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Fractura glenoidea: reducción abierta y fijación
interna y fijación asistida por artroscopia
Pierre Guy y Ayman M. Tadros
Indicaciones
◾◾ Indicaciones generales:
• Fracturas abiertas.
• Lesiones vasculonerviosas que preci­
san exploración quirúrgica.
• Seudoartrosis sintomáticas.
◾◾ Indicaciones específicas, relacionadas
con la región afectada de la glenoides:
• Fracturas de la cavidad glenoidea (in­
traarticulares en la articulación gle­
nohumeral).
–– Escalón articular de 4 mm o más.
–– Separación articular de más de
10 mm (riesgo de seudoartrosis).
–– Fractura del borde glenoideo que
afecta a más de un cuarto de la re­
gión anterior de la cavidad glenoi­
dea o a más de un tercio de la región
posterior de la cavidad glenoidea.
–– Asociadas a luxación o subluxación
persistente de la cabeza humeral.
• Fracturas del cuello de la glenoides
(fracturas extraarticulares).
–– Desplazamiento por traslación ma­
yor de 2 cm.
–– Angulación significativa: más de
20-40º en el plano transversal o
frontal o ángulo glenopolar menor
de 20º (normal, 30-45º) (Romero
et al., 2001). El ángulo glenopolar
se mide en una radiografía antero­
posterior como el ángulo formado
entre una línea que conecta el pun­
to más alto con el punto más bajo
de la cavidad glenoidea y otra línea
que conecta el punto más alto de la
cavidad glenoidea con el punto más
bajo del cuerpo de la escápula (bor­
de lateral de la escápula) (figura 1).
◾◾ Indicaciones relativas:
• Asociada a fractura desplazada de la
clavícula (. 2 cm) con acortamiento
o conminución.
• Asociada a lesión acromioclavicular,
coracoacromial o coracoclavicular.
• Asociada a rotura doble del complejo
suspensorio superior del hombro.
Dificultades
◾◾ Hay que dar prioridad a las frecuentes
lesiones asociadas potencialmente mor­
Ángulo
glenopolar = 30-45º
Figura 1
tales: cabeza, columna vertebral/médula
espinal, tórax, plexo braquial, vasculares.
◾◾ La indicación debe individualizarse para
cada lesión, estado del paciente y de­
manda funcional.
◾◾ Las contraindicaciones de la reducción
abierta y fijación interna son: infeccio­
nes, artrosis de hombro prexistente o
conminución intensa que impide una fi­
jación estable.
Controversias
◾◾ Las fracturas del borde anterior pueden
recibir tratamiento no quirúrgico si la
articulación glenohumeral se mantiene
concéntrica.
◾◾ No existen datos comparativos conclu­
yentes entre tratamiento quirúrgico y no
quirúrgico. Las indicaciones se basan en
los principios de tratamiento de una le­
sión articular, no en estudios comparati­
vos de nivel alto.
Exploración/diagnóstico
por imagen
Exploración física
◾◾ Objetivo: identificar/descartar lesiones
asociadas.
◾◾ Valorar la presencia concurrente de:
• Lesión neurológica: cabeza, columna
vertebral/médula espinal, plexo bra­
quial.
• Lesión vascular.
–– Inspección y palpación del pulso y
de los signos de perfusión.
–– Comparación de la presión arterial
en ambas extremidades superiores
(sobre todo en presencia de una
fractura de la primera costilla); si es
anormal, puede estar indicado rea­
lizar una arteriografía simple o una
arteriografía por tomografía com­
putarizada.
• Fractura abierta y/o lesión de la extre­
midad superior o de la cintura esca­
pular del mismo lado: para definir la
cronología del tratamiento.
• Lesión de otro sistema: valoración pri­
maria y secundaria.
Radiografía simple
◾◾ Radiografía de tórax.
• Es importante para evaluar el trau­
matismo torácico asociado con fre­
cuencia.
• Puede ser la primera oportunidad para
identificar una fractura escapular o una
disociación escapulotorácica.
• No es suficiente para valorar y reali­
zar la planificación preoperatoria de
las fracturas escapulares.
◾◾ Diagnóstico por imagen de la columna
cervical: radiografía o tomografía com­
putarizada según el protocolo de cada
hospital.
◾◾ Serie radiográfica para traumatismos de
hombro.
• Realizar proyecciones anteroposte­
rior (haz radiográfico tangencial a la
glenoides/perpendicular al plano del
cuerpo escapular), transescapular la­
teral y transaxilar.
• Puede ser conveniente realizar una
«proyección con rodillo elevador del
hombro» si es clínicamente imposible
realizar una proyección axilar ordina­
ria con la extremidad superior en ab­
ducción (figura 2 A-C).
◾◾ Evaluar las fracturas de la escápula o de
la glenoides y detectar lesiones asociadas
de la cintura escapular; clavícula, húme­
ro proximal; lesiones de las articulacio­
nes acromioclavicular, glenohumeral, es­
11
Extremidad superior
A
B
C
Figura 2 ternoclavicular y escapulotorácica; lesión
del complejo ligamentoso suspensorio.
◾◾ Es importante distinguir las fracturas ver­
daderas de la cavidad glenoidea de las
fracturas del borde anterior y posterior.
• Las fracturas del borde anterior y
posterior (tipo I; consúltese Anatomía quirúrgica) son mayores que las
«avulsiones óseas» de Bankart, que
se producen cuando la cabeza hume­
ral pierde su congruencia al luxarse en
posición anterior respecto a la cavi­
dad glenoidea. Las fracturas del bor­
de glenoideo están causadas por una
fuerza lateral relativamente excén­
trica que impulsa la cabeza humeral
contra la porción anterior o posterior
de la cavidad glenoidea según la po­
sición de la extremidad superior.
–– La figura 3 A-C muestra una frac­
tura del borde anterior de la gle­
A
B
noides con conservación de la ali­
neación glenohumeral concéntrica
en una mujer de 63 años de edad
contable que recibió tratamiento
no quirúrgico (caso clínico 1).
–– La figura 4 A-C muestra una frac­
tura del borde anterior con pérdi­
da de alineación glenohumeral en
un hombre de 36 años de edad
que sufrió un traumatismo mien­
tras practicaba snowboard, cuan­
do notó que su hombro se luxó y a
continuación se redujo de manera
espontánea (caso clínico 2).
• A diferencia del tipo I, las fracturas
verdaderas de la cavidad glenoidea
(tipos II-VI; consúltese Anatomía quirúrgica) están causadas por una fuerza
lateral aplicada en una posición más
central que producen, en la mayoría de
los casos, una fractura transversa de la
glenoides, que a continuación se ex­
tiende en una de varias direcciones se­
gún la dirección de la fuerza.
–– La figura 5 A-C muestra una frac­
tura extraarticular desplazada de la
escápula en un hombre de 31 años
de edad que trabaja con las extre­
midades superiores por encima de
la cabeza (electricista) que sufrió
un traumatismo mientras practica­
ba ciclismo de montaña (caso clí­
nico 3). Tenía un antecedente de
lesión de la articulación acromio­
clavicular con resección diferida del
extremo lateral de la clavícula.
–– La figura 6 A-C muestra una frac­
tura intraarticular conminuta des­
plazada de la escápula (cavidad gle­
noidea tipo VI) en un hombre de
36 años de edad que sufrió un trau­
matismo después de un bloqueo de
C
Figura 3 Modificada de Romero J, Schai P, Imhoff AB. Scapular neck fracture: the influence of permanent malalignment of the glenoid neck on clinical
outcome. Arch Orthop Trauma Surg. 2001;121:313-6.
12
Fractura glenoidea: reducción abierta y fijación interna y fijación asistida por artroscopia
A
B
C
Figura 4 A
B
C
Figura 5 A
B
C
Figura 6 13
Extremidad superior
• La figura 10 A y la figura 10 B muestran
proyecciones de tomografía computa­
rizada tridimensionales de la peque­
ña lesión del borde anterior glenoi­
deo sufrida por la contable de 63 años
de edad del caso clínico 1.
• La figura 11 A y la figura 11 B mues­
tran las proyecciones de tomografía
computarizada tridimensionales de
la amplia lesión del borde anterior
glenoideo sufrida por el paciente que
practicaba snowboard del caso clí­
nico 2.
• La figura 12 muestra una proyección
de tomografía computarizada tridi­
mensional de la fractura extraarticu­
lar del cuerpo/cuello de la glenoides
sufrida por el electricista que practi­
caba ciclismo de montaña del caso
clínico 3.
• La figura 13 A y la figura 13 B son
proyecciones de tomografía compu­
tarizada tridimensionales de la lesión
tipo IV sufrida por el ciclista del caso
clínico 4.
• Las imágenes de resonancia magné­
tica pueden ser útiles para detectar
roturas del manguito rotador o lesio­
nes ligamentosas asociadas. Sin em­
bargo, la resonancia magnética no es
práctica en la fase aguda después de
un traumatismo.
Figura 7
la rueda delantera con caída de la
bicicleta (caso clínico 4).
–– La figura 7 muestra una fractura
transversa intraarticular desplaza­
da de la cavidad glenoidea (tipo III)
asociada a fracturas de la clavícula
y de la primera costilla en un hom­
bre triatleta de 36 años de edad que
sufrió una caída mientras montaba
en bicicleta (caso clínico 5). El esta­
do vasculonervioso era normal con
presión arterial simétrica en ambas
extremidades superiores.
Tomografía computarizada y resonancia
magnética
◾◾ La reconstrucción de tomografía compu­
tarizada bidimensional puede ser útil en
la evaluación preoperatoria si se realiza
en planos perpendiculares a la glenoides
para evaluar los fragmentos y su des­
plazamiento relativo.
• La figura 8 A-C muestra proyeccio­
nes de tomografía computarizada bi­
dimensionales de una lesión amplia
del borde anterior sufrida por el pa­
ciente del caso clínico 2 mientras prac­
ticaba snowboard.
• La figura 9 A-D muestra las proyeccio­
nes de tomografía computarizada bidi­
mensionales de la lesión tipo III sufri­
da por el triatleta del caso clínico 5.
◾◾ Los cortes axiales de tomografía compu­
tarizada con reconstrucción tridimen­
sional son la prueba de diagnóstico por
imagen más útil para la evaluación y la
planificación preoperatoria. Los hospi­
tales deberían incluirlos en su protocolo
de estudios de tomografía computariza­
da para traumatismos torácicos (tiem­
po, uso de recursos, disminución de la
radiación).
14
A
B
C
Figura 8
A
B
C
D
Figura 9
Fractura glenoidea: reducción abierta y fijación interna y fijación asistida por artroscopia
Opciones terapéuticas
A
◾◾ Se recomienda tratamiento no quirúrgi­
co en las fracturas sin desplazamiento o
con desplazamiento mínimo, en las frac­
turas muy conminutas sin posibilidad de
reconstrucción (cuando no es previsible
una fijación estable) y en los casos en los
que no es previsible un uso funcional de
la extremidad superior.
◾◾ El tratamiento quirúrgico consiste en
técnicas de cirugía abierta, técnicas de
reducción cerrada asociada a fijación per­
cutánea y técnicas asistidas por artros­
copia. La figura 14 A y la figura 14 B
muestran las radiografías postoperato­
rias que confirman la conservación de
la alineación glenohumeral tras la frac­
tura del borde anterior glenoideo de la
contable de 63 años de edad del caso
clínico 1.
B
Figura 10
Anatomía quirúrgica
B
A
◾◾ Anatomía ósea:
• La fijación interna está limitada por la
anatomía ósea de la escápula, que es
delgada en la mayor parte de su ex­
tensión.
• Las regiones más gruesas adecuadas
para la fijación interna son la apófisis
glenoidea, la apófisis coracoides, la
espina escapular/acromion y el borde
lateral del cuerpo de la escápula (fi­
gura 15).
◾◾ Anatomía de partes blandas:
• La escápula está cubierta por múscu­
los y rodeada por estructuras nervio­
sas y vasculares. En la intervención,
estas estructuras deben evitarse, pro­
tegerse y/o movilizarse durante la
disección quirúrgica.
Figura 11
A
Figura 12
B
Figura 13
15
Extremidad superior
A
B
Figura 14
Clasificación de las fracturas glenoideas
◾◾ Es importante para tomar decisiones
relacionadas con el tratamiento qui­
rúrgico.
◾◾ Fracturas de la cavidad glenoidea (in­
traarticulares):
• Goss (1992, 1995) modificó la clasifi­
cación original de Ideberg, que es útil
para planificar las vías de abordaje.
• Tipos de fracturas de la cavidad gle­
noidea (figura 16):
–– IA: fractura del borde anterior; IB:
fractura del borde posterior.
–– II: trazo de fractura a través de la
cavidad glenoidea con salida en el
borde lateral de la escápula.
–– III: trazo de fractura a través de la
cavidad glenoidea con salida en el
borde superior de la escápula.
–– IV: trazo de fractura a través de la
cavidad glenoidea con salida en el
borde medial de la escápula.
–– VA: combinación de los tipos II y
IV; VB: combinación de los tipos III
y IV; VC: combinación de los tipos
II, III y IV.
–– VI: fractura conminuta.
◾◾ Fracturas del cuello glenoideo (extraar­
ticulares):
• Su desplazamiento habitual se pro­
duce hacia la línea media con an­
gulación en los planos transversal y
frontal.
• Las indicaciones de reducción abier­
ta y fijación interna están basadas en
las recomendaciones de Ada y Mi­
ller (1991) y siguen la clasificación de
Goss (1994) (figura 17) del desplaza­
miento de las fracturas del cuello gle­
noideo (traslación y angulación).
–– El tipo I comprende todas las fractu­
ras con desplazamiento mínimo.
–– El tipo II comprende todas las frac­
turas con desplazamiento signifi­
cativo (desplazamiento traslacio­
nal > 1 cm; desplazamiento angular
> 40º).
• Es destacable que cierto desplaza­
miento relativo del borde lateral de
la escápula respecto a la glenoides
puede contribuir a la traslación me­
dial aparente de la glenoides (Obre­
mosky et al., 2007; Patterson et al.,
2007).
IA
IB
II
Figura 15 Modificada de Mallon WJ,
Brown HR, Vogler JB 3d, Martinez S.
Radiographic and geometric anatomy
of the scapula. Clin Orthop Relat Res.
1992;(277):142-54.
16
VA
III
VB
IV
VC
VI
Figura 16 Modificada de Goss TP. Fractures of the glenoid cavity. J Bone Joint Surg [Am]. 1992;74:299-305.
Fractura glenoidea: reducción abierta y fijación interna y fijación asistida por artroscopia
rófano, así como la posición del
equipo quirúrgico.
◾◾ Vía de abordaje anterior: posición en
tumbona de playa.
◾◾ Cirugía artroscópica: posición en tum­
bona de playa o en decúbito lateral con
tracción y ligera abducción y flexión del
hombro.
Fractura tipo I
Proyección anteroposterior
Proyección anteroposterior
Fracturas tipo II
Desplazamiento traslacional
Proyección axilar
Desplazamiento angular
Proyección axilar
Consejos
◾◾ La posición definitiva debe permitir un
acceso seguro a la región de la lesión
(posterior o anterior), movilizar la extre­
midad superior y obtener imágenes in­
traoperatorias adecuadas.
Dificultades
◾◾ La vía de abordaje quirúrgico y la posi­
ción del paciente deben determinarse
en colaboración con el anestesiólogo, el
intensivista y el cirujano general, debi­
do a la frecuencia de lesiones poten­
cialmente mortales asociadas de tórax,
cabeza y columna cervical que pueden
dificultar la colocación adecuada del pa­
ciente.
◾◾ La posición en tumbona de playa es la
más apropiada para la cirugía artroscópi­
ca y, además, permite convertir la inter­
vención en una técnica de cirugía abier­
ta si es necesario.
Figura 17 Modificada de Goss TP. Fractures of the glenoid neck. J Shoulder Elbow Surg. 1994;3:42-52.
Posición del paciente
◾◾ Vía de abordaje posterior:
• Puede utilizarse una posición en de­
cúbito prono o en decúbito lateral con
el lado de la lesión más elevado.
• En la mayoría de los pacientes con le­
siones traumáticas es más apropiada
la posición de decúbito lateral.
A
–– La figura 18 A muestra un paciente
en posición de decúbito lateral so­
bre un rodillo para una vía de abor­
daje posterior, con ayuda de una
mesa auxiliar de Mayo para apoyar
la extremidad superior lesionada.
–– La figura 18 B muestra el uso de so­
portes acoplados a la mesa de qui­
Material
◾◾ Una mesa de quirófano convencional
con estabilización mediante soportes es
apropiada para tratar la mayoría de las
fracturas y permite el acceso quirúrgico
y la obtención de imágenes intraopera­
torias (véase figura 18 A).
◾◾ Se utiliza una mesa auxiliar de Mayo
como soporte móvil ajustable para la ex­
tremidad superior del lado de la lesión
(véase figura 18 B).
B
Ayudante
Cirujano
Figura 18 17
Extremidad superior
Portales/exposiciones
◾◾ La elección de la vía de abordaje depen­
de del tipo de fractura.
• Las fracturas tipo IA pueden tratarse
por vía anterior o por vía artroscópica.
• En los demás tipos de fracturas de la
cavidad glenoidea y en las fracturas del
cuello glenoideo que precisan trata­
miento quirúrgico es más apropiada la
vía de abordaje posterior, complemen­
tada con una vía de abordaje superior
para la fijación con tornillo de compre­
sión de las fracturas transversales de la
cavidad glenoidea según sea necesario.
• Las fracturas tipo III aisladas pueden
reducirse de manera indirecta por vía
percutánea y pueden fijarse median­
te colocación de un tornillo en direc­
ción superior a inferior por vía percu­
tánea (véase figura 21 C en la técnica
A
de reducción abierta y fijación inter­
na, más adelante).
◾◾ Vía de abordaje posterior.
• Se han descrito dos vías de abordaje
posteriores para la reducción abierta
y fijación interna de las fracturas gle­
noideas.
• Vía de abordaje ampliable descrita por
Judet (vía de abordaje preferida por los
autores de este capítulo):
–– La incisión cutánea se extiende des­
de el ángulo posterolateral del acro­
mion, a lo largo de toda la longitud
de la espina de la escápula hasta el
ángulo superomedial, y después se
curva en dirección distal a lo largo
del borde medial de la escápula (fi­
gura 19 A).
–– A continuación, se levanta un col­
gajo cutáneo, exponiendo la cara
B
D
Músculo deltoides
Nervio axilar
Músculo
infraespinoso
Arteria circunfleja
humeral posterior
Músculo
redondo menor
Músculo
redondo mayor
C
Figura 19
18
E
posterior de los músculos deltoides
e infraespinoso (figura 19 B).
–– A continuación, se amplía el inter­
valo entre los músculos deltoides e
infraespinoso y se separa la porción
posterior del deltoides de la región
lateral de la espina de la escápula
hasta su extremo mediante disec­
ción incisiva (figura 19 C).
–– Después, se amplía el intervalo
entre los músculos infraespinoso y
redondo menor (inervados respec­
tivamente por el nervio supraesca­
pular y por el nervio axilar; véase
figura 19 C), exponiendo de este
modo el borde lateral de la escápu­
la hasta la región inferior de la gle­
noides y liberando de manera se­
gura el infraespinoso para disección
adicional.
Fractura glenoidea: reducción abierta y fijación interna y fijación asistida por artroscopia
A
B
Espina de la escápula
Músculo trapecio
Borde medial de la escápula
Músculo infraespinoso
Músculo
deltoides
Músculo redondo menor
Músculo
deltoides
Músculo redondo mayor
Músculo romboides mayor
Músculo erector
de la columna vertebral
Figura 20 Modificada de Van Noort A, Van Loon CJM, Rijnberg WJ. Limited posterior approach for internal fixation of a glenoid fracture. Arch Orthop
Trauma Surg. 2004;124:140-4.
–– A continuación, se desinsertan del
borde medial de la escápula y de la
fosa infraespinosa los vientres mus­
culares del infraespinoso y del re­
dondo menor (figura 19 D).
–– El músculo infraespinoso se des­
plaza con cuidado en dirección la­
teral y superior, manteniéndolo hú­
medo y evitando la tracción de su
pedículo vasculonervioso que pro­
cede de la escotadura espinoglenoi­
dea (figura 19 E). También se lleva
a cabo una disección cuidadosa del
músculo supraespinoso.
–– Una artrotomía posterior puede
ayudar a comprobar la reducción
articular.
◾◾ Vía de abordaje posterior limitada (po­
pularizada por van Noort).
• Es una alternativa a la vía de aborda­
je de Judet, que evita la disección del
músculo infraespinoso, y fue descrita
por van Noort y colaboradores en el
año 2004: «se realiza una incisión an­
gular, empezando en la región medial
a lo largo de dos tercios de la espina de
la escápula para curvarla después 2 cm
medial respecto al borde posterior del
acromion y continuando unos 10 cm
en dirección inferior... Mediante una
abducción de 90º de la extremidad su­
perior, se levanta el borde inferior del
deltoides, que permite una separación
fácil» (figura 20 A y figura 20 B).
• Puede ser necesaria una liberación
mínima de su inserción medial en la
espina de la escápula.
• Se amplía el plano entre los músculos
infraespinoso y redondo menor, iner­
vados por el nervio supraescapular y
por el nervio axilar, respectivamente,
exponiendo así el borde lateral de la
escápula hasta la región inferior de
la glenoides.
• Después, se hace una pequeña artro­
tomía vertical glenohumeral poste­
rior para ver mejor la articulación.
• Se introduce un separador en la arti­
culación para separar la cabeza hu­
meral en dirección anterior.
◾◾ Vía de abordaje anterior.
• Se utiliza una vía de abordaje delto­
pectoral convencional.
• Habitualmente se realiza una teno­
tomía del subescapular igual que para
la reparación clásica abierta de una le­
sión de Bankart, protegiendo los va­
sos que discurren a lo largo de la por­
ción inferior del tendón.
• Una capsulotomía longitudinal o en
forma de H permite visualizar la arti­
culación para la reducción y la fijación.
◾◾ Vía de abordaje superior.
• La vía de abordaje superior se utiliza
por lo general para colocar un torni­
llo de compresión después de una re­
ducción abierta mediante una vía de
abordaje anterior o posterior o de una
reducción indirecta por vía percutá­
nea (véase figura 21 C).
• El acceso quirúrgico conseguido pue­
de utilizarse también para la reduc­
ción abierta y la fijación interna de la
clavícula, porque estas fracturas se
asocian con frecuencia a lesiones cla­
viculares o de la articulación acro­
mioclavicular que precisan una repa­
ración quirúrgica.
◾◾ Fijación de una fractura glenoidea asis­
tida por artroscopia.
• Se utiliza un portal posterior conven­
cional para la videocámara y dos por­
tales anteriores para el instrumental
artroscópico, centrados 2 cm mediales
y 1 cm inferiores al borde anterolateral
del acromion, inmediatamente late­
rales a la apófisis coracoides.
Dificultades
◾◾ Hay que poner mucha atención para
evitar las lesiones nerviosas: los nervios
supraescapular, axilar (circunflejo) y es­
pinal accesorio (XI par craneal) en la vía
de abordaje posterior, y el plexo braquial
y la arteria axilar en una vía de abordaje
anterior. Puede ser necesario recurrir a
una vía de abordaje más amplia para dis­
minuir la presión sobre los nervios.
◾◾ Un problema con la vía de abordaje pos­
terior más limitada, en la que se coloca
la extremidad superior en 90º de abduc­
ción, es que esto desplaza el nervio axilar
más lateral y lo acerca el foco quirúrgico.
◾◾ Hay que vigilar con atención la extra­
vasación de líquido durante las técnicas
asistidas por artroscopia.
Controversias
◾◾ La reducción abierta y fijación interna
asistida por artroscopia no ha demos­
trado igualdad ni superioridad respecto
a una vía de abordaje deltopectoral con­
vencional.
Técnica quirúrgica: reducción
abierta y fijación interna
Paso 1
◾◾ Se limpian los trazos de fractura, eva­
cuando el hematoma y los fragmentos
sueltos, con conservación de suficientes
inserciones de partes blandas.
◾◾ En primer lugar, se reduce la fractura
articular, si está presente, se coloca una
19
Extremidad superior
A
B
C
Figura 21 fijación provisional con agujas de Kirs­
chner y se comprueba la reducción de
la fractura mediante radioscopia o con
visión directa. La figura 21 A y la figu­
ra 21 B muestran la reducción percutá­
nea de una fractura glenoidea utilizan­
do una palanca de mando conectada al
acromion en el triatleta del caso clínico 5.
Consejos
◾◾ Añadir una artrotomía para comprobar
la reducción de la fractura cuando se uti­
liza una vía de abordaje posterior.
◾◾ Valorar una reducción indirecta median­
te manipulación de la apófisis coracoides
en las fracturas tipo III.
◾◾ Si se utiliza una técnica asistida por ar­
troscopia, los primeros pasos deben ser
hacer un portal posterior y otro ante­
rosuperior para lavado inicial y evacua­
ción del hematoma para facilitar la re­
ducción de la fractura.
Paso 2
◾◾ Se lleva a cabo la fijación rígida definiti­
va de la fractura articular, por lo general
con ayuda de tornillos de compresión.
◾◾ La mayor parte de la fijación se hace en
dirección posterior a anterior (vía de
abordaje posterior). La vía de abordaje
anterior y la vía artroscópica utilizan por
lo general una fijación en dirección an­
terior a posterior.
◾◾ Dado que la mayoría de las fracturas tie­
nen un componente transverso, éste es
un buen momento para colocar un tor­
nillo de compresión en dirección supe­
rior a inferior desde una vía de abordaje
superior (posiblemente percutánea), in­
mediatamente posterior al extremo late­
ral de la clavícula. La figura 21 C mues­
tra la fijación de la fractura glenoidea
del triatleta del caso clínico 5 con un tor­
20
nillo colocado por una vía de abordaje
superior.
◾◾ Los implantes entran por lo general por
detrás de la cara lateral de la clavícula,
en dirección superior a inferior a través
del vientre muscular/unión musculo­
tendinosa del músculo supraespinoso,
para fijar el componente transverso de
una fractura de la cavidad glenoidea (véa­
se figura 21 C).
Consejos
◾◾ Los implantes de tamaño pequeño (2 a
2,7 mm) consiguen una fijación ade­
cuada y evitan la aglomeración de ma­
terial de osteosíntesis.
A
Figura 22
◾◾ La fijación articular puede combinarse
también con fijación mediante placa de
sostén para aumentar la rigidez inicial
del montaje.
Paso 3
◾◾ Se completa la fijación interna, estabili­
zando el segmento articular al cuerpo y
a la espina de la escápula.
◾◾ Se lleva a cabo una última comproba­
ción mediante radioscopia para confir­
mar la reducción y una posición segura
del implante.
• La figura 22 A y la figura 22 B son ra­
diografías postoperatorias que con­
firman la reducción de la fractura del
B
Fractura glenoidea: reducción abierta y fijación interna y fijación asistida por artroscopia
A
de diámetro), pero para unir segmentos
más grandes pueden utilizarse implantes
de 3,5 mm.
B
Técnica quirúrgica: fijación
asistida por artroscopia
de las fracturas glenoideas
◾◾ Esta técnica se utiliza para las fracturas
tipo IA, como se muestra en el paciente
que practicaba snowboard del caso clí­
nico 2.
Figura 23
cuello de la escápula del ciclista de
montaña del caso clínico 3.
• La figura 23 A y la figura 23 B son ra­
diografías postoperatorias que confir­
man la reducción de la fractura tipo VI
del ciclista del caso clínico 4.
• Las figuras 24 A-C son radiografías
postoperatorias que confirman la re­
ducción y la posición segura de los
implantes en las lesiones del triatleta
del caso clínico 5.
◾◾ Cierre de la herida.
• Vía de abordaje posterior: al finalizar la
fijación se inicia el cierre con una sutu­
ra reabsorbible gruesa para reparar el
origen medial del infraespinoso y del
redondo menor en el borde medial de
la escápula y para reparar de manera
A
similar la porción posterior del deltoi­
des en la espina de la escápula.
• Vía de abordaje anterior: la cápsula y
la tenotomía se cierran por planos.
Dificultades
◾◾ Es conveniente evitar los implantes gran­
des alrededor de la articulación para pre­
venir la aglomeración de material de os­
teosíntesis.
◾◾ Hay que tener en cuenta la versión y el
ángulo glenopolar de la glenoides al ali­
near el fragmento articular y el cuerpo
de la escápula.
Instrumental/implantes
◾◾ En la región periarticular se utilizan im­
plantes de tamaño pequeño (2,4-2,7 mm
B
Paso 1
◾◾ Se crean los portales artroscópicos.
◾◾ Se lava abundantemente la articulación
y a continuación se lleva a cabo una ar­
troscopia diagnóstica.
◾◾ Se evacuan los posibles coágulos intro­
duciendo una sonda de gancho a través
de la cánula para instrumental artroscó­
pico, y se identifican y extraen los frag­
mentos sueltos.
◾◾ Se realiza un desbridamiento del foco
de fractura utilizando resectores artros­
cópicos.
Paso 2
◾◾ Se reduce la fractura y se fija de manera
provisional con agujas de Kirschner.
◾◾ La reducción se confirma mediante vi­
sión directa o artroscópica.
Paso 3
◾◾ Para la fijación definitiva de la fractura se
emplean:
• Tornillos introducidos por vía percu­
tánea, preferiblemente tornillos canu­
lados sobre agujas guía provisionales
(figura 25 A y figura 25 B).
• Alternativamente o adicionalmente,
pueden pasarse suturas irreabsorbi­
bles a través del rodete (labrum) gle­
C
Figura 24 21
Extremidad superior
A
B
Figura 25
A
B
Figura 26
noideo y la cápsula del fragmento ar­
ticular desplazados, y a continuación
a través del fragmento y de la glenoi­
des. Se utiliza una técnica de sutura
anterior a posterior, con el nudo apre­
tado sobre el infraespinoso (parecida
a la técnica de Caspari para la inesta­
bilidad anterior de Bankart).
◾◾ La reducción definitiva de la fractura se
comprueba mediante artroscopia y ra­
dioscopia (véase figura 25) y se obtienen
radiografías de seguimiento (figura 26 A
y figura 26 B).
Consejos
◾◾ Se utilizan dos agujas de Kirschner pro­
visionales por cada portal anterior para
instrumental artroscópico.
◾◾ Si se utilizan tornillos canulados, hay que
mantener como mínimo un dispositivo
de fijación estable (aguja de Kirchsner)
mientras se introduce el tornillo sobre la
otra aguja.
◾◾ Conviene usar agujas guía largas y cánu­
las cortas.
22
Tratamiento postoperatorio
y resultados previsibles
◾◾ El hombro del lado operado se inmovi­
liza con un cabestrillo hasta que remite
el dolor para permitir un programa de
rehabilitación en tres fases.
◾◾ Fase 1:
• Si se ha conseguido una reducción ex­
celente y una fijación estable, se ini­
cian los ejercicios de arco de movilidad
simples «con inclinación del tronco»
a las cuatro semanas de la operación.
Estos ejercicios comprenden ejercicios
de péndulo y ejercicios de arco de mo­
vilidad pasivos-asistidos. Se permite
mover la extremidad superior hasta
90º de elevación hacia adelante y 30º
de rotación externa, aproximadamen­
te, con rotación interna que permita al
paciente llegar con el pulgar a la unión
vertebral dorsolumbar.
• Durante esta fase inicial, se realiza
una exploración clínica y radiográfica
del paciente con una serie radiográ­
fica escapular (proyecciones antero­
posterior, lateral y axilar) a las dos se­
manas de la operación, para evaluar
el foco quirúrgico, la estabilidad de la
fijación y la reducción y la congruen­
cia de la articulación glenohumeral
(véase figura 24).
◾◾ Fase 2:
• Esta fase empieza en la segunda con­
sulta postoperatoria a las cuatro se­
manas de la intervención quirúrgica.
• Si la exploración clínica y radiográfica
confirma la estabilidad de la fijación
de la fractura, se permiten los ejerci­
cios de arco de movilidad activos, así
como la rotación interna y la externa
activas.
◾◾ Fase 3:
• A las 10-12 semanas aproximada­
mente de la intervención quirúrgi­
ca, se vuelve a evaluar al paciente. Si
la fractura ha consolidado, el paciente
puede iniciar los ejercicios contra re­
sistencia.
• Nota: si la fractura es muy conminu­
ta o no se ha logrado una fijación ab­
solutamente estable, los ejercicios de
arco de movilidad de la fase 1 se pro­
longan durante seis semanas después
de la intervención quirúrgica, con eva­
luación radiográfica exhaustiva de la
fractura para descartar un fracaso de
la fijación. Si la fijación permanece es­
table, el paciente puede comenzar los
ejercicios de arco de movilidad acti­
vos y contra resistencia y avanzar se­
gún los resultados de las evaluaciones
clínicas y radiográficas.
• El objetivo de la rehabilitación es con­
seguir el máximo arco de movilidad y
de fuerza. Esto tarda por lo general
16-24 semanas. Se prohíben las ac­
tividades deportivas y laborales con
esfuerzo físico intenso durante los
seis meses siguientes a la intervención
quirúrgica.
◾◾ Los resultados globales son satisfacto­
rios después de la reducción abierta y
fijación interna con las indicaciones ac­
tuales recomendadas, y alrededor del
70-89 % de los pacientes no presen­
tan dolor. El resultado funcional está
muy vinculado al resultado de las lesio­
nes sistémicas asociadas con frecuen­
cia que ha sufrido el paciente y a la apa­
rición de complicaciones relacionadas
con la lesión o posquirúrgicas (p. ej., ri­
gidez).
Consejos
◾◾ La habilidad para conseguir una fijación
interna estable permite iniciar pronto
los ejercicios de arco de movilidad con el
Fractura glenoidea: reducción abierta y fijación interna y fijación asistida por artroscopia
objetivo de evitar la rigidez postopera­
toria.
Dificultades
◾◾ Si se produce un desplazamiento secun­
dario o un fracaso de la fijación durante
las seis primeras semanas postoperato­
rias, hay que investigar la posibilidad de
una infección.
◾◾ La osificación heterotópica y la capsu­
litis adhesiva son complicaciones aso­
ciadas al tratamiento de estas fracturas.
Aunque no hay un protocolo de profilaxis
específico recomendado para la osifica­
ción heterotópica, la movilización tem­
prana puede disminuir la incidencia de
rigidez.
Bibliografía comentada
No hay estudios con un nivel de evidencia alto
en los que basar las decisiones terapéuticas. No se
han realizado estudios comparativos (estudios
controlados aleatorizados ni estudios de cohortes
comparativos) entre tratamiento quirúrgico
y no quirúrgico. La mayoría de los estudios
publicados son estudios retrospectivos de una sola
cohorte de pocos pacientes con criterios
de valoración radiográficos y determinados
por el cirujano ortopédico. Se han publicados
algunas cohortes retrospectivas con puntuaciones
de resultados funcionales y pocos estudios de
cohortes prospectivos pequeños. Los sistemas
de clasificación, con intención de facilitar
la toma de decisiones, se han creado a partir
de estos estudios clínicos basados en los datos
sobre los resultados diagnósticos y terapéuticos,
y en ocasiones funcionales.
Sistemas de clasificación
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Los autores observaron que un ángulo glenopolar
menor de 20º estaba asociado a peores resultados
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