ADVERTENCIAALOSSOLICITANTES: TODORECURSOFEDERAL, ESTATALYLOCALTIENE PRIORIDADSOBREESTEPROGRAMA Evaluación Financiera y Solicitud de Asistencia Financiera Nombredelpaciente Apellidodecasadaanterior Sielpacienteesmenordeedad,completelapresenteevaluaciónfinancierautilizandoelnombre/losnombresdetutor/padres: Nombre(s) Dirección CiudadyCódigoPostal ¿Cuántohacequeviveenestadirección? Fechadenacimiento Estadocivil (Si hace menos de un año, dé su dirección anterior) Lugardenacimiento Númerodedependientes Parientemáscercano otutor Teléfono Teléfono Relación Dirección CódigoPostal Serviciosdecuidadodesaludcubiertosporlasolicitud:■ pacienteinterno■ pacienteexterno Sifuerapacienteinterno,porfavorbrindelasfechasdehospitalización: Sifuerapacienteexterno,porfavordescribabrevementeelserviciosolicitado(porej.,departamentodeemergencia,MRI,mamograma, endoscopía): Miembrosdelafamilia: Nombre Relación FechadenacimientoOcupaciónDireccióndelempleador Salario #1 $ #2 $ #3 $ #4 $ #5 $ #6 $ Recursos Económicos Sección1-INGRESOS: Ocupacióndelpaciente Nombreydireccióndelempleador Salariobruto$ Añosdeempleo (Si hace menos de un año, anote empleador previo) Ocupacióndelcónyuge Añosdeempleo Salariobruto$ (Si hace menos de un año, anote empleador previo) Otrosingresos: Pensióndeveterano $ Compensaciónpordesempleo $ $ SeguroSocial $ Ingresosdeintereses $ Asistenciaporedadavanzada $ SeguroSocial-Discapacitado $ Acciones/Letrasdecambio $ Asistenciaaldiscapacitado $ Alquiler(ingreso) $ Dividendos $ Inversiones $ Asistenciaalciego $ Certificadosdedepósito $ Asistenciaahijosdependientes $ Asistenciapordivorcio $ Otros(Especificar) $ AsistenciaPúblicadelCondadodeDade $ Asistenciaporhijo $ Pensión Compensaciónlaboral $ TOTAL $ EntradasSuplementariasdeSeguridad $ NºdeS.S. NºdeserieV.A. Sección2-PROPIEDAD: NºdeMedicaid Valortasadoactualdesucasa$ Compañíahipotecaria Saldoadeudado$ Cuotamensual$ Otrapropiedad(talcomocondominio,townhouse,segundohogar,tierras,propiedadesgeneradorasdeingresos) Valortasadoactual Saldoadeudado$ Cuotamensual$ Sección3-AHORROS: AHORROS:Banco CuentaNº Saldo$ CUENTACORRIENTE:Banco CuentaNº Saldo$ UNIÓNCREDITICIA: Banco CuentaNº Saldo$ Sigue ▼ Página 1 de 2 • WKBH #562s Rev. 7/13 EvaluaciónFinancieraySolicituddeAsistenciaFinanciera Sección4-¿SON ESTOS SERVICIOSMÉDICOSELRESULTADODEUN ACCIDENTE?: Sí ■ No ■ SirespondióSí,¿tieneabogado?Sí ■ No ■ SirespondióSí...Nombredelmismo Dirección Códigopostal Teléfono Sección5-Automóvil: Marca Modelo Año Valor$ Saldoadeudado$ Compañíadeseguro PólizaNº Sección6-OTRASPROPIEDADESPERSONALES: (Talescomovehículosmotorizados,botes,equipodeoficina) Listadondesedeclaraelvaloractualytodosaldoadeudado: Sección7-SEGURO: Hospitalización PólizaNº Hospitalizaciónsuplementaria Valordelapóliza$ Compañíadesegurodevida Beneficiario Sección8-GASTOSMENSUALES: Hipoteca/Alquiler Teléfono Alimentos Segurodeautomóvil Primasmédicas Medicamentos GrupoNº Enfermedadyaccidente (Incluyapagosencuotas) $ $ $ $ $ $ ImpuestosInmobiliarios $ Electricidad $ Otrosservicios $ Vestimenta $ Gastosdelautomóvil(gasolina,etc.) $ Gastosvarios $ (Especifique) Sección9-ENUMERECUALQUIEROTRADEUDAPENDIENTE: (Tarjetasdecrédito,préstamos,cuentasdehospital/médico,etc.) Compañía TotalGastos$ Saldoadeudado $ $ $ $ $ Cuotamensual $ $ $ $ $ TotalIngresos$ NOTIFICACIÓN Losquefirmanacontinuacióndeclaranqueelsolicitantenotienesegurodesaludniningunaotrafuentedepagos(porej., Los que firman a continuación declaran que el solicitante no tiene seguro de salud ni ninguna otra fuente de pagos (por ej., segurodeautomóviltercerpagador,compensacióndeltrabajador,etc.),paralaatencióndeserviciosdesaludporlosqueseestá seguro de automóvil tercer pagador, compensación del trabajador, etc.), para la atención de servicios de salud por los que se está llenandoestaaplicación.Quienfirmatambiéndeclaraquelainformaciónbrindadaenestasolicitudesverdaderaycorrectaen llenando esta aplicación. Quien firma también declara que la información brindada en esta solicitud es verdadera y correcta en todossusaspectosmateriales. todos sus aspectos materiales. CadaunodelosquefirmanautorizaqueBaptistHospitalysusagentesyafiliadosobtenganunreportedecréditodeunaagenciade Cada uno de los que firman autoriza que West Kendall Baptist Hospital y sus agentes y afiliados obtengan un reporte de crédito reportesdelconsumidorconelpropósitodeverificarlainformaciónbrindadaporelfirmanteyparadeterminarelegibilidaddeayuda de una agencia de reportes del consumidor con el propósito de verificar la información brindada por el firmante y para determinar económica. de ayuda económica. elegibilidad ConsiderandoqueBaptistHospitalconfíaenlasdeclaracioneshechasenlapresente,losqueacontinuaciónfirmanacuerdanqueen Considerando que West Kendall Baptist Hospital confía en las declaraciones hechas en la presente, los que a continuación elcasodecualquieromisiónmaterial,declaraciónfalsaotergiversacióndecualquierinformaciónsolicitadaenlapresentedeclaración, firman acuerdan que en el caso de cualquier omisión material, declaración falsa o tergiversación de cualquier información solicitada losmismosseránconjuntaeindividualmenteresponsablesdeloscargosdetodoslosbienes,serviciosytratamientosbrindadosal en la presente declaración, los mismos serán conjunta e individualmente responsables de los cargos de todos los bienes, servicios y pacienteporBaptistHospitalosusentidadesafiliadas,yaquelosmismosseanretiradosotratadoscomocaridad,beneficenciaodeuda tratamientos brindados al paciente por West Kendall Baptist Hospital o sus entidades afiliadas, ya que los mismos sean retirados o incobrable,yacuerdanademásqueseránconjuntaeindividualmenteresponsablesporloshonorariosdelabogadoyporlosgastos tratados como caridad, beneficencia o deuda incobrable, y acuerdan además que serán conjunta e individualmente responsables por los incurridosporBaptistHospitalenexigirelcumplimientodelacuerdo. honorarios del abogado y por los gastos incurridos por West Kendall Baptist Hospital en exigir el cumplimiento del acuerdo. LosquefirmanacontinuaciónreconocenquelaSección817.50delasleyesdelaFloridaestablecequecualquieraquedeliberada Los que firman a continuación reconocen que la Sección 817.50 de las leyes de la Florida establece que cualquiera que menteyconintencióndefraude,obtieneointentaobtenerbienes,productososerviciosdecualquierhospitalenesteestadoseráculpable deliberadamente y con intención de fraude, obtiene o intenta obtener bienes, productos o servicios de cualquier hospital en este estado dedelitomenorensegundogrado. será culpable de delito menor en segundo grado. FIRMA FECHA FIRMAOTROQUENOSEAELPACIENTE(DECLARERELACIÓN) FECHA TESTIGO LAFIRMADEBE SERATESTIGUADA FECHA Página 2 de 2 • WKBH #562s Rev. 7/13 BH#3725s/Rev2/04