Tema de muestra

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Sedación y analgesia
en pediatría
TEMA
J.M. Garrido Miranda
1. ANALGÉSICOS
1.1. PARACETAMOL.
Nombre comercial: Apiretal ®.
Presentación: comprimidos 160 mg., gotas 100 mg./ml., supositorios 250 mg.
Dosis: 5-10 mg./kg./dosis (no pasar de 40 mg./kg./día).
Vías de administración: oral y rectal.
Intervalo de dosis: 6 horas.
Indicaciones: dolor leve, fiebre, gripe, resfriado común.
Observaciones: exantemas, hepatotoxicidad.
Antídoto: N-acetilcisteína.
1.2. IBUPROFENO.
Nombre comercial: Dalsy ®.
Presentación: jarabe 100 mg./5 ml.
Dosis: 5-10 mg./kg./dosis (20-40 mg./kg./día).
Vía de administración: oral.
Intervalo de dosis: 6-8 horas.
Indicaciones: procesos inflamatorios, dolor leve.
Observaciones: trastornos gastrointestinales, hemorragias digestivas.
1.3. ACIDO ACETILSALICÍLICO.
Nombre comercial: Aspirina infantil ® o Adiro ®.
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Presentación: comprimidos 0,125 gr. (niños menores de 12 años).
Dosis: 10-15 mg./kg./dosis (no pasar de 100 mg./kg/.día):
-
1-2 años: media /6-8 h.
2-4 años: 1/6-8 h.
4-6 años: 1,5-2/6-8 h.
6-12 años: 2-2,5/6-8 h.
Vía de administración: oral.
Intervalo de dosis: 6-8 h.
Indicaciones: procesos inflamatorios, dolor leve, fiebre, gripe, resfriado común.
Observaciones: cuidado en ulceraciones digestivas y en predisposición hemorrágica,
salicilismo.
1.4. CODEÍNA.
Nombre comercial: Codeisan ®.
Presentación: comprimidos 30 mg., jarabe 6,33 mg./5 ml.
Dosis: 1-1,5 mg./kg./día (máx: 60 mg./dosis).
Vía de administración: oral.
Intervalo de dosis: 4-6 h.
Indicaciones: dolor moderado, tos.
Observaciones: Hábito, depresión SNC, convulsiones, disnea, no en lactantes menores
de 2 años, inhibición motilidad ciliar y sequedad de secreciones.
1.5. METAMIZOL.
Nombre comercial: Nolotil ®.
Presentación: cápsulas 575 mg., ampollas 2 gr., supositorios 1 gr. (mayores 12 años),
supositorios 0,5 gr. (3-11 años y 1-3 años).
Dosis: 5-10 mg./kg./día.
Vías de administración: oral, rectal, IV, IM.
Intervalo de dosis: 8 h.
• Supositorios 1gr. Mayores de 12 años: 1/8-12 h.
• Supositorios 0,5 gr.:
- 3-11 a: 1/6-8 h.
- 1-3 a: 1/2/6-8 h.
Indicaciones: dolor moderado, espasmo biliar, espasmo G-I, espasmo G-U, hipertermia, neuralgias.
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Observaciones: evitar en agranulocitosis y reacciones cutáneas, fiebre, shock, atrofia
óptica.
1.6. DICLOFENACO.
Nombre comercial: Voltarén ®.
Presentación: comprimidos 50 y 100 mg., cápsulas 10 mg., supositorios 100 mg.,
solución inyectable 75 mg.
Dosis: 0,5-3 mg./kg./día (mayores 1 año).
Vías de administración: oral, rectal, IM.
Intervalo de dosis: 8-12 h.
Indicaciones: artritis traumática, artritis reumatoide, inflamación reumática extraarticular, postoperatorios, dolor moderado.
Observaciones: trastornos G-I, trastornos SNC.
1.7. INDOMETACINA.
Presentación: cápsulas 25 y 75 mg., sup. 50 y 100 mg., inyectable IV 1 mg., gel
1%.
Dosis: 1,5-2,5 mg./kg./día (máx. 150-200 mg./día).
Vías de administración: oral, rectal, IV y tópica.
Intervalo de dosis: 6-8 h.
Indicaciones: procesos inflamatorios.
Observaciones: trastornos GI, trastornos SNC, antiagregación plaquetaria, disfunción renal, hiperkaliemia, hiponatremia; no en RN con HIC, enterocolitis necrotizante o
coagulopatía.
1.8. NAPROXENO.
Nombre comercial: Naprosyn ®.
Presentación: comp. 500 mg., comp liberación controlada 1 gr., sobres 500 mg.,
supositorios 500 mg., gel 1%.
Dosis: 10-20 mg./kg./día.
Vías de administración: oral, rectal y tópica.
Intervalo de dosis: 12 h.
Indicaciones: dolor, dolor articular, dolor muscular, esguinces, sinovitis, tenosinovitis, tortícolis.
Observaciones: reacciones cutáneas, ulcus, antiagregación plaquetaria.
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1.9. KETOROLACO.
Nombre comercial: Toradol ®.
Presentación: solución inyectable 10 mg., solución inyectable 30 mg., comprimidos
10 mg.
Dosis:
- Dosis inicial IV: 1 mg./kg.
- Dosis repetidas IV: 0,5 mg./kg./6h con un máximo de 30 mg./6h.
Vías de administración: oral, IM, IV.
Indicaciones: dolor moderado y procesos inflamatorios importantes.
Observaciones: hiperkaliemia, trastornos GI.
1.10. TRAMADOL.
Nombre comercial: Adolonta ®.
Presentación: solución inyectable 100 mg., cáp. 50 mg., gotas 100 mg./ml., sup.
100 mg.
Dosis: 1-1,5 mg./kg. de peso en dosis única.
Vías de administración: oral, IM, IV, SC, rectal.
Indicaciones: dolor de intensidad moderada-grave.
Observaciones: adm bajo precauciones especiales en pac con TCE, shock, perturbación
del conocimiento, tr del centro o de la función respiratoria o con HTIC; convulsiones.
1.11. CLORURO MÓRFICO.
Dosis:
- 5-7 mcg./kg./h. IV.
- 0,1-0,2 mg./kg . IM o SC.
Vías de administración: IV, IM, SC.
Indicaciones: dolor intenso.
Observaciones: depresión respiratoria, estreñimiento, espasmos musculatura lisa,
náuseas, vómitos.
Antagonista: naloxona.
1.12. FENTANILO.
Dosis:
- 1 mcg./kg./h.
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IV.
- 2-4 mcg./kg.
SL.
Vías de administración: IV, SL, chupa-chups.
Indicaciones: dolor intenso.
Observaciones: es de efecto más rápido, no libera histamina, carece de efectos
hemodinámicos y provoca menos náuseas y vómitos que otros opiáceos.
Antagonista: naloxona.
FÁRMACO
DOSIS I/V
C. MÓRFICO
1 cc. = 10 +g.
Carga: 0,1 mg./kg.
Mantemiento: 20-50 +g./kg./h.
FENTANILO
1 ml. = 50 +g.
KETAMINA
1 ml. = 10 ó 50 mg.
MIDAZOLAN
1 ml. = 5 mg.
Carga: 2-4 +g/kg.
Mantemiento: 2-5 +g./kg./j.
Carga: 1-2 mg./kg.
Mantemiento: 0,5-2 mg./kg./h.
Carga: 0,2-0,4 mg./kg.
Mantemiento: 0,2-1 mg./kg./h.
PROPOFOL
1 ml. = 10 mg.
Carga: 1-2 mg./kg.
Mantemiento: 1-5 mg./kg./h.
MEDICAMENTOS
DOSIS
PREPARACIÓN
Kg x 50 = mg. de droga a diluir
con sol. fisiol. hasta completar
50 cc.
1 ml./h. = 1 +g./kg./h.
Idem C. Mórfico.
Solución pura.
Kg x 50 = mg. de droga a diluir
con sol. fisiol. hasta completar
50 ml.
1 ml./h. = 1 +g./kg./h.
Solución pura.
INICIO
DURACIÓN
1 a 3 ml.
25 g.
15 a 30 min.
60 min.
45 a 60 min.
1 a 2 h.
Max: 0,5 ml./kg.
2 a 5 min.
30 min.
0,25-0,5 mg./kg.
0,5-0,7 mg./kg.
0,2-0,5 mg.
0,05 mg.-0,15 mg./kg.
0,05 mg.-0,15 mg./kg.
10 a 30 min.
15 a 20 min.
5 a 15 min.
10 a 20 min.
2 a 3 min.
60 a 90 min.
45 a 90 min.
45 a 60 min.
1 a 2 h.
30 a 60 min.
0,2-0,5 mg./kg.
0,05-0,2 mg./kg.
15 a 20 min.
10 a 20 min.
60 a 90 min.
2 a 3 h.
Anastésicos locales
Herida abierta:
TAC o LET (solución).
Herida cerrada:
EMLA (crema)
Anestésicos inyectables:
Lidocaína amortiguada al 1%
Sedantes
Midazolam.
Vía rectal.
Vía oral.
Intranasal.
Intramuscular.
Intravenosa.
Diazepam.
Vía oral.
Intravenosa.
(Continúa en página siguiente)
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MEDICAMENTOS
DOSIS
INICIO
DURACIÓN
30 a 60 s.
10 a 20 ming.
15 a 30 min.
1 a 4 h.
5 a 20 min.
5 min.
2 a 3 min.
5 a 15 min.
Variable.
2 a 4 h.
2 a 4.
45 a 60 min.
1 a 2 h.
4 h.
10 a 30 min.
2 a 10 min.
30 a 60 s.
1 a 2 h.
60 a 90 min.
10 a 30 min.
3 a 5 min.
1 a 3 min.
15 a 30 min.
45 a 90 min.
90 a 120 min.
3 a 5 min.
30 a 45 min.
4 a 8 h.
4 a 6 h.
6 h.
Sedantes
Tiopenthal.
Intravenosa.
Intramuscular.
2 a 5 mg./kg.
4 a 6mg./kg.
Morfina endovenosa.
Nalbufina endovenosa.
Fentanilo endovenoso.
Sulfentanilo intranasal.
Meperidina oral o intramuscular.
Ketamina vía oral.
Intramuscular.
Intravenosa.
Óxido nitroso.
Propofol.
Prometazina intramuscular.
Hidrato de cloral vía oral.
Hidroxina intramuscular.
Clorpromazina.
Analgésicos opiáceos
0,1 - 0,2 mg./kg.
0,1 - 0,2 mg./kg.
1 a 3 mcg./kg.
0,7 a 1 mcg./kg.
1 a 2 mg./kg.
Disociativo
6 a 10 mg./kg.
3 a 5 mg./kg.
1 a 2 mg./kg.
Otros
50% + oxígeno
2 a 5 mg./kg.
0,5 a 1 mg./kg.
25 a 100 mg./kg.
0,5 a 1 mg./kg.
No se recomienda.
2. HIPNÓTICOS
Como su nombre indica su principal función es la inducción del sueño. Presentan
una serie de acciones comunes como son:
•
•
•
•
•
Disminución del metabolismo del SNC, su flujo y la PIC.
Se usan exclusivamente por vía intravenosa.
Producen depresión cardiovascular.
Tienen capacidad anticonvulsionante.
Dan depresión respiratoria.
2.1. PENTOTHAL SÓDICO (TIOPENTAL®): VIALES 0,5 Y 1 GR. EN 20 ML. DE
DISOLVENTE (1 M. = 25 MG. Y 1 ML. = 50 MG. RESPECTIVAMENTE).
Induce hipnosis y anestesia pero no analgesia. Es anticonvulsivante. Disminuye
el metabolismo del SNC, su flujo y la PIC. Inicio de acción en 30 sg. y dura entre 5-15
minutos.
Dosis:
• Bolo: 2-5 mg./kg.
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• Perfusión continua: 1 mg./kg./hora.
Es importante no administrarlo ni perfundirlo por la misma vía que inotrópicos
ni mezclar con otros fármacos. Efecto miorrelajante directo. Como efectos secundarios
pueden aparecer hipotensión arterial, bradicardia, depresión cardiorrespiratoria, náuseas
y vómitos.
2.2. PROPOFOL (DIPRIVAN®): AMP. 20 ML. Y VIALES DE 50 Y DE 100 ML.
CON 10 MG./ML.
Está indicado para la sedación a corto plazo en UCI. Su principal ventaja es el rápido
despertar que proporciona y su mayor inconveniente el elevado precio. Se ha demostrado
en algunas investigaciones un destete más rápido en ventilación mecánica utilizando el
propofol. Debido a su lipofilia en pacientes obesos se tiende a administrar la dosis según
el peso corporal ideal, no en el real. Inicio de acción < 10 sg., efecto máximo en 1 min. y
duración 5-10 min. Está indicado en inducción para intubación en pacientes hemodinámicamente estables o hipertensos. Mantenimiento de anestesia, antimemético.
Dosis: bolo de inducción: 2,5-3,5 mg./kg. en 30 sg. Dosis de mantenimiento: 4-10
mg./kg./h.
Como efectos secundarios depresión respiratoria, hipotensión, arritmias, movimientos involuntarios, náuseas y vómitos. No se usa en niños menores de 3 años.
2.3. ETOMIDATO (HIPNOMIDATE®): AMP. 10 ML. CON 20 MG. (2 MG./ML.).
Es de elección en pacientes con inestabilidad hemodinámica. Inicio de acción en 30
sg. y efecto entre 5-10 min. Indicado en inducción de anestesia general.
Dosis:
• En niños > de 10 años: 0,3 mg./kg. se pueden administrar bolos de 0,1-0,2
mg./kg. para mantener la inconsciencia.
Produce depresión respiratoria dosis dependiente, mioclonias y trismus, por lo
que es conveniente tener al alcance material de soporte ventilatorio cuando se use este
fármaco.
2.4. KETAMINA (KETOLAR ®): AMP DE 10 ML. CON 500 MG. (1 ML. = 50
MG.).
Anestésico general y potente analgésico con efecto broncodilatador. Inicio de acción
en < de 30 sg., con efecto máximo en 3-4 min. y duración del efecto de 5-15 sg.
Dosis:
• Carga: 1-2 mg./kg. de la dilución de 2 ml. (100 mg.) en 8 cc. SSF (1 ml. = 10
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mg.) y se administran 0,1-0,2 ml./kg. respectivamente.
• Mantenimiento: 1-2 mg./kg./h. de la dilución de 8 ml. (400 mg.) en 100 ml.
SSF (1 ml. = 4 mg.) y se administran 0,25-0,5 mg./kg./h. respectivamente.
Secundariamente puede aparecer sialorrea, sueños, alucinaciones y delirios, HIC,
laringoespasmo, hipertermia maligna.
3. SEDANTES
La ansiedad y trastornos relacionados (agitación y delirium) aparecen hasta en el
90 % de los pacientes de UCI. Mediante la sedación se establece un estado de relajación
y bienestar, sin que como se suele pensar deba de ir acompañado de una disminución
del nivel de conciencia. Los fármacos más utilizados son benzodiacepinas y opioides. Los
opioides ejercen efecto sedante y se utilizan solos o combinados con benzodiacepinas.
3.1. BENZODIACEPINAS.
Estas últimas no tienen efecto analgésico, por lo que no deben utilizarse en pacientes
con dolor que contribuiría a su estado de ansiedad. Si se administran benzodiacepinas a
pacientes con dolores, éstas pueden producir un estado disfórico que se añade a la ansiedad
subyacente. Las benzodiacepinas parecen adecuadas para la UCI por sus efectos amnésicos
(amnesia anterograda) y por ser seguro su uso. De todas las benzodiacepinas utilizadas en
la clínica sólo tres se pueden administrar por vía IV: diacepam, loracepam y midazolam.
Características que comparten todas las benzodiacepinas vía intravenosa:
• Todas tienen cierta liposolubilidad.
• Todas se metabolizan en el hígado y se excretan por la orina.
• Los efectos sedantes son más pronunciados en los ancianos y en estados de
debilidad general, insuficiencia cardíaca e insuficiencia hepática.
• Aunque no dan depresión respiratoria en los individuos sanos, pueden producirla en los ancianos y en los pacientes con retención crónica de CO2.
• Entre los efectos secundarios: disminución de la PIC, ansiolítico a bajas dosis e
hipnótico a altas dosis. Depresión respiratoria dosis dependiente. Disminución
de la T.A. dependencia física y síndrome de abstinencia.
• Interacciones con fármacos: entre otras destacan la interacción de la eritromicina y el midazolam, hay que evitar en lo posible el uso de eritromicina
durante la sedación con midazolam o bien disminuir la dosis de este al
55-75% durante el tratamiento con eritromicina. Destaca notablemente
también el poder antagonista que tiene la teofilina sobre la sedación benzodiacepínica.
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3.1.1. Diacepam (Valium®): amp.10 mg./2 cc. (5mg./ml.); microenemas de
5 y 10 mg.
El diacepam es la benzodiacepina i.v. con tendencia a producir excesiva sedación
al administrarla repetidas veces. Después de una dosis intravenosa aislada el comienzo
de la sedación aparece en 1-2 min. y el efecto sedante dura 1h. aproximadamente. La
dosis repetida dará efecto sedante más intenso al ir repitiendo las dosis. Está indicado en
ansiedad, angustia o agitación, espasmos musculares, convulsiones, abstinencia a etanol
o barbitúricos, inducción anestésica.
Dosis: diluir una amp (10 mg.) en 8 ml. de SSF (1 ml. = 1 mg.)
• En convulsiones: bolo de 0.3 ml./kg I.V lento de la dilución (2 ml./min.). En
niños > 5 años 10 ml. de la dilución/dosis máximo; en niños < de 5 años 5
ml. de la dilución/dosis máximo. Si no se resuelve la crisis se puede repetir
la dosis 2 veces más.
• I.M: 5-10 mg. cada 3-4 horas.
• Oral: 2-10 mg. cada 6-8 horas.
• Microenemas para niños de 1-3 años 5 mg. y repetir a los 10 min. Para niños
>3 años 10 mg. y repetir a los 10 min.
Como efectos secundarios, que son dosisdependientes, aparecen mareo, confunsión
somnolencia, temblores, vértigo, efecto rebote (que obliga a suspender el tratamiento).
De forma intravenosa puede aparecer dolor local y tromboflebitis, apnea, hipotensión
arterial.
Antídoto Flumazenil (Anexate®): 0,2 mg. (2 ml.) en bolo intravenosa cada 2 min.
hasta 3 mg.
3.1.2. LORACEPAM (ATIVAN®): VIALES DE 2 Y 4 MG.
El comienzo de su acción es más lento y la duración más prolongada de todas las
benzodiacepinas intravenosas. Inicio de acción a los 5-15 min. y dura 10-20 horas. El loracepam es más adecuado para la sedación prolongada de pacientes en situación estable,
con ventilación prolongada.
Dosis:
• Dosis de inducción: 0.03-0.1 mg./kg. intravenosa.
• Dosis de mantenimiento: 0.025 mg./kg./h.
Es ampliamente usado en adultos y está empezando a utilizarse en niños, sobre
todo buscando su efecto ansiolítico. Tiene pocos efectos cardiovasculares por lo que puede
usarse en pacientes críticos.
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3.1.3. Midazolam (Dormicum®): amp. 15 mg./3 cc. (5 mg./ml.), amp 5 mg./5
ml. (1 mg./ml.).
Es la benzodiacepina de elección para la sedación a corto plazo en UCI. Presenta
mayor liposolubilidad, el inicio de acción más rápido y la duración más breve de todas las
benzodiacepinas intravenosas. De forma intravenosa empieza su efecto en menos de 2 min.
y por vía intranasal en menos de 5 min. Por su corta vida media de eliminación (de 1 a 2
horas), el midazolam se administra en perfusión continua sin embargo se puede acumular
y dar sedación excesiva después de periodos prolongados de perfusión (> 48 horas). La
acumulación del midazolam es especialmente destacada en los pacientes obesos debido a
la naturaleza lipofílica del fármaco. Por ésto es importante en pacientes obesos utilizar el
peso corporal ideal, no el real, para calcular la dosis adecuada de midazolam.
Indicado en premedicación, inducción y mantenimiento de anestesia, intubación
traqueal, sedación, agitación y como anticonvulsivante.
Dosis:
• Dosis de inducción: se diluye 1 ml. (5 mg.) en 9 ml. de SSF (1 ml. = 0,5 mg.).
Se administra 0,05-0,2 mg./kg. de la dilución seguidos de bolos de 0,05 mg./
kg. se es necesario.
• Dosis de perfusión: en niños < de 30 kg. diluir 0,5 ml. de la amp. en 100 ml.
de SSF y pasar 0,3-3 ml./kg./h con bomba de perfusión. En niños > de 30 kg.
diluir 1 ml. de la amp en 100 ml. de SSF y pasar 0,15-1,5 ml./kg./h. también
con bomba de perfusión.
Como efectos secundarios pueden aparecer alteraciones de conciencia, reacciones
paradójicas, náuseas, vómitos, midriasis, hipotensión arterial.
Antidoto Flumazenil (Anexate®): 0,2 mg. (2 ml.) en bolo intravenoso cada 2 min.
hasta 3 mg.
3.1.4. Antagonista de Benzodiacepinas: Flumacenil (Anexate®): Amp. 5 ml.
con 0,5 mg. (1 ml. = 0,1 mg.).
Es un antagonista competitivo de las benzodiacepinas, con un inicio de acción
de 1-2 min, un efecto máximo en 5-10 min. y dura entre 20-90 min. Está indicado en la
anulación de la sedación, anestesia o sobredosis de benzodiacepinas.
Dosis:
• Carga: 0,01 mg./kg., dosis máxima por dosis 0,3 mg. Repetir 0.01 mg./kg.
cada minuto hasta conseguir efecto o llegar a dosis máxima.
• Perfusión: diluir 1 amp. de 5 ml. (0,5 mg.) en 100 ml. SG5% (1 ml.= 0,005
mg.) y perfundir a un ritmo de 0,1-0,4 mg./h. (20 ml./h.-80 ml./h.).
Como efectos secundarios puede aparecer ansiedad, agitación, náuseas y vómitos,
cefalea, temblor, arritmias, convulsiones, taquicardia, etc.
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