FACULTAD DE MEDICINA Que para obíenex ei Título de Dora

UNIVERSIDAD
VERACRUZANA
FACULTAD DE MEDICINA
Unidad M u l t i d i s r i p í i n a r i a de
Ciencias de Id Salud
ij^Fiecuexieia y Manejo de las
Fxacíiuas Maleolares
i-jRevisión Clínica y Bibliográfica "
TESIS
Que para obíenex ei Título de
Médico C i r u j a n o
P R E S E N T A
Dora María üáncs Carelianos
Minatitlán, Ver.
«*
198
UNIVERSIDAD
VERACRUZANA
FACULTAD DE MEDICINA
Unidad Mukidjsaplinaria de
Ciencias de la .SafesL-.
BIBLIOTECA
II. ths Eeiwas j h
nefGtode ,/las
eoiares /
'Revisión Clínica y Bibliográfica "
rec
TESIS
Que para o fetener el'Título de
Medicó'' Cirujano
HñnZr**<-£ E S E N t A
#
i
^ ' Dojjf María Llánes Castellanos
Minatitlán, V e r .
1989
C I E N C I A S DE LA
U N I D A D M U L T I D I S C 1 P L I N A R I A DE
SALUD
Y TRABAJO SOCIAL
FACULTAD
UNIVERSIDAD VEEACEUZAHA
M1HATITLAN. VEE.
DORA MARÍA L L A N E S
PASANTE
DE
MEDICINA
CASTELLANOS
DE H S D I C E 1 A
F R E S E N T E
.-
Corajnico a Us t i - i TUO i_-n b a s e 3 l a iurobaeión d o s u T r a b a j o Rocen
clona! i
REVJSION C L I N I C A Y B l i l L I D G R ,KICA DE LAS FRACTURAS " a W
LASES"
efectuado e n :
C L I N ^ A N o . 36 I . M . S . S .
CO A TZALUALLUS . , VER^
Se a u t o r i z a l a Impresión d e l r e f e r i d o
trabajo
partí c u m p l i r c o n 1 s
trámites que e x i g e l a p r o p i a U n i v e r s i d a d p a r * s u Eiámon P r o f e s i o n a l
de Médico C i r u j a n o .
.•
'> T E ii T , M E ft h i:
" L I S DE VERAC.ÍUZi M i T E / flXK'.H,, L U Z "
M i i i a t i a á n , V . . i . , l o . / P / : SEl>TIJMBR£/fl9
ATENAS Y MANAGUA
COLONIA NUEVA MINA
APOO
P09TAL15
A G R A D E C I M I E N T O S :
A Dios
Todopoderoso: agradezco
dó p a r a
poder
Dándole
l a s g r a c i a s per haber
alcanzado
A mis
realizar
ésta
l a oportunidad
que me
uno de m i s s u e ñ o s .
vivide
un día m á s y h a b e r -
ireta.
Padres:
D o m í n g c y A n a : p o r l a c o n f i a n z a que d e p o s i t a r o n
por
sus s a b i o s
Por
el valor
amor
en m i , y -
consejos.
infundido, l a fuerza y la
infinito
A mi A s e s o r
Dr.
bri£
entereza,
p o r su -
y su p a c i e n c i a .
de
Tesis:
Jcsé F r a n c i s c o Hay Z e t i n a p o r su l a b o r ,
su t e z ó n y su
c o n f i anza.
Agradezco
a l Jurado
món S a n t i a g o
Agradezco
en
por sus a t e n c i o n e s
C. y Armandc
a todos
Slmcnln
prestadas:
E.
l o s que de una forma u o t r a
l a e l a b o r a c i ó n de éste
trabajo.
D r . Ra-
colaboraron
D E D I C A T O R I A S .
D e d i c a d a en f o r m a e s p e c i a l
Ccn Amcr, r e s p e t o
a Mis Padres:
y cariño,
D o i r i n g o y Ana H a r í a .
A m i s Hermanos
vier,
y Hermanas: F r a n c i s c o J a -
S e r g i o , Ana H e r í a , Luz y J u a n Don;i¿
go.
A m i s c u ñ a d a s : Irma y M a r t h a , a Eirílío, a
mis
sobrinos:
Cristy,
Bere,
Miguelito,
C a r o , Etri 1 i t o y A l e x .
Con mucho Amor l e d e d i c o
TÍ
novio
éste t r a b a j o a -
Sergio.
Ccn c a r i ñ o
a: P a n c h o , R a q u e l y
Lilia,
I N D I C E
Páginas.
Introducción
1
Generalidades
6
Dibujos
8
de
l a C l a s i f i c a c i ó n de Wefcer
Cfcjetivos
11
A n a t o m í a :
Tibia
12
Peroné
13
Astrágalo
15
Articulación
Peronea-Tibial Inferior
M e d i o s de U n i ó n
Sincvial
bial
, . . . .
y Mecanisir.es de l a a r t i c u l a c i ó n
inferior
Dibujos
de
19
peroneo t
i
20
21
la A T P A
26
Músculos
33
Aponeurósis
36
Vasos, A r t e r i a s ,
Venas
36
Nervios
37
Embriología
30
Fisiología
Material
Articular
y Kétodcs
40
18
Fesultados
4
9
Gráficas
5
3
Conclusiones
55
Bibliografía
5
6
INTRODUCCION:
El
objetivo
fundamental
c c n que se p r e s e n t a n
de e s t e t r a b a j o
d i a r i a m e n t e , t a n t o en e l hombre como e n -
la mujer l a s f r a c t u r a s
m a l e o l a r e s , a s i mismo p o d e r
un manejo a d e c u a d o p a r a
bro
lesionado; evitar
deces
articulares,
de p a r t e s b l a n d a s
"En l a h i s t o r i a
luxaciones
= l a e n f e r m e d a d de l a s f r a c t u r a s = ,
deformidades,
acortamientos,
por trastornos
CON PETIT
c o n o c í a que l a s -
d e l p i e respecto a la pierna estaba
(1723)
puras
ligada
a frac-
se han o b s e r v a d o
has-
ccn extrema r a r e z a .
c o m i e n z a p o r p r i m e r a vez un c o n o c i m i e n t o
en t o r n o a l a región m a l e o l a r . Dándole
a las lesiones
ligamentosas
p l e t a de l a s l e s i o n e s ,
igual
mAs
importan
acompañantes.
p o r f i n una r e n u m e r a c i ó n
incluyendc l a s fracturas
com--
d e l canto
ti-
posterior.
Periodo
Las
tibiopero-
5 periodos.
( 4 0 0 años a n t e s de J e s u c r i s t o )
CON C00PER ( 1 8 2 3 - 1 8 4 1 ) a p a r e c e
bial
alteraciones-
de l a s l e s i o n e s de l a a r t i c u l a c i ó n
hoy día ú n i c a m e n t e
cia
(rigj_
circulatorios).
t u r a s de l o s m a l é o l o s . L u x a c i o n e s
preciso
d e l miem-
Clínico:
Ya Hipócrates
ta
instituir-
restaurar e l funcionamiento
n e a - a s t r a g a 1 i na ( A T P A ) se d e l i m i t a n
Períodc
es v e r l a f r e c u e n c i a -
Experimental:
fracturas
m a l e o l a r e s , hasta entonces
de l a a u t o p s i a , se s i s t e m a t i z a r o n
perimentada
en relación
conocidas
a través -
según una c l a s i f i c a c i ó n e x -
con su mecanismo
de p r o d u c c i ó n .
DUPUYTREN
res
(1819)
f u e e l primero
er. e l c a d á v e r
en p r o d u c i r l e s i o n e s
maleola-
por aducción d e l p i e , m a n t e n i e n d o l a p i e r n a
fija.
MAISONNEUVE
dio
(1839-1840) obteniendo
fracturas
típicas por m e -
de una r o t a c i ó n e x t e r n a d e l p i e , m a n t e n i d o en p r o n a c i ó n .
QUENU ( 1 9 0 6 - 1 9 0 7 ) e n c u e n t r a
un c u a r t o m e c a n i s m o
y lo conside-
ra e l m á s f r e c u e n t e ; rotación e x t e r n a d e l p i e , e l c u a l
mantenido
en p r o n a c i ó n
LAUGE HANSEN
timo
fractura
la
zas
lesiones
producción
(LEWIS
1964) ha d e m o s t r a d o que s o n s u f i c i e n
a c t u a n t e s s o b r e e l p i e de 5-8 K g . p a r a
típicas de l o s m a l é o l o s , m i e n t r a s
de f r a c t u r a s
que p a r a -
por compresión son n e c e s a r i a s
fuer
de p r e s i ó n de 300-500 Kg.
Mucho a n t e s
cidas
por
consideran este úl-
p o r supinación-eversión.
momentos r o t a t o r i o s
producir
(1951)
como e l de actuación más f r e c u e n t e s : es l a - -
Experimertalmente
tes
s i n o en s u p i n a c i ó n .
( 1 9 4 2 - 1 9 6 3 y L.BOHLER
mecanismo
no e s -
d e l d e s c u b r i m i e n t o de l o s r a y o s
las fracturas
primera
TILLAUX
(1872)
tubérculo
por
su nombre,
cribió
durante
tibial:
v e z , una c o n f r a g m e n t o
del
análoga
d e l canto
"X" y a o r a n
EARLE ( 1 8 2 0 )
merginal
de l a t i b i a ,
y WAGSTAFFE ( 1 8 7 5 )
en e l c a n t o
por primera
ventral
conocida
la fractura
arrancamiento
desde entonces
-
arrancamiento
-
d e l p e r o n é . CLERM0ND
v e z una r o t u r a
dcscrlbió-
ventral.
observó c l i n i c a m e n t e l a f r a c t u r a
anterior
cono-
(1913)
de l a s i n d e s m o s i s ,
e l a c t o q u i r ú r g i c o , así como su r e p a r a c i ó n
des-
hallada-
por medio
de s u t u r a .
Períodc Clínico
Radiográfico:
Sólo p o r medio de l a r a d i o g r a f í a
cuencia
de l a s f r a c t u r a s
diastasis
ras
los.
d e l canto
de l a p i n z a m a l e o l a r .
d e l canto
tibial
se m u e s t r a l a verdadera
tibial,
así como
Por r e g l a g e n e r a l
se c o m b i n a n c o n f r a c t u r a s
Las f r a c t u r a s d e l c a n t o
tibial
más f r e c u e n t e s , c o n mucho son l a s f r a c t u r a s
les
en combinación c o n f r a c t u r a s m a l e o l a r e s ,
ligamento
esta
como f r a c t u r a s - a r r a n c a m i e n t o s
ventral
de l a s i n d e s m ó s i s
l a de l a -
las fractu-
de l o s m a l e o - -
a i s l a d a s son una r a r e z a .
Las
consideradas
f r e -
antero1atera-
que han de s e r -
(avulsiones) del -
s i la fractura
d e l peronó
s i t u a d a p o r e n c i m a de l a interlínea a r t i c u l a r
tibiotar--
sal.
DUNAND ( 1 8 7 8 ) sólo a d m i t e una a p e r t u r a de l a p i n z a m a l e o l a r
si
a l mismo t i e m p o está
terno o desgarrado
Para
lar
f r a c t u r a d o medialmente e l maléolo i n -
e l ligamento
deltoideo.
p o n e r de m a n i f i e s t o l a i n e s t a b i l i d a d
en l a s l e s i o n e s r e c i e n t e s y a n t i g u a s
versos
procedimientos
=ligne
nea d i s t a l ;
par a e l l o s
claire=
de l a p i n z a m a l e o - se han d e s c r i t o d i -
r a d i o g r á f i c o s : MERLE D'AUBIGNE
( 1 9 3 4 ) a c e p t a n e l método de CHAPUT
llamada
a nivel
(1908),
de l a articulación
pinza
maleolar.
Otros
métodcs
l a anchura
Y SMET5-
l a m e d i d a de l a --
e l e n s a n c h a m i e n t o de l a = l i g n a c l a i r e =
diastasis:
-
n o r m a l , normal
tibiopero-significa-
cierre
s e m e j a n t e s , b a s a d o s en l a interpretación
de
la-
radio-
gráfica
son igualmente
puede m o s t r a r
i n s e g u r o s , puesto
e n g a ñ o s a m e n t e un buen c i e r r e
de e x i s t i r
una e x t r e m a l a x i t u d
Más
puede s e r en l o s c a s o s
la
segura
ATPA. h a n s s o n ( 1 9 4 1 ) ,
-rrame
sis
e l hecho d e s t r a t i v o
maleolar
para
PLAMER Y JONSSON ( 1 9 4 4 )
de una l a x i t u d
KLEIGER
v e n en e l de
de l a p i n z a
maleolar._
de l a h o r q u i l l a
radiografías
-
sostenidas
( 1 9 5 4 - 1 9 5 6 ) y L' BOHLER ( 1 9 5 7 ) .
una l a x i t u d
(1962) habla
S i ba-
lo decisivo
es l a a m p l i t u d
del
p i e , s i n t e n e r en c u e n t a
clasificación
vista,
lares
diferencia
con r i g o r
en l a s -
y dirección de l a d l s l o c a c i ó n e l mecanismo
que l o o r i g i n a .
anatomopatológico, f r a c t u r a s
d e l peroné d i s t a l ,
a nivel
de maleo
y proximal con-
a la sindesmosis.
discípulos y s e g u i d o r e s
refinada
formas d i f e r e n t e s ,
de DEN 1S ( 1 9 4 8 ) se b a s a en o t r o s p u n t o s
con f r a c t u r a s
respecto
de l a p i n z a .
de s e i s
que
deLAUGE HANSEN o b t i e n e n ,
con l a -
r e d u c c i ó n genética m e j o r e s r e s u l t a d o s que c o n e l c o -
mún t r a t a m i e n t o c o n s e r v a d o r .
tratamiento
curaciones
Pero,
como s i e m p r e
queda, t r a s
i n c r u e n t o , un t a n t o p o r c i e n t o b a s t a n t e
do de c u r a c i o n e s
tra
r e c i e n t e s l a a r t r o g r a f í a de
d i á g n o t i s c a r una l a x i t u d
que e x i s t e
WATSON-JONES
el
pesar-
p r o n a c i ó n manual d e l p i e s e e n s a n c h a l a p i n z a m a l e o l a r , --
significa
Los
a
de l a s i n d e s m o s i s .
es e l método de l a s l l a m a d a s
como r e c o m i e n d a
La
maleolar,
d e l m e d i o de c o n t r a s t e en e l i n t e r i o r de l a s i n d e s m o -
Lo m á s s e g u r o
jo
que l a r a d i o g r a f í a -
no s a t i s f a c t o r i a s :
defectuosas
BORCHARDT ( 1 9 1 4 )
-
eleva-
encuen-
en e l 25-30 p o r 100 de l o s c a s o s , -
S . HANSEN
( 1 9 1 9 ) en e l 20.8 p o r 1 0 0 , MAGNUNSSON ( 1 9 4 4 )
3 2 . 5 p o r 100, BISTROM ( 1 9 5 2 )
en e l -
en e l 40 p o r 100 y BELENGER,ELST
y MINEZ ( 1 9 5 0 ) en e l 15.7 p o r 1 0 0 .
KRISTENSEN ( 1 9 4 9 a l 1955) o b t i e n e c o n e l t r a t a m i e r t o
dor
usual
un 58 p o r 100, c o n l a r e d u c c i ó n genética un 30 p o r -
100 d e r e s u l t a d o s
Periodo
no s a t i s f a c t o r i o s .
Quirúrgico:
S e g ú n f u e , V0N V0LKMAN
mente
una f r a c t u r a
era
tes
lo
c o n un f r a g m e n t o
s i e n d o pre_
Con LAÑE ( 1 8 9 4 a l 1 9 2 1 ) y LAMB0TTE (1913) c o m i e n z a
la-
quirúrgico
sistemático
de l a s f r a c t u r a s . -
enseñanzas de LAÑE s o n , aún hoy en d í a , sumamente v i g e n en I n g l a t e r r a
y en A m é r i c a , como
l a h e r e n c i a de LAMG0TTE-
e s en F r a n c i a y B é l g i c a .
d e f e n s o r e s de l a r e p a r a c i ó n
d e l a ATP& LAÑE ( 1 8 9 3 ,
1 9 4 9 ) . WEBER ( 1 9 5 3 ,
KROMPECHELER,
síntesis
, -
1964).
de l a A0, LAHB0TTE. DAN 1S, - -
EGGER, CHARNLEY y o t r o s
de l a compresión
quirúrgica de l a s l e s l o
1 8 9 7 , 1 9 1 4 , 1921 ), DAN 1S ( 1 9 3
Ya mucho a n t e s de l a fundación
lor
deltobillo,
quirúrgica
ven-
Cirujanos
nes
e l p r i m e r o en t r a t a r
del canto t i b i a l
d e l tratamiento
-Las
(1875)
de l a a r t i c u l a c i ó n
c i s a m e n t e una f r a c t u r a
tral.
conserva
interfragmentaria
muchos reconocían e l
para l o g r a r
una o s t e o -
estable".
A. 0. (Asociación p a r a e l e s t u d i o
de l a fijación
va_
interna).
GENERALIDADES:
Las
fracturas y lesiones
superior
del tobillo
l i g a m e n t o s a s de l a a r t i c u l a c i ó n
son l a s l e s i o n e s
más f r e c u e n t e s
-
en e l --
hombre.
Después
d e l tratamiento
do de a f e c t a c i ó n
satisfactorios
conservador,
articular,
p o r 100 de l o s c a s o s ,
entre
l a reconstrucción
lar
n o s hemos e s f o r z a d o
lación
existiendo
funcional
en e s t a b l e c e r
superior
del t o b i l l o ,
sino
también
las lesiones
das,
pueden
hacia
teniendo
en c u e n t a
reacción
postraumática=,
nes
a seguir
resume
Se t i e n e
ccn
artlcu
anato
que, a l a v i s t a
no sólo
pueden
de l a s
las lesiones
frecuentemente
óseas
asocia
con garantía.
=anatomIa
anatómica
funcional
ser precisadas
exacta,
alterada.-
l a táctica
y -
en l a r e p a r a c i ó n q u i r ú r g i c a de l a s l e s i o -
de l a a r t i c u l a c i ó n
cual
-
final.
una c l a s i f i c a c i ó n
una r e c o n s t r u c c i ó n
l a relación
Toma reíros en c u e n t a
la
relación
y de l a m e c á n i c a
ligamentosas,
ser diagnosticadas
l a tendencia
técnica
una d i r e c t a
de manera
después d e l a c c i d e n t e ,
la
no
de l a s n u m e r o s a s f o r m a s de f r a c t u r a de l a a r t l c u
radiografías
En
de c u r a d o r
anatómica y e l r e s u l t a d o
de l a a n a t o m í a
mopatológica
resultados
del gra
en un 10-80 p o r 100, p o r término m e d i o en e l -
20-30
Partiendo
existen
y dependiendo
del tobillo.
l a clasificación
h e c h a p o r HEBER, e n -
l a s de DENIS .
como b a s e
l a articulación
l a f r a c t u r a d e l peroné y l a r e l a c i ó n
tibioperoné
distal.
--
TIPC A: F r a c t u r a s que o c u r r e n d e b a j o
de l a s i n d e s m c s i s
s i ndesir.c 1 es ) , er. l a s que r u n c a
ria;
en a l g u n a s
leólo
ocasiones
tibioperor.ea
distal,
pueden c o m b i n a r s e
roneal
anterior
puede h a b e r f r a c t u r a
d e l ma_
a nivel
de
l a articulación-
se d e n o m i n a n ( t r a n s i s d e m a l e s ) , y
con l e s i o n e s d e l l i g a m e n t o
tibiope-
y d e l d e l t o i d e o ó con f r a c t u r a
d e l ma_
medial.
TIPC C: T a m b i é n
llamadas
(suprasindesme1 es),
fractura
ocurre
fractura
del- extremo p r o x i m a l
cuello.
En e s t e t i p o
deltoideo,
es en l a que l a -
a r r i b a de l a s i n d e s m o s i s :
mento t i b i o p e r o n e a l
siempre
anterior,
d e l peroné
esta
figuras:
8, 9 y 10.
incluye l a a nivel
lesionado e l
puede h a b e r
ó en su d e f e c t o se f r a c t u r a
dial.
Ver
ligamenta —
medial
TIPO E: F r a c t u r a que s e e n c u e n t r a
leólo
hay lesión
(infra
de liga-
ruptura del
e l maléolo
me-
T I P O
" A "
I P O
" B
Objetivos:
1. - Uno de l o s o b j e t i v o s de é s t e t r a b a j o es v e r l a f r e c u e n c i a
con
que se p r e s e n t a n
medio, t a n t o
l a s f r a c t u r a s del t o b i l l o
en hombre como en m u j e r e s .
2. - E l manejo de l a s f r a c t u r a s m a l e o l a r e s
determinar
ridad
er. n u e s t r o
un t r a t a m i e n t o
l a reconstrucción
y l a importancia
de e l e c c i ó n , ya que es de
de l a m o r t a j a
de t o b i l l o
prio-
y la cu-
ración s u b s e c u e n t e de l o s e l e m e n t o s t a n t o óseos como
mentarios,
ducirnos
en l a p o s i c i ó n
a la artrosis
de
liga_
f u n c i o n a l c o r r e c t a p a r a no c o n -
postraumáticas, d o l o r o s a
y
defor-
mante .
3.- E l e g i r
e l tratamiento
d i a g n ó s t i c o , así como
a d e c u a d o , está en b a s e a un buen l a c a u s a que p r o d u j o
l a lesión.
A N A T O M I A :
Iniciaremos
hablando
Tiene
de pirámide c u a d r a n g u 1 a r , c u y o
forma
de l a p o r c i ó n
de c o n e l c u e r p c d e l h u e s o y c u y a
perficie
tro,
articular.
base
que l a d i v i d e
ma t r i a n g u l a r ,
vértice
se c c n f u n -
p r e s e n t a una g r a n s u que p o r
una c r e s t a
den-
obtusa
en d e s p o r c i o n e s ; l a i n t e r n a
ante
de f o r _
se continúa c o n l a c a r a e x t e r n a d e l m a l é e l o ; -
e x t e r n a es c u a d r a n g u 1 a r .
Ambas se a d a p t a n
de l a p o l e a d e l a s t r á g a l o , en t a n t o
ra c o r r e s p o n d e
Describiremos
de l a t i b i a :
E s t a e s más a n c h a p o r f u e r a
c ó n c a v a de a d e l a n t e atrás y l l e v a
roposterior
la
inferior
a las vertientes
que l a c r e s t a
que l a sepa_
a l a g a r g a n t a de l a misma.
l a s c u a t r o c a r a s que p r e s e n t a l a e x t r e m i d a d i n -
ferior:
Cara
anterior.-
Es c o n v e x a ,
lisa
terna d e l cuerpo
Cara
del
Externa.-
que s i r v e
flexor
p r o p i o d e l dedo
con v é r t i c e
parte
inferior
encaja
sirve
dirigido
Destaca
en e l l a
hacia
forma
a l tendón --
inferior
triangu—
arriba,
cuya -
articular
donde-
d e l peroné; l a -
e s una s u p e r f i c i e
de i n s e r c i ó n
en
grueso.
e s una f a c e t a
l a extremidad
parte superior
interna.-
para d a r paso
P r e s e n t a una e s c o t a d u r a de c o n t o r n o
lar
Cara
d e l hueso.
p o s t e r i o r . - P r e s e n t a una d e p r e s i ó n p o c o p r o f u n d a
de c a n a l
Cara
y p r o l o n g a c i ó n de l a c a r a ex^
a l ligamento
una p r o l o n g a c i ó n
rugosa
que -
tibioperoneo.
voluminosa
-
dirigida
mente,
hacia
abajo y aplanada t r a n s v e r s a l
l l a m a d a maléolo
na d e l m a l é o l o
interno.
La c a r a
es a r t i c u l a r y es
—
exter
continuación
de l a s u p e r f i c i e a r t i c u l a r ya d e s c r i t a de l a b a s e . La c a r a
contacto
interna
es r u g o s a y se h a l l a en
con l a p i e l .
goso y g r u e s o .
Su b o r d e a n t e r i o r
E l b o r d e p o s t e r i o r , más
que e l a n t e r i o r ,
p r e s e n t a un c a n a l
cia
abajo y adentro,
nes
del t i b i a l
grueso
oblicuo
ranura
posterior
y d e l f l e x o r común -
del
dos tubérculos
donde
se i n s e r t a n
ligamento
ha^
p o r donde p a s a n l o s t e n d o
de l o s d e d o s . E l v é r t i c e d e l m a l é o l o es
so y l l e v a
es ru_
lateral
rugo-
s e p a r a d o s p o r una l o s haces f i b r o s o s
interno
de
-
la articula-
ción d e l c u e l l o d e l p i e .
Estructura.-
Las e x t r e m i d a d e s
tido
Osificación.-La
de una d e l g a d a
extremidad
un t e r c e r
dieciocho
Es un hueso
pierna,
largo,
por f u e r a
se d e s a r r o l l a
a partir
queda
hacia
los d i e c i s i e t e o l o s -
soldada
situado
al resto
en l a p a r t e
d e l hueso.
externa
y p o r d e t r á s de l a t i b i a ,
lándose s u p e r i o r m e n t e
éste e i n f e r i o r m e r . t e
de
s e c u n d a r i o , durante e l segundo-
l a cual
años
reves-
c a p a de t e j i d c c o m p a c t o .
inferior
centro
año de v i d a ,
Peroné:
son de t e j i d o e s p o n j o s o ,
con
de l a
articu-
l a tuberosidad externa
de-
c o n e l mismo h u e s o y con e l - -
astrégalo.
La e x t r e m i d a d
luminosa
lo
inferior
y aplanada
con l a p i e l
borde
que l i m i t a
da
externa rugosa,
y lleva
l a t e r a l e s . La c a r a
ficie
articular
rior,
que se a r t i c u l a
atrás que se a r t i c u l a
inferior
un r e -
atrás y a b a j o
de l o s p e r o
presenta
una
t r i a n g u l a r cor base
una s u p e r f i c i e c o n v e x a
de
supersupe
—
de a d e l a n _
con l a c a r a e x t e r n a
la tibia,
inserción d e l l i g a m e n t o
donde se i n s e r t a
ral
con-
con e l astrágalo; por encima -
te
por
s e h a l l a en
l o s tendones
de f o r m a
esta cara e x i s t e
la
maléo-
su t e r c i o p o s t e r i o r
interna
de
extremidad
llamada
una s u p e r f i c i e l i g e r a m e n t e a c a n a l a -
p e r dende se d e s l i z a n
neos
p o r una masa v o -
transversamente,
e x t e r n o . Su c a r a
tacto
está formada
de l a -
y rugosidades
para-
interóseo p e r o n e o t i b i a 1;-
se e n c u e n t r a
una d e p r e s i ó n
e l haz p o s t e r i o r
rugosa-
d e l ligamento
late_
e x t e r n o de l a a r t i c u l a c i ó n t i b i o t a r s i ana . L o s --
bordes
anterior
y sirven
y posterior
de i n s e r c i ó n
d e l maléolo son
rugosos-
a los ligamentos t i b i o p o r o n e o s
El
v é r t i c e es romo
de
se i n s e r t a e l h a z p e r o n e o - c a 1 c a n e o d e l l i g a m e n t o -
externo
Estructura.-
una e s c o t a d u r a
rugosa
don-
de l a a r t i c u l a c i ó n t i b i o t a r s i a n a .
Al igual
esponjoso
pacto.
tiene
que
rodeado
la tibia
está f o r m a d o p o r t e j i d o -
de una d e l g a d a
c a p a de t e j i d o
com
O s i f i c a c i ó n . - E l peroné
se d e s a r r o l l a
a e x p e n s a s de t r e s
cen-
t r o s de o s i f i c a c i ó n , uno que o r i g i n a e l c u e r p o y a p a rece entre
los t r e i n t a
o cuarenta
d t a s de l a v i d a f e -
tal,
y o t r o s dos s e c u n d a r i o s ,
que o r i g i n a n l a e p í f i -
sis:
de é s t o s , e l e p i f i s i a r i o
inferior
dos
añcs; e l s u p e r i o r
aparece a I o s -
l o hace a los t r e s y l o s s e i s , -
soldándose e l p r i m e r o ,
c o n l a diáfisis. de l o s d i e c i -
nueve años a l o s v e i n t e años y e l segundo e n t r e
los -
veinte y los v e i n t i u n o .
A s t r á g a l o . - Es un h u e s o c o r t o , s i t u a d o en l a p a r t e más a l t a
de l a bóveda t a r s i a n a ,
que
se a r t i c u l a
por a r r i b a
-
con
l o s h u e s o s de l a p i e r n a , p o r d e b a j o con e l calcáneo y
por
d e l a n t e con e l e s c a f o i d e s .
Presenta
tres
posterior
cuello.
Cara
porciones;
o cuerpo,
Posee s e i s
s u p e r i o r . - En t o d a
del
por
la parte
correspondiente
rebordes
siendo
—
c o n v e x a de a d e l a n t e
--
t r a n s v e r s a 1 mente , en forma de
pelea
Están
polea,-
a s t r a g a l i n a ; es más a n c h a más
amplia-
l i m i t a d a s ambas v e r t i e n t e s p o r -
s e m i c i r c u l a r e s , de l o s c u a l e s e l e x t e r -
no es más e l e v a d o
hacia
llamada-
a l cuerpo
que atrás y su v e r t i e n t e e x t e r n a
que l a i n t e r n a .
prolonga
t e r c e r a intermedia
otra-
caras.
l o que se l l a m a
adelante
dos
y una
hueso es a r t i c u l a r ,
atrás y cóncava
una a n t e r i o r o c a b e z a ,
y más d e l g a d o que e l i n t e r i o r ;
atrás
p o r una f a c e t a t r i a n g u l a r
se -
de b a -
se p o s t e r i o r .
Por
correspondiente
cié
ella
tibial
sobre
Cara
en
se
por
aloja
durante
inferior.-
La
hacia
cara
existe
e l bcrde
inferior
delante
y
una
de
an-plia
superH
nutrí
de
l a mues-
flexión e l p i e -
afuera
que
astragalino.
a su diámetro i r a y o r ,
La
articulan
con
el
L l e v a en
cóncava de
ya
base
no
de
abajo,
su
externa
parte
arriba
descansa
del
o
facetas
cóncava
raniu
es
-
secunda-
con
conocido
la
faceta triangular
de
faceta
respecto
amtas
se
y cuyo
un
Se
vértice
delante
con
r e s t o de
la cara
y por
es
rugoso
ha
ex-
apófisisInter
detrás
de-
dende
se-
p e r o n e o a s t r a g a l I nos
la cara
oxter
la rara
e x i s t e n zonas r u g o s a s
los ligamentos
cu-
vuelto
e l nombre de
articula
Por
e l borde
s a l í ñ e t e de
con
articu-
forma t r i a n g u l a r
continúa con
sobre
astrágalo.
El
dos
s u p e r i o r una
se
d e l maléelo p e r o n e o .
y posterior.
en
abajo,
na
insertan
oblicuo
articular
es e l t r a n s v e r s a l ;
astragalina,
del hueso,
surco
ar-
calcáneo.
se c o n f u n d e
la polea
un
superficie
c a m b i o es
que
superficies
r e c i b e e l nombre de
en
la posterior
des
o t r a por
rias:
terna
lugar -
anterior
presenta
dividida
cia
el
numerosos a g u j e r o s
c o n v e x a y se h a l l a
lar
una
l o s m o v i m i e n t o s de
separada
ra o s u r c o
externa.-
l a p o l e a , en
la p i erna.
ticulares,
Cara
de
al cuello,
rugcsa.perforada
cios;
ca
delante
anterior
y corres-
ponde a l c u e l l o
Cara
del hueso.
i n t e r n a . - Como l a e x t e r n a ,
presenta
una f a c e t a t r i a n g u l a r ,
ma,
en su p a r t e
en e s t e
con l a e x t r e m i d a d g r u e s a
superior
c a s o en forma de ce —
dirigida
hacia
adelante
y cuyo b o r d e s u p e r i o r c o i n c i d e c o n e l r e b o r d e
no de l a p e l e a
faceta t i b i a l
superficie
a s t r a g a l i n a y que r e c i b e e l nombre de
o maleolar
articular
dende se i n s e r t a
ral
i n t e r n o de
cara
i n t e r n a . P o r d e b a j o de
se e n c u e n t r a
e l haz p r o f u n d o
l a articulación
r u g o s a se p r o l o n g a
hacia
anterior.-
Esta corresponde
b e z a y se h a l l a
d e l ligamento
t i b i o t a r s i ana;
adelante
ralmente
la
siende
P o r su p a r t e
faceta anterior,
más b i e n
cuo
hacia
late-
transver-
i n f e r o i n t e r n a se continúa con
articular
está
estrecha,
un b o r d e que
abajo
a n t e r i o r de l a c a -
convexa y alargada
mento calcáneo e s c a f o i d e c
C a r a p o s t e r i o r . - Es muy
dicha-
m a r c a d e . Es a r t i c u l a r
m e r t o s ; e l s u p e r i o r se a r t i c u l a
t a n t o que e l i n f e r i o r
late-
d e l hueso.
p o r s u s r e l a c i o n e s , se
guen en l a s u p e r f i c i e
-
por l a c a r a -
limitada superior y
p o r un r e b o r d e b i e n
en su t o t a l i d a d ,
salmerte.
a l a cara
claramente
esta
una zona r u g o s a ,
i n t e r n a , también r u g o s a d e l c u e l l o
Cara
inter-
de l a c a b e z a dos sey
con e l e s c a f o i d e s
en relación con e l
en
liga-
inferior.
dando
una c a r a ,
y adentro
d l s t l n —
l a impresión de s e r lleva
un c a n a l
obli-
p e r donde se d e s l i z a
e l --
- 18 tención d e l f l e x o r
largc
sa e n t r e d o s t u b é r c u l o s ,
se en o c a s i o n e s
nuncia
E l c a n a l pa_
interno y externo,
t a n d e s a r r o l l a d o e s t e último
su o r i g e n , ya que
independiente,
d e l dedc g r u e s o .
conocido
no de E a r d e l e b e n ,
que
se t r a t a
hallándc_
que
de-
de un h u e s e c i l l o
-
con e l nombre de h u e s o trígo_
se s u e l d a c o n e l a s t r á g a l o .
ARTICULACION PERONEA-TIBI AL
Las
extremidades
tén u n i d o s
sis.
i n f e r i o r e s de l o s h u e s o s de
p o r una articulación de
Las s u p e r f i c i e s
cartilaginoso
INFERIOR.
la clase
de l a s a n f i a r t r o -
a r t i c u l a r e s no p r e s e n t a n
revestimiento -
y están c u b i e r t a s s i m p l e m e n t e de
A r t i c u l a c i ó n de l a g a r g a n t a
l a pierna es-
periostio.
d e l p i e ó articulación
tibio--
t e r s i ana.
La
a r t i c u l a c i ó n t i b i o - t e r s i a n a une
pierna
a l a s t r á l a g o , es una a r t i c u l a c i ó n
Superficies
nea,
articulares.- Superficie
l a s extremidades
unidas
rior
i n f e r i o r e s de
penetra
e l cuerpo
La m o r t a j a
una
alargada
tibio-peronea presenta
tres
na,
la
l a garganta
interna
triangular
superficie
redondeado,
La
arriba
de l a p o l e a
pertenece
La
superficie
—
superficie
a atrás y p r e s e n t a -
a n t e r o - p o s t e r i o r en r e
a s t r a g a l í n a . La
se h a l l a
superficie
Es v e r t i c a l pla_
en c o n t i n u i d a d c o n -
a r t i c u l a r s u p e r i o r , formando con e l l a
ligeramente
abajo.
paredes a r t i c u l a
a l maléelo t i b i a l .
de base a n t e r i o r ,
i n f e —
en f o r m a de e s p i g a .
o maleolares.
s u p e r i o r es cóncava de a d e l a n t e
lación c o n
tibiopero--
peronea-tibial
d e l astrágalo, t a l l a d o
en su p a r t e m e d i a una elevación o b t u s a
maleolar
articular
t r a n s v e r s a 1 mente , en l a c u a l
s u p e r i o r y dos l a t e r a l e s
articular
troclear.
l o s h u e s o s de l a p i e r n a -
s ó l i d a m e n t e por l a a r t i c u l a c i ó n
f o r m a n una m o r t a j a
res,
l o s dos h u e s o s de l a --
un ángulo
obtuso.
rnaleolar
Lo nismc que
externa
o p e r o n e a es c o n v e x a de - -
la precedente,
es t r i a n g u l a r
su --
b a s e está a r r i b a
y su vértice
perficie
tibial
estrecha
y alargada
ronea-tibial
inferior
Está s e p a r a d o
per l a f r a n j a s i n o v i a l
de a d e l a n t e
inferior.
da por d e l a n t e
abajo.
que o c u p a l a a b e r t u r a -
a atrás de
l a a r t i c u l a c i ó n pe_
La m o r t a j a t i b i o p e r o n e a
está
y p o r d e t r á s de l a a r t i c u 1aciópn
por l o s ligamentos
de l a s u -
completa-
tibio-peronea
a n t e r i o r y p o s t e r i o r de e s t a
art_i_
culación.
El
revestimiento
de
las superficies articulares
g r u e s o en l a s u p e r f i c i e
de e s p e s o r ,
interrumpida
que
en
en
l a s facetas maleolares,
que s e l l a m a n :
to
anterior y ligamento
a)
Ligamento
i n t e r o ' s e o . - Coirpuesto
tibia;
otros
arriba
a b a j o y de
ficie
por
finalmente
-Los
Ligamento
g r u e s o y muy
interóseo,
--
ligamen-
de h a c e s f i b r o s o s c o r t o s , -
d e s c i e n d e n d e l peroné h a c i a l a
Se d e t i e n e
f u e r a de
la parte
la tibia
de
a l peroné.
s u p e r i o r de
solamente a algunos
la supermilímetros
s u p e r i o r de l a s s u p e r f i c i e s a r t i c u l a r e s ^
i n t e r v a l o s comprendidos entre
tán r e l l e n o s de
b)
hacia
i n s e r c i o n e s ocupan toda
encima d e l b e r d e
inferior,
l o s más n u m e r o s o s van o b l i c u a m e n t e
adentro
er. p r e s e n c i a .
interna.
posterior.
unos son t r a n s v e r s a l e s y o t r o s
Sus
Ligamento
-
f o r m a una c a p a no-
l a s s u p e r f i c i e s superior, y maleolar
3 ligamentos
- -
s u p e r i o r , donde mide dos m i l í m e t r o s
M e d i o s de u n i ó n . - A r t i c u l a c i ó n p e r o n e o - t i b i a 1
son
es m á s
l o s haces ligamentosos
es-
grasa.
a n t e r i o r . - Este
resisterte.
ligamento
Sus f i b r a s
es a n c h o n a c a r a d o ,
se e x t i e n d e n
- -
oblicuamente
hacia
abajo
y h a c i a a f u e r a , d e l b o r d e a n t e r i o r de
cie
tibial
so,
a l b o r d e a n t e r i o r d e l maléolo
c)
y de
l a parte contigua
Ligamento p o s t e r i o r . - Este
y hacia
terior
jos
de
hacia
afuera
la tibia.
haces
redondean
los
de
bia
co
inserción
o b l i c u a s h a c i a -en e l b o r d e
se p r o l o n g a
p o s t e r i o r d e l maléolo
de l o s l i g a m e n t o s
termina
e l maléelo externo
y
articular in
la t i b i a .
La s i n o v i a l
sinovial
sa d i s p u e s t a
de l a ARTICULACION
TIB10-TARS1ANA,
hasta
e l ligamento
hasta
p e r o n e o - t i b i a l está o c u p a d o p o r una
s a g i t a 1merte e n t r e
los huesos,
LA ARTICULACION
presenta
t r a n s v e r s a l e s , por l o s c u a l e s
a la t i b i a .
Estos
franja
sinovial
PERONEO-TIBIAL
peroneo-tibial inferior
o se a p r o x i m a
la t i -
adipo-
se d e s p r e n d e d e l -
l a interlínea de l a a r t i c u l a c i ó n
MECANISMO CE
articulación
entre
emi
i n t e r ó s e o . E l f o n d o de s a -
peroné o d e l c e n t r o misme d e l f o n d e de s a c o
separa
por fuera -
anterior y posterior -
a n t e r i o r y p o s t e r i o r de l a s u p e r f i c i e
y e l peroné
mientos
muy l e -
peroneo.
una p r o l o n g a c i ó n p e r o n e a - t i b i a 1 que se e l e v a
ciende
pos-
i n t e r n o , a lo largo d e l borde p o s t e r i o r -
l o s ángulos c o m p r e n d i d o s e n t r e
Sinovial.te
E s t a última
inferiores
bordes
ferior
Sus f i b r a s
t i b i o - p e r o n e a . E l ligamento
en t o d o e l b o r d e
Los
es más g r u e s o y más -
se i n s e r t a n p o r d e n t r o ,
e l maléolo
de l a m o r t a j a
a n t e r i o r d e l hue
peroneo.
ligamento
a n c h o t o d a v í a que e l p r e c e d e n t e .
abajo
de l a c a r a
la superfi-
y
des—
tibio-tarsiana.
INFERIOR -- L a ligeros
e l maléelo
movi—
externo
movimientos
se -
están u n i -
dos
a l o s de
l a articulación
tibio-tarsiana.
S U P E R F I C I E ASTRAGALINA.- La e s p i g a
3 p a r e d e s de
dos
l a mcrtaja
3 facetas a r t i c u l a r e s :
delante
que
oblicuamente
explica
tiente
una
a las
superior y
rior
que
Resulta
más e l e v a d o
un b i s e l
que e l i n t e r n o p r e s e n t a
y posterior
los liga-
de l a a r t i c u l a c i ó n p e r o n e a - 1 i b i a L
es más e x t e n s a
en s e n t i d o
entero-poste-
s u p e r i o r de l a m o r t a j a t i b i o - p e r o n e a .
l a polea
a l a cápsula
articular.
La f a c e t a l a t e r a l
de l a a r t i c u l a c i ó n -
s o b r e s a l e de l a m o r t a j a
interna
corresponde
La f a c e t a l a t e r a l
externa
Es c ó n c a v a
de a r r i b a
2 mm.,
astragalina
abajo
inferior
cuyo espesor,
cubre
anterior.
con e l maléo-
y presenta
desviado
l a f o r m a de
hacia
afuera.
mayor en l a p o l e a
las superficies
-
interno, re-
gruesa
o p e r o n e a se a r t i c u l a
con e l vértice
Una c a p a de c a r t í l a g o
y corresponde
a l maléolo
l a f o r m a de una coma con l a e x t r e m i d a d
la espiga
en s u s dos -
f o r m a d o p o r e l f r o t a m i e n t o de
de é s t o q u e , en c u a l q u i e r a c t i t u d
aproximadamente
lo cual
late-
l a cara
un t r i á n g u l o
afuera,
es más e s t r e c h a que l a e x t e r n a ; su b c r d e
astragalina
lo e x t e r n o .
dirigida
ver-
una p a r t e de
viste
de l a p o l e a está
d e l p i e en l a misma d i r e c c i ó n . Su
mentos a n t e r i o r
polea
Es más a n c h a p o r -
de atrás a a d e l a n t e y de a d e n t r o
interna
externo,
astragalina.
p o r d e t r á s . La g a r g a n t a
l a desviación
extremidades
-La
opone
laterales.
La f a c e t a s u p e r i o r es l a p o l e a
ral
astragalina
mide
articulares
c o n un r e v e s t i m i e n t o c o n t i n u o .
--
dé-
MEDIOS DE UNION .- Una cápsula y dos p o t e n t e s
terales
mantienen
La cápsula
las superficies
articular.-
a r t i c u l a r e s en p r e s e n c i a .
Se i n s e r t a
por a r r i b a y p e r abajo
el
contorno
de l a s s u p e r f i c i e s
te
anterior
de l a a r t i c u l a c i ó n , donde
y en e l c u e l l o
l i g a m e n t o s la_
a r t i c u l a r e s , excepto
se i n s e r t a
d e l astrágalo a 7 u 8 mm.,
en -
en l a p a r
en l a t i b i a -
del revestimiento -
c a r t i 1ag i noso .
Por
delante
embargo
rios
l a cápsula
per algunas
planos
ha r e c i b i d o
Por
externa
por c a p a s de
abajo
del cuello
anterior,
de una g r a n
pelotones
algunos
que van de l a t i b i a
y a l ligamento
A l o s lados
adiposos.
peroneo-astragalino
l a cápsula
se e x t i e n a
la-
d e l astrágalo.
y r e v e s t i d a de g r u e s o s
fibrosos
que l a s -
y h a c i a a f u e r a , de l a t i b i a
detrás de l a c á p s u l a es muy d e l g a d a ,
haces
en v a -
grasa.
y más i m p o r t a n t e
e l nombre de l i g a m e n t o
hacia
está r e f o r z a d a s i n -
finas, dispuestas
unas de c t r a s
láminas más c o n s t a n t e
de o b l i c u a m e n t e
cara
y laxa;
láminas f i b r o s a s
y separadas
Una de e s t a s
otras
es d e l g a d a
Está
laxitud-
r e f o r z a d a por
a l maléelo
externo
posterior.
está muy e n g r o s a d a
por l o s l l g a m e n t o s -
1ateral e s .
Ligamentos
laterales
interne y externo.
Ligamento
lateral
externo.-
distintos
que d i v e r g e n
Este
ligamento
d e l maléelo e x t e r n o
comprende
hacia
3 haces-
e l astrágalo
y e l calcáneo.
El
haz a n t e r i o r
peroneo-astragalino
anterior
c o r t o a n c h o y --
aplanado,
se i n s e r t a
de a n t e r i o r
delante
dos
El
de
haces
d e l maléelo
rior
del
l a f a c e t a p e r o n e a . Está d i v i d i d o
superior e
aplanado
en e l a s t r á g a l o
frecuentemente
maléelo
transversalmente
(poirler).
resistente,
presenta
cia
de
que
dede
la cara
h a c i a atrás y h a c i a a b a j o
horizontalmente
y se i n s e r t a
Se d i r i g e
en l a v e r t i e n t e
grueso
d e l maléolo
y-
y
muy
exterque -
y p o r de_
h o r i z o n t a l m e n t e ha.
externa
por f u e r a e l canal del f l e x o r
-
d e l calcáneo.
d e l maléolo e x t e r n o , d e b a j o
articular.
ante-
externa
d e l astrágalo. Nace de l a f o c i t a
interna
la superficie
limita
en
ligera-
en e l b o r d e
o peronec-astragal ino p o s t e r i o r
posterior
l a cara
adentro
d e l tubércu-
largo propio d e l -
grueso.
Ligamento
cial
se i n s e r t a
de l a c a r a e x t e r n a
está e x t e n d i d o
no a l a c a r a
tras
Se d i r i g e
en una e m i n e n c i a
haz p o s t e r i o r
-
inferior.
d e l m a l é e l o y en l a p a r t e a d y a c e n t e de
termina
lo
externo, y por otra
h a z m e d i o o p e r o n e o - c a 1 c a n e o . - En forma de c o r d ó n
mente
El
p o r una p a r t e , en l a p a r t e m e d i a d e l bor_
lateral
y otra
i n t e r n o . - Compuesto de 2 c a p a s ,
una
superfj_
profunda.
La c a p a
superficial
llamada
inserta
en e l b o r d e
a n t e r i o r y en e l vértice d e l m a l é o l o i n -
terno.
Desde
de a d e l a n t e
cara
interna
allí
atrás
ligamento
d e l t o i d e o , se -
l a s f i b r a s d i v e r g e n en a b a n i c o s
y
terminan-
en l a c a r a s u p e r i o r d e l e s c a f o i d e s , en l a -
del cuello
nec-escafoideo
también
inferior
d e l astrágalo, en e l l i g a m e n t o
calcá-
y en l a apófisis menor d e l c a l c á n e o .
La
c a p a p r o f u n d a es un h a z c o r t o ,
fibras
te
superficiales
de l a s c u a l e s está s e p a r a d o
p o r un i n t e r s t i c i o
vértice d e l m a l é o l o
c e l u l a r . Se i n s e r t a :
interno,
situada
t e r n a d e l astrágalo. E s t a
al
tubérculo
Sinovia!.-
interno
cápsula así como
separa
Los
ligamentos
reviste
hacia
de -
atrás -
d e l astrágalo.
la superficie
p r o f u n d a de l a -
ósea e s t r e c h a q u e , p o r d e l a n t e
del revestimiento
cartilaginoso-
articulares.
laterales
l a c o n t i e n e n a l o s l a d o s de l a a r t i -
c u l a c i ó n . P o r d e l a n t e y p o r detrás, p o r e l c o n t r a r i o
que
en e l -
articulari n -
inserción se e x t i e n d e
la superficie
de l a s s u p e r f i c i e s
por a r r i b a ,
d e b a j o de l a f a c e t a
l a inserción c a p s u l a r
frecuentemeji
p o r a b a j o en l a s u p e r f i c i e -
de l a c a r a p o s t e r i o r
La s i n o v i a !
por l a s
p o r d e n t r o de l a s u p e r f i c i e
inserción de l a c a p a s u p e r f i c i a l ;
rugosa y d e p r i m i d a
muy g r u e s o c u b i e r t o
l a c á p s u l a , e s muyn l a x a
y se d e j a d i s t e n d e r
l o mismo
fácilmente.
Fascículo
terior.
an
Fascículo
dio.
me
L i g .calcanec_
astragalino
externo.
Lig. Peronectibial i n f .
anter i or.
Lig.
anterior.
Fascículo
anterior.
Ligamento d e l t o i d e o .
O r i g e n t i b i a l de
Lig.Deltoideo._
Lig.Lateral Int.
ciculo anterior.
Borde i n t .
del l i g .
toideo.
Lig.Lateral interno
fascículo p o s t e r i o r
.Llg.calcanecas-t r a g a l l n o posterior.
Lig.
Posterior.
Tendón del Biceps.
Expansión ant.
L i g . l a t e r a l ext.
la r o d i l l a .
Lig.anterior.
Lig.
posterior
Expansión ant
Lig.anterior
Músculos-- Grupo a n t e r i o r . - E l más i n t e r n o de l o s músculos de
l a región, e l músculo t i b i a l
e x t e r n a de l a t i b i a .
a n t e r i o r está a p l i c a d o a l a c a r a
Se i n s e r t a per a r r i b a primero en s i t u -
bérculo de Serdy, secundo en l a c a r a e x t e r n a de l a t u b e r o s ! —
dad a n t e r i o r - , t e r c e r o er. l a mitad s u p e r i o r de l a c a r a e x t e r n a
de l a t i b i a ,
c u a r t o , en e l c u a r t o s u p e r i o r de l a c a r a p r o f u n -
da de l a aponeurosis
t i b i a l , quinto er l a parte interna y su-
p e r i o r d e l ligamento
interóseo, sexto en e l t a b i q u e f i b r o s o -
que l e separa por f u e r a d e l e x t e n s o r común,
tas
f i b r a s musculares de e s t o s d i f e r e n t e s orígenes se c o n t i -
nuar! por un tender aplanado y grueso que a t r a v i e s a a i ligas-en
to
a n t e r i o r de l a garganta d e l p i e y termina er, l a c a r a ínter
na d e l p r i m e r cuneiforme
p o s t e r i o r d e l primer
y en l a p a r t e i n t e r n a d e l extrems
metatarsiano,
E x t e n s o r p r o p i o d e l dedo grueso»- Situado p o r f o e r a d e l t i - —
bíal
anterior.
Nace de l a p a r t e media de l a c a r a i n t e r n a d e l peroré y de l a porción próxima d e l ligamento
las
interóseo,. E l terdón a l qae van
f i b r a s musculares pasa por una s a i n a que l e forma e l l i g a
mentó a n u l a r a n t e r i o r de l a garganta d e l p i e y t e r m i n a en l a base de l a segunda f a l a n g e d e l dedo gordo.
Extensor
común de l o s dedes.- Está s i t u a d o por f u e r a d e l ex--
t e n s o r p r o p i o , pero excede a e s t e músculo por a r r i b a y adelan
te
y e n t r a en relación i n m e d i a t a
Nace primero
cor. e l t i b i a l
anterior.
de l a t u b e r o s i d a d externa de l a t i b i a por f u e r a -
y detrás de l a inserción d e l t i b i a l
bique
que l a s e p a r a
anterior
del
del t i b i a l
del ligamento
anterior,
segundo d e l t a -
a n t e r i o r , t e r c e r o de l a c a r a
i n t e r ó s e o , c u a r t o de l a c a r a
interna -
p e r o n e o p o r f u e r a de l a s i n s e r v i o n e s d e l e x t e n s o r
quinto del tabique
fibroso
que
l a r g o , s e x t o er. e l c u a r t o
l a separa
-
del peroneo
propio,
lateral-
s u p e r i o r de l a c a r a p r o f u n d a de l a -
a p o n e c r o s i s.
De aquí l a s f i b r a s
se d i r i g e n
que a t r a v i e s a en l a g a r g a n t a
da p o r e l l i g a m e n t o
dones t e r m i n a l e s
d e l p i e una v a i n a
cara
de
l o s peroneos
Está c o l o c a d o
ligamento
a n u l a r de
s o r común y t e r m i n a
en
l a cara
q u i n t o m e t a t a r s i ano.
Del
grupo e x t e r n e .
te
lateral
l a r g o . - Músculo
s u p e r i o r de l a p i e r n a
trayecto
está s i t u a d o
luego
primero
en l a t u b e r o s i d a d
que l e
de-
separa
H
que e l tendón d e l e x t e r ^
d o r s a l d e l extremo p o s t e r i o r -
l a r g o , se e x t i e n d e
a l borde
en l a región p l a n t a r . Se i n s e r t a
externa
de l a p a r -
i n t e r n o d e l p i e . En e s t e
p r i m e r a m e n t e en l a c a r a
pierna,
inferior
van a un tendón que a t r a v i e s a -
l a misma v a i n a
del
Peroneo
del t e r c i o
infe-
t e r c e r o de l a c a r a a n t e r i o r d e l
gamer.to interóseo. L a s f i b r a s
el
p o r f u e r a de l a p a r t e
i n t e r n a d e l peroné, segundo d e l tabique
laterales,
forma-
l o s c u a t r o últimos d e d o s .
d e l e x t e r s o r c o m ú n . Nace p r i m e r o
la
fibrosa
--
a n t e r i o r y se d i v i d e en c u a t r o t e n
p a r a c a d a uno de
Peroneo-anterior.rior
anular
a un tendón ancho y a p l a n a d o
de
la t i b i a
externa
--
de l a -
por a r r i b a ,
--
p o r f u e r a de l a
inserción d e l e x t e n s o r
c o m ú n , s e g u n d o en l a c a r a
la
c a b e z a d e l p e r o n é , t e r c e r o en e l t e r c i o
ra
externa
de e s t e h u e s o , c u a r t o en
cos
que l e s e p a r a n
del
flexor
Las
f i b r a s musculares
del
maléelo e x t e r n o
la
de-
s u p e r i o r de l a c a -
los tabiques
de l o s e x t e n s o r e s
anterior
aponeuróti--
per d e l a n t e , d e l s o l e e y
l a r g o d e l dedo g o r d o p o r d e t r á s .
cara externa
van de un t e n d ó n que pasa p o r detrás
cruza
oblicuamente
d e l calcáneo
borde externo
del cuboides
pie
en e l e x t r e m e
a fijarse
por a b a j o
y se r e f l e j a
para
--
y adelante
-
por último en e l --
i r através de l a p l a n t a d e l -
posterior
del primer m e t a t a r s i a - -
no.
Entre
l a s i n s e r c i o n e s de e s t e m ú s c u l o en l a c a b e z a y e l c u e r -
po d e l peroné e x i s t e
un e s p a c i o
del
externo
ciático p c p l l t e c
igualmente
la superficie
está d i v i d i d a
Peroneo l a t e r a l
por e l p r e c e d e n t e ,
la
cara externa
las
n a c e de
libre
l a r g o , e s t e tendór
luege
se d i r i g e
abajo
de
toda-
e l n e r v i o musculocutárec.
lateral
c o r t o está c u b i e r -
l o s dos t e r c i o s
inferiores
de -
que l e -
y d e l peroneo c o r t o por d e l a n t e , d e l
p r o p i o d e l dedo g o r d o
ronec
- -
d e l peroné
d e l peroné y de l o s t a b i q u e s f i b r o s o s
van a l a c a r a
a l paso
anterior
inserción en e l c u e r p o
E l peroneo
de l o s e x t e n s o r e s
fibras
y del nervio t i b i a l
se d e s l i z a
corto.-
to
flexor
que c o r r e s p o n d e
en dos p a r t e s p e r una banda ósea
inserción y p o r l a que
separan
de
libre
p e r detrás de e s t a s
interna
inserciones-
de un tendón que c u t r e e l pe
r o d e a p o r detrás e l maléolo
y adelante
para
i r a fijarse
externo,
en l a apó-
fisis
d e l q u i n t o m e t a t a r s i ano.
Aponeurosis.te
anterior
el
ligamento
fibras
que
nee . De
Ligamento
de
aquí
m e d i a de
hoj
as:
l a región,
insertan
por
las fibras
Se
dirige
terior
la t i b i a l ,
Este
dirigen
ligamento
otra
jo
y se p i e r d e en
La
lámina s u p e r i o r está f o r m a d a por dos
cial
dea
pasa por
d e l a n t e de
e l del t i b i a l
La o t r a
hoja
profunda
anterior,
y se d i v i d e
el
la aponeurosis
Se
en
tiene
des
vuelven
neo.
en
a fijarse
debajo
con
De
profunda
adentro
se
l e dá
des
y
aba-
superfi—
los extensores,
la cresta
rodea
de
r o -
la
tibia.
d e l de l a -
por
común-
detrás -
e l del exter.sor p r o p i o ,
de
la hoja
-
del p i e .
h o j a s ; una
e s t a h o j a en e l hueco
A esta hoja profunda
por
e l b o r d e an_
iaterno
e s t a s , una
-
la par-
d e l tendón d e l e x t e n s o r
común, o t r a
la cara
en
o r i g e n calcáneo d i s t i n t o
hoj i l l a s .
tendón d e l e x t e n s o r
unen e n s e g u i d a
un
p a s a por
del borde
y t e r m i n a en
hasta
se d i v i d e n en
dirige
l o s t e n d o n e s de
anterior
pa£
astrága 1o-ca1 c a -
y arriba y termina
inferior.-
la
está f o r m a d o
hacia dentro
d e l p i e , en dcr.de
adentro
En
está r e f o r z a d a p o r
f u e r a en e l h u e c o
se
l a garganta
Superior:
de
la aponeurosis
anular a n t e r i o r .
se
te
anular anterior del tarso.-
superficial
se
y -
estrágalo-calcá-
e l nombre de
ligamento
- -
f r o n d i forme.
Vasos,
Arterias,
Arterias.rior.
La
Nace de
Venas.-
arteria
de
l a región t i b i a l
l a poplítea, t e r m i n a
a nivel
es
la t i b i a l
del arco
ante-
del s o l e o .
dividido
terior.
tra
en des ramas e l t r o n c e
La t i b i a l
anterior
en l a región t i b i a l
mento
por
tibio-peroneo y la t i b i a l
se d i r i g e
anterior
terior
anterior
d e l ligamento
de
y pene-
de e s t e
luegc-
d i s c u r r e en e l i n t e r s t i c i o
que se
de l a
ligamento
liga-
y
d e l a n t e de l a c a r a e x t e r n a
para e l t i b i a l
y adelante
p a s a n d e por er.cimf d e l
interóseo. D e s c i e n d e d e l a n t e
En e s t e t r a y e c t o l a a r t e r i a
abajo
an-
tibia.
los extensores,
hasta e l borde i n -
f r o r . d i f o r m e , en donde torca e l nombre de-
pedia.
En e l l i g a m e n t o
la
hojilla
del
anular,
la arteria
profunda d e l ligamento
tendón d e l e x t e n s o r
pasa p o r detrás de-
f r o n d i f o r m e que l a s e p a r a
-
propio.
Este
tendón que en l a p i e r n a
ria,
cruzada
a ésta muy
tibial
es e x t e r n o
er. relación a l a a r t e
o b l i c u a m e n t e en l a g a r g a n t a d e l y s e -
sitúa detrás de l a a r t e r i a .
Las
arterias maleolares
i n t e r n a y e x t e r n a . - Nacen a l g o
p e r en
c i m a de l a a r t i c u l a c i ó n t i b i o t a r s i ana y se r a m i f i c a n en l a s caras
interna y externa
V e n a s . - Venas t i b i a l e s
lites
peplíteo e x t e r n o
la
a n t e r i o r e s , en número de d e s son saté-
l o s n e r v i o s de
y de s e i s
l a región p r e c e d e n d e l ciático
ramas.
ciático poplítec e x t e r n o
treme
articulación.
de l a a r t e r i a .
N e r v i o s . - Todos
El
de d i c h a
n a c e d e l ciático mayor
s u p e r i o r d e l h u e s o poplíteo
región p o p l í t e a , e l b e r d e
en e l e x -
y que e s t e n e r v i o s i g u e , e'n
i n t e r n e d e l tendón d e l b í c e p s .
Ramas c o l a t e r a l e s . cutánec
Nervios
ria.
anterior
Penetra
Nervio
ce
a
luege
separa
inferior
superficial
inervar
Arteria
se
-La
en
anterior,
e l borde
externo
l a región d o r s a l
los peroneos
de
d i v i d i é n d o s e en
en
arteria
La
arteria
na
ccn
La
arteria
la cara
y -
de
la maleolar
del
los extensores.
en
de
peroneo -
tendinosas
posterior
e
interna
rama de
que
ma-
talón.
soleo y
relacio
bicops.
se d i r i g i ó h a c i a -
i n t e r n o y se a n a s t o m o s a
la t i b i a l
-
interóseo y
d e l m a l é e l o , se
interna
ha-
van
detrás d e l
del
l o s músculos
h a c i a e l maléelo
y se
t i b i o - t a r s i ana.
por
externa
al -
del p i e .
la a r t e r i a
A nivel
de
ante-
ramas t e r m i n a l e s que
Desciende
la cara
arte-
Llegando
A t r a v i e s a e l ligamento
posterior.-
maleolar
y adentro
la
intermuscular
l a región d o r s a l
anterior
y termina
tibial
ligamento-
del p i e .
en e l e s p e s o r
dos
peronea p o s t e r i o r . -
las vainas
adelante
de
el
la p i e r n a , perfora la aponeurosis
peronea a n t e r i o r . -
ramifica
bajo
i n t e r n e de
através d e l t a b i q u e
l o s tegumentos
léolo e x t e r n o
ccn
el nervio sigue
enseguida
largc,
que
tercio
tibial
KLscu1ocutáneo.- D e s c i e n d e
lateral
rior
safeno
peroneo.
Ramas t e r m i n a l e s . - N e r v i o
anular
accesorios del
-
anterior.
Embr iologí a:
Los
esbozos
f o r m a s de
quinta
central
o primerdios
de
yemas s e m e j a n t e s
semana. En
un
l a s extremidades
a p a l a s de
principio
d e l mesénquima con
una
en
-
reme a c o m i e n z o s de l a -
están f o r m a d a s
c a p a de
se o b s e r v a n
por
un
e c t o d e r m o que
núcleo
los
-
recu
bre. En e l vértice de l o s esbozos e l ectodermo está algo engrosado y se denomina repliegue ectodérmico a p i c a l . En embriones de s e i s semanas l a -porción terminal de l o s esbozos se aplana (placas de l a mano, y del p i e ) y se separa del segmento próximal por una constricción c i r c u l a r . Los d e dos de l o s pies se forman por separación del t e j i d o en l o s surcos r a d i a l e s , una segunda constricción divide a l a porción próximal en dos segmentos y pueden i d e n t i f i c a r s e l a s partes p r i n c i p a l e s de las extremidades.
Mientras se está estableciendo l a configuración externa, e l mesenquima de
los esbozos comienza a condensarse y hacia l a sexta semana de d e s a r r o l l o pueden i d e n t i f i c a r s e l o s primeros modelos c a r t i l a g i n o s o s h i a l i n o s , que -anuncian l a formación de l o s huesos de l a s extremidades. La osificación de l o s huesos de l a s extremidades, osificación endocondral, comienza h a c i a e l f i n a l del período embrionario. Hacia l a doceava semana de desarrol l o se encuentran en todos los huesos largos de l a s extremidades centro de osificación p r i m a r i o s . A p a r t i r del centro primario que se encuentra en
el cuerpo ó díafisis d e l hueso, l a osificación endocondral avanza on forma gradual, hacia l o s extremos del modelo c a r t i l a g i n o s o . Por lo común, en
el momento del nacimiento l a díafisis del hueso se encuentra completamente o s i f i c a d a por ambos extremos, que reciben e l nombre de epífisis, todavía son c a r t i l a g i n o s o s . Entre los centros de osificación d i a f i s i a r i o y -epifisiario
se mantiene temporalmente una lámina e p i f i s i a r i a , y que desem
peña un importante papel en e l crecimiento l o n g i t u d i n a l del hueso.
A: P o s i c i ó n
B:
Posición
de
en
C: Pcsiciór. de
Referencia
Flexión.
Extensión.
FISIOLOGIA ARTICULAR:
El p i e humano fonra árgulo recto ccn e l e j e mayor de l a pierna.
Nuestra s u p e r f i c i e de sustentación valiéndose de sus dos a r t i c u l a c i o nes supra e i n f r a a s t r a g a l i n a , desenvuelve una serie de movimiertos en r e lación con l a pierna que pueden ser comparados a los que ejecuta una arti_
culación Cardan. Las fuerzas desarrolladas durante l a marcha se t r a n s m i ten a l a pierna por medio de l o s des p i l a r e s peroneo y t i b i a l .
Por medio de l a articulación subastragalina (calcáneo-astragallna), cu
yo eje mayor se d i r i g e desde e l plano latero-dorso-plantar en dirección ventro-medial-craneal, son p o s i b l e s los movimientos de pronesupinación. -Las a r t i c u l a c i o n e s de CKOPART Y LISFRAC elevan l a m e t i l i d a d del p i e , per
ñutiéndole movimientos de l a t e r a l i d a d sobre su eje mayor (abducción y --adducción), a l tiempo de p o s i b i l i t a r una rotación del p i e sobre s i mismo(inversión-eversión).
La supincciór.-adducción-inversión por una parte, y l a pronación-abducción-eversión por o t r a , sor. l a s des combinaciones de ir.cvimientos con sent i d o opuesto que se r e a l i z a n d i s t a l a l a ATPA y c a r a c t e r i z a n l a amplia -adaptabilidad a l terreno de l a planta del pie humano.
En posiciones extremas se pone en juego e l ccmplejo ligamentoso.
Al adeptar una posición que rebasa los límites de su m o t i l i d a d fisioló
g i c a , actúan sobre l a ATPA fuerzas de rotación y cizállairiento l a s c u a l e s ,
dado que l a a r t i c u l a c i ó n
en un p r i n c i p i o
movimientos,
come una c h a r n e l a
provocarán
articulaciones
de l a g a r g a n t a d e l p i e se c o m p o r t a -
fuerzas
simple
con un s o l o e j e de -
de acción r o t a t i v a
i n m e d i a t a s proximales a e l l a :
sobre l a s -
1) .- En l a s u p i n a c i ó n - a d d u c c i ó r - i n v e r s i ó n
articulación
c u l a c i ó n de
de l a r e d i 11 a, y en c a s o
l a cadera,
extreme
adoptarán una rotación
2) .- En l a p r o n a c i ó n - a b a u c c i ó n - e v e r s i o n
ticulación
de
la
a d o p t a r á n una rotación
cadera,
la rodilla,
En a q u e l l o s c a s o s
y en c a s o
extreme
en que estén a g o t a d a s
culacior.es
l a cadera
que
te
fracturas
el
suficientes,
funcional
La
y la rodilla,
l a f u e r z a o c a s i o n a n t e de e l l a s
dad y p o d e r
de
de l a f u n c i o n a l i d a d .
dorsal
y plantar.
ción en C h a r n e l a ,
y 50
el
polea
p o r un
astragalina
volocj_
función y l l m ^
a - -
en p r i m e r
las fronteras
En l a ATPA se r e a l i z a
se t r a t a
lugartole-
l a flexión -
de una
límites de n-.evilidad o s c i l a n
articulaentre
léelo
en sus m o v i m i e n t o s
que a manera de c a b a l l e t e
de s u s t e n t a c i ó n
bial
es d i r i g i d a
40-
sagita-
l a d o , através de amtos m a l é o l o s , y p o r e l o t r o ,
abombamiento
cie
entre
con
en -
grados.
La
les
-
através de l a s a r t j _
allí donde
Según FICK ( 1 9 1 1 ) ,
cuyos
las posibilidades
se d e s a r r o l l e
t r a u m a t i z a n t e haya t r a s p a s a d o
rables
l a de -
con o s i n l u x a c i o n e s .
s e producirá e n t o n c e s
mecanismo
igualmente
p i e , p i e r n a y muslo conducirá
o r o t u r a s ligamentosas
lesión
interna.
o en a q u e l l o s c a s o s
el desequilibrio
l a cadera,
la a r t i -
externa.
de e s t a s p o s i c i o n e s e x t r e m a s
la
incluso
la-
f o r z a d a d e l p i e , l a ar_
de a t e n u a c i ó n
de
forzada del p i e ,
de l a t i b i a .
r e p r e s e n t a un t o p e
peroneo
f i j o para
está elásticamente
presenta
la superfi-
M i e n t r a s que e l maléolo t i
l a polea
fijade
por
astragalina,
—
e l ma-
a la incisura t i b i a l , -
merced a l a p a r a t o
Para
plitud
pie;
Fick
con
(1911), l a mortaja tibioperonea
l o s movimientos
de a c u e r d o
astragalina
v e n t r a l y dorsalmente,
se e s t r e c h a r á
sindesmcsis
tibioperonea
se ejecutará
tibioperoneodista1,
d e l p i e y de rotación
Los m c v i m i e n t o s
acompañan
cuales
taja
ra
de
en l a anchu_
de r o -
para
l a flexión dor_
en l a flexión
plantar.
en l a ATPA se - -
de rotación d e l peroné, l o s -
forma e l e n c a j e p e r f e c t o
s o b r e e l astrágalo, a s e g u r a n d o
su c i e r r e en t o d a s
d e l p i e y-
através d e l m o v i m i e n t o
l i g e r o s movimientos
tibioperonea
las posiciones
(rotación
del
de l a mor
de e s t a mane
interna
l a flexión d c r s a l y rotación e x t e r n a p a r a
xión p l a n t a r
d e l pe
la
f i e —
pie).
Los m o v i m i e n t o s
de l a ATPA no h a c e n v a r i a r
la
pinza
el
peroné exactamente
le
hace r o t a r h a c i a
dcrsal
significar
en l a -
interna
de e s t a
d e l --
pasivamente
de flexiór d e s a r r o l l a d o s
posibilitan
roñé p a r a
viene a
La m o d u l a c i ó n
am-
la pclea-
se ensanchará a l a flexión d o r s a l
t a c i ó n e x t e r n a d e l peroné en su e j e mayor
sal
y dorsal
que o f r e c e
l o cual
a l a flexión p l a n t a r .
de l a m o r t a j a
tibioperonea.
v a r i a en su
de flexión p l a n t a r
cor. l a d i f e r e n t e a n c h u r a
que ésta m o r t a j a
ra
l i g a m e n t o s o de l a s i n d e s m o s i s
tibioperonea.
La flexión d o r s a l
hacia
afuera.
l a anchura
de -
d e l p i e hace rst-sr -
a d e n t r o , a l i g u a l que
Además, e x i s t e p a r a
l a plantar-
t a fíexifi*
d e l p i e un d e s p l a z a m i e n t o d e l p e r o n é h a c í a atrás ú& t -
a 2 mu.,
dirección
l o mismo que un d e s p l a z a m i e n t o de
ventral
para
l a flexión
plantar.
igual
magnitud
Es
e s e n c i a l hacer
1) Con r e s p e c t o
notar
que e l p e r o n é ;
a l o s m o v i i i i i e n t o s de l a t i b i a ,
realiza
móyi==
m i e n t o s de r o t a c i ó n .
2) Que s e e n c u e n t r a
ra
fijado
er, l a i n c i s u r a
tibial
de u n a mane-
d e l p e r e n e está g a r a n t i z a d o
p o r m e d i o de
elástica.
El
tres
anclaje distal
elementos:
a) L i g a m e n t o
peroneotibia 1
b)
Ligamento
peroneotibial posterior.
c)
Membrana
Además
nes
interósea.
su mejor
de l a c á p s u l a
f i j a c i ó n queda g a r a n t i z a d a , p o r p r o l o r t g a c i a
sinovial
deán l a z o n a m e t a f i s i á r i a
múltiples
nican
los
expansiones
l a articulaciór
tibial
anterior.
que, dirigiéndose
t i b i o p e r o r e a , así como p o r o t r a s
capsulares
que de manera
cen l a s vainas
posterior, flexor
go de l o s d e d e s y p e r o n e o s
fuerzas
l a r g o d e l dedo g o r d e ,
flexor l a r
(POI REIR Y CHARPY, 1926 , LANZ Y --
no s e i n s e r t a
1941).
ningún m ú s c u l o ,
f u n c i o n a l e s p a s i v o s . Aparte
posee e l a s t r á g a l o
una p o t e n t e
En su p o r c i ó n m e d i a l ,
las
de l o s m ú s c u -
l a s variadas
que l a m a r c h a pene er. j u e g o h a r á n p o s i b l e s s u s d e s p l a _
zamientos
toideo
v a r i a b l e comu-
tendinosas
WACHSMUTH 1 9 3 8 , WOLF 1 9 4 0 , Y HANSSON
En e l a s t r á g a l o
cranealmertte, r s
(tibionavicular,
posterior),
impiden
de su e n c a j a m i e n t o
fijación
ligamentosa.
l a scuatro partes
tibiotalar,
d e l ligamento
tibiocalcánea
su dislocación
óseo
del-
y
tibiota--
en d i r e c c i ó n
ventral,-
distal
y posterior.
galino
anterior,
rior
son l i g a m e n t o s
Sobre
versos
peroneocalcáneo y p e r o n e c a s t r a g a 1 i no
antes
poste-
citadas.
e l mencionado aparato
haces t e n d i n o s o s
vez permanecerán
región d e l t o b i l l o ,
del
retináculo
Los
pie
d e l ligamento
mente
d e l talón h a s t a
d e l bcrde
-
e l c e n t r o de l a región
externe d e l p i e .
parabólica de --
que a l c a n z a su máxima c u r v a t u r a i n n o d i a t a
de l a t o t a l i d a d
sustentadora
sinusoidal,
d e l arco
d e l cuerpo,
dad.
E l e j e d e l p i e permanece s i e m p r e
que va d e s c r i b i e n d o e l c e n t r o
especialmente
imprimen
algo
lateral
( E l p i e se va i n t r o d u c i e n d o ) , en
dentro
lateral
cae s i e i r r r e
y d e s c r i b e , por l o t a n t o , una c u r v a -
paso
plano
se van
de e f e c t u a r s e l a elevación de a q u é l . E l c e n t r o de
a la pierna
lateral,
y --
de m a r c h a c c m p l e t o ,
d e s c r i b i e n d o una t r a y e c t o r i a
lateral,
de a s p e c t o
de l a -
l a f a s e de impulsión, e l c e n t r o de g r a v e d a d d e l --
antes
gravedad
crural
laciniatum mediodcrsal
a l e j e c u t a r e l p i e un c i c l o
se d e s p l a z a
convexidad
de l o s músculos d e l p i e , l o s c u a l e s a
de m á x i m a acción de l a s f u e r z a s e x t e r n a s
através
Durante
discurren los d i -
tensos g r a c i a s a l a f a s c i a
desde e l borde e x t e r n o
tenar,
ligamentoso
de l o s músculos p e r o n e o s d o r s o l a t e r a l m e n t e .
puntos
desplazando
que
peronecastra-
l o s que i m p i d i r á n su dislocación er. c u a l q u i e r a de l a s d i
recciones
su
Lateralmente
durante
dirigido
de
cada-
grave-
en dirección -
l a f a s e de p e d e s t a c i ó n . En e l -
l a s r e s u l t a n t e s de presión y f u e r z a
a l a ATPA, en p r i m e r
instantánea
l u g a r , un memento
de r o t a -
ción d i r i g i d c
les
en e l s e n t i d o
en e l c e n t r o
mitad
de é s t a
de f l e x i ó n
Plano
de l a f a s e
originan
dorsal
den s o b r e
ticulación
Situaciones
pedestación
y fase
momento de a p o y a r s e
que
la
se p r e s e n t a n
apoyar
antepié,
Al
apoyar
en s i t u a c i ó n
inci-
hacia
e l pero-
sotre
ésta a r
pie.
con e l talón, f a s e
de abandono d e l s u e l o
de -
ó i m p u l s i ó n , en e l -
s o b r e e l talón, s u e l a
en l a presión
y d e d e s , v e r e m o s -i n t r a r t i c u 1 a r de -
e l talón
ccrpcral,
el otro,
la d e l peso
Así
l o s músculos e x t e n s o r e s
resultando
pues,
l a calda
una presión a r t i c u l a r
aproxi-
d e l peso c o r p o r a l .
l a planta
ideal,
de e l l o
evitan
d e l p i e o suela
(fase
de p e d e s t a c i ó n ) ,
no se producirá n i n g ú n momento de
articular
sera
de l o s b r a z o s de p a l a n c a ,
p o r un l a d o ,
l a presiór
y potencia
torsión
l a d e l peso c o r p o r a l . A l
l o s d e d o s o a n t e p i é , a c o n s e c u e n c i a de l a
en l o n g i t u d
por
las resultantes
de flexión en v a l g o
Ataque del suelo
l o que l a p r e s i ó n
apoyar
so
el
variaciones
madamente d e l d o b l e
por
las fases,
ATPA .
Al
del
En t o d a s
base:
-
pie.
a s i un monento
y sobre
neutra-
de s u s t e n t a c i ó n , y en l a s e g u n d a -
l a ATP A d e s p l azárcíese e x c é n t r i c a m e n t e
né o r i g i n a d o
son
un memento de r o t a c i ó n en e l s e n t i d o
del
frontal.-
de l a flexión p l a n t a r
deslgualdad-
representados
p o r e l pe
de l a m u s c u l a t u r a
sural,
articular
será t r e s v e c e s mayor
que -
articular
e s t á t i c a que se p r o d u c e e n -
corporal.
l a presión
las
fases
de a p o y o d e l talón y d e d o s está o r i g i n a d a p o r l a p r e
sión d e l s u e l o
námicas
siones
los
de
l a marcha,
reacción
posterior
del
y fuerzas
toda
cizallartes
tendrán
que
l a desplazada
la planta
originados
y e l canto
pelea
aqui
t a n sólo por l a - -
y e l canto
tibial-
astragalina.
d e l p i e apoyada,
una
l a cúpula
mente. A l l l e g a r
bial
de e s t a s pre_
l o s mismos a ñ a d i é n d o s e
con e l talón e l maléoloperoneo
golpearán
suelo
forma
las condiciones d i -
del suelo.
pisar
Cor
Bajo
l o s mecanismos p r o d u c t o r e s
s e r á n , er. p r i n c i p i o ,
impulsos
Al
y l a acción m u s c u l a r .
las fuerzas
resultante exclusivamente
a s t r a g a l i n a será p r e s i o n a d a
de
presión
vertical,
de-
concéntrica —
l a f a s e de impulsión d e l p i e , e l m a l é o l o t i tibial
a n t e r i o r experimentarán
requerimientos
funcionales adicionales.
En e l memento en que e l talór a t a c a
mente
el suelo
es
especial-
i n t e r e s a n t e , p u e s t o que, es éste e l i n s t a n t e e r que l a s
fuerzas
de p r e s i ó n
Sobre
que es
e impulsoras
el tobillo
l o mismo,
l a p i e r n a en c e r j u n t o no t i e n e
rotación. A pesar
el
suelo,
d e l estrechísimo
e l rozamiento
hacia
su m á x i m o
no actúan aquí momentos de
la
resbale
alcanzan
adelante
contacto
torsión
ceme s e r l a
ó, l o -
tendencia
entre
d e l talón c o n éste e v i t a r á
y adentro,
valor.
su
a -
e l pie y
que e l p i e
lógica
tenden
c i a.
La
fase
anterior,
tida
de
impulsión
de f o r m a
a fuerzas
que
rota e l p i e sobre
l a ATPA misma
su a r c o
transversq-
se e n c u e n t r a
a p e n a s some
de t o r s i ó n , por l o que s e r i a
realmente
excep--
siortal
aquí
Ourante
res
qi_e s e p r o d u j e r a una
l a f a s e de a t a q u e
fractura.
se m u e s t r a n
activos
( e l e v a d o r e s ) y e l cuadríceps, y d u r a n t e
sión
final,
per e l c o n t r a r i o
serán
los extenso-
l a f a s e de
los flexores
impul-
l o s más
acti-
vos .
Podemcs
la
decir
musculatura
sión
sino
que una de l a s a c c i o n e s más
de
también
l a p i e r n a está d i r i g i d a
a l a estabilización
importantes
no sólo
de -
a l a propuj^
de s u s d i v e r s o s
tramos-
esqueléticos .
La
en
articulación
l a que
l a polea
dos
maléolos
que
l o s elementos
La
de
del t o b i l l o
es una a r t i c u l a c i ó n
astragalina
se e n c u e n t r a
y un a p a r a t o
La
a m p l i t u d y dirección
ATPA
que
rotaciór
Un
papel
se e n c u e n t r a
muy
de l o s r e q u e r i m i e n t o s
mitad
de
l a s f u e r z a s e x t e r n a s y de-
sometida
no
sólo a f u e r z a s de
f u e r z a s i m p u l s o r a s de
i m p o r t a n t e en l a m e c á n i c a
presión
cl/allamiento-
y e l canto
articular
tibial posterior
unidos
estrechamente
c o n t r a e l astrágalo, quedando
sometidos
por l a s i n d e s m o s i s
inferior»
dessirpe--
en l a prl»«
l a f a s e de a p o y o , l o s d e s c o m p o n e n t e s d e
tibioperonea,
sindesmales
funcionales-
valgizante.
ñan e l me 1 e c 1 o p e r o n e c
ra
importancia
de l a presiór. d e l s u e l o .
s o p o r t a también
y acción
por l o s
óseos.
fuerzas parciales
sino
enmarcada
l i g a m e n t o s o de no menor
l a ATPA d e p e n d e n d e l s e n t i d o de
las
compleja,-
se
i a pifflí-s
aprietas
l o s ílgamestíís
a fuerzas d i s t r a c t o r a s c o R S i d e r a b l e s ,
—
Durante
l a primera
f a s e de
sal
de l a ATPA r o t a
te,
a a l c a n z a r e l plano
hacia dentro
frontal,
través de l a f u e r z a m u s c u l a r
ligamento
tiempo
deltoideo,
actúan
frenar
igualmente
zallamiento
sin llegar
n u n c a , nc
a c t i v a y puesta
en t e n s i ó n
del -
d e l a r c e d e l p i e cerno
y algo
l a s f u e r z a s i m p u l s o r a s y de c j _
tibial
posterior.
maleolar
Al l l e g a r
l a fase
de impulsión o a b a n d o n o d e l s u e l o se p r o d u c e una r o t a c i ó n
terna
de l a ATPA, o c a s i o n a d a
descargándose
así
e l maléolo
grandes f u e r z a s p r e s o r a s
de c a r g a
distal
antepié son de g r a n
ATPA, s i n que
por f u e r z a s m u s c u l a r e s
internas,
peroneo y transmitiéndose
axiales
directamente
ex-
l a s --
a la superficie
de l a t i b i a .
La a r t i c u l a c i ó n
la
--
amortiguadores,
e l á s t i c a , através d e l c o m p l e j o
peroneo-sindesmesis-canto
a --
l a t e n d e n c i a a l v a l g o . A l mismo -
amertiguadas
de m a n e r a
obstan-
c c n l o que se c o n s i g u e ,
l o s e x t e n s o r e s , e l cuadríceps f e m o r a l
más t a r d e l o s e l e v a d o r e s
siendo
l a pedestación, e l e j e t r a n s v e r _
s u b a s t r a g a l i n a y derrás a r t i c u l a c i o n e s d e l i m p o r t a n c i a para
podamos o l v i d a r
l a armónica
función
su relación f u n c i o n a l
de -
c o n és_
ta.
MATERIAL Y METODOS:
Para
l a realización
s o s , er. e l H o s p i t a l
ccalccs,
bajo
de é s t e t r a b a j o
General
V e r . , de éstos
se a n a l i z a r o n l o s c a -
de Zona No. 36 d e l IMSS de
165 c a s o s
15 f u e r o n e x c l u i d e s d e l
p o r p r e s e n t a r e s t u d i o s radiográficos
fractura
aparente.
Coatza_
tra_
incompletos, y s i n -
De
l o s 150 c a s o s que q u e d a r o n er. e s t u d i o , p o r p r e s e n t a r
fractura
Las
maleolar,
se i n c l u y e t a n t o
e d a d e s de éstos p a c i e n t e s
a hombres cerno
fluctuaban
entre
70 años de e d a d , l a s f r a c t u r a s que p r e s e n t a b a n
tes
se d i s t r i b u y e n de a c u e r d e
Dr.
WEBER.
Los
rios,
m e c a n i s m o s de producción
Resbalones y
hecha por e l
causas,
va
—
(Caídas, Tor
Contusiones).
Se a n a l i z a en que g r u p o de p a c i e n t e s
trar
l o s pacien
de l a s f r a c t u r a s f u e r o r
e r éste e s t u d i o e n c o n t r a m o s c u a t r o
ciones,
a mujeres.
l o s 24 y --
los
a l a clasificación
--
f r a c t u r a s de t o b i l l o ,
y cuales
f u e más f r e c u e n t e
fueron
encon-
l o s m e c a n i s m o s más
frecuentes.
Las
condiciones
relación
veles
directa
Los
ron
se pudo e n c o n t r a r
e s t u d i o toirames
f r a c t u r a maleolar
pacientes
y l o s ligamentos
para
miento
que p r e s e n t a b a n
-
única_
agregada.
l a reconstrucción
de l a p i n z a -
en é s t o s c a s o s que p r e s e n t a m o s f u e -
d e s : Osteosíntesis y e l m é t o d c
El
no t u v o
a ésta.
s i n o t r a patología
métodos u t i l i z a d o s
maleolar
de l o s p a c i e n t e s
con l a p a t o l o g í a , ya que en l o s d i v e r s o s n i -
socioeconómicos
En n i e s t r e
mente
socioeconómicas
t i e m p o que transcurrió e n t r e
e s t a b l e c i d o fue entre
conservador.
el accidente
y el trata
12 h o r a s y una s e m a n a ,
—
aproxima-
damente .
RESULTADOS:
Los
resultados obtenidos
c o r l a utilización
de l a o s t e o s í n
tesis
fueron
evitándose
rruy s a t i s f a c t o r i o s
l a s secuelas
en e l 95% de l o s p a c i e n t e s , -
postraumáticas, a r t r o d e s i s y
deformi-
dades d e l maléelo.
La f i j a c i ó n
nuestro
interna resulta
e l método más a c e p t a b l e
en
—
m e d i o , c o n l a u t i l i z a c i ó n de un mínimo de m a t e r i a l de
osteosíntesis.
El
5% r e s t a n t e p r e s e n t ó d e f o r i r i d a d anatómica d e l m a l é o l o y
limitación en l a d o r s i f l e x i ó n d e l p i e , y e x t e n s i ó n , d o l o r e inflamación de l a cápsula
Los
r e s u l t a d o s de l o s p a c i e n t e s
se apreció un mayor
tes
er
articular.
presentaron,
índice de s e c u e l a s
deformidad
l a dcrsiflexión
tratados
conservaderamente
e l 60í de é s t o s
anatómica d e l m a l é e l o
del p i e ,
y
y extensión, d c l o r e
pacien_
limitación
inflamación,
así como s e u d o a r t r o s i s .
El
me de
4C% r e s t a n t e r e s p o n d i ó
en forma
satisfactoria
como mín_i_
secuelas.
De a c u e r d o
siguientes
T I P C
a l a c l a s i f i c a c i ó n de KEBER se e n c o n t r a r o n
los
datos:
No.de P a c i e n t e s
Percentaje.
A
27
18.0 %
B
67
44.5 %
C
56
27.5 %
150
10C.0 %
T O T A L :
- 51 De a c u e r d o
a l sexo se v i o e l s i g u i e n t e No. y
S E X O
Porcentaje:
Nc.de P a c i e n t e s .
Percentaje.
Masculinc.
91
60.5 $
Femenino.
59
39.5 %
T O T A L :
150
100.0 %
M e c a n i s m o s de producción de f r a c t u r a s ,
No.de P a c i e n t e s
y -
porcentaje:
T I P O
No.de P a c i e n t e s .
Porcentaje.
Caída
69
46.0 %
Torciones
35
23.4 %
Resbalones.
32
21.3 í
Contusiones.
14
9.3 X
150
100.0 í
T O T A L :
fétodcs
leolar
utilizades
para
y l o s ligamentos,
T I P O
No.de p a c i e n t e s
Conservadcr.
T O T A L : .
sis
mos
ma-
porcentaje:
Porcentaje.
131
87.5 %
19
12.5 %
150
100.0 1
en e l t r a n s o p e r a t o r i o y m a t e r i a l
dG
QsteesÍnte-=
utilizado.
Con f r a c t u r a
cor.
y
de l a p i n z a
No.de P a c i e n t e s .
Osteosíntesis
Hallazgos
l a reconstrucción
fractura
de maléelo
i n t e r n e er.ccr. t r a m e s
de ambos maléolos
(interno
a 20
y externo)
pacientes
efiGGntpa"
a 111 p a c i e n t e s .
52 p a c i e n t e s
presentaron
ruptura
del ligamento
dcItaideG,
24 p r e s e n t a r o n
tes
presentaren
ruptura
17 P a c i e n t e s
del
ligamento
d e l ligamento
a n t e r i o r y 19 p a c i e n -
de l a membrana interósea.
presentaron
r u p t u r a d e l ligamento
deltoideo y
anterior.
19 p a c i e n t e s
gamentos
ruptura
presentaron
además de l a r u p t u r a de ambos l i -
(deltoideo y anterior),
l a r u p t u r a de l a membrana i n
terósea.
En l o s p a c i e n t e s
real
que p r e s e n t a r o n
f r a c t u r a d e l maléolo
pero
s i n o t r a l e s i ó n , s e realizó fijación c o n 2 c l a v o s de
Kirs
chner.
En l o s p a c i e n t e s
pacientes
ccn f r a c t u r a
utilizó un t o t a l
tos,
con f r a c t u r a
19 t o r n i l l o s
de amtcs maléolos e
d e l maléelo
de 52 c l a v o s
de e s p o n j a ,
en l a s f r a c t u r a s d e l m a l é e l o
p o s t e r i o r de l a t i b i a , s e -
de K i r s c h n e r , 24 ene 1 a v i j a m i e n 10 c e r c l a j e s ,
19 herr i c e r c 1 a j es -
p o s t e r i o r , y 6 placas
caña en f r a c t u r a s c e n m i n u t a d e l maléolo p e r o n e a l ,
1/2 caña en f r a c t u r a s a n i v e l
De l o s 131 p a c i e n t e s
7 de e l l o s
rial,
presentaron
15 p r e s e n t a r o n
del cuello
infección
severa
sin
de i n f e c c i ó n .
de
de Zona
con r e c h a z o
No.36
al mateleve,
se m a n t u v i e r o n
estables y
i n f e c c i o n e s más c c i r u n e s se dan per gérnenes
grampositj_
datos
y e s t e caso
domo n a .
y placas
infección m o d e r a d a , y 56 infección
y edema, l o s 53 r e s t a n t e s
vos
de 1/3 d e -
d e l peroné.
i n t e r v e n i d o s en e l H.G.
celulitis
Las
inclusi-
l a s i n f e c c i o n e s severas
se d i e r o n
por l a Pseu
C O N C L U S I O N E S :
- De l o s 150 c a s o s
que l a s f r a c t u r a s
presentados
en éste t r a b a j o ,
se encontró -
m a l e o l a r e s s o n más f r e c u e n t e s en l o s h o m —
b r e s que en l a s m u j e r e s ,
por considerárseles
e l g r u p o más e x -
puesto.
- L a s f r a c t u r a s m a l e o l a r e s de mayor
po B de a c u e r d o
éste t r a b a j o
un 4 4 . 5 % d e l t o t a l
- E l métodc p a r a
lizado
a l a clasificación
er. l a m a y o r í a de l o s c a s o s
dación en posición
son l a s d e l ti_
de WEBER, e n c o n t r a n d o
de l o s c a s o s
l a reccnstruccion
obteniéndose buenos r e s u l t a d o s
incidencia
en -
presentados.
de l a p i n z a m a l e o l a r ,
uti-
f u e e l de l a c s t e c s l n t e s i s ,
en un 8 7 . 5 % c c n b u e n a
consoli-
a n a t ó m i c a , m o v i l i d a d t e m p r a n a , y un rr í n i me
de s e c u e l a s .
Se ctservó en éstos
teosíntesis
-
un m í n i m o
pacientes tratados
de r e c h a z o
E l métodc c o n s e r v a d o r
pues de h a b e r
realizado
con e l método
de 0s_
al material.
se u t i l i z a r á
c o n mucha c a u t e l a
y des_
un buen d i a g n ó s t i c o , y a que o l índice
de s e c u e l a s p o s t r a u m á t i c a s se i n c r e i r e n t a
m é t o d c , en n u e s t r o t r a b a j o
c c n e l u s o de é s t e -
un 6CÍ de l o s p a c i e n t e s p r e s e n t ó -
secuelas.
- Todas l a s f r a c t u r a s
se u t i l i c e , no l l e g a
Las
caso
m a l e o l a r e s sea c u a l
a l a curación
ción a l a d o r s i f l e x i ó n
que -
total.
s e c u e l a s que cor. r r a y o r f r e c u e n c i a
de l a s O s t e c s í n t e s i s
sea e l métodc
fueron dolor,
se e n c u e n t r a n
inflamación
d e l p i e , y extensión
del
y
pie.
en e l limita-
B I B L I O G R A F I A :
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lio.
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