Definición de disfagia Deglución normal Deglución normal

22/01/2010
Definición de disfagia
Proviene del griego:
“Dys” (dificultad) y “Phagia” (comer)
Judith Torres Cañete.
Fátima García Navarro
Elvira Romaguera Garulo
Hospital Clínico Universitario Valencia
Sensación subjetiva de dificultad o disconfort para mover el
bolo alimentario desde la boca al estómago
Afecta a pacientes de todas las edades, desde bebés a
ancianos.
Clasificación: Disfagia orofaríngea / Disfagia esofágica
Disfagia neurógena
Deglución normal
Deglución normal
1.- Fase oral preparatoria
Objetivo de la deglución
•Voluntaria
•Masticación y formación del bolo
2.- Fase oral
•Voluntaria
•Propulsión del bolo por la lengua
Nutrición del individuo
3.- Fase faríngea
•Involuntaria
•Iniciada con patrón motor deglutorio
faríngeo
4.- Fase esofágica
Eficacia
•Involuntaria
•Iniciada al abrirse el EES
Nutrición/Hidratación
Seguridad
Penetración/Aspiración
Sospecha de disfagia
Clasificación de disfagia
Tos o atragantamiento al comer (Aspiración)
Según la localización:
Voz húmeda (Secreciones en glotis)
Dificultad progresión del bolo
Residuos en garganta
Hipomotilidad faríngea
Disfagia orofaríngea
Disfagia esofágica
Realización varias degluciones
Degluciones fraccionadas
Pérdida de peso progresiva/ desnutrición
Alargamiento del tiempo de la comida
Infecciones respiratorias de repetición
Según el contenido alimentario:
Disfagia a líquidos
Disfagia a sólidos
Disfagia mixta
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Abordaje clínico de la disfagia
Abordaje clínico de la disfagia
Anamnesis
Antecedentes médicos y quirúrgicos:
Exploración clínica de la deglución:
Función motora oral y faríngea
Exploración de la sensibilidad orofaríngea
Exploración de los reflejos velopalatino y deglutorio
Exploración de la presencia de tos voluntaria
(Existencia de disartria / parálisis facial)
Patología neurológica
Traqueostomía
Antecedente de Intubación Orotraqueal
Síntomas al comer, masticar o tragar
Medicamentos:
Anticolinérgicos: sequedad de boca
Fármacos que alteren el nivel de conciencia
Baclofeno: retrasa el disparo del reflejo deglutorio
Síntomas conductuales y psicológicos (Estado cognitivo y
grado de colaboración)
Test con texturas:
Test del agua
Método de exploración clínica volumen-viscosidad
(MECV-V)
Exploración clínica de la deglución
Exploración clínica de la deglución
Test del agua:
Desarrollado y validado por DePippo
Administración mediante jeringa 10 ml de agua y se
observa si hay babeo, nº de degluciones, si hay tos o
disfonía. Se repite 4 veces en total con el mismo
volumen y se acaba con 50 ml.
La prueba es positiva si se presenta cualquier síntoma.
En desuso, porque puede inducir a un diagnóstico
erróneo en lo referente a la detección de las alteraciones
de la seguridad. Además no determina en ningún
momento si la deglución es eficaz.
No detecta el 40% de las aspiraciones silentes.
Método de exploración clínica volumen-viscosidad
(MECV-V)
Permite identificar precozmente a los pacientes con
disfagia orofaríngea, y por lo tanto de presentar
alteraciones de la eficacia y seguridad de la deglución
Disminución del volumen del bolo y aumento de la
viscosidad mejoran la seguridad de la deglución
Utiliza bolos de tres viscosidades diferentes y tres
volúmenes diferentes – Consiste en administrar al
paciente 5, 10 y 20 cc de alimento en texturas néctar,
pudding y líquido.
Exploración clínica de la deglución
Preparación de las consistencias:
Líquido:
- 100ml de agua temperatura ambiente
Néctar:
- 100ml de agua temperatura ambiente
- Agregar 4,5g de espesante
Puding:
- 100ml de agua temperatura ambiente
- Agregar 9g de espesante
Secuencia de realización de la prueba V-V.
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Exploración clínica de la deglución
Ventajas del MECV-V:
Método sencillo y seguro.
Aplicable en el hospital o ambulatoriamente
Repetible
Orienta sobre la viscosidad y el volumen para alimentar
al paciente
Está indicado ante cualquier sospecha de disfagia
y en pacientes vulnerables con riesgo de trastorno
en la deglución.
Permite seleccionar los pacientes que deben ser
estudiados de manera más exhaustiva con una VFS.
Fibroendoscopia de la deglución (FEES)
Permite grabar secuencias de imágenes de la deglución
Alimentos de distintas consistencias teñidos con
colorantes
Método fiable, seguro, bien tolerado, repetible y barato
Videofluoroscopia
Prueba de referencia “Gold standard”
Evalúa la seguridad y eficacia de la deglución caracteriza
las alteraciones de la misma, y permite evaluar la eficacia
de los tratamientos y cuantificar el reflejo deglutorio
Predeglución
Paladar blando
Pared faríngea
Exploración instrumental de la
disfagia
Paladar duro
Base lengua
Cavidad oral
Epiglotis
Aritenoides
Hioides
EES
Glotis
Traquea
Apertura de EES
Sellado laríngeo
Deglución
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Apertura laríngea
Tratamiento de la disfagia
Objetivos del
tratamiento
Reducir el riesgo
de aspiración
Cambios de volumen y viscosidad
del bolo
Un aumento de la viscosidad del bolo y una reducción
Optimizar la
hidratación y la
nutrición
Modificar la
consistencia de los
alimentos
Modificar la
postura y las
maniobras de
deglución
Suplementos
dietéticos
Estrategias de
incremento
sensorial
Praxias
neuromusculares
Maniobras
deglutorias
específicas
Clasificación de texturas alimentarias de la
American Society of Nutrition
Alimentación por
sonda/ PEG
del volumen, causan una importante mejoría de los
signos de seguridad (penetraciones y aspiraciones)
La Asociación de Dietistas de EEUU definió la
“National dysfagia Diet”, que establece cuatro niveles
de texturas para alimentos sólidos y cuatro para
líquidos. En España se utiliza como referente
El tipo de textura adecuada a cada paciente, dependerá
de la clínica, y de las alteraciones observadas en las
exploraciones complementarias
Clasificación de texturas alimentarias de la
American Society of Nutrition
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Incremento sensorial oral
Ayuda a alertar al SNC antes de la deglución, ya que
aumenta la conciencia sensorial
Muy útil en la apraxia de la deglución: Retraso en el
inicio de la deglución
Especialmente útil cuando hay alteración en la
sensibilidad oral y faríngea
Modificación del volumen y la viscosidad: Bolos más
grandes y de consistencias diferentes
Estimulación térmica / táctil: Alimentos calientes o fríos
que desencadenan el mecanismo de la deglución. Se
realizan toques, roces o presión en alguna zona
específica, como la base de la lengua, los pilares
palatinos o presionar la lengua con la cuchara
Estrategias posturales
Hay que buscar la verticalidad y simetría del paciente
durante la ingesta
La estrategias posturales permiten modificar las
dimensiones de la orofaringe y de la vía que debe seguir el
bolo
La flexión anterior del cuello permite proteger la vía
respiratoria
La flexión posterior del cuello facilita el drenaje gravitatorio
faríngeo y mejora la velocidad de tránsito oral
La rotación de la cabeza hacía el lado faríngeo paralizado
dirige la comida al lado sano, aumenta la eficacia del tránsito
faríngeo y facilita la apertura del EES
La deglución en decúbito lateral o supino protege de la
aspiración de un residuo hipofaríngeo
Praxias neuromusculares
Incremento sensorial oral
Combinación de sabores: Pasar de un sabor a otro muy
diferente ( de ácido a amargo, de dulce a salado) – Los
ácidos estimulan la deglución
Estimular la salivación: Los olores, y la visión de
alimentos apetitosos, estimulan la salivación y ésta
desencadena la necesidad de deglutir
Es importante reducir las distracciones visuales y
auditivas durante la comida, para centrar la atención
del paciente en el acto de deglutir, lo que ayuda a que
ésta sea más segura y eficaz
Praxias neuromusculares
Buscan mejorar la fisiología de la deglución
Dirigidos a mejorar las fases preparatoria y oral, y
también la musculatura suprahioidea
Consisten en el entrenamiento de la movilidad, el
tono, y la sensibilidad de los órganos que intervienen
en la deglución
Basados en la realización de praxias orofaciales y de
cuello que se deben ejercitar repetidamente con el
objetivo de mejorar la fisiología de la deglución
Praxias neuromusculares
Las praxias deben ir dirigidas a mejorar la movilidad, la
fuerza, el tono, y el recorrido muscular de:
Labios: Conseguir un sello labial competente evitando
que el alimento se derrame fuera de la boca
Lengua: Conseguir una adecuada movilidad, resistencia
y fuerza, que favorezcan la formación , control y
propulsión del bolo
Otras praxias que mejoren el control cefálico, el tono
velar o la disfonía, son aquellas que van dirigidas a
mejorar la movilidad del maxilar, el velo del paladar y
específicas para la aducción de las cuerdas vocales
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Maniobras compensatorias
Maniobras compensatorias
Son maniobras voluntarias que ayudan a modificar la
Maniobra que facilita el paso del bolo, pero que
fisiología de la deglución
Es necesario que el paciente tenga un buen estado
cognitivo y sea colaborador
Maniobras cuyo objetivo es cerrar la vía aérea evitando
las penetraciones y aspiraciones: Maniobra
supraglótica y la super-supraglótica
Maniobras que ayudan a facilitar el paso del bolo
evitando los residuos faríngeos y las aspiraciones
postdeglución: Deglución forzada, doble deglución y la
maniobra de Masako
Maniobras compensatorias
Maniobra supraglótica:
Objetivo: Cerrar las cuerdas vocales
antes y durante la deglución para
proteger la vía aérea de la aspiración
Útil en pacientes con penetraciones o
aspiraciones durante la fase faríngea
o lentitud en el patrón motor
deglutorio faríngeo
Se hace una apnea voluntaria antes de
la deglución y se mantiene durante la
misma, al acabar la deglución se debe
toser para movilizar los residuos
faríngeos y volver a deglutir para
eliminarlos
permite prolongar la duración de la apertura del EES:
Maniobra de Mendelssohn que se puede
complementar con la los ejercicios de Shaker, que es
un ejercicio que además de facilitar la apertura del
EES, favorece el cierre glótico y fortalece los elevadores
laríngeos
Maniobras compensatorias
Maniobra súper-supraglótica:
Antes y durante la deglución
cierra las bandas ventriculares,
facilita un movimiento anterior
de los aritenoides y aumenta el
espacio vallecular
Cierra la vía aérea y evita el
acúmulo de los residuos
faríngeos
Requiere un esfuerzo muscular,
ya que durante la deglución se
ejerce fuerza en la musculatura
laríngea para empujar el bolo
hacia el esófago
Maniobras compensatorias
Maniobras compensatorias
Deglución forzada o deglución de esfuerzo:
Objetivo: Aumentar el movimiento posterior de la base
de la lengua durante la deglución para mejorar la
propulsión del bolo, favorece la contracción faríngea y
evita el acúmulo de residuos en la vallécula
Útil en pacientes con deficiente propulsión del bolo
Maniobra de Masako:
Ayuda al cierre de la nasofarínge, evitando las
regurgitaciones nasales, estimula los constrictores
faríngeos y fortalece la base de la lengua
Se realiza con la punta de la lengua en la parte anterior
de la boca y hacer la deglución sin mover la punta de la
lengua de su posición
Doble deglución:
Objetivo: Minimizar el residuo postdeglutorio antes de
realizar una nueva inspiración
Útil en pacientes con residuo postdeglutorio
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Maniobras compensatorias
Maniobra de Mendelssohn:
Permite incrementar la extensión y la
duración de la elevación laríngea, y
en consecuencia incrementa la
duración y amplitud de la apertura
del EES
Se debe elevar la laringe
voluntariamente, mantenerla elevada
durante la deglución y unos
segundos después de la deglución
prolongando así la apertura del EES
Ejercicios de Shaker:
Se realiza a manera de ejercicio
Tumbado boca arriba, se eleva la
cabeza, sin separar los hombros,
hasta verse los pies. Manteniendo
esta postura durante 15 segundos y
después repetir varias veces.
Conclusiones
Diagnóstico precoz
Disfagia orofaríngea es un síntoma grave, con
complicaciones nutricionales y respiratorias que pueden
causar la muerte del paciente
Objetivo del manejo funcional es mantener una nutrición e
hidratación adecuadas, y evitar las complicaciones que se
derivan de ella
Los pacientes incapaces de cubrir sus necesidades
nutricionales de forma segura por vía oral deben ser
alimentados total o parcialmente por vía enteral
La ingesta oral se reanudará una vez se considere que es
segura para el paciente
El tratamiento será individualizado a cada paciente
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