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01 TC (cap. 1-11):Maquetación 1 16/05/12 13:46 Página 25
Capítulo 1. Introducción
CAPÍTULO
3
Fracturas de codo
J. Carrascoso Arranz, M. J. Ereño Ealo y L. Herraiz Hidalgo
PUNTOS CLAVE
• Los estudios de tomografía computarizada (TC) para valorar las fracturas de codo son
cada vez más solicitados y es necesario tener claro lo que necesita saber el traumatólogo.
• Son imprescindibles las reconstrucciones multiplanares y las volumétricas (tridimensionales, 3D) mostrando la superficie articular fracturada, ya que permiten al traumatólogo
hacerse una idea tridimensional de la fractura.
INTRODUCCIÓN
ANATOMÍA ÓSEA
Hasta hace pocos años las fracturas eran manejadas exclusivamente por los traumatólogos
mediante radiología simple. Con la aparición
de los equipos de TC multicorte (TCMC), su indicación es cada vez mayor ante la sospecha
de fracturas de codo no claramente visibles en
radiografías, para determinar el origen de fragmentos óseos y fracturas asociadas. Es una práctica habitual entre los traumatólogos solicitar
una TCMC en caso de existir fractura-luxación,
fracturas de capitellum, apófisis coronoides o
de tróclea humeral. La TCMC permite realizar
reconstrucciones 3D y «desarticulaciones»,
mostrando la superficie articular fracturada sin
superposición de otras estructuras. Mediante
las reconstrucciones mul tiplanares pueden
describirse adecuadamente los trazos de fractura, así como separación, hundimiento, angulación y tamaño de los fragmentos. Con todo
ello el traumatólogo puede hacerse una idea
anatómica de la fractura y planificar adecuadamente el tratamiento y su abordaje quirúrgico. Aparte del traumatismo agudo, la TCMC
es útil para valorar la evolución y las secuelas
de las fracturas.
El codo está formado por tres articulaciones:
la articulación humerocubital (cubitotroclear),
la humerorradial (radiocapitelar) y la radiocubital proximal (Figs. 3-1 y 3-2):
A
B
Figura 3-1. Anatomía ósea del codo. A) Reconstrucción
tridimensional (3D) vista desde volar y (B) vista desde
dorsal. Articulación humerocubital (cabezas de flechas),
humerorradial (flechas blancas) y radiocubital proximal
(flecha negra). AC: apófisis coronoides; CR: cabeza del
radio; FC: fosa coronoidea; FO: fosa olecraneana; FR:
fosa radial; L: epicóndilo lateral; M: epicóndilo medial;
O: olécranon.
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Sección I. Fracturas
A
B
C
D
Figura 3-2. Anatomía ósea del codo. A) Reconstrucción tridimensional (3D) de la superficie articular del húmero
distal. B) Articulación radiocubital proximal. C) Cúbito proximal, visto desde medial. D) Cúbito proximal, visto desde
lateral. Asterisco blanco: cavidad sigmoidea mayor; asterisco negro: cavidad sigmoidea menor; flecha amarilla: reborde
anteromedial; flecha azul: tubérculo sublime; flecha hueca: faceta anteromedial de la coronoides; AC: apófisis coronoides; C: capitellum; O: olécranon; st: surco troclear; T: tróclea.
• Articulación humerocubital: es la articulación
entre la tróclea humeral y la cavidad sigmoidea mayor del cúbito. La tróclea humeral
tiene forma de polea, con una superficie lateral y otra medial, algo más grande, separadas por el surco troclear. La cavidad sigmoidea mayor del cúbito tiene forma de copa, y
está compuesta por la apófisis coronoides anteriormente y el olécranon posteriormente,
separados por una pequeña cresta transversal
de 1-2 mm, no recubierta de cartílago. Existe
otra pequeña cresta longitudinal que divide
la cavidad sigmoidea en lateral y medial,
donde el cúbito articula con el surco troclear.
Durante la flexión la apófisis coronoides se
introduce en la fosa coronoidea y en la extensión la punta del olécranon se introduce
en la fosa olecraneana.
• Articulación humerorradial: está formada por
la articulación entre el capitellum o cóndilo
humeral y la cabeza del radio. El capitellum
tiene forma redondeada y articula con la superficie proximal cóncava de la cabeza del
radio. Durante la flexión máxima del codo,
la cabeza del radio se introduce en la fosa
radial.
• Articulación radiocubital proximal: es la formada por la cabeza del radio y la cavidad
sigmoidea menor o escotadura radial del
cúbito.
Variantes óseas
Son poco frecuentes:
• Proceso supracondilar: afecta al 1-3 % de
la población. Consiste en una pequeña prominencia ósea de 1 cm en la porción anteromedial de la diáfisis humeral distal, a unos
6 cm del epicóndilo. Está conectada me-
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Capítulo 3. Fracturas de codo
diante una banda fibrosa con el epicóndilo
medial (ligamento de Struthers).
• Hueso supratroclear dorsal: hueso accesorio
localizado en la fosa olecraneana.
• Seudodefecto del capitellum: la porción posterior del capitellum, en su zona de unión
con el epicóndilo lateral, es más delgada e
irregular y está desprovista de cartílago, pudiendo confundirse con una fractura o lesión
osteocondral.
Biomecánica
El codo presenta dos movimientos, de flexoextensión en las articulaciones humerocubital y
humerorradial y de pronosupinación en las articulaciones humerorradial y radiocubital proximal. La articulación humerocubital en extensión
completa tiene una ligera angulación fisiológica
en valgo, que se denomina ángulo de transporte.
La superficie articular del húmero distal (tróclea
y capitellum) presenta una angulación anterior
de 30o con respecto al eje mayor del húmero.
La articulación humerocubital es la principal
estabilizadora del codo. Junto con los ligamentos
colaterales que también son estabilizadores estáticos primarios forma el vértice de un «triángulo», en cuyo lado medial es fundamental la
banda anterior de ligamento colateral medial y,
en el lado lateral, el ligamento colateral cubital
lateral (LCCL). Son estabilizadores secundarios
la cabeza del radio, la cápsula y el origen de
los flexores comunes y extensores. Los músculos
braquial anterior, ancóneo y tríceps son estabilizadores dinámicos.
DIAGNÓSTICO POR IMAGEN
Radiología simple
þ
La radiografía sigue siendo la prueba de imagen inicial para las fracturas de codo. Es muy
importante valorarla siempre antes de realizar
un informe de una TC o una resonancia magnética (RM).
Las proyecciones convencionales en el codo
son la anteroposterior y la lateral a 90o, siendo
27
menos usada la proyección de cabeza radialcapitellum:
• Radiografía anteroposterior: se realiza con la
máxima extensión y supinación posible. Permite calcular el ángulo de transporte, que es
el formado por el eje mayor del húmero con
el eje mayor del cúbito, medido este último
en su borde radial.
• Radiografía lateral: se realiza con el codo
en flexión de 90o, apoyando el brazo y la
superficie cubital del antebrazo en la mesa
y con el dedo pulgar apuntando hacia
arriba. En los niños, si se traza una línea
paralela a la cortical anterior del húmero o
línea humeral anterior, debe cortar al capitellum en su porción central. La línea radiocapitelar se traza siguiendo el eje mayor del
radio en su porción proximal, debiendo
siempre cortar al capitellum (v. Fig. 3-7 C).
Como signo indirecto de fractura está el
signo de la almohadilla grasa que, debido
al derrame articular, hace visibles las almohadillas grasas anterior y posterior por desplazamiento de éstas.
Tomografía computarizada multicorte
en la valoración de las fracturas
Indicaciones
Hasta la aparición de la TCMC, la TC de codo era muy poco solicitada. Los traumatólogos
realizaban tanto el estudio inicial como los controles posquirúrgicos con radiografías, no teniendo los radiólogos prácticamente ningún papel. Las indicaciones de TCMC van aumentando,
debido a su mayor disponibilidad y a su utilidad
en la planificación terapéutica:
Indicaciones en traumatismos agudos
• Ausencia de línea de fractura visible en la
radiografía de pacientes con sospecha clínica
o signos radiológicos indirectos.
• Pacientes politraumatizados con fracturas de
codo a los que no es posible movilizar.
• Pacientes con yesos o férulas que no pueden
ser retiradas cuando existen dudas en la in-
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Sección I. Fracturas
terpretación, al no poder realizarse las proyecciones radiológicas adecuadas.
• Determinación del origen de fragmentos
óseos, no aclarado en radiografías.
• Fractura-luxación de codo y fracturas de capitellum, tróclea o apófisis coronoides asociadas o no a luxación, en las que permite
ver mejor la extensión de las fracturas y la
existencia de fracturas asociadas.
• Cada vez es más solicitada en el resto de
las fracturas de codo, cuando puede cambiar
la actitud terapéutica o la técnica quirúrgica:
fracturas aisladas de radio proximal, fracturas complejas de húmero distal, epifisiólisis,
etcétera.
Otras indicaciones
• Para evaluar la consolidación de las fracturas,
signos de seudoartrosis, consolidación en
mala posición y valoración del material de
osteosíntesis.
• Para estudio de codo doloroso por rigideces
y artrosis postraumáticas (permite describir
detalladamente el tamaño y la localización
de los cuerpos libres y los osteofitos).
Técnica y posicionamiento
La técnica depende de cada equipo, aunque
los nuevos aparatos de TCMC consiguen reconstrucciones multiplanares isotrópicas en todos
los planos de espacio y reconstrucciones 3D
«anatómicas».
þ
Posicionamiento: en general, si es posible, se posiciona al paciente en decúbito prono con el
codo flexionado a 90o y el pulgar hacia arriba,
acercando el codo al centro de la mesa y separando la cabeza.
El posicionamiento está muy condicionado
por la situación general del paciente, no siendo
posible en muchas ocasiones la realización de
una técnica estándar en pacientes politraumatizados o con limitación de la movilidad. En estos
casos se puede realizar el estudio en decúbito
supino, colocando el codo lo más separado po-
sible del cuerpo. Hay casos en que puede ser
de utilidad la realización del estudio en extensión, como en rigideces o sinostosis radiocubitales proximales.
Procesamiento de las imágenes
Cuando nos enfrentamos a un estudio de
TCMC de codo en las consolas de trabajo, sobre
todo en fracturas complejas, puede ser difícil
orientarse con las reconstrucciones multiplanares, siendo recomendable comenzar con las reconstrucciones 3D, que facilitan mucho la valoración.
Puede ser sumamente útil realizar las secciones coronales centradas a lo largo del eje
mayor coronal de la tróclea humeral (coronales
oblicuas) y a partir de ese eje realizar reconstrucciones perpendiculares (sagitales oblicuas).
Al realizar las reconstrucciones 3D debe mostrarse la superficie articular fracturada, siendo
muy útil «desarticular» o aislar el hueso fracturado. Se pueden hacer vídeos de las reconstrucciones 3D, los cuales, en fracturas complejas,
son de utilidad a los traumatólogos.
Mediante las reconstrucciones multiplanares,
se mide el tamaño, el desplazamiento y la angulación de los fragmentos y se valora la presencia de cuerpos libres.
þ
Es imprescindible realizar reconstrucciones 3D
en diferentes planos, mostrando la superficie
articular fracturada.
Cada vez más, con mayor frecuencia, las
clasificaciones de las fracturas son realizadas
por equipos multidisciplinares basándose en la
TCMC, al correlacionarse con los hallazgos quirúrgicos.
þ
Es importante conocer las clasificaciones más
utilizadas por los traumatólogos (pues algunas
tienen valor pronóstico) y, si es posible, hacer referencia a ellas, aunque muchas veces no se
ajustan exactamente y lo fundamental es hacer
una descripción detallada de las fracturas y
aportar buenas imágenes.
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Capítulo 3. Fracturas de codo
FRACTURAS DE CODO EN EL ADULTO
Fractura de la cabeza y cuello del radio
Las fracturas de la cabeza del radio son las
fracturas de codo más frecuentes del adulto (alrededor del 30%). Suelen producirse por mecanismo indirecto, tras caída sobre la mano extendida. En niños son raras, siendo más frecuentes
las fracturas del cuello del radio.
De acuerdo con la clasificación de Mason
(modificada) se dividen en:
• Tipo I: sin desplazamiento o desplazamiento
< 2 mm. Suele requerir tratamiento conservador.
• Tipo II: fractura con desplazamiento o hundimiento > 2 mm y una angulación > 30o.
Está afectada más del 33 % de la superficie
de la cabeza radial. Frecuentemente tiene
que sintetizarse.
• Tipo III: fractura conminuta con afectación
completa de la cabeza radial. Requiere ha-
29
bitualmente resección de la cabeza radial o
colocación de prótesis.
• Tipo IV: fractura de la cabeza radial asociada
a luxación del codo.
Esta clasificación tiene valor pronóstico para
los traumatólogos, los cuales además, tras realizar una artrocentesis evacuadora, inyectan un
anestésico local y valoran la existencia de bloqueo mecánico a la movilización del codo, que
en caso de existir hará necesaria la intervención.
þ
El radiólogo en su informe nunca debe sugerir el
tratamiento.
En las reconstrucciones se debe medir el desplazamiento, el hundimiento y la angulación de
los fragmentos; también se puede calcular el porcentaje aproximado de la superficie fracturada y
si existen fracturas asociadas. En las imágenes
3D es conveniente mostrar la superficie articular
fracturada, aislando el radio proximal (Fig. 3-3).
A
C
B
Figura 3-3. Reconstrucciones tridimensionales (3D) de fracturas de cabeza de radio. A) Tipo I, sin desplazamiento. B)
Fractura conminuta de la cabeza del radio que requirió capitectomía. C) Tipo II, desplazamiento de 2,2 mm y afectación
de la fractura de aproximadamente el 60% de la cabeza radial; la porción dorsal no estaba fracturada (flecha blanca).
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Sección I. Fracturas
Puede determinarse el origen de fragmentos
óseos visibles en la radiografía, ya que las fracturas parcelares de la cabeza del radio pueden
confundirse con fracturas parcelares del capitellum (Fig. 3-4).
*
La principal ventaja de la TCMC sobre la radiografía es que permite medir el desplazamiento
de los fragmentos y determinar si queda cabeza
radial no fracturada y su proporción, para decidir
si puede sintetizarse.
En mecanismos de alta energía, cuando se
produce una fractura conminuta o muy desplazada de la cabeza del radio, se puede romper
la membrana interósea y transmitirse la fuerza
distalmente, lo que provoca subluxación del radio en la articulación radiocubital distal. El radio
se encuentra «flotando», visualizándose un acortamiento del radio en la muñeca: es la denominada fractura-luxación de Essex-Lopresti.
Fracturas de cúbito proximal
Fractura de la apófisis coronoides
Las fracturas aisladas de la apófisis coronoides son infrecuentes. Suelen presentarse en el
10-15 % de las fracturas-luxación de codo, en
las que suelen asociar fracturas de la cabeza
del radio y roturas ligamentosas, constituyendo
la denominada tríada terrible, por su mal pronóstico (Figs. 3-5 y 3-6).
La apófisis coronoides es muy importante
para prevenir la luxación posterior y el estrés
en varo. Además aquí se insertan tres de los estabilizadores de partes blandas: la banda anterior
del ligamento colateral medial, parte de la cápsula y el músculo braquial anterior.
La clasificación clásica de Regan y Morrey está
basada en el tamaño del fragmento (Fig. 3-5 A):
• Tipo I: fractura de la punta de la apófisis coronoides.
A
C
B
Figura 3-4. A) Radiografía anteroposterior. Fragmento óseo lateral al capitellum (flecha blanca); no se pudo asegurar
si el origen era el capitellum o la cabeza del radio. B y C) Reconstrucciones tridimensionales (3D) en las que se ve
que el origen es la cabeza del radio; el fragmento está volteado y desplazado posterosuperiormente (fractura tipo II
de Mason). Se sintetizó el fragmento.
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Capítulo 3. Fracturas de codo
A
B
C
D
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Figura 3-5. Fracturas de la apófisis coronoides. A) Clasificación de Regan y Morrey, basada en el tamaño del fragmento
fracturado. B) Clasificación de O’Driscoll modificada, basada en la tomografía computarizada: tipo I (línea negra); tipo
II (líneas azules +/– tipo I), reborde anteromedial (flecha amarilla) y tubérculo sublime (flecha azul); tipo III (línea roja).
C y D) Fractura transversa menor del 50% de la coronoides, con fragmento volteado 180o y desplazado superiormente
10 mm (cabeza de flecha). Corresponde a tipo II de la clasificación de Regan y Morrey y a tipo I de la de O’Driscoll.
• Tipo II: fractura que afecta a menos del 50%
de la apófisis coronoides.
• Tipo III: fractura que afecta a más del 50 %
de la apófisis coronoides.
Actualmente, la más usada es la clasificación
de O’Driscoll, basada en la TC, según la localización anatómica de la fractura (Fig. 3-5 B):
• Tipo I: fractura transversa de la punta de la
apófisis coronoides. Se subdivide en función
de que su altura sea menor o mayor de 2 mm.
Son las que más se asocian con la tríada terrible.
• Tipo II: fractura de la faceta anteromedial de
la coronoides.
– Subtipo II: fractura del reborde anteromedial y de la punta.
– Subtipo III: fractura del reborde anteromedial y del tubérculo sublime (donde se
inserta la banda anterior del ligamento
colateral medial) +/– la punta.
• Tipo III: la fractura afecta a más del 50% de
la coronoides (afectación de la base de la
coronoides). Puede asociar fracturas transolecraneanas.
þ
La apófisis coronoides es fundamental en la estabilidad del codo: debe describirse la localización y el tamaño de la fractura y si está afectada
la faceta anteromedial.
– Subtipo I: fractura del reborde anteromedial.
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Sección I. Fracturas
A
B
C
D
Figura 3-6. A y B) Fractura de la porción anterolateral de la punta de la coronoides tipo I de clasificaciones de Regan
y Morrey y de O’Driscoll (flecha blanca), que asocia una fractura parcelar de la cabeza del radio desplazada, aproximadamente, en un 40%, volteada superolateralmente, con ligera conminución, tras luxación posterior (tríada terrible)
(flecha hueca). C) Luxación posterior de codo con fractura conminuta de la coronoides, sin fractura del tubérculo sublime (flecha azul). D) Fractura de la faceta anteromedial (cabeza de flecha) (tipo II, subtipo III de O’Driscoll), que
asocia fractura impactada de cuello de radio en un varón de 17 años.
Son valoradas habitualmente con radiografía
simple, salvo ser que existan fracturas asociadas.
Hay varias clasificaciones utilizadas, aunque ninguna establecida claramente. Debemos valorar
la localización de la fractura (tercio proximal,
tercio medio o tercio distal), si es intraarticular o
fractura-avulsión, medir el desplazamiento de
los fragmentos, valorar si el trazo de fractura es
transversal u oblicuo, si existe conminución, y
la presencia de luxación-subluxación del codo.
terolateral o –menos frecuentemente– posteromedial. Las luxaciones anteriores son raras. La
luxación también puede ser divergente, estando
separados cúbito y radio.
Las luxaciones simples de codo (las que no
asocian fractura) son las más frecuentes. Provocan importante lesión capsuloligamentosa y suelen curar con tratamiento conservador, al no estar dañado el principal estabilizador, que es el
óseo. La inestabilidad rotatoria posterolateral es
la más frecuente del codo, cursa en sentido lateral a medial y se inicia con la rotura del LCCL.
Luxación del codo
Fractura-luxación de codo
Es la luxación más frecuente en niños y la
segunda en adultos después del hombro.
La luxación se refiere a la posición del cúbito
con respecto al húmero. Suele ser posterior: pos-
La TCMC se hace, generalmente, tras la reducción de la luxación, para valorar las estructuras fracturadas, básicamente apófisis coronoides (10-15 %), cabeza del radio (5-10 %) y
Fracturas del olécranon
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Capítulo 3. Fracturas de codo
epicóndilos (sobre todo el medial en los niños),
además de valorar la presencia de cuerpos libres intraarticulares y lesiones osteocondrales.
Puede asociar lesiones vasculonerviosas,
como lesión del nervio cubital, el nervio mediano o la arteria braquial, las que a veces requieren tratamiento inmediato.
þ
En la estabilidad del codo es fundamental la
articulación humerocubital, siendo más importante la integridad de la apófisis coronoides que
la del olécranon.
Fractura-luxación de Monteggia
Consiste en fractura de cúbito y luxación de la
cabeza del radio. De acuerdo con la clasificación de Bado (modificada) se divide en:
33
• Tipo I: fractura de la diáfisis cubital en cualquier nivel, con angulación anterior en el
foco de fractura, asociando luxación anterior
de la cabeza del radio. Es la más frecuente.
• Tipo II: fractura del cúbito con angulación posterior del foco de fractura y luxación posterolateral de la cabeza del radio. Jupiter et al.
definieron cuatro subgrupos según la localización de la fractura cubital: IIA, la fractura afecta
al olécranon distal y a la apófisis coronoides
(Fig. 3-7 A y B); IIB, fractura metafisaria, distal
a la coronoides; IIC, fractura diafisaria proximal, y IID, fractura diafisaria en tercio medio.
• Tipo III: fractura de la metáfisis cubital y luxación lateral o anterolateral de la cabeza
del radio (Fig. 3-7 C y D).
• Tipo IV: fractura del tercio proximal del radio
y del cúbito a la misma altura, con luxación
anterior de la cabeza del radio.
A
B
C
D
Figura 3-7. A y B) Fractura-luxación de Monteggia tipo II con fractura metafisodiafisaria del cúbito con angulación
posterior del foco de fractura; la fractura se extiende a la coronoides, que está muy desplazada y fracturada más del
50% (flecha negra). Fractura-luxación posterior parcelar de la cabeza del radio (flecha blanca). C) Radiografía en
una niña de 9 años con fractura-luxación de Monteggia tipo III, con alteración de la línea radiocapitelar por luxación
anterior. D) Tomografía computarizada multicorte (TCMC) de control al mes con signos de consolidación del cúbito
pero con incongruencia radiocapitelar.
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Sección I. Fracturas
Fracturas del húmero distal
El húmero distal está dividido en una columna medial y otra lateral. La columna lateral
incluye el epicóndilo lateral y el capitellum, y
la columna medial incluye el epicóndilo medial,
quedando entre ambas columnas y no incluidas
las fosas olecraneana, la fosa coronoidea y la
tróclea humeral.
Las fracturas del húmero distal tienen muchos
sistemas de clasificación. Pueden clasificarse en
función de que sean intraarticulares o extraarticulares, y de que afecten a una columna o a las
dos columnas. Otras clasificaciones están basadas en la forma de las fracturas (en «T», «Y»,
«H» o «lambda»).
Este tipo de fracturas solía manejarse con radiografías, aunque en fracturas de capitellum y
en fracturas complejas intraarticulares, difíciles
A
C
de valorar con esta técnica dada la superposición ósea, suele recurrirse siempre a una TCMC
para delimitar mejor la fractura y planificar el
abordaje quirúrgico. De hecho la reciente clasificación de Jupiter y Ring está basada en los hallazgos intraoperatorios, junto con los de la
TCMC prequirúrgica (Fig. 3-8):
• Tipo I: la fractura afecta a la totalidad del
capitellum y a la superficie lateral de la tróclea.
• Tipo II: como el tipo I más fractura del epicóndilo lateral.
• Tipo III: como el tipo II más impactación de
la metáfisis posterior del capitellum.
• Tipo IV: es el tipo III que se extiende a la porción posterior de la tróclea.
• Tipo V: es el tipo IV que se extiende al epicóndilo medial.
B
D
E
Figura 3-8. Clasificación de Jupiter y Ring de las fracturas de húmero distal. B, C, D y E) Fractura de la totalidad del
capitellum, que se extiende a la superficie medial de la tróclea (flecha negra) y ligeramente al epicóndilo lateral
(flecha blanca), e impactación de la metáfisis posterior del capitellum (cabeza de flecha negra).
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Capítulo 3. Fracturas de codo
Las fracturas de capitellum presentan una
clasificación clásica:
FRACTURAS DE CODO EN PEDIATRÍA
• Tipo I (Hahn-Steinthal): es una fractura por
cizallamiento en el eje coronal con afectación de la totalidad del capitellum junto con
la del hueso subcondral.
• Tipo II (Kocher-Lorenz): es como la tipo I, pero
únicamente con un delgado fragmento óseo
subcondral; parece una lesión osteocondral.
• Tipo III (Gratham): es una fractura conminuta; se asocia con frecuencia a fractura de
la cabeza del radio, debido a un mecanismo
de compresión axial.
• Tipo IV: es como la tipo I, pero con extensión
a la tróclea.
Las fracturas de codo en los niños son muy
frecuentes y suelen ser manejadas con radiografías. No obstante, en los niños con un traumatismo en el codo es difícil un buen posicionamiento y cada vez es más solicitada la TCMC,
ante la sospecha de fractura oculta, fracturas
complejas intraarticulares, fracturas supracondíleas con sospecha de rotación distal y epifisiólisis, tanto en el momento agudo (Fig. 3-9)
como para control de las secuelas (Fig. 3-10).
Es necesario el conocimiento del orden de
aparición de los seis núcleos de osificación secundarios, para poder diferenciarlos de fracturas, aunque existe gran variabilidad. Hay una
regla mnemotécnica que permite valorar, apro-
þ
Independientemente de la clasificación, lo más
importante es describir las estructuras anatómicas fracturadas, el desplazamiento de los fragmentos y la conminución.
þ
A
B
C
D
35
Las radiografías comparativas con respecto al
lado sano pueden ayudar en caso de duda en niños. No deben realizarse sistemáticamente.
Figura 3-9. A y B) Fractura supracondílea tipo II de Garland con integridad de la cortical posterior (flecha blanca). C
y D) Fractura supracondílea tipo III de Garland con extensión al cóndilo medial (flecha negra) y rotación distal (flecha
hueca), por lo que requirió osteosíntesis percutánea con agujas.
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Sección I. Fracturas
A
B
C
D
Figura 3-10. A) Niña de 6 años con luxación posterior de codo y calcificación lateral al radio distal (flecha negra).
B y C) Presentaba epifisiólisis del cuello radial, con desplazamiento completo de la cabeza en situación lateral, denominada lesión de Jeffery (flecha negra). D) Control posquirúrgico a los 6 meses con acusada fragmentación y desplazamiento de la fisis (flecha blanca).
ximadamente, los años en que suelen presentarse los núcleos de osificación y es la siguiente: 1, 3, 5, 7, 9, 11 para capitellum, cabeza del radio (3-6 años), epicóndilo medial,
tróclea, olécranon y epicóndilo lateral, respectivamente.
Fracturas supracondíleas del húmero
Son las fracturas más comunes de codo observadas en los niños (hasta el 60% de las fracturas). EL 95-99 % de ellas corresponde a fracturas en extensión, que se producen por una
caída sobre la mano extendida y el codo en extensión completa.
De acuerdo con la clasificación de Garland
modificada se dividen en:
• Tipo I: fractura no desplazada o con un desplazamiento < 2 mm.
• Tipo II: desplazada, con rotura de la cortical
anterior e integridad de la posterior. La línea
humeral anterior no atraviesa el centro del
capitellum.
• Tipo III: rotura tanto de la cortical anterior
como de la cortical posterior.
• Tipo IV: inestabilidad multidireccional. El periostio es incompetente en toda su circunferencia.
La complicación más frecuente a largo plazo
es la presencia de un cúbito varo por consolidación defectuosa.
La fractura más frecuente tras la supracondílea es la del cóndilo lateral. También son fre-
Tomografía Computarizada Multicorte en Patología Musculoesquelética. SERME. 2012. Editorial Médica Panamericana
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Capítulo 3. Fracturas de codo
cuentes la avulsión del epicóndilo medial, la
fractura del cuello de radio y las epifisiólisis.
CONCLUSIÓN
La radiología simple sigue siendo la prueba
de imagen inicial tras una anamnesis y una exploración adecuadas. La TCMC es cada vez
más solicitada en fracturas de codo, ya que permite aclarar los casos dudosos y describir fracturas complejas, permitiendo al traumatólogo
hacerse una idea tridimensional de las fracturas,
para con ello planificar el tratamiento y el abordaje más adecuados.
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