Evaluación Financiera y Solicitud de Asistencia Financiera

ADVERTENCIAALOSSOLICITANTES:
TODORECURSOFEDERAL,
ESTATALYLOCALTIENE
PRIORIDADSOBREESTEPROGRAMA
Evaluación Financiera y Solicitud de Asistencia Financiera
Nombredelpaciente
Apellidodecasadaanterior
Sielpacienteesmenordeedad,completelapresenteevaluaciónfinancierautilizandoelnombre/losnombresdetutor/padres:
Nombre(s)
Dirección
CiudadyCódigoPostal
¿Cuántohacequeviveenestadirección?
Fechadenacimiento
Estadocivil
(Si hace menos de un año, dé su dirección anterior)
Lugardenacimiento
Númerodedependientes
Parientemáscercano otutor
Teléfono
Teléfono
Relación
Dirección
CódigoPostal
Serviciosdecuidadodesaludcubiertosporlasolicitud:■ pacienteinterno■ pacienteexterno
Sifuerapacienteinterno,porfavorbrindelasfechasdehospitalización:
Sifuerapacienteexterno,porfavordescribabrevementeelserviciosolicitado(porej.,departamentodeemergencia,MRI,mamograma,
endoscopía):
Miembrosdelafamilia:
Nombre
Relación
FechadenacimientoOcupaciónDireccióndelempleador Salario
#1
$
#2
$
#3
$
#4
$
#5
$
#6
$
Recursos Económicos
Sección1-INGRESOS:
Ocupacióndelpaciente
Nombreydireccióndelempleador
Salariobruto$
Añosdeempleo
(Si hace menos de un año, anote empleador previo)
Ocupacióndelcónyuge
Añosdeempleo
Salariobruto$
(Si hace menos de un año, anote empleador previo)
Otrosingresos:
Pensióndeveterano
$
Compensaciónpordesempleo
$
$
SeguroSocial
$
Ingresosdeintereses
$
Asistenciaporedadavanzada
$
SeguroSocial-Discapacitado $
Acciones/Letrasdecambio
$
Asistenciaaldiscapacitado
$
Alquiler(ingreso)
$
Dividendos
$
Inversiones
$
Asistenciaalciego
$
Certificadosdedepósito
$
Asistenciaahijosdependientes
$
Asistenciapordivorcio
$
Otros(Especificar)
$
AsistenciaPúblicadelCondadodeDade $
Asistenciaporhijo
$
Pensión
Compensaciónlaboral
$
TOTAL
$
EntradasSuplementariasdeSeguridad
$
NºdeS.S.
NºdeserieV.A.
Sección2-PROPIEDAD:
NºdeMedicaid
Valortasadoactualdesucasa$
Compañíahipotecaria
Saldoadeudado$
Cuotamensual$
Otrapropiedad(talcomocondominio,townhouse,segundohogar,tierras,propiedadesgeneradorasdeingresos)
Valortasadoactual
Saldoadeudado$
Cuotamensual$
Sección3-AHORROS:
AHORROS:Banco
CuentaNº
Saldo$
CUENTACORRIENTE:Banco
CuentaNº
Saldo$
UNIÓNCREDITICIA: Banco
CuentaNº
Saldo$
Sigue
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EvaluaciónFinancieraySolicituddeAsistenciaFinanciera
Sección4-¿SON ESTOS SERVICIOSMÉDICOSELRESULTADODEUN
ACCIDENTE?: Sí ■ No ■
SirespondióSí,¿tieneabogado?Sí ■
No ■
SirespondióSí...Nombredelmismo
Dirección
Códigopostal
Teléfono
Sección5-Automóvil:
Marca
Modelo
Año
Valor$
Saldoadeudado$
Compañíadeseguro
PólizaNº
Sección6-OTRASPROPIEDADESPERSONALES:
(Talescomovehículosmotorizados,botes,equipodeoficina)
Listadondesedeclaraelvaloractualytodosaldoadeudado:
Sección7-SEGURO:
Hospitalización
PólizaNº
Hospitalizaciónsuplementaria
Valordelapóliza$
Compañíadesegurodevida
Beneficiario
Sección8-GASTOSMENSUALES:
Hipoteca/Alquiler
Teléfono
Alimentos
Segurodeautomóvil
Primasmédicas
Medicamentos
GrupoNº
Enfermedadyaccidente
(Incluyapagosencuotas)
$
$
$
$
$
$
ImpuestosInmobiliarios $
Electricidad
$
Otrosservicios
$
Vestimenta
$
Gastosdelautomóvil(gasolina,etc.) $
Gastosvarios
$
(Especifique)
Sección9-ENUMERECUALQUIEROTRADEUDAPENDIENTE:
(Tarjetasdecrédito,préstamos,cuentasdehospital/médico,etc.)
Compañía
TotalGastos$
Saldoadeudado
$
$
$
$
$
Cuotamensual
$
$
$
$
$
TotalIngresos$
NOTIFICACIÓN
Losquefirmanacontinuacióndeclaranqueelsolicitantenotienesegurodesaludniningunaotrafuentedepagos(porej.,
Los
que firman a continuación declaran que el solicitante no tiene seguro de salud ni ninguna otra fuente de pagos (por ej.,
segurodeautomóviltercerpagador,compensacióndeltrabajador,etc.),paralaatencióndeserviciosdesaludporlosqueseestá
seguro
de automóvil tercer pagador, compensación del trabajador, etc.), para la atención de servicios de salud por los que se está
llenandoestaaplicación.Quienfirmatambiéndeclaraquelainformaciónbrindadaenestasolicitudesverdaderaycorrectaen
llenando
esta aplicación. Quien firma también declara que la información brindada en esta solicitud es verdadera y correcta en
todossusaspectosmateriales.
todos
sus aspectos materiales.
CadaunodelosquefirmanautorizaqueBaptistHospitalysusagentesyafiliadosobtenganunreportedecréditodeunaagenciade
Cada
uno de los que firman autoriza que West Kendall Baptist Hospital y sus agentes y afiliados obtengan un reporte de crédito
reportesdelconsumidorconelpropósitodeverificarlainformaciónbrindadaporelfirmanteyparadeterminarelegibilidaddeayuda
de
una agencia de reportes del consumidor con el propósito de verificar la información brindada por el firmante y para determinar
económica. de ayuda económica.
elegibilidad
ConsiderandoqueBaptistHospitalconfíaenlasdeclaracioneshechasenlapresente,losqueacontinuaciónfirmanacuerdanqueen
Considerando
que West Kendall Baptist Hospital confía en las declaraciones hechas en la presente, los que a continuación
elcasodecualquieromisiónmaterial,declaraciónfalsaotergiversacióndecualquierinformaciónsolicitadaenlapresentedeclaración,
firman
acuerdan que en el caso de cualquier omisión material, declaración falsa o tergiversación de cualquier información solicitada
losmismosseránconjuntaeindividualmenteresponsablesdeloscargosdetodoslosbienes,serviciosytratamientosbrindadosal
en
la presente declaración, los mismos serán conjunta e individualmente responsables de los cargos de todos los bienes, servicios y
pacienteporBaptistHospitalosusentidadesafiliadas,yaquelosmismosseanretiradosotratadoscomocaridad,beneficenciaodeuda
tratamientos
brindados al paciente por West Kendall Baptist Hospital o sus entidades afiliadas, ya que los mismos sean retirados o
incobrable,yacuerdanademásqueseránconjuntaeindividualmenteresponsablesporloshonorariosdelabogadoyporlosgastos
tratados
como caridad, beneficencia o deuda incobrable, y acuerdan además que serán conjunta e individualmente responsables por los
incurridosporBaptistHospitalenexigirelcumplimientodelacuerdo.
honorarios
del abogado y por los gastos incurridos por West Kendall Baptist Hospital en exigir el cumplimiento del acuerdo.
LosquefirmanacontinuaciónreconocenquelaSección817.50delasleyesdelaFloridaestablecequecualquieraquedeliberada
Los
que firman a continuación reconocen que la Sección 817.50 de las leyes de la Florida establece que cualquiera que
menteyconintencióndefraude,obtieneointentaobtenerbienes,productososerviciosdecualquierhospitalenesteestadoseráculpable
deliberadamente
y con intención de fraude, obtiene o intenta obtener bienes, productos o servicios de cualquier hospital en este estado
dedelitomenorensegundogrado.
será
culpable de delito menor en segundo grado.
FIRMA
FECHA
FIRMAOTROQUENOSEAELPACIENTE(DECLARERELACIÓN)
FECHA
TESTIGO
LAFIRMADEBE SERATESTIGUADA
FECHA
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BH#3725s/Rev2/04