preparación quirúrgica en endodoncia

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PREPARACIÓN QUIRÚRGICA EN ENDODONCIA
Profesor Doctor Alberto Joaquín Poladian
Director de la Escuela Argentina de Endodoncia del Círculo Argentino de Odontología
La preparación quirúrgica del conducto radicular es una de las
etapas más importantes del tratamiento endodóntico.
Debemos preparar el conducto en forma adecuada en las tres
1) Instrumental clásico de acero inoxidable
2) Instrumental flexible de acero inoxidable.
3) Instrumental muy flexible manual de níquel-titanio.
dimensiones del espacio, buscando el objetivo final que es la me-
4) Instrumental para preparación mecanizada de níquel titanio.
jor limpieza y conformación de las paredes dentinarias.
5) Instrumental rotatorio de acero inoxidable tipo fresas de Gates
Para lograr este objetivo final debemos alcanzar objetivos previos como son:
a) No modificar con nuestra preparación la posición original
(centralizada) del conducto radicular.
b) Eliminar todo detritus, predentina, tejido desorganizado en el
tercio cervical medio y apical.
c) Dar con la preparación al conducto una forma cónica o levemente expulsiva para favorecer la siguiente etapa, que es la obturación.
Estos objetivos previos los debemos lograr con la irrigación y
con el instrumental de endodoncia que disponemos que son:
Glidden.
6) Aparatos sónicos, subsónicos o ultrasónicos.
Cuando el conducto es recto el problema es menor, pues lograremos con un adecuado acceso cameral radicular penetrar casi en
línea recta hasta el tercio apical.
Aconsejamos en conductos rectos preparaciones importantes
llegando a la segunda serie del instrumental de endodoncia siempre y cuando la estructura radicular lo permita y no exista alguna
curvatura radicular canalicular apreciable en la radiografía preoperatoria o no (curvatura vestíbulo-lingual o palatina).
1
En este último caso particular de anatomía radicular, el operador
ha de detectarlo durante su conversación íntima con el endodonto;
a cada cambio de calibre de instrumento, el endodonto le dirá al
operador si puede continuar o debe recapitular en su preparación.
Toda preparación endodóntica debe dejar las paredes del endodonto limpias, lisas, sin irregularidades, sin gérmenes, sin perforaciones, sin desplazamiento del foramen y a nivel del tercio apical
con un escalón o tope apical a la altura del estrechamiento apical
o límite cemento dentinario; dicho tope debe ser neto, contenedor
de los materiales de obturación y limitante del endodonto a los tejidos periapicales.
Figura1- Sección premolar superior.
Amplitud apical de 25 y 35
El escalón o tope de preparación apical debemos ubicarlo a nivel
un calibre 3 veces superior al instrumento que ajustó, pues esa
del estrechamiento apical o límite cemento dentinario aldededor de
sensación es variable de acuerdo a la capacidad del operador;
1; 2 o más milímetros del extremo anatómico de la pieza dentaria.
tampoco compartimos el concepto de que en una biopulpectomía
Debemos remitir toda preparación sólo al interior del conducto
radicular al conducto dentinario; esa zona fronteriza noble nos per-
se debe preparar poco, pues las paredes están sin infección. Ambos conceptos son antiguos y carentes de base científica. (1-2)
mitirá, quizás; sino injuriamos tejidos importantes; lograr el tan an-
El conducto se debe preparar para eliminar toda la pulpa y la ca-
siado y no siempre obtenido cierre biológico apical con cemento
pa de predentina rica en tejido orgánico y llevar la preparación a pa-
secundario celular. Todo tratamiento endodóntico debe lograr la
red dentinaria calcificada en su totalidad; debemos eliminar toda la
paz periapical compatible al éxito del tratamiento.
dentina reblandecida de todo el conducto en la zona cervical me-
Durante el tratamiento se debe tratar de eliminar todas las noxas
dia y apical, debemos favorecer con la instrumentación la acción de
del interior del conducto radicular; en una biopulpectomía total la
bombeo y penetración en los divertículos endodónticos de las so-
pulpa inflamada y la predentina y en una necrosis pulpar séptica el
luciones irrigadoras, debemos lograr la conformación del canal ra-
tejido desorganizado y gérmenes de las paredes del conducto.
dicular con una forma cilindro cónica que alberge la obturación,
No compartimos el concepto que la preparación debe llegar a
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con un tope de preparación apical que evite la sobreobturación.
La cavidad pulpar se encuentra revestida por la predentina, que
no es más que la trama orgánica colágena dentinaria que aún no
En una necrosis pulpar séptica la pulpa está totalmente necrótica, putrecente, descompuesta y desorganizada.
ha llegado a calcificar; estructura muy adherida a la pared dentina-
Este estado de descomposición afecta las paredes dentina-
ria calcificada. Esa capa predentinaria la debemos eliminar en su
rias desarrollando sobre ellas un importante reblandecimiento.
totalidad sino alteraría la adaptación de nuestro material de obtu-
Este tejido reblandecido debe ser eliminado en todos los ter-
ración y favorecería la filtración marginal.
cios del conducto para obtener un adecuado sellado de la ob-
Si la predentina no es tocada con el instrumental permanecerá
inalterable y adherida a la dentina calcificada.
turación y evitar así filtraciones marginales y el fracaso del tratamiento (3).
Los líquidos de irrigación favorecen la eliminación de detritus
por su acción química y arrastre mecánico, descomponen restos orgánicos y neutralizan gérmenes en el conducto radicular;
pero si no realizamos una preparación importante esas soluciones no actúan sobre las paredes del conducto por su tensión
superficial y profundidad de penetración de las agujas de irrigación en el canal. Siempre debemos trabajar con el conducto
inundado por lo cual el antiguo concepto de preparar hasta que
salga dentina limpia y blanca es inaceptable pues nunca la vamos a ver a excepción que estemos trabajando con el conduc-
Figura 2 - Odontometría con lima 15. Vista proximal.
to totalmente seco.
Las soluciones irrigadoras actúan cuando el operador las impulsa con la jeringa y durante el bombeo que realiza el instrumental
en el conducto al ir desgastando las paredes; bombeo que llega a
todos los divertículos endodónticos del conducto principal como
de los accesorios laterales deltas y foramen.
Una preparación endodóntica adecuada es aquella que se logra
llevando nuestra instrumentación a calibres importantes siempre
que la estructura radicular lo permita.
Calibres importantes que nos aseguren una eliminación total de
detritus, predentina y dentina desorganizada de todas las paredes
Figura 3 - Fresa Gates Glidden en conducto curvo.
del conducto. Los conductos son más amplios de lo que parecen (3;
4; 5; 6; 7) el diámetro menor de un conducto de los denominados estrechos (mesoivestibular de un molar) oscilan entre el diámetro 1 (d1)
de una lima K del 20 a 25. En general apenas podemos cateterizar
ese conducto con una lima 10 ó 15 por todas las irregularidades y
curvas que presentan; pero si seccionamos la pieza dentaria por tercios nos encontraríamos con los conductos abiertos y con su tamaño real que deben guiar nuestra preparación. No podemos ensanchar a 25 un conducto con luz mínima original de 20 ó 25 (figura 1).
Como en conductos históricamente denominados amplios y
rectos aconsejamos preparaciones al calibre 60, en conductos de-
Figura 4 - Lima níquel titanio 40 en conducto.
Observar disminución grado curva.
nominados historicamente curvos y estrechos aconsejamos preparaciones al calibre 35 ó 40.
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Preparación de conductos
radiculares curvos
La anatomía de los molares y premolares es compleja y por ello
las endodoncias se tornan en algunos casos complicadas.
El objetivo del tratamiento endodóntico es lograr la óptima eliminación de todo tejido orgánico descompuesto o no; que existe
en el interior del conducto radicular y preparar las paredes dentinarias para recibir adecuadamente el material de obturación (8).
A través de la preparación conformamos un lecho hasta el estrechamiento apical, de forma adecuada para que nuestra obtura-
Figura 5 - Rx. Preoperatoria del 3.6.
ción resulte lo más tridimensional, hermética total y permanente
instrumental utilizado, esta deformación o esta descentralización
posible. Debido a las irregularidades anatómicas de los molares, a
del conducto principal puede llegar a ser muy grave si se produce
sus conductos curvos, estrechos, acodados, el objetivo final de
la perforación de la estructura radicular.
una endodoncia está en permanente riesgo.
Todos los instrumentos clásicos superiores al calibre 25 de ace-
Todo instrumento clásico de acero inoxidable que supere el ca-
ro inoxidable van a producir una deformación del tercio apical, pe-
libre 25 ya no puede adaptarse a las curvas y formas del conduc-
ro debemos tratar de que esta resulte la menor posible, utilizando
to radicular. En todas las preparaciones existen dos zonas críticas
instrumental muy flexible de níquel titanio.
en el conducto radicular curvo, una en el tercio apical y otra en el
El instrumento de níquel titanio disminuye notablemente el ries-
tercio coronario. El instrumento debido a la curvatura del canal
go de la deformación a nivel apical, pero debemos favorecer su
desgasta más hacia la pared interna en el tercio coronario y des-
acción centralizada en el conducto realizando un adecuado acce-
gata más hacia la pared externa en el tercio apical (9).
so cameral radicular con fresas de Gates Glidden, o abridores de
Este desplazamiento que se produce en el tercio apical, los ame-
sistemas mecanizados.
ricanos lo denominan zip y no es más que una deformación de la
Al ensanchar el tercio coronario o cervical debemos cuidar de
forma del canal ocasionada por la poca flexibilidad del pequeño
no desgastar en forma exagerada la pared interna del conducto
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que puede llegar a perforar la estructura radicular y ponernos en
desprende detritus o tejido necrótico acompañado con abundante
contacto con el ligamento periodontal.
irrigación con hipoclorito del 1 al 5%. Luego va avanzando hacia
La preparación de un adecuado acceso cameral radicular favo-
el estrechamiento apical. La lima K de 15 tiene la rigidez suficien-
rece al pequeño instrumental para que trabaje más libre en el ter-
te para cateterizar y permeabilizar el conducto curvo y estrecho.
cio apical sin presiones intermediarias de los tercios coronario y
medio; ejerciendo su capacidad de corte solo en el tercio más profundo del conducto.
Técnica de preparación de
conductos curvos del Dr. Poladian
Es una técnica combinada manual y mecánica; apico coronal.
Entendemos como técnica combinada aquella en la que se utilizan
dos o más tipos de preparaciones endodónticas; en nuestro caso
manual y mecánica.
La etapa manual consiste en la preparación del conducto con
instrumental de mano en nuestra técnica desde las limas lisas tipo
K de acero inoxidable a las limas muy flexibles de níquel titanio.
Figura 7 - Vista del piso de cámara con 3 conductos
mesiales. Después de usar las fresas de Gates Glidden.
La etapa mecánica consiste en la utilización de un micromotor
y fresas Gates Glidden de calibes 2, 3 y 4.
Es imposible realizar una adecuada endodoncia sin un buen acceso cameral; el cual debe reunir todos los requisitos básicos para lograr un óptimo abordaje de los conductos radiculares y la eliminación total de restos pulpares o necróticos que puedan quedar
en zonas retentivas de la cámara pulpar.
Conformado el acceso cameral ubicamos los conductos en su totalidad, los cateterizamos con una lima K de calibre 15. Cateterismo
y exploración que se realizan con suaves movimientos de impulsión
rotación un cuarto de vuelta y tracción. La lima K de 15 va reconociendo el conducto y se va deslizando suavemente, en su interior
Figura 8 - Postoperatoria
Figura 6 - Rx odontometría
Figura 9 - Control 4 años
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No aconsejamos cateterizar con limas de níquel titanio pues care-
medio; su finalidad es realizar el ensanche adecuado y el acceso
cen de rigidez necesaria para cumplir con esta tarea inicial.
radicular adecuado para abordar el tercio apical con el instru-
El instrumental muy flexible debe seguir un conducto ya
permeable.
mental manual.
Las fresas de Gates Glidden número 2 corresponde a un cali-
La lima 15 de acero llega al estrechamiento apical la retiramos
bre de instrumental de endodoncia del 70, la Gates número 3 a
limpiamos los detritus que trae adheridos a sus ranuras de esca-
una lima 90 y la Gates número 4 a una lima 110. Con las fresas
pe y la volvemos a deslizar por el conducto hasta el aparente es-
de Gates Glidden se logra un ensanche de los tercios cervical y
trechamiento apical permeabilizados todos los conductos hace-
medio con lo cual se elimina la curva inicial de todo conducto
mos el control de longitud de trabajo por técnica radiográfica o
curvo; la del tercio cervical; facilitando así la acción del instru-
electrónica o ambas. Controlada y establecida la longitud de tra-
mental de mano casi en forma directa sobre el tercio apical. Ter-
bajo de acuerdo a la referencia se procede a preparar el conduc-
minada de usar las fresas de Gates Glidden se pasa a la lima muy
to, continuando con la lima lisa K con movimientos de impulsión
flexible de níquel titanio 25 para asegurarnos la permeabilidad
rotación un cuarto de vuelta y tracción, cuando la lima queda le-
del conducto hasta el estrechamiento apical. Luego se procede
vemente holgada se realizan movimientos de tracción o sea de li-
a introducir y preparar el conducto con las limas de níquel titanio
mado circunferencial. Es importante respetar el nivel de los topes
calibres 30, 35 y se puede llegar a la 40 si el conducto lo permi-
o señaladores de referencia para elaborar un adecuado escalón
te trabajando con movimientos de impulsión, rotación un cuarto
de preparación apical. Toda sobreinstrumentación crea una vía
de vuelta y tracción.
de comunicación no deseable hacia los tejidos periapicales. El
A cada cambio de instrumental se debe irrigar abundantemen-
escalón o tope apical debe ser claro ,neto y contenedor de la fu-
te. También se puede acompañar la acción del instrumental con
tura obturación. Luego de utilizar la lima lisa K 15 se utilizan las
agentes coadyuvantes tipo edta.
limas K de acero inoxidable calibre 20 y 25 con movimientos de
impulsión rotación un cuarto de vuelta y tracción.
Siempre debemos irrigar abundantemente con solución de hi-
Nunca se debe ejercer presión exagerada sobre los instrumentos 30, 35 y 40 es necesario deslizarlos con firmeza pero con suavidad dentro de las paredes del conducto radicular.
poclorito de sodio del 1 al 5%. Ensanchado el conducto hasta el
Alcanzado el ensanche del tercio apical con el calibre 35 ó 40 se
calibre 25, se va a proceder a realizar el acceso radicular con fre-
prepara el resto del conducto con una técnica escalonada o de re-
sas Gates Glidden calibres 2, 3 y 4 en micromotor eléctrico o neu-
troceso creciente buscando un ensanche general uniforme, armó-
mático a velocidad convencional.
nico y continuo. Esta preparación escalonada final se realiza para
La fresa de Gates Glidden número 2 se desliza con suave presión
hasta donde se siente leve resistencia. La fresa en funcionamiento
lograr una transición suave entre el tercio apical y el acceso radicular preparado con Gates Glidden.
se la ubica en la entrada del conducto y al darle una suave presón
Se aconseja para este paso limas de calibres del 45, 50, 55, y
apical vence una leve resistencia de la pared dentinaria del tercio
60 que entran en el conducto hasta donde se siente leve resis-
cervical y se introduce en el conducto, conformando los tercios ini-
tencia sobre la pared dentinaria, allí rotan y salen sucesivamente
ciales del canal de forma cilíndro cónica. La penetración de la fresa
siguiendo el orden secuencial de los instrumentos pero no cali-
de Gates Glidden número 2 está condicionada a la curva del molar.
brando longitudes de penetración. Esta preparación implica un
Luego se pasa la fresa Gates número 3 hasta donde se siente
cambio muy importante en la curvatura inicial del conducto, dis-
resistencia sin excesiva presión.
Finalmente se introduce la fresa de Gates Glidden número 4
apenas en la entrada del conducto a nivel del piso de cámara.
minuye la curva despúes del ensanchamiento. Disminuye el ángulo de la curvatura, con lo cual se debe controlar la longitud de
trabajo; no va a ser la misma longitud para llegar al estrecha-
Las fresas de Gates Glidden penetran en el conducto sin nin-
miento apical el de la lima 15 que la lima 40. Se debe disminuir
guna referencia de profundización normatizada o establecida,
la longitud de trabajo levemente en varias décimas de milímetros.
penetran hasta donde sienten leve resistencia. Solo exponen la
Esta técnica puede ser el paso inicial para el profesional que de-
verdadera amplitud de esos conductos en los tercios cervical y
seé incursionar en la tecnologia de las preparaciones mecanizadas.
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Ventajas
1- Acceso directo al tercio apical.
2- Mejor ensanche.
BIBLIOGRAFIA
1- Weine F. Endodontic Therapy, St Louis, MO: CV Mosby; 1972.
2- Saini HJ, Tewari S, Sangwan P, Duban J, Grupta A. Effect
3-Mayor remoción de restos orgánicos y detritus.
of different apical preparation sizes on outcome of primary endo-
4- Desplazamiento controlado del conducto en el tercio apical.
dontic treatment: A randomized controlled trial. J Endod 2012;
5-Preparación adecuada del tope apical.
38:1309-15.
6-Mejor acceso a los conductos.
3- Strindberg LZ. The dependence of the results pulp therapy on
7- Mayor acción de las soluciones irrigadoras.
certain factors- an analytical study based on radiographic and clini-
8- Mejor secado con conos de papel. Un conducto fácil de secar
cal follow-up examination. Acta Odontol Scand 1956; 14 : 1-175.
es un conducto fácil de obturar.
4- Poladian AJ, Blustein D, Rodriguez A. Configuraciòn radi-
9- Mejor control de adaptación del cono principal.
cular externa e interna. Su importancia en el èxito del tratamiento
10- Mejor selección del cono principal.
endodóntico.Rev Circulo Argentino de Odontología 2006;63 :6- 13
11- Mejor ubicación del sellador.
12- Mejor condensación lateral.
13- Posibilidad de colocar mayor cantidad de conos accesorios.
14- Mayor penetración del espaciador con la consiguiente mejor
condensación lateral y apical del cono principal y de toda la masa
de obturación.
14- Mejor penetración de los inyectores atacadores y tutores para
cualquier técnica de obturación termoplastizada
5- Kasahara E, Yasuda E, Yamamoto A, Anzai M. Root canal
system on the maxillary central incisor. J Endod 1990; 12 :656-61.
6- Kerekes K, Tronstad I. Morphometric observations on root
canals on human anterior teeth.J Endod 1977; 3: 24-.9.
7-Kuttler Y. Microscopic investigation of root apexes. J Am
Dent Assoc 1955; 50:544-52.
8- Buchanan IS. The standardized taper root canal preparation,
part 1. Concept for variably tapered shaping instruments. Int Endod J 2000; 33: 516 -529.
Contraindicaciones:
9- Adorno CG, Yoshioka T, Suda H. The effect of working
length and root canal preparation technique on crack develop-
1- En molares con estruturas radiculares muy delgadas en el
ment in the apical root canal wall. Int Enod J 2010; 43 :321 -7.
tercio coronario (parecido al molar temporario) se puede perforar
10- Alodeh MH, Dummer pm. A comparison of the ability of K
al utilizar las fresas de Gates Glidden la pared interna del conduc-
files and Hedstrom files to shape simulated root canals in resin
to radicular.
blocks. Int Endod J 1989; 22: 226 - 35.
2- En molares con aperturas desprolijas, donde no se detecta
con facilidad la entrada de los conductos.
3- Casos donde se ha tocado el piso de cámara con la fresa al
hacer el acceso cameral.
Poladian, Joaquin Alberto
Preparación quirúrgica en endodoncia / Joaquin Alberto Poladian;
dirigido por Daniel Gallelli. - 1a ed. - Ciudad Autónoma de Buenos
4- Donde hay escasa apertura bucal.
Aires: Laboratorio Gador, 2014.
5- Cuando el paciente no es colaborador. (Cada paciente tiene
8 p.; 28x20 cm.
la endodoncia que se merece)
Esta técnica de preparación de conductos curvos es una alter-
ISBN 978-987-9255-59-9
nativa más para solucionar problemas de la práctica diaria en el
consultorio.
1. Odontología. I. Daniel Gallelli, dir. II. Título
CDD 617.6
Impreso en Magnic Gráfica S.A. Echauri 1777, CABA Julio 2014
Fecha de catalogación: 07/07/2014
7
ODO 413-15-604699