Tratamiento Integral de las Cefalalgias

Tratamiento Integral
de las Cefalalgias
Autor:
Dr. Sergio Gillermo Bautista
Sánchez.
Médico Anestesiólogo
Adscrito al CNCTD.
Presidente de la AMAL “Dr.
Vicente García Olivera”.
A veces se experimenta dolor en los dientes del maxilar superior en padecimientos de las arterias coronarias, a consecuencia de la estrecha proximidad craneal con los segmentos cervicales superiores en la parte alta de la médula.5
l dolor de cabeza puede ser igualmente intenso si
sus complicaciones son malignas o benignas,
aunque en el hombre son raros los casos en los que
un dolor tan intenso puede resultar en lesión tisular.
El descuido en distinguir lo grave de lo trivial puede
costar una vida o crear un temor infundado.
E
La cefalalgia se asocia casi invariablemente a alteraciones funcionales,
estructurales o de ambos tipos en tejidos intra o extracraneales. Con
muy pocas excepciones, la cefalea no es dolor referido de partes
lejanas del cuerpo, excepto indirectamente en caso de fiebre, sepsis o
bacteriemia. En casos raros se experimenta dolor reflejo en la
mandíbula o parte superior del cuello durante crisis de insuficiencia
coronaria. El origen de la cefalea puede variar en intensidad y, por
tanto, en gravedad. A continuación se analizarán brevemente algunas
causas de cefalea:
Bibliografía
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A) CEFALEAS DE ORIGEN INTRACRANEAL
Las enfermedades intracraneanas suelen provocar cefalea por más
de una estructura sensible al dolor; se han postulado seis mecanismos básicos a saber :
1. Tracción y desplazamiento de las venas que pasan a los senos
venosos desde la superficie cerebral y de los grandes senos venosos.
2. Tracción y desplazamiento de las arterias meníngeas medias
3. Tracción y desplazamiento de las grandes arterias de la base del
cerebro y sus principales ramas.
4. Dilatación y distensión de arterias intracraneales
Ü
INFLAMACIÓN
LOXONIN 60
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5. Inflamación de cualquiera de las estructuras sensibles al dolor de cabeza o de sus
cercanías y de partes de la piaracnoides y
la duramadre en la base del cráneo.
6. Compresión directa por tumores de los
nervios craneales y cervicales que poseen
muchas fibras aferentes para la cabeza.1
B) CEFALEAS DE ORIGEN
EXTRACRANEAL
Los tejidos que cubren el cráneo, especialmente las arterias, son más o menos sensibles al dolor.
1. Cefaleas por dilatación dolorosa y distensión de arterias craneales.
2. Cefaleas por contracción sostenida de
músculo esquelético alrededor de cara,
cráneo y cuello.
3. Cefalea por enfermedades de nariz,espacios paranasales, ojos, oídos y dientes.
Mediante estimulación experimental de
diversos puntos1 de las estructuras nasales y
paranasales, se descubrió que los orificios de
los senos maxilares y frontales poseen la
mayor sensibilidad al dolor, son mucho más
sensibles que las paredes de los propios senos,
que en realidad lo son poco. La estimulación
de varios puntos produce dolor que se refiere
a la región cigomática, los dientes superiores
y la región frontal y temporal.
Por otro lado, los estímulos nocivos en un
diente suelen causar dolor local, pero éste
puede irradiarse a tejidos lejanos. Las fibras
aferentes para sensación de los dientes se
hallan en la segunda y tercera rama del V
par craneal. La cefalea en la zona inervada
por estas últimas en algunos casos se acompaña de dolor intenso y prolongado de
molares o sigue a una extracción dental.
Frecuentemente junto con el dolor de muelas
o la extracción, tejidos lejanos presentan
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hiperalgesia superficial, hipersensibilidad y
reacciones vasomotoras, como globos oculares dolorosos, enrojecimiento de conjuntivas
y dolor de tejidos auriculares y temporales.
A consecuencia de contracciones musculares secundarias pueden observarse otras
zonas de dolor detrás de los ojos, del borde
inferior de la mastoides y de los músculos
del occipucio, cuello y hombros.
4. Dolor craneofacial de las neuralgias más
importantes y neuritis postinfecciosas.
5. Cefalea por inflamación no específica de
arterias craneales.
6. Dolor de cabeza por traumatismos,
infección o neoplasias que afectan tejidos extracraneales.1
Las cefalalgias pueden clasificarse en primarias y secundarias. Dentro de las primarias
están las cefalalgias vasculares, como la
migraña con o sin aura, la de racimos y la
cefalalgia tipo tensional. A su vez, hay cuatro
tipos de frecuencia de cefalalgias primarias:
cefalalgia mínima, leve, moderada y severa de
manera intermitente, ocasional, frecuente o
constante. Los episodios de presentación
duran momentos, horas,días,semanas,meses
o años, seguidos por periodos largos de
remisión completa; el dolor constante puede
permanecer meses, años o toda la vida.
Existen tipos complejos de cefalalgias en
donde la intensidad es variable y se combinan
los signos y síntomas de otras cefalalgias,también llamadas formas mixtas.
El abordaje de las cefalalgias desde el punto
de vista académico siempre es complejo,
principalmente porque su clasificación
actual, emitida en 1988,1 no fue creada para
su aplicación clínica sino con fines de investigación;2 no obstante, su utilidad dentro de
la práctica clínica ha permitido diferenciar
algunas situaciones que siguen siendo de
difícil clasificación.
Foro de Investigación y Tratamiento del Dolor para la Comunidad Médica
Por su parte, el tratamiento también resulta
complicado, aunque hay entidades clínicas
en las que éste se halla bien establecido; tal es
el caso de las cefalalgias más comunes, entre
ellas las de origen vascular3 como la migraña
o la cefalea en racimos en donde los vasodilatadores cerebrales calcio antagonistas han
demostrado su eficacia como agentes preventivos, mientras que los triptanos y los
derivados dehidroergotínicos han ayudado
en el tratamiento sintomático de este tipo de
cefalalgias. También se ha corroborado la
utilidad de algunos AINE’s y de los betabloqueadores, por ejemplo, el propanolol que,
incluso, es el único aprobado por la FDA
como tratamiento profiláctico de la migraña.4
Asimismo, tanto los AINE’s como los relajantes musculares son considerados como
adyuvantes en el caso de las cefalalgias de
tipo tensional.
Hablar del tratamiento integral de las cefaleas
es difícil, ya que la presentación clínica de
cada una de las cefalalgias se aborda de manera diferente, no obstante, sí es posible discutir cómo estudiar a un paciente con
cefalea. En primer lugar, es muy importante
realizar un esquema de evaluación adecuada
en una persona con cefalea.
Algunos datos epidemiológicos sobre las
cefalalgias demuestran que 75 por ciento de
las mujeres y 57 por ciento de los hombres
presentan una cefalalgia intensa cada mes y
más de 90 por ciento reporta una cefalalgia
intensa alguna vez en su vida.4
Los médicos de atención primaria son
quienes más observan estos problemas crónicos de cefalalgia, y en ellos recae la responsabilidad de canalizar correctamente al
paciente que sufre dolor de cabeza, ya sea
con un neurólogo o con un médico especialista en el tratamiento del dolor crónico. Sin
embargo, el médico de primer contacto sí
está capacitado para llevar a cabo un buen
diagnóstico y empezar con un tratamiento
adecuado de acuerdo a su evaluación clínica.
La piedra angular en el tratamiento apropiado de un paciente con cefalalgia es una buena
historia clínica con énfasis en los antecedentes
de importancia del paciente, por ejemplo, la
hipertensión arterial sistémica, enfermedades
crónico degenerativas como diabetes mellitus,
alteraciones neurológicas, trastornos o conductas psiquiátricas, uso de medicamentos en
forma crónica para la cefalalgia, atención
recibida por profesionales (utilizando métodos diagnósticos y terapéuticos con mala
respuesta a los mismos), diagnósticos previos
equivocados y el abuso de medicamentos
derivados morfínicos.
Realizar una correcta semiología del dolor
permite identificar los posibles mecanismos
de producción del dolor. Se debe cuestionar
al paciente sobre la frecuencia, tipo, duración,
irradiación, intensidad y fenómenos que
acompañan al dolor (como los neurológicos,
autonómicos o cognoscitivos, que disminuyen el dolor), el uso de medicamentos y
número de veces que los toman para encontrar alivio del dolor, repercusión de éste en su
vida cotidiana como el comer o el dormir y,
finalmente, factores desencadenantes del
dolor como el ruido, la luz, la tensión o el
estrés, los cambios climáticos, los estímulos
nocivos o bien si se presenta sin causa
aparente. Después de hacer una buena anamnesis y una exhaustiva semiología del dolor, es
de vital importancia practicar al afectado un
examen físico general y una detallada prueba
neurológica que incluya la exploración de
todos los pares craneales y fondo de ojo.
Es necesario completar la sospecha diagnóstica con auxiliares como los exámenes de laboratorio, entre los que destacan la biometría
hemática, ya que algunas cefalalgias se relacionan con estados de anemia o policitemia, y
la química sanguínea cuando se sospecha de Ü
DOLOR
DORIXINA
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ETIOLOGÍA DE LAS CEFALEAS SEGÚN SU EVOLUCIÓN
AGUD A
FRECUENTE
RARA
•
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•
•
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•
•
•
•
Fiebre vs. Infecciones
Sinusitis Aguda
Síndrome Postraumático
1a. Crisis de Migraña
Meningitis
Postpunción Lumbar
SUB-AGUD A
•
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•
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•
Encefalitis
Hemorragia Subaracnoidea
Hemorragia Subdural
Neurítis Óptica
Glaucoma
Hemorragia Epidural
AGUDA RECURRENTE
FRECUENTE
Cefalea Tensional Crónica
Estado Migrañoso
Tumor Intracraneal
Hipertensión Intracraneana Benigna
Hematoma Subdural
Absceso Cerebral
CRÓNICA (MES/AÑO)
RARA
• Cefalea Tensional Crónica
• Hipertensión Intracraneal Benigna
• Abuso de Analgésicos
• Migraña
• Hidrocefalia Intermitente
• Cefalea Tensional Episódica • Feocromocitoma
• Cefalea en Racimos
• Cefalea Punzante Idiopática
• Cefalea Desencadenada por Tos
• Cefalea Benigna
la presencia de hiperglicemia o diabetes mellitus. El uroanálisis es esencial para descartar
infección crónica de vías urinarias, y las pruebas específicas sirven para detectar problemas tiroideos asociados a cefalalgias.
De vital importancia resulta efectuar exámenes de gabinete para completar el diagnóstico; las pruebas de Rx simples pueden
demostrar trastornos asociadas a malformaciones óseas, osteomielitis, enfermedad
metastásica, fracturas ocultas, enfermedad de
la articulación temporomandibular y erosión
o alteraciones en la silla turca. La tomografía
computarizada y la resonancia magnética
ayudan cuando se sospecha que el origen del
dolor es intracraneal. Dentro del protocolo de
estudio, el electroencefalograma, los potenciales evocados, la punción lumbar y las pruebas electrofisiológicas tienen una indicación
precisa. Una vez que se tenga el probable
diagnóstico, confirmado con lo expuesto
anteriormente, el tratamiento integral de las
cefalalgias es multidisciplinario e incluye la
valoración psicológica del paciente.
PRÓXIMO NÚMERO
PEDIATRÍA: Valoración Integral del Dolor en el Paciente Pediátrico
GERIATRÍA: Dolor Crónico en el Anciano
IMAGENOLOGÍA: La Resonancia Magnética en Padecimientos de Columna
ONCOLOGÍA: Dolor Metastásico:Revisión de la Literatura
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Vertebral