FRACTURAS DEL TOBILLO

FRACTURAS DEL TOBILLO
ALVARO BUJAN DE GONZALO
MIR COT
Junio 2008
Servicio de C.O.T.
Complexo Hospitalario de Pontevedra
EPIDEMIOLOGÍA
Mujeres > 50 años frente hombres atletas jóvenes
y Tabaquismo y masa corporal aumentada
y Actividad deportiva y zapatos de tacón alto
y Tipos:
{ Maleolares 66%
{ Bimaleolares 25%
{ Trimaleolares 7%
{ Abiertas 2%
y
MECANISMOS
y Directo
y Indirectos: rotación, traslación o axiales
y Supinación (inversión)
y Pronación (eversión)
ANATOMIA QUIRÚRGICA
y Ósea
{ Tibia: plafón y maléolo medial
{ Peroné
{ Astrágalo: trapezoidea
y Ligamentosa
{ Colaterales externos: astrágalo peroneo anterior,
calcáneo peroneo y astrágalo peroneo posterior
{ Colateral interno o deltoideo
Superficial: calcáneo tibial, astrágalo tibial y escafotibial
Ù Profundo: astrágalo tibial anterior y posterior
Ù
{
Sindesmóticos: tibio peroneo anterior, posterior,
tibioperoneo transverso y membrana interósea
ANATOMIA QUIRÚRGICA
y 13 tendones
{ Posterior: Aquiles y plantar
{ Interno: tibial posterior, flexor largo de los dedos, flexor
largo del primero, tibial anterior
{ Externo: peroneos largo y corto
{ Anterior: tibial anterior, extensor largo del 1º, extensor
largo de los dedos y peroneo tercero
y 5 nervios: safeno, sural, tibial, peroneo profundo y
peroneo superficial
y 2 arterias: tibial posterior, tibial anterior
y 2 venas mayores, safena mayor y menor
BIOMECÁNICA
y F dorsal 30º (10º) RE astrágalo y traslación
posteroexterna y RE del peroné
y F plantar 45º (20º) RI astrágalo
y Estructuras mediales más fuertes que las laterales
CLASIFICACIONES
y Lauge-Hansen
y Danis y Weber
y AO/ASIF
LAUGE-HASEN
y Supinación-aducción
y Supinación-RE (40-75%)
y Pronación-abd
y Pronación-RE
DANIS Y WEBER
y A debajo de la sindesmosis
y B nivel de la sindesmosis
y C por encima de la sindesmosis
AO/OTA
y A infrasindesmótica
y B transindesmótica
{ Ambos 1,2,3 por la lesión interna
y C suprasindesmótica
{ 1,2,3 por la fractura de peroné
VARIANTES
y Maisonneuve
y Bordillo: avulsión posterior tibia
y LeForte-Wagstaffe: avulsión de tuberosidad peronea
anterior
y Tillaux-Chaput: avulsión de borde tibial anterior
y Tuberositarias mediales
y Astilla
EXPLORACIÓN FÍSICA
y Marcha antiálgica
y Herida abierta
y Deformidad y tumefacción
y Color y pulsos (pedio, tibial posterior y perfusión
capilar distal)
y Sensibilidad (peroneo superficial y profundo y tibial
posterior)
ESTABLES E INESTABLES
y No desplazamiento
y Maléolo aislado
y No asociación a lesión ligamentosa
ESTUDIOS RADIOGRÁFICOS
y AP, lateral y mortaja (15º RI)
y TC
y RMN
y Gammagrafía ósea
y Artrografía
MEDICIONES RADIOGRÁFICAS
y Línea ósea condensada subcondílea
y Ángulo astrágalo-crural (8 a 15 grados)
y Espacio claro interno (mortaja) <4mm
y Espacio claro tibio peroneo
y Inclinación del astrágalo
TTO INICIAL
y Reducción
y Heridas abiertas y abrasiones
y Inmovilización con férula
y Miembro elevado
y Frío local
FACTORES PROPIOS DEL PACIENTE
y Edad
y Obesidad
y Diabetes
y Osteoporosis
LESIONES ASOCIADAS
y Fr abierta
y Lesión vásculo-nerviosa (rara)
y Rotura tendinosa (tibial posterior y aquiles)
y Sde compartimental
y Fracturas asociadas
FACTORES DE RESULTADOS
y Posición del astrágalo
y Lesiones osteocondrales
y Más maléolos
y Superficie articular tibial
TRATAMIENTO CERRADO
y Fr estables no desplazadas con sindesmosis intacta
y Yeso corto o férula de 4 a 6 semanas
y No radiografías en seguimiento
TRATAMIENTO CERRADO
y Fr inestables reducción anatómica estable
y Fr peroné más lesión interna con astrágalo centrado
y Radiografías semanales durante 4 semanas
CI TTO CERRADO
y No reducción exacta del astrágalo
y No reduce otros desplazamientos
{ Fr laterales de maléolo interno
{ Fr maléolo posterior
{ Fr ángulo antero externo
TTO ABIERTO
y Fr estables con fr osteocondrales de cúpula o cuello
y
y
y
y
de astrágalo
Fr inestables desplazamiento astragalino o
ensanchamiento de mortaja de 2 mm
Diastasis tibioperoneal
Fr maleolares internas desplazadas
Fr abiertas
POSICIÓN
y Decúbito supino
y Saco de arena en la nalga
y Manguito neumático
MOMENTO DE LA CIRUGÍA
y Tipo de fractura
y Tejidos blandos (1-7 días)
y Otras lesiones
y Problemas médicos
y Disponibilidad qx
y Coste
y Circunstancias sociales
PPOS GENERALES
y Reducirse: longitud y rotación del peroné e
y
y
y
y
inmovilizarse
Limpiar coágulos en la diferida
Lado interno si fragmento osteocondral, ligamento
deltoideo o tibial posterior interpuesto
Cirugía precoz ventajas en reducción, no dif en pb de
la herida
Antibióticos
ABORDAJE EXTERNO
y Anterior a tendones peroneos
y N peroneo superficial (anterior) y sural (posterior)
ABORDAJE INTERNO
y V safena y su nervio
y Tibial posterior
ABORDAJE ANTERIOR O POSTERIOR
y Maléolo posterior
IMPLANTES
y Placas de tercio de caña y tornillos de 3,5 a 4 mm
y Agujas de Kirschner
y Cerclajes alámbricos
MALEOLO EXTERNO
y Abordaje externo
y Identificar márgenes anterior y externo
y Reducción por tracción y rotación
y Pinzas de reducción
y Proximales: Placa de tercio de tubo más tornillo interfragmentario
y Distales: Agujas más cerclaje o tornillos intramedulares
y Si luxación post u osteopenia: placa posterior
FIJACION MALEOLAR INTERNA
y Disección antero-interna
y Reducción mediante pinza y AK
y 2 Tornillos de esponjosa de rosca parcial 4 mm,
anterior y posterior
LIGAMENTO DELTOIDEO
y Raramente necesita ser reparada
y Interposición del ligamento deltoideo es inusual
MALEOLO POSTERIOR
y Separación del ligamento tibio peroneo posterior
y Indicación en fragmentos mayores del 25 al 30% de
superficie articular
y Reducción directa: abordaje postero interno o
externo
y Reducción indirecta de delante a atrás
SINDESMOSIS
y Sospecha en fracturas de peroné por encima de la
mortaja del tobillo
y Tras reducción de peroné y en F dorsal
y 1,5-2 cm por encima del plafón
y Tornillos de 3,5 o 4,5 mm unidos por 3 ó 4 corticales
TÉCNICAS COMBINADAS
y Reducción y fijación de fractura de peroné, maléolo
medial o posterior
COMPLICACIONES QUIRÚRGICAS
y Necrosis de la herida y/o infección
y Daño neurológico: nervio peroneo superficial,
profundo, tibial anterior y paquete tibial posterior
y Fallo en reducción de astrágalo
y Sde compartimental del pie
COMPLICACIONES
y Pérdida de reducción
y Consolidación defectuosa
y Seudoartrosis (medial)
y Infección y dehiscencia, necrosis
y Movilidad limitada
y Artrosis de tobillo y artritis postraumática
y Distrofia simpática refleja
y Sinostosis tibioperonea: tornillo sindesmótico
CUIDADOS POSTOPERATORIOS
y Iniciales: elevación, pie neutro y frio
y Movilización y apoyo sin datos depende de la
estabilidad conseguida
y Fisioterapia tampoco
y Retirada para síntomas o quieren
RESULTADOS
y Estables 95% conservador
y Inestables 85-90% quirúrgico
GRACIAS
Servicio de C.O.T.
Complexo Hospitalario de Pontevedra