46 FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS. Capitulo VI: ESTRATEGIA DE INTERVENCIÓN. SEDE UNIVERSITARIA MUNICIPAL. HOSPITAL DOCENTE TERRITORIAL “DR. MARIO MUÑOZ”. COLÓN – MATANZAS. TÍTULO: Intervención en médicos de la familia sobre el síndrome de Disfunción Temporomandibular. Autor: Dr. Eddy Troya Borges. Tutor: Dra. María Teresa Lima Reyna. Asesor: Dr. Ernesto Padilla Suárez Trabajo para optar por el Título de Máster en Atención a las Urgencias Estomatológicas Colón – Matanzas 2009. "Se publica en Francia un buen periódico de medicina práctica, más útil desde que se sabe que el arte de curar consiste más en evitar la enfermedad y precaverse de ella por medios naturales que en combatirla por medios violentos, e inevitablemente dañosos para el resto del sistema, cuyo equilibrio es puesto a contribución en beneficio del órgano enfermo. La higiene va siendo ya la verdadera medicina, y con un tanto de atención, cada cual puede ser un poco médico de sí mismo". José Martí. 47 AGRADECIMIENTOS A todos aquellos que de una forma desinteresada me ayudaron en la terminación de este trabajo. DEDICATORIA A mis padres. 48 RESUMEN Introducción: El síndrome de Disfunción Temporomandibular tiene alta incidencia a nivel mundial. Estudios epidemiológicos en relación con su prevalencia indican que más del 50 % de la población ha padecido esta entidad. A la consulta del servicio de Máxilo Facial del Hospital “Dr. Mario Muñoz” de Colón, acuden pacientes con síntomas y signos relacionados con esta enfermedad. Objetivo: Aplicar una estrategia de intervención para mejorar el conocimiento teórico en los médicos de la familia sobre los métodos preventivos del síndrome de Disfunción de la Articulación Temporomandibular. Diseño metodológico: El universo estuvo constituido por 171 médicos de la familia de los tres Policlínicos Comunitarios del municipio de Colón, provincia de Matanzas y la muestra la conformaron 35 médicos; se realizó el proyecto en el período comprendido de septiembre – noviembre 2008. El programa contó con tres fases de ejecución: inicial, de intervención y final. Resultados: El nivel de capacitación del personal médico se elevó a un 95,4% y en todas las variables analizadas se obtuvieron resultados altamente significativos demostrados con la técnica estadística del chi – cuadrado. Conclusiones: La capacitación recibida por médicos generales integrales sobre el síndrome de Disfunción Temporomandibular mejoró el nivel cognoscitivo de estos, así como la atención que ellos brindan a los pacientes. La estrategia de intervención aplicada permitió mayor nivel de diagnóstico, brindando herramientas para el trabajo de la prevención, obteniendo buenos resultados. El manual diseñado se considera útil para el diagnóstico, información y conducta a seguir en la atención primaria con los pacientes. 49 INDICE Tabla de Contenidos Pág. CAPÍTULO I. Introducción…………………………………………………… 1 CAPÍTULO II. Marco teórico…………………………………………………. 10 CAPÍTULO III. Objetivos……………………………………………………... 20 CAPÍTULO IV. Diseño Metodológico……………………..……………….. 21 CAPÍTULO V. Resultados y Discusión……….…………………………… 33 CAPÍTULO VI. Estrategia de Intervención………………………………… 46 CAPÍTULO VII. Conclusiones……………………………………………….. 74 CAPÍTULO VIII. Recomendaciones………………………………………… 75 CAPÍTULO IX. Referencias Bibliográficas 50 Capítulo I. Introducción Las afecciones de la articulación temporomandibular (ATM) adquirieron importancia a principios de 1930, cuando Good Friend publica su trabajo original en 1933 1, seguido poco después por el trabajo de Costen en 1934, quien aprecia que las quejas de sus pacientes no se limitaban a los síntomas típicos de 1, 2 artritis . Posteriormente a este trabajo aparece el término síndrome de Costen. No obstante, hasta hace poco eran conocidas como "la tierra de nadie" en el ámbito profesional de las ciencias médicas 3. El síndrome de Disfunción Temporomandibular tiene una alta incidencia a nivel mundial. Estudios epidemiológicos en relación con su prevalencia indican que más del 50 % de la población ha padecido de signos y síntomas relacionados con esta entidad, entre los que se encuentran ruidos, dolor articular y limitación al movimiento 4, 5. Los trastornos temporomandibulares han sido objeto de investigación de numerosos profesionales en el mundo y en la literatura internacional se pueden encontrar trabajos relacionados con el tema. En Cuba existen varias investigaciones que tratan sobre esta disfunción, de igual forma en la provincia de Matanzas, se han realizado estudios que abordan estos trastornos, los factores de riesgo y la prevalencia 6 - 11 . Es innegable la importancia del estudio de la sintomatología dolorosa y las formas de presentación del cuadro clínico en el tratamiento de los trastornos temporomandibulares. El dolor es la sintomatología más dramática de la consulta diaria y a su vez la fuerza que impulsa al paciente a buscar tratamiento. A las consultas de los médicos generales integrales acuden pacientes con una 51 sintomatología dolorosa relacionada con la articulación temporomandibular que al ser este un dolor que irradia a diferentes zonas, desorienta el pensamiento médico a realizar un diagnóstico certero de la enfermedad. Con frecuencia, el médico remite al enfermo a diferentes especialistas de acuerdo al área anatómica donde ubica el dolor ya sea: el estomatólogo, el otorrinolaringólogo, al oftalmólogo; sin percatarse que todos estos síntomas que refiere el paciente responden articulación a un desorden de la temporomandibular. Las investigaciones realizadas acerca de los trastornos temporomandibulares demuestran una etiología compleja y multifactorial 5, 12, 13. Grau et al. 14 , realizan una revisión bibliográfica sobre algunas consideraciones de los trastornos temporomandibulares, con el objetivo de actualizar el material existente y ampliar el conocimiento sobre esta alteración, plantean que en Cuba en las 2 últimas décadas se han efectuado estudios epidemiológicos sobre los trastornos temporomandibulares realizando un esfuerzo notable por esclarecer su causa. De forma general, se acepta la idea de que el origen de los disturbios funcionales del sistema estomatognático es multifactorial, pero a pesar de que tanto en niños como en adultos la prevalencia de los trastornos temporomandibulares ha sido alta, no se ha evidenciado un factor causal predominante. La literatura alude que estas disfunciones afectan a un porcentaje elevado de la población mundial (80 %), con una edad media de 34 años y una proporción de 3 mujeres por cada hombre. Este dato es interesante, porque los estudios precisan que las mujeres de edades comprendidas entre los 25 y los 35 años presentan trastornos temporomandibulares con más frecuencia. 52 La articulación temporomandibular puede ser asiento de diferentes enfermedades, las cuales se clasifican en grupos, dependiendo de la etiología, cambios estructurales y funcionales que se producen como consecuencia de procesos inflamatorios, traumáticos, neoplásicos, malformativos, infecciosos, degenerativos y disfuncionales 15, 16. La mayoría de los reportes de trastornos temporomandibulares se describen como casos leves, auto-limitados, que normalmente se resuelven sin tratamiento específico; sin embargo, la alta incidencia de esta afección, así como el desequilibrio de la salud quebrantada por los dolores faciales y la disfunción mandibular en estos pacientes, son evidentes, aunque no existe gran acuerdo sobre la valoración de toda la sintomatología; lo que se explica porque mientras en un paciente pueden aparecer todos los síntomas, en otros se pueden encontrar síntomas aislados 17 -19. Estudios internacionales informan acerca de altas cifras prevalentes de los trastornos temporomandibulares, no obstante, la motivación por esta línea de investigación no ha sido la deseada; hay varios estudios epidemiológicos de estas alteraciones en Cuba 20 - 22 . Trabajos como el de Jiménez, et al. 23 , informan sobre la prevalencia de los trastornos temporomandibulares y el índice de severidad sintomatológica de estos, así como el conocimiento que presentaba la población sobre las alteraciones de la articulación, donde presentaron disfunción el 31,89 % de los examinados según índice anamnésico y el 47,33 % según índice clínico. Estos autores refieren que la sintomatología principal fueron los ruidos articulares durante los movimientos de apertura y cierre mandibular y se detecta escasa información sobre el tema. 53 El mecanismo más eficaz que tenemos hoy en día para generar en las personas un cambio de conducta (estilos de vidas saludables) es la Educación para la Salud, en todos los ámbitos de su actuación. La Organización Mundial de la Salud define a la Educación para la Salud, como una combinación de oportunidades de aprendizaje que facilita cambios voluntarios del comportamiento que conduce a una mejora de la salud 24. La salud como derecho humano fundamental es la base de la promoción de salud, refleja un concepto positivo que incluye a esta como un factor determinante de la calidad de vida. También la Organización Panamericana de la Salud (OPS) define la promoción de salud como el resultado de todas las acciones emprendidas por los diferentes sectores sociales para el desarrollo de mejores condiciones de vida personal y colectiva para toda la población 25, 26 . Para lograr sus objetivos la promoción de salud utiliza, entre otros elementos, tres importantes herramientas: la información, la educación para la salud y la comunicación social en salud. Por lo tanto, la Educación para la Salud, facilita el aprendizaje a través de experiencias, tanto formales como informales, que contribuyen al logro de conocimientos, actitudes y prácticas sustentadas sobre valores. Esto ayuda al individuo a elegir y tomar decisiones adecuadas para su bienestar 27, 28. Esta tarea implica un trabajo compartido que facilita al personal médico y a la comunidad, la identificación, así como el análisis de los problemas y la búsqueda de soluciones de acuerdo con su contexto social y cultural. Los seres humanos necesitan conocer como cuidar mejor su propia salud y aprender todo lo que puedan hacer para alcanzar un estilo de vida más saludable 28 . 54 Estilo de vida es el modo en que las personas integran el mundo que les rodea y que incluye hábitos – alimentación, higiene personal, ocio – modos de relaciones sociales – sexualidad, vida relacional, y de familia – y mecanismos de afrontamiento social. Es una forma de vivir 29. La prevención es la piedra angular de la atención médica en el mundo actual, razón por la cual, la estomatología debe ser cada vez más preventiva y educacional 30, 31 . Nuestra atención debe ir dirigida muy especialmente a la población susceptible, portadora de factores de riesgos que atentan contra la salud del individuo, la familia y la comunidad. Dada esta situación, surge ante nosotros un abanico de posibilidades para desarrollar no solamente el trabajo clínico, sino también el trabajo educativo, con el objetivo de mejorar las condiciones de salud individuales y comunitarias. El síndrome de la Articulación Temporomandibular (SATM) o síndrome de Disfunción Temporomandibular como otros autores le llaman es una entidad frecuente, siéndolo más sus signos que sus síntomas. El 75% de la población ha presentado alguna vez un signo mientras que el 33% ha presentado algún síntoma. El 5% de la población requiere tratamiento. Se presenta con frecuencia en la adolescencia sin predominio de sexo. En la edad adulta hay un claro predominio femenino (5:1/9:1), que tiende a igualarse a medida que se acerca a la tercera edad 32. A la consulta del servicio de Máxilo Facial del Hospital Docente Territorial “Dr. Mario Muñoz” de Colón, acuden pacientes con síntomas y signos relacionados con el síndrome de Disfunción de la Articulación Temporomandibular. Debido a la incidencia de esta afección es que decidimos elaborar un proyecto de intervención dirigido a médicos de la familia, con la finalidad de brindar el conocimiento necesario sobre 55 esta enfermedad con temas actuales y así mejorar el diagnóstico y la conducta a seguir de estos pacientes a nivel de los consultorios médicos. Justificación y fundamentación teórica. El autor reconoce como problema científico, la elevada incidencia del síndrome de Disfunción de la Articulación Temporomandibular en el servicio de Máxilo Facial, entre otros factores por la información insuficiente en los médicos de la familia sobre la sintomatología y formas de presentación de esta afección. Teniendo en cuenta todas estas razones, se realiza la presente investigación planteándose la siguiente interrogante: ¿Cómo capacitar a los médicos de la familia, para que se conviertan en promotores de salud bucal y puedan transmitir información acerca de hábitos de vida saludables a los pacientes portadores del síndrome de Disfunción de la Articulación Temporomandibular? El maestrante toma como objeto de esta investigación, la información insuficiente acerca del síndrome de Disfunción de la Articulación Temporomandibular que poseen los médicos de la familia los cuales están remitiendo los pacientes a diferentes servicios hospitalarios por ser portadores de síntomas y signos de la enfermedad, mientras que el campo de acción es contribuir mediante una estrategia de intervención a elevar el nivel de información a partir de la capacitación del personal médico de los Policlínicos Comunitarios de la Familia para que se conviertan en promotores de salud bucal y puedan contribuir a mejorar hábitos de vida en los enfermos que acuden a recibir asistencia en las áreas de salud correspondiente. 56 Teniendo en cuenta el problema científico planteado, el autor, como objetivo general del trabajo, propone una estrategia de intervención para mejorar el conocimiento teórico sobre los métodos preventivos y diagnósticos del síndrome de Disfunción de la Articulación Temporomandibular que pueden utilizar los médicos de la familia pertenecientes a los Policlínicos Comunitarios del municipio de Colón, provincia de Matanzas, para disminuir la prevalencia de la afección en los pacientes que acuden a los consultorios médicos de dichas instituciones con esta enfermedad. Su alcance presupone dar respuesta a las siguientes preguntas de investigación: 1- ¿Tienen los médicos de la familia conocimientos suficientes acerca del síndrome de Disfunción de la Articulación Temporomandibular, que permitan a través del mismo la prevención de esta afección en sus pacientes? 2- ¿La aplicación de un manual mejoraría el conocimiento teórico sobre el síndrome de Disfunción de la Articulación Temporomandibular en los médicos de la familia? Para dar respuestas a las preguntas científicas anteriormente formuladas, el autor planificó el cumplimiento de las siguientes tareas de investigación: 1. Caracterización del nivel de conocimientos de los médicos de la familia sobre el síndrome de Disfunción de la Articulación Temporomandibular y la forma de prevenir la misma. 2. Estudio bibliográfico sobre el tema, con determinación de los postulados teóricos de la entidad que fundamentan el trabajo a fin de contribuir a mejorar el conocimiento sobre Temporomandibular. el síndrome de Disfunción de la Articulación 57 3. Elaboración de una estrategia de intervención, para impartir los conocimientos teóricos y las medidas preventivas de dicha entidad a médicos de la familia, apoyándonos en un manual didáctico. El autor considera que la investigación es necesaria, debido a la incidencia y prevalencia del síndrome de Disfunción de la Articulación Temporomandibular en pacientes de edad adulta, siendo este un problema que afecta a otros grupos de población que acuden a dicho servicio estomatológico hospitalario por lo cual se hace necesaria la capacitación a médicos de la familia que laboran en los tres Policlínicos Comunitarios del municipio de Colón, provincia de Matanzas. Una forma eficaz de resolver este problema es elevar el nivel de información de los médicos de la familia por medio de un programa de capacitación que los prepare acerca de temas estomatológicos y que le brinde a su vez las herramientas necesarias para prevenir en sus pacientes la aparición de síntomas y signos del síndrome de Disfunción de la Articulación Temporomandibular. Esto es factible de realizar con un mínimo de inversiones, solo necesita de personal que esté motivado en transmitir dicha información y se multiplique en salud bucal para todos. Esta propuesta de trabajo tiene un amplio uso e impacto en los médicos de la familia, ávidos de conocimientos preventivos estomatológicos que le sean útiles en su quehacer diario, elevando el pensamiento científico en lo referente a esta entidad que con frecuencia se presenta en el servicio de Máxilo Facial. La misma puede ser aplicada en la actualidad por otros trabajadores del sector salud que laboren en instituciones médicas y puede extenderse a varios municipios o provincias del país, de ahí su gran significación práctica. 58 La novedad científica se manifiesta en que se integran en un manual los elementos teóricos fundamentales acerca de la aparición del síndrome de Disfunción de la Articulación Temporomandibular, con los procedimientos para prevenir dicha afección y que están al alcance de los médicos de la atención primaria de salud que son los primeros en atender estos pacientes cuando sienten algún malestar. En el se recogen aspectos esenciales del tema que han sido expuestos por diferentes autores en la literatura especializada, propiciando un enriquecimiento teórico del tema abordado, con un alto nivel de actualización. Los métodos empleados en el desarrollo de este trabajo estuvieron determinados por el objetivo general y las tareas de investigación previstas. Capítulo II. Marco Teórico Síndrome de Disfunción de la Articulación Temporomandibular (SDATM) En 1918 Prentis y Suma, empezaron a relacionar los efectos de la falta de dientes, con sobrecargas y atrofias de las estructuras de la articulación. En 1920 Monson y Wight, aplicaron este concepto a la sordera, refiriendo que si se restablecieran las normales relaciones entre los maxilares, esta mejoraba 33 . Pero no fue hasta 1934 que estos conceptos adquirieron la debida atención de médicos y estomatólogos, a partir de un artículo del Dr. James Costen, otorrinolaringólogo, que basándose en 11 casos, sugirió por primera vez que las alteraciones del estado dentario eran responsables de diversos síntomas del oído 33, 34. A finales de los años 30 y durante la década de los 40, se aplicaban dispositivos de elevación de mordida, que el mismo Costen había sugerido y desarrollado por 59 primera vez y entre las décadas de los años cuarenta y cincuenta, se empezaron a examinar con mayor detenimiento las interferencias oclusales como el principal factor etiológico de los trastornos temporomandibulares 34. En 1955 Schwartz informó que era capaz de delinear a partir de pacientes con supuesto síndrome de articulación, un grupo más definitivo de individuos cuyos problemas estaban caracterizados por movimientos mandibulares dolorosos y limitados, debido en su opinión al espasmo de la musculatura masticatoria y aplicó el término de síndrome de disfunción dolorosa de la ATM a estos trastornos. Los estudios de este autor produjeron la primera desviación principal del estrecho concepto mecánico de una etiología oclusal, hacia una implicación más amplia del sistema estomatognático completo, así como hacia las características psicológicas del paciente 35. La oclusión y posteriormente el estrés emocional, se aceptaron como los principales factores etiológicos durante los años 60 y principios de los 70. Más avanzada esta última década, llegó nueva información relativa a las estructuras intracapsulares como responsables también de los trastornos dolorosos a este nivel 36. A partir del término síndrome de Costen, esta entidad fue recibiendo distintos nombres como trastornos cráneomandibulares, trastornos temporomandibulares y el síndrome de disfunción cráneomandibular 33. En la actualidad se hace innegable el estudio de los trastornos de la ATM, ya que a lo largo del tiempo, ha resultado controvertido el tema de su denominación, etiología, diagnóstico y tratamiento. De vital importancia resulta la puesta en marcha de programas de intervención, encaminados a minimizar la presencia de factores de riesgos relacionados con el 60 síndrome de Disfunción de la ATM que es la causa más común de dolor facial después del dolor dental. Aproximadamente el 70 % de la población general tiene al menos un signo clínico de esta disfunción, entre estos podemos mencionar: ruidos, dolores crónicos de origen desconocido, limitación en la apertura bucal, inflamación facial o espasmos musculares, dolor de oído, desviación mandibular, dificultad para hablar, entre otros 37 - 39. La ATM posee unas características anatómicas y funcionales especializadas, se encuentra localizada por delante del oído y está conformada por un conjunto de estructuras anatómicas, el hueso temporal en la base del cráneo, el menisco o disco articular y el cóndilo del hueso de la mandíbula; está íntimamente relacionada con la oclusión dentaria y con el sistema neuromuscular (músculos masticatorios) (Figura 1 – Anexo 9). Es una articulación sinovial con características especiales que le permiten realizar los complejos movimientos asociados con la masticación 37 - 40 . Los problemas de la ATM se clasifican en 2 grandes grupos según su localización anatómica, aquellas que afectan las estructuras internas o intracapsulares y las que afectan las estructuras externas o extracapsulares. Las alteraciones intracapsulares producen cambios estructurales, acompañados generalmente por dolor, entre estas podemos mencionar alteraciones en el crecimiento y desarrollo facial, enfermedades degenerativas, traumatismos y disfunciones articulares propiamente dichas. Las extracapsulares se asocian generalmente a problemas de oclusión y disfunción masticatoria 37, 39, 40. Anatomía Las articulaciones son elementos mediante los cuales se unen entre sí las diferentes piezas del esqueleto, se clasifican en tres grupos: articulaciones inmóviles 61 (sinartrosis), semimóviles (anfiartrosis) y móviles (diartrosis) en las cuales hay cavidad articular, como la articulación temporomandibular (ATM). Estas son el punto más frecuente de inflamaciones. El tejido cartilaginoso que recubre las superficies articulares es hialino, variando su espesor entre 2 y 4 mm dependiendo de la carga que reciben. El cartílago articular carece de inervación excepto las capas más profundas próximas al hueso donde también hay vasos sanguíneos y linfáticos La articulación temporomandibular 41 . ha sido tema de considerable interés e investigación científica durante muchos años. Es una de las estructuras faciales más complejas, que produce en sus varios estados patológicos, muchas afecciones 42, 43. Cuando los dientes están en contacto, en oclusión dentaria céntrica, las dos articulaciones temporomandibulares forman la articulación de la mandíbula con el cráneo y con el esqueleto facial superior. Esta articulación es de tipo diartrosis, constituida por el cóndilo mandibular y la cavidad glenoidea del hueso temporal, es móvil y sus componentes óseos se hallan conectados por una cápsula fibrosa y lubricada por el liquido sinovial; a diferencia de las mayoría de las articulaciones no se hallan cubiertas por cartílago hialino, sino por tejido fibroso avascular que contiene una cantidad variable de células cartilaginosas 41 . Además los maxilares contienen dientes que influyen sobre el movimiento de la articulación a través de presoceptores en los ligamentos periodontales 44. El síndrome de Disfunción de la Articulación Temporomandibular (SDATM) es un desorden que involucra las dos articulaciones que unen a la mandíbula inferior con el cráneo, las cuales abren y cierran la boca, y están ubicadas directamente enfrente de cada una de las orejas 41, 42. Figura .2 - Ver Anexo 9. 62 El paciente puede tener el síndrome de Disfunción de la ATM si las articulaciones temporomandibulares están crónicamente inflamadas y adoloridas, los músculos que hacen funcionar las articulaciones temporomandibulares regularmente sufren de espasmos o el disco de amortiguamiento que debe descansar entre la ATM y el cráneo se desgasta o desplaza. Los investigadores no han podido determinar con exactitud las causas del síndrome de Disfunción de la ATM, se vinculan a algunas personas que han tenido accidentes o lesiones que involucran a su mandíbula, pero muchas otras no han tenido dichos incidentes. Algunas causas posibles para el síndrome de Disfunción de la ATM 42 incluyen: rechinar los dientes o apretar la mandíbula en respuesta al estrés, artritis de la articulación temporomandibular, historial de lesiones de la articulación, defectos óseos faciales y desalineamiento de la mordida. Los síntomas del síndrome de Disfunción de la ATM pueden originarse dentro de la articulación misma (menos común) o desde los músculos que rodean a la articulación. Investigación reciente sugiere que factores genéticos que involucran a un gen conocido como COMT (catecolamina-O-metiltransferasa) puede estar asociado con los síntomas del síndrome de ATM 43, 44. Este complejo sistema de músculos, ligamentos, discos y huesos trabajan juntos, pero cualquier interferencia que altere este normal funcionamiento puede ocasionar un desorden de la articulación mandibular. Cuando los músculos y articulaciones no funcionan adecuadamente, estos sufren un espasmo, que puede ser parte de un ciclo que provoque como resultado daños en los tejidos, dolor muscular y más contractura; por otra parte algunos casos de desórdenes temporomandibulares pueden tener causas muy claras como 63 traumatismos, artritis o estrés severo, presentándose como combinación de varios factores 40 - 43. A continuación se describen los trastornos temporomandibulares de más frecuente presentación, es decir, los musculares y articulares 45 - 48 . Trastornos funcionales musculares: Esta afección surge de la alteración del equilibrio que deben guardar los distintos músculos cráneo cérvico faciales durante la fonación, masticación y deglución. Estas funciones requieren de una sincronización de los distintos grupos musculares que de no ser así llevarán a alteraciones en el funcionamiento de músculos que se encuentran alejados de la región de origen de la entidad. Así, mediante el envío de información atribuible a propioceptores las interferencias en la oclusión afectan en un primer momento a los músculos masticatorios principales y más tarde, por un proceso de cronicidad, a las estructuras intrarticulares y a los músculos cervicales, por ser estos músculos masticatorios accesorios. Estos trastornos en la cavidad oral y maxilares se manifiestan por otalgia refleja, transmitida principalmente a través del nervio auriculotemporal, rama del nervio maxilar inferior, rama del trigémino. También ocasionan sensación de oído tapado, la que se llevaría a cabo por desequilibrios musculares que afectan al tensor del velo del paladar y al elevador del velo del paladar, encargados de la ventilación del oído medio. La aparición de acúfenos ocurre por la alteración del tensor del tímpano; el vértigo y la pérdida del equilibrio son ocasionados por disfunción de la musculatura cervical, al igual que los cambios en la posición postural, dolor de cuello y cabeza. 64 La intensidad de la mialgia está en relación directa con la función del músculo afectado. El dolor miógeno es un tipo de dolor profundo que si pasa a ser constante puede producir efectos de excitación central. La disfunción se observa en una disminución en la amplitud del movimiento mandibular, desviación de la apertura bucal, limitación en lateralidad, maloclusión aguda, dolor a la palpación y ruidos articulares palpables o audibles. Trastornos funcionales articulares: Tienen como síntoma de presentación la otalgia y demás sintomatología auditiva ya referida. La artralgia se origina en nociceptores situados en los tejidos blandos que circundan la articulación, es decir, en los ligamentos discales, los capsulares y los tejidos retrodiscales. La disfunción se manifiesta por una alteración del movimiento normal de cóndilodisco produciendo ruidos articulares; bloqueos mandibulares, limitación en la apertura bucal o en el cierre, lateralizaciones y deformaciones articulares. Las alteraciones articulares pueden ser: Alteraciones del complejo cóndilo-disco: se originan por fallo de la función de rotación normal del disco sobre el cóndilo, como consecuencia de un alargamiento de los ligamentos discales y de los tejidos retrodiscales, teniendo como factores etiológicos, los macro y micro traumatismos, la hiperactividad muscular crónica o una inestabilidad ortopédica. Los tres tipos de alteraciones que pueden presentarse son: desplazamiento discal anterior; se debe a una traslación anormal, se acompaña de un "clic" que puede notarse solo durante la apertura ("clic simple") o en la apertura y el cierre ("clic recíproco"); luxación 65 discal con reducción, debido a un mayor alargamiento ligamentario el disco se desplaza a través de todo el espacio discal dejando de articularse con el cóndilo, si se reposiciona se trata de una luxación con reducción; luxación discal sin reducción, no existe reposicionamiento discal. Incompatibilidades de las superficies articulares: se producen por roces y adherencias que inhiben la función articular, cuyo factor etiológico son los traumatismos. Existen cuatro tipos: alteraciones morfológicas; se deben a aplanamientos del cóndilo o la fosa mandibular, protuberancia ósea condílea, adelgazamiento o perforación discal; adherencias, entre las superficies articulares debido a carga estática prolongada (apretar los dientes durante el sueño) que agota la lubricación sinovial; subluxación, movimiento brusco del cóndilo hacia adelante en la fase final de la apertura bucal, se produce en una articulación normal por hipermovilidad de la misma; luxaciones espontáneas, consisten en una hiperextensión de la ATM, que da lugar a una dislocación anterior del disco, esto fija la articulación en la posición abierta, puede ocurrir durante un bostezo amplio o cuando los músculos se fatigan por el mantenimiento de la boca abierta durante un lapso extenso, como ocurre durante la realización de tratamientos odontológicos prolongados. Trastornos articulares inflamatorios: Cursan con dolor profundo continuo, acentuado por la función, por ser continuo puede producir efectos de excitación central secundarios, como dolor referido, hiperalgesia o aumento de la co-contracción protectora. Reconocen como etiología principal el micro o el macrotraumatismo. 66 Las principales enfermedades son: sinovitis o capsulitis, que es la inflamación de los tejidos sinoviales y el ligamento capsular. El diagnóstico diferencial entre ambos es mediante la artroscopía, pues la clínica es semejante. El ligamento capsular se puede palpar ejerciendo presión digital sobre el polo lateral del cóndilo, lo cual origina dolor con limitación secundaria de la apertura mandibular; retrodiscitis, es la inflamación de los tejidos retrodiscales, con dolor constante articular y limitación mandibular; artritis, no es más que inflamación de las superficies articulares y el hueso subyacente. Cuando las alteraciones óseas están en actividad, se denomina osteoartritis. Cuando se produce un remodelado óseo, la situación puede estabilizarse aún cuando la morfología ósea continúa alterada, esto se denomina osteoartrosis. Se presenta con limitación de la apertura bucal y puede palparse una crepitación articular. Factores de riesgo para el síndrome de Disfunción de la Articulación Temporomandibular: Un factor de riesgo es aquello que incrementa la probabilidad de contraer una enfermedad o condición. Es posible desarrollar el síndrome de Disfunción de la ATM con o sin los factores de riesgo listados a continuación, sin embargo, mientras más factores de riesgo coincidan, será mayor la probabilidad de desarrollar el síndrome de Disfunción de la ATM. Los factores de riesgo para el síndrome de la ATM incluyen: 2, 3, 5, 16, 18, 49 - 51 , el estrés. Algunos de los hábitos relacionados con el estrés que podrían incrementar su riesgo de síndrome de ATM incluyen: apretar y relajar habitualmente la mandíbula, rechinar sus dientes durante el día y la noche cuando está durmiendo, 67 masticar cosas constante o muy regularmente, como goma de mascar o hielo, durante períodos prolongados de tiempo. Las condiciones médicas constituyen otro factor de riesgo que de estar presente aumentan la probabilidad de aparecer la afección, ejemplo de estas pueden ser el apiñamiento dentario (mala alineación de los dientes), las deformidades mandibulares o faciales, otras condiciones artríticas como: osteoartritis y la artritis reumatoide, la sinovitis, historial de lesiones mandibulares o faciales (como fracturas o luxación de la mandíbula). La edad ya que la mayoría de las personas reportan síntomas de síndrome de la ATM entre los 30 y 50 años de edad. El sexo donde las mujeres son tres veces más propensas que los hombres a desarrollar el síndrome de la ATM y existe evidencia de que las féminas que toman terapia de reemplazo hormonal son más vulnerables a desarrollar síntomas de esta afección. Otros factores de riesgo son: las prótesis dentales desajustadas y otras condiciones médicas como el prolapso de la válvula mitral. Síntomas y signos del síndrome de Disfunción de la Articulación Temporomandibular: Una cantidad de síntomas y signos pueden sugerir el síndrome de Disfunción de la ATM, incluyendo los siguientes: dolor en la articulación temporomandibular, que se irradia a varias regiones como mejillas, mandíbula, área de los músculos temporales, hombros, zona postero lateral del cuello, oídos y región retrorbitaria, Figura 3 – Anexo 9; otros síntomas serían los sonidos o sensaciones de explosión o chasquido en la articulación temporomandibular al comer o beber algún líquido, así 68 como la sensación en la mandíbula de "atascarse" o de "cerrarse" brevemente al abrir o cerrar la boca o mientras está masticando; también la dificultad para abrir la boca completamente; inflamación en uno o en ambos lados del rostro 2, 15, 22, 49, 52. Diagnóstico del síndrome de la Articulación Temporomandibular: Por lo general se diagnostica cuando el médico escucha la descripción de los síntomas y realiza un examen físico minucioso. Un examen físico cuidadoso podría ser completamente normal a pesar de los síntomas, o podría revelar: sensibilidad mandibular o muscular, espasmo muscular en el área de la ATM, sonidos y sensaciones de chasquidos, estallidos cuando abre o cierra la mandíbula, mala alineación de la mandíbula o de la mordida y dificultad para abrir completamente la boca 2, 5, 15, 20, 53, 54 . Capítulo III. Objetivos Identificar el grado de información que poseen los médicos de la familia sobre el síndrome de Disfunción Temporomandibular. Capacitar a médicos de la familia sobre los métodos preventivos del síndrome de Disfunción Temporomandibular. Diseñar un manual estomatológico sobre el síndrome Temporomandibular dedicado a los médicos de la familia. Evaluar los resultados obtenidos al finalizar la intervención. de Disfunción 69 Capítulo IV. Diseño Metodológico 4.1 Tipo de estudio realizado. Se realizó un proyecto de intervención con la finalidad de elevar el nivel de información de los médicos de la familia para que orienten adecuadamente a los pacientes y de esta forma mejorar indicadores de salud en la población portadora del síndrome de Disfunción de la Articulación Temporomandibular; en el período comprendido de septiembre – noviembre 2008. 4.2 Universo y muestra. El universo estuvo constituido por 171 médicos de la familia de los tres Policlínicos Comunitarios del municipio de Colón, provincia de Matanzas y la muestra la conformaron 35 médicos que se seleccionaron, quedando distribuidos por áreas de salud de la siguiente forma: Policlínico “Dr. Carlos J. Finlay”: Total de médicos: 17. Policlínico “Dr. Francisco Figueroa Véliz”: Total de médicos: 13. Policlínico de San José de los Ramos: Total de médicos: 5. Criterio de Inclusión: Todos los médicos que estuvieron de acuerdo con participar en la investigación. Criterio de Exclusión: Aquellos médicos que no estuvieron de acuerdo con participar en la investigación. 4.3 Métodos. 70 Para realizar la investigación, se siguieron los pasos del método científico analizando la información recogida y la indicación de las medidas preventivas o control del problema de salud, pues el ser humano es complejo y de ahí la necesidad de un enfoque integral. El autor emplea como método general, el método filosófico general dialéctico materialista, que permite concebir la lógica del proceder investigativo, la selección de métodos y técnicas para abordar el objeto de estudio, en su desarrollo, en su historicismo, en su carácter sistémico, en su objetividad y permite revelar las relaciones internas en la multidimensionalidad del fenómeno estudiado. En las investigaciones de las ciencias de la salud desempeñan un papel fundamental los métodos, considerando necesarios los siguientes: Métodos Empíricos. Partiendo de la observación para iniciar la investigación y que estuvo presente todo el tiempo, acompañada de métodos, procedimientos y técnicas de recolección de datos, que permitieron la obtención y elaboración del mismo, logrando el conocimiento de los hechos fundamentales que caracterizan a los fenómenos; se utilizaron dichos métodos para realizar la confección y aplicación de un modelo de recolección de datos, que permitieron obtener directamente de los encuestados todos los elementos necesarios para evaluar su nivel de conocimientos sobre el síndrome de Disfunción de la Articulación Temporomandibular y otros elementos relacionados con la prevención. Métodos Teóricos. Estos permitieron profundizar en el conocimiento del fenómeno, posibilitando la interpretación conceptual de los datos empíricos encontrados: El histórico – lógico, se parte de una revisión exhaustiva de toda la evolución en el tiempo que han tenido los estudios sobre el síndrome de Disfunción de la 71 Articulación Temporomandibular y las vías o métodos de prevenir la presencia de los factores de riesgo relacionados con su aparición, proponiendo una estrategia de intervención estomatológica en los médicos de la familia. Inductivo – deductivo, se infiere a que si se eliminan o minimizan los factores de riesgos que deben estar presentes en cada individuo para la aparición del síndrome de Disfunción de la Articulación Temporomandibular, disminuirá la presencia de la misma. Con una estrategia de intervención basada en las ventajas que brindan las técnicas afectivo-participativas en estomatología se confeccionó y aplicó un programa de capacitación dirigido a los médicos de la familia, donde además se recogieron temas fundamentales de la prevención de dichos trastornos y se brindó herramientas útiles para que el personal que trata a pacientes con dicho trastorno contribuya a prevenir esta afección estomatológica. Modelación y el enfoque sistémico, permitió analizar como se va a mejorar en la prevención del síndrome de Disfunción de la Articulación Temporomandibular en los pacientes con dicha afección sobre la base de la informatización para la gestión del conocimiento a nivel de nuestro sistema de salud. En la modelación se presenta un eslabón intermedio entre el sujeto (prevención de los trastornos de la articulación temporomandibular en pacientes adultos) y objeto (gestión del conocimiento del médico de la familia), que es el modelo que revela la unidad entre lo objetivo y lo subjetivo. El modelo sería el manual con elementos teóricos sobre el tema relacionado con el síndrome de Disfunción de la Articulación Temporomandibular, en el cual quedaron establecidas las relaciones de dependencia de los 72 componentes entre sí, relaciones que se convierten en leyes del movimiento del objeto. El método dialéctico, método general y materialista constituye la vía científica más certera para la búsqueda de conocimientos y la dirección de la acción, ya que permite penetrar en la esencia de los fenómenos y determinar las vías de su desarrollo. Presentar evidencias concretas del mundo material o sus representaciones es importante, así como servir de guía o formación de conceptos, leyes, que permiten la extrapolación de resultados obtenidos hasta lo posible y derivar generalidades, ayudar a establecer el ciclo de ascensión de lo abstracto a lo concreto. La respuesta para la investigación científica esencial, como cualquier otro proceso consciente, sólo es posible a través del enfoque dialéctico y es allí donde el resto de los métodos teóricos tiene sus limitaciones. 4.4 Selección de las variables Para dar respuesta a los objetivos se estudiaron las siguientes variables: VARIABLE TIPO ESCALA DE CALIFICACIÓN DESCRIPCIÓN INDICADOR Según evaluación del instrumento de recoger la información (Ver anexo 4, 4A y 5) Se expresan en frecuencias absolutas y relativas Respuestas Excelentes Conocimiento acerca de la anatomía de la ATM Cualitativa ordinal Respuestas Buenas Respuestas Regulares Respuestas Incorrectas 73 Conocimiento acerca de los factores de riesgo presentes en el síndrome de Disfunción de la ATM Conocimiento acerca de los aspectos clínicos presentes en el síndrome de Disfunción de la ATM Respuestas Excelentes Cualitativa ordinal Respuestas Buenas Respuestas Regulares Según evaluación del instrumento de recoger la información (Ver anexo 4, 4A y 5) Se expresan en frecuencias absolutas y relativas Según evaluación del instrumento de recoger la información (Ver anexo 4, 4A y 5) Se expresan en frecuencias absolutas y relativas Según evaluación del instrumento de recoger la información (Ver anexo 4, 4A y 5) Se expresan en frecuencias absolutas y relativas Según evaluación del instrumento de recoger la información (Ver anexo 4, 4A y 5) Se expresan en frecuencias absolutas y relativas Respuestas Incorrectas Respuestas Excelentes Cualitativa ordinal Respuestas Buenas Respuestas Regulares Respuestas Incorrectas Respuestas Excelentes Conocimientos sobre las medidas de prevención del síndrome de Disfunción de la ATM Conocimiento acerca del tratamiento del síndrome de Disfunción de la ATM Cualitativa ordinal Respuestas Buenas Respuestas Regulares Respuestas Incorrectas Respuestas Excelentes Cualitativa ordinal Respuestas Buenas Respuestas Regulares Respuestas Incorrectas 74 Excelente Nivel de capacitación de los médicos de la familia. Cualitativa ordinal Buena Regular Según evaluación de la capacitación (Ver anexo 6) Se expresan en frecuencias absolutas y relativas Según opinión referida en el instrumento de recogida de la información (Ver anexo 4A) Se expresan en frecuencias absolutas y relativas Mala Opinión sobre la utilidad de la intervención según los médicos de la familia. Cualitativa nominal dicotómica Positiva Negativa Corto Plazo: - Participación de los médicos de la familia en las actividades de capacitación. Mediano Plazo: Evaluación de la intervención Cualitativa ordinal -Desarrollo de actividades de promoción de salud de los médicos de la familia. Según evaluación en cada etapa. Se expresan en frecuencias absolutas y relativas Largo Plazo -Cambios favorables producidos en la salud de los pacientes. En la primera etapa del trabajo se realizó el diagnóstico inicial a los médicos de la familia sobre los conocimientos del síndrome de Disfunción Temporomandibular, después se aplicó la estrategia de intervención en la población estudiada Anexo 1) y en la segunda etapa se evaluaron los resultados. (Ver 75 Se tuvo en cuenta para la aplicación del programa de capacitación a los médicos de la familia (Ver Capitulo VI: Estrategia de intervención) el criterio de expertos (Ver Anexo 2), los cuales también dieron su valoración acerca del material entregado, titulado “Manual estomatológico sobre el síndrome de Disfunción de la Articulación Temporomandibular” (Ver Anexo 3), que contiene capítulos como: aspectos generales de la articulación temporomandibular, factores de riesgo, diagnóstico, prevención y tratamiento a utilizar por los médicos de la familia. Beneficiarios: Médicos de la familia incluidos en la intervención y sus pacientes. Los métodos de trabajo utilizados fueron: Entrevista realizada a los expertos, para su valoración acerca del programa. El comité de expertos estuvo conformado por: 2 especialistas de segundo grado en Anatomía Patológica del Hospital Provincial “Comandante Faustino Pérez Hernández “de Matanzas. 2 Máster en Urgencias Estomatológicas. 1 Máster en Educación Médica Superior. Se utilizó un cuestionario para recoger y constatar el diagnóstico inicial y la efectividad de la capacitación realizada con el programa (Ver anexo 4 y 4A). TÉCNICAS DE INFORMACIÓN. RECOGIDA, PROCESAMIENTO Y ANÁLISIS DE LA 76 Se confeccionó una base de datos en Excel con los datos obtenidos del instrumento de recogida de la información – cuestionario – (Ver Anexo 4 y 4A). Se utilizó una PC Pentium IV con Windows Xp y el paquete estadístico SPSS para Windows versión 11.5. El procesamiento de textos se realizó en Word y las tablas con doble entrada para facilitar su comprensión en Excel. La tesis se divide en capítulos, donde se tratan los fundamentos teóricos relacionados con la epidemiología, fisiopatología, diagnóstico y prevención del síndrome de Disfunción de la Articulación Temporomandibular en pacientes adultos, que sostienen la nueva estrategia propuesta por el maestrante para prevenir la aparición de esta afección en estas edades de la vida, a continuación se exponen los objetivos. En otro capítulo se describen los aspectos del diseño metodológico, para el seguimiento de la investigación clínica. Continúa con otro capítulo, donde se presenta el resultado del diagnóstico - investigativo desarrollado y la propuesta de la estrategia de intervención, con el diseño de un programa de capacitación para médicos de la familia que laboran en los tres Policlínicos Comunitarios del municipio de Colón, provincia de Matanzas, a través de la aplicación de un folleto titulado “Manual Estomatológico sobre el síndrome de Disfunción de la Articulación Temporomandibular” (capítulo siguiente). Se llega a conclusiones y se ofrecen recomendaciones, mostrándose la bibliografía revisada y exponiéndose los anexos. 4.5 PROCEDIMIENTOS. Para la ejecución del estudio se realizaron coordinaciones con el personal administrativo de los Policlínicos Docentes Comunitarios seleccionados, lo cual 77 permitió la recogida de la información necesaria para el cumplimiento de los objetivos propuestos. DESCRIPCIÓN DE LA ESTRATEGIA En una etapa inicial (contó de 3 encuentros) se realizó la técnica del grupo focal, con los médicos de la familia de los tres policlínicos, de forma independiente con el objetivo de analizar la disposición de este personal a asumir actitudes más consecuentes relacionadas con la prevención del síndrome de Disfunción de la Articulación Temporomandibular. Posteriormente a través de una Matriz DAFO, se identificaron las Debilidades, Fortalezas, Amenazas y Oportunidades, para poder afrontar y solucionar problemas. Se procedió a aplicar el cuestionario (Ver Anexo 4) a los médicos de la familia de los tres policlínicos seleccionados para participar en el proyecto, con el objetivo de identificar los problemas del conocimiento de estos profesionales sobre el tema a intervenir. En la etapa de la Intervención (contó de 6 encuentros) se establece una estrecha relación entre el especialista en cirugía Máxilo Facial con los médicos de la familia, explicándoles que con anterioridad se realizó una investigación donde se identificaron los problemas de esta población y se estableció la necesidad de realizar una estrategia de intervención. Posteriormente se desarrolló la capacitación de los médicos, con la entrega del manual estomatológico sobre el síndrome de Disfunción de la Articulación Temporomandibular que contiene capítulos como: aspectos generales de la articulación temporomandibular, factores de riesgo, diagnóstico, prevención y tratamiento. Se utilizaron técnicas participativas, para motivar a los médicos en la 78 necesidad de resolver los problemas y convertirse en promotores de salud bucal. (Ver Capítulo VI: Estrategia de intervención – Técnicas participativas 1, 2 y 3) El especialista en cirugía Máxilo Facial (el autor) y los alumnos de cuarto año de la carrera de estomatología realizaron una demostración de cómo se deben desarrollar las actividades de promoción de salud bucal en los pacientes para la prevención de esta afección, con la ejecución de técnicas participativas publicadas en el libro de técnicas afectivo participativas de autores cubanos, del Centro de Investigaciones en Educación “Graciela Bustillos”. En la etapa final se evaluaron los conocimientos adquiridos por médicos de la familia a través del cuestionario (Ver Anexo 4 A) donde se agrega una pregunta final para evaluar la aceptación del proyecto y el personal estomatológico pudo constatar como se desarrollaban las actividades de promoción por parte de los médicos con los pacientes que ellos atienden en su comunidad. Evaluación: Se realizó a través de todo el proceso de intervención, con la participación del total de los médicos de la familia, personal estomatológico y pacientes; mediante la observación y la realización de las actividades con médicos y pacientes. Los resultados se evaluaron con el cumplimiento de los objetivos propuestos, criterios de los expertos y con la opinión de los médicos a través del cuestionario. (Ver Anexo 4 A) La evaluación del proyecto se efectuó a través de las actividades realizadas, total de médicos que se incorporaron a la intervención, total de médicos que se convirtieron en promotores de salud bucal, así como del criterio de los beneficiarios (los médicos 79 de la familia incorporados al proyecto), con la evaluación Excelente, Buena, Regular, Malo. Excelente: Si el 90 % de los médicos se incorporaron al proyecto. Si el 80 % de los médicos obtuvieron de 90-100 puntos. Si el 70 % de los médicos pudieron reproducir de forma correcta los mensajes de promoción a los pacientes atendidos. Buena: Si el 90 % de los médicos se incorporaron al proyecto. Si el 70 % de los médicos obtuvieron de 90-100 puntos. Si el 70 % de los médicos pudieron reproducir de forma correcta los mensajes de promoción a los pacientes atendidos. Regular: Si el 90 % de los médicos se incorporaron al proyecto. Si el 60 % de los médicos obtuvieron de 90-100 puntos. Si el 60 % de los médicos pudieron reproducir de forma correcta los mensajes de promoción a los pacientes atendidos. Mala: Si el 90 % de los médicos se incorporaron al proyecto. Si el 50 % de los médicos obtuvieron de 90-100 puntos. Si el por ciento de los médicos que pudieron reproducir de forma correcta los mensajes de promoción a los pacientes atendidos fue menor del 60 %. 4.6 Métodos Estadísticos. Cumplieron una función relevante, ya que contribuyeron a realizar una descripción para caracterizar grupos de elementos, sin generalizar los resultados, determinando la población a investigar. A través de una base de datos se determinó el nivel de conocimiento de los encuestados en el tema de investigación. Se aplicó un cuestionario y se empleó una 80 escala cualitativa para evaluar la capacitación de los médicos de la familia después de finalizada la intervención (Ver Anexo 6). Los resultados de esta investigación se presentaron en tablas estadísticas, para ello se empleó una computadora Pentium IV. Los textos se procesaron con Word XP y las tablas se realizaron con Excel XP. Posteriormente los datos se procesaron en el programa SPSS V.10, mediante el cual se obtuvieron las diferencias estadísticas significativas existentes en las diferentes variables estudiadas y se utilizó la prueba de chi - cuadrado (x2) para homogeneidad con un nivel de significación de α = 0,05 y α = 0,01. 4.7 ETICA. La participación de los médicos de la familia en la investigación se constató con el llenado del consentimiento informado (Ver Anexo 7), con la explicación de que con el estudio no serían publicados detalles personales que perjudicarían su autovaloración. Para la realización de la investigación se han tenido en cuenta el cumplimiento de los principios de la bioética, siempre cuidando la integridad de los participantes durante la realización de la misma, sin que mediara ningún prejuicio de raza, sexo, ni extracción social. 81 Capítulo V. Resultados y Discusión Tabla 1. Distribución de encuestados según sus conocimientos acerca de la anatomía de la ATM. Colón. 2008. Conocimientos acerca de la anatomía de la ATM (elementos anatómicos) Encuestados Encuestados antes después No. % No. % Respuestas Excelentes 0 0.0 31 88,6 Respuestas Buenas 1 2,9 4 11,4 Respuestas Regulares 13 37,1 0 0,0 Respuestas Incorrectas 21 60,0 0 0,0 TOTAL 35 100 35 100 2 X = 66,8 GL =3 p < 0,01 En la Tabla 1 (Ver Gráfico 1 – Anexo 10) se observó que antes de la intervención solo el 2,9 por ciento de los encuestados conocían o recordaban algunos elementos anatómicos de la articulación temporomandibular y después de la misma el 88,6 por ciento fue capaz de mencionar las respuestas correctas desde el punto de vista anatómico. El autor consideró que esto se debe al recordatorio en general de las características anatómicas dadas en el momento de la intervención, conocimiento que habían dado en algún momento de sus estudios de pre grado pero no habían vuelto a estudiar. Los resultados fueron altamente significativos. 82 Conocer la anatomía de la articulación temporomandibular es importante, ya que permite explicar la aparición de algunos síntomas y signos presentes en el síndrome de disfunción pues los mismos se sustentan sobre una base anátomo fisiológica. Ulloa 55 - 59 en su trabajo plantea que el dolor y la disfunción de la articulación temporomandibular son problemas clínicos comunes e importantes; donde el propósito de su artículo fue revisar la anatomía de la ATM y revisar los méritos de cada técnica imagenológica (radiología y tomografía convencional, tomografía computarizada, artrografía y resonancia magnética) especialmente en la valoración de las alteraciones internas, el desorden más común de la articulación. Con los avances en la tecnología de las imágenes diagnósticas, los radiólogos han hecho aportes importantes al entendimiento de las enfermedades de la ATM. Son varios los autores que publican lo importante de conocer la anatomía de la articulación temporomandibular (ATM) para poder diagnosticar y tratar afecciones que se presentan a nivel cráneo mandibular 56 – 59. 83 Tabla 2. Distribución de encuestados según sus conocimientos acerca de los factores de riesgo presentes en el síndrome de Disfunción de la ATM. Colón. 2008. Conocimientos acerca de los factores de riesgo presentes en el síndrome de Disfunción de la ATM Encuestados Encuestados antes después No. % No. % Respuestas Excelentes 1 2,9 33 94,3 Respuestas Buenas 8 22,9 2 5,7 Respuestas Regulares 13 37,1 0 0,0 Respuestas Incorrectas 13 37,1 0 0,0 TOTAL 35 100 35 100 X2 = 59,7 GL =3 p < 0,01 En la Tabla 2 (Ver Gráfico 2 – Anexo 10) encuestados acerca de los se reflejó el conocimiento de los factores de riesgo presentes en el síndrome de Disfunción de la ATM, antes de la intervención solo el 2,9 por ciento reflejó respuestas excelentes y el 22,9 por ciento respuestas calificadas como buenas y al finalizar la misma el 100 por ciento ya identificaba los factores de riesgo de esta afección con respuestas satisfactorias (excelentes y buenas) en la etapa de evaluación. Los resultados fueron altamente significativos. Se consideró que el conocimiento por parte del personal médico de las implicaciones que puede tener en la salud bucal la morbilidad por el síndrome de 84 Disfunción de la ATM, permite realizar una labor preventiva de incalculable valor en pacientes portadores de factores de riesgo o de la afección propiamente dicha. Se sabe que los factores de riesgo son modificables o no modificables, pero el hecho de conocer los modificables y actuar sobre ellos ya disminuye en un buen por ciento la incidencia de esta enfermedad. Amar 60 al analizar los factores de riesgo plantea que la etiología es multifactorial, es decir, son varios los factores que intervienen en la génesis de esta perturbación funcional del sistema estomatognático y que por si solos no son capaces de desencadenar una disfunción, mientras que asociados pueden llegar a sobrepasar la capacidad homeostática del organismo. Es por esto que se prefiere hablar de factores de riesgo, los que se han clasificado en 3 categorías: los factores predisponentes, que aumentan el riesgo de sufrir un trastorno temporomandibular, es decir, establecen un terreno adecuado para el padecimiento de un estado disfuncional. Son ejemplos: un deslizamiento en céntrica lateral mayor a 0,5 mm., presencia de interferencias en el lado de balance, discrepancia estructural entre los componentes del sistema, entre otros; los factores desencadenantes o precipitantes, que desencadenan el comienzo de un trastorno temporomandibular, es decir, son los que marcan el inicio de un cuadro de disfunción y los factores perpetuantes son aquellos que hacen que la enfermedad se prolongue en el tiempo, es decir, impiden la curación y favorecen el avance de un trastorno temporomandibular. 85 Tabla 3. Distribución de encuestados según sus conocimientos acerca de los aspectos clínicos presentes en el síndrome de Disfunción Temporomandibular. Colón. 2008. Conocimientos acerca de los aspectos clínicos del síndrome de Disfunción Temporomandibular. Encuestados Encuestados antes después No. % No. % Respuestas Excelentes 6 17,1 34 97,1 Respuestas Buenas 9 25,8 1 2,9 Respuestas Regulares 6 17,1 0 0,0 Respuestas Incorrectas 14 40,0 0 0,0 TOTAL 35 100 35 100 (signos y síntomas) X2 = 46,0 GL =3 p < 0,01 Al analizar la Tabla 3 (Ver Gráfico 3 – Anexo 10) la cual recoge el conocimiento acerca de los aspectos clínicos presentes en el síndrome de Disfunción de la ATM, se pudo observar que antes de la intervención el 17,1 por ciento y el 25,8 porciento solo respondieron excelentemente y bien respectivamente y después de finalizar la misma el 97,1 por ciento fue capaz de identificar los mismos. Al aplicar el método estadístico de chi – cuadrado se comprobó que los resultados fueron altamente significativos. Este acápite es de gran importancia para el profesional de la salud, ya que de conocer los síntomas y signos de una enfermedad, se enfoca en las formas de presentación de la misma, mejorando así el pensamiento médico a la hora de su 86 trabajo asistencial. La experiencia clínica demuestra que rara vez el paciente refiere dolor en la articulación temporomandibular, sino que lo manifiesta en estructuras cercanas. Soto et al 61 plantean en su trabajo la evidencia de signos y síntomas de los trastornos articulares que se pueden asociar con determinadas maloclusiones morfológicas y funcionales en los pacientes en desarrollo (problemas de maloclusión, como las interferencias oclusales, las mordidas abiertas anteriores, las mordidas cruzadas anteriores y posteriores), los trastornos sagitales y transversales del tercio medio y del tercio inferior de la cara, que corresponde a las clases II y III de la clasificación de Angle, confirman la etiología multifactorial del síndrome de Disfunción de la ATM, según lo corroboran algunos investigadores. También se han correlacionado los signos y síntomas con otros trastornos de la relación oclusal de los dientes superiores e inferiores, sobre todo con las sobremordidas vertical y horizontal, al igual que las mordidas abiertas y profundas. Los signos y síntomas clínicos moderados son los más comunes. Los más frecuentes son chasquidos y ruidos articulares, sensibilidad a la palpación lateral y posterior de la ATM, sensibilidad de los músculos masticadores al palparlos, limitación de los movimientos mandibulares, el rechinar nocturno y el apretar exagerado e involuntario de los dientes, cefaleas, el desgaste dental (atrición no funcional), las interferencias en posición céntrica, el dolor periodontal y la dificultad durante la masticación; pero son menos comunes aunque más representativos el dolor facial difuso, la otalgia, el tinnitus y la hipermovilidad mandibular 61, 62. 87 Elgueta C, et al. 63 en su tesis de grado demuestran que no existe relación estadística entre la presencia o ausencia de signos y síntomas con el sexo, en tanto se encontró que para las variables de reumatismo, respiración bucal, onicofagia, bruxismo, falta de unidades dentarias, uso de prótesis y desviación en apertura o cierre existe asociación significativa con la edad. Tabla 4. Distribución de encuestados según sus conocimientos acerca de los aspectos preventivos del síndrome de Disfunción de la ATM. Colón. 2008. Encuestados Encuestados Conocimientos acerca de los aspectos preventivos del síndrome de Disfunción de la ATM Antes Después No. % No. % Respuestas Excelentes 0 0,0 34 97,1 Respuestas Buenas 3 8,6 1 2,9 Respuestas Regulares 7 20,0 0 0,0 Respuestas Incorrectas 25 71,4 0 0,0 TOTAL 35 100 35 100 X2 = 67,0 GL =3 p < 0,01 Al abordar el conocimiento acerca de los aspectos preventivos (factores de riesgo) del síndrome de Disfunción de la ATM y llevados sus resultados a la Tabla 4 (Ver Gráfico 4 – Anexo 10) se reflejó que antes de la intervención el 71,4 por ciento de los encuestados desconocían los aspectos preventivos del síndrome de Disfunción 88 de la ATM que pueden ser modificados al instaurar estilos de vida favorables. Al finalizar la misma el 97,1 por ciento pudo identificar de forma correcta los factores de riesgo que pueden ser modificados al promover estilos de vida sanos en sus pacientes. Los resultados fueron altamente significativos. El autor considera que las personas encargadas de enseñar hábitos de higiene general y bucal a los pacientes deben comprender la relación entre la instauración de un estilo de vida saludable y la prevención de factores de riesgo lo cual evitaría la aparición del síndrome de Disfunción de la ATM. Es por esto que pueden dirigirse las acciones de educación para la salud en los médicos de la familia en una dirección que involucre un proceso educativo con fundamento científico y repercusión social. En la literatura revisada no se encontró experiencia en este campo de la prevención específicamente para el síndrome de Disfunción Temporomandibular, sí de autores que trabajan en aspectos específicos como el bruxismo, con férulas de descarga (obturador nasal transicional) 64. 89 Tabla 5. Distribución de encuestados según sus conocimientos acerca del tratamiento del síndrome de Disfunción de la ATM. Colón. 2008. Conocimientos acerca del tratamiento del síndrome de Disfunción de la ATM Encuestados Encuestados Antes Después No. % No. % Respuestas Excelentes 7 20,0 35 100 Respuestas Buenas 11 31,4 0 0,0 Respuestas Regulares 14 40,0 0 0,0 Respuestas Incorrectas 3 8,6 0 0,0 TOTAL 35 100 35 100 2 X = 46,7 GL =3 p < 0,01 La Tabla 5 (Ver Gráfico 5 – Anexo 10) mostró los conocimientos de los encuestados sobre el tratamiento del síndrome de Disfunción de la ATM, donde se observó un 20 porciento con respuestas excelentes y el 31,4 por ciento respuestas buenas; ya después de la intervención el 100 por ciento de los encuestados tienen conocimientos acerca de las medidas terapéuticas a aplicar a los pacientes que padecen esta enfermedad. Se demostró estadísticamente que los resultados fueron altamente significativos. Esto se explica ya que durante el desarrollo de su carrera como médicos adquieren la habilidad de abordar con medidas terapéuticas (tratamiento sintomático) de forma general las afecciones que cursan con dolor, inflamación, entre otros. 90 Martín 65 en su investigación plantea la experiencia en el trabajo de cinco años con medicina tradicional para el tratamiento del síndrome de Disfunción de la ATM, sin menospreciar la efectividad de los tratamiento convencionales, que no siempre pueden ser indicados, pues los pacientes pueden presentar otras afecciones, como hipertensión arterial, alergia medicamentosa, trastornos gastrointestinales, las cuales contraindican la utilización de los mismos. Es aquí donde adquiere más valor el uso de otros tipos de tratamientos, como la acupuntura. De forma general al revisar la literatura se encontró suficiente información sobre el síndrome de Disfunción de la Articulación Temporomandibular, no así en lo referido al tema de esta investigación, donde la experiencia de llevar a los médicos de la familia la información necesaria para su trabajo asistencial en relación con esta afección ha sido insuficiente. Tabla 6. Distribución de encuestados según su opinión sobre la utilidad de la intervención. Colón. 2008. Opinión sobre la utilidad de la intervención según los médicos de la familia Encuestados No. % Positiva 35 100 Negativa 0 0,0 TOTAL 35 100 91 La Tabla 6 mostró la opinión de los encuestados acerca de la información recibida en la intervención, coincidiendo el 100 por ciento en que la aplicación de la misma contribuyó a elevar el nivel de conocimiento y mejorar su trabajo asistencial en el momento de asistir a los pacientes portadores de algún o varios factores de riesgo o afectados por el síndrome de Disfunción de la ATM. El desarrollo de este proyecto de intervención causó satisfacción entre los participantes ya que el intercambio de cada encuentro favoreció la comunicación y el desenvolvimiento entre el profesor y el alumnado, ganando en experiencias pedagógicas y fortaleciendo el conocimiento de los aspectos clínicos - preventivos del síndrome de Disfunción Temporomandibular. Tabla 7. Distribución de encuestados según resultados del nivel de capacitación antes y después de la intervención. Colón. 2008. Nivel de capacitación antes y después de la intervención. Encuestados Encuestados Antes Después No. % No. % Excelente (90-100) 3 8,0 33 95,4 Bueno (80-89) 6 18,3 2 4,6 Regular (70-79) 11 30,3 0 0,0 Malo ( Menos de 70) 15 43,4 0 0,0 35 100 35 100 TOTAL X2 = 53,0 GL =3 p < 0,01 92 Al analizar la Tabla 7 (Ver Gráfico 6 – Anexo 10) se observó que se elevó de forma significativa el nivel de capacitación de los encuestados después de finalizado el trabajo, pues un 95,4 por ciento de los encuestados alcanzaron la calificación de excelente, según la puntuación obtenida en el cuestionario y ninguno obtuvo la calificación de mal al finalizar la intervención. Esto habla a favor de la efectividad de las actividades de orientación realizadas por todo el personal involucrado en la intervención, pues se logró combinar aspectos relevantes de la salud bucal, proyectados sobre una base pedagógica con el interés de prevenir enfermedades como el síndrome de Disfunción de la ATM, que tiene una alta prevalencia en la población adulta. Con relación a los criterios o sugerencias de los médicos para mejorar la salud bucal de la población, el 100 por ciento de los encuestados plantearon la necesidad de que se generalice el programa, con la aplicación del manual estomatológico sobre el síndrome de Disfunción de la Articulación Temporomandibular a otros profesionales de la salud. Evaluación del Proyecto. Se incorporaron al proyecto el 100 por ciento de los médicos de la familia seleccionados y pertenecientes a los tres Policlínicos Docentes Comunitarios del municipio de Colón, provincia de Matanzas. El 95.4 por ciento de los participantes obtuvieron calificaciones de excelente. 93 Capítulo VI. Estrategia de Intervención FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS SEDE UNIVERSITARIA MUNICIPAL. HOSPITAL DOCENTE TERRITORIAL “DR. MARIO MUÑOZ” COLÓN – MATANZAS. Programa de capacitación para los médicos de la familia. TITULO: “Prevención del Cáncer Bucal en la Atención Primaria de la Salud” AUTORA: Dra. Yasmín Hernández González. 2008. 94 INTRODUCCION. Al revisar el programa de estudio de la especialidad en Medicina General Integral llama la atención lo poco abordado que está el tema del examen bucal y su objetivo fundamental que es la prevención del cáncer bucal. (Ver Anexo 4) El cáncer bucal constituye una enfermedad destructiva de la región de la cabeza y el cuello capaz de infiltrar e invadir los tejidos y propagarse a otras zonas por vía linfática y sanguínea, produciéndose metástasis a distancia. Constituye uno de los mayores problemas que enfrenta la humanidad, no sólo en el ámbito de la salud pública, sino también para las ciencias en general, por lo que su combate nos compete a todos.1 Las lesiones premalignas de la cavidad bucal, son definidas por la organización mundial de la salud (OMS) como un estadío anterior a la aparición del cáncer. La lesión precancerosa; tejido alterado morfológicamente en el cual el cáncer puede ocurrir con mucha probabilidad: Dentro de ellas podemos encontrar la leucoplasia y eritoplasia. El estado precanceroso es un estado generalizado asociado a un aumento significativo del riesgo de cáncer, sífilis, fibrosis submucosa bucal, liquen plano, lupus eritematoso (Seminario de Uppsala 1994). Con el estudio de los riesgos podemos contar con un instrumento mas preciso para mejorar las decisiones en cuanto a prioridades, así como actividades de promoción y prevención y vigilancia de la salud. Es importante hacer el diagnóstico de las lesiones 95 precancerosas para evitar su transformación maligna por lo que es importante identificar los factores de riesgo que puedan ocasionar las lesiones. Con el estudio de los riesgos podemos contar con un instrumento más preciso para mejorar las decisiones en cuanto a prioridades así como actividades de promoción y prevención y vigilancia de la salud bucal. 2 Entre los factores de riesgo de las lesiones malignas y premalignas de la cavidad bucal están; Biológicas: sepsis bucal, herencia; Mecánicas: uso de prótesis; De conducta: hábito de fumar, ingestión de bebidas alcohólicas. Los profesionales de salud de la atención primaria responsables del estado de salud de la población que atienden deben conocer cualquier factor, signo de alarma (lesión), por insignificante que esta sea, que pueda alterar o provocar el daño suficiente y que sea causa de la aparición un cáncer bucal en los paciente que ellos atienden, integrando así el conocimiento médico para el beneficio de los pacientes y elevando la calidad de vida de los mismos, hay que padecer esta afección para saber el valor que tiene su correcto control y manejo para aliviar o minimizar sus síntomas y signos. FUNDAMENTACIÓN Múltiples estudios revelan resultados poco alentadores sobre el conocimiento que se tiene sobre esta afección, es el caso de Alemán, et al. 8; Grau, et al. 9 quienes realizaron una revisión bibliográfica sobre algunas consideraciones de los trastornos temporomandibulares, con el objetivo de actualizar el material existente y ampliar los conocimientos sobre esta alteración; otro trabajo como el de Seligman, et al. 10 , 96 recoge la finalidad de dicha investigación que no era más que determinar la prevalencia de los trastornos temporomandibulares y el índice de severidad sintomatológica de estos, así como el conocimiento que presentaba la población sobre las alteraciones de la articulación temporomandibular. Basándose en estos resultados y otros no citados los cuales revelan un insuficiente conocimiento sobre los trastornos de la articulación temporomandibular en los profesionales encargados de la atención integral a la familia, se realiza este programa con el fin de facilitarles la adquisición de los conocimientos mínimos necesarios y también las herramientas con las que puedan contar para su trabajo asistencial y mejorar así la labor preventiva, diagnóstica y asistencial en los pacientes portadores o con riesgo de padecer esta afección, mejorando así su asistencia en este nivel de la atención médica. Existe una alta prevalencia del síndrome de Disfunción de la ATM e incluso incorrectamente diagnosticados y remitidos a servicios hospitalarios como Otorrinolaringología y Oftalmología, por citar algún ejemplo, que al ser visto por estos especialistas y no tener causa por su especialidad lo remiten al servicio de Máxilo Facial y es aquí donde se diagnostica el paciente y se le indica su conducta a seguir, pudiéndose evitar todo este recorrido el paciente con este programa de intervención dirigido a los médicos de la familia para elevar el conocimiento sobre la enfermedad y que estos actúen sobre los factores de riesgo que puedan ser modificados y que se relacionan con la aparición de dicha disfunción articular, y que a través de su labor educativa puedan revertir conductas incorrectas en estilos de vida sanos. El programa de capitación para el médico de la familia brinda una fundamentación teórica y práctica acerca de los conocimientos que debe dominar el profesional de la 97 salud, para trasmitírselo a sus pacientes, con la utilización de herramientas didácticas, que les permiten llevar mensajes de salud acorde a la conducta o factor de riesgo que puede ser modificado. OBJETIVO Capacitar a los médicos de la familia con la información necesaria para el diagnóstico y prevención del síndrome de Disfunción de la Articulación Temporomandibular. TEMATICAS Tema I. Aspectos generales de la articulación temporomandibular. Introducción. Epidemiología. Anatomía. Embriología. Tema II. Factores de riesgo. Tema III. Diagnóstico. Examen físico. Trastornos funcionales musculares. Trastornos funcionales articulares. Trastornos articulares inflamatorios. Inspección general de la apariencia y estado mental. El estado emocional. 98 Instrumento de medición del índice de disfunción articular. Tema IV: Prevención. ¿Cómo podemos prevenir el síndrome de Disfunción Temporomandibular? Medidas generales. Medidas específicas. Tema V. Tratamiento. Lugar: Centro Gerontológico. Colón. Profesor: Dr. Eddy Troya Borges. ESTRATEGIA DOCENTE: Se realizarán actividades con una frecuencia semanal, se les entregará un manual a cada profesional de la salud donde se encuentran las temáticas escogidas, además de herramientas que pueden utilizar los médicos en su trabajo asistencial con los pacientes, se usarán técnicas afectivo participativas para desarrollar las actividades, que inspiren la reflexión y el debate. RECURSOS: Humanos: Pacientes portadores de la enfermedad. Médicos de la familia. Interventores: Cirujano Máxilo Facial y estudiantes de cuarto año de la carrera de estomatología. 99 Materiales: Papel y medios de impresión. Microprocesador personal. Modelos de estudios. Evaluación La evaluación del proyecto se realiza teniendo en cuenta la teoría de los sistemas durante el proceso, desde el diagnóstico hasta los resultados de forma cualitativa y cuantitativa. Se aplicará el cuestionario a los médicos de la familia antes y después de la intervención, se realizará una actividad con los pacientes para evaluar la asimilación de los contenidos impartidos, si fueron favorables. Este proyecto llevará a cada médico los medios necesarios para formar en sus pacientes hábitos bucales y de vida correctos, revertiendo conductas negativas en positivas. 100 Plan de actividades. Objetivos Actividades Día 1. Coordinar con la dirección del policlínico la realización de las actividades entre médicos y personal estomatológico. 1. Reunión con todos los factores (la dirección del policlínico, equipo de trabajo de estomatología). 1er encuentro. Técnicas Recursos Entrevista Ejecutores Máxilo Facial y alumnos. Fase inicial del proyecto 2. Realizar la técnica del grupo focal, con los médicos de la familia. 3. Reunión con médicos de la familia, para en conjunto elaborar la Matriz DAFO y buscar alternativas de solución. 2. Analizar la disposición de este personal a asumir actitudes más consecuentes relacionadas con la prevención del síndrome de Disfunción de la ATM. 3. Construcción de la MATRIZ DAFO. 2do encuentro. Aplicar técnica Papelógrafo. afectiva Lápiz. participativa de Hojas. presentación. Máxilo Facial y alumnos. Técnica participativa 1 Aplicar técnica de grupo focal. 3er encuentro. Aplicar técnica Papelógrafo. de lluvia de Lápiz. ideas. Hojas. Máxilo Facial y alumnos. 101 4. Conocer el nivel de información sobre el síndrome de Disfunción Temporomandibular en el personal médico. 4. Aplicación del cuestionario 4to encuentro. Cuestionario Lápiz. (Ver Anexo 4) Hojas. Máxilo Facial. Fase de intervención. 5. Capacitar a los médicos de la familia acerca de la anatomía normal de la articulación temporomandibular . 5. Taller con todos los médicos de la familia para transmitir información acerca de la anatomía normal de la ATM. 5to encuentro 6. Instruir acerca de factores de riesgo del síndrome de Disfunción de la ATM. 6. Actividad donde se fundamenten los cambios de estilos de vidas y otros factores de riesgo modificables para prevenir el daño o lesión sobre la ATM. 6to encuentro Explicativa Manual Técnica educativo participativa 2, sobre ATM. Charla. Máxilo Facial. Presentación digital (Power Point) del tema. Explicativa Técnica participativa 2, Charla. Manual educativo sobre ATM. Presentación digital (Power Point). Máxilo Facial. 102 7. Abordar temática de como arribar al diagnóstico del síndrome de Disfunción de la ATM. 7. Actividad donde se impartan los conocimientos sobre interrogatorio, examen físico y exámenes complementarios para el diagnóstico de la entidad. 7mo encuentro Explicativa 8. Valorar la importancia de desarrollar actividades de Promoción y Educación para la Salud haciendo énfasis en la prevención de factores de riesgo de la enfermedad. 8. Realizar actividad con los pacientes donde se apliquen las medidas generales y específicas sobre la prevención del síndrome de Disfunción de la ATM. 8vo encuentro Explicativa 9. Enfocar medidas de tratamiento del síndrome de Disfunción de la ATM. 9. Realizar actividades con los médicos donde se instruyan las diferentes alternativas terapéuticas para tratar la afección. 9no encuentro Explicativa Técnica participativa 2 Charla. Técnica participativa 2 Charla. Manual educativo sobre ATM. Máxilo Facial. Presentación digital (Power Point) del tema. Manual educativo sobre ATM. Máxilo Facial. Presentación digital (Power Point) del tema. Dramatización. Técnica participativa 2 Charla. Manual educativo sobre ATM. Presentación digital (Power Point) tema. Máxilo Facial. 103 Fase final del proyecto 10. Comprobar los conocimientos adquiridos por los médicos de la familia sobre la ATM, su disfunción y la prevención de los mismos y valorar la satisfacción del proyecto. 10. Cuestionario 10mo encuentro Evaluación (Anexo 4 A) Instrumento recoger información de Máxilo la Facial. Pacientes 11. Los médicos de la familia realizarán actividad educativa sobre la prevención del síndrome de Disfunción de la ATM, con los pacientes enfermos. 11mo encuentro Explicativo ilustrativo Charla. Técnica participativa 3 Manual educativo sobre ATM. Presentación digital (Power Point) del tema. Dramatización. Médicos de la familia capacitados. 104 MATERIAL Y MÉTODO Se elaboró un programa preventivo destinado a los profesionales de salud de la atención primaria encargados de la atención a pacientes en sus comunidades y que acuden a consulta médica por ayuda ante un problema de salud, que consistió en la confección de un manual estomatológico sobre el síndrome de Disfunción de la Articulación Temporomandibular. Para este fin se realizó una revisión bibliográfica previa comprobando la gran necesidad de proveer a los médicos de la familia debido a la escasa bibliografía encontrada sobre el tema. Posteriormente se llevó a cabo una selección de los contenidos fundamentales y elementales a incluir en el manual, decidiéndose abordar: La anatomía normal de la articulación temporomandibular. Etiología y factores de riesgo del síndrome de Disfunción de la Articulación Temporomandibular. Diagnóstico temprano del síndrome de Disfunción de la Articulación Temporomandibular. Medidas preventivas. Medidas terapéuticas. Herramientas para conocer el grado de disfunción. 105 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS. 1. Macfarlane TV, et al. Oro-facial pain in the community: Prevalence and associated impact. Comm Dent Oral Epidemiol 2004;30(1):52-60. 2. Medeiros JS de, Vieira GF, Nishimura PY. Laser application effects on the bite strength of the masseter muscle, as an orofacial pain treatment. 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Clínica Estomatológica Docente de Especialidad “III Congreso del PCC”. 9. Grau León I.; et al. Algunas consideraciones sobre los trastornos temporomandibulares. Rev Cubana Estomatol 2005; 42(3). 10. Seligman DA; Pulliger AG. Analysis of occlusal variables, dental attrition, and age for distinguiship healthy control from female patients whit intracapsular temporomandibular disorders. J Prosthet Dent 2000; 83(1): 76-82. Grupo Focal En la actividad se encontraban presentes los médicos de la familia, esta se realizó de forma independiente en los tres Policlínicos Comunitarios del municipio de Colón. Además participaron algunas enfermeras, la dirección del centro, conjuntamente con el autor del trabajo. La mayoría de los médicos presentes fueron de la opinión que si bien dentro del programa de su carrera ellos reciben un tópico importante relacionado con la salud bucal, no se aborda con profundidad lo relacionado específicamente con el síndrome de Disfunción de la Articulación Temporomandibular, por lo que no poseen conocimientos suficientes como para explicar y aplicar las medidas preventivas de forma correcta en pacientes con molestias con dicha afección. Tampoco conocen los factores de riesgo relacionados con la aparición del síndrome en los enfermos. MATRIZ DAFO. 107 CONTEXTUALIZACIÓN DE LA INTERVENCIÓN Escenario: En la ciudad de Colón, provincia Matanzas, encontramos un total de 3 Policlínicos Docentes Comunitarios los cuales atienden a una población total de 71 696 habitantes. La intervención fue realizada en los 3 policlínicos del municipio en el período comprendido de septiembre a noviembre del 2008, participando en la misma 35 médicos de la familia. La muestra estuvo constituida por un total de 35 médicos de la familia de los 3 policlínicos comunitarios, escogidos para desarrollar la intervención. El municipio de Colón cuenta con tres policlínicos comunitarios y tres clínicas estomatológicas. El policlínico “Dr. Carlos J. Finlay” que es una institución integral presenta su clínica de estomatología en el segundo piso y atiende la población de los consejos populares: Colón Este, Banagüises, Guareiras, Planta Libertad y Agüica. El policlínico “Dr. Francisco Figueroa Véliz” cuenta con la clínica estomatológica “27 de Noviembre” y atiende la población de los consejos populares Colón Sur, Colón Oeste, Sergio González y René Fraga. El policlínico de San José que cuenta con un servicio de estomatología y atiende la población de los consejos populares San José y CAI Méjico. Las características demográficas de la zona muestran por un lado, una población donde el reglón económico principal es la producción agrícola, el sector urbano muestra como línea general casas en buen estado, calles asfaltadas, sin presencia de ninguna fábrica que constituya un factor contaminante. Las áreas rurales están 108 representadas por tres CAI azucareros el “René Fraga Moreno”, el “Sergio González” y el “Central Méjico”, en los cuales se ha luchado por una buena salud ambiental y sanidad del lugar. Otros poblados como Banagüises, Guareiras, Planta Libertad y Agüica, mantienen iguales características organizativas y ambientales. Características de la Población. Dentro de la población se encuentran los médicos de la familia, con la responsabilidad de llevar a sus pacientes todos los conocimientos necesarios sobre salud, con tal de mantener buenos estilos de vida, pero además motivados por la necesidad de adquirir conocimientos sobre salud bucal que le faciliten su trabajo asistencial. Los médicos de familia a su vez se convertirán en promotores de salud bucal que transmitirán conocimientos a sus pacientes, donde las actividades lúdicas constituyen el rol fundamental, por lo que cualquier labor educativa siempre va acompañada de este tipo de actividad, siempre de forma organizada para que resulte exitosa. Problema Existe una elevada prevalencia del síndrome de Disfunción Temporomandibular en pacientes fundamentalmente de edad adulta (entre 30 y 50 años de edad) y los conocimientos sobre los factores de riesgo relacionados con esta afección, el diagnóstico, la prevención y tratamiento que presentan los médicos de la familia son limitados. 109 Misión Disminuir los niveles de incidencia del síndrome de Disfunción Temporomandibular, al incrementar las actividades de promoción, prevención y educación para la salud, previniendo los factores de riesgo relacionados con la aparición de dicha afección, al elevar el nivel de conocimientos de los médicos de la familia. Visión Favorecer la formación de promotores de salud bucal en el nivel primario de atención médica, que contribuyan a disminuir la aparición de afecciones temporomandibulares, con el desarrollo de medidas preventivas que favorezcan o actúen sobre los factores de riesgo presentes en los pacientes. Matriz DAFO En el sistema actúan las siguientes fuerzas: Fortalezas: F1: Motivación de Estomatólogos Generales Integrales (EGI), cirujanos Máxilo Faciales y estudiantes de cuarto año de la carrera de estomatología en elevar el nivel de educación para la salud de la población, así como dominio de los temas de promoción y prevención en salud bucal. F2: Motivación del personal que trabaja en el nivel de atención primaria de salud para adquirir nuevos conocimientos acerca del síndrome de Disfunción Temporomandibular y los factores que propician su aparición. 110 F3: Existencia de un medio educativo favorable que permite transmitir información de forma organizada, científica y pedagógica. F4: Fundamento científico de las actividades preventivas llevadas a cabo por profesionales de estomatología. F5: Interés de la dirección de los policlínicos comunitarios por elevar los conocimientos sobre el síndrome de Disfunción Temporomandibular de sus profesionales de la salud. Debilidades: D1: Resultan escasas las actividades de promoción dirigidas al tema motivo de intervención en la población en general. D2: Inestabilidad laboral en el personal médico que trabaja en los consultorios médicos de la familia. D3: Domino de forma general por parte de los médicos de la familia de aspectos relacionados con el síndrome de Disfunción Temporomandibular, pero insuficientes a la hora del diagnóstico, factores de riesgo, medidas preventivas y tratamiento. Oportunidades: O1: Buena comunicación con el personal que trabaja en los policlínicos comunitarios. O2: Elevado nivel instructivo de los médicos de la familia. 111 O3: Los médicos de la familia tienen conocimientos previos sobre el síndrome de Disfunción Temporomandibular en sentido general. Amenazas: A1: Subvaloración por parte de los médicos de la familia de la importancia de la percepción de riesgo en los pacientes portadores de ciertas condiciones que favorecen la aparición del síndrome de Disfunción Temporomandibular. A2: No realización de forma periódica de actividades de promoción, resumiéndose al desarrollo de actividades preventivas. A3: Bajo nivel conocimientos acerca del síndrome de Disfunción Temporomandibular por parte de los médicos de la familia. ALTERNATIVAS A SEGUIR Alternativa FODA: F1, F 2, D 1, O1,A 2 El dominio científico de las técnicas educativas adecuadas según el nivel de escolaridad de la población a intervenir así como la motivación de los profesionales de la estomatología y estudiantes de cuarto año de la carrera, por elevar el nivel de conocimientos de los médicos de la familia para convertirlos en promotores de salud, y en especial referido al síndrome de Disfunción Temporomandibular permitirá la realización de actividades de promoción en los pacientes, por parte del personal estomatológico que servirá como medio de enseñanza para los médicos de la familia a cerca de como llevar mensajes educativos a sus pacientes. Alternativa FODA: F2, F3, F5, D2 , O 2, O 3 112 La existencia de un medio favorable para realizar actividades de promoción, así como el interés de la dirección de los policlínicos comunitarios por elevar los conocimientos sobre el síndrome de Disfunción Temporomandibular de los médicos, permitirá convertir a dichos profesionales en promotores de salud, que podrán a su vez trasmitir mensajes educativos no solo a los pacientes sino a los nuevos trabajadores que se incorporen al centro de salud, o si se trasladan de centro pueden realizar actividades de promoción en su nuevo centro laboral. Alternativa FODA: F 4, O 3, D 3, O 2 , A 1 El nivel fundamento científico de las actividades de promoción y prevención que realiza el personal estomatológico, permitirá capacitar a los médicos de la familia de los policlínicos comunitarios, pues les brindarán los conocimientos teóricos y prácticos necesarios para conocer aspectos elementales sobre el síndrome de Disfunción Temporomandibular, cómo prevenir esta afección y a la vez brindará las herramientas necesarias para que lleguen los mensajes educativos a los pacientes, sentando como base la información previa que tienen los médicos de la familia sobre la prevención en sentido general. 113 TECNICA PARTICIPATIVA 1. (de presentación o animación) Título: La señal. Objetivos: Crear un clima favorable a través de la presentación y animación de los participantes. Materiales: Pequeñas hojas de papel. Desarrollo: El médico divide el grupo en dos y selecciona características o rasgos fácilmente observados en los participantes de uno de los grupos, las escribe en pequeñas hojas de papel y la entrega a la otra mitad del grupo. Explica que pasos dar a continuación. Cada participante tendrá que identificar la persona a la cual corresponde esa señal para formar una pareja. Las parejas deben intercambiar informaciones para presentarse ante los participantes en plenaria y expresarán como se sintieron durante la actividad. Recomendaciones: Las características que se señalen nunca deben afectar la autoestima de la persona. TECNICA PARTICIPATIVA 2. Título: Buscando la utilidad. Objetivos: Profundización y valoración de un tema. (Los trastornos disfuncionales de la articulación temporomandibular) 114 Materiales: En cada hoja de papel una pregunta y dos columnas para respuestas. Desarrollo: Se divide el grupo en tantos equipos como preguntas se preparen. El educador (especialista en Máxilo Facial y colaboradores) entrega una hoja de papel y explica qué es, para reflexionar sobre la utilidad del tema estudiado (Los trastornos disfuncionales de la articulación temporomandibular), se han preparado distintas preguntas, cada equipo escribirá dos respuestas (una en cada columna). Al concluir su reflexión el equipo pasa su hoja a otro equipo, quien nuevamente reflexionará y escribirá dos nuevas respuestas y así sucesivamente, hasta que todos hayan pensado en cada pregunta y hayan dado su parecer. El trabajo concluye cuando a cada equipo le llega su hoja de papel original y da lectura en plenario a todas las preguntas y respuestas. TECNICA PARTICIPATIVA 3. Título: Suerte loca. Objetivo: Profundizar conocimientos. Materiales: 2 dados. Tarjetas con preguntas sobre el tema.(El síndrome de Disfunción de la articulación temporomandibular) Desarrollo: 115 El moderador (especialista en Máxilo Facial) comenta sobre el tema a tratar y organiza a los participantes en 2 grupos. Se selecciona un participante de cada equipo, que deben tirar los dados y el que supere en la cifra que salga, tiene derecho a escoger una tarjeta al azar y preguntar al equipo contrario. Si ningún participante de ese equipo responde a la pregunta se puede pasar para el otro equipo. Coge punto el que gane con los dados y el que responda la pregunta. Gana el equipo que más puntos acumule. El educador hace una síntesis del tema, aclarando todas las dudas que puedan surgir del debate realizado. El equipo ganador se estimula y felicita delante del resto del grupo. Recomendaciones: Puede utilizarse en la consolidación de conocimientos de cualquier disciplina. Capítulo VII. Conclusiones La capacitación recibida por médicos generales integrales sobre el síndrome de Disfunción Temporomandibular mejoró el nivel cognoscitivo de estos, así como la atención que ellos brindan a los pacientes. La estrategia de intervención aplicada permitió mayor nivel de diagnóstico, brindando herramientas para el trabajo de la prevención, obteniendo buenos resultados. 116 El manual diseñado se considera útil para el diagnóstico, información y conducta a seguir en la atención primaria con los pacientes. Capítulo VIII. Recomendaciones Generalizar el manual estomatológico sobre el síndrome de Disfunción Temporomandibular al resto de médicos de la familia y otros profesionales que brindan su labor asistencial en el Hospital de Colón. Elaborar y aplicar otros manuales que brinden soluciones a otros problemas del aparato bucal presentes en la población. Capítulo IX. Referencias Bibliográficas 1. Kruger. Cirugía Buco Maxilofacial. 5 ed. 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Prevalencia de la disfunción del la articulación temporomandibular en estudiantes de 12-17 años de edad del municipio de Matanzas. [Trabajo para optar por el título de especialista de I grado de Ortodoncia].1992. Clínica Estomatológica Docente de Especialidad “III Congreso del PCC”. 8. Neyra González D. Prevalencia de las Alteraciones de la Articulación Temporomandibular en Población de 18 - 44 años de edad de la Universidad de Matanzas. [Trabajo para optar por el titulo de especialista de I Grado en Ortodoncia]. 2000. Clínica Estomatológica Docente de Especialidades III Congreso del PCC “III Congreso del PCC”. 9. Grau León I.; et al: La sintomatología Auditiva en los trastornos Temporomandibulares. Revista Habanera de Ciencias Médicas.2005 Vol. 4, No12. 10. Saborit Carvajal T. Estudio de los factores de riesgos de la articulación temporomandibular en población de 18 a 44 años de edad de la universidad de 118 Matanzas. 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Problema: Los profesionales de la salud de la atención primaria (médicos de la familia) como parte de su formación incorporan a su currículum temas relacionados con los trastornos disfuncionales de la articulación temporomandibular pero no se profundizan en aspectos de vital importancia en lo referido a la etiología, prevención de los factores de riesgo, así como el diagnóstico ante los primeros síntomas y signos que los oriente en el pensamiento médico de esta afección y conducta a seguir de la enfermedad. Objetivo: Elevar el nivel de información de los médicos de la familia acerca de la prevención del síndrome de Disfunción Temporomandibular. Resultados que esperamos: Lograr que el 80 % de los médicos de la familia obtengan calificación de excelente al finalizar la capacitación. Límite de tiempo: Tres meses. 125 Anexo 2 Entrevista de validación del programa de capitación para los médicos de la familia. A experto: _____________________________________ Teniendo en cuenta su experiencia y conocimientos acerca del tema que aborda la tesis “Intervención en médicos de la familia sobre el síndrome de Disfunción Temporomandibular”, para optar por el título de máster en Atención a las Urgencias Estomatológicas, solicitamos su opinión acerca del programa de capacitación para los médicos de la familia confeccionado y titulado: “Manual estomatológico sobre el síndrome de Disfunción de la Articulación Temporomandibular”. En el mismo se proponen cinco temas, relacionados con la articulación temporomandibular, estableciéndose una fundamentación teórica y práctica acerca de los conocimientos que debe dominar el médico de la familia, para trasmitírselo a sus pacientes, con la utilización de herramientas didácticas, que les permiten utilizar mensajes de salud y de esta forma ayudar a prevenir la aparición de los trastornos disfuncionales de la articulación temporomandibular. Si está de acuerdo le solicitamos su opinión en cuanto a los siguientes aspectos: título del programa, fundamentación, temas abordados, otras valoraciones. Sin más, gracias por su cooperación Dr. Eddy Troya Borges. Especialista de I grado en Cirugía Máxilo Facial. Profesor Instructor F.C.M. Colón. Matanzas. 126 Anexo 3 CAPÍTULO I: ASPECTOS GENERALES DE LA ARTICULACIÓN TEMPOROMANDIBULAR. Introducción Las primeras referencias de la articulación temporomandibular (ATM) de que se tienen noticias provienen de Egipto, 3 000 años a.n.e., haciendo solamente mención a los trastornos que producía sin entrar a considerar su etiología. En el siglo V, a.n.e., Hipócrates descubrió un método para reducir la dislocación de la mandíbula, básicamente igual al que se emplea en la actualidad. Los anatomistas Vesalio (siglo XIV) y Jhon Hunter (siglo XVI) son los precursores de los métodos quirúrgicos en la articulación gracias a los extensos estudios anatómicos que realizaron. En 1918, Prentis, anatomista, en colaboración con un dentista, Summa, empezó a relacionar los efectos de la falta de dientes con sobrecargas y atrofias de las estructuras de la articulación. En 1920 los dentistas Monson y Wight, aplicaron este concepto a la sordera, refiriendo que si se restablecieran las normales relaciones entre los maxilares, esta mejoraba. Pero no fue hasta 1934 que estos conceptos adquirieron la debida atención de médicos y estomatólogos, a partir de un artículo del Dr. James Costen, otorrinolaringólo, que basándose en 11 casos, sugirió por 127 primera vez que las alteraciones del estado dentario eran responsables las estructuras intracapsulares como responsables también de los de diversos síntomas del oído. trastornos dolorosos a este nivel. A partir del término síndrome de Costen, esta entidad fue recibiendo A finales de los años 30 y durante la década de los 40, se aplicaban distintos nombres como trastornos cráneomandibulares, trastornos dispositivos de elevación de mordida, que el mismo Costen había temporomandibulares y el síndrome de disfunción cráneomandibular. sugerido y desarrollado por primera vez. En la actualidad se hace innegable el estudio de los TTM, ya que a lo A finales de los años 40 y durante la década de los 50, se empezaron a largo del tiempo, ha resultado controvertido el tema de su denominación, examinar con mayor detenimiento las interferencias oclusales como el etiología, diagnóstico y tratamiento. Es por ello que con el presente principal factor etiológico de los trastornos temporomandibulares (TTM). trabajo de revisión bibliográfica pretendemos actualizar las diferentes alternativas terapéuticas que los profesionales tienen a su disposición En 1955 Schwartz informó que era capaz de delinear a partir de para el tratamiento de los TTM. pacientes con supuesto síndrome de articulación, un grupo más definitivo de individuos cuyos problemas estaban caracterizados por Epidemiología movimientos mandibulares dolorosos y limitados, debido en su opinión al espasmo de la musculatura masticatoria, y aplicó el término de síndrome La prevalencia de los signos y síntomas asociados con el síndrome de disfunción doloroso de la ATM a estos trastornos. Los estudios de Disfuncional de la ATM puede valorarse mejor si se analizan los estudios este autor produjeron la primera desviación principal del estrecho epidemiológicos. Aproximadamente el 80 % de la población general tiene concepto mecánico de una etiología oclusal, hacia una implicación más al menos un signo clínico de esta disfunción, ruidos, desviación amplia del sistema estomatognático completo, así como hacia las mandibular, bloqueo. Alrededor del 33 % tiene síntomas como dolor y características psicológicas del paciente. limitación funcional. Suele manifestarse en la adolescencia. La oclusión y, posteriormente, el estrés emocional, se aceptaron como Se plantea que los trastornos de la ATM son las causas más comunes los principales factores etiológicos durante los años 60 y principios de los de dolor facial después del dolor dental y que puede afectar hasta el 15 70. Más avanzada esta última década, llegó nueva información relativa a % de la población general. 128 Estudios epidemiológicos y clínicos realizados en Estados Unidos y en eminencia y fosa articular del temporal. Cuando los dientes están en los países escandinavos por contacto, Agerber y Carlsson, Agerberg y en oclusión dentaria céntrica, las 2 articulaciones Osterberg y otros, en etapas más recientes, demostraron que más del temporomandibulares forman la articulación de la mandíbula con el 50 % de la población adulta examinada padecía el mismo signo de cráneo y con el esqueleto facial superior. (fig.No.1) disfunción ATM. El síndrome Disfuncional de la ATM afecta con mayor frecuencia al sexo femenino, en una relación de 4:1 y de 2:1, según otros autores. Este dato es muy interesante, porque los estudios precisan que las mujeres de edades comprendidas entre los 25 y los 35 años presentan disfunción craneomandibular con más asiduidad. Al parecer, la condición estrogénica de las mujeres hace que este grupo de población sea uno de los más afectados, aunque deben darse otros factores de oclusión y parafunción mandibular. Figura. No.1: Anatomía de la ATM. La franja etaria predominante es entre los 20 y 40 años; otros autores señalan que la mayor incidencia de afectación se encuentra entre los 21 a 30 años. Sin embargo, hay quienes exponen no haber encontrado La ATM es una de las más complejas del organismo, clasificada como diferencias importantes entre los distintos grupos de edades. ginglimoartroidal o diartrosis bicondílea, que a pesar de estar formada El que esta disfunción sea tan frecuente no quiere decir que en todos los por 2 huesos, es considerada como compuesta, y funcionalmente es la casos necesite tratamiento, pues solo del 5 al 6 % lo necesitan. Los única articulación bilateral. Es la única articulación del cuerpo humano demás afectados padecerán casos leves, e incluso transitorios. que se caracteriza por trabajar conjuntamente con el lado opuesto de forma sincrónica, y a la vez puede puede hacerlo de forma Anatomía La ATM comprende un conjunto de estructuras anatómicas que establecen una relación entre el hueso temporal, en la base del cráneo, y la mandíbula. Está dispuesta entre el cóndilo de la mandíbula y la independiente. La ATM está íntimamente relacionada con la oclusión dentaria y con el sistema neuromuscular. Esta articulación es una articulación sinovial con características especiales que le permiten 129 realizar los complejos movimientos asociados con la masticación. Su están recubiertas por un fibrocartílago con un menisco articular especialización está reflejada en sus características anatómicas e interpuesto que las hace compatibles, lo cual facilita los movimientos histológicas. básicos de la mandíbula (apertura y cierre, lateralidades derecha e La ATM está constituida por los siguientes elementos anatómicos: izquierda, protusión y retrusión). • Cóndilo mandibular, articula bilateralmente con la base del cráneo. Tiene forma convexa y posee la superficie articular de la mandíbula. • Embriología En embriones humanos precoces, cuando la mandíbula no contacta aún con la base del cráneo, se desarrolla una articulación transitoria entre huesos que se forman en el extremo posterior del cartílago de Meckel, Eminencia articular y fosa articular (cavidad glenoidea) del temporal, forman la parte craneana de la articulación temporomandibular. Constituyen las superficies articulares del hueso temporal. • Disco articular, es un disco movible especializado que se relaciona y con la base del cráneo. Esta articulación primitiva es homóloga a la que se encuentra en reptiles y aves, y persiste por cerca de 4 meses, hasta que la ATM se diferencia. Durante el período en que esto sucede, el extremo posterior del cartílago de Meckel se osifica, convirtiéndose en el martillo y en el yunque, de modo tal, que esta primitiva articulación pierde su relación con la mandíbula y se incorpora al oído medio. amortigua el trabajo de las piezas articulares. Separa la cavidad articular en 2 compartimientos: supradiscal e infradiscal. • Membrana sinovial, cubierta interna articular que regula la producción y composición del líquido sinovial. Mediante este mecanismo mantiene la vitalidad de los tejidos articulares. El líquido sinovial es un fluido de El primer esbozo de la formación de la mandíbula se debe a la diferenciación del primer arco branquial o visceral de los animales inferiores. Este arco se convierte en 2 barras cartilaginosas que se sitúan en el margen superior (cartílago palatocuadrado) y en el margen inferior (cartílago de Meckel), dando formación a la mandíbula primitiva. matriz extracelular amorfa que participa en la nutrición y defensa de los tejidos articulares. • Cápsula articular que envuelve y protege a la articulación. Su interacción con la oclusión dentaria hace posible las funciones de masticación, deglución y fonación. Las superficies óseas articulares Las extremidades posteriores de ambos cartílagos se unen para formar una articulación que a menudo se conecta con el cráneo y que suspende la mandíbula. A esta articulación se le llama cuadrado articular primitiva o meckeliana. articulación 130 La ATM tiene un origen embriológico único, se origina a partir de dos De forma resumida, podemos plantear que el SDTM reconoce blastemas o primordias: etiología distintos factores: • Blastema condilar. • Blastema glenoideo. Entre estos 2 blastemas aparece una densa capa de tejido mesodérmico Infecciones por proximidad: que va a constituir el futuro disco articular. Parotiditis Rinosinusopatías Complicaciones de otitis media Dermatológicas Odontológicas Oftalmológicas En la séptima semana de vida intrauterina, se comienza a formar la ATM; a las 21 semanas ya se encuentra completamente formada. Al nacer la cavidad glenoidea es plana; cuando se produce la erupción Otitis externa, media Mastoiditis Infecciones sistémicas: Sífilis dentaria es que va tomando su concavidad, y no es hasta los 25 años Tuberculosis Gonorrea Fiebre tifoidea Neumonía Fiebre reumática (estreptococo betahemolítico) que se completa su formación. Sin embargo, la ATM no adquiere su forma típica adulta hasta que el tubérculo articular adquiere su completo desarrollo (a los 12 años). A esta edad ha adquirido su forma adulta, pero no ha completado su tamaño. La ATM comienza a envejecer en la tercera década de la vida, a diferencia de las otras articulaciones, que lo hacen en la cuarta y quinta décadas. Enfermedades sistémicas: Capitulo II. Factores de riesgo El síndrome disfuncional temporomandibular es de origen multifactorial, donde aparecen como las principales causas las interferencias o desarreglos oclusales, parafunciones e incompatibilidades estructurales de la ATM, y aunado a todo esto, un factor psicológico-social Procesos tumorales Artritis reumatoidea Fibromialgia Espondilitis Esclerosis múltiple Hiperuricemia Psoriasis Vasculitis Artritis desencadenante o agravante: el estrés. Alteraciones Del complejo cóndilo-disco en su 131 intraarticulares: Traumatismos: Desplazamiento discal anterior Luxación con reducción Luxación sin reducción Incompatibilidades articulares estructurales Subluxaciones Sinovitis Capsulitis Retrodiscitis reportado que los factores que ocasionan el SDTM son: La hiperactividad muscular o bruxismo. La pérdida de dientes y las migraciones dentarias que Macrotraumas = golpes directos Microtraumas = bruxismo Enfermedades psiquiátricas: Dentro de las causas odontológicas, muchos investigadores han Tensión emocional sobrepasan la capacidad de adaptación del individuo. Trauma mandibular. Restauraciones dentarias no funcionales por exceso y defecto. Traumatismos por maniobras quirúrgicas prolongadas en tratamientos estomatológicos. Neurosis Tratamiento de ortodoncia incompleto. Rehabilitación protésica no funcional. Trastornos del crecimiento y desarrollo craneomandibular que provoca maloclusiones que sobrepasan la capacidad adaptativa del individuo. Pericoronaritis de los terceros molares inferiores, no tratados, que modifican el patrón habitual de masticación. Procederes y tiempo prolongado de anestesia endotraqueal. Trastornos degenerativos. Otros. 132 133 general y específica), palpación, auscultación y percusión) deben ser CAPITULO III: DIAGNÓSTICO incluidos en el examen físico Una vez la historia clínica (HC) es completada, El proceso de evaluación Se describirán los trastornos temporomandibulares de más frecuente clínica de pacientes con el síndrome temporomandibulares (SDTM) y presentación, es decir, los musculares y articulares. dolororofacial (DOF), se finaliza por medio de un examen físico y cuando es necesario el uso de estrategias adicionales (test de provocación, ayudas diagnósticas e interconsultas). Finalmente se integran todos los hallazgos encontrados durante la evaluación clínica, con lo que se espera establecer un acertado diagnóstico diferencial y unas estrategias Trastornos funcionales musculares: Esta afección surge de la alteración del equilibrio que deben guardar los distintos músculos craneocervicofaciales durante la fonación, masticación y deglución. de manejo acertadas. Examen Físico Estas funciones requieren de una sincronización de los distintos grupos El examen físico es utilizado para reducir la incertidumbre que hasta el musculares que, de no ser así, llevarán a alteraciones en el momento pueda tener el clínico y/o corroborar las primeras hipótesis funcionamiento de músculos que se encuentran alejados de la región de diagnósticas generadas en la historia clínica y así redefinir o confirmar el origen de la entidad. diagnóstico diferencial. El encontrar hallazgos inesperados en examen Así, mediante el envío de información atribuible a propioceptores las físico, información interferencias en la oclusión afectan en un primer momento a los recolectada en la historia clínica, sugiere indagar al paciente con nuevas músculos masticatorios principales y más tarde, por un proceso de preguntas en búsqueda de datos adicionales que sean relevantes a los cronicidad, a las estructuras intraarticulares y a los músculos cervicales, hallazgos previamente encontrados. Esto puede llevar a establecer un por ser estos músculos masticatorios accesorios. especialmente si son inconsistentes con la nuevo diagnóstico diferencial y/o la necesidad de una interconsulta. El examen físico consiste en una inspección general de la apariencia y el Estos trastornos en la cavidad oral y maxilares se manifiestan por otalgia estado mental del paciente; evaluación de los nervios craneales; refleja, transmitida principalmente a través del nervio auriculotemporal, inspección de la cabeza, cuello y mandíbula; un examen intraoral y un rama del nervio maxilar inferior, rama del trigémino. examen oclusal. Los pasos normales de un examen médico (inspección 134 También ocasionan sensación de oído tapado, la que se llevaría a cabo Se evaluarán así mismo los antecedentes sociales del paciente, debido a por desequilibrios musculares que afectan al tensor del velo del paladar que el estrés es un factor importante en el síndrome de disfunción y al elevador del velo del paladar, encargados de la ventilación del oído miofascial y los antecedentes psiquiátricos si los hubiese. medio. Contamos La aparición de acúfenos ocurre por la alteración del tensor del tímpano; con medios complementarios de diagnóstico como radiografías simples, tomografías, resonancia nuclear magnética, etc. el vértigo y la pérdida del equilibrio son ocasionados por disfunción de la musculatura cervical, al igual que los cambios en la posición postural, En cuanto al tratamiento preciso el mismo debe ser orientado a reducir la dolor de cuello y cabeza. hiperactividad muscular, mediante el empleo de terapéutica no invasiva como fisioterapia, calor local, dieta blanda, farmacoterapia, tratamiento La intensidad de la mialgia está en relación directa con la función del de fijación y terapéutica invasiva como inyecciones de anestésicos músculo afectado. locales, antiinflamatorios, tratamiento ortodóncico y traumatológico. El dolor miógeno es un tipo de dolor profundo que si pasa a ser constante puede producir efectos de excitación central. La disfunción se observa en una disminución en la amplitud del movimiento mandibular, desviación de la apertura bucal, limitación en lateralidad, malaoclusión aguda, dolor a la palpación y ruidos articulares palpables y/o audibles. Trastornos funcionales articulares: Tienen como síntoma de presentación la otalgia y demás sintomatología auditiva ya referida. La artralgia se origina en nociceptores situados en los tejidos blandos que circundan la articulación, es decir, en los ligamentos discales, los capsulares y los tejidos retrodiscales. El diagnóstico deberá efectuarse en base a un interrogatorio detallado y examen físico completo. La disfunción se manifiesta por una alteración del movimiento normal de cóndilo-disco produciendo ruidos articulares; bloqueos mandibulares, limitación en la apertura bucal o en el cierre, lateralizaciones y deformaciones articulares. Las alteraciones articulares pueden ser: 135 Alteraciones del complejo cóndilo-disco: se originan por fallo de la Subluxación: movimiento brusco del cóndilo hacia adelante en función de rotación normal del disco sobre el cóndilo, como la fase final de la apertura bucal, se produce en una articulación consecuencia de un alargamiento de los ligamentos discales y de los normal por hipermovilidad de la misma. tejidos retrodiscales, teniendo como factores etiológicos, los macro y Luxaciones espontáneas: consisten en una hiperextensión de micro traumatismos, la hiperactividad muscular crónica o una la ATM, que da lugar a una dislocación anterior del disco, esto inestabilidad ortopédica. Los tres tipos de alteraciones que pueden fija la articulación en la posición abierta, puede ocurrir durante un presentarse son: bostezo amplio o cuando los músculos se fatigan por el Desplazamiento discal anterior: se debe a una traslación mantenimiento de la boca abierta durante un lapso extenso, anormal, se acompaña de un "clic" que puede notarse solo como ocurre durante la realización de tratamientos odontológicos durante la apertura ("clic simple") o en la apertura y el cierre prolongados. ("clic recíproco"). Luxación discal con reducción: debido a un mayor alargamiento ligamentario el disco se desplaza a través de todo Trastornos articulares inflamatorios: el espacio discal dejando de articularse con el cóndilo, si se Cursan con dolor profundo continuo, acentuado por la función, por ser reposiciona, se trata de una luxación con reducción. continuo puede producir efectos de excitación central secundarios, como Luxación discal sin reducción: no existe reposicionamiento dolor referido, hiperalgesia y/o aumento de la co-contracción protectora. discal. Incompatibilidades de las superficies articulares: se producen por Reconocen como etiología principal el micro o el macrotraumatismos. roces y adherencias que inhiben la función articular, cuyo factor Las principales enfermedades son: etiológico son los traumatismos. Existen cuatro tipos: · Sinovitis o capsulitis: inflamación de los tejidos sinoviales y el Alteraciones morfológicas: se deben a aplanamientos del ligamento capsular. El diagnóstico diferencial entre ambos es mediante cóndilo o la fosa mandibular, protuberancia ósea condílea, la artroscopía, pues la clínica es semejante. El ligamento capsular se adelgazamiento o perforación discal. puede palpar ejerciendo presión digital sobre el polo lateral del cóndilo, Adherencias: entre las superficies articulares debido a carga lo cual origina dolor con limitación secundaria de la apertura mandibular. estática prolongada (apretar los dientes durante el sueño) que agota la lubricación sinovial. 136 ruidos · Retrodiscitis: inflamación de los tejidos retrodiscales, con dolor bloqueos constante articular y limitación mandibular. tensión emocional enfermedades sistémicas · Artritis: inflamación de las superficies articulares y el hueso enfermedades vasculares subyacente. Cuando las alteraciones óseas están en actividad, se enfermedades óticas denomina osteoartritis. Cuando se produce un remodelado óseo, la enfermedades articulares situación puede estabilizarse aún cuando la morfología ósea continúa traumatismos alterada, esto se denomina osteoartrosis. Se presenta con limitación de bruxismo la apertura bucal y puede palparse una crepitación articular. cirugías previas trastornos ortodóncicos · Examen clínico completo de la cabeza y el cuello incluyendo: Examen ORL: otomicroscopía, rinoscopía, evaluación de fauces, nasolaringofibroscopía, palpación de cuello. Examen odontológico: condición dentaria y del periodontio, desgaste excesivo de las superficies de oclusión dentaria que hace sospechar bruxismo. Articulación Temporomandibul ar RESUMIENDO: Examen neurológico Examen maxilofacial Examen psicológico: evaluar tensión emocional, antecedentes psiquiátricos. · Anamnesis: Pruebas funcionales: duración del proceso uni o bilateralidad 137 · Medición interincisal: la medición de la apertura interincisal máxima debe a la extensión progresiva de la contractura que va abarcando cada debe ser tomada desde el borde de los dientes incisivos superiores e vez más fibras musculares. inferiores, una apertura de 40 mm debe considerarse normal. · Palpación articular: la cara lateral de la cápsula articular se palpa · Palpación muscular intra y extraoral: se deben palpar los músculos directamente delante del trago, la cara posterior de la misma se palpa maseteros, temporal y pterigoideos. El pterigoideo externo es difícil de colocando un dedo dentro del conducto auditivo externo. palpar, pero el dolor referido del oído o de la cabeza del cóndilo, cuando se asocia a desviaciones de la mandíbula del lado afectado, es suficiente · Examen de la postura y simetría corporal. para el diagnóstico. El dolor en el masetero los pacientes lo describen como si se originara en los molares superiores o en el seno maxilar, sin · Palpación y/o auscultación de ruidos articulados. embargo es frecuente observar trismus o dolor durante la apertura amplia de la boca y se puede palpar el masetero entre el dedo índice · Métodos de diagnóstico por imágenes: los estudios de la ATM introducido en la boca y el pulgar colocado en la mejilla. Con los deben ser siempre bilaterales. Estos métodos se usan con la articulación maxilares relajados es posible palpar también las fibras musculares, en reposo y con diversos grados de apertura (técnicas dinámicas) dolorosas y contraídas. En forma individual el pterigoideo interno y el cuando se estudian las disfunciones. temporal son los músculos menos afectados produciendo síntomas subjetivos diferentes. El espasmo del pterigoideo interno produce Formas de presentación de la enfermedad: sensación de dolor en la garganta, pero el examen es normal. Se puede palpar colocando el dedo índice en forma medial a la región retromolar Como un dolor de oído de la mandíbula y deslizándolo hacia arriba. El espasmo del músculo Dolor retro orbitario temporal ocurre por arriba y detrás de las cejas en el borde anterior de la Dolor molar fosa temporal y puede ser palpado directamente, el dolor lo describen Dolor muscular localizado en la zona de la articulación como una cefalea. El espasmo del esternocleidomastoideo puede ocasionar tortícolis, el digástrico produce dolor en la parte profunda del ¿Cuáles son los signos y síntomas? cuello o por debajo del lóbulo de la oreja. El trismus que se observa se Dolor en la articulación temporomandibular 138 Dolor de oídos Co-contracción protectora (fijación muscular) Sensación de ruido en los oídos (acúfeno) Dolor muscular local (mialgia no inflamatoria) Dolor de cabeza Dolor miofacial (mialgia por punto gatillo) Dolor en el rostro, los hombros, el cuello Miospasmo (mialgia de contracción tónica) Dolor y cansancio muscular Miositis (mialgia inflamatoria) Limitación o alteración de los movimientos de apertura Ruidos articulares Co-contracción protectora (fijación muscular): Respuesta inicial de Dolor retro orbitario un músculo a la alteración de los estímulos sensitivos o propioceptivos, o Inflamación facial o espasmos musculares a una lesión o amenaza de ello. Desviación mandibular Dificultad para hablar Dolor muscular local (mialgia no inflamatoria): Dolor miogénico DOLOR: Experiencia sensorial y emocional desagradable, relacionada primario no inflamatorio, puede ser la primera respuesta del tejido con daño muscular a una co-contracción protectora. real o aparente de los tejidos, y descrita en términos semejantes a como si ese daño se hubiese producido. Figura No.3: Áreas de dolor. Mioespasmos (mialgia de contracción tónica): Contracción tónica del músculo inducida por el Sistema Nervioso Central. Puede afectar a los músculos masticatorios. Dolor miofacial: Trastorno doloroso miogénico caracterizado por áreas locales de bandas de tejido muscular duro e imperceptible. El efecto más usual es la Cefalea. Trastornos inflamatorios: Trastornos de los músculos masticatorios: – Sinovitis – Capsulitis – Retrodiscitis 139 – Artritis (debilitamiento, espasticidad) y extrapiramidal (inestabilidad postural, – Osteoartritis tono muscular disminuido) deben ser realizados. – Al examen físico de la articulación temporomandibular: Dolor agudo Limitación a la apertura Edema Artralgia Inflamación Mialgia Mioespasmo Ansiedad El estado emocional Se evalúa por medio de la interacción, comunicación y expresión facial o emocional (llanto, desesperación, desmotivación). La valoración del estado mental se realiza durante toda la evaluación clínica sin necesidad de usar un protocolo estricto. El clínico debe estar familiarizado con las características normales y anormales de cada aspecto del estado mental. Se espera que el paciente esté consciente y alerta a las actividades que están ocurriendo en el consultorio; con un nivel de comunicación que permita mantener una línea coherente de ideas, respondiendo a cada pregunta de una manera razonable sin comportamientos inusuales o interrupciones inesperadas. Normalmente Inspección general de la apariencia y estado mental Los cambios en las características de la apariencia general y/o mental que puedan ser el resultado o contribuyan al posible estado patológico del paciente, deben ser evaluados). Durante la inspección general se buscan signos neurológicos o músculo esqueletales que puedan ayudar a clarificar la condición del paciente. Inspección de las manos (enfermedades artríticas), asimetrías faciales (causadas por un proceso neoplásico o hipertrofia de los músculos maseteros asociadas a bruxismo) y cambios en la función motora asociadas a daños en estructuras como el cerebelo (movimientos finos), sistema piramidal el paciente debe estar "bien vestido" (refleja la autoestima), ubicado espacial y temporalmente (día, mes, año, barrio y ciudad de residencia, ocupación etc.); con una expresión facial normal (varia con el cambio de tópico dentro de la conversación) y movimientos corporales coordinados. Condiciones lesiones psiquiátricas cerebrales (ansiedad, por daños depresión o estructurales esquizofrenia), (accidentes cerebrovasculares, hematomas, edema, neoplasmas intracraneales) o lesiones metabólicas (hipoxia, hipoglicemia, envenenamiento) pueden afectar el estado mental. La desorientación puede ser el reflejo de una intoxicación con drogas, depresión o una lesión cerebral (delirium, demencia). Sentarse en el borde de una silla con los músculos tensos, 140 ceño fruncido, los ojos con movimientos rápidos y vigilantes; así como 8. hiperquinecia, inquietud y deterioro de la habilidad para nuevo El índice clínico abarca 5 aspectos con sus posibles respuestas aprendizaje (debido a pérdida de atención) son características comunes cada una, según los signos y síntomas que presente la persona de un paciente ansioso. El vestirse inapropiadamente, mala higiene, desmotivación, apatía y deterioro de la habilidad para nuevo aprendizaje (debido a la falta de esfuerzo para recordar) son cambios del estado mental característicos de la depresión. examinada. Las respuestas se valoran en 0, 1 y 5 puntos, según la severidad del signo o síntoma detectado, y posteriormente se suman todos estos puntos. El nivel de disfunción clínico se clasifica en: Di0: Clínicamente sin síntomas. Instrumento de medición del Índice de disfunción articular DiI: 1-4 puntos, disfunción leve. DiII: 5-9 puntos, disfunción moderada. El índice anamnésico se obtuvo a partir del interrogatorio del paciente, en el que se le pregunta sobre la presencia de los DiIII: 10-25 puntos, disfunción severa. síntomas siguientes: 1. Ruidos en la articulación temporomandibular. 2. Sensación de fatiga en la articulación temporomandibular. 3. Rigidez en la articulación temporomandibular al despertar o mover la mandíbula. 4. Dificultad para abrir la boca. 5. Luxación o dolor al movimiento mandibular. 6. Dolor en la región de la articulación temporomandibular. 7. Dolor en los músculos masticadores. Los aspectos evaluados con el índice clínico son: 141 INDICE DE DISFUNCION CLINICA DE HELKIMO (1974) Criterios: A. Signo: Ligero empeoramiento del movimiento. Severo empeoramiento del movimiento. C. Insensibilidad de los músculos masticatorios a la palpación. 0 Sensibilidad a la palpación de 1 a 3 sitios. 1 Sensibilidad a la palpación de 4 o más sitios. 5 Valor Límite de movimiento mandibular. Límite normal de movimiento. B. Signo: Signo: 0 1 D. Signo: Dolor en la ATM. Insensibilidad a la palpación. 0 Sensibilidad a la palpación lateralmente. 1 Sensibilidad a la palpación posteriormente. 5 5 Empeoramiento de la función de la ATM. Movimiento regular, suave y sin ruidos en la ATM, desviación mandibular menor de 2 mm durante la apertura o cierre bucal. 0 Ruidos en una o ambas ATM o desviación mandibular mayor o igual que 2 mm durante la apertura o cierre bucal. 1 Bloqueo o luxación de la ATM. 5 Dolor muscular. E. Signo: Dolor durante el movimiento de la mandíbula. No existe dolor durante el movimiento. 0 Dolor durante un movimiento. 1 Dolor durante 2 o más movimientos. 5 142 La suma de A+B+C+D+E= registro de disfunción 0-25 puntos. Mantenga buena higiene bucal Mantenga el espacio de los dientes temporarios y permanentes perdidos CAPITULO IV: PREVENCIÓN ¿COMO PODEMOS PREVENIR TEMPOROMANDIBULARES? LOS TRASTORNOS Evite la pérdida de dientes. Controle las caries a tiempo. Coloque mantenedores de espacio. Rehabilitaciones, por prótesis, implantes. Indique restauraciones funcionales, mantenga el contacto proximal. Cirugía de terceros molares cuando se requiera. Medidas generales: Corrija los hábitos deformantes Conozca que parte de la población se encuentra afectada. Promueva el conocimiento de estos trastornos por parte de la población Haga remisión al ortodoncista, u otro especialista, Estomatólogo Realice programas interventivos que garanticen el estado General Integral, Siquiatra, Otorrinolaringólogo. de la salud de la población Indique el ajuste de la oclusión Medidas especificas: Tanto en dentición temporal como permanente Psicólogo, 143 Remisión al paciente al clínico para valorar enfermedades sistémicas Otras alternativas de tratamiento: Anestésicos locales Acupuntura Rayos infrarrojos Laserterapia Fisioterapia para el dolor y la tensión muscular de la mandíbula. CAPITULO V: TRATAMIENTO Dieta blanda Reposo Períodos de descanso durante sus actividades diarias. Que el paciente se relacione en un ambiente de tranquilidad Incorpore al paciente a la vida normal Calor húmedo, seco. Relajantes musculares Antiinflamatorios no esteroideo Ansiolíticos Analgésico Bibliografía 1. Rodríguez Recio O. Aspectos epidemiológicos de la disfunción craneomandibular. [en línea][fecha de acceso 144 23 mayo 2008]; disponible en: 11. Okenson JP. Oclusión y afecciones temporomandibulares .3 ed. Barcelona: Mosby; 1995. p149-52. 2. Costen JJB. Syndrome of ear and sinus dependent upon disturbed function temporomantibular joint. In Burket LW. Oral Diagnosis and treatment. Philadelphia: JB Co;1946. symptoms of the medicine. Lippincott 12. Ilzarde LM. Bruxismo y terapia de modificación de conducta.Fecha de revisión 19 septiembre 2007 Disponible en: http://www.red-dental.com http://www.rodriguerecio.com/dcm.html 3. Schwartz L. Afecciones de articulación temporomandibular. 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Jiménez Quintana, Z et al: Prevalencia de los trastornos temporomandibulares en la población de 15 años y más de la Ciudad de La Habana. Rev Cubana Estomatol 2007;43(2):76. 146 1 Anexo 4 Instrumento de recoger la información sobre conocimientos del tema a intervenir. Nombre y apellido_________________________________________ Consultorio médico No.: ______ Sobre la articulación temporomandibular (ATM) responda: 1. Mencione los elementos anatómicos de la ATM: 2. ¿Cuáles son los factores de riesgo del síndrome de Disfunción de la ATM?: 3. ¿Cuáles son los signos y síntomas del síndrome de Disfunción de la ATM?: 4. ¿Cómo podemos prevenir el síndrome de Disfunción de la ATM?: 5. ¿Cuál es el tratamiento del síndrome de Disfunción de la ATM?: 2 Anexo 4 A Instrumento de recoger la información sobre conocimiento del tema a intervenir. Nombre y apellido_________________________________________ Consultorio médico No.: ______ Sobre la articulación temporomandibular (ATM) responda: 1. Mencione los elementos anatómicos de la ATM: 2. ¿Cuáles son los factores de riesgo del síndrome de Disfunción de la ATM ? : 3. ¿Cuáles son los signos y síntomas del síndrome de Disfunción de la ATM?: 4. ¿Cómo podemos prevenir el síndrome de Disfunción de la ATM?: 5. ¿Cuál es el tratamiento del síndrome de Disfunción de la ATM?: 6. ¿Considera que las actividades del proyecto educativo sobre el síndrome de Disfunción Temporomandibular recibidas le serán útiles en el trabajo con los pacientes? Si ____ NO_______ Relacione las sugerencias que considere que puedan ser utilizadas para perfeccionar el manual educativo. 3 Anexo 5 Clave del Instrumento de recoger la información Sobre la anatomía de la articulación: Pregunta No.1 Valor (Puntos) Respuestas correctas Cóndilo mandibular………………………………………..……….. 4 puntos Eminencia articular y fosa articular……………………………..…... 4 puntos Disco articular………………………….…………………………... 4 puntos Membrana sinovial………………………………………………... 4 puntos Cápsula articular………………………….………………..…..……... 4 puntos Sub-Total: ……………………………………………………………….. 20 puntos Clave Pregunta No.1: Respuesta excelente: El cursista respondió los cinco elementos anatómicos bien. Respuesta buena: El cursista respondió cuatro elementos anatómicos bien. Respuesta regular: El cursista respondió tres o dos elementos anatómicos bien. Respuesta incorrecta: El cursista no respondió ningún o un solo elemento anatómico bien. 4 Sobre los factores de riesgo del síndrome de Disfunción de la ATM: Pregunta No.2 Respuestas correctas Infecciones por proximidad y sistémicas……………….….……….. 4 puntos Enfermedades sistémicas…………………………………….……… 4 puntos Alteraciones intrarticulares………………………………..…….…… 4 puntos Traumatismos……………………………….……………………….… 4 puntos Efectos psicológicos……….……………….……………………….… 4 puntos Sub-Total: …………………………………………………………………….. 20 puntos Clave Pregunta No.2: Respuesta excelente: El cursista respondió los cinco factores de riesgo bien. Respuesta buena: El cursista respondió cuatro factores de riesgo bien. Respuesta regular: El cursista respondió tres o dos factores de riesgo bien. Respuesta incorrecta: El cursista no respondió ningún o un solo factor de riesgo bien. 5 Sobre los signos y síntomas de la enfermedad: Pregunta No.3 Respuestas correctas Dolor en la articulación temporomandibular…………………….. 2 puntos Dolor de oídos……………………………………………………… 2 puntos Sensación de ruido en los oídos (acúfenos)……………………... 2 puntos Dolor de cabeza……………………………………………………. 2 puntos Dolor en el rostro, los hombros, el cuello……………………….. 2 puntos Dolor y cansancio muscular……………………………………… 2 puntos Limitación o alteración de los movimientos de apertura………. 2 puntos Ruidos articulares…………………………………………………. 2 puntos Dolor retro orbitario……………………………………………….. 2 puntos Ansiedad……………………………………………………………. 2 puntos Sub-Total: ………………………………………….…………………….. 20 puntos Clave Pregunta No.3: Respuesta excelente: El cursista respondió de 8 a 10 signos y síntomas bien. Respuesta buena: El cursista respondió de 6 a 7 signos y síntomas bien. Respuesta regular: El cursista respondió de 4 a 5 signos y síntomas bien. Respuesta incorrecta: El cursista respondió menos de 4 signos y síntomas bien. 6 Sobre la prevención de la enfermedad: Pregunta No.4 Respuestas correctas Mantenga buena higiene bucal. Controle las caries a tiempo……….. 2 puntos Mantenga el espacio de los dientes temporales y permanentes perdidos.. 2 puntos Evite la pérdida de dientes………………………………………………... 2 puntos Coloque mantenedores de espacio…………………………………..… 2 puntos Rehabilitaciones, por prótesis, implantes……………..……………….... 2 puntos Indique restauraciones funcionales, mantenga el contacto proximal…. 2 puntos Cirugía de terceros molares cuando se requiera……..……………...…. 2 puntos Corrija los hábitos deformantes. Remisión al ortodoncista, u otro especialista, EGI, Psiquiatra, Psicólogo, Otorrinolaringólogo……………. 2 puntos Indique el ajuste de la oclusión. Tanto en dentición temporal como permanente……………………………………………………………...…..…. 2 puntos Remisión al paciente al clínico para valorar enfermedades sistémicas. 2 puntos Sub-Total: …………………………………………………………………….. 20 puntos Clave Pregunta No.4: Respuesta excelente: El cursista respondió de 8 a 10 medidas preventivas bien. 7 Respuesta buena: El cursista respondió de 6 a 7 medidas preventivas bien. Respuesta regular: El cursista respondió de 4 a 5 medidas preventivas bien. Respuesta incorrecta: El cursista respondió menos de 4 medidas preventivas bien. Sobre el tratamiento de la enfermedad: Pregunta No.5 Respuestas correctas Dieta blanda………………………………………………………… 2 puntos Reposo…………………………………….………………………… 2 puntos Calor húmedo, seco……………………………………………….. 2 puntos Relajantes musculares…………………………………………….. 2 puntos Antinflamatorios no esteroideos………….….…………………... 2 puntos Ansiolíticos………………………………………………………….. 2 puntos Analgésico…………………………………………….…………….. 2 puntos Anestésicos locales…………………………………….…………... 2 puntos Laserterapia……………………………………………….………… 2 puntos Rayos infrarrojos………………………….………………………… 2 puntos Sub-Total: ………………………………………………………………….. 20 puntos 8 Clave Pregunta No.5: Respuesta excelente: El cursista respondió de 8 a 10 medidas terapéuticas bien. Respuesta buena: El cursista respondió de 6 a 7 medidas terapéuticas bien. Respuesta regular: El cursista respondió de 4 a 5 medidas terapéuticas bien. Respuesta incorrecta: El cursista respondió menos de 4 medidas terapéuticas bien. TOTAL……………………………………………………………………... 100 PUNTOS 9 Anexo 6 Evaluación de la capacitación. Nivel de capacitación excelente: 90-100 puntos Nivel de capacitación buena: 80-89 puntos Nivel de capacitación regular: 70-79 puntos Nivel de capacitación mala: Menos de 70 puntos 10 Anexo 7 Planilla de consentimiento informado Yo_____________________________________________________ expreso mi consentimiento de participar en el trabajo “Intervención en médicos de la familia sobre el síndrome de Disfunción de la Articulación Temporomandibular”. He contado con el tiempo suficiente para decidir la participación en el mismo, sin sufrir presión alguna y sin temor a represalias en caso de no aceptar la propuesta. También se me ha explicado que la información obtenida es de carácter confidencial y que no serán divulgados, ni publicados, datos de identidad, ni detalles personales. Para que así conste firmo el presente consentimiento a los___ días del mes ____ de 2008. ______________________ Firma 11 Anexo 8 Anexo No.14 MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA INSTITUTO SUPERIOR DE CIENCIAS MÉDICAS DE LA HABANA VICERRECTORIA DE DESARROLLO RESIDENCIA DE MEDICINA GENERAL INTEGRAL Programas del 2º Año La Habana, 14 de Marzo de 2005 “Año de la Iniciativa Bolivariana de las Américas” A continuación se expondrá en los anexos de la investigación y con la finalidad de demostrar la parte de programa de estudio de la residencia en Medicina General Integral que trata las afecciones bucales, ubicado en el módulo 16 de segundo año de la carrera. AREA ATENCION INTEGRAL AL INDIVIDUO 12 En esta área, el residente realizará atención integral a pacientes que presentan afecciones que generalmente se pueden solucionar en el primer nivel de atención. La integran los siguientes módulos Módulo 14 Afecciones respiratorias y O.R.L. 3 semanas Módulo 15 Afecciones cardiovasculares 4 semanas Módulo 16 Afecciones digestivas y buco dentales Módulo 17 Afecciones genitourinarias y reproductivas 3 semanas Módulo 18 Afecciones endocrino metabólicas 2 semanas Módulo 19 Afecciones hemolinfopoyéticas Módulo 20 Afecciones neurológicas 3 semanas Módulo 21 Enfermedades infecciosas 4 semanas Módulo 22 Enfermedades colágenas 1 semana Módulo 23 Afecciones psiquiátricas 3 semanas Módulo 24 Afecciones dermatológicas 2 semanas Módulo 25 Afecciones oftalmológicas 2 semanas Módulo 26 Enfermedades profesionales 2 semanas Módulo 27 Urgencias médicas 3 semanas Módulo 28 Atención integral al paciente oncológico (*) Módulo 29 Atención al adulto (hospitalaria) Curso de Electrocardiografía Curso de Genética MODULO 16 AFECCIONES DIGESTIVAS Y BUCO DENTALES OBJETIVOS 3 semanas 2 semanas 2 semanas 6 semanas 40 horas 40 horas 13 De acuerdo a la edad, detectar los factores de riesgo, realizar el diagnóstico temprano e indicar tratamiento, efectuar el seguimiento, prevenir las complicaciones, decidir el ingreso en el hogar, emitir el pronóstico, valorar capacidad funcional, indicar el alta y medidas de rehabilitación cuando correspondan así como brindar apoyo psicológico y educación para la salud al paciente y la familia. CONTENIDO Gingivoestomatitis. Síndrome emético. Constipación. Enfermedad Diarreica Aguda. Parasitismo intestinal. Hepatitis Viral. Ulcera péptica y duodenal. Hernia hiatal. Dolor abdominal recurrente. Síndrome ictérico. Colecistopatías crónicas. Tumores abdominales. Cáncer de vías digestivas. GINGIVOESTOMATITIS. Concepto. Riesgo de padecer. Clasificación etiológica y posibles agentes causales. Cuadro clínico de acuerdo a la etiología. Diagnóstico positivo y diferencial. Tratamiento higiénico-dietético y medicamentoso. Complicaciones más frecuentes. Prevención, diagnóstico y tratamiento según la causa. SINDROME EMETICO. Etiopatogenia. Factores determinantes. Etiología según la edad. Diagnóstico clínico- etiológico. Indicaciones e interpretación de los 14 complementarios. Desequilibrio hidromineral en el síndrome emético. Vómitos psicógeno. Concepto. Etiopatogenia. Cuadro clínico. Criterios de interconsulta del síndrome emético. Conducta a seguir. Tratamiento sintomático. Medidas generales y de hidratación en el caso que lo requieran. Trastornos psicógeno en el Paciente portador de un síndrome emético. Criterios de remisión. Complicaciones más frecuentes. Medidas de prevención según la etiología. CONSTIPACION. Concepto. Factores causales y determinantes. ºDiagnóstico etiológico. Entidades en que aparece la constipación como síntoma asociado. Complicaciones. Orientación nutricional. Importancia de la dieta balanceada y de la ingestión de verduras, alimentos ricos en residuos para prevenir la Constipación. Tratamiento dietético y medicamentoso de la constipación. Valor y uso de la M.N.T.. ENFERMEDAD DIARREICA AGUDA. (EDA). Concepto. Epidemiología. Riesgo individual y comunitario. Clasificación del cuadro diarreico de acuerdo al tiempo de duración. Medidas de prevención. Hábitos de higiene personal relacionados con la EDA. Fisiopatología. Clasificación desde el punto de vista etiológico. Cuadro CLÍNICO según la etiología. Indicaciones e interpretación de los exámenes complementarios para el diagnóstico etiológico. Tratamiento higiénico- dietético en las EDA. Importancia de la dieta. Tratamiento integral de las EDA. Indicaciones, contraindicaciones y dosis del tratamiento medicamentoso. Sales de rehidratación oral. Composición, formas de preparación y administración, indicaciones y contraindicaciones. Importancia en las EDA. Criterios de interconsulta. Criterios de ingreso en el hogar y hospitalario. Evolución y pronóstico. Complicaciones. Prevención, diagnóstico y tratamiento de las mismas de acuerdo a la edad. 15 PARASITISMO INTESTINAL. Concepto. Enfoque epidemiológico. Riesgo individual y comunitario. Los tipos más frecuentes de parásitos más frecuentes en Cuba. Su ciclo vital. Alteraciones anatómicas y funcionales a que pueden conducir estas parasitosis a sus hospederos. Medidas de prevención. Cuadro clínico y formas de presentación según el parásito. Exámenes de laboratorio. Fundamento y técnica de la intubación duodenal. Diagnóstico diferencial del parasitismo intestinal. Tratamiento integral. Indicaciones y contraindicaciones de los medicamentos: Dosis y vías administración. Evolución y pronóstico. Complicaciones. HEPATITIS VIRAL. Concepto. Fisiopatología. Enfoque epidemiológico. Riesgo individual y comunitario. Clasificación según tipos de virus. Virus de la Hepatitis. Vías de transmisión de cada uno de ellos. Antígeno de Superficie positivo. Valor diagnóstico. Conducta a seguir frente a un paciente con Antígeno de Superficie positivo. Medidas de prevención de la hepatitis viral. Cuadro clínico de la hepatitis viral aguda y crónica. Sus formas clínicas .Fundamentos indicación e interpretación de los exámenes complementarios. Diagnóstico positivo. Diagnóstico diferencial de la hepatitis aguda y crónica. Tratamiento integral de la hepatitis viral aguda y crónica. Uso de la MNT. Programa de control de la hepatitis viral. Pronóstico y evolución de la hepatitis viral aguda y crónica de acuerdo al tipo de virus. Complicaciones de la hepatitis viral aguda y crónica. Criterios de interconsulta y de ingreso en el hogar y hospitalario. Seguimiento ambulatorio de la hepatitis viral de acuerdo al tipo de virus. Alteraciones psíquicas que frecuentemente presenta el paciente y sus familiares. ULCERA GASTRICA Y DUODENAL. Concepto. Enfoque epidemiológico. Riesgo individual. predisponentes y desencadenantes. Medidas de prevención. Fisiopatología. Factores 16 Cuadro clínico. Fundamentos, indicación e interpretación de los exámenes complementarios. Endoscopía. Diagnóstico positivo y diferencial. Tratamiento integral. Uso de la MNT. Indicación de la conducta quirúrgica. Criterios de interconsulta y de ingreso en el hogar y hospitalario. Seguimiento ambulatorio. Alteraciones psíquicas que frecuentemente presenta el paciente y sus familiares. Dispensarización. Pronóstico y evolución. Complicaciones. Prevención, cuadro clínico y tratamiento de cada una de ellas. HERNIAS HIATALES. Concepto. Etiopatogenia. Cuadro clínico. Fundamentos, indicación e interpretación de los exámenes complementarios. Endoscopía. Diagnóstico positivo y diferencial. Tratamiento integral. Indicación de la conducta quirúrgica. Criterios de interconsulta y de ingreso en el hogar y hospitalario. Seguimiento ambulatorio. Alteraciones psíquicas que frecuentemente presenta el paciente y sus familiares. Dispensarización. Pronóstico y evolución. Complicaciones. Prevención, cuadro clínico y tratamiento de cada una de ellas. DOLOR ABDOMINAL RECURRENTE. Concepto. Etiopatogenia. Clasificación etiológica. Dolor abdominal funcional y orgánico. Diferencias. Cuadro clínico de acuerdo a la etiología. Fundamentos, indicación e interpretación de los exámenes complementarios. Diagnóstico positivo y diferencial. Tratamiento integral de acuerdo a la enfermedad de base. Criterios de interconsulta y de ingreso en el hogar y hospitalario. Alteraciones psíquicas que frecuentemente presenta el paciente y sus familiares. Complicaciones de acuerdo a la enfermedad de base. SINDROME ICTERICO. 17 Concepto. Fisiopatología. Etiología. Clasificación patogénica: prehepático, hepático y posthepático. Manifestaciones clínicas de acuerdo a la enfermedad de base. Indicación e interpretación de los exámenes complementarios. Indicaciones de laparoscopía y de biopsia hepática. Tratamiento integral de la enfermedad de base. Criterios de interconsulta, ingreso en el hogar y hospitalario. Seguimiento ambulatorio del paciente con un Síndrome ictérico. Evolución del paciente ingresado. Complicaciones de acuerdo a la enfermedad de base. Pronóstico de acuerdo a la enfermedad de base. COLECISTOPATIAS CRONICAS. Concepto. Fisiopatología. Factores de riesgo. Factores predisponentes y desencadenantes. Cuadro clínico. Fundamentos, indicación e interpretación de los exámenes complementarios. USD. Diagnóstico positivo y diferencial. Tratamiento integral. Uso de la M.N.T. Indicación de la conducta quirúrgica. Criterios de interconsulta y de ingreso en el hogar y hospitalario. Seguimiento ambulatorio. Alteraciones psíquicas que frecuentemente presenta el paciente y sus familiares. Dispensarización. Pronóstico y evolución. Complicaciones. TUMORES ABDOMINALES. Concepto. Causas más frecuentes en las diferentes edades. Cuadro clínico. Técnica del examen físico abdominal en la búsqueda de tumores abdominales. Diagnóstico positivo, diferencial y etiológico, de acuerdo a la edad. Fundamentos, indicación e interpretación de los exámenes complementarios. Conducta del médico de la familia al detectar un tumor abdominal. Criterios de interconsulta con el cirujano. Indicación de la conducta quirúrgica. Seguimiento ambulatorio del paciente de acuerdo a la causa. Alteraciones psíquicas que frecuentemente presenta el paciente y sus familiares. Dispensarización Pronóstico y evolución de acuerdo a la causa. Complicaciones de acuerdo a la localización y tipo de tumor. 18 CANCER DE VIAS DIGESTIVAS. Enfoque epidemiológico. Factores de riesgo. Medidas de prevención. Cuadro clínico de acuerdo a su localización. Indicación e interpretación de los exámenes complementarios de acuerdo a su localización. Diagnóstico diferencial. Criterios de interconsulta, ingreso en el hogar y hospitalario. Seguimiento del paciente ingresado. Tratamiento integral del paciente. Indicaciones de los citostáticos y radioterapia. Indicación de la conducta quirúrgica. Seguimiento ambulatorio. Alteraciones psicológicas del paciente y sus familiares. Atención al paciente en estadío terminal. Medidas de rehabilitación. Dispensarización Evolución y pronóstico. 19 Anexo 9 Figura 1: Cráneo adulto que muestra la articulación temporomandibular Articulación Temporomandibular Figura 2: Agrandamiento de ATM con la mandíbula abierta 20 Figura 3: Áreas de dolor. 21 Anexo 10 Gráfico 1: Distribución de encuestados según sus conocimientos acerca de la Respuestas sobre anatomía de la articulación anatomía de la ATM. Colón. 2008. Después; Respuestas Incorrectas; 0 Después; Respuestas Regulares ; 0 Antes; Respuestas Incorrectas; 60 Antes; Respuestas Regulares ; 37,1 Antes Después; Respuestas Antes; Respuestas Buenas; 11,4 Buenas; 2,9 Antes; Respuestas Excelentes; 0 Fuente: Tabla 1. Después Después; Respuestas Excelentes; 88,6 Porciento (%) 22 Gráfico 2: Distribución de encuestados según conocimientos de los factores de riesgo del síndrome de Disfunción de la ATM. Colón. 2008. Respuestas sobre factores de riesgo Después; Respuestas Incorrectas; 0 Después; Respuestas Regulares ; 0 Antes; Respuestas Incorrectas; 37,1 Antes; Respuestas Regulares ; 37,1 Después; Respuestas Buenas; Antes; Respuestas 5,7 Buenas; 22,9 Antes; Respuestas Excelentes; 2,9 Fuente: Tabla 2. Después Antes Después; Respuestas Excelentes; 94,3 Porciento % 23 Gráfico 3: Distribución de encuestados según sus conocimientos acerca de los aspectos clínicos del síndrome de Disfunción de la ATM. Colón. 2008 Respuestas sobre aspectos clínicos Después; Respuestas Incorrectas; 0 Antes; Respuestas Incorrectas; 40 Después; Respuestas Regulares ; 0 Antes; Respuestas Regulares ; 17,1 Después; Respuestas Buenas; 2,9 Después Antes Antes; Respuestas Buenas; 25,8 Antes; Respuestas Excelentes; 17,1 Fuente: Tabla 3. Después; Respuestas Excelentes; 97,1 Porciento (%) 24 Gráfico 4: Distribución de encuestados según sus conocimientos acerca de los aspectos preventivos del síndrome de Disfunción de la ATM. Colón. 2008. Respuestas sobre aspectos preventivos Después; Respuestas Incorrectas; 0 Antes; Respuestas Incorrectas; 40 Después; Respuestas Regulares ; 0 Antes; Respuestas Regulares ; 17,1 Después; Respuestas Buenas; 2,9 Antes Antes; Respuestas Buenas; 25,8 Antes; Respuestas Excelentes; 17,1 Fuente: Tabla 4. Después Después; Respuestas Excelentes; 97,1 Porciento (%) 25 Gráfico 5: Distribución de encuestados según sus conocimientos acerca del tratamiento Respuestas sobre el tratamiento del síndrome de Disfunción de la ATM. Colón. 2008. Fuente: Tabla 5. Después; Respuestas Antes; Respuestas Incorrectas; 0 Incorrectas; 40 Después; Respuestas Antes; Respuestas Regulares ;0 Regulares ; 17,1 Después; Respuestas Antes; Respuestas Buenas; 2,9 Buenas; 25,8 Antes; Respuestas Excelentes; 17,1 Porciento (%) Después Antes Después; Respuestas Excelentes; 97,1 26 Gráfico 6: Distribución de encuestados según resultados del nivel de capacitación antes y después de la intervención. Colón. 2008. Nivel de capacitación expresado en % Después; Excelente (90-100); 95,4 Antes; Excelente (90-100); 8 Antes; Malo ( Antes Menos de 70); 43,4 Después Antes; Regular (7079); 30,3 Antes; Bueno (8089); 18,3 Después; Bueno Después; Regular (80-89); 4,6 (70-79); 0 Resultados del nivel de capacitación en escala de puntos Fuente: Tabla 7. Después; Malo ( Menos de 70); 0