Lesión del manguito de los rotadores

Lesión del manguito de los rotadores
Valero Flores N.M., Navarro García N., Ruiz Caballero J.A., Jiménez Díaz J.F., Brito Ojeda M.E.
Introducción
Vamos a referirnos a la patología específica del hombro, siendo
ésta una patología de alta incidencia y que a la mayoría de los médicos nos cuesta entender, tanto su
fisiopatología, la vinculación anatómica con el cuadro clínico, y por
otra parte lo importante que es conocer ciertas medidas conductuales
que hay que tomar ante la eventualidad de que se produzcan secuelas,
de dolor y funcionales.
De todas formas no olvidemos
que la mayoría de las patologías
que se manifiestan por dolor en
el hombro, pueden originarse en
el cuello, sobre todo en la columna cervical. Cuando se nos consulta por dolor en el hombro, hay
que realizar un examen de la columna cervical y de los elementos neurovasculares. Si del examen se reproduce el dolor con la
carga axil de la columna, más la
rigidez en sus movimientos, se
deben realizar las pruebas complementarias y el tratamiento indicado (radiografías oblicuas, colocar un collarín y suministrar
analgésicos), que no nos ocupa en
este momento.
La articulación del hombro es
la de mayor movilidad de todo el
organismo. El dolor puede originarse en las estructuras articulares,
tejidos periarticulares o en ambos.
El hombro es un lugar de asiento
de dolor referido de lesiones cervicales, abdominales, intratorácicas y
diafragmáticas (cómo ya hemos
mencionado); Pensar en ellas si el
paciente no presenta los signos
propios de afección intrínseca, que
son:
• Dolor a la palpación del hombro.
• Movilidad limitada.
• Aumento del dolor a la movilización (activa y pasiva).
En la movilización del hombro
intervienen tres articulaciones
(acromio clavicular, esternoclavicular y glenohumeral) y dos complejos anatómicos que desde el
punto de vista funcional se comportan como tales (escapulotorácico y subacromial), este último
también llamado “segunda articulación del hombro”. La estabilidad
inherente a los componentes osteocartilaginosos es muy pequeña,
permitiendo así un arco grande de
movilidad (la mayor de todo el
organismo) y precisando una compleja estructuración de partes blandas para estabilizar la articulación
tanto en reposo como en movimiento (bursas, inserciones musculotendinosas, ligamentos...); destacar el manguito de los rotadores:
conjunto músculotendinoso formado por cuatro músculos que envuelven la cabeza humeral dando
estabilidad y movilidad simultáneamente (músculos supraespinoso,
infraespinoso, subescapular y redondo menor).
El 80 90% de los casos de dolor
en el hombro son causados por
afecciones no articulares como
tendinitis, bursitis, tenosinovitis bicipital, capsulitis adhesiva y lesión
del manguito de los rotadores.
El dolor de hombro es una de
las consultas más prevalentes en la
práctica médica. Esta es una patología por sobreuso y se asocia con
actividades laborales que mantienen el brazo elevado por encima
del hombro (por ejemplo pintores,
limpiadores de ventanas) así como
con ciertos deportes como la natación. El manguito de los rotadores
es una estructura que está formada
por cuatro tendones: supraespinoso, subescapular, infraespinoso y redondo menor. El tendón supraespinoso por su ubicación es el que
más se lesiona cuando se desliza
debajo del acromion con ciertos
movimientos del hombro.
Tendones del manguito rotador
Acromion
Coracoides
Clavícula
Bolsa
Humero
Subescapular (músculo)
y escápula (hueso)
Figura 1
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Anatomía del hombro
La región anatómica del hombro está compuesta por la unión de
tres huesos: húmero, escápula y clavícula.
Esqueleto óseo
La escápula, omóplato o, en lenguaje popular, la paletilla, es un
hueso de forma triangular y plana
que se adapta a la parte posterior
del tórax y que avanza hacia delante por medio de una prolongación
o apófisis, el acromion, para buscar
la clavícula, formando la articulación acromio clavicular. En su parte más externa y por debajo del
acromion, está la cavidad glenoidea.
En el húmero, además de la cabeza, de forma casi esférica, hemos
de mencionar dos protuberancias
óseas, el troquíter o tuberosidad mayor y el troquín o tuberosidad menor, y una hendidura, la corredera
bicipital, por la que se desliza la porción larga del tendón del bíceps.
La clavícula, el tercero de los
huesos de la región, tiene una forma de ese itálica. Es un hueso alargado, horizontal, que se extiende
desde el esternón hasta el acromion, huesos con los que forma las
articulaciones esterno clavicular y
acromio clavicular.
En la conjunción de los huesos
del hombro hemos visto, por tanto,
que se forman dos articulaciones y
un espacio:
Articulación acromio clavicular, Si se rompen los ligamentos
que la sujetan, se producen los esguinces acromio claviculares. La
clavícula asciende y produce una
deformidad en el hombro, tolerable funcionalmente pero muy
poco estética.
El espacio subacromial, entre el
acromion y la cabeza del húmero,
es una cavidad muy importante ya
que por él circula, se desliza, un
grupo de tendones esenciales para
la elevación y rotación del brazo, el
llamado manguito de los rotadores.
La lesión de estos tendones, especialmente del llamado tendón del
supraespinoso,es origen de molestias,
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Figura 2
a veces muy intensas, que obligan a
tratamientos prolongados, incluyendo el quirúrgico.
La articulación gleno humeral
presenta algunas estructuras de tejidos blandos que los cirujanos
han aprendido a comprender mucho mejor gracias a las imágenes
de artroscopia. En su interior se
pueden apreciar dos tendones,
porción larga del bíceps y subescapular, la cápsula articular que
presenta tres zonas engrosadas que
llamamos ligamentos gleno humerales (anterior, medio e inferior) y el labrum, anillo que bordea la cavidad glenoidea, a la que
está unida, y en el que se insertan
cápsula y ligamentos gleno humerales.
Músculos y tendones
El manguito de los rotadores
está formado por los tendones de
los músculos supraespinoso, infraespinoso, subescapular y redondo menor. El conjunto de estos cuatro tendones forma una
cofia, que rodea y cubre la cabeza del húmero, partiendo del troquíter y extendiéndose por debajo del acromion hasta el espacio
por encima de la espina de la escápula. La misión conjunta más
importante de estos músculos es
la abducción y rotación del hombro.
Otros músculos que unen la escápula al brazo son el deltoides,
gran masa muscular que forma el
relieve externo del hombro, el coraco braquial y el redondo menor.
Músculos que unen la escápula
al tórax son: romboides mayor y
menor, serrato y trapecio por detrás y pectoral menor por delante.
Uniendo tórax y brazo, se encuentran pectoral mayor y dorsal
ancho.
Figura 3
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Estructuras vasculares y nerviosas
La más importante es el plexo
braquial, un racimo de conexiones
nerviosas formadas por las raíces
que nacen de la médula espinal en
su porción cervical, que se protege
en la axila, y que acaban diferenciándose en los tres nervios más
importantes del brazo, el radial, cubital y mediano. En la parte posterior de la escápula hay que mencionar el nervio infraescapular,
cuya lesión produce una atrofia
muy llamativa de la musculatura
posterior de la escápula.
La arteria más importante es la
humeral, que dará lugar a la arteria
radial y a la cubital. Circula en paralelo a los nervios que parten del
plexo braquial y es rama de la arteria axilar que a su vez lo es de la
subclavia que, como su nombre indica, circula por debajo de la clavícula. A cada arteria le corresponde
una circulación venosa de retorno
de la sangre pero, además de la
vena humeral, tenemos que mencionar la vena basílica y la vena cefálica.
Lesión del manguito de los
rotadores
Definición
El manguito de los rotadores es un conjunto robusto de
músculos y tendones conectores.
Estos músculos y tendones forman
la unión entre el brazo y el omóplato. El manguito de rotadores
permite mover el brazo en todas las
direcciones para realizar actividades corno alcanzar, lanzar, jalar,
empujar o alzar objetos. Sin este
manguito, el hombro sería prácticamente inútil.
Un manguito de rotadores sano
proporciona al hombro la fortaleza,
flexibilidad y control necesarios.
Los músculos y tendones del manguito de los rotadores mantienen el
hueso de! brazo (húmero) en la cavidad glenoidea del hombro. El
manguito de rotadores también facilita los movimientos del músculo
deltoides que recubre el hombro.
Figura 4
Un tipo de lesión del manguito
de rotadores es la tendinitis por sobreuso. La repetición de ciertas actividades como lanzar una pelota
de golf o de beisbol, o cargar equipajes, pueden causar un esfuerzo
excesivo en el manguito de rotadores y provocar irritación, contusiones o desgaste.
Una lesión del manguito de los
rotadores se puede producir por:
• Usar el brazo para amortiguar
una caída.
Figura 5
Manguito de rotadores
Músculo deltoides
Húmero
Cavidad glenoidea
Figura 6
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• Caerse sobre el brazo.
• Levantar un objeto pesado.
• Levantar el brazo por encima
de la cabeza en forma repetida
cuando se practica un deporte,
como por ejemplo natación,
béisbol (sobre todo lanzadores),
fútbol americano y tenis, que va
dañando gradualmente el tendón.
• Labores manuales como pintar,
enyesar paredes, barrer hojas o
limpiar la casa.
Mecanismo de lesión
Los músculos del manguito
rotador están irrigados por seis
arterias, pero existe un área hipovascularizada que corresponde a
la zona del manguito, donde surge la mayor parte de las lesiones.
La posición del brazo y la contracción de los músculos comprimen los vasos y, por lo tanto, parte del día la zona se encuentra isquémica; ésta se denomina zona
crítica. Al dormir con el brazo sin
descarga aumentan la circulación
y el dolor nocturno. Cuando
existe dolor en el manguito de los
rotadores se altera la funcionalidad de la glenohumeral, se inflama la bolsa serosa subacromiodeltoidea y entonces la tendinitis
acompaña a la bursitis.También la
fricción puede provocar el desgarro total o parcial de las fibras del
manguito de los rotadores. Si la
articulación no puede moverse ni
pasiva ni activamente como secuela de una periartritis o tendinitis o combinación de bursitis,
tendinitis y capsulitis, es posible
que se produzca un cuadro de
hombro congelado.
Incidencia
El dolor en el hombro es de las
molestias más frecuentes después
de los 40 años. El 33% lo refieren
de causa laboral; otro 33% después
de practicar actividades deportivas
(raqueta, natación...), mientras que
el resto no identifica la causa.
La lesión identificatoria más
importante con este síndrome es la
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lesión del manguito de los rotadores. Dentro de los factores predisponentes más importantes es el hecho de trabajar con los brazos en
abducción por encima de la línea
horizontal de la cabeza humeral. La
hiperabducción aguda es una causa
probable, no muy frecuente de
afectación de los manguitos rotadores.
Tipos de lesiones
A.Tendinitis del manguito de los rotadores
La tendinitis del músculo supraespinoso es la causa no traumática más frecuente de hombro doloroso. Se presenta en personas mayores de 40 años con sobrecarga laboral sobre la articulación. La forma de inicio puede ser aguda o insidiosa, siendo el dolor más intenso
por la noche. La movilidad pasiva
es normal excepto en los casos
crónicos en los que existe una capsulitis adhesiva
Si la movilidad activa es dolorosa en la abducción y presenta arco
doloroso orienta hacia supraespinoso. Si el dolor es a la rotación externa al infraespinoso y si existe a la
rotación interna y abducción, indica afectación del subescapular.
B. Rotura del manguito rotador
Puede ser la consecuencia final de una tendinitis degenerativa
o puede ser una ruptura traumática (caída con el brazo en abducción forzada) o por exceso de deporte. La rotura puede ser aguda,
originándose dolor inmediato en
la cara antero externa del hombro y espasmo muscular asociado
a movilidad disminuida y debilidad. Suele evidenciarse la existencia de arco doloroso entre 90
y 120° de antepulsión. Existe el
signo de la caída del brazo, que
consiste en abducir el brazo del
paciente hasta 90° cayendo hacia
el costado cuando deja de ser sostenido. Las rupturas degenerativas
suelen recaer en pacientes mayores de 60 años, lo habitual es que
se vaya estableciendo una pérdida
de la movilidad activa e incluso
pasiva a la que el paciente se va
adaptando.
C. Síndromes dolorosos por compresión o impigement
Puede aparecer una limitación
dolorosa del hombro si una parte
del manguito rotador se comprime
entre la cabeza humeral y el acromion, la articulación acromioclavicular y el ligamento coracoacromial. Las lesiones varían desde
mínimos cambios inflamatorios en
el tendón hasta desgarros parciales
o completos.
Puede existir un pinzamiento:
subacromial (el más frecuente),
subcoracoideo y glenoideo póstero
superior. En los tres casos se altera
el ritmo escápulo torácico, el paciente para abducir el hombro primero realiza una elevación del mismo.
D.Tendinitis calcificante
Se caracteriza por el depósito
de calcio en los tendones del manguito rotador a 1 2 cm de la inserción ósea. Asienta preferentemente
en el tendón supraespinoso. Es un
proceso frecuente, a veces asintomático y bilateral en un tercio de
los casos. Predomina en la cuarta
década de la mujer, pudiendo manifestarse de forma crónica o aguda. La fase crónica que coincide
con la fase formativa de la calcificación se expresa como dolor mecánico por conflicto subacromial
secundario a la deformidad tendinosa. La fase aguda coincide con la
fase reabsortiva y se expresa como
dolor intensísimo, hasta el punto
que el paciente no se atreve a mover
el brazo o tiene miedo a dejarse
explorar, existiendo signos inflamatorios locales que anulan la función del hombro.
Diagnóstico
El diagnóstico es fundamentalmente clínico, aunque pueden estar
indicadas pruebas complementarias
en algunos casos.
Valero Flores N.M., Navarro García N., Ruiz Caballero J.A., Jiménez Díaz J.F., Brito Ojeda M.E.
Síntomas y causas
Los síntomas de la lesión del
manguito de los rotadores incluyen:
• Dolor asociado con el movimiento del brazo.
• Dolor en el brazo en horas de la
noche, especialmente al acostarse sobre el hombro afectado.
• Debilidad para elevar el brazo
por encima de la cabeza o dolor
con actividades realizadas por
encima de la cabeza, como cepillarse el cabello, alcanzar objetos de los armarios, etc.
• Sensibilidad del hombro.
• Dificultad para mover el hombro de una manera normal.
Figura 7
Conflicto
Los síntomas pueden ocurrir
sin causa aparente o pueden notarse después de sufrir una caída o
aparecer gradualmente, sin un traumatismo concreto. La inflamación
de la bursa, también llamada bursitis, o la inflamación de los tendones, tendinitis, pueden ser en parte
causantes de un síndrome subacromial. Hacer un esfuerzo excesivo o
sufrir roturas de los tendones o de
los músculos que forman el manguito de los rotadores, puede ser la
causa de esta lesión. Los atletas y
los obreros que utilizan mucho sus
hombros, suelen padecer lesiones
del manguito de los rotadores debido a la naturaleza física de sus actividades.
Entre los factores que aumentan el riesgo de padecer una lesión
del manguito de los rotadores se
incluyen:
• Vejez (de los tendones del manguito).
• Mala postura (ejercicios repetidos, trabajo...).
• Debilidad de los músculos del
hombro (falta de ejercicio).
Exploración física
A. Inspección
Ha de ser siempre bilateral; observar mientras deambula y se desviste; los movimientos de protección nos dan una impresión inicial
del nivel de afectación.
• Cutáneos signos flogóticos, cicatrices, equimosis (proximal
del miembro en la rotura de la
porción larga del bíceps).
• Atrofias musculares localizadas en deltoides (nervio circunflejo), trapecio (nervio
espinal), supra infraespinosos
(nervio supraescapular). La
patología crónica puede
producir atrofia en todo el
perímetro del hombro por
desuso.
• Deformidades signo de la charretera en luxación escápulo
humeral, luxación acromioclavicular, tumores, contractura de
trapecio y musculatura paravertebral en las cervicalgias.
B. Palpación
Buscar puntos dolorosos y deformidades. Los principales son:
• Articulaciones acromio y esterno claviculares ubicación
de esguinces, luxaciones y subluxaciones. Signo de la tecla:
presión sobre clavícula distal
que desciende y al soltar asciende en luxación acromio
clavicular.
• Troquíter inserción de músculos supra e infraespinosos y redondo menor.
• Troguín inserción del músculo
subescapular.
• Surco bicipital situado entre
las dos anteriores estructuras, la porción larga del tendón bicipital transcurre por
él.
• Axila ganglios hipertróficos, rotura del músculo pectoral mayor, tumores.
C. Movilidad
Se explora la movilidad activa,
si ésta no es normal se explora la
pasiva. La movilidad contra resistencia cuando el paciente es colaborador permite afinar en la valoración de las estructuras periarticulares.
C.1. Movilidad activa
La forma eficaz y más rápida de
valorarla es con la prueba del "rascado" de Apley: tocar con la mano
por detrás de la cabeza el hombro
opuesto, esto supone abducción
(1800) más rotación externa (40
45°).Tocar con la mano por delante del tórax el hombro opuesto, supone adducción (45°) y rotación
interna (55°). Elevación de mano
máxima es la flexión (160°). Mano
hacia dorsal es la extensión (60°). La
normalidad en la exploración de la
movilidad activa excluye patología
articular. La movilidad dolorosa a
partir de los 60° de abducción hasta los 120° y que después desaparece (este gradiente recibe el nombre
de ARCO DOLOROSO) indica conflicto de espacio entre acromion y
cabeza humeral, con afectación de
partes blandas ahí ubicadas (manguito rotador y bursa subacromial).
El omóplato comienza a moverse
en abducción mayor de 20° a partir
de los cuales las articulaciones escápulo humeral y escápulo torácica
funcionan sincrónicamente; si existe hombro congelado la abducción
máxima será de 90° y únicamente a
expensas del desplazamiento del
omóplato sobre el tórax; si bloqueamos la escápula con la mano sobre
el acromion no habrá movimiento.
La sensación de salida de hombro y
miedo a continuar la movilidad a
partir de algunas posiciones es signo
de subluxación gleno humeral o inestabilidad por distensión capsular.
La abducción dolorosa en más de
130° indica patología en articulación acromio clavicular.
C.2. Movilidad pasiva
Si la limitación del arco de movilidad se produce con la movilización
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Canarias Médica y Quirúrgica | Vol. 5 - Nº 13 - 2007
pasiva nos indica bloqueo, que
puede ser: intraarticular (óseo),
cuando parece inflexible y queda
limitado el movimiento de forma
súbita; extraarticular (partes blandas), cuando es flexible y cede ligeramente bajo presión.
C.3. Movilidad isométrica o contra
resistencia
Traduce afectación músculotendinosa si es dolorosa. Abducción lesión
del manguito en porción del músculo supraespinoso. Rotación interna
lesión en porción del músculo subescapular. Rotación externa lesión en
porción del músculo infraespinoso.
• Maniobra de compresión o
“impingement” se lleva la mano
del miembro a explorar al
hombro sano y se realiza elevación del brazo contra resistencia; produce compromiso del
espacio subacromial.
• Maniobra de Yergason codo flexionado a 90° y supinación
contra resistencia, si aparece dolor en la corredera bicipital indica patología de la porción larga del bíceps.
• Aducción forzada con los brazos cruzados si se produce dolor en articulación acromioclavicular indica patología en la
misma, si hay limitación de la
movilidad indica rigidez-adherencia de la cápsula posterior.
• Prueba de la caída del brazo partiendo de abducción de 90º se
pide al paciente que baje el brazo con lentitud, si hay rotura del
manguito de los rotadores es incapaz de hacerlo y baja rápidamente, Dentro de la orientación
del dolor reflejo es necesario incluir la exploración cervical
(palpación, movilidad y pruebas
de distracción y compresión nos
dan una aproximación inicial),
torácica y abdominal.
• Prueba de Adson el paciente,
conteniendo la respiración, gira
el cuello hacia el lado examinado y se objetiva disminución e
incluso desaparición del pulso
radial (síndrome del estrecho
superior).
60 . CANARIAS MÉDICA Y QUIRÚRGICA ■ Mayo – Agosto 2007
AMPLITUD
0-180º
ABDUCCIÓN
0-60º
ADDUCCIÓN
0-180º
ELEVACIÓN
0-60º
EXTENSIÓN
ROTACIÓN
0-60º-90º
EXTERNA
ROTACIÓN
INTERNA
0-80º
MÚSCULOS QUE INTERVIENEN
Deltoides/supraespinoso. Serrato anterior/trapecio.
Redondo mayor, pectoral mayor.
Deltoides, pectoral mayor, coracobraquial, bíceps.
Dorsal ancho, deltoides, redondo mayor.
Infraespinoso, redondo menor, deltoides.
Subescapular, pectoral mayor, redondo mayor,
dorsal ancho.
Cuadro 1
Recuerdo del arco de movimiento del hombro
Pruebas complementarias
• RADIOLOGÍA. El estudio radiológico básico incluye:
- Proyección anteroposterior de
Grashey.
- Axilar, para valorar el perfil
glenoideo.
- Lateral en Y, que permite estudiar la articulación acromioclavicular y esternoclavicular.
Historia clínica
-
Exploración
• En casos seleccionados el TAC
permite una evaluación más
precisa articular.
• ECOGRAFÍA. Permite determinar
el estado del manguito y partes
blandas. Además detecta la presencia de derrame articular.
• RMN. Se utiliza en el diagnóstico de rotura del manguito
parcial o completa, pues es la
prueba más sensible y específica
en esta patología.
Forma de comienzo.
Características del dolor.
Fc. desencadenantes y aliviadores.
ATC personales.
Respuesta a tratamientos anteriores.
Otros: DM, hipertiroidismo...
Postura antiálgica, luxación,
atrofias, asimetrías...
Inspección
Palpación
Activa
Movilidad
Exploración
neurológica
Pasiva
- Abducción: deltoides y supraespinoso
(este último a partir de los 30º).
- Abducción: ambos redondos, dorsal
ancho, pectoral menor.
- Rotación externa: infraespinoso, redondo menor.
Contra resistencia
- Movilidad activa limitada + Movilidad pasiva conservada= debilidad muscular
patología neurológica o rotura del manguito.
- Movilidad activa limitada + movilidad pasiva conservada+ movimientos contra
resistencia dolorosos= patología tendinosa.
- Movilidad activa limitada + movilidad pasiva limitada= bloque óseo (intraarticular) o tejidos blandos (extraarticular).
- Movilidad activa conservada + movilidad pasiva conservada= dolor referido.
Cuadro 2
Resumen diagnóstico
Valero Flores N.M., Navarro García N., Ruiz Caballero J.A., Jiménez Díaz J.F., Brito Ojeda M.E.
• GAMMAGRAFÍA. En el diagnóstico precoz de osteonecrosis y
osteomielitis.
Tratamiento
Tratamiento inicial para las lesiones
del manguito
Si el diagnóstico es de un cuadro de conflicto o una inflamación
del tendón del manguito, un periodo de reposo, medicación oral y
rehabilitación disminuye la inflamación y mejora la atrofia ósea
Algunas veces la inyección de corticosteroides en la bolsa subacromial ayuda a hacer desaparecer la
inflamación. La aplicación de hielo
en el área dolorosa del hombro dos
o tres veces al día puede también
mejorar la inflamación. En general:
• Existen escasas evidencias sobre
el beneficio de la mayoría de los
tratamientos usados en el hombro doloroso. Debemos informar al paciente de que habitualmente el problema se resuelve solo en pocas semanas o
meses e instruirlo para evitar
maniobras perjudiciales o dolorosas.
• Recomendar reposo del hombro en descarga (brazo en cabestrillo) durante el episodio
agudo. Conforme disminuya el
dolor comenzar con rehabilitación precoz para recuperar movilidad del hombro.
• Antiinflamatorios no esteroideos (AINEs): Aunque los estudios existentes son muy heterogéneos (incluyen diferentes tipos de patología en el mismo
estudio, diferentes fármacos antiinflamatorios y diferentes formas de medir el beneficio) y
muestran escaso efecto sobre la
movilidad a corto plazo (4 semanas), se recomiendan como
base del tratamiento farmacológico para el control del dolor.
Ni los AINEs tópicos ni los
corticoides orales o inyectables
tienen utilidad terapéutica en el
hombro doloroso.
• Infiltraciones con corticoides:
Existen pocos estudios y con
pocos pacientes sobre la eficacia
de las inyecciones locales de
corticoides. No parece que tengan efecto sobre la duración del
dolor, aunque sí parece que mejoran la movilidad (4 12 semanas). Sólo recurriremos a ellas
en dolores prolongados en los
que haya fallado el tratamiento
convencional. Deben valorarse
individualmente, considerando
las ventajas y los inconvenientes.
Pueden ser útiles en:
- Patología articular: artrosis
con mucho dolor y/o inflamación, artritis no infecciosas.
- Patología extraarticular: capsulitis retráctil, tendinitis bursitis, fascitis, nódulos tendinosos, enteropatías.
• Algunos pacientes pueden beneficiarse de la Fisioterapia:
aplicación de medidas físicas
para disminuir el dolor, recuperar la movilidad pasiva, la movilidad activa y la tonificación
muscular. Los resultados esperables son muy limitados (sobre la
aplicación de láser existen estudios contradictorios y no hay
pruebas de la utilidad de otros
tipos de fisioterapia).
• Tratamiento
quirúrgico.
Indicado en algunas situaciones, especialmente en casos de
rotura del manguito de los rotadores.
Dependiendo de la etiología, el
tratamiento será:
• Tendinitis y bursitis: Reposo en
la fase aguda, absoluto inicialmente si el dolor es importante.
Tan pronto como sea posible,
ejercicios fÍsicos pasivos, luego
balanceo para evitar el desarrollo de secuelas funcionales. Si se
posee experiencia, el tratamiento ideal en cuadros agudos es la
infiltración local de la zona dolorosa. La alternativa es el uso
de AINEs (anti inflamatorios
no esteroideos): Diclofenaco a
dosis de 50 mg/8h, Indometacina a dosis de 2550 mg/8h,
Ketorolaco a dosis de 10
mg/8h...
• Ruptura del manguito rotador: pacientes jóvenes y con actividad
fisica activa el tratamiento es
quirúrgico. En pacientes ancianos con actividad fisica disminuida se opta por tratamiento conservador, con AINEs o
infiltraciones (1 ml de Mepivacaína + 1 2 ml de Acetato de
parametasona) y posterior rehabilitación.
• Síndromes de pinzamiento: en las
primeras fases se utiliza fisioterapia, analgésicos e infiltraciones.
Cuando los síntomas persisten
puede ser necesaria la cirugía,
que consisten en la descompresión subacromial.
• Tendinitis calcificante: el tratamiento inicial en casos leves es
AINEs y fisioterapia; si la clínica es más severa, se recurre a infiltraciones, en casos intratables
se realiza tratamiento quirúrgico mediante legrado de la zona.
Segunda línea de tratamiento
Si no hay lesión del manguito la
descompresión subacromial por artroscopia puede mejorar el proceso
Este procedimiento permite limar
el hueso del acromion y extirpar la
bolsa subacromial mediante visualización artroscópica, mejorando
así el dolor ocasionado por el
Conflicto Subacromial En bastantes ocasiones este procedimiento se
realiza sin ingreso en el hospital.
Cuando existe una rotura de los
tendones del manguito de los rotadores, puede ser reparada mediante
técnicas quirúrgicas. El tipo de cirugía a emplear depende de la intensidad de los síntomas, estado de
salud del paciente, y las necesidades funcionales de ese hombro. La
asociación de la artroscopia y la cirugía pueden ser beneficiosas para
localizar la lesión, limpiar artroscopicamente los fragmentos lesionados
y reducir la exposición quirúrgica.
En el paciente joven, en plena actividad laboral, la reparación tendinosa debe ser aconsejable. En algunos pacientes de edad avanzada
que no precisen de una habilidad
especial para realizar tareas por encima de la cabeza, la reparación del
manguito puede no ser importante. La presencia de dolor crónico e
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Canarias Médica y Quirúrgica | Vol. 5 - Nº 13 - 2007
incapacidad funcional a cualquier
edad debe plantear la posibilidad
del tratamiento quirúrgico.
A.Tipos de tratamiento quirúrgico
Actualmente las técnicas quirúrgicas utilizadas son dos fundamentalmente:
• Acromioplastia de Neer, con
sutura del manguito rotador
mediante técnica abierta.
• Acromioplastia Artroscópica,
con sutura artroscópica del
manguito rotador (que a continuación se desarrolla).
Acromioplastia artroscópica
El propósito principal de la intervención consiste en intentar
mejorar la movilidad del hombro y
evitar o disminuir el dolor que padece el paciente.
El tipo de anestesia requerida
será la indicada por el anestesiólogo. Es posible que, durante o después de la intervención, sea necesaria la utilización de sangre y/o hemoderivados.También es necesario
indagar la existencia de posibles
alergias medicamentosas, alteraciones de la coagulación, enfermedades cardiopulmonares, existencia
de prótesis, marcapasos, medicaciones actuales o cualquier otra circunstancia, como en todas las intervenciones quirúrgicas.
La intervención consiste en disminuir la fricción que se produce
en el espacio subacromial con el
choque de las partes óseas (acromion y clavícula) contra el manguito de los rotadores, durante los
movimientos del hombro. Para ello
se procede a disminuir el grosor
óseo, aumentando así el espacio
entre estructuras.
También cabe la posibilidad de
que durante la cirugía haya que realizar modificaciones del procedimiento por los hallazgos intraoperatorios para proporcionar un tratamiento más adecuado.
B. Complicaciones quirúrgicas
A pesar de la adecuada elección de
la técnica y de su correcta realización,
62 . CANARIAS MÉDICA Y QUIRÚRGICA ■ Mayo – Agosto 2007
pueden presentarse efectos indeseables, tanto los comunes derivados
de toda intervención y que pueden
afectar a todos los órganos y sistemas, como los debidos a la situación vital del paciente (diabetes,
cardiopatía, hipertensión, edad
avanzada, anemia y obesidad...), y
los específicos del procedimiento:
• Persistencia del dolor.
• Infiltración de los tejidos con
suero de irrigación que produce hinchazón alrededor del
hombro.
• Hematoma o hemorragia por
afectación de un gran vaso, que
puede presentarse durante o
después de la operación.
• Lesión o afectación de un tronco nervioso con la consiguiente parálisis o trastorno sensitivo.
• Flebitis o tromboflebitis que
puede dar lugar, en el peor de los
casos, a embolismo pulmonar.
Estas complicaciones habitualmente se resuelven con tratamiento médico (medicamentos, sueros,
etc.) ortopédico y/o rehabilitador
pero pueden llegar a requerir una
reintervención, en algunos casos de
urgencia. Ningún procedimiento
invasivo está absolutamente exento
de riesgos importantes, incluyendo
el de mortalidad, si bien esta posibilidad es bastante infrecuente. La
otra alternativa en los casos en los
que existe contraindicación quirúrgica es la Rehabilitación como
tratamiento conservador.
Rehabilitación
El brazo se coloca al lado del
cuerpo soportado mediante una
simple charpa. Habitualmente no
se usan las férulas ni aparatos que
mantienen el brazo separado del
cuerpo.
Ya desde el principio se instauran
ejercicios, sin realizar esfuerzo, para
conseguir la movilidad pasiva del
hombro. Después del periodo de
curación del manguito se van incluyendo ejercicios activos para reforzar
o fortalecer los músculos. Cuando se
- Indicación quirúrgica.
- Rotura total del manguito de los rotadores o tendón
del bíceps en pacientes jóvenes.
- Roturas o tendinitis del manguito que no mejoran tras
tratamiento conservador.
- Bursitis subacromiales crónicas.
- Inestabilidad glenohumral grave.
- Tendinitis calcificadas que no responden a tratamiento.
Traumatólogo
- Cuando no lleguemos a un
diagnóstico.
- No mejoría con tratamiento inicial.
- Sin respuesta a la técnica de
infiltración si ésta se realiza.
Reumatólogo
¿Derivar?
Rehabilitador
-
Hombro congelado.
Inestabilidad glenohumeral no operada.
Roturas del manguito en gente mayor.
Tendinitis no calcificantes del manguito de los rotadores
(en las calcificantes resulta dolorosa e ineficaz).
- No respuesta a tratamiento inicial.
- Limitación a la movilidad pasiva.
Cuadro 3
Derivación al segundo nivel asistencial
Valero Flores N.M., Navarro García N., Ruiz Caballero J.A., Jiménez Díaz J.F., Brito Ojeda M.E.
trata de conflicto o pequeñas roturas
el programa puede durar de 2 a 3
meses. En las lesiones más severas
pueden ser necesarios 6 meses para
conseguir la recuperación completa
dada la atrofia muscular previa. En
ambos casos a los 20 días el paciente suele ser autónomo para muchas
actividades que no requieran esfuerzo ni levantar los brazos.
Dependiendo del paciente, grado de la lesión, diagnóstico y tratamiento que precisará, derivaremos
a los especialistas en Traumatología,
Reumatología o Rehabilitación,
según se detalla:
Discusión
Bajo el término de "hombro
doloroso" conviven multitud de
patologías que presentan dentro de
su abanico sintomático dolor en
esa zona anatómica, no constituyendo un diagnóstico en sí. El conocimiento actual patológico y
funcional del hombro nos permite
un diagnóstico clínico más detallado.
El cuarenta por ciento de la población general sufrirá de esta patología en algún momento de su
vida. Esta es por frecuencia una enfermedad de los tejidos periarticulares del hombro. El temprano
diagnóstico y tratamiento evita la
cronificación con limitación funcional.
La realización de una anamnesis
completa, describiendo la forma de
comienzo: lesiones traumáticas
agudas o más insidioso como en las
tendinitis crónicas por compresión
del manguito, historia reciente de
traumatismo: mecanismo, tipo de lesión, como en las roturas agudas de
manguito, que se asocian a luxaciones glenohumerales de pacientes
mayores de 40 años. Esfuerzos inhabituales, comienzo de actividad
deportiva a edades medias de la
vida que producen dislaceración
del supraespinoso. Actividad laboral: profesiones que exigen elevación de los miembros superiores
por encima de la cabeza (mecánicos,
pintores...) y movimientos repetitivos.
Presencia de enfermedad sistémica,, características del dolor: localización,
ritmo, circunstancias que lo agravan o lo mitigan, movimientos que
lo intensifican, limitación de la
vida diaria.
Los factores de riesgo son: tener
más de 40 años y participar en deportes o ejercicios que involucren
movimiento repetitivo del brazo
sobre la cabeza, como por ejemplo
el béisbol.
Una exploración física sistemática y completa revela sensibilidad
sobre el hombro, dolor cuando este
se eleva sobre la cabeza y usualmente, debilidad cuando se coloca
en ciertas posiciones. Aportando
los datos suficientes para un diagnóstico, que es fundamentalmente
clínico.
Las radiografias pueden mostrar
un espolón óseo, mientras que una
RNM muestra inflamación en el
manguito de los rotadores y generalmente se puede identificar si
éste presenta un desgarro o rotura.
El hombro lesionado debe estar
en reposo de las actividades que
ocasionaron el problema y de las
que ocasionaron el dolor. La aplicación intermitente de compresas
de hielo en el hombro y los antiinflamatorios no esteroides ayudan a
reducir el dolor y la inflamación.
Se debe iniciar fisioterapia para
fortalecer los músculos del manguito de los rotadores. Si el dolor
persiste o no es posible realizar la
terapia debido al dolor severo,
usualmente se administra una inyección de esteroides que reduce
eficientemente el dolor y la inflamación para permitir una terapia
efectiva.
Es posible que la cirugía sea
necesaria, en caso de que el manguito de los rotadores haya sufrido
una rotura completa o silos síntomas persisten a pesar de una terapia conservadora. Con la cirugía
artroscópica se pueden retirar los
espolones óseos y el tejido inflamado alrededor del hombro. Los
desgarros o roturas pequeñas se
pueden tratar con esta misma cirugía. Las técnicas más nuevas permiten que los desgarros incluso
grandes sean reparados en forma
artroscópica, aunque algunos de
estos desgarros grandes requieren
cirugía abierta para reparar el tendón roto.
La mayoría de las personas recuperan completamente la función después de una combinación
de medicamentos, fisioterapia e inyecciones de esteroides. En los pacientes con tendinitis y un espolón
óseo, la cirugía artroscópica es
muy efectiva para devolverles el
nivel de actividad que tenían antes
de la lesión.
Las personas que tienen rotura
del manguito de los rotadores
tienden a mejorar, aunque los resultados dependen altamente del
tamaño y duración de la rotura o
desgarro, así como de la edad y del
nivel de funcionamiento previo a
la lesión.
La cirugía para reparar un manguito de los rotadores desgarrado
es generalmente exitosa en el alivio
el dolor en el hombro. El procedimiento es menos predecible en devolver la fuerza al hombro. La reparación del manguito de los rotadores
puede requerir un período de recuperación largo, especialmente si
la ruptura era grande.
En muchos casos, la artroscopia
reduce la necesidad de abrir quirúrgicamente la articulación del
hombro. Esto puede dar como resultado menos dolor y rigidez. En
los casos de reparación, se debe
siempre recordar que el cuerpo todavía necesita sanar después de una
cirugía artroscópica, como si la cirugía hubiese sido abierta. Por esta
razón, el tiempo completo de recuperación igualmente será prolongado.
La reparación de una rotura del
manguito proporciona unos resultados muy satisfactorios, ya que se
consigue el alivio completo del
dolor y la recuperación total de la
movilidad y la fuerza del brazo. La
recuperación es más rápida si la rotura es pequeña y el tiempo de
evolución no es largo. Algunas roturas masivas de larga evolución
pueden llegar a ser irreparables y
en estos casos sólo podrán ofrecerse al paciente tratamientos para aliviar el dolor, pero que no conseguirán recuperar la fuerza del
hombro.
CANARIAS MÉDICA Y QUIRÚRGICA ■ Mayo – Agosto 2007 . 63
Canarias Médica y Quirúrgica | Vol. 5 - Nº 13 - 2007
Conclusiones
Una apropiada anamnesis y el
conocimiento de los pasos al examen así como de las maniobras
aseguran un diagnóstico acertado.
El tratamiento con AINES y/o esteroides en infiltración permiten
reducir el tiempo de dolor y la limitación. Temprana derivación a
medicina física para terapia permite restablecer la función.
El síndrome subacromial y las
lesiones del manguito de los rotadores son algunos de los problemas
más comunes del hombro. Cuando
se detectan y se tratan apropiadamente, la mayoría de los pacientes
no necesita someterse a la cirugía.
Los ejercicios y los cambios en el
estilo de vida pueden ser de mucha
ayuda a la hora de prevenir las lesiones del manguito de los rotadores.
En cuanto a los resultados de la
cirugía, cada caso es único. La mejoría del dolor es lo más frecuente.
En el paciente joven, de buena salud con una pequeña lesión se
puede prever, generalmente, un
buen resultado. Si la lesión es más
severa con fragmentación de los
tendones ó degeneración de los
mismos, no podremos esperar un
resultado perfecto. En los casos de
rotura importante en que sea necesario anclar el tendón en el hueso,
la movilidad completa se puede limitar por el acortamiento del tendón. Salvo estos casos la mejoría
del dolor y de la fuerza es lo más
frecuente. El resultado final depende de la voluntad y habilidad del
paciente para realizar el programa
de rehabilitación funcional.
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