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Sello de Registro de entrada
Consejería de Economía y Empleo
Dirección General de Energía y Minas
EXPEDIENTE:
Nombre/Razón social:
DNI/NIE/NIF:
DATOS DEL
SOLICITANTE
Domicilio (calle):
Número:
Escalera:
Piso:
Localidad:
Puerta:
Código Postal:
Término Municipal:
Provincia:
País:
Teléfono:
Fax:
Correo electrónico:
Representante:
DATOS DEL
REPRESENTANTE
DNI/NIE:
Domicilio (calle):
Número:
Escalera:
Piso:
Localidad:
Puerta:
Código Postal:
Término Municipal:
Provincia:
País:
Teléfono:
Fax:
Correo electrónico:
DOMICILIO A EFECTOS DE
NOTIFICACIONES
□DOMICILIO DEL SOLICITANTE
Nombre de la instalación:
DATOS DE LA INSTALACIÓN
Código IAPA: n.º 2476 Modelo: n.º 4345
434345
SOLICITUD DE INCLUSIÓN DE UNA INSTALACIÓN EN EL REGISTRO DE INSTALACIONES DE DISTRIBUCIÓN
AL POR MENOR: INSTALACIONES HABILITADAS PARA EL SUMINISTRO DE COMBUSTIBLES Y
CARBURANTES A VEHÍCULOS, E INSTALACIONES DE SUMINISTRO A INSTALACIONES FIJAS PARA
CONSUMO EN LA PROPIA INSTALACIÓN
Emplazamiento:
Código ctra. Y margen:
□DOMICILIO DEL REPRESENTANTE
Tipo de instalación (gasolinera o
gasocentro):
Código postal:
Término municipal:
Nº de REI:
Provincia:
Recuperación de vapores:
Aseguramiento del suministro (Contratos con operadores):
Existencias mínimas de seguridad (m3):
Régimen de Atención al público (con o sin personal y horario):
Número de productos:
Depósitos (volumen):
Mangueras :
Listado de los vehículos de reparto ( gasocentros):
SOLICITA: De conformidad con la Le y 34/1998, de 7 de octubre, del sector de hidrocarburos, el Real
Decreto 1905/1995, de 24 de noviembre, por el que se aprueba el Reglamento para la distribución al
por menor de carburantes y combustibles petrolíferos en instalaciones de venta al público, Real
Decreto 2085/1994, de 20 de octubre, por el que se aprueba el Reglamento de Instalaciones
petrolíferas, ITC-IP-04 para gasolineras o ITC-IP-02 para gasocentros, Orden de 31 de enero de 1996
y O rden de 29 de abril de 1997 de la Consejería de Indus tria, Comercio y Turismo, la tramitación de los
siguientes procedimientos (marcado con una X) :
DIRECCIÓN GENERAL DE ENERGÍA Y MINAS
C/ Jacinto Benavente, nº 2-2ª planta
47195-Arroyo de la Encomienda (Valladolid)
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Consejería de Economía y Empleo
Dirección General de Energía y Minas
Para lo cual se acompaña la siguiente documentación:
□
Justificación del cumplimiento de los requisitos de seguridad Industrial (ITC-IP-04 para gasolineras o ITC-IP-02 para
gasocentros). Inscripción de las instalaciones en el registro Industrial o justificación de las mismas.
□Justificación del cumplimiento de las existencias mínimas de seguridad.
□Documentación de los Vehículos de reparto (gasocentros).
DOCUMENTACIÓN QUE
YA OBRA EN PODER DE
LA ADMINISTRACIÓN
(INDIQUE EXPEDIENTE)
Código IAPA: n.º 2476 Modelo: n.º 4345
□INSCRIPCIÓN DE LA INSTALACIÓN
□CAMBIO DE TITULAR
□BAJA DE LA INSTALACIÓN
□El solicitante AUTORIZA a la Consejería de Economía y Hacienda para obtener directamente y/o por medios telemáticos la
información que estime precisa para la determinación, conocimiento y comprobación de los datos de esta solicitud.
De conformidad con lo establecido en el artículo 5ª de la Ley Orgánico 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de
Carácter Personal, se informa a los intereses de que los datos aportados en este formulario serán incorporados a un fichero para
su tratamiento automatizado, y que podrá ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición, previstos por la
Ley, mediante escrito dirigido a la CONSEJERÍA DE ECONOMÍA Y HACIENDA- DIRECCIÓN GENERAL DE ENERGÍA Y MINAS,
Avda. Reyes Leoneses, 11, 24008 León, utilizando al efecto los modelos normalizados mediante Orden PAT/175/2003.
Para cualquier consulta relacionada con la materia o sugerencia para mejorar este formulario electrónico, puede dirigirse al
teléfono de información administrativa 012.
En……………………..…, a …….. de ……………..….. de ……………………
Firma del solicitante o representante
Fdo:…………………………………
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DIRECCIÓN GENERAL DE ENERGÍA Y MINAS
C/ Jacinto Benavente, nº 2-2ª planta
47195-Arroyo de la Encomienda (Valladolid)
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