AUTOCUESTIONARIO a rellenar por el entrevistado RTx

Código entrevistado:
AUTOCUESTIONARIO
A rellenar por el participante
I. DATOS DEMOGRÁFICOS
NOMBRE: ...........................................................................................
Primer APELLIDO: .........................................................................................................
Segundo APELLIDO: .....................................................................................................
DNI: _ _ _ _ _ _ _ _ _
¿Dónde nació Ud.?
|_| en un hospital
|_| en una clínica
|_| en casa
¿Qué peso tuvo al nacer? ………….. kg. |_| ns/nc
¿Cuál es su estado civil?
|_| casado/a
Si se ha casado, Fecha
|__|__| |__|__| |__||__|
|_| separado/a, divorciado
Si se ha separado, Fecha
|__|__| |__|__| |__||__|
|_| Viudo/a
Si ha enviudado, Fecha
|__|__| |__|__| |__||__|
|_| Otro (especificar) ……...............................................................................
|_| ns/nc
¿Con quién vive actualmente?
|_| solo/a
|_| con 1 o más personas (especificar).................................................................
|_| institución (especificar)..................................................................................
|_| otro (especificar)............................................................................................
|_| ns/nc
¿Me puede decir quiénes son las personas que viven con usted y qué relación tiene con ellos,
así como el sexo, la edad y el estado civil de cada uno de ellos?
VINCULO
.......................................
.......................................
.......................................
SEXO
EDAD
..................
..................
..................
...............
...............
...............
ESTADO CIVIL
.................................
.................................
.................................
¿Sabe leer y escribir?
|_| SI
|_| NO
|_| ns/nc
¿Tiene Ud. estudios formales?
|_| SI
|_| NO
|_| ns/nc
En caso afirmativo, ¿cuántos años pasó estudiando? Años de estudio: |_|_| |_| ns/nc
¿Cuál es su nivel de estudios:
|_| No escolarizado
|_| Primarios |_|Bachiller
|_| Formación profesional |_| Diplomado
|_|Licenciado
|_| ns/nc
1
Código entrevistado:
¿Sabe Vd leer un periódico?
|_| SI
|_| NO
¿Comprende lo que lee en el periódico?
|_| SI
|_| A veces (parcialmente)
¿Sabe Vd escribir una carta?
|_| SI
|_| NO
|_| ns/nc
|_| NO
|_| ns/nc
|_| ns/nc
II. DATOS GENERALES DE SALUD
HORAS DE SUEÑO (en un día normal)
DORMIR POR LA NOCHE:
|_| <5 horas |_| 5 - 7 1/2horas
|_| 8 - 10 horas |_| > 10 horas |_| ns/nc
¿Duerme la siesta normalmente?
|_| SI
|_| Ocasionalmente |_| NO
Si duerme la siesta, ¿cuantas horas?: | _| _ |
|_| ns/nc
III. CAF
1. Por favor dígame el tipo y la actividad física que realiza en su trabajo habitualmente. (Marque
sólo una respuesta, la que más se aproxime a su situación).
□ No estoy trabajando (jubilado, incapacidad laboral por enfermedad, desempleado, etc.)
□ La mayoría del tiempo estoy sentado (trabajo administrativo, etc.)
□ La mayoría del tiempo estoy andando o de pie, y mi trabajo no requiera actividad física intensa
(dependiente, peluquero, guardia de seguridad, etc.)
□
Mi trabajo implica esfuerzo físico incluido manejo y transporte de herramientas (fontanero,
electricista, auxiliar de clínica, jardinero, cartero, etc.)
□
Mi trabajo implica gran esfuerzo físico incluyendo el manejo y transporte de objetos pesados
(obrero de la construcción, agricultor, ganadero, basurero, etc.)
2. Durante la última semana, ¿Cuántas horas ha estado realizando las siguientes actividades? Por
favor, conteste tanto si está trabajando como si no.
2.a) Ejercicio físico como nadar, correr, tenis, futbol, gimnasia de mantenimiento, etc.
□ ninguna □ menos de 1 hora □ entre 1 y 3 horas □ más de 3 horas
2.b) Bicicleta, incluida para ir al trabajo, tiempo libre, etc.
□ ninguna □ menos de 1 hora □ entre 1 y 3 horas □ más de 3 horas
2.c) Andar, incluyendo para ir al trabajo, de compras, paseo, etc.
□ ninguna □ menos de 1 hora □ entre 1 y 3 horas □ más de 3 horas
2
Código entrevistado:
2.d) Tareas de la casa/cuidado de los niños.
□ ninguna □ menos de 1 hora □ entre 1 y 3 horas □ más de 3 horas
2.e) Trabajos de jardinería, bricolaje.
□ ninguna □ menos de 1 hora □ entre 1 y 3 horas □ más de 3 horas
3. ¿Cómo describiría su marcha, a paso normal?
□ Lento (ej.menos de 3km/h) □ Ritmo constante □ Enérgico, rápido □ Ritmo acelerado (ej.más de
4km/h)
IV. SALUD PERCIBIDA
1. ¿Cómo diría Vd. Qué es su salud en general?
□ Muy buena
□ Buena □ Regular
□ Mala
□ Muy mala □ ns/nc
2. Comparado con una persona de su edad y sexo ¿cómo diría que es su salud?
□ Mucho mejor □ Mejor □ Más o menos igual □ Peor □ Mucho peor □ ns/nc
3. Comparado con hace un año, ¿cómo diría que es su salud en la actualidad?
□ Mucho mejor □ Mejor □ Más o menos igual □ Peor □ Mucho peor □ ns/nc
4. ¿Qué tal oye usted (con audífono, si es que usa audífono)?
□ Excelente □ Bien □ Regular □ Mal □ Muy mal
5. ¿Qué tal ve usted (con gafas, si es que usa gafas)?
□ Excelente □ Bien □ Regular □ Mal
□ Muy mal
6. ¿Tiene dificultad para hablar?
□ No □ Un poco □ Bastante □ Mucho
7. ¿Qué enfermedades crónicas padece usted?
.....................................................................................................…………………………
……………………………………………………………………………………………
…………………………….………………………………………………………………
8. ¿Padece ahora alguna enfermedad ó trastorno crónico que le limite o le dificulte para hacer
sus actividades diarias habituales, tales como: salir a la calle, visitar a los amigos, cuidar de la
casa o ir a un espectáculo?
□ No □ Sí, un poco □ Sí, bastante □ Sí, mucho
3
Código entrevistado:
9. ¿Cuál es el problema crónico que más le limita o le dificulta para hacer sus actividades
diarias? ………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………….
V. SU ESTADO DE SALUD HOY (EURO-QoL)
Marque con una cruz la repuesta de cada apartado que mejor describa su estado de salud en el
día de HOY. No marque más de una casilla en cada grupo.
1. Movilidad
□ No tengo problemas para caminar
□ Tengo algunos problemas para caminar
□ Tengo que estar en la cama
2. Cuidado Personal
□ No tengo problemas con el cuidado personal
□ Tengo algunos problemas para lavarme o vestirme
□ Soy incapaz de lavarme o vestirme
3. Actividades Cotidianas (por ejemplo: trabajar, estudiar, hacer las tareas domésticas,
actividades familiares o actividades durante el tiempo libre)
□ No tengo problema para realizar mis actividades cotidianas
□ Tengo algunos problemas para realizar mis actividades cotidianas
□ Soy incapaz de realizar mis actividades cotidianas
4. Dolor/Malestar
□ No tengo dolor ni malestar
□ Tengo moderado dolor y malestar
□ Tengo mucho dolor o malestar
5. Ansiedad/Depresión
□ No estoy ansioso ni deprimido
□ Estoy moderadamente ansioso o deprimido
□ Estoy muy ansioso o deprimido
6- Comparando con mi estado general de salud durante los últimos 12 meses, mi estado de
salud hoy es:
□ Mejor □ Igual
□ Peor
4
Código entrevistado:
VI. Para ayudar a la gente a describir lo bueno o malo que es su estado de salud hemos
dibujado una escala parecida a un termómetro en la cual se marca con un 100 el mejor estado
de salud que pueda imaginarse y con un 0 el peor estado de salud que pueda imaginarse. Nos
gustaría que nos indicara en esta escala, en su opinión, lo bueno o malo que es su estado de
salud en el día de HOY. Por favor, dibuje una línea desde el casillero donde dice “Su estado
de salud hoy” hasta el punto del termómetro en el que, en su opinión, indica lo bueno o malo
que es su estado de salud en el día de HOY.
1. Entrevistador, indique el valor numérico que el entrevistado marca en el dibujo: |_|_|_|
5
Código entrevistado:
VII. ESCALA CES-D
Instrucciones: A continuación leerá una serie de frases sobre cómo se ha sentido o
comportado durante la última semana. Para cada afirmación debe responder si se ha sentido
así, nunca o casi nunca, a veces, con frecuencia, siempre o casi siempre.
Nunca o casi
nunca
(menos 1 día)
Síntomas
A veces
(1 -2 días)
Con
frecuencia
(3 -4 días)
Siempre o casi
siempre (5-7 días)
Me molestaron cosas que normalmente no me
molestan
No tenía ganas de comer, casi no tenía hambre
Ni siquiera la ayuda de mis amigos y mi familia
han conseguido que no estuviera triste
Sabía que era tan competente como cualquiera
Me costaba concentrarme en lo que estaba
haciendo
Me sentía deprimido
Me costaba mucho hacer cualquier cosa
Me sentía optimista sobre el futuro
Pensé que mi vida había sido un fracaso
Tenía miedo
No podía dormir bien
Estaba contento
Hablé menos que de costumbre
Me sentí solo
La gente a mi alrededor parecía distante y
antipática
Disfruté de la vida
He llorado
Me sentí triste
Sentía que no lo caía bien a la gente
No tenía ganas de hacer nada
Total
Puntuación: |_||_|
VIII. ANTECEDENTES FAMILIARES
1. ¿Algún familiar suyo en primer grado (hermano/a, padre, madre) ha tenido ó tiene una
embolia, trombosis, hemorragia ó derrame cerebral?
|_| Sí, un familiar
|_| Sí, más de un familiar
|_| No
|_| ns/nc
En caso afirmativo: ¿Quién/Quienes? ………………………………………
………………………………………
6
Código entrevistado:
2. ¿Algún familiar suyo en primer grado ha tenido un infarto de miocardio antes ó después de
los 65 años?
|_| Sí, > 65 años
|_| Un familiar |_| Más de un familiar |_| ns/nc
|_| Sí, < 65 años
|_| Un familiar |_| Más de un familiar |_| ns/nc
|_| Sí, desconoce la edad
|_| Un familiar |_| Más de un familiar |_| ns/nc
|_|NO
|_| ns/nc
3. ¿Algún familiar suyo en primer grado (hermano/a, padre, madre) ha tenido ó tiene cáncer?
|_| Sí, un familiar
|_| Sí, más de un familiar
|_| No
|_| ns/nc
En caso afirmativo: ¿Quién/Quienes? ………………………………………
………………………………………
4. ¿Algún familiar suyo en primer grado (hermano/a, padre, madre) tiene demencia o
Enfermedad de Alzheimer?
|_| Sí, un familiar
|_| Sí, más de un familiar
|_| No
|_| ns/nc
En caso afirmativo: ¿Quién/Quienes? ………………………………………
………………………………………
5. ¿Algún familiar suyo en primer grado (hermano/a, padre, madre) padece de la enfermedad
de Parkinson?
|_| Sí, un familiar
|_| Sí, más de un familiar
|_| No
|_| ns/nc
En caso afirmativo: ¿Quién/Quienes? ………………………………………
………………………………………
6. ¿Algún familiar suyo en primer grado (hermano/a, padre, madre) padece de temblor
esencial?
|_| Sí, un familiar
|_| Sí, más de un familiar
|_| No
|_| ns/nc
En caso afirmativo: ¿Quién/Quienes? ………………………………………
…………………………………………
7. ¿Algún familiar suyo en primer grado (hermano/a, padre, madre) tiene diabetes?
|_| Sí, un familiar
|_| Sí, más de un familiar
|_| No
|_| ns/nc
En caso afirmativo: ¿Quién/Quienes? ………………………………………
………………………………………
8. ¿Algún familiar suyo en primer grado (hermano/a, padre, madre) ha tenido ó tiene
hipertensión?
|_| Sí, un familiar
|_| Sí, más de un familiar
|_| No
|_| ns/nc
En caso afirmativo: ¿Quién/Quienes? ………………………………………
………………………………………
9. ¿Algún familiar suyo en primer grado (hermano/a, padre, madre) tiene depresión u otra
enfermedad mental?
|_| Sí, un familiar
|_| Sí, más de un familiar
|_| No
|_| ns/nc
En caso afirmativo: ¿Quién/Quienes? ………………..……………………
¿Qué enfermedad/es mental/es? ……………………………...
7
Código entrevistado:
IX. CONSUMO DE BEBIDAS
1. ¿Consume alguna bebida alcohólica?
|_| sí
|_| no
|_| ns/nc
(Si la respuesta es afirmativa contestar las preguntas 1.a, 1.b, 1.c y 3. Si la respuesta es
negativa continuar con la pregunta 2).
1.a) Cerveza (botellín, caña o lata)
□ Nunca o menos de una vez al mes
□
□ 2-4 por semana □ 5-6 por semana □
□ 2-3 al día
□ 4-5 al día
□
1 por semana
1 al día
6 ó más al por día
1.b) Vino (vasos)
□ Nunca o menos de una vez al mes
□
□ 2-4 por semana □ 5-6 por semana □
□ 2-3 al día
□ 4-5 al día
□
1 por semana
1 al día
6 ó más al por día
1.c) Copas de Licor (coñac, ginebra, anís whisky, etc.)
□ Nunca o menos de una vez al mes
□
□ 2-4 por semana □ 5-6 por semana □
□ 2-3 al día
□ 4-5 al día
□
1 por semana
1 al día
6 ó más al por día
2. ¿Alguna época de su vida ha tomado de forma habitual bebidas alcohólicas?
□ Si
□ No □ ns/nc
Si la respuesta es afirmativa, conteste las preguntas 3 y 4. En caso de que sea negativa,
continúe con el siguiente apartado.
3. ¿A qué edad empezó a tomar bebidas alcohólicas?: |_|_| años
4. ¿Qué edad tenía cuando lo dejó?: |_|_| años
ESCALA CAGE
No
1. ¿Ha tenido alguna vez la impresión de que debería beber menos?..................................
2. ¿Le ha molestado alguna vez la gente criticándole su forma de beber?...........................
3. ¿Se ha sentido alguna vez mal o culpable por su costumbre de beber?...........................
4. ¿Alguna vez lo primero que ha hecho por la mañana ha sido beber para calmar
sus nervios o para librarse de una resaca?............................................................................
Puntuación total en la escala CAGE: |_|_|
8
Sí
Código entrevistado:
X. CONSUMO DE CAFEÍNA
1. ¿Con qué frecuencia toma las siguientes bebidas?:
1.a) Café (no descafeinado)
□ Nunca o menos de una vez al mes
□ 1 por semana
□ 2-4 por semana
□ 5-6 por semana □ 1 al día □ 2-3 al día □ 4-5 al día □ 6 ó más al día
1.b) Té (no descafeinado)
□ Nunca o menos de una vez al mes
□ 1 por semana
□ 2-4 por semana
□ 5-6 por semana □ 1 al día □ 2-3 al día □ 4-5 al día □ 6 ó más al día
1.c) Coca – Cola o Pepsi – Cola con cafeína
□ Nunca o menos de una vez al mes
□ 1 por semana
□ 2-4 por semana
□ 5-6 por semana □ 1 al día □ 2-3 al día □ 4-5 al día □ 6 ó más al día
XI. CONSUMO DE TABACO
1. ¿Fuma Vd.?
□ sí
□ no
□ ns/nc
Si la respuesta es afirmativa, contestar las preguntas 1.a, 1.b, 1.c, 1.d y 2.a). En caso de
que sea negativa, continuar con la pregunta 2, 2.a y 2.b).
1a) ¿A qué edad empezó a fumar?:……………………….. |_|_| años
1b) ¿Cuántos paquetes de cigarrillos fuma a la semana?: |_|_|
1c) ¿Cuántas pipas fuma a la semana?:…………………... |_|_|
1d) ¿Cuántos puros o puritos fuma a la semana?:……….. |_|_|
2. ¿Ha fumado antes?
□ Sí
□ No
□ ns/nc
Si usted ha fumado antes responda a estas preguntas:
2.a) ¿A qué edad empezó a fumar?: …………………….|_|_| años
2.b) ¿A qué edad lo dejó?: ………………………………|_|_| años
XII. ESCALA DE CALIDAD DE VIDA
SOPORTE SOCIAL
¿Cuántos hijos tiene Ud?
|_|_| Hijos
|_| ns/nc
9
Código entrevistado:
¿Con qué frecuencia ve a sus hijos?
|_| A diario
|_| 2/3 veces por semana
|_| Una vez a la semana
|_| 1 vez /2 semanas |_| 1 vez/ mes
|_| 1/2 veces al año
|_| < 1 vez al año
|_| Nunca
|_| ns/nc
Refiriéndonos al último año, ¿Con qué frecuencia se reúne con sus amigos y/ó familiares (en
casa ó en otro sitio)?
|_| Cada día
|_| Varios días semana
|_| Una vez a la semana
|_| 2-3 veces/semana |_|Una vez mes
|_| 5-10 veces año
|_| <5 veces año
|_| Nunca
|_|ns/nc
Refiriéndonos al último mes, ¿Con cuánta frecuencia Ud. habló por teléfono con sus amigos
íntimos ó parientes durante el pasado mes?
|_| Cada día
|_| Varios días semana
|_| Una vez a la semana
|_| 2-3 veces/mes
|_|Una vez mes
|_| Nunca
|_| ns/nc
SATISFACCION EN LA VIDA
¿Las actividades que Ud. realiza le resultan tan interesantes como antes? (nos referimos al
último año)
|_| Acuerdo
|_| Desacuerdo
|_| No estoy seguro
|_| ns/nc
¿Ud. hace planes para dentro de un mes ó un año?*
|_| Acuerdo
|_| Desacuerdo
|_| No estoy seguro
|_|ns/nc
*Vacaciones, ir al pueblo, visitar familiares y/ó amigos.........
MEDIO AMBIENTE: VIVIENDA
¿Con cuántas personas comparte la vivienda?
|_| 0
|_| 1
|_| 2
|_| 3 ó más
|_| ns/nc
SUCESOS INFLUYENTES
¿Ha habido algún suceso importante en su vida (en el último año) que le haya supuesto una
alteración en su vida?
|_|sí
|_|no
|_|ns/nc
En caso afirmativo:
|_| Muerte del cónyuge |_| Muerte de algún familiar cercano* |_| Enfermedad del cónyuge
|_| Enfermedad de algún familiar*
|_| Problemas económicos
|_| Otros
• Se refiere a hermanos, hijos, cuñados, nueras ó padres
XIII. PÉRDIDA DE MEMORIA
Por favor, si viene acompañado, las siguientes preguntas debe responderlas el
acompañante. Si viene solo responda usted.
1. Indique si responde el acompañante o el entrevistado:
|_|ACOMPAÑANTE |_|ENTREVISTADO
10
Código entrevistado:
2.¿Ha perdido memoria en los últimos años?
□ sí
•
□ no
□ dudoso
En caso afirmativo, díganos desde cuando.
3.a) Si comenzó a perder memoria desde hace años, dígame desde hace cuántos años que
empezó a perder memoria……|_||_| AÑOS.
3.b) Si ha perdido memoria sólo en los últimos meses, díganos desde hace cuantos meses
empezó a perder memoria…|_||_| MESES
FIN DEL AUTOCUESTIONARIO
Por favor, entregue al entrevistador el autocuestionario cumplimentado.
Gracias por su colaboración
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