Músculos

TOBILLO
Nieves Liliana Salamanca Gómez, MD.
Residente Segundo Año
2014
Articulación del tobillo
• Esta formada por la articulación de la tibia,
peroné y astrágalo
Anatomía
1. Anterior o Art. Tibioperonera.
2. Tibio-astragalina
3. Distal o sub-astragalina,
se subdivide:
– Astrágalo - calcánea
posterior
– Astrágalo - calcánea
escafoidea
Ligamentos
•
Colágeno tipo I (70%)
•
Fibras de elastina (1%)
•
Matriz extracelular
•
< N° células de tipo fibroblástico
•
Estabilidad pasiva a la
articulación
•
Limitando movimientos
extremos
•
Prevenir la subluxación o
luxación articular.
Complejo Interno ó Deltoideo
Escafoides
Ligamento tibio escafoideo
astrágalo
L. Tibio astragalino
calcáneo
L. tibio calcáneo
Complejo Externo ó Peroneo
Calcáneo
Ligamento peroneo calcáneo(LPC)
astrágalo
L. peroneo astragalino
Anterior
(LPAA)
Posterior
(LPAP)
L. Peroneo Calcáneo (LPC)
• Cara postero-externa
calcáneo
• Estabilizador de la art.
Sub-astragalina.
• L. Peroneo Astragalino
Anterior (LPAA)
• L. Peroneo Astragalino
posterior (LPAP)
Complejo Externo ó Peroneo
Ligamento Deltoideo
• 2 planos ligamentosos
• 1 superficial de 4 haces y 1 haz
profundo,
• Maléolo tibial al astrágalo.
• fx maléolo peronero
• Lesión de la diáfisis del peroné
Peroné
• Estabilizadora de carga
dinámica
• Vaivén, desplazándose
cuando el pie realiza
dorsiflexión.
• Estabilizador del tobillo en
respuesta a la carga y a la
tracción muscular en flexión.
Músculos
Nombre
Tibial anterior
Origen
Cara lateral de la
tibia.
tuberosidad
anterior.
Cóndilo externo
Memb interósea.
Inserción
1 cuña.
Base del primer
metatarsiano.
FLEXOR
SUPINADOR
Inervación
N. Peroneo
profundo.
Músculos
Nombre
Tibial posterior
Origen
Cara posterior
de la tibia y
peroné
Inserción
Tuberosidad del
escafoides , en la
Cara plantar de
las tres cuñas y
en las bases de
los
metatarsianos II,
III y IV
EXTENSOR, ADUCTOR Y
SUPINADOR, inversor del
tobillo.
Inervación
Nervio tibial
posterior .
Músculos
Nombre
Origen
Inserción
Inervación
Peroneo lateral
largo
Cóndilo externo de
la tibia y cara
lateral del peroné.
Base del primer
metatarsiano.
N. Peroneo
superficial.
PRONACION Y FLEXOR
Músculos
Nombre
Peroneo lateral
corto.
Origen
cara lateral del
peroné.
Inserción
Inervación
Base del quinto
metatarsiano.
Nervio Peroneo
superficial.
FLEXION Y EVERSOR
Músculos
Nombre
Peroneo
anterior
Origen
Tercio distal del
peroné
Inserción
Inervación
Base del quinto
metatarsiano.
Nervio Peroneo
profundo.
PRONADOR Y EXTENSOR
Músculos
Nombre
Origen
Inserción
Inervación
Extensor largo
del dedo gordo
cara medial del
peroné
Falange distal del
1er dedo .
N. Peroneo
profundo.
EXTENSOR
Músculos
Nombre
Extensor largo de
los dedos
Origen
Cóndilo externo
de la tibia.
cara medial del
peroné.
EXTENSOR
Inserción
Base de la primera
y segunda falange
de los últimos 4
dedos.
Inervación
N Peroneo
profundo.
Músculos
Nombre
Flexor largo del
dedo gordo.
Origen
Cara postero
medial del
peroné
FLEXOR
Inserción
Falange distal
del 1er dedo
Inervación
Nervio tibial
anterior.
Músculos
Nombre
Origen
Inserción
Flexor largo de
los dedos.
cara posterior de
la tibia
Falanges de los
2 al 5 dedos.
FLEXOR
Inervación
Nervio tibial
anterior.
Músculos
Nombre
Gastronemios o
gemelos.
Origen
Cóndilo media y
lateral del fémur.
FLEXION
Inserción
Cara posterior del
calcáneo.
Inervación
Nervio tibial
posterior.
Músculos
Nombre
Soleo
Origen
Tercio dorsal y
proximal del
peroné y tercio
medial tibia .
Inserción
Cara posterior
del calcáneo.
Inervación
Nervio tibial
posterior .
FLEXOR Y SUPINADOR
M. Triceps sural:
gastronecmio y plantar
Esquinces
• Lesión completa o incompleta
• Aparato capsulo - ligamentario
• Mov. en un sentido no propio
de la articulación
• Reacción inflamatoria
• Ruptura > o < ° capilares
• Inervación local
• vía refleja fenómenos
vasomotores amiotroficos y
sensibilidad propioceptiva
Esquinces
• Estructura tendinosa
• Fibras extracelulares
paralelas y
fibroblastos.
• La ruptura de las
fibras- equimosis
Epidemiología
• 1.500.000 episodios al año en los
USA
• 12% traumatismos atendidos en
las salas de emergencia.
• Esguinces 15% de todas las
lesiones deportivas
• Club Deportivo Los Millonarios el
cual es de 17 %.
• 85% LPAA
• 44% secuelas un año después
21-30 años
Mecanismo de Lesión
Inversión
 < frecuente la eversión
forzada del tobillo.
Rotación de la
extremidad.
 L. Deltoideo 5%, eversión bruscarotación externa forzada.
 Lesión de la sindesmosis, lesión del
ligamento tibio-peroneo distal , fx
peroné.
Esguince capsular -tobillo sufre un impacto
en flexión plantar.
Desgarro de la capsula anterior
Dolor a la planti-flexión pasiva y a la
extensión resistida.
Mecanismos de Trauma
Eversión
Inversión
Factores de Riesgo
• Peso
• Ant. Esguinces
• Mujeres
• Disbalance muscular
• Mala coordinación muscular
agonista antagonista
Diagnostico
Puntos importantes a
tener en cuenta:
• Anamnesis completa.
• Mecanismo de trauma
y posición del pie
durante la lesión.
Examen Físico
• Presencia de dolor
• Presencia de Tumefacción o Presencia de Equimosis.
• Presencia de Edema
• Integridad Neuromuscular
• Sensación de inestabilidad: Interrogación y evaluación
objetiva (Romberg)
• Palpación de Relieves óseos (maléolos, base del quinto y
primer metatarsiano, escafoides).
Examen Físico
• La exploración debe ser, como ya hemos
dicho, inmediata antes de que aparezca la
tumefacción y el espasmo muscular.
Palpación
• Debe comprender todos aquellos relieves óseos y tendinosos
palpables en un tobillo sano, susceptibles de sufrir lesiones o
fracturas.
Palparemos cuidadosamente:
•
•
•
•
•
•
Ambos maléolos tibial y Peroneo
Base del 5° metatarsiano
Escafoides.
Tendones peroneos en su retinaculo, detrás del maléolo externo,
Tendón de Aquiles
Tercio proximal del peroné si el mecanismo de producción fue por
rotación externa ( Fractura de Maissoneauve).
Palpación
• Sospechar lesión de la sindesmosis tibio-peronera
palpando en la región anterior y si tengo el
antecedente de trauma en extensión forzada.
• En las lesiones en flexión forzada se puede
lesionar la capsula, apareciendo entonces dolor a
la flexión pasiva y a la extensión resistida
Prueba de Cajón Anterior
Laxitud articular
Lesión capsular
LPAA
Prueba de Inversión Forzada
Lesión en el LPAA
Lesión LPC.
Clunk Test ó prueba de rotación
externa forzada
Dolor en la sindesmosis
Lesión de la sindesmosis
Squeeze Test ó prueba de la
presión
Dolor distal, a nivel de la
sindesmosis
Posible fractura.
Maniobra de Thompson
Prueba de Romberg
Propiocepción
Reglas de Ottawa
NO son igual de sensibles ni de
específicas (10 días) tras la lesión
Debe tratarse de traumatismos
agudos.
Una serie radiográfica de tobillo
(antero posterior, lateral y oblicua)
Encontrar dolor en la zona maleolar
(zona I) y cualquier de los siguientes
agregados:
Todo paciente con trauma
de tobillo de cualquier
grado debe beneficiarse
de una radiografía
Descartar lesiones asociadas
Diagnóstico diferencial.
Esquince Grado I
• Lesión parcial de un ligamento sin perdida
funcional o con limitación leve
Esquince Grado II
• Lesión incompleta de un ligamento.
Esquince Grado III
• Lesión completa y perdida de la integridad del ligamento.
• Puede haber inestabilidad mecánica y los ligamentos no
son funcionales.
Fx. Osteocondrales
• 6%-7% de los casos.
• Inadvertidas (hay que pensarla).
• Dx 4-6 sm posterior al trauma.
• Sospecharse en pacientes quienes
NO han presentado mejoría o tiene
sensación de pseudo bloqueos
articulares.
Fx. Jones
Es realmente una avulsión de la base del quinto
metatarsiano y se genera por una contracción
subita del peroneo lateral corto.
Fx. Del Os Trigonum
• Sesamoideo situado en la parte posterior
del astrágalo.
• Presente 14% de la población.
• Frecuente en pacientes con historia de
esguinces previos.
• Doloroso a la palpación en la parte
posterior de la tibia y anterior al tendón de
Aquiles.
• ↑ dolor planti - flexión forzada o resistida.
• Es frecuente la existencia de una ↓ de la
flexión plantar menor de 25°.
S. De Banda Antero - Lateral
Banda fibrosa intrarticular en el
aspecto antero - lateral de la
articulación tibio - astragalina
Dorsi - flexión
Tobillo del futbolista
S. Del Túnel Tarsiano.
 Atrapamiento del nervio tibial
posterior entre el maléolo tibial y el
ligamento tarsiano.
 Dolor y disestesias en el arco
longitudinal interno del pie, con un
signo de Tinel (+).
Recurrencia de Esquinces de
Tobillo
Teorías Inestabilidad del Tobillo
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Un deficiente control neuromuscular.
Una debilidad de los tendones peroneros.
Una inestabilidad rotacional del talón.
Una inestabilidad sub - talar.
Una deformidad en varo o valgo del calcáneo.
Una retracción del tendón de Aquiles.
Pie cavo.
Dx Imagenológico
• RX (antero-posterior, lateral y oblicua)
Primera línea.
• TC: lesiones osteocondrales - evaluación del
estado del cartílago.
• RM: Útiles para detectar contusiones óseas,
daño del cartílago y otras lesiones de tejidos
blandos.
Tratamiento Básico
OBJETIVO
Disminuir el edema y el dolor para lograr una movilización temprana
Reintegra a las personas a su trabajo y al deporte mas rápido
Recomendaciones de remisión a
II Nivel de Atención
•
•
•
•
•
•
•
Fracturas.
Luxaciones.
Compromiso neurovascular.
Ruptura o subluxación tendinosa.
Heridas articulares penetrantes.
Bloqueo mecánico de la articulación.
Lesión de la sindesmosis.
Remisión a Ortopedia
• Luxación o fractura asociada.
• Evidencia de compromiso neurovascular, es decir, retardo
en el llenado .
• Dolor intenso que no cede con el analgésico así como,
ausencia de pulsos pedios y/o tibial posterior e incapacidad
para la flexo - extension.
• Heridas que involucran la articulación.
• Evidencia radiográfica de lesiones en la sindesmosis.
Flujograma de manejo Tx de
Tobillo
Trauma de tobillo en
Campo
Examen Físico y
VERIFIQUE
Dolor intenso a la
palpación en:
• Maléolo interno
Sospecha de
fractura o
luxación
Heridas
complejas
asociadas
• Maléolo externo
• Base del 5to
metatarsiano
• Hueso navicular
Si estuvo
presente: si el
Tx fue de alta
energía
Presenta 1 ó mas
criterios
SI
NO
Compromiso
Neurovascular
AINES , Acetaminofen,
Hielo, Reposo, Elevación
del a extremidad
Verificar si el tobillo es
estable, realice prueba de
Romberg
Inmovilice y remitan a
Urgencias
POSITIVA
suspenda
practica deportiva
Una vez completado
el manejo
intrahospitalario
AINES , Acetaminofen,
Hielo, Reposo, Elevación
del a extremidad
Toma ambulatoria de
radiografía
Rehabilitación según
grado de lesión
NEGATIVA
según juicio clínico
retorno al juego
Rehabilitación Esquinces
Grado I
• Valoración médica diaria.
Fase I Aguda (1-3 días)
• Crioterapia
• Electroterapia-Ultrasonido
• Rango de movimiento y ejercicios de fortalecimiento
• Hidroterapia
• Propiocepción
• Mantenimiento cardiovascular, Mantenimiento de la
fuerza
• Estiramientos excéntricos del Aquiles
• RICE
Rehabilitación Esquinces
Grado I
Fase II Sub-aguda (4-6 días)
• Crioterapia
• Electroterapia, Ultrasonido
• Rango de movimiento y ejercicios de
fortalecimiento con mayor resistencia
• Propiocepción y equilibrio.
• Inicio de impacto, trabajo de campo, gesto
deportivo.
• Mantenimiento cardiovascular y fuerza muscular
• Estiramientos excéntricos del tendón de Aquiles
Rehabilitación Esquinces
Grado I
Fase III funcional (7-8 días)
• Manejo sedativo y crioterapia
• Trabajo de campo y gesto deportivo
• Estiramientos excéntricos y concéntricos del
tendón de Aquiles.
Fase IV Profiláctica
Ejercicio de fortalecimiento muscular del tobillo.
• Ejercicios propioceptivos
•
Rehabilitación Esquinces
Grado II
• Valoración medica diaria.
Fase I Aguda (1-3 días)
• Apoyo parcial con muletas
• Crioterapia
• Electroterapia-Ultrasonido
• Ejercicios fortalecimiento
• Ejercicios propioceptivos
• Entrenamiento en marcha con muletas
• Mantenimiento cardiovascular y de fuerza muscular
• Estiramientos excéntricos del Aquiles.
• RICE
Rehabilitación Esquinces
Grado II
Fase II Sub-aguda (8-12 días)
• Crioterapia
• Electroterapia-Ultrasonido
• arco de movimiento
• Descarga total de peso en la extremidad afectada
• Entrenamiento propioceptivo y equilibrio
• Inicio de ejercicios bajo impacto
• Estiramientos excéntricos del tendón de Aquiles
• Mantenimiento cardiovascular y de fuerza muscular
Rehabilitación Esquinces
Grado II
Fase III funcional (13-17 días)
• Manejo sedativo y crioterapia
• Iniciar trabajo de campo y de gesto deportivo.
• Estiramientos excéntricos y concéntricos TA
• Pliometría
• Iniciar ejercicios de alto impacto.
• Manejo de balón
Rehabilitación Esquinces
Grado II
Fase IV Profiláctica
• Ejercicio de fortalecimiento muscular
• Ejercicios propioceptivos.
Rehabilitación Esquinces
Grado III
• MANEJO FASE AGUDA
– Dentro de la cancha, inmovilizar al futbolista
– completar la evaluación solicitar el examen
radiológico
– Inestabilidad + criterio medico reconstrucción QX
– Inmovilizado y reposo durante 8 días
– Fase de rehabilitación
Rehabilitación Esquinces
Grado III
Uso de soporte externo permanente
• Apoyo parcial con muletas según condición clínica.
• Crioterapia
• Electroterapia-Ultrasonido
• Ejercicios de fortalecimiento (dorsi y planti flexión)
• Mantenimiento de la fuerza muscular
• Ejercicios propioceptivos.
• Entrenamiento en marcha con muletas
• Estiramientos excéntricos del Aquiles
• RICE
Fase I Aguda (0-15 días)
Rehabilitación Esquinces
Grado III
Fase II Sub-aguda (16-30 días)
• Crioterapia
• Re educación del patrón de marcha.
• Electroterapia-Ultrasonido
• Arco de movimiento
• Descarga total de peso en la extremidad afectada.
• Entrenamiento propioceptivo y equilibrio.
• Fortalecimiento de inversores o eversores
• Estiramientos excéntricos del tendón de Aquiles.
• Mantenimiento de la fuerza muscular y cardiovascular
Rehabilitación Esquinces
Grado III
Fase III funcional (31-45 días)
• Manejo sedativo y crioterapia
• Trabajo de campo y de gesto deportivo.
• Mantenimiento de la fuerza muscular
• Estiramientos excéntricos y concéntricos TA
• Estiramientos dinámicos
• Ejercicios de impacto
• Manejo de balón, pateo
• 45 a 60 días, trabajo especifico de campo
Rehabilitación Esquinces
Grado III
Fase IV Profiláctica
• Ejercicios de fortalecimiento grupos musculares.
• Ejercicios de Propiocepción.
TIP Nutricional
Paticas de marrano 291 kcal
+
Gaseosa 100 ml 43 kcal
+
=
Porción de 65 g de pan francés 155 kcal
489 kcal
Gasto Energético
Gracias …..