El virus respiratorio sincicial (RSV) es la causa más importante de

Infecciones Agudas: Virus respiratorio sincicial
El virus respiratorio sincicial (RSV) es la causa más importante de infección respiratoria
en infantes. Se trata de un virus con genoma de ARN negativo, no segmentado,
envuelto, que pertenece a la familia Paramixoviridae. Las infecciones respiratorias
agudas (IRAs) bajas (bronquiolitis, neumonitis) causadas por RSV son particularmente
serias durante el período neonatal, en el que los pulmones se están adaptando a la vida
extrauterina.
La bronquiolitis viral es la causa más común de hospitalización en los países
desarrollados, y cerca de 70% de estas hospitalizaciones son causadas por el RSV. En
adultos el RSV causa enfermedad respiratoria severa en pacientes con cardiopatías y/o
enfermedad respiratoria severas, en ancianos y en los inmunosuprimidos,
particularmente con transplante de médula.
Patogenia:
Factores virales: La proteína de superficie del RSV se une a glicosaminoglicanos
(heparan o condroitin sulfato). También puede interactuar con anexina II y L-selectina,
La proteína de fusión (F) se une a TLR4, aumentando su expresión en la superficie de
las células epiteliales. El virus se puede diseminar en forma intercelular por la fusión de
células infectadas con células no infectadas a través de la proteína de fusión, y la
formación de sincicios. A través de esta fusión se puede producir el pasaje de
nucleocápsides virales a células no infectadas.
Una vez en las células, RSV activa la vía STAT a través de especies reactivas de
oxígeno (ROS). La producción de ácido nítrico se asocia con la estimulación de IL-8.
La infección con RSV también activa factores proapoptóticos en la célula y activa la vía
del factor nuclear κB (NF-κB), que estimula la transcripción de genes involucrados en
la respuesta antiviral via la quinasa IκB. NF-κB es un estimula las respuestas innatas,
especialmente de la producción de interferón α y β y de quemoquinas. Esto lleva al
reclutamiento y activación de células para la producción de otros mediadores de
inflamación. Las proteínas no estructurales de RSV NS1 y NS2 producen resistencia a
los interferones α y β a través del factor regulador de interferón IRF-3.
Las quemoquinas son cruciales en dirigir el reclutamiento de diferentes grupos
celulares. El RNA de doble cadena induce la secreción de RANTES y de IL-8, éste
último promueve a los neutrófilos. RANTES recluta selectivamente monocitos, células
de memoria y eosinófilos y (en altas concentraciones) activa células T. La IL-9 también
está elevada en los pulmones de niños con bronquiolitis. Su principal fuente parece ser
los polimorfonucleares.
Es decir que la infección con RSV estimula las respuestas innatas, que llevan al
desarrollo de una respuesta adquirida. Las células NK son una fuente importante de
IFN-γ, que puede tener también efectos potentes en la inmunopatología de la infección.
La IL-12 proveniente de las células presentadoras de antígeno tiene efectos en las
células NK, aumentando la producción de IFN-γ. Esta cascada de eventos innatos y
adquiridos se muestra en la figura del teórico: Células involucradas en la respuesta
inmune al RSV. La patología inducida por la glicoproteína G del RSV está causada por
linfocitos T-CD4+ Th2 hiperactivos que promueven la eosinofilia. Esto también explica
la alta susceptibilidad de los neonatos porque sus respuestas son predominantemente
Th2.
En la infección primaria por RSV hay una carga viral acentuada y una aparición
retardada de la enfermedad, que coincide con el desarrollo de la respuesta T adquirida.
En pacientes previamente sensibilizados (o tal vez en aquellos más predispuestos
genéticamente), la carga viral es más limitada y la eliminación del virus ocurre más
rápidamente. Sin embargo, la respuesta inmune exagerada puede llevar a
manifestaciones de la enfermedad más dañinas que en la primoinfección.
La infección primaria infantil se presenta como una IRA alta de invierno, seguida por
afectación del árbol respiratorio baja en el 40% de los casos. Se pude presentar otitis. El
mecanismo de progresión puede consistir en la aspiración de secreciones del tracto alto
(por ejemplo, inhalación de goteo postnasal), o bien diseminación local intercelular a
través del fluido extracelular o fase líquida del mucus. La bronquiolitis causada por
RSV es similar a la causada por otros virus respiratorios como influenza, parainfluenza
y adenovirus. RSV tiene un efecto citopático directo en células del epitelio respiratorio,
llevando a la pérdida de sus funciones especializadas como la motilidad ciliar, y veces a
la destrucción del epitelio. Además se forma un infiltrado mononuclear peribronquiolar
que se acompaña por edema submucoso y secreción de mucus. Esta inflamación lleva a
la obstrucción bronquiolar. La formación de sincicios no se ve comúnmente in vivo y
depende de la cepa del virus.
Los síntomas más comunes son taquipnea e hiperventilación y se auscultan sibilancias,
llevando al diagnóstico clínico de bronquiolitis.
Factores del hospedero: Los mayores efectos del RSV se producen en los extremos de la
vida. En los neonatos se desarrolla la bronquiolitis con mayor facilidad por la falta de
elasticidad de los pulmones, espacio muerto alto y costillas flexibles en posición
horizontal. En los ancianos, los pulmones declinan normalmente en elasticidad y
atrapan aire, lo que dificulta la espiración. La inmadurez y la decadencia del sistema
inmune también pueden producir respuestas específicas al RSV no balanceadas, que
justifican el aumento de susceptibilidad en neonatos y en ancianos.
Es importante destacar que la mayoría de los niños no desarrollan cuadros graves y que
la enfermedad en los niños con asistencia de respiradores (de los cuales se obtienen
muestras del parénquima pulmonar) puede ser muy distinta de los que no llegan a
internarse. Los riesgos para el desarrollo de una enfermedad severa incluyen nacimiento
prematuro, sexo masculino, enfermedad concurrente cardíaca o pulmonar, hábito de
tabaco en el domicilio, bajo nivel social y falta de alimentación materna. En niños con
enfermedad severa por RSV en los primeros seis meses de vida hay una mayor
predisposición a sufrir asma.