfermedades periodontales y, por tanto, con el fin de valorar el estado del aparato estomatognático, controlar los factores de riesgo para enfermedad periodontal y caries, así como para fortalecer prácticas de higiene oral adecuadas, debe efectuarse una consulta odontológica en la fase temprana del embarazo. Esta remisión debe hacerse de rutina, independiente de los hallazgos del examen médico o tratamientos odontológicos en curso. 5.10 Acciones informativas y de promoción de la salud durante el embarazo (forma parte de curso psicoprofiláctico y de la consulta médica, enfermería y odontología) ALIMENTACIÓN Durante el embarazo la alimentación debe ser completa y variada para conservar su salud y la de su hijo. A lo largo del embarazo su peso aumentará entre 9 y 13 k. Es recomendable: v Que los alimentos como la carne y el pescado se cocinen a la plancha o hervidos, sobre todo si el aumento de peso es excesivo. v Que aumente en forma moderada las frutas, verduras, pan (preferiblemente integral), arroz, pasta y legumbres. v Que tome entre medio y un litro de leche al día, o su equivalente en yogur o queso fresco. v Que reduzco los alimentos con excesiva cantidad de grasa de origen animal, como tocino, mantequilla, embutidos, etc. v Que reduzca los alimentos con mucho azúcar, como pasteles, dulces, especialmente aquellos prefabricados, caramelos, chocolate, etc. ALCOHOL TABACO Y DROGAS Durante el embarazo debe evitar las bebidas alcohólicas y el consumo de otras drogas por ser perjudiciales. Para el feto resulta nocivo también el consumo de tabaco, por lo que se insistirá en la importancia de dejar de fumar. MEDICAMENTOS Y RADIACIONES Como norma general debe evitarse tomar cualquier tipo de medicamentos durante el embarazo, a menos que hayan sido aconsejados por el médico. La exposición a radiaciones (rayos x) puede ser peligrosa para el hijo, por lo que sólo deberán realizarse las radiografías estrictamente necesarias o autorizadas por el especialista y con la protección debida. CONSEJERÍA Durante el embarazo es aconsejable que se transmitan, mínimo, las siguientes recomendaciones. 18 Guía de control prenatal y factores de riesgo v Cuide su higiene personal. Es recomendable la ducha diaria ya que durante la gestación aumenta la sudoración y el flujo vaginal. v Extremo la limpieza de la boca. Es aconsejable que se limpie los dientes después de cada comida y acuda a su odontólogo cuando sea necesario. v Utilice vestidos cómodos y holgados. El zapato debe ser confortable, evitando el tacón alto así como el excesivo plano. v La faja puede atrofiar la musculatura abdominal, por lo que no es necesario su empleo, salvo en los casos en los que su médico se lo aconseje. v Las medias y calcetines que produzcan compresión local de la pierna pueden favorecer el desarrollo de varices, por lo que no son aconsejables. v TRABAJO. Durante el embarazo puede desarrollar su trabajo habitual, siempre que no cause fatiga física o psíquica excesiva, hasta el octavo mes de gestación; a partir de ese momento debe reducir la actividad física, siendo recomendable el descaso laboral en las últimas semanas de la gestación. No es aconsejable que en su trabajo maneje productos tóxicos o esté expuesta a radiaciones. v DEPORTES. Durante el embarazo la mujer sana tiene una tolerancia menor al esfuerzo físico. Es conveniente realizar un ejercicio físico moderado, aconsejándose los paseos, la natación y los ejercicios aprendidos en los cursos de educación maternal. No se recomienda la práctica de deportes violentos, de competición o que produzcan fatiga. v VIAJES. Los viajes, en general, no están contraindicados. No es aconsejable realizar viajes a lugares con escasos servicios sanitarios. Hacia el final de la gestación deben evitarse viajes largos. Los viajes en avión no están contraindicados. v RELACIONES SEXUALES. Si su embarazo cursa con normalidad no es necesario modificar o interrumpir sus hábitos sexuales, siempre y cuando no resulten molestos para usted. Cuando el vientre comienza a crecer, el coito en la postura clásica puede resultarle incómodo, si es así, puede adoptar posiciones más cómodas. Debe de evitar las relaciones sexuales cuando existe hemorragia o pérdida de sangre por los genitales, amenaza de parto prematuro o rotura de la bolsa de las aguas. Se recomienda evitar las relaciones sexuales en las 2 ó 3 últimas semanas de embarazo. v CAMBIOS ESPERADOS EN SU ORGANISMO. Aunque el embarazo es una etapa normal de su vida, usted puede apreciar diversos cambios: • Puede sentirse más sensible y emotiva y en ocasiones cansada y fatigada. • Observará mayor pigmentación de la piel y, a veces, la aparición de estrías. • Las mamas aumentan de tamaño, el pezón es mas sensible y puede aparecer leche antes e terminar el embarazo. No se es aconsejable la manipulación del pezón. • Las náuseas y vómitos, sobre todo por las mañanas, son frecuentes durante los tres primeros meses del embarazo, así como el ardor de estomago al final de la gestación. Consulte a su médico todos los casos. • El estreñimiento y las hemorroides son frecuentes. Procure tomar una dieta rica en fibra, zumos y líquidos. No tome laxantes sin consultar a su médico. • Las varices son un riesgo frecuente sobre todo al final de la gestación. Por tanto, evite las ropas ajustadas. No permanezca parada de pie durante periodos prolongados. Descanse con las piernas elevadas. Es aconsejable utilizar medias elásticas hasta la cintura. La hinchazón de pies y tobillos a lo largo del día no es signo preocupante. • Los dolores de espalda aparecen principalmente al final del embarazo, cuando la mujer gestante adopta una postura distinta a la habitual. Procure escoger respaldos rectos, evitar cargas pesadas y utilizar un colchón duro para su descanso. Guía de control prenatal y factores de riesgo 19 • Durante el embarazo aumenta la necesidad y frecuencia de orinar, obligándola a levantarse incluso por la noche. v PREVENCIÓN DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS TRANSMISIBLES AL FETO. Existen algunas infecciones que cuando afectan a la madre durante el embarazo pueden ser peligrosas para el feto. Es recomendable que evite todos los mecanismos posibles de contagio. Tener precauciones en el contacto con gatos y otros animales domésticos. No comer carne ni huevos crudos o poco cocinados, ni embutidos poco curados. Debe lavarse las manos después de tocar la carne en la cocina y evitar ingerir verduras frescas mal lavadas. Debe evitar el contacto con enfermos infecciosos de cualquier tipo, y no exponerse a riesgo de enfermedad de transmisión sexual aconsejándose, en estos casos, la utilización del preservativo. v PSICOPROFILAXIS OBSTÉTRICA (CURSOS DE EDUCACIÓN MATERNAL). Es una actividad que se propone para que la pareja pueda vivir activamente y colaborar en el embarazo y parto de su hijo. Con la información dada en los cursos se intenta disminuir el miedo al parto, explicar el desarrollo del embarazo, el parto y los métodos de vigilancia y la atención al recién nacido. Por otra parte se enseña de forma práctica a relajarse, y a realizar al respiración adecuada en cada momento del parto para ayudar a la evolución del mismo y disminuir el dolor. v CUÁNDO DEBE ACUDIR A LA CONSULTA. Además de las consultas periódicas recomendadas, debe poner en conocimiento de su médico cualquier anomalía especialmente: • Vómitos intensos y persistentes. • Diarreas. • Dolor al orinar. • Dolor de cabeza no habitual. • Hinchazón en zonas distintas a los pies y tobillos por la tarde, o en estos lugares si no desaparecen con el reposo nocturno. v CUÁNDO DEBE ACUDIR A LA CLÍNICA O AL HOSPITAL. Deberá acudir inmediatamente a su médico (a la clínica o al hospital) si observa: • Hemorragia por los genitales. • Pérdida de líquido por los genitales. • Dolor abdominal intenso o contracciones uterinas dolorosas. • Fiebre elevada. • Dolor de cabeza muy intenso. v CUÁNDO DEBE SOSPECHAR QUE COMIENZA EL PARTO. Deberá acudir a la clínica o al hospital, por posible inicio de parto si presenta: • Contracciones uterinas rítmicas, progresivamente más intensas y con frecuencia de (al menos) 2 en 10 minutos durante 30 minutos. • Pérdida de líquido por vagina (rotura de la bolsa). • Pérdida hemorrágica por vagina. v LACTACIÓN MATERNA. Desde este momento usted debe saber que la lactancia materna se considera la alimentación mejor y más segura para su hijo. Debe iniciarse cuanto antes después del parto. Y durante la misma la mujer debe aumentar ligeramente la ingesta de líquidos y calorías, sobre todo basándose en leche. La mujer que lacta debe seguir absteniéndose de fumar y tomar alcohol y cualquier droga o medicamento que no haya sido indicado por su médico, ya que prácticamente todos pasan a la leche y pueden perjudicar a su hijo. La lactancia materna no puede considerarse un método anticonceptivo. 20 Guía de control prenatal y factores de riesgo v PUERPERIO. Durante el puerperio (los primeros 40 días después del parto) debe abste- nerse de practicar el coito. Cuidar sus mamas lavando sus manos y los pezones antes y después de cada toma del niño. Finalizado este periodo deberá ponerse en contacto con su médico o centro de salud con el fin de recibir la información adecuada sobre planificación familiar y cuidados pertinentes. El siguiente es un cuadro sinóptico que puede ser útil para recordar qué hacer durante el embarazo con cada control prenatal: EVENTO Tamizajes Consejería y educación CONSULTA PRECONCEP Perfil de riesgo Peso y talla Tensión arterial Examen de senos Citología cervical Rubéola, varicela Examen pélvico Tamizaje: abuso y de adicciones VISITA 1 6-8 SEM. Perfil de riesgo Peso y talla Hemoglobina Hemoclasificación Serología Urocultivo ideal/ Hepatitis B VIH Tamizaje: Abuso Ecografía IgG Toxoplasm Glicemia Citología Uso de sustancia Nutrición Violencia y abuso Prácticas sexuales Validez de FUR Estilo de vida Crecimiento fetal Crecimiento fetal Signos de traRevisión de labs. Lactancia bajo parto Trabajo Familia Lactancia Pirosis y pretérmino Signos de alerta lumbalgia Fisiología básica Identificar y explicar riegos durante el embarazo Inmunizaciones MMR Varicela y quimioprofilaxis Hepatitis Ácido fólico EVENTO Tamizajes Consejería y educación VISITA 2 10-12 SEM. Peso Tensión arterial Fetocardia con doppler Micro nutrientes. Micro nutrientes VISITA 5 28 SEM. Riesgo de infecciones Riesgo de parto pretérmino Tensión arterial Peso y talla Fetocardia, altura uterina Diabetes gestacional Especuloscopia para identificar flujos infecciosos Tamizaje: abuso y de adicciones VISITA 6 32 SEM. Peso y talla Tensión arterial Fetocardia Altura uterina Ecografía Trabajo Fisiología del embarazo Crecimiento fetal Movimientos fetales Signos y síntomas de parto pretérmino Curso psicoprofiláctico Viajes Sexualidad Signos de alerta Movimientos fetales Trabajo de parto Inmunizaciones Micro nutrientes. y quimioprofilaxis VISITA 3 16-18 SEM. Peso Tensión arterial Fetocardia Altura uterina VISITA 4 22 SEMANAS Peso Tensión arterial Fetocardia Altura uterina Ecografía. Micro nutrientes Micro nutrientes VISITA 7 36 SEM. Peso Tensión arterial Fetocardia Confirmar posición fetal Revisar flujos y considerar la posibilidad de verificar estreptococo del grupo B VISITA 8-11 38-41 SEMANAS Peso Tensión arterial Altura uterina Qué hacer cuando ini- Trabajo de parto y parto cie el trabajo de parto Manejo de embarazo Identificación de con- prolongado tracciones regulares, ruptura de membranas y sangrado Micro nutrientes Micro nutrientes Micro nutrientes. Guía de control prenatal y factores de riesgo 21 6. Referencia de los factores de riesgo Mediante el uso del enfoque de riesgo y su valoración permanente es posible identificar en la consulta prenatal a todas las maternas con riesgos biosicosociales para la gestación, alrededor de 20%, y la totalidad de madres con riesgos para el parto que representan aproximadamente 15% de las gestantes. La aplicación del enfoque de riesgo obliga a la determinación de un plan de manejo individual y personalizado para cada gestante, consecuente con su situación de salud. La valoración del riesgo materno fetal se define como la identificación de los factores de riesgo biosicosocial que pueden afectar a una mujer en edad fértil, embarazada o en posparto y que pueden ser clasificados para determinar el grado de complejidad de la patología que presenta y el nivel de atención al que le corresponde brindar el servicio. La detección de los riesgos debe ser continua y permanente en cada uno de los momentos obstétricos. Algunos de los factores de riesgo para patologías frecuentes se describen a continuación: Trabajo de parto pretérmino • Edad menor de 16 o mayor de 35 años • Estado socioeconómico bajo • Peso materno menor de 50 Kg • Mala nutrición • Antecedente de parto pretérmino • Incompetencia cervical • Anomalías uterinas • Madre fumadora • Toxicomanía y abuso del alcohol No puede modificarse No puede modificarse No puede modificarse Los hábitos alimentarios y la administración de complementos vitamínicos y protéicos podrían disminuir sus efectos indeseables para el embarazo. No puede modificarse Siempre que se identifique la paciente debe ser remitida a una institución de tercer nivel para que se le maneje adecuadamente si la edad gestacional así lo permite. No puede modificarse. Debe remitirse a segundo nivel. Puede modificarse pero siempre debe manejarse en una institución que le permita gozar de los beneficios de una “clínica” especializada en el manejo de drogadicción. Esto quiere decir que, idealmente, estas pacientes no deben manejarse en un primer nivel ya que su tratamiento integral va más allá de un control puramente obstétrico. 22 Guía de control prenatal y factores de riesgo • Pielonefritis, neumonía • Embarazo gemelar • Anemia • Presentación o situación fetal anormales • Ruptura prematura de membranas Su manejo puede realizarse idealmente con los antibióticos pertinentes para cada caso en un segundo nivel. Siempre es un embarazo de alto riesgo por la complejidad de complicaciones con que se ha relacionado. Por tanto, desde su diagnóstico debe ser remitida a una institución de tercer nivel o segundo nivel con UCI neonatal. Es importante aquí recalcar que aunque el control prenatal como tal no implica manejos diferentes de acuerdo al nivel hospitalario en que se encuentre sí es posible que si la paciente se encuentra desde el inicio en un tercer nivel, el manejo de las complicaciones como por ejemplo el parto pretérmino sí van a ser manejadas de mejor manera que un primer nivel de atención. De esta manera, la paciente podrá beneficiarse de la prontitud con que pueda ser atendida en el sitio donde se le está atendiendo desde el comienzo y no se perderá tiempo valioso mientras se tramitan las remisiones necesarias. Puede modificarse durante el control prenatal en un primer nivel de atención, ya que la mayoría de estas son ferropénicas y su tratamiento se realiza con la administración de sulfato o fumarato ferroso, según anexo. Son situaciones que pueden modificarse espontáneamente durante el embarazo y que sólo ameritan remisión cuando la paciente llega a término con persistencia de la distocia de presentación, en caso que el sitio donde se va a atender su parto no esté capacitado para realizar una cesárea. Si esta se produce lejos del término siempre debe remitirse a un tercer nivel. Si esta se produce con un feto de 37 semanas o mayor puede manejarse en el sitio de atención prenatal si este está implementado para la aten- Guía de control prenatal y factores de riesgo 23 ción de partos, ya que el manejo es fundamentalmente inducir el trabajo de parto, si es que la paciente no lo ha hecho espontáneamente. Segundo o tercer nivel. • Anomalías placentarias • Infección La placenta previa debe manejarse en un tercer nivel. Las infecciones locales en términos generales pueden ser tratadas en un primer nivel y sólo deben remitirse en caso de resistencia a los tratamientos instaurados. Polihidramnios: debe ser manejado en segundo o tercer nivel • Diabetes Cuando se trata de una intolerancia a los carbohidratos la paciente debe manejarse en un segundo y tercer nivel con las recomendaciones y manejo por grupo interdisciplinario • Embarazo múltiple • Anomalías fetales congénitas Siempre debe realizarse remisión para que el manejo se haga en un tercer nivel • Isoinmunización Toda paciente isoinmunizada (a la que se le encuentre un Coombs indirecto positivo) debe remitirse a la institución con la capacidad resolutiva (segundo nivel con UCI neonatal o tercer nivel) para continuar su manejo. • Hidrops no inmune Ante la sospecha de un hidrops no inmune la paciente debe remitirse ya que la mortalidad fetal es muy alta incluso en instituciones de alta complejidad. Retardo del crecimiento intrauterino (RCIU): remitir a segundo o tercer nivel • Embarazo gemela Siempre se debe remitir • Desnutrición. • Cardiopatía cianótica materna Siempre debe remitirse a una institu ción de tercer nivel en la que se cuente con unidad de cuidado intensivo para adultos y para recién nacidos. • Hipertensión crónica El manejo de una paciente con hipertensión crónica debe realizarse en segundo o tercer nivel. Hipertensión gestacional. Siempre deben manejarse en segundo o tercer nivel. 24 Guía de control prenatal y factores de riesgo • Hemorragia recurrente antes del parto • Tabaquismo • Diabetes materna con vasculopatía Infecciones fetales Anomalías cardiovasculares fetales Hemoglobinopatías Su manejo depende de la causa que lo esté generando. Si este depende de una cervicitis crónica no habría necesidad de ser remitida pero si se debe a anomalías en la implantación placentaria debe manejarse en segundo o tercer nivel. Se encuentra claramente relacionado con retardo del crecimiento intrauterino. El embarazo es una oportunidad excelente para exhortar a la paciente para que abandone el hábito de fumar, resaltando además los perjuicios claramente descritos no sólo sobre la gestación sino sobre su propia economía, independiente del embarazo. Siempre debe manejarse en un tercer nivel. Siempre deben manejarse en un tercer nivel de complejidad. Siempre deben manejarse en un tercer nivel de complejidad. Siempre deben manejarse en un tercer nivel de complejidad. Oligohidramnios: deber ser remitida a segundo o tercer nivel SE DEBE DEFINIR ECOGRÁFICAMENTE EL ÍNDICE PARA SU DIAGNÓSTICO CON BASE EN EL ILA Agenesia renal (síndrome de Potter) Siempre deben manejarse en un tercer nivel de complejidad. Ruptura prematura de membranas Retardo del crecimiento intrauterino Siempre deben manejarse en un segundo o tercer nivel de complejidad. Óbito fetal. Remitida a segundo o tercer nivel. Embarazo prolongado o postérmino: remisión a segundo o tercer nivel • Anencefalia. • Deficiencia de sulfatasa placentaria. • Hipoxia o acidosis perinatales. • Insuficiencia placentaria. Anomalías cromosómicas: remisión a segundo o tercer nivel • Edad materna de 35 años o más en el momento del parto. • Translocación balanceada (materna y paterna). Guía de control prenatal y factores de riesgo 25 Es importante tener en cuenta que siempre las listas van a ser insuficientes porque los factores para una patología a su vez tienen sus propios factores de riesgo y pueden complicar el embarazo. Recordar que la paciente embarazada puede tener enfermedades concomitantes con él, originadas en los demás sistemas de su economía y, además, puede tener complicaciones médicas y quirúrgicas que por sí solas constituyen ya no un factor de riesgo sino una patología. GESTANTE ADOLESCENTE. Menores de 17 años deben ser manejadas idealmente por ginecoobstetra y atención del parto según factor riesgo en segundo o tercer nivel. 26 Guía de control prenatal y factores de riesgo 7. Anexos Flujograma de atención IDENTIFICACIÓN DE MEF EN AMENORREA CITA INGRESO AL CPN SÍ SÍ EMBARAZO EVIDENTE EMBARAZO NO NO PRUEBA DE EMBARAZO REMISIÓN CONSULTA INGRESO POR MÉDICO CONTROL ENFERMERÍA NO NO SÍ RIESGO (+) CAPACIDAD MANEJO NO EQUIPO DE SALUD NO SEMANA 36 GESTACIÓN HALLAZGOS ANORMALES SÍ CONTROL POR MÉDICO SÍ CONSULTA MÉDICA SÍ EVALUACIÓN RIESGO ÚLTIMO CONTROL HALLAZGOS ANORMALES SÍ NO EQUIPO DE SALUD CAPACIDAD MANEJO NO REMISIÓN SÍ NO TRATAMIENTO REMISIÓN PARTO 27 Guía de control prenatal y factores de riesgo Factores de riesgo biosicosociales e identificación del profesional y el nivel que interviene según el momento obstétrico FACTOR RIESGO 1er.TRIM 2do.TRIM 3er TRIM POSPARTO Adolescente 17 o menor MG-ES O2-ES O2, MG,- ES Multiparidad (>4 partos) ES ES O2-O3 MG Mayor 35 años O2-O3 –O2-03 O2-03 MG Embarazo múltiple O2-03 O2-O3 O2-O3 ES Talla baja (< 140 cm) MG –ES MG-ES 02 ES Hiperémesis Gravídica MG – ES ES MG-ES ES Quiste anexial seroso (menor 4 cm) MG – ES MG - ES MG - ES MG Tumor sólido anexial Antecedente malformaciones Aclarar el tipo de antecedentes y definir si debe se atendida solamente por especialista Antecedentes de abortos (2 o más) O3 O3 O3 O3 MG-ES O2-O3 O2-O3 ES MG-O2-ES O2-ES O2—ES ES Antecedente mortinatos. Aclarar la normativa al respecto para que se haga el estudio anatomopatológico con carácter de obligatorio y la forma de facturar MG-ES O2-ES O2 ES Antecedente parto prematuro MG-ES 02-ES 02-ES ES DIU intrauterino O2-ES MG - ES MG - ES ES Incompetencia istmico cervical O2O3-ES O2-O3 O2-O3 ES Miomatosis leve MG – ES MG - ES MG – ES ES Miomatosis moderada y severa O3-ES O3-ES O3-ES O3 Cáncer ginecológico O3-ES O3,E, ES O3,E,-ES O3,E, ES VIH/ sida O3-E-ES O3-E O3-E-ES O3E-ES Otras ETS MG, ES MG, ES MG, ES ES TBC activa MG-E E-ES MG-ES MG-ES Infección urinaria recurrente MG-O3 MG,-O3 ES MG-O3, ES MG, ES TORCH 02-O3ES O2-O3-ES 02-O3-ES MG, ES Hipotiroidismo O2-O3E, O2-O3 ES O2-3,E,ES E, ES Hipertiroidismo O3-E, O3- ES O3,E,ES E, ES Diabetes mellitus I (insulino dependiente) Retardo crecimiento intrauterino O3-E,ES O3-E, ES O3,E,ES E, ES MG-ES O2-O3 – ES O2-O3-ES MG-ES Cardiopatía compensada O2-E- O3-ES-E O3-E-ES E-MG Cardiopatía descompensada O3-E-ES O3 -E O3-E E-MG Arritmia O3 - E- O3 O3-E E-MG E. tejido conectivo O3 - E- O3 -E- O3-E E-MG Hepatopatías O3 - E- O3 -E- O3-E E-MG Enfermedades endocrinas: Enfermedades inmunológicas: 28 Guía de control prenatal y factores de riesgo FACTOR RIESGO 1er.TRIM 2do.TRIM 3er TRIM POSPARTO Enfermedades SNC: Epilepsia O2-O3-E-ES O2-O3-E-ES O2-O3-E-ES E-MG Tumores O3-E O3,E O3-E E Discrasias sanguíneas O3,E , ES O3,E-ES O3,E-ES MG-E Anemia hemolítica O3,E,ES O3,E-ES O3,E-ES MG-E Incompatib. Rh/ABO (no sensibilizadas) Incompatib. Rh/ABO (sensibilizadas) Nefropatías MG-ES ES O2,E-ES ES O3-ES O3-ES O3-ES MG-ES O3,E , ES O3, E-ES O3, E-ES MG,E Tabaquismo MG-ES ES MG-ES ES Alcoholismo O2-O3-ES ES-O2-O3 O2-O3-ES ES Fármaco dependencia O2-O3-ES O2,O3-ES O2-O3-ES MG-ES Enfermedad mental O2,-O3-E O2-O3-E O2-O3-E-ES MG-O3-E Placenta previa MG ES O3-ES O3-ES MG-ES Amenaza parto prematuro (sin cambios de cuello) NO APLICA MG-ES O2-O3-ES MG-ES Amenaza parto prematuro (con cambios de cuello) Ruptura prematura de membranas NO APLICA O2-O3-MG O2-O3-MG ES NO APLICA 02- O3-ES O2- O3-ES ES Polihidramnios-oligoamnios O2-O3 O2-O3-ES O2-O3-ES ES Malformación fetal MG ES O2-O3-ES O2-O3-ES ES Hidrops fetal O2-O3 O2-O3-ES O2-O3-ES ES Macrosomia NO APLICA O2-O3-ES O2-O3-ES ES Embarazo actual no aceptado MG ES ES MG-ES ES Dificultad en la relación con la madre o padre Violación. MG ES ES MG-ES ES MG ES ES MG ES ES Pérdidas o duelos recientes. MG ES ES MG ES ES Dificultad en la relación de pareja. MG ES ES MG ES ES Madre-solismo. Conflictos permanentes en el hogar (riñas, peleas, maltrato) MG ES ES MG ES ES MG ES ES MG ES ES Jornadas laborales prolongadas MG ES ES MG ES ES Jornadas laborales nocturnas MG ES ES MG ES ES Amenaza de despido laboral MG ES ES MG ES ES Desempleo MG ES ES MG ES ES Exposición a agentes tóxicos Debilidad o falta de redes de apoyo social. MG ES ES MG ES ES MG ES ES MG ES ES Enf. hematológicas Toxicopatías: Trastornos hemorrágicos: Trastornos sicosociales: 29 Guía de control prenatal y factores de riesgo Convenciones: ATENCIÓN MÉDICO GENERAL ------------------------------------------------------------ATENCIÓN EQUIPO DE SALUD -----------------------------------------------------------ATENCIÓN OBSTETRA SEGUNDO NIVEL ---------------------------------------------ATENCIÓN OBSTETRA TERCER NIVEL ------------------------------------------------ATENCIÓN OTROS ESPECIALISTAS ----------------------------------------------------- MG ES O2 O3 E Tabla de forma de evaluación de alto riesgo HISTORIA REPRODUCTIVA TRAST. MÉDICOS O QUIRÚRGICOS ASOCIADOS Edad < 16 = 1 16 – 35 = 0 > 35 = 2 Cirugía ginecológica Previa = 1 Enfermedad renal crónica = 1 Número de partos 0=1 1-4 = 0 >5=2 2 o más abortos o historia de infertilidad = 1 Hemorragia posparto o legrado manual = 1 Hijo> 4 kg = 1 Hijo < 2.5 kg = 1 Toxemia = 0 Hipertensión = 2 Cesárea previa = 2 Parto anormal o difícil = 2 PUNTUACIÓN TOTAL Diabetes gestacional (a) = 1 Diabetes mayor o clase (b) = 3 Enfermedad cardiaca = 3 Otros trastornos médicos importantes (puntuación de 1 a 3 en función de la gravedad) EMBARAZO ACTUAL Hemorragia < 20 sem. = 1 > 20 sem. = 3 Anemia ( < 10 g%) = 1 Pos madurez = 1 Hipertensión = 2 Ruptura prematura de membranas = 2 Polihidramnios = 2 CIR = 3 Embarazo múltiple = 3 Mala presentación = 3 Inm Rh = 3 Bajo riesgo <2 Alto riesgo 3 a 6 Riesgo severo > 6 Determinación de los niveles de atención de acuerdo con la complejidad de las patologías Con el objeto de utilizar racionalmente los servicios, se señalan las patologías que pueden ser atendidas en cada nivel. Primer nivel Atención ambulatoria y atención hospitalaria La gestante será atendida en todo su proceso de control prenatal y morbilidad por el equipo de salud al que está adscrita. La atención del parto normal de todas las gestantes sin factores de riesgo se realizará en las IPS que tengan condiciones de atenderlo. En caso de que no se tengan las condiciones requeridas para la atención del parto en este nivel, la gestante deberá ser remitida al segundo nivel Segundo nivel Serán atendidas las gestantes que presenten alguna(s) de la(s) siguientes patologías, en forma ambulatoria u hospitalaria según el caso: 30 • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • Guía de control prenatal y factores de riesgo Embarazo ectópico roto. Aborto espontáneo. Infección de la pelvis y del aparato genital de origen ginecológico. Trauma de órganos y tejidos de la pelvis. Amenaza de aborto. Hiperémesis gravídica severa. Absceso de la mama. Posición y presentación anormales del feto. Desproporción feto pélvica. Otras anormalidades congénitas o adquiridas del cuello del útero. Anormalidades congénitas o adquiridas de la vagina. Anormalidades congénitas o adquiridas de la vulva. Gran multípara. Dependencia y drogadicción. Abortos habituales. Embarazo múltiple. Embarazo prolongado. Hemorragia ante parto, abrupto de placenta y placenta previa. Otros problemas fetales o placentarios que afecten la atención a la madre. Enfermedad de transmisión sexual activa excepto VIH/sida. Mola hidatidiforme. Trastornos osteoarticulares de la espalda, de la pelvis o de los miembros inferiores severos. Cicatriz uterina debida a cirugía previa ginecológica u obstétrica (incluye cesárea anterior). Incompetencia del cuello del útero. Tercer nivel De igual manera, las gestantes serán atendidas en este nivel en forma ambulatoria u hospitalaria dependiendo de la situación de salud y lo planteado por los protocolos de manejo. A continuación se enuncian algunas de las condiciones que en términos generales requieren manejo en este nivel de atención: • • • • • • • • • • • • • • Insuficiencia renal crónica o paciente con factores de riesgo de insuficiencia terminal. Complicaciones de enfermedades virales (rubéola, sarampión, varicela). Complicaciones de paludismo y tuberculosis. Sepsis ginecológica severa. Hipertensión severa que complica el embarazo, el parto y el puerperio. Parto prematuro o amenaza de parto prematuro, menor de 36 semanas. Hepatitis crónica activa o insuficiencia hepática severa. Diabetes mellitus y gestacional. Endocrinopatías. Cardiopatías anormalidad fetal. Coma y estupor. Convulsiones. Portadora de VIH/sida. Anemia severa si no hay disponibilidad de sangre en el segundo nivel. Guía de control prenatal y factores de riesgo 31 • Trastornos mentales severos (esquizofrenia, riesgo suicida o agresivo). • Ruptura prematura de membranas. • Incompetencia cervical. Aclaración de términos (en orden alfabético) ABORTO HABITUAL. Quien haya presentado cuatro o más abortos espontáneos CONSECUTIVOS en embarazos anteriores, independientes de la presencia de embarazo con feto vivo entre uno y otro. ABRUPTIO DE PLACENTA. Desprendimiento parcial o total de la placenta normo inserta de su lecho de inserción. ADOLESCENTE. Paciente embarazada con edad igual o menor a 17 años. Debe insistirse en la evaluación y asesoría por el equipo de asistencia psicosocial (psicología, trabajo social), y en el manejo de todos los momentos obstétricos y la asesoría necesaria para la planificación de la familia y el cuidado del recién nacido. AMENAZA DE ABORTO. Toda paciente con embarazo menor de 20 semanas con sangrado, dolor o hallazgos ecográficos que lo corroboren con membranas íntegras y sin modificaciones cervicales. AMENAZA DE PARTO INMADURO. Es la presencia de actividad uterina regular comprobada por monitoreo fetal que produzca modificaciones cervicales entre las semanas 20 y 27. AMENAZA DE PARTO PREMATURO. Es la presencia de actividad uterina regular comprobada por monitoreo fetal que produzca modificaciones cervicales entre la semana 28 y la 37 BRADICARDIA FETAL. La presencia de frecuencia cardiaca fetal menor de 120 minutos. DEBILIDAD O FALTA DE REDES DE APOYO SOCIAL. Debido a la falta de pareja o no apoyo de ella, a contactos débiles con familiares y amigos, no ser miembro o participar en asociaciones o grupos de personas u organizaciones religiosas que proveen de soporte y apoyo y que funcionan como factores protectores amortiguando las consecuencias físicas y psicológicas, derivadas del embarazo. DIFICULTADES EN EL ACCESO O BAJA CALIDAD EN LOS SERVICIOS DE SALUD. Aun cuando la procreación se da de manera natural para la mayoría de los seres humanos, se requiere de servicios de atención de la salud que sean prestados de manera oportuna, con la mejor calidad y que den la posibilidad de acceso a todas las personas. Cuando ello no ocurre se convierte en un factor de riesgo para el proceso. DISMINUCIÓN DE MOVIMIENTOS FETALES. Movimientos fetales menores a 10 en un periodo de 12 horas de observación. 32 Guía de control prenatal y factores de riesgo EMBARAZO ECTÓPICO. Embarazo por fuera de la cavidad uterina. EMBARAZO MÚLTIPLE. Considérese toda gestación con dos o más fetos diagnosticados por la ecografía. EMBARAZO NO PLANEADO. Paciente que queda embarazada sin habérselo propuesto. Estas pacientes deben ser asistidas por el médico general, solicitando evaluación por psicología, trabajo social o por psiquiatría mediante inter consulta. Se remitirá a obstetricia sólo en casos de presentarse deterioro de la evolución normal de la gestación, secundario al compromiso de la condición psicoafectiva. EMBARAZO PROLONGADO. Toda gestación que supera las 40 semanas a partir del primer día del último periodo menstrual. La piedra angular es la confiabilidad de la fecha de la ultima menstruación. HIDRAMNIOS-OLIGOAMNIOS. Es la disminución del índice de líquido amniótico por debajo del percentil 5 para la edad gestacional o con ILA menor de 7. HIPERÉMESIS GRAVÍDICA. Presencia de vómito persistente o recurrente secundaria a la gestación que no responde a tratamiento médico. MACROSOMIA. Feto mayor de 4.000 gramos o percentil mayor 95. MAYOR DE 35 AÑOS. Gestación en paciente mayor de 35 años. MUERTE PERINATAL. Comprende las muertes fetales previas, más allá de la semana 20 hasta 28 días posparto. MULTIGESTANTE MAYOR. Se considera mujer con 4 o más gestaciones y mayor de 35 años. MULTIGESTANTE. Toda mujer que haya tenido 4 o más gestaciones, incluyendo los abortos en cualquier edad gestacional. MULTIPARIDAD. Toda paciente que haya tenido 4 o más partos. No incluye perdidas gestacionales menores de 20 semanas. PARTO PREMATURO. Pacientes con trabajo de parto entre la semana 20 y la 37. PLACENTA PREVIA. Es la implantación en el segmento inferior del útero por delante de la presentación, después de la semana 22. POSPARTO O PUERPERIO. Momento en el que la gestación ha concluido: 1 Inmediato. Primeras 24 horas. 2 Mediato. Primeros 8 días. 3 Tardío. Hasta 40 días. Guía de control prenatal y factores de riesgo 33 PRESENCIA DE CREENCIAS, CONOCIMIENTOS, ACTITUDES Y PRÁCTICAS NOCIVAS PARA LA SALUD. Cada comunidad los posee y son transmitidos por la tradición oral de generación en generación. El personal que atiende a la familia gestante debe estar abierto para detectarlas y generar procesos de reflexión sobre los mismos en los miembros de la comunidad. PRIMER TRIMESTRE. Periodo comprendido entre el inicio de la gestación hasta la semana 13. SEGUNDO TRIMESTRE. Periodo comprendido entre la semana 14 y la semana 28. TERCER TRIMESTRE. Periodo comprendido entre la semana 29 y 40 REMISIÓN ELECTIVA PRIORITARIA. La paciente debe ser valorada lo más pronto posible en tiempo menor de 15 días. REMISIÓN ELECTIVA. Comprende todas las patologías que deben ser evaluadas por el obstetra, ya que por su condición no urgente permiten ser asistidas a la consulta ordinaria, por especialista en los sitios donde esté ubicada. Con orientación al sitio de remisión. REMISIÓN URGENTE. Todas aquellas patologías que por su condición de gravedad necesitan de la evaluación urgente por el especialista para hospitalización. RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS. Solución de continuidad en las membranas ovulares (corion y amnios) que permite la salida de líquido amniótico antes del inicio del trabajo de parto e independiente de la edad gestacional. TALLA BAJA. Considérese a toda paciente con menos de 140 cm, descalza. 34 Guía de control prenatal y factores de riesgo 8. BIBLIOGRAFÍA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 Ardila Montealegre Javier. Control Prenatal. Hospital Universitario San Ignacio, Bogotá. Programa de Actualización Médica ASCOFAME, Bogotá 2002. Arias, F. Guía Práctica para el Embarazo y el Parto de Alto Riesgo. 2a Edición. Mosby/ Doyma Libros. Madrid. pp 475. 1994 Benson, R. Diagnóstico y Tratamiento Gineco obstétrico 1979, Editorial El Manual Moderno S.A. Bowes WA. Aspectos Clínicos del Trabajo de Parto Normal y Anormal. En: Creasy RK, Resnik R. Medicina Materno Fetal. Editorial Panamericana, Buenos Aires Argentina. 1987. pp 469-501. Calderón E, Arredondo JL, Karchmer S, Nasrallah E. Infectología Perinatología. 1a. Edición. Editorial Trillas. México. D.F. pp 374. 1996. Carrera J.M. y col. Protocolos de Obstetricia y Medicina Perinatal del Instituto Daxeus, Salvat Editores S.A. 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Pp 633-661. 36 Russell KP. Curso y Manejo del Trabajo de Parto y Parto Normales. En: Benson RC (Ed). Diagnóstico y Tratamiento Ginecoobstétricos. Editorial Manual Moderno, S.A., México D.F., 2a Edición 1982. Pp. 633-661. 37 Salvat Editores. Diccionario Terminológico de Ciencias Médicas. Undécima Edición. Salvat Editores, S.A. Barcelona España, 1979. 38 Sánchez-Torres, F. Alto Riesgo Obstétrico., Universidad Nacional de Colombia, 1998. 39 Schwarcz R, Díaz AG, Fescina R y col. Atención Prenatal y del Parto de Bajo Riesgo. CLAP No. 1234. CLAP-OPS/OMS. Montevideo Uruguay 1991 40 Schwarcz R, Díaz AG, Fescina R y col. Atención prenatal y del parto de bajo riesgo. CLAP-OPS/OMS. Publicación científica del CLAP No. 1207. CLAP-OPS/OMS. Montevideo Uruguay, 1992. 41 Urgencias en Obstetricia. Clínicas de Obstetricia y Ginecología en Español. Vol. 3 de 1990. 42 Protocolo de Control Prenatal. Grupo de trabajo Coordinador Dr. Alejandro Rodríguez. Hospital de Kennedy. E.S.E 43 Protocolo de Control Prenatal. Grupo Trabajo. Coordinador Dr. Ebert Pérez. Hospital Pablo VI Bosa E.S.E TRIAGE HOSPITALARIO FUNDACION SANTA FE DE BOGOTA DEPARTAMENTO DE URGENCIAS 2001 Primera Revisión: 2005 Lucy Carolina López Alba Coordinadora de Enfermería de Urgencias Martha Lucena Velandia Escobar Jefa Asociada Administración de Urgencias URGENCIAS URGENCIAS URGENCIAS URGENCIAS URGENCIAS URGENCIAS URGENCIAS URGENCIAS URGENCIAS URGENCIAS URGENCIAS URGENCIAS URGENCIAS URGENCIAS URGENCIAS URGENCIAS URGENCIAS URGENCIAS URGENCIAS URGENCIAS URGENCIAS URGENCIAS URGENCIAS URGENCIAS URGENCIAS URGENCIAS URGENCIAS URGENCIAS URGENCIAS URGENCIAS URGENCIAS URGENCIAS URGENCIAS URGENCIAS URGENCIAS TRIAGE HOSPITALARIO 2001 DEPARTAMENTO DE URGENCIAS AUTORES MARTHA VELANDIA ENF. Jefe asociada del Departamento de urgencias MARIO DUEÑAS CAMACHO M.D. Médico general de planta TABLA DE CONTENIDO INTRODUCCIÓN.................................................................................... METODOLOGÍA..................................................................................... GUÍA DE TRIAGE................................................................................... Definición.............................................................................................. Objetivos............................................................................................... Niveles de priorización......................................................................... Funciones de la enfermera de Triage................................................ Criterios de clasificación..................................................................... Signos y síntomas abdominales y gastrointestinales........................ Signos y síntomas cardiovasculares.................................................. Signos y síntomas respiratorios......................................................... Signos y síntomas neurológicos......................................................... Signos y síntomas músculo-esqueléticos........................................... Signos y síntomas oculares................................................................ Signos y síntomas: genitales masculinos........................................... Signos y síntomas: oído..................................................................... Signos y síntomas: nariz, boca y garganta......................................... Signos y síntomas urinarios............................................................... Signos y síntomas: genitales y sistema reproductor femenino.......... Signos y síntomas psicológicos.......................................................... Signos y síntomas: sistema tegumentario.......................................... Signos y síntomas: sistema endocrinológico...................................... Signos vitales..................................................................................... 4. BIBLIOGRAFÍA..........................................................................………… 5. COLABORADORES................................................................................. M. Duenas MD, M. Velandia, Enf. 2001 Pag. 3 6 7 7 7 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 31 32 2 FUNDACIÓN SANTA FE DE BOGOTÁ DEPARTAMENTO DE URGENCIAS 1. INTRODUCCIÓN La realización de este trabajo surge de la necesidad de revisión y modernización del sistema de Triage del Departamento de Urgencias del Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá para convertirlo en una herramienta que responda al cambio que ha ocurrido en la prestación del servicio desde el punto de vista operativo, ético y legal. Este documento responde a la necesidad de poseer un instrumento para clasificar la complejidad de las urgencias, que aumente la objetividad en el proceso, permita la capacitación del personal y se convierta en un soporte para el evaluador de Triage durante la toma de decisiones. El análisis de diferentes sistemas de Triage condujo a adoptar el modelo de Pool de tres niveles, debido a que la diferencia operativa entre las prioridades I y II en los modelos de cuatro niveles no existe, puesto que ambos tipos de pacientes deben recibir atención médica inmediata; dividirlos en dos categorías genera confusión y retraso en el ingreso del paciente prioridad II, que son aquellas condiciones clínicas que aunque no amenazan la vida o no representan un riesgo inminente de complicación, exponen al paciente a una espera innecesaria, por ejemplo el dolor. La evaluación del paciente en el Triage tiene limitaciones, dadas las condiciones de espacio y tiempo donde se realiza, de tal manera que la guía se basa en la revisión de signos y síntomas que puedan describir la condición clínica del paciente en el momento del ingreso. M. Duenas MD, M. Velandia, Enf. 2001 3 Esta guía de manejo comprende la evaluación del paciente basada en signos y síntomas organizados por sistemas, un formato sencillo de historia clínica de Triage, la estandarización del proceso de Triage y un modelo de capacitación permanente para el personal de enfermería. Finalmente, es importante anotar que un sistema de triage debe estar diseñado acorde con los recursos físicos, humanos, la demanda de servicios y las políticas institucionales del lugar en que se vaya a implantar, sin embargo, no debe estar condicionado por procedimientos administrativos de autorización de la atención de urgencias. Con esta guía de Triage no se pretende dejar de lado el juicio clínico del profesional que realiza la evaluación del paciente. M. Duenas MD, M. Velandia, Enf. 2001 4 2. METODOLOGÍA Inicialmente se hizo una revisión de la literatura sobre diferentes sistemas de triage hospitalario, que permitiera compararlos con el sistema del Departamento de Urgencias. Los aspectos evaluados fueron: los niveles de clasificación, los parámetros de valoración del paciente y el procedimiento operativo. Con base en la revisión de la literatura, la experiencia y el análisis del sistema de Triage actual, se adoptó el modelo de Pool de priorización de la urgencia en tres niveles. Posteriormente, se diseñó la guía de evaluación del paciente denominada “Criterios de clasificación”, la cual comprende una recopilación de signos y síntomas organizados por sistemas y en tres niveles de prioridad. Una vez elaborada la guía se sometió a la evaluación por los médicos especialistas de cada área quienes realizaron las correcciones respectivas. La fase siguiente comprendió el diseño del formato de historia clínica de triage de acuerdo con el tipo de información necesaria para realizar la clasificación del paciente; se tuvieron en cuenta los datos de identificación, el motivo de consulta, los signos vitales y algunos antecedentes personales. Finalmente, utilizando la metodología de calidad de gerencia de procesos, se realizó la estandarización del procedimiento y se recopiló en un manual operacional. M. Duenas MD, M. Velandia, Enf. 2001 5 3. GUIA DE TRIAGE 3.1 DEFINICIÓN El Triage es un método de selección y clasificación de pacientes, basado en sus necesidades terapéuticas y los recursos disponibles. 3.2 OBJETIVOS • Asegurar una valoración rápida y ordenada de todos los pacientes a su llegada a urgencias, para identificar los casos agudos que requieren una atención médica inmediata. • Organizar el ingreso de los pacientes para su atención, según la prioridad y la especialidad médica requerida. • Asignar el área de tratamiento adecuada. • Disminuir la ansiedad del paciente y la familia al establecer una comunicación inicial y proveer información sobre el proceso de atención. 3.3 NIVELES DE PRIORIZACIÓN La priorización de la atención del paciente comprende tres niveles organizados de mayor a menor complejidad. PRIORIDAD I Paciente que presenta una situación que amenaza la vida o riesgo de pérdida de una extremidad u órgano, si no recibe una atención médica inmediata; también se incluye en esta categoría el paciente con dolor extremo. PRIORIDAD II Paciente con estabilidad ventilatoria, hemodinámica y neurológica cuyo problema representa un riesgo de inestabilidad o complicación. M. Duenas MD, M. Velandia, Enf. 2001 6 PRIORIDAD III Paciente con estabilidad ventilatoria, hemodinámica y neurológica sin riesgo evidente de inestabilidad o complicación. FUNCIONES DE LA ENFERMERA DE TRIAGE Cuando el caso lo amerite, recibir el paciente en el área de acceso (parqueadero), realizando un adecuado manejo de su movilización y traslado hasta el área de tratamiento requerida. Todo paciente que llegue en ambulancia debe ser ingresado al área de tratamiento directamente. Valorar y clasificar el paciente según la prioridad del motivo de consulta, basado en la Guía Clínica de Triage. Realizar una nueva evaluación del paciente que ha sido dejado en la sala de espera con objetivo de identificar cambios en su condición clínica que ameriten el ingreso inmediato al área de tratamiento. Diligenciar en forma completa la historia clínica de Triage. Iniciar el contacto con el paciente y la familia e informarles acerca del proceso de atención en el Departamento de Urgencias (clasificación, tiempo aproximado de espera, admisión administrativa). Brindar información a los pacientes acerca de servicios y normas de urgencias y otros departamentos de la institución. Solicitar al paciente el retiro de joyas y elementos de valor antes de ingresar a las áreas de tratamiento; recordarles que la institución y su personal no se hacen responsables por pérdida de objetos de valor. Mantener comunicación con el personal médico y de enfermería de las áreas de tratamiento para proporcionar información oportuna a los familiares acerca de la evolución de los pacientes. Mantener comunicación con los padres de los pacientes pediátrico que se encuentran en la sala espera brindando información sobre el tiempo aproximado de espera. M. Duenas MD, M. Velandia, Enf. 2001 7 Dar educación a los usuarios sobre la utilización óptima y racional del servicio de urgencias. Realizar el Triage y referir las pacientes con condiciones ginecoobstétricas a la unidad obstétrica. Informar al acompañante o paciente acerca del trámite a seguir para la admisión administrativa de la usuaria. Realizar el Triage a todo paciente pediátrico (0 – 15 años), el cual debe ser valorado por el pediatra de turno. Participar en la capacitación del personal nuevo que ingresa al Departamento de Urgencias. Durante el plan de desastre externo, conformar el equipo de Triage encargado del ingreso de las víctimas de una emergencia o desastre. Ingresar el paciente al área de tratamiento cuando requiera atención inmediata por el tipo de complejidad de la urgencia. Participar en las reuniones académicas y administrativas del Departamento de Urgencias. M. Duenas MD, M. Velandia, Enf. 2001 8 3.5 CRITERIOS DE CLASIFICACIÓN El procedimiento de triage se inicia con una evaluación rápida del paciente en el momento de su llegada al Departamento de Urgencias; mediante la aplicación del ABC de la reanimación se obtiene la primera impresión del estado general del paciente y se determina el registro en el consultorio de Triage o el traslado inmediato al área de tratamiento. Una vez se han descartado las lesiones evidentes que amenazan la vida, se aplican los criterios de evaluación contemplados en la guía según los signos, síntomas y el sistema afectado identificados mediante la observación, el interrogatorio del paciente, la determinación de las constantes vitales y en algunos casos los antecedentes. La información está organizada de acuerdo con la severidad y la prioridad de atención en los siguientes grupos: Signos y síntomas abdominales y gastrointestinales. Signos y síntomas cardiovasculares. Signos y síntomas respiratorios. Signos y síntomas neurológicos. Signos y síntomas músculo-esqueléticos. Signos y síntomas oculares. Signos y síntomas: genitales masculinos. Signos y síntomas: oído. Signos y síntomas: nariz, boca y garganta. Signos y síntomas urinarios. Signos y síntomas: genitales y sistema reproductor femeninos. Signos y síntomas psicológicos. Signos y síntomas: sistema tegumentario. Signos y síntomas: sistema endocrinológico. Signos vitales M. Duenas MD, M. Velandia, Enf. 2001 9 Tabla 1. Criterios de clasificación de acuerdo a signos y síntomas SIGNOS Y SÍNTOMAS PRIORIDAD I 9 Dolor abdominal severo constante. abdominal ABDOMINALES – 9 Trauma penetrante. GASTROINTESTINALES 9 Parto en curso. 9 Retraso con sangrado vaginal y dolor abdominal severo. 9 Dolor abdominal acompañado de diaforesis, náuseas, dolor en miembro superior izquierdo, disnea y angustia. 9 Dolor abdominal, vómito o diarrea con signos de deshidratación. 9 Trauma abdominal cerrado (menor de 24 horas), dolor severo, sangrado y signos de choque. 9 Enterorragia masiva. 9 Hematemesis masiva. 9 Ingesta de tóxicos. M. Duenas MD, M. Velandia, Enf. 2001 PRIORIDAD II 9 Enterorragia moderada. 9 Sangrado rectal sin otro compromiso. 9 Emesis en “cuncho de café”. 9 Lesión abdominal reciente (menor de 24 horas) sin dolor severo, sangrado o choque. 9 Dolor abdominal intermitente, vómito, diarrea, deshidratación leve. 9 Imposibilidad para tragar sin dificultad para respirar. 9 Dolor abdominal en mujer sexualmente activa. 9 Dolor abdominal, sangrado vaginal y fiebre. 9 Dolor abdominal localizado, constante o intermitente tolerable por el paciente. PRIORIDAD III 9 Vómito sin sangre. 9 Diarrea sin compromiso del estado general del paciente. 9 Flatulencia. 9 Náuseas. 9 Estreñimiento. 9 Eructos. 9 Regurgitación. 9 Pirosis. 9 Anorexia. 9 Hiporexia. 9 Cólico menstrual. 10 Tabla 2. Criterios de clasificación de acuerdo a signos y síntomas SIGNOS Y SÍNTOMAS PRIORIDAD I 9 Dolor torácico irradiado a cuello o brazo, acompañado de diaforesis, disnea, náuseas o angustia. CARDIO – 9 Ausencia de pulso. VASCULARES 9 Cianosis. 9 Hipertensión o hipotensión severas. 9 Palpitaciones acompañadas de pulso irregular, diaforesis, náuseas, alteración del estado de alerta o alteración neurosensorial. 9 Hipertensión (mayor de140/90 mmHg) asociada a cefalea, alteración neurosensorial, alteración del estado de alerta, dolor torácico o epistaxis. 9 Lesión penetrante en tórax. 9 Exposición eléctrica con pulso irregular. 9 Lesión penetrante en vasos sanguíneos. 9 Taquicardia o bradicardia. 9 Paciente en choque. 9 Dolor torácico con antecedente de enfermedad coronaria. 9 Dolor torácico acompañado de pulsos asimétricos. 9 Dolor torácico no irradiado (sin disnea o pulso irregular, sin cambios en el color de la piel o diaforesis). 9 Lipotimia en paciente con marcapasos. 9 Sangrado activo y signos de choque. M. Duenas MD, M. Velandia, Enf. 2001 PRIORIDAD II PRIORIDAD III 9 Dolor torácico que aumenta con la inspiración profunda. 9 Dolor torácico asociado a tos y fiebre. 9 Dolor torácico relacionado con la rotación del tronco o palpación. 9 Episodio autolimitado de palpitaciones sin compromiso del estado general. 9 Sangrado activo en paciente con antecedente de hemofilia. 11 Tabla 3. Criterios de clasificación de acuerdo a signos y síntomas SIGNOS Y SÍNTOMAS RESPIRATORIOS M. Duenas MD, M. Velandia, Enf. 2001 PRIORIDAD I 9 Disnea súbita posterior a inhalación de sustancias químicas. 9 Quemadura de la vía aérea. 9 Disnea de inicio súbito. 9 Disnea acompañada de cianosis, sibilancias audibles. 9 Disnea con tirajes supraclaviculares, intercostales, aleteo nasal o estridor. 9 Hemoptisis masiva. 9 Trauma penetrante en tórax. 9 Apnea. 9 Obstrucción de la vía aérea (cuerpo extraño, tapón de moco, trauma facial, inmersión). 9 Trauma cerrado de tórax acompañado de dolor torácico, disnea súbita o respiración asimétrica. PRIORIDAD II 9 Tos con expectoración y fiebre. 9 Disnea moderada progresiva. 9 Hemoptisis moderada. 9 Dolor torácico relacionado con la inspiración profunda. 9 Disnea progresiva en paciente con antecedente de EPOC. PRIORIDAD III 9 Tos seca o productiva hialina, rinorrea, malestar general, con o sin fiebre. 9 Disfonía. 9 Tos seca. 9 Tos crónica sin signos de dificultad respiratoria. 12 Tabla 4. Criterios de clasificación de acuerdo a signos y síntomas SIGNOS Y SÍNTOMAS NEUROLÓGICOS PRIORIDAD I 9 Estatus convulsivo o episodio de convulsión. 9 Pérdida o deterioro progresivo del estado de conciencia con o sin trauma. 9 Trauma en cráneo con pérdida del estado de alerta o déficit neurológico. 9 Trauma en columna con déficit neurológico. 9 Episodio agudo de pérdida o disminución de la función motora (disartria, paresia, afasia). 9 Episodio agudo de confusión. 9 Episodio agudo de cefalea y cambio en el estado mental. 9 Episodio agudo de cefalea y cifras tensionales altas. 9 Trauma penetrante en cráneo. 9 Pérdida súbita de la agudeza visual. 9 Sordera súbita. 9 Trauma de cráneo en paciente anticoagulado o hemofílico. M. Duenas MD, M. Velandia, Enf. 2001 PRIORIDAD II 9 Historia de síncope o lipotimia con recuperación total sin déficit neurológico. 9 Trauma en cráneo sin pérdida de conciencia, sin déficit neurológico. 9 Cefalea intensa en paciente con historia de migraña. 9 Antecedente de convulsión con recuperación total sin déficit neurológico. 9 Vértigo sin vómito. 9 Disminución progresiva en fuerza o sensibilidad de una o más extremidades. 9 Cefalea asociada a fiebre y/o vómito. 9 Vértigo con vómito incohersible. PRIORIDAD III 9 Cefalea crónica sin síntomas asociados. 9 Dolor crónico y parestesias en extremidades. 9 Parestesias asociadas a ansiedad e hiperventilación. 13 Tabla 5. Criterios de clasificación de acuerdo a signos y síntomas SIGNOS Y SÍNTOMAS MÚSCULO ESQUELÉTICOS M. Duenas MD, M. Velandia, Enf. 2001 PRIORIDAD I 9 Fractura abierta con sangrado abundante o dolor intenso. 9 Fractura de huesos largos. 9 Amputación traumática. 9 Dolor severo en extremidad con compromiso circulatorio. 9 Trauma por aplastamiento con dolor severo o compromiso vascular o neurológico. 9 Deformidad en articulación con dolor intenso (luxación). 9 Fracturas múltiples. 9 Trauma en cadera con dolor intenso y limitación para la movilización. PRIORIDAD II 9 Trauma en extremidad con deformidad y dolor tolerable sin déficit neurológico o circulatorio. 9 Dolor lumbar irradiado a miembros inferiores y parestesias. 9 Dolor articular en paciente hemofílico. 9 Trauma cerrado de mano y pie sin compromiso neurovascular. 9 Lesiones de punta de dedo. 9 Herida por objeto cortopunzante con compromiso superficial. PRIORIDAD III 9 Dolor lumbar sin síntomas asociados. 9 Espasmo muscular. 9 Trauma en articulación extremidad sin deformidad ni déficit sensitivo o motor y dolor tolerable por el paciente. 9 Dolor en espalda localizado. 9 Contusiones. 9 Dolor muscular sin otros síntomas. 9 Edema sin trauma. 9 Limitación funcional crónica. 9 Trauma menor. 9 Artralgias acompañadas de fiebre. 14 Tabla 6. Criterios de clasificación de acuerdo a signos y síntomas SIGNOS Y SÍNTOMAS OJO M. Duenas MD, M. Velandia, Enf. 2001 PRIORIDAD I PRIORIDAD II PRIORIDAD III Hifema (sangre en la Hemorragia Trauma ocular químico o cámara anterior). subconjuntival. físico agudo. Cuerpo extraño. Cambios graduales de Visión borrosa o Dolor tipo punzada visión no súbitos. disminución súbita en la asociado a cefalea. Secreción ocular y agudeza visual. Diplopía. prurito. Trauma penetrante. Edema palpebral. Pérdida súbita de visión. Trauma ocular no Dolor ocular. agudo sin síntomas. Ardor ocular. Fotopsias (ver luces). Miodesopsias (ver puntos). Lagrimeo. Halos al rededor de luces. 15 Tabla 7. Criterios de clasificación de acuerdo a signos y síntomas SIGNOS Y SÍNTOMAS GENITALES MASCULINOS M. Duenas MD, M. Velandia, Enf. 2001 PRIORIDAD I PRIORIDAD II Dolor testicular leve, fiebre y Dolor testicular severo, sensación de masa. edema o hipopigmentación. Edema del pene. Trauma en pene o escroto, Cuerpo extraño con dolor severo e inflamación. molestia. Dolor testicular moderado de varias horas. Abuso sexual. Priapismo. PRIORIDAD III 9 Secreción purulenta. 9 Cuerpo extraño sin molestia. 9 Prurito o rash perineal. 9 Trauma menor. 9 Masa en testículo. 9 Impotencia. 16 Tabla 8. Criterios de clasificación de acuerdo a signos y síntomas SIGNOS Y SÍNTOMAS OIDO M. Duenas MD, M. Velandia, Enf. 2001 PRIORIDAD I PRIORIDAD II PRIORIDAD III Amputación traumática del Hipoacusia aguda pos Tinitus. lóbulo de la oreja. trauma. Cuerpo extraño en oído Otorragia u otoliquia pos Tinitus, vértigo y fiebre. sin molestia. trauma. Cuerpo extraño en oído, Hipoacusia. sangrado o molestia. Otalgia. Otalgia, otorrea y fiebre. 17 Tabla 9. Criterios de clasificación de acuerdo a signos y síntomas SIGNOS Y SÍNTOMAS NARIZ, BOCA Y GARGANTA M. Duenas MD, M. Velandia, Enf. 2001 PRIORIDAD I Rinorrea con sangre o cristalina posterior a trauma de cráneo. Trauma facial con obstrucción de la vía aérea o riesgo de obstrucción. Epistaxis asociada a presión arterial alta, cefalea. Sangrado abundante. Amputación de la lengua o herida de mejilla con colgajo. Disfonía con historia de trauma en laringe o quemadura. Odinofagia, sialorrea y estridor. Disnea, disfagia e instauración súbita de estridor. Sangrado activo en cirugía reciente de garganta, boca o nariz. Cuerpo extraño en faringe asociado a disnea. PRIORIDAD II Epistaxis intermitente con historia de trauma o hipertensión arterial. Trauma nasal asociado a dificultad respiratoria leve. Cuerpo extraño en nariz, dolor o dificultad respiratoria leve. Dolor dental. PRIORIDAD III Herida por punción en paladar duro o blando. Alergia, fiebre y congestión nasal. Trauma nasal sin dificultad respiratoria. Rinorrea, dolor malar o frontal y fiebre. Cuerpo extraño en nariz sin molestia. Odinofagia, fiebre y adenopatías. Lesiones en mucosa oral. Sensación de cuerpo extraño en faringe sin dificultad respiratoria. Trauma con pérdida o fractura de los dientes. 18 Tabla 10. Criterios de clasificación de acuerdo a signos y síntomas SIGNOS Y SÍNTOMAS URINARIOS M. Duenas MD, M. Velandia, Enf. 2001 PRIORIDAD I PRIORIDAD II Cuerpo extraño uretral. Dolor lumbar severo, Hematuria, disuria, hematuria (sugestivo de polaquiuria, fiebre, vómito y urolitiasis). escalofrío. Retención urinaria aguda. Trauma de pelvis con hematuria o anuria. PRIORIDAD III Historia de dificultad para la micción. Disuria o poliuria sin fiebre, vómito o escalofrío. Disminución en el flujo urinario. Incontinencia. Secreción de pus. 19 Tabla 11. Criterios de clasificación de acuerdo a signos y síntomas SIGNOS Y SÍNTOMAS GENITALES SISTEMA REPRODUCTOR FEMENINO PRIORIDAD I Trabajo de parto en curso. Sangrado vaginal o uretral Y severo posterior a trauma. Retraso menstrual, dolor abdominal severo o irradiado a hombro. Hemorragia vaginal severa durante el embarazo (más de cuatro toallas por hora). Amniorrea espontánea en el embarazo. Trauma en el embarazo. Hipertensión arterial en el embarazo. Convulsiones en paciente embarazada. Choque en el embarazo. Abuso sexual menor de 72 horas. M. Duenas MD, M. Velandia, Enf. 2001 PRIORIDAD II Abuso sexual mayor de 72 horas. Sangrado vaginal (más de 10 toallas por día o pulso mayor de 100 por minuto). Trauma en genitales externos, hematoma o laceración. Sangrado vaginal pos aborto o pos parto sin hipotensión o taquicardia. Cuerpo extraño con molestia. Dolor severo en mamas y fiebre. Dolor abdominal acompañado de fiebre y flujo vaginal. Dolor abdominal pos parto, fiebre y coágulos fétidos. Disminución de movimientos fetales. Dolor abdominal pos quirúrgico. Signos de infección en la herida quirúrgica. Sintomatología urinaria en mujer embarazada. Sangrado en el primer trimestre de embarazo sin compromiso hemodinamico. PRIORIDAD III Prurito vaginal o flujo. Infertilidad. Determinar embarazo. Amenorrea sin sangrado o dolor. Cuerpo extraño sin molestia. Dispareunia. Dismenorrea. Irregularidad en el ciclo menstrual. Prolapso vaginal. Disfunción sexual. Oleadas de calor. Mastalgia. 20 Tabla 12. Criterios de clasificación de acuerdo a signos y síntomas SIGNOS Y SÍNTOMAS PSICOLÓGICOS M. Duenas MD, M. Velandia, Enf. 2001 PRIORIDAD I Intento de suicidio o ideación suicida. Agitación psicomotora. Confusión. PRIORIDAD II Depresión. Paciente desea evaluación. Ansiedad. Trastornos de la alimentación (anorexia y bulimia). Abuso de sustancias. Insomnio. PRIORIDAD III 21 Tabla 13. Criterios de clasificación de acuerdo a signos y síntomas SIGNOS Y SÍNTOMAS PRIORIDAD I 9 Mordeduras con sangrado abundante. 9 Mordedura o picadura con TEGUMENTARIO respuesta alérgica sistémica. 9 Hipotermia, rash, petequias y fiebre. 9 Quemadura por calor o frío con deshidratación o compromiso general del paciente. 9 Quemadura en cara, cuello, manos, pies y genitales. 9 Herida penetrante con hemorragia incontrolable. 9 Reacción alérgica con compromiso ventilatorio o hemodinámico. M. Duenas MD, M. Velandia, Enf. 2001 PRIORIDAD II 9 Mordedura de perro. 9 Mordedura de serpiente o araña asintomática sin reacción alérgica. 9 Hipotermia, palidez o cianosis localizada, sin dolor. 9 Rash, dolor osteomuscular generalizado, fatiga y fiebre. 9 Quemadura sin compromiso del estado general del paciente y dolor tolerable. PRIORIDAD III 9 Picaduras menores localizadas. 9 Lesión por frío sin hipopigmentación y dolor leve. 9 Laceración. 9 Herida menor por punción. 9 Retiro o revisión de sutura. 9 Herida infectada localizada. 9 Rash sin fiebre o síntomas sistémicos. 9 Celulitis. 9 Cuerpo extraño en tejidos blandos. 9 Rash de aparición súbita, pruriginoso sin compromiso respiratorio. 9 Lesiones en piel sin compromiso del estado general. 9 Quemadura solar grado 1. 9 Adenopatías. 9 Descamación, prurito. 9 Excoriaciones. 9 Resequedad. 9 Diaforesis sin síntomas asociados. 22 Tabla 14. Criterios de clasificación de acuerdo a signos y síntomas SIGNOS Y SÍNTOMAS PRIORIDAD I Deshidratación. Polipnea o respiración de ENDOCRINO Kussmaul. Hipotermia. Los signos y síntomas Diaforesis profusa. descritos para este sistema deben ser correlacionados con las condiciones clínicas del paciente. M. Duenas MD, M. Velandia, Enf. 2001 PRIORIDAD II Poliuria. Polidipsia. Diaforesis. Temblor. PRIORIDAD III Intolerancia al calor o frío. Pérdida de peso. Polifagia. Obesidad. Oleadas de calor Tetania (espasmo muscular fuerte súbito). 23 Tabla 15. Criterios de clasificación de acuerdo a signos y síntomas: Signos vitales* PRESIÓN ARTERIAL EDAD SISTÓLICA DIASTÓLICA PULSO EDAD VALOR FRECUENCIA RESPIRATORIA EDAD VALOR 1 – 5 años <80 >110 <50 >80 RN <120 >180 RN < 30 >50 5 – 7 años <80 >120 <50 >80 1 año <100 >130 6 meses <20 TEMPERATURA EDAD VALOR 0 – 5 años < 35°C >39°C >40 0 – 5 años > 37.8°C 7 – 10 años <85 >130 <55 >90 2 años <90 >120 1 – 2 años <20 >30 (Antecedente de convulsión febril) 10 – 12 años <85 >135 <55 >95 4 años <80 >110 2 – 6 años <15 >25 Adulto > 12 años <90 >140 <60 >95 > 8 años <70 >100 Adulto < 12 >30 Adulto < 70 >200 < 40 >110 Adulto < 40 >150 < 35°C >40°C Los valores que se encuentren por fuera de los límites de normalidad son considerados PRIORIDAD I. Sin embargo, los signos vitales aislados no son patrón de clasificación; deben ser correlacionados con el cuadro clínico del paciente. M. Duenas MD, M. Velandia, Enf. 2001 24 4. BIBLIOGRAFIA American College of Surgeons. Advanced Trauma Life Support. 1997; 23 – 26. Blumer J. Cuidados Intensivos en Pediatría. 1993; anexo. Brillman J. Doezema D. Triage: Limitations in predicting need for emergent care and hospital admission. Annals of Emergency Medicine. 1996; 27; 4: 493 – 500 Cook S. Sinclair D. Emergency Department triage: A program assesment using the tools of continous quality improvement. The Journal of Emergency Medicine. 1993; 15; 6 : 889 – 894. Derlet R., kinser D.: The Emergency Department and Triage of non urgent patients: Editorial . Annals of Emergency Medicine. 1994; 23; 2: 377-379. Derlet R., Kinser D., Lou R., et al: Prospective identification and Triage of nonemergence patients out of an Emergency Department: A 5 years study. 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PINZÓN MARÍA CLARA, MD. Internista, Fundación Santa Fe de Bogotá. SÁNCHEZ JUAN CAMILO, MD. Oftalmólogo, Fundación Santa Fe de Bogotá. SERRANO ADOLFO, MD. Urólogo, Fundación Santa Fe de Bogotá. TORO MARÍA INÉS, MD. Endocrinóloga, Fundación Santa Fe de Bogotá. M. Duenas MD, M. Velandia, Enf. 2001 27