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INSTITUTO TIERRA SANTA A-407
Dirigido por los Padres Franciscanos
Ficha de antecedentes de salud
Ciudad de Buenos Aires ___ de ___________ de 20__
Curso:
División:
Turno:
Apellido/s y Nombres: _______________________________________ Edad: ______ años
Domicilio: ___________________________ T.E.: ______________ T. E. alternativo: _______________
Antecedentes
SI
NO
A) ¿Se encuentra padeciendo procesos inflamatorios o infecciosos?
B) ¿Padece alguna de las siguientes enfermedades?
Metabólicas: Diabetes
Cardiopáticas: Congénitas
Hernias Inguinales, Curales, etc.
Alergias
C) Ha padecido en fecha reciente:
¿Hepatitis? (60 días)
¿Sarampión? (30 días)
¿Parotiditis? (30 días)
¿Mononucleosis Infecciosa? (30 días)
¿Esquinces o luxaciones de tobillo, hombro o muñeca? (60 días)
D) ¿Alguna otra situación particular determinada por el médico?
¿Cuál?
E) ¿Toma medicamentos en forma permanente?
F) ¿Esta apto para realizar educación física?
G) ¿Tiene las vacunas actualizadas?
H) ¿Libreta Sanitaria actualizada?
I) ¿Posee cobertura médica?
¿Cuál?
Firma del padre/ madre/ tutor
Firma y sello del médico
Aclaración
Nota: En caso de contestar afirmativamente alguno de los ítems señalados precedentemente deberá presentar
conjuntamente con este formulario, el certificado médico que avale dicha afección consignada, indicando si en virtud
de la misma, el alumno/a se encuentra capacitado o no para realizar actividad física escolar. La información será
sometida a evaluación por el servicio médico, si comprendiera la EXENCION de las actividades de Ed. Física, a fin de
pasar a REGIMEN DE PROYECTO. La presente ficha de antecedentes de salud debe ser cumplimentada por los
padres de la totalidad del alumnado en forma obligatoria, revistiendo carácter de DECLARACION JURADA,
quedando exenta de toda responsabilidad total o parcial la escuela y/o el personal docente a cargo en caso de omisión
de datos, o constancias médicas incompletas, debiéndose actualizarse anualmente y/o informando en caso de ser
necesario durante el mismo año por una nueva afección. En caso de no cumplimentar este requisito, el alumno/a no
podrá concurrir a clase de Educación Física, correspondiéndole Ausente a clase.
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